TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

MẪU BỆNH ÁN LÂM SÀNG

NHI KHOA
(ĐẠI HỌC Y KHOA)

Hậu Giang, 2019

1
2
- Họ và tên sinh viên :
- MSSV :
- Lớp :
- Nhóm lâm sàng :

Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN NHI KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên : ( ghi chữ in hoa )……………….., tuổi (tháng )….,giới tính……
Địa chỉ : (ghi cụ thể)……………….
Họ tên cha : …………………………., tuổi………., nghề nghiệp………
Họ tên mẹ : …………………………., tuổi………., nghề nghiệp………
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
Ngày vào viện………/……….../……….. giờ……….
Lý do vào viện………………………………………….
I. BỆNH SỬ
- Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập viện
+ Nếu bệnh sử ngắn : nên ghi diễn tiến từng ngày.
+ Nếu bệnh sử kéo dài : nên ghi diễn tiến theo từng giai đoạn.
+ Nếu bệnh nhân đã được nằm điều trị tuyến trước: cần tóm tắt các triệu chứng diễn tiến
của tuyến trước kèm theo các thuốc điều trị chính yếu.
- Tình trạng lúc nhập viện : ghi các triệu chứng chính yếu khi bệnh nhân nhập viện.
II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
Ghi các triệu chứng chính yếu của bệnh:
+ Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo từng ngày.
+ Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo từng giai đoạn của bệnh.
III. TIỀN SỬ

3
a. Bản thân
1. Sản khoa:
- Từ lúc mẹ mang thai
+ Chế độ làm việc, nghỉ ngơi
+ Bệnh tật mắc phải
+ Chế độ dinh dưỡng
+ Chủng ngừa
+ Thuốc đã dùng
+ Thói quen: hút thuốc, uống rượu….
+ Những diễn biến trong suốt quá trình mang thai
+ Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ
- Trong lúc sanh:
+ Thời gian chuyển dạ
+ Sốt trước khi sanh
+ Thời gian vỡ ối
+ Nơi sanh
+ Sanh thường hay can thiệp
- Sau khi sanh:
+ Sanh ra khóc ngay hay bị ngạt ( thời gian ngạt)
+ Cân nặng lúc sanh
+ Chỉ số Apgar
+ Vàng da sinh lý: thời gian
+ Thời gian rốn rụng
+ Thời gian tiêu phân su
+ Bao lâu sau sanh cho bú mẹ? lý do?
2. Dinh dưỡng
-Trẻ được bú sữa mẹ không? Bú đến tháng thứ mấy?
- Lý do không cho bú sữa mẹ
- Nếu cho trẻ bú bình:
+ Loại sữa
+ Cách pha.
+ Số lượng mỗi lần.

4
 + Số lần/ ngày.
- Ăn dặm
+ Tháng thứ mấy?
+ Loại thức ăn ( bột loãng, đặc, cháo cơm…)
+ Cách chế biến.
+ Thành phần thức ăn.
3. Chủng ngừa
Chủ yếu 6 bệnh lây nhiễm (± viêm gan siêu vi)
4. Bệnh tật
- Các bệnh đã mắc phải.
- Các đợt điều trị tại bệnh viện ( chẩn đoán).
5. Phát triển
- Thể chất: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng cánh tay.
- Vận động: lật, trườn, bò, đứng chựng, đi…
- Tinh thần:
+ Nhìn theo vật di chuyển
+ Chơi với 2 bàn tay.
+ Nhìn lạ quen.
+ Nói tiếng đơn, tiếng đôi
b. Tiền sử gia đình
- Số con trong gia đình
- Điều kiện kinh tế của gia đình.
- Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình.
- Các yếu tố khác có ảnh hưởng đến bệnh lý đang mắc phải của trẻ.
- Tập quán gia đình.
c. Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ)
- Các bệnh lây nhiễm.
- Tình hình bệnh tật của trẻ xung quanh.
IV. TÌNH TRẠNG HIÊN TẠI
Ghi lại các triệu chứng cơ năng đang diễn biến lúc khám ( hoặc 24 giờ tính đến lúc khám )
V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám tổng trạng

