TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÝ LUẬN LÂM SÀNG

TRONG THỰC HÀNH Y KHOA
PGS Trần Ngọc Ánh, PGS TS Lê Đình Tùng, THsBSNT
Dương công Thành
Bộ môn Nội, Bôn môn Sinh lý, Đại học Y Hà nội
Mục tiêu

■ Xác định vai trò của lý luận lâm sàng trong thực hành y khoa
■ Xác định được 5 phase trong lý luận lâm sàng và vai trò bổ trợ của
LLLS suy diễn và quy nạp
■ Giải thích được bệnh cảnh lâm sàng lý luận của các bác sĩ lâm
sàng chuyên gia so với bác sĩ lâm sàng mới
■ Áp dụng luật Bayes trong diễn giải xét nghiệm và chẩn đoán
■ Xây dựng được kịch bản bệnh tật
 1.Kỹ năng
Đồng thuận về lý luận lâm sàng lâm sàng
bao gồm kỹ
năng giao
Năm lĩnh vực giáo dục lý luận lâm tiếp

sàng : kiến ​thức, kỹ năng và hành vi 6.Chia sẻ 2.Chỉ định và

quyệt định diễn giải xét
(1) các khái niệm lập luận lâm sàng, lâm sàng nghiẹm

(2) bệnh sử và khám thực thể,

Lý luận
(3) lựa chọn và giải thích các xét lâm
nghiệm chẩn đoán, sàng
3.Hiểu được
(4) xác định và quản lý vấn đề, và 5.Y học thực
kịch bản
chứng lấy
bệnh tật, môi
BN làm trung
(5) chia sẻ quyết định trường hoàn
tâm
cảnh xã hội

4.Siêu nhận
thức
 Định nghĩa lý luận lâm sàng

■ Áp dụng kiến ​thức MK và kỹ năng lâm sàng để đánh giá, chẩn đoán
và quản lý vấn đề của bệnh nhân. Barrow HS, Feltovich PJ. Med Ed 1987
■ Quá trình nhận thức hoặc suy nghĩ được sử dụng trong việc đánh
giá và quản lý bệnh nhân. Jones, 1992
■ “Phạm vi chiến lược mà bác sĩ lâm sàng sử dụng để tạo, kiểm
tra và xác minh chẩn đoán, để đánh giá lợi ích và rủi ro của
các xét nghiệm và điều trị, đồng thời đánh giá ý nghĩa tiên
lượng của kết quả của những thành tựu nhận thức này” -
Kassirer 2010
Lý luận lâm sàng

■ Lý luận lâm sàng (Clinical Reasoning) - chiến lược có tổ chức và phân tích, tích hợp tất
cả các thông tin liên quan để tìm kiếm chẩn đoán và điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân
(1). CR đã được định nghĩa là “khả năng tích hợp và áp dụng các loại kiến thức khác nhau,
cân nhắc bằng chứng, suy nghĩ nghiêm túc về các lập luận và phản ánh quá trình được sử
dụng để đi đến chẩn đoán”
(2). CR mang tính ỨNG DỤNG đối với nội dung cốt lõi của nó và khác với dấu hiệu của y
học dựa trên bằng chứng
(3). Trong CR, -quyết định lâm sàng dự kiến khả năng của một cá nhân để tưởng tượng tất
cả những gì có thể xảy ra và đánh giá nghiêm túc khả năng và tầm quan trọng của một kết
quả so với kết quả khác
(4).Chiến lược giảng dạy tích hợp nhận thức phức tạp +giải thích có ý nghĩa các vấn đề của
bệnh nhân + một kế hoạch quản lý hiệu quả cho trường hợp đang được xem xét.
 Lý luận lâm sàng

 Là một quá trình bác sĩ lâm sàng thu thập, xử lý và giải thích thông tin
bệnh nhân để phát triển một kế hoạch hành động;
-Tạo một kịch bản bệnh tật từ bệnh sử của bệnh nhân, khám lâm sàng,
kết quả xét nghiệm và biện luận chẩn đoán;
-Giúp SV phát triển các sơ đồ bộ nhớ để trình bày và liên quan đến các
vấn đề lâm sàng.
 Việc học để lập luận lâm sàng -tiếp xúc nhiều lần với trường hợp thực
tế minh họa nhiều khía cạnh của lý luận lâm sàng. →giúp nâng cao khả
năng tiếp thu và lưu trữ kiến ​thức trong bộ nhớ dài hạn.
Các vòng lặp quản lý và chẩn đoán cổ điển.
 Tại sao phải dạy Lý luận lâm sàng
Lỗi chẩn đoán là thường xuyên: Ước tính: 10-15%
• Xảy ra phổ biến trong mọi lĩnh vực y học • Chẩn đoán sai gây hậu quả
nghiêm trọng.
• Suy nghĩ về cách lập luận giúp trở thành bác sĩ lâm sàng hiệu quả hơn→sẽ
mắc ít lỗi chẩn đoán hơn.
■ Lấy bệnh nhân làm trung tâm và SV vận hành/mô hình sức khỏe tâm sinh
lý xã hội
■ Suy luận suy diễn và quy nạp
- Suy diễn: tổng quát đến cụ thể = lấy tất cả T/M và kiến thức cơ sở, thu
thập tất cả thông tin tìm kiếm chẩn đoán từ kết quả (BS mới )
- Quy nạp: cụ thể đến chung- tư duy tiến bộ (BS lâu năm) Bản chất phức
tạp, phi tuyến tính và theo chu kỳ
 Suy luận suy diễn và quy nạp

