BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhi Giới tính:
- Ngày tháng năm sinh Tuổi
- Dân tộc
- Địa chỉ
- Họ tên cha:
- Họ tên mẹ:
- Ngày giờ nhập viện:
- Giường Phòng Khoa Bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp.HCM
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
III. BỆNH SỬ
-
• Tình trạng lúc nhập viện
• Diễn tiến sau nhập viện
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
a. Sản khoa
b. Bệnh lý
c. Dị ứng
d. Quá trình phát triển thể chất – tâm vận: Hiện tại bé chạy nhảu tốt, đi
nhà trẻ, sinh hoạt, giao tiếp tốt
Vòng đầu
➔ Vòng đầu theo tuổi
Cân nặng hiện tại (trước bệnh): , CC
➔ Cân nặng theo tuổi
➔ Chiều cao theo tuổi
➔ Cân nặng theo chiều cao
e. Dinh dưỡng: Bú sữa mẹ đến 6 tháng, hiện tại ăn cơm mỗi ngày 3-4
cử, ăn uống tốt
f. Chủng ngừa:
▪ Bé đã được tiêm Lao + VG B lúc sinh
▪ Tiêm BH-HG-UV-BL-VMN mủ do Hib, thủy đậu, sởi, VNNB
▪ Não mô cầu
▪ Phế cầu
g. Dịch tễ
2. Gia đình:
o Các bệnh lý di truyền
o Các bệnh lý mạn tính
o Các bệnh gần đây
V. KHÁM
1. Tổng quát:
- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mạch quay rõ, tần số
- HA
- Nhiệt độ
 - Nhịp thở
- SpO2
- Cân nặng CC
- Chi ấm, da niêm hồng, CRT <2s
- Lòng bàn tay không nhạt
- Không phù, không ban, không xuất huyết dưới da
- Hạch cổ, hạch sau tai, góc hàm, nách, bẹn không sờ chạm
2. Đầu mặt cổ
- Kết mạc mắt không vàng, không đỏ
- Môi không khô lưỡi không dơ
- Mắt: Không lé, đồng tử đều 2 bên, d # 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
3. Ngực
a. Tim
- Lồng ngực bình thường, không sẹo mổ cũ
- Dấu nảy trước ngực ( ), hazer ( ), Rung miêu ( )
- Tim đều, rõ
- Tần số:
- Không âm thổi
b. Phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Khí quản không lệch
- Thở đều, êm, tần số
- Không co lõm ngực, không có cơn ngưng thở
- Âm phế bào êm dịu hai phế trường
- Không rale
4. Bụng: Bụng mềm, không điểm đau, gan lách không sờ chạm…
5. Tiết niệu – sinh dục
- Chạm thận
- Cầu bàng quang
6. Thần kinh:
- Không giật mình lúc khám
- Dấu Kernig ( ), Brudzinki ( )
- Sức cơ 5/5, trương lực cơ bình thường
- Phản xạ gân xương bình thường
- Không phát hiện dấu liệt thần kinh sọ
7. Cơ xương khớp: Cử động chi bình thường, không giới hạn vận động
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi , tuổi, nhập viện vì , bệnh ngày
- TCCN
- TCTT
- Tiền căn
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
VIII. CHẨN ĐOÁN
IX. BIỆN LUẬN
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
XIII. ĐIỀU TRỊ
XIV. TIÊN LƯỢNG
XV. PHÒNG NGỪA