5
 - Tri giác
- Các dấu hiệu sinh tồn
- Da, niêm mạc
- Cân nặng, chiều cao, đánh giá dinh dưỡng
2. Khám tim
3. Khám phổi
4. Khám bụng
5. Khám cơ quan khác
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam (nữ)….tháng tuổi vào viện vì lý do……qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi
nhận:
- Hội chứng….
- Hội chứng….
- Triệu chứng…..
VII. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN
1. Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ.
- Chẩn đoán phân biệt ( bệnh, nguyên nhân gây bệnh….)
2. Biện luận
Biện luận từng phần cho mỗi chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt.
VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng đề nghị.
2. Cận lâm sàng đã có :Biện luận cận lâm sàng
IX. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG
X. ĐIỀU TRỊ :Hướng điều trị
Điều trị cụ thể
XI. TIÊN LƯỢNG :
Gần :……,
Xa :……
XII. PHÒNG BỆNH
Căn cứ vào tình trạng bệnh tật cụ thể của bệnh nhân.

6
- Họ và tên sinh viên :
- MSSV :
- Lớp :
- Nhóm lâm sàng :

Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN SƠ SINH

A. PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ và tên : ( ghi chữ in hoa )……………….., tuổi (ngày)….
2. Giới tính……
3. Địa chỉ : (ghi cụ thể)……………….
4. Họ tên cha : …………………………., tuổi………., nghề nghiệp………
5. Họ tên mẹ : …………………………., tuổi………., nghề nghiệp………
6. Điện thoại liên hệ: ………………………….
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
- Ngày vào viện………/……….../……….. giờ……….
- Lý do vào viện………………………………………….
I. BỆNH SỬ
- Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập viện:
 Nếu bệnh sử ngắn : nên ghi diễn tiến từng ngày.
 Nếu bệnh sử kéo dài : nên ghi diễn tiến theo từng giai đoạn.
 Nếu bệnh nhân đã được nằm điều trị tuyến trước: cần tóm tắt các triệu chứng diễn tiến của
tuyến trước kèm theo các thuốc điều trị chính yếu.
- Tình trạng lúc nhập viện : ghi các triệu chứng chính yếu khi bệnh nhân nhập viện (cả triệu
chứng cơ năng và thực thể).
II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