Than Triệu
CHẨN Than phiền Triệu chứng
phiền của chứng, Chẩn đoán
ĐOÁN của NB và đấu hiệu
NB dấu hiệu
 Phát triển chuyên môn bác sĩ lâm sàng

■ Giai đoạn 1: tích lũy kiến ​thức y sinh, khoa học cơ bản. SV khó khăn phân biệt phát
hiện của BN có liên quan và không liên quan – phát triển giả thuyết quá mức
■ Giai đoạn hai: Tích hợp kiến ​thức y học vào kiến ​thức lâm sàng; Xảy ra với kinh nghiệm
tăng khi tiếp xúc với bệnh nhân. Liên kết được hình thành giữa các phát hiện của bệnh
nhân và các khái niệm lâm sàng. Sự hình thành giả thuyết tinh tế hơn
■ Giai đoạn phát triển thứ ba
“kịch bản bệnh tật” bắt đầu phát triển-Các mô hình lâm sàng cộng với thông tin về các
yếu tố ảnh hưởng, tình trạng di truyền y tế, quá trình sinh lý bệnh xảy ra, các dấu hiệu và
triệu chứng biểu hiện Tăng hiệu quả của mạng tri thức, tìm kiếm thông tin ít hơn

■ Giai đoạn bốn

Nội dung và cấu trúc liên quan đến việc lưu trữ các cuộc gặp lâm sàng dưới dạng “kịch
bản tức thì” trong bộ nhớ; Được lưu trữ riêng biệt với kiến ​thức lâm sàng; Nhận biết các
biến thể của “kịch bản tức thời” của các mẫu lâm sàng cơ bản được thấy trong thực tế
Jones M (1994) Churchill Livingston
Thuật ngữ lập luận lâm sàng ■ Điều kiện (Condition) tình trạng sức khỏe, bình
thường hay bất thường: bệnh, rối loạn hoặc hội
chứng-thuật ngữ trung lập rộng rãi. VD Đái máu
bất thường, RL thăng bằng kiểm toan
Tư duy quá ■ Các biểu hiện (Manifestation)
trình kép
-Triệu chứng (Sy) cảm giác chủ quan hoặc sai lệch
11.14-24%
khỏi chức năng bình thường /bệnh nhân (mệt mỏi).
-Dấu hiệu (Si) dấu hiệu khách quan -bác sĩ lâm sàng.
Trình bày
Phân loại -Xét nghiệm y tế (MT)
vấn đề
vấn đề 7%
10.13-12%
-Bệnh đi kèm (CC) là tình trạng bệnh lý tồn tại đồng
thời trên cùng một bệnh nhân
■ Biến chứng (Cm) - bước quan trọng để tiên lượng
hoặc lựa chọn điều trị
■ Các Yếu tố Rủi ro (RF) tăng khả năng phát triển
Kịch bản
Tạo giả
bệnh tật 9- một tình trạng y tế. .
thuyết 7%
11.14% ■ Cơ chế gây bệnh (PM)
■ Điều trị (T) quản lý lâm sàng để điều trị hoặc chữa
khỏi một tình trạng,
 Mô hình quy trình kép của lý luận

