BỆNH ÁN TIỀN SẢN GIẬT

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên: Nguyễn Thù y Hương
2. Tuổ i: 23 tuổ i
3. Nghề nghiệp: Cô ng an
4. Dâ n tộ c: Kinh
5. Địa chỉ: Quỳ Hợ p, NA
6. Ngà y giờ và o viện: 18h, 17/9/2023
7. Ngà y giờ là m bệnh á n: 22h, 18/9/2023
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do và o viện: chuyển viện vớ i chẩ n đoá n con so 37w/THA/Theo dõ i tiền sả n giậ t
2. Bệnh sử :
Sả n phụ mang thai lầ n đầ u, thai 37w1d, PARA: 0000, dự kiến sinh theo siêu â m quý I là
ngà y 8/10/2023. Trong 3 thá ng đầ u thai kỳ, sả n phụ thườ ng buồ n nô n, nô n và đau đầ u.
Từ thá ng thứ 3 trở đi, sả n phụ có hiện tượ ng phù tay châ n và phù mặ t, trắ ng mềm, ấ n
lõ m và khô ng giả m. Cá ch 2 ngà y trướ c khi và o viện, sả n phụ đi khá m thai tạ i phò ng khá m
tư, và đượ c chẩ n đoá n THA/theo dõ i tiền sả n giậ t vớ i huyết á p do đượ c tạ i phò ng khá m
là 150/100 mmHg nên nhậ p viện Sả n Nhi NA
 Ghi nhậ n lú c và o viện:
- Sả n phụ tỉnh, tiếp xú c tố t
- Mạ ch: - Nhiệt độ : - Nhịp tim: - Huyết á p: 140/100mmHg
- Khá m tổ ng quá t: Khô ng có gì bấ t thườ ng
- Khá m SPK: CCTC/vò ng bụ ng: 24/90, tim thai: 137l/ph, khô ng có cơn gò , CTC
đó ng
3. Tiền sử :
- Tiền sử bả n thâ n: khô ng có
- Tiền sử gia đình: khô ng có
III. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân:
- Tỉnh, TX tố t
- Niêm mạ c hồ ng
- Phù tră ng mềm, ấ n lõ m
- Đau đầ u, chó ng mặ t
- Tim đều, rõ
- Bụ ng khô ng có điểm đau khu trú
- Sinh hiệu: huyết á p: 150/110

2. Bộ phận
a. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Không nghe âm bệnh lý
c. Tiêu hóa:
 - Không buồn nôn, không nôn
- Ăn uống được
- Đại tiện bình thường.
d. Thận, tiết niệu:
- Tiểu thường
- không buốt rắt
e. Thần kinh:
- Đau đầu, chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú.
f. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

g. Khá m sả n:

+ Khám ngoài: Tử cung hình trứng, tư thế trung gian. Bề cao TC/vòng bụng 24/90cm. Tim thai
140l/p. Cơn co TC 3 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài 20 giây. Sờ thấy 1 cực đầu trên xương mu, cực
mông phía mũi ức, thế trái, đầu cao.
+ Khám trong: Cổ tử cung mềm, mở 3cm. Ối phồng, ngôi đầu cao, thế trái, kiểu thế chưa xác
định. Không sờ thấy mỏm nhô.
+ Khám vú: Hai vú cân xứng, căng tức nhẹ, không có u cục. Núm vú không bị tụt vào trong.
Quầng vú sẫm màu

IV. CLS đã có:

1. 10TSNT:
- Protein niệu: 30mg
2. SÂ thai
- Số lượ ng: 1
- Ngô i: đầ u
- Lưỡ ng đỉnh (BPD): 85mm
- Chu vi đầ u: (HC): 285mm
- Chu vi bụ ng (AC): 280mm
- Xương đù i: (FL): 68mm
- Vị trí rau bá m: mặ t sau
- Ố i: Trung bình
- Trong lượ ng thai: 2204g
- PI đm nã o giữ a: 1,25
- PI độ ng mạ ch rố n: 0,86