7
- Ghi nhận những triệu chứng (cơ năng, thực thể) có giá trị để đánh giá tình trạng bệnh:
 Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo từng ngày.
 Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo từng giai đoạn của bệnh.
III. TIỀN SỬ
1. Tiền sử mẹ:
- Trước lúc sanh:
 PARA.
 Chế độ làm việc, nghỉ ngơi.
 Bệnh tật mắc phải trong quá trình mang thai (ghi cụ thể bệnh gì, chẩn đoán ở đâu, điều trị
như thế nào?)
 Chế độ dinh dưỡng.
 Chủng ngừa (ghi cụ thể tiêm vacxin những mũi nào?).
 Thuốc đã dùng.
 Thói quen: hút thuốc, uống rượu….
 Những diễn biến trong suốt quá trình mang thai.
 Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ.
- Trong lúc sanh:
 Thời gian chuyển dạ?
 Sốt trước khi sanh?
 Thời gian vỡ ối? Màu sắc nước ối?
 Sanh thường hay can thiệp?
- Sau sanh:
 Bệnh tật mắc phải (ghi cụ thể bệnh gì, chẩn đoán ở đâu, điều trị như thế nào?).
 Chế độ dinh dưỡng?
2. Tiền sử con:
- Sanh ra khóc ngay hay bị ngạt ( thời gian ngạt)?
- Cân nặng lúc sanh?
- Chỉ số Apgar?
- Vàng da sinh lý: thời gian xuất hiện và kết thúc?
- Thời gian rốn rụng?
- Thời gian tiêu phân su?
- Chế độ dinh dưỡng:
8
  Bao lâu sau sanh cho bú mẹ? lý do?
 Bú mẹ hoàn toàn hay kết hợp sữa khác (ghi cụ thể loại sữa)?
 Mỗi cữ bú cách nhau bao lâu? Số lần bú?
- Chủng ngừa: chủ yếu 6 bệnh lây nhiễm (± viêm gan siêu vi).
- Bệnh tật:
 Các bệnh đã mắc phải.
 Các đợt điều trị tại bệnh viện ( ghi rõ chẩn đoán, điều trị như thế nào?).
3. Tiền sử gia đình:
- Điều kiện kinh tế của gia đình.
- Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình.
- Các yếu tố khác có ảnh hưởng đến bệnh lý đang mắc phải của trẻ.
- Tập quán gia đình.
4. Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ):
- Các bệnh lây nhiễm.
- Tình hình bệnh tật của trẻ xung quanh.
IV. TÌNH TRẠNG HIÊN TẠI:
- Ghi lại các triệu chứng cơ năng đang diễn biến lúc khám ( hoặc 24 giờ tính đến lúc khám).
V. KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ ngày giờ khám)
1. Khám tổng trạng:
- Tri giác?
- Thời gian phục hồi màu sắc da?
- Đánh giá Silverman?
- Vòng đầu, cân nặng, chiều cao?
- Các dấu hiệu sinh tồn?
2. Khám da:
- Nhìn: Màu sắc da (mô tả nếu có bất thường: thời gian bắt đầu, vị trí, đậm độ màu da…)? Có nổi
sẩn, mụn, u hay hồng ban?
- Sờ: nếu có bất thường đánh giá:
 Vị trí?
 Kích thước?
 Mật độ?
 Số lượng?

9
  Cách phân bố, sắp xếp?
 Sưng, nóng, đỏ, đau?
3. Khám đầu:
- Nhìn:
 Quan sát bé có cử động bất thường, co giật hay tăng kích thích không?
 Đầu bé có xuất hiện bướu huyết thanh, bướu máu hay tổn thương bất thường?
- Sờ:
 Đánh giá cường cơ (thụ động, chủ động)?
 Đánh giá 5 phản xạ nguyên thủy?
 Nếu có tổn thương ở đầu, miêu tả đủ các tính chất: vị trí, thời gian xuất hiện, kích thước,
mật độ, số lương?
4. Khám mặt:
- Chú ý đến hình dạng chung của mắt, mũi, miệng, cằm, tai, sự đối xứng.
- Phát hiện sự cách xa quá mức của hai bộ phận.
- Phát hiện có tổn thương thần kinh mặt không? Nếu tổn thương, bé khi khóc sẽ:
 Khóe miệng trễ xuống, mất nếp nhăn mũi mặt bên bị liệt.
 Mắt khép không kín.
 Liệt ngoại biên thường các triệu chứng dần biến mất trong vài tuần tuổi đầu tiên, liệt kéo
dài chứng tỏ có tổn thương trung ương.
- Mắt:
 Có rung giật nhãn cầu không?
 Sung huyết, xuất huyết kết mạc mắt?
 Đục thủy tinh thể bẩm sinh?
 Phản xạ đồng tử? (chỉ có ở thai trên 32 tuần).
- Mũi:
 Tắc mũi do phù nề vì hút mũi thô bạo khi sinh?
 Hẹp mũi sau, trẻ khó thở xuất hiện sớm, nhất là khi cho bú cữ đầu, giảm khi khóc, xác
định bằng cách đặt ống thong mũi dạ dày.
- Miệng:
 Răng, nướu: có nang hay u gì trên nướu? Chảy máu bất thường? Răng sơ sinh?
 Lưỡi: màu sắc, to hay nhỏ, có tổn thương không? Thắng lưỡi?
 Vòm miệng như thế nào?
10
- Tai:
 Tìm các dị tật?
 Đánh giá sụn vành tai?
5. Khám cổ:
- Cổ cân đối? Có tổn thương không?
- Tuyến giáp, hạch ngoại vi?
6. Khám lồng ngực:
- Tim:
 Quan sát sự tăng động của vùng trước tim.
 Vị trí mỏm tim?
 Đánh giá nhịp tim, tần số tim, tiếng tim hay âm thổi.
- Phổi:
 Hình dạng lồng ngực? Thở có co kéo? (ghi rõ nhịp thở đếm trọn 1 phút).
 Rung thanh hai phổi? Đánh giá xương đòn (cân đối? Giới hạn cử động? Tổn thương?).
 Nghe âm phế bào?
7. Khám bụng:
- Quan sát rốn? Bụng có di động theo nhịp thở? Tổn thương?
- Nghe được nhu động ruột trong thoát vị cạnh rốn.
- Sờ bụng tốt nhất khi bé đang ngủ, mục đích phát hiện được tình trạng chướng bụng, ấn đau hoặc
phát hiện khối u, mảng cứng…
8. Khám cơ quan sinh dục ngoài:
- Nam:
 Quan sát màu sắc bìu?
 Chiều dài dương vật?
 Đánh giá có dị tật?
 Khám tinh hoàn và lưu ý tình trạng thoát vị bẹn?
- Nữ:
 Khám môi lớn, môi bé và âm vật, lỗ tiểu, lỗ âm hộ.
 Chất thải từ âm đạo?
 Các tổn thương kèm theo? (nếu có).
9. Hậu môn, trực tràng:
- Kiểm tra bằng cách đặt ống thông, đưa vào trên 3cm, nếu đưa vào dễ dàng có thể loại bỏ tình

