BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Viết tắt (quên trừ điểm)
Giới (*)
Tuổi (kèm năm sinh)
Địa chỉ
Nghề nghiệp (*)
Ngày – giờ nhập viện
Khoa
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Triệu chứng cơ năng chính không sử dụng thuật ngữ y khoa
III. BỆNH SỬ
Ai là người khai bệnh: bệnh nhân/người nhà
Chỉ ghi phần từ khi khởi phát triệu chứng hiện tại cho đến khi nhập viện.
Không ghi các triệu chứng có từ trước liên quan (ghi vào phần tiền sử). Thông
thường ghi triệu chứng cách đây khoảng 1 tháng 2 tháng không ghi xa hơn. (*)
Nêu 7 tính chất của 1 triệu chứng: (*)
SOCRATES
S (Site): vị trí
O (Onset): khởi sự
C (Character): tính chất
R (radiation): hướng lan
A (Alleviating factors): yếu tố giảm bớt
T (Timing): thời gian
E (Exacerbating factors): yếu tố tăng thêm
S (Severity): mức độ (1-10) [thêm]
Hoặc
OPQRST
O1: Onset: Khởi phát và tiến triển:
Bao lâu?
Bắt đầu như thế nào?
Từ từ hay đột ngột?
Thời gian diễn tiến và thay đổi trong ngày?
O2: Origin: Nguồn gốc:
Đau do bệnh lý hay chấn thương?
 Nếu do chấn thường thì khai thác cơ chế gây chấn thương
P1: Position (Vị trí)
Đau một chỗ hay nhiều chỗ?
Đau tại chỗ hay từ nơi khác lan đến?
Nông hay sâu?
P2: Pattern (Kiểu đau)
Đau liên tục hay chu kỳ?
Đau khi hoạt động hay nghỉ ngơi?
Đau khi di chuyển?
Hoạt động làm tăng hay giảm đau?
Trạng thái tâm lý đang diễn ra khi đau: Đau tăng lên/giảm xuống khi buồn/vui
tức giận,…
Đau thay đổi như thế nào: nặng lên, như cũ hoặc giảm dần?
Q1: quality (Tính chất)
Đặc trưng của đau: đau như đè ép/rát bỏng/tê rần/nhịp đập/dao cắt/…
Q2: Quantity (Cường độ)
Nặng nhẹ?
Theo thang 10/10 thì cơn đau đó khoảng bao nhiêu?
Mỗi cơn đau kéo dài bao lâu?
Radiation (Hướng lan)
Lan đi đâu?
Điều gì gây đau lan?
Signs & Symptoms (Triệu chứng và dấu hiệu kèm theo)
Cứng khớp vào buổi sáng/hạn chế vận động (đau xương khớp) …
Treatment (Điều trị)
Phương pháp điều trị trước đây và hiện tại?
Hiệu quả điều trị?
Thuốc?
IV. TIỀN SỬ
1. TIỀN SỬ BẢN THÂN
a. Nội khoa
b. Ngoại khoa
c. Thói quen sinh hoạt: thuốc lá (nếu có tính bao nhiêu gói trên 1 năm. 1
năm trên 10 gói sẽ tăng khả năng mắc bệnh COPD)
d. Dị ứng
e. Nếu phụ nữ: PARA, chu kỳ kinh nguyệt
f. Nếu trẻ em thì hỏi về vaccine
2. TIỀN SỬ GIA ĐÌNH
Hỏi về các bệnh lý liên quan (tim mạch, đái tháo đường, ung thư) hoặc
bệnh lây nhiễm (lao, sốt rét)
V. LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN
Ngày giờ khám
1. Đầu – mặt – cổ: đau đầu, nhìn mờ, đau mắt, đỏ mắt, giảm thính lực, chảy
máu mũi, nghẹt mũi, đau họng, đau tai,…
2. Tim mạch: đau ngực, đánh trống ngực, khó thở khi nằm ngang
3. Hô hấp: Khó thở, ho, khạc đàm
4. Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu ngày x lần phân vàng đóng khuôn, ợ hơi, đau
bụng, tiêu chảy/táo bón
5. Tiết niệu: tiểu gắt buốt/tiểu gấp/tiểu lắt nhắc, nước tiểu màu: vàng/ra máu,
tiểu không kiểm soát
6. Thần kinh: nhứt đầu, chóng mặt, mờ mắt, tê, run, co giật, mất ý thức, nuốt
khó.
7. Cơ xương khớp: đau cơ/cổ/lưng/khớp, giới hạn vận động
VI. KHÁM BỆNH
Ngày giờ khám
A. TỔNG TRẠNG
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm/tốt, điểm GCS
- Thể trạng:
 Nặng, Cao, BMI
 Cushing:
- Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2
- Da và các tổ chức dưới da:
 Màu sắc da: Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
 Phù: Không phù, không xuất huyết dưới da
 Không ghi nhận dấu xantheslasma (*)
 Hạch ngoại biên không sờ chạm
B. KHÁM BỘ PHẬN (theo thứ tự nhìn – sờ - gõ – nghe)
1. Đầu – mặt – cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
- Khám tuyến giáp: Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
- Họng sạch, amidan không sưng đỏ.
- Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ (*)
- Phản hồi bụng cảnh: âm tính (*)
- Màu sắc kết mạc và niêm mạc mắt bình thường.
- Hạch không to.
- Không xuất hiện xanthelasma
2. Ngực
- Lồng ngực: Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất
huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
- Tim: Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 4, 5 trên đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm2.
Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-). Sờ không thấy rung miêu không ổ đập bất
thường trên thành ngực. Tiếng T1,T2 đều hay không? Có xuất hiện tiếng T3 T4
không?
- Phổi: Thở đều 20l/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ. Di động lồng ngực đều hai
bên. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong, rì rào phế nang đều khắp 2 phổi, không ran.
3. Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất
huyết, không vết rạn da.
- Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 8l/ph. Không nghe âm thổi bất thường.
- Gõ trong khắp bụng.
- Sờ bụng mềm, không đau. Gan, lách không sờ chạm.
- Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-).
4. Thần kinh
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị (*). Nếu như bệnh nhân liệt/yếu liệt chi: dấu
thần kinh định vị.
- Tri giác bình thường
5. Cơ xương khớp
- Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất
thường/yếu liệt chi.
- Nhìn: viêm, biến dạng
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân giới, tuổi, nhập viện vì
1. Triệu chứng cơ năng:
2. Triệu chứng thực thể
Nếu như bệnh nhân không có sốt hoặc nhập viện với tỉnh trạng không tỉnh
táo thì cần ghi sinh hiệu, không thì không cần ghi
3. Tiền sử