■ Lập luận phân tích- tiếp cận thận trọng với một vấn
■ Lập luận phi phân đề.
tích (nhận dạng ■ Chậm hơn, tốn công sức và kiến thức,kỹ thuật.
mẫu). phương
pháp Dì Millie . ■ Lập luận phân tích : lập luận suy diễn giả thuyết, lập
luận xác suất, tư duy thuật toán và y học cho trường
■ Chiến lược ra quyết hợp xấu nhất.
định dựa trên việc
nhận dạng một -Lập luận suy diễn giả thuyết : BS-giả thuyết và tìm
mẫu; kiếm bằng chứng (tăng hoặc giảm xác suất ). Nếu giả
thuyết bị bác bỏ, → giả thuyết mới -quá trình này được
-Không cần phải nghĩ lặp lại.
xem người đó là ai vì
thấy rõ đó là dì Millie. -Lập luận xác suất -xem xét khả năng mắc bệnh dựa
trên tỷ lệ mắc bệnh và tư duy thuật toán -xem xét có ý
■ Có hiệu quả cao, thức các chẩn đoán nghiêm trọng nhất với một bệnh
đòi hỏi ít nỗ lực và nhân cụ thể.
thường chính xác.
Mô hình lập luận lâm sàng (Croskerry 2009)
Đặc điểm cơ bản của hai loại suy luận lâm sàng
Suy luận loại 1 Suy luận loại 2

TỐC ĐỘ Nhanh Chậm

NHẬN THỨC Tự động Biết rõ

CỐ GẮNG Thấp Cao

ĐỘ TIN CẬY phụ thuộc * Cao

KHẢ NĂNG LỖI Biến đổi Biến đổi**

Suy luận loại I có độ tin cậy cao đối với chuyên gia - CA thông thường và độ tin cậy thấp BS không chuyên CA
phức tạp. CA hiếm gặp hoặc phức tạp, kết hợp hai loại suy luận lâm sàng sẽ cải thiện độ chính xác.

Quá tải nhận thức có thể ảnh hưởng đến tính chính xác của lý luận Loại II. Bộ nhớ làm việc có thể xử lý không
quá khoảng 7 (±2, tùy theo người) mẩu thông tin tại một thời điểm. Xem xét một lượng lớn dữ liệu cùng một
lúc có thể khiến bộ não xử lý kém hiệu quả hơn và tăng khả năng mắc lỗi.
Các mô hình lập luận lâm sàng
1. Giả thuyết-suy diễn
2. Nhận dạng mẫu
3. Mô hình lập luận chẩn đoán quy
trình kép
4. Con đường suy luận lâm sàng
5. Một mô hình tích hợp của suy luận
lâm sàng
6. Mô hình chiến lược suy luận chẩn
đoán trong chăm sóc ban đầu
Mô tả ngắn gọn về thành phần
Elshtein : tạo giả thuyết, thu nhận tín hiệu, giải thích tín hiệu và đánh giá giả thuyết, hoạt
động trong một chu kỳ. Việc tạo giả thuyết -sự kiện ban đầu trong lập luận chẩn đoán.
kết hợp nhanh chóng biểu hiện lâm sàng không phân tích với một mẫu trước đó của các
cấu trúc dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng (hoặc mẫu) trong bộ nhớ- kích hoạt bằng nhận
dạng các tính năng chính
lập luận phân tích và không phân tích. hệ thống1. , hệ thống 2 Hệ thống 2 giám sát hệ thống
1 và nếu phát hiện bất kỳ sự cố nào (ghi đè hợp lý) nhưng đôi khi hệ thống 1 sẽ ghi đè hệ
thống 2 (rối loạn lý trí).
Trình bày bệnh nhân ban đầu - các tín hiệu. Các tín hiệu+yếu tố môi trường→ giả thuyết
ban đầu. Bác sĩ tìm kiếm thông tin -xác nhận giả thuyết này trừ khi xuất hiện bằng chứng
mâu thuẫn không mong muốn. Đầu tiên, bác sĩ cố gắng bác bỏ những mâu thuẫn. Nếu bác
bỏ thất bại, bác sĩ sẽ sửa lại giả thuyết dựa trên bằng chứng mới. Giả thuyết mới cần được
xác nhận lại.
Tr/c BN, kiến ​thức -bác sĩ dẫn →trình bày vấn đề ban đầu của bệnh nhân (PR) nếu PR ban
đầu này không dẫn đến chẩn đoán thì sẽ thu thập thêm thông tin, PR sẽ được sửa đổi và
đánh giá lại. Chu kỳ này bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bối cảnh và lặp đi lặp lại cho đến khi
chẩn đoán được thực hiện
Giải thích các chiến lược mà các bác sĩ đã sử dụng trong ba giai đoạn bắt đầu đưa ra các
giả thuyết chẩn đoán, sàng lọc các giả thuyết chẩn đoán và xác định chẩn đoán cuối
cùng. Nó bao gồm cả chiến lược phân tích và phi phân tích.
 Lập luận lâm sàng

■ Thảo luận trường hợp chuyên đề- CBA ■ Lớp học đảo ngược
-Trình bày trực tuyến một kịch bản trường hợp ■ SV được giao nội dung đọc và
về một bệnh hoặc một nhóm các tình trạng lâm hiểu trước khi lên lớp, áp dụng
sàng. kiến thức trong một môi trường
-Yêu cầu giải quyết vấn đề /giai đoạn học tập. học tập tích cực :video ngắn, bài
Sinh viên tham gia và mở rộng cơ sở kiến thức giảng mô phạm, tài liệu khóa học
của mình -Cung cấp các video bổ sung, các và có thể bao gồm hoạt ảnh có
tình huống mô phỏng và các bài giảng ngắn để lời kể và văn bản
bổ sung cho tài liệu của khóa học.
■ Bài tập trước khi lên lớp tạo ra
-Bài tập giúp nâng cao khả năng học tập tự
định hướng và tư duy phản biện một khung kiến thức cốt lõi, và
bài tập học tập tích cực sau đó
-Sinh viên sẽ đến bệnh viện để chuyển giao có thể đưa kiến thức vào một
kiến thức của họ cho bệnh nhân trong môi
định dạng tương tác, hấp dẫn và
trường lâm sàng thực tế.
lôi cuốn”
 Các mô hình giảng dạy lý luận lâm sàng:
SNAPPS và OMP

SNAPPS OMP-Năm thứ 4

Tóm tắt vụ việc - Học sinh nêu tình huống

Thu hẹp các chẩn đoán phân biệt - Yêu cầu học sinh đưa ra chẩn đoán
Phân tích sự khác biệt – Học sinh được thăm dò chẩn đoán
Thăm dò thầy về những điều không chắc chắn – Thầy dạy về;
Lập kế hoạch quản lý bệnh nhân · Nguyên tắc chung
Chọn các vấn đề liên quan đến tình huốngđể tự · Nguyên tắc quản lý
nghiên cứu Kỹ năng giao tiếp cơ bản

Khuyến khích thể hiện tư duy trực giác và phân tích, Thúc đẩy đề xuất và lập luận chẩn đoán bằng kỹ
khuyến khích người học tự phản ánh năng CR thích hợp

Đánh giá quá trình của người học

Siêu nhận thức và phản ánh -khuyến khích suy nghĩ về những gì SV thiếu sót và có cơ hội phản ánh về
phương pháp chẩn đoán và thực hành có chủ ý mang đến “cơ hội thực hành lặp lại, phản hồi trung thực về
hiệu suất thường xuyên, tối đa hóa việc học hỏi từ từng trường hợp, suy nghĩ về phản hồi và sai sót để cải
thiện hiệu suất và sử dụng thực hành tinh thần để hỗ trợ kinh nghiệm lâm sàng
Lập luận lâm sàng

■ BS –BN →trình bày vấn đề,→ so sánh với mô hình bệnh tật /trí
nhớ. Cấu trúc của bệnh tật : dịch tễ học, tiền sử, khám sức khỏe,
kết quả xét nghiệm và kết quả chẩn đoán hình ảnh - kịch bản
bệnh tật .
■ Quá trình “ lựa chọn bệnh tật ” này là cơ sở cho lý luận chẩn
đoán
-lập luận phi phân tích (nghĩa là lập luận Loại I, nhận dạng mẫu, lập
luận trực quan, “cảm giác ruột thịt”)
-lập luận phân tích (tức là lập luận Loại II).
 • Hỏi bệnh sử, tiền sử
Thu • Thông tin thăm khám bệnh tật
thập
thôn
• Kết quả xét nghiệm
g tin

Trìn • Nêu được đặc trưng nổi bật của bệnh sử và thăm
h • Tổng hợp các thông tin rõ rang và logic
bày
vấn
đề
• List các danh sách chẩn đoán phân biệt
Đưa
ra • Sử dụng kiến thức y khoa để biện luận chẩn đoán xác định chắc chắn nhất và
chẩn chẩn đoán ít chắc chắn nhất
đoá
n

• Nắm được mô hình bệnh tật hiện có

Kịch • Vận dụng kiến thức y khoa trong ca bệnh cụ thể
bện
h tật

Chẩ • Phân tích mô hình bệnh tật và vận dụng các dữ liệu hiện có của ca bệnh
n
đoá • Thu hẹp chẩn đoán phân biệt, đưa ra chẩn đoán xác định
n
xác
định
 HỎI một câu hỏi (PICO)
■ Hãy xây dựng một câu hỏi lâm sàng có thể trả lời được.Có 4 thành phần chính-thuật nhớ
PICO.
■ P: Dân số: Những yếu tố nào, nhân khẩu học và những yếu tố khác, mô tả đúng nhất tình
huống bệnh nhân của bạn? tuổi, giới tính, chẩn đoán, mức độ nghiêm trọng của chẩn đoán,
bối cảnh lâm sàng, v.v.
■ I: Can thiệp: Can thiệp quan tâm là gì? Đây có thể là một xét nghiệm chẩn đoán, một loại
thuốc mới, một chương trình can thiệp hoặc phơi nhiễm, v.v. .
■ C: So sánh: Thế nào là so sánh về sự quan tâm? Nếu bạn đang tìm kiếm các nghiên cứu về
xét nghiệm chẩn đoán, thì nên so sánh với xét nghiệm chẩn đoán “tiêu chuẩn vàng”. Nếu bạn
đang tìm kiếm các nghiên cứu về một loại thuốc hoặc liệu pháp mới, thì nên so sánh với giả
dược hoặc với thuốc hoặc liệu pháp “tiêu chuẩn chăm sóc”. Nếu bạn đang tìm kiếm các
nghiên cứu liên quan đến phơi nhiễm, thì nên so sánh với không phơi nhiễm. Nếu bạn đang
tìm kiếm các nghiên cứu về tiên lượng, thường không có nhóm so sánh.
■ O: Outcome: Kết quả hoặc kết quả quan tâm là gì? nên được đo lường và nên hướng đến
bệnh nhân. Điều này thường được mô tả đơn giản là “cải thiện kết quả cho bệnh nhân”, nhưng
điều này có thể được đo lường theo một số cách. Nhận thức được liệu một kết quả đo được có phù hợp về
mặt lâm sàng hay không.
■ Vì vậy, thay vì hỏi “Hmm, loại thuốc mới này, Rivaroxaban, có tốt cho việc điều trị thuyên tắc phổi không?” Bạn sẽ hỏi:
■ P: Dân số: Ở những bệnh nhân khỏe mạnh khác trong độ tuổi từ 18 đến 65 đến khoa cấp cứu với thuyên tắc phổi…
■ I: Can thiệp: …điều trị ngoại trú bằng thuốc Rivaroxaban…
■ C: So sánh: …khi so sánh với điều trị thông thường trong ba ngày nhập viện bằng heparin và điều trị sau đó bằng warfarin uống…
■ O: Kết quả: …dẫn đến tỷ lệ tử vong hoặc tái nhập viện trong 30 ngày tương tự?
 QUÁ TRÌNH CHẨN ĐOÁN
■ Hiệu ứng giả thuyết cạnh tranh và hiệu ứng hệ quả. Xác
suất các chẩn đoán /chẩn đoán phân biệt cộng lại bằng
100%.
-Hiệu ứng giả thuyết cạnh tranh xảy ra khi việc bổ sung giả
thuyết mới sẽ tự động làm giảm xác suất của ít nhất một giả
thuyết khác trong danh sách chẩn đoán phân biệt.
-Hệ quả tất yếu xảy ra khi việc loại bỏ một giả thuyết sẽ tự
động làm tăng xác suất của ít nhất một giả thuyết khác trong
danh sách chẩn đoán phân biệt.
Kịch bản bệnh tật
■ Mô hình lý luận chẩn đoán lâm sàng của
Bowen: sử dụng các kịch bản bệnh tật.
■ Kịch bản : mô tả về bệnh
-Sinh lý bệnh - nguyên nhân gây bệnh?
-Dịch tễ học – ai mắc bệnh?
-Thời gian – khi nó bắt đầu, khi nó dừng lại và
điều gì xảy ra ở giữa?
-Các triệu chứng và dấu hiệu – Bạn có thể tìm
thấy gì trong bệnh sử và khám thực thể?
-Chẩn đoán – bạn cần xét nghiệm gì để xác định
hoặc loại trừ căn bệnh này?
-Điều trị – bạn sẽ điều trị bệnh như thế nào sau
khi được điều trị khỏi?
■ Có thể hữu ích nếu so sánh 3 bệnh trở
lên. Đây là cách bạn sẽ sử dụng kiến ​thức y
học này trong lâm sàng trong tương lai.
 Các yếu tố Viêm xương khớp Viêm khớp dạng thấp
Cơ địa NB Tuổi, giới, chủng tộc, tôn giáo >50 không liên quan đến giới 30-60, nữ/nam:3/1

TS gia đình và di truyền +/- yếu tố gia đình Yếu tố gia đình-HLA DRB1

Thói quen sinh hoạt, dùng không Hút thuốc

thuốc, hóa chất, chất gây nghiện

Bệnh kèm theo nếu có Không Bệnh mạch vành

Bệnh sinh Cơ khí,thoái hóa;sự cố sụnvà xương viêm,miễn dịch học; viêm màng hoạt
tiếp theophì đại dịch,pannus và tiếp theoxói mòn cạnh
khớpxương