11
trạng không có hậu môn hoặc hậu môn có màng.
10. Khám tứ chi:
- Đánh giá sự đối xứng?Dị tật?Các tổn thương?
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam (nữ)….ngày tuổi vào viện vì lý do……qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng:
Tóm tắt lại thành hội chứng :
- Tiền sử:
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: chẩn đoán lúc này chủ yếu dựa vào lâm sàng.
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: có thể phân biệt bệnh, nguyên nhân gây bệnh…
IX. BIỆN LUẬN: biện luận từng phần cho mỗi chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt.
X. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng đề nghị.
2. Cận lâm sàng đã có : Biện luận cận lâm sàng.
IX. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG:dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
X. ĐIỀU TRỊ:
-Nguyên tắcđiều trị.
- Điều trị cụ thể.
XI. TIÊN LƯỢNG :
- Gần:
- Xa:
XII. PHÒNG BỆNH:
- Căn cứ vào tình trạng bệnh tật cụ thể của bệnh nhân.
- Trong vòng 7 ngày kể từ ngày kết thúc lịch thực tập tại bệnh viện thực hành, sinh viên
phải nộp sổ trực lâm sàng (nộp theo đơn vị nhóm thực tập) về Trung tâm Khảo thí và
Kiểm định chất lượng (tầng 1, khu Hành chính).
- Trong vòng 7 ngày kể từ ngày kết thúc lịch thực tập tại bệnh viện thực hành và lịch bình
bệnh án, sinh viên phải nộp bệnh án trên hệ thống trực tuyến cho Trung tâm Khảo thí và
Kiểm định chất lượng tại link: Nộp bệnh án. Sinh viên lưu ý về việc hệ thống sẽ căn cứ
vào thời gian của lần thao tác sau cùng để ghi nhận thời gian nộp bệnh án của sinh viên
(thời gian nộp bệnh án hợp lệ là trong vòng 7 ngày kể từ ngày kết thúc lịch thực tập tại
bệnh viện thực hành và lịch bình bệnh án).

12
13