TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN NỘI – PHÂN MÔN TIÊU HÓA

LÝ LUẬN LÂM SÀNG

TRONG
GIẢM THIỂU SAI SÓT Y KHOA
PGS.TS Trần Ngọc Ánh
Bộ môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà nội
Mục tiêu

Các sai sót trong ■ Xác định “sai sót y khoa

chẩn đoán y khoa thường gặp"
■ Xác định các yếu tố hệ
Lý luận lâm sàng thống và nhận thức góp
để ↓sai sót y khoa phần gây rủi ro cho lỗi chẩn
đoán
Biện pháp khắc ■ Mô tả các lĩnh vực cơ hội
phục để cải thiện quá trình chẩn
đoán
 SAI SÓT TRONG Y KHOA
Những lời giải thích lỗi chẩn đoán
■ Chẩn đoán chính xác chưa bao giờ xuất hiện
trong tâm trí tôi
■ Quá chú ý đến một phát hiện, đặc biệt là XN
■ Tôi đã không lắng nghe đủ câu chuyện của
bệnh nhân. Tôi đã quá vội vàng
■ Tôi không biết đủ về căn bệnh này.Tôi đã
không đánh giá lại tình hình khi mọi thứ
không phù hợp
■ Bệnh nhân có quá nhiều vấn đề cùng một lúc
■ Tôi đã bị ảnh hưởng quá mức bởi một trường ■ Tôi đã không đánh giá đầy đủ mức độ khó khăn của
hợp tương tự
■ Tôi đã thất bại trong việc thuyết phục bệnh ■ Tôi đã không quá mức như tôi nên làm trong điều trị
nhân có thêm XN. Tôi đã từ chối một chẩn
đoán phức tạp
Sai sót trong điều trị
■ Việc điều trị dường như tiến triển tốt và cuối cùng.
BN có cùng vấn đề
■ Các đồng nghiệp của tôi rất quan tâm đến điều này.
Thuốc mới nên tôi cũng dùng, Tôi đã quá lo lắng về
các tác dụng phụ có thể xảy ravà đánh giá thấp lợi
ích tiềm năng của điều trị bằng thuốc x.
■ Tôi nghĩ rằng tôi nên được làm một cái gì đó, mặc
dù tôi biết điều trị có rất ít cơ hội thành công
■ Tôi đã có rất nhiều lựa chọn điều trị để lựa chọn và
vì tôi không chắc cái nào sẽ hoạt động tốt nhất, tôi
mắc kẹt với cái mà tôi quen thuộc nhất
nó để bệnh nhân tuân theo lời khuyên của tôi
bệnh THA của BN này và tăng lipid máu vì tôi không
đánh giá cao như thế nào nguy cơ cao của anh ta là
một kết quả bất lợi
SAI SÓT Y KHOA
■ Nam 36 tuổi làm công việc xây dựng đến cấp cứu vì mệt
mỏi, đau đầu vùng chẩm, đau cổ và sốt trong 10 ngày. Hai
tháng, anh ta tự làm mình bị thương ở cẳng tay trái và tự ■ Chuyện gì xảy ra
chữa trị. M 88/phút, HA 135/75 mm Hg, 38,2 °C. Tổn
