BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ (dàn ý)

A. HÀNH CHÍNH
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện
Dấu hiệu chuyển dạ: đau bụng, ra
nhớt hồng âm đạo, ra nước
Thai ? tuần + lý do vào viện

Cái gì khó chịu làm bệnh nhân đến

khám (nhứt đầu, sốt...)
II. Tiền sử
- Gia đình: nội khoa, ngoại khoa
- Bản thân:
+ Nội khoa
+ Ngoại khoa
+ Phụ khoa
+ Kế hoạc hóa gia đình
+ Sản khoa: PARA, (năm), sanh thường hay mổ, kg, tai biến, nằm
viện bao lâu.
III. Bệnh sử
- Kinh cuối
- Mô tả quá trình khám thai (sàng lọc, kết quả sàng lọc): bệnh nhân
phát hiện mang thai ở ? tuần. Quá trình mang thai được tiêm ngừa
( tiêm ngừa gì, tuần thứ mấy, bao nhiêu mũi, bổ sung sắt, vit như thế
nào chỉ áp dụng đối với thai kỳ bình thường.
- Dấu hiệu đến nhập viện
- Tình trạng nhập viện
- Diễn tiến bệnh phòng
IV. Khám lâm sàng (giờ ngày)
1. Khám chuyên khoa
- Bụng:
+ Nhìn: hình dạng tử cung, vết rạn da, sẹo mổ cũ
+ Sờ: leopold để xác định ngôi, thế, lọt; bắt cơn co tử cung
+ Đo: bề cao tử cung, vòng bụng để tính tuổi thai, ước lượng trọng
lượng thai nhi
+ Nghe: tim thai
- Khung chậu ngoài: dáng đi, chiều cao, hình trám Michaelis
 - Âm đạo:
+ Âm hộ, tầng sinh môn: sùi, loét, có vết rách không?
+ Âm đạo: vết ngăn, u cục?
+ Cổ tử cung: mở bao nhiêu cm, xóa bao nhiêu %
+ Ngôi thai: tiềm thời, hoạt động, độ lọt theo Delle
+ Đầu ối: ối còn (dẹt hay phồng) hoặc ối vỡ (lúc nào, màu sắc, nhiều
hay ít)
+ Khung chậu trong: khám 3 eo trên, giữa dưới
V. Tóm tắt bệnh án
VI. Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ: con lần mấy + thai ?tuần + có chuyển dạ chưa (có
thì giai đoạn nào) + các yếu tố bất thường
- Chẩn đoán phân biệt: tùy vào trường hợp yếu tố bất thường đoa là gì
VII. Biện luân (khi có chẩn đoán phân biệt)
VIII. Đề nghị cận lâm sàng
IX. Chẩn đoán xác định
X. Tiên lượng
Dựa vào chẩn đoán xác định quyết định sanh thường hay sanh mổ (lý
do), liệt kê ưu nhược điểm
XI. Xử trí
- Tiếp tục theo dõi sinh...
+ Tổng trạng bao lâu/lần
+ Khám cổ tử cung bao lâu/lần
- Chuẩn bị mổ lấy thai (cấp cứu hau mổ phiên)