Biểu hiện lâm Onset Dần dần Dần dần

sàng
Site Nhỏ, khớp nối lớn;ruột thừa;đa giác;liên khớp nhỏ, lớn;ruột thừa;đa giác; thường
quan đến DIP xuyênphụ tùng DI
Severity Nhẹ trung bình Nhẹ trung bình

Chronology Mạn tính Mạn tính

Physical exams findings
Laboratory findings
Imaging findings
Mở rộng xươngcủa khớp; nhẹdịu dàng Sự ấm áp; ban đỏ;dịu dàng; sưng
nếu có tấy;thỉnh thoảng bị thấp khớpnốt sần
Không có ESR nâng cao;yếu tố dạng thấpchống
ĐCSTQhình ảnhphát hiện
Xơ cứng xươngdưới sụn; chungthu hẹp Viêm đa khớp ăn mòn;
không gian;gai xương thu hẹp không gian chung
 Trình bày vấn đề
■ Cách bạn cấu trúc dữ liệu bạn thu thập từ bệnh nhân của mình:
những gì bạn làm với thông tin đó.
- đúng cách từ các danh sách vấn đề.
-xử lý bằng cách sử dụng thuật ngữ y khoa,
-cấu trúc thành một kịch bản bệnh tật của bệnh nhân (biểu diễn vấn đề),
sử dụng để so sánh biểu hiện của bệnh nhân với các bệnh khác nhau.
■ Bạn sẽ học các kỹ năng về cách thực hiện điều này trong các module
(khai thác bệnh sử, chẩn đoán bệnh, diễn giải kết quả xét nghiệm và
chụp X-quang, v.v.).
 Trình bày vấn đề

■ Người phụ nữ
58 tuổi bị tiểu Bao gồm:
đường ở đây Dịch tễ học liên quan/Các yếu tố nguy :
o Cái gì: Các đặc điểm chính/phân biệt o Khi nào: Diễn biến thời gian/mô
của hội chứng lâm sàng (dấu hiệu/triệu hình/nhịp độ (cấp tính/tiến bộ/tăng dần
với hai ngày cơ gây bệnh
chứng) và giảm dần)
sốt/ớn lạnh o
■ Phụ nữ 58 tuổi
bị đái tháo
đường kiểm
soát kém xuất Không bao gồm
hiện đợt cấp sốt Thông tin không cụ thể: Mệt mỏi hiếm khi giúp thu hẹp chẩn Thông tin không liên quan: Thoát vị bẹn của bệnh nhân có
mà không có đoán phân biệt thể không liên quan đến cơn đau ngực khi gắng sức của họ

các triệu chứng

nhiễm trùng cục
bộ khác, được
phát hiện có
tăng bạch cầu bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm
và tăng lactate. Sử dụng nhận dạng mẫu để Điều gì liên quan nhất đến
Làm thế nào để chúng ta xác
Cho phép phát triển kỹ năng định cụ thể một vấn đề lâm
nhanh chóng phát triển sự một vấn đề lâm sàng nhất
o khác biệt chẩn đoán
suy luận:
định?
sàng để bắt đầu giải quyết
nó?
 Diễn giải xét nghiệm
1.Xác định dân số mà người được kiểm tra thuộc về và bối cảnh thực
hiện XN.
2.Tìm tỷ lệ phổ biến của BỆNH trong quần thể và môi trường đó.
3.Tìm độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm (trong sổ tay hướng dẫn
xét nghiệm).
4.Nhập các số vào lưu đồ hoặc bảng chéo .
5.Tính xác suất xuất hiện tình trạng bệnh khi có kết quả xét nghiệm
dương tính hoặc xác suất không mắc chứng rối loạn khi có kết quả xét
nghiệm âm tính.
 Định luật Bayes

■ Khi Sig, Sy, MT được cung cấp, BN tham số hóa đầy đủ -suy luận xác suất . Lý
luận xác suất Bayes mô tả giả thuyết không chắc chắn dựa trên bằng chứng
mới.
■ Niềm tin ban đầu -xác suất trước , trong khi niềm tin cập nhật là xác suất sau .
1.Suy luận xuôi : Quá trình suy luận đi theo hướng của cung. Ví dụ, khi biết bệnh
nhân hút thuốc, khả năng mắc ung thư phổi sẽ tăng từ 6,4% lên 10%
2.Suy luận nhân quả khi BN đại diện cho các mối quan hệ nhân quả thực sự chứ
không phải là các liên kết đơn giản
Phân tích Bayes về Kết quả Xét nghiệm