thương sưng phù nề đỏ trên cẳng tay trái. NB tỉnh táo và ■ NVYT đầu tiên xem xét một
không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Cổ cứng và đau, giả thuyết chẩn đoán sai?
không chỉ khi gập mà còn khi sờ nắn xương sống. Nghi ■ Chẩn đoán viêm tủy xương
ngờ viêm màng não và chọc dò tủy sống : BC 50/trường, tế cột sống thường khó khăn
bào lympho 94%, glucose bt, protein 0,65 g/l. Chẩn đoán: và có thể mất vài ngày.
Viêm màng não và bệnh nhân được đưa vào khoa để theo
■ Trường hợp này minh họa
dõi và điều trị giảm đau. BN nhập viện chiều thứ Sáu.
nhiều chi tiết và thành kiến
■ Cuối tuần , cơn đau cổ vẫn dữ dội. Bác sĩ trực được biết có thể ảnh hưởng bất kỳ
rằng bệnh nhân đã bị đau cổ từ 3 tuần qua, do các hoạt bác sĩ lâm sàng trong quá
động nghề nghiệp của anh ấy, với các đợt sốt, ớn lạnh và trình lý luận.
thỉnh thoảng dị cảm của cả hai tay. nhiệt độ là 38,5 °C, và
■ Hiểu về sai sót trong lập
cổ rất cứng với cảm giác đau cục bộ, dữ dội đau khi sờ
luận lâm sàng có thể dẫn
nắn. tổn thương phần mềm +, nghi ngờ có khả năng liên
đến lỗi chẩn đoán
quan đến vết thương ở cẳng tay, và Chụp MRI cột sống cổ
và vi khuẩn học cuối cùng đã xác nhận chẩn đoán viêm tủy
xương S. aureus nhiễm trùng phần mềm và áp xe
 ■ Lỗi chẩn đoán 8% - y khoa và 30% các khiếu nại
SAI SÓT Y KHOA ■ Cơ chế sai sót : môi trường làm việc ; nhận thức
75%, và/hoặc kết hợp với lỗi hệ thống.
■ Phần lớn lỗi nhận thức không liên quan đến thiếu
kiến thức : sai sót trong thu thập dữ liệu, dữ liệu
tích hợp và xác minh dữ liệu có thể dẫn đến đưa
ra chẩn đoán sớm.
■ Blendon et al.. 35%bác sĩ và 42% BN đã mắc phải
sai sót y khoa dẫn đến tổn hại nghiêm trọng hoặc
phải thay đổi cách điều trị
■ Lỗi chẩn đoán chiếm 50% (20% đến 25% ). Trong
da liễu, bệnh lý hoặc X quang, lỗi chẩn đoán xảy ra trong
2%–5% , các lĩnh vực lâm sàng cần thu thập và tổng hợp
dữ liệu nhiều hơn, 15%. Schiff et al. chẩn đoán bị bỏ sót
hoặc trì hoãn phổ biến nhất là thuyên tắc phổi (4,5%), phản
ứng thuốc hoặc quá liều (4,5%), ung thư phổi (3,9%), ung
thư đại trực tràng (3,3%), hội chứng mạch vành cấp (3,1%),
ung thư vú (3,1%) và đột quỵ (2,6%).
Sai sót trong y khoa

■ 44.000-98.000 bệnh nhân chết/ bệnh viện/

năm do lỗi y tế có thể đã được ngăn chặn
■ ~17% sai sót y khoa là do lỗi chẩn đoán.
40.000 đến 80.000 tử vong /bệnh viện/năm -
lỗi chẩn đoán NC khám nghiệm tử thi. 10% -
20% không được chẩn đoán bệnh là nguyên
nhân của cái chết
(Leap)
100 lỗi/nội khoa Graber et al: nhận thức 28%,
bối cảnh hoặc hệ thống trong 19% và hỗn hợp
chiếm 46% . yếu tố nhận thức, tức là các bác sĩ
nghĩ như thế nào, đã tham gia vào gần 75%
→tầm quan trọng của sự hiểu biết suy nghĩ của
bác sĩ, ra quyết định, và các quá trình của lý
luận lâm sàng
Các yếu tố môi trường ảnh hưởng đến chẩn đoán
Chẩn đoán của thầy thuốc-Thế kỷ 21
■ Thành công trong lý luận lâm sàng là điều
cần thiết cho hiệu suất của một bác sĩ.
■ Lý luận lâm sàng là cả một quá trình và kết
quả (ra quyết định).
■ Quyết định dựa trên bằng chứng càng nhiều
càng tốt, quan điểm của bệnh nhân, mối
quan hệ BS, BN, hệ thống hoặc môi trường
nơi việc chăm sóc được thực hiện.
■ Đặc điểm mà lý luận lâm sàng đòi hỏi:
(i) các hoạt động nhận thức cho phép bác sĩ
quan sát, thu thập và phân tích thông tin và
(ii) các quyết định đưa ra đối với các hành động
có tính đến hoàn cảnh và sở thích cụ thể của
bệnh nhân
(Eva và cộng sự 2007; Durning và Artino 2011)
Định luật Bayes về Kết quả Xét nghiệm
• BN được sàng lọc,BS đối mặt- về độ chính xác của xét
nghiệm. Sau khi có kết quả , một câu hỏi quan trọng là liệu kết quả
dương tính có nghĩa là mắc bệnh và kết quả âm tính có nghĩa là
khỏe mạnh. Đây là hai câu hỏi được quan tâm :Xác suất để xét
nghiệm cho kết quả chính xác, dương tính với người mắc bệnh và
âm tính với người khỏe mạnh là bao nhiêu? Cụ thể hơn, nếu một
bệnh nhân được xét nghiệm dương tính, xác suất bệnh nhân đó
mắc bệnh là bao nhiêu? Nếu một bệnh nhân được xét nghiệm âm
tính, xác suất bệnh nhân khỏe mạnh là bao nhiêu?
■ Kết quả xét nghiệm, →khả năng (hay xác suất) mà NB mắc bệnh
là bao nhiêu: có thông tin nền (background information) về bệnh,
độ nhạy và tỉ lệ dương tính giả của phương pháp xét nghiệm .
■ Đó chính là cách suy luận và diễn giải kết quả xét nghiệm theo
trường phái Bayes- Luật Bayes
Định lý Bayes và kiểm định chẩn đoán
Viêm gan Không
■ Nam 25 tuổi có một hình xăm. C viêm gan
Không có triệu chứng nhưng được C
sàng lọc Viêm gan C để có hợp
đồng bảo hiểm. AntiHCV (độ nhạy Test dương 95 1998 2093
= 95%, độ đặc hiệu = 98%). Giả sử tính
tỷ lệ nhiễm HepC trong quần thể
này là 0,1%. (Những) xác suất anh
ta thực sự có HepC là gì? Test âm 5 97902 979907
tính