■ TÌNH HUỐNG: Từ kinh nghiệm hành nghề trước đây, một bác sĩ biết rằng 1% bệnh
nhân của ông bị ung thư và 99% bệnh nhân của ông không bị ung thư, nghĩa là,
■ P(Ung thư) = (xác suất ung thư trước đó)
■ P(Không bị ung thư) = 1 - P(Ung thư) = (xác suất trước không bị ung thư)
■ Anh cũng biết rằng:P(+ xét nghiệm | Ung thư) = và P(+ xét nghiệm | không ung thư)
= 0,096
■ Giả sử anh X có kết quả xét nghiệm dương tính. Xác suất ông X bị ung thư là bao
nhiêu?
■ Phân tích kết quả xét nghiệm y tế bằng quy tắc Bayes
■ Lập luận sai lầm của bác sĩ về cách giải thích kết quả xét nghiệm
Phân tích Bayes về Kết quả Xét nghiệm

■ Định lí Bayes: xác suất mà bệnh

nhân mắc bệnh tùy thuộc vào 3
thông số: (a) thông tin tiền định; (b)
độ nhạy; và (c) độ đặc hiệu, hoặc
dương tính giả (false positive).
Thông tin tiền định là prior,
• Độ nhạy là se,
• Độ đặc hiệu sp,
• Xác suất mắc bệnh sau khi
biết se và sp là posterior
probability.
 Bayes trong chẩn đoán
■ Bỏ qua quy tắc Bayes →CHẨN ĐOÁN QUÁ MỨC các tình trạng
không xảy ra thường xuyên (với xác suất trước xét nghiệm
thấp). Lỗi bỏ qua -tỷ lệ phổ biến có thể gây ra hậu quả lớn cho VIỆC
ĐIỀU TRỊ và do đó quá trình của các triệu chứng của bệnh nhân.
■ Khi các bác sĩ lâm sàng nhận thức được nguyên tắc Bayes: với kết
quả xét nghiệm +, xác suất mắc bệnh phụ thuộc vào dân số và bối
cảnh/bệnh nhân, vào xác suất trước đó họ mắc bệnh.
■ Luôn ghi nhớ quy tắc Bayes trong thực hành lâm sàng và áp dụng nó
khi giải thích kết quả xét nghiệm. Se và Sp của xét nghiệm được thiết
lập trong nghiên cứu khoa học, (số lượng người mắc bệnh và người
không mắc bệnh). Trong thực hành lâm sàng, điều này vẫn chưa
được biết, và đó chính là lý do tại sao xét nghiệm được thực hiện.
Chẩn đoán phân biệt
■ Chẩn đoán phân biệt (DDx) là một / phần quan trọng nhất của lý luận lâm sàng. Ngạn ngữ
trong y học, “nếu bạn không nghĩ về nó, bạn sẽ không bao giờ tìm thấy nó.” Điều đó có nghĩa
là, đừng bao giờ dựa vào sự may mắn mù quáng hoặc sự vội vàng (thu thập rất nhiều thông
tin không cụ thể) để đưa ra câu trả lời cho bạn. Bạn cần biết những gì bạn đang tìm kiếm để
tìm thấy nó.
■ CÓ THỂ XẢY RA NHẤT: nghĩ xem nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các triệu chứng của
bệnh nhân là gì
■ KHÔNG ĐƯỢC BỎ LỠ: đâu là nguyên nhân nguy hiểm của các triệu chứng, mặc dù chúng
có thể không phổ biến nhưng nếu bỏ sót có thể gây hại đáng kể cho bệnh nhân
■ GIẢI PHẪU: cho biết các triệu chứng của bệnh nhân ở đâu, những cơ quan nào trong khu
vực đó có thể là thủ phạm?
■ SINH LÝ: đưa ra cách thức hoạt động của bệnh, quá trình bệnh nào có thể gây ra các triệu
chứng của bệnh nhân
■ MNEMONIC: có một số công cụ hỗ trợ trí nhớ có thể giúp bạn tạo ra một chẩn đoán phân biệt
hoàn chỉnh: AEIOU TIPS (dành cho bệnh nhân bị nhầm lẫn) hoặc VINDICATE (để xem xét tất
cả các hệ thống cơ quan có thể có)
■ CÔNG NHẬN MẪU: đây là những gì các bác sĩ lâm sàng chuyên nghiệp làm. Họ có thể nhận
ra một căn bệnh bằng trực giác mà không cần suy nghĩ dựa trên kinh nghiệm nhiều năm của
họ. Bạn sẽ không bắt đầu ở đây.
Xác định
và quản
lý vấn đề
Làm thế
nào để BS
giải quyết
vấn đề
Ra quyết
định
Các loại quyết định lâm sàng phổ biến bao gồm
Có cần giới thiệu cho
các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe và khám sàng
lọc khác không?
Làm thế nào để bệnh
nhân và người chăm Làm thế nào
sóc được tham gia vào để bạn biết
quá trình ra quyết định? cơn đau đến
từ đâu?
Bạn đang điều trị
gì? Ai cần điều trị
Can thiệp, hướng dẫn, dịch và tại sao?
vụ và số lần thăm khám nào
là cần thiết để đạt được Những biện
những kết quả này?Sự pháp can
thành công của can thiệp và thiệp nào nên
hiệu quả chi phí nên được được sử
đánh giá như thế nào? Kết quả mong đợi dụng?
của điều trị là gì?Kết
quả nên được đo
lường và ghi lại như
thế nào?
 Bảy nguyên tắc ra quyết định và đồng thuận

1. Tất cả bệnh nhân đều có quyền tham gia vào các quyết định về điều trị và chăm sóc của họ
và được hỗ trợ để đưa ra quyết định sáng suốt nếu họ có thể.
2. Ra quyết định là một quá trình liên tục tập trung vào đối thoại có ý nghĩa: trao đổi thông tin
liên quan cụ thể cho từng bệnh nhân.
3. Tất cả bệnh nhân đều có quyền được lắng nghe và được cung cấp thông tin họ cần để đưa
ra quyết định cũng như thời gian và sự hỗ trợ mà họ cần để hiểu thông tin đó.
4. Các bác sĩ phải cố gắng tìm ra điều gì quan trọng đối với bệnh nhân để họ có thể chia sẻ
thông tin liên quan về lợi ích và tác hại của các phương án được đề xuất và các phương án
thay thế hợp lý, bao gồm cả phương án không thực hiện hành động nào.
5. Các bác sĩ phải bắt đầu từ giả định rằng tất cả bệnh nhân trưởng thành đều có khả năng
đưa ra quyết định về việc điều trị và chăm sóc cho họ. Bệnh nhân chỉ có thể bị đánh giá là
thiếu khả năng đưa ra quyết định cụ thể tại một thời điểm cụ thể và chỉ sau khi đánh giá phù
hợp với các yêu cầu pháp lý.
6. Việc lựa chọn phương pháp điều trị hoặc chăm sóc cho những bệnh nhân thiếu năng lực
phải mang lại lợi ích tổng thể cho họ và các quyết định nên được đưa ra sau khi tham khảo ý
kiến ​của những người thân thiết với họ hoặc những người ủng hộ họ.
7. Bệnh nhân có quyền đồng ý bị ảnh hưởng bởi luật nên được hỗ trợ để tham gia vào quá
trình ra quyết định và thực hiện lựa chọn nếu có thể.
 Thông tin bạn cung cấp cho bệnh nhân

■ Bạn phải cung cấp cho bệnh nhân thông tin họ muốn hoặc cần để đưa
ra quyết định.
1. Chẩn đoán và tiên lượng
2. Sự không chắc chắn về chẩn đoán hoặc tiên lượng, bao gồm các lựa
chọn để điều tra thêm *
3. Các tùy chọn để điều trị hoặc quản lý tình trạng, bao gồm cả tùy chọn
không thực hiện hành động nào
4. Bản chất của từng tùy chọn, những gì sẽ liên quan và kết quả mong
muốn
5. Những lợi ích tiềm năng, nguy cơ gây hại, những điều không chắc
chắn và khả năng thành công của mỗi lựa chọn, bao gồm cả lựa chọn
không thực hiện hành động.
Chia sẻ quyết định

• Bạn nên nói gì với bệnh nhân khi nói về rủi ro.
• Phải làm gì nếu bệnh nhân của bạn không muốn nghe thông tin mà bạn
cho là có liên quan.
• Phải làm gì nếu bệnh nhân của bạn có thể thiếu khả năng đưa ra quyết
định
• Những gì bạn nên ghi lại.
 Câu hỏi trắc nghiệm (MCQ) và câu hỏi đối sánh mở rộng (EMQ)
Đánh giá các kỹ năng lý luận lâm sàng

Kiểm tra sự phù hợp của kịch bản (SCT)

Kiểm tra trường hợp dài

Bài tập đánh giá lâm sàng nhỏ (mini-CEX)

Kịch bản dựa trên vấn đề

KHUNG ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC THỰC HÀNH HMU

RIME
■ Reporter R: SV báo cáo Ong X có
sốt
■ Interpreter-I: SV báo cáo Ông X có
sốt, Ý kiến của E là ông X bị viêm
phổi vì
■ Manager -M: SV báo cáo Ông X có
sốt do viêm phổi, E đề nghị xét
nghiệm XQ phổi
■ Educator E- SV báo cáo Oong Y có
viêm phối do phế cầu. Ông ấy có
thể tiến hành chụp phổi