■ Vấn đề này thường có thể dễ hiểu 100 99900 100000

nhất bằng cách hoàn thành bảng
2X2 như sau
■ P( D | T)=95 / 2093 = 0.045
Phân tích Bayes về Kết quả Xét nghiệm
■ Bayes gọi xác suất mắc bệnh sau khi đã biết Se, Sp và thông tin tiền định là xác suất hậu
định (posterior probability), hay trong thuật ngữ chẩn đoán là giá trị tiên lượng dương
tính (positive predictive value, PPV).
■ Nếu gọi hiện tượng mắc bệnh TB là D, có triệu chứng là positive, và không có triệu chứng
là negative, những thông số trên có thể thể hiện bằng ngôn ngữ của xác suất như sau:
• Độ đặc hiệu:sp = Pr(negative | notD)
• Độ nhạy:se = Pr(postive | D)
• Xác suất hậu định, hay PPV = Pr(D | posttive)
■ Pr có nghĩa là xác suất, và dấu “|” có nghĩa là “với điều kiện”. Do đó, khi viết có nghĩa là độ
nhạy là xác suất mà bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng dương tính nếu bệnh nhân mắc bệnh
TB. Xác suất này rất khác với PPV mà ý nghĩa là xác suất bệnh nhân có TB nếu triệu chứng
lâm sàng là dương tính.
■ Với cách diễn đạt trên, nếu xem độ nhạy và độ đặc hiệu là bằng chứng (evidence), thì PPV
hay xác suất tiên lượng hậu định có thể mô tả theo công thức chung như sau:
■ [Xác suất hậu định] = [Xác suất tiền định] × [Bằng chứng]
■ Diễn giải kết quả nghiên cứu lâm sàng cũng không khác mấy với diễn giải kết quả tiên lượng
và chẩn đoán. Thay vì tìm hiểu có bệnh hay không có bệnh, nghiên cứu lâm sàng tìm hiểu giả
thuyết đúng hay sai; độ nhạy chính là power, và tỉ lệ dương tính giả chính là trị số P trong
 Định lý Bayes và kiểm định chẩn đoán
■ xét nghiệm có Se và Sp tốt nhưng tỷ lệ
mắc bệnh rất thấp →xét nghiệm + rất có
thể là dương tính giả vì xác suất mắc
bệnh khi xét nghiệm dương tính chỉ là
4,5%.
■ sự khác biệt giữa Se (P(T|D)) và PPV
(P(D|T)) và P(T|D) ≠ P(D|T). Sự nhầm lẫn
giữa hai xác suất này -ngụy biện của công
tố viên: xác suất của bằng chứng được
đưa ra vô tội bị nhầm lẫn với xác suất của
sự vô tội được đưa ra bằng chứng (P(E|I)
≠ P(I|E ))
■ Theo cách tương tự, có thể hiểu rằng giá
trị p = P(Dữ liệu | Ho là đúng) KHÔNG
cung cấp những gì mà hầu hết các bác sĩ
lâm sàng đang tìm kiếm mà thay vào đó là
P(Ho là đúng
■ Lý luận Bayesian để hiểu “Tại sao hầu hết
các kết quả nghiên cứu được công bố là sai”
■ John Ioannidis được trích dẫn nhiều nhất
trên thế giới (>325.000 lượt trích dẫn) và bài
báo năm 2005 của ông “[Tại sao hầu hết các
kết quả nghiên cứu được công bố đều sai]”
(đã được trích dẫn gần 10.000 lần và được
xem trực tuyến hơn 3 triệu lần.
■ Việc giải thích số lượng kết luận sai trong tài
liệu y khoa có thể được coi là tương tự như
việc kiểm tra các xét nghiệm chẩn đoán và
phương pháp này sẽ được sử dụng để hiểu
cách Ioannidis đưa ra kết luận của mình về
sự thiếu xác thực của nhiều tài liệu nghiên
cứu đã xuất bản.
Phân tích Bayes về Kết quả Xét nghiệm

■ New England Journal of Medicine : lao phổi (TB) /1748 bệnh nhân nhiễm HIV. Thái
Lan, Cambodia, và Việt Nam; có 267 người (15.2%) chẩn đoán có TB và 1481 không
có TB.
■ Để đánh giá giá trị tiên lượng của các triệu chứng lâm sàng, các nhà nghiên cứu hỏi
mỗi bệnh nhân HIV có những triệu chứng như ho trong vòng 4 tuần qua, hoặc sốt
trong vòng 4 tuần qua, hoặc ra mồ hôi ban đêm từ 3 tuần trở lên. Kết quả cho thấy:
Trong số 267 người có TB, có 249 người có ít nhất 1 triệu chứng; nói cách khác, độ
nhạy (sensitivity) là 249 / 267 = 93.2%; Trong số 1481 người không có TB, 950
người có ít nhất 1 triệu chứng (và 531 người không có triệu chứng); tức độ đặc hiệu
(specificity) là 531 / 1481 = 35.8%.
■ Câu hỏi đặt ra là: nếu bác sĩ gặp một bệnh nhân nhiễm HIV, và nếu bệnh nhân có
một trong những triệu chứng trên, thì xác suất tiên lượng mà bệnh nhân mắc bệnh
TB là bao nhiêu?
■ Bayes gọi thông số này là prior information hay thông tin tiền định. xác suất
bệnh nhân có TB là 15.2%, vì đó là thông số chung của quần thể Trong bối cảnh tiên
lượng, prior information chính là tỉ lệ hiện hành (prevalence).
 Phân tích Bayes về Kết quả Xét nghiệm
■ Ví dụ . tỷ lệ mắc bệnh là 1%. Bệnh
không có triệu chứng đặc biệt có
thể sàng lọc bằng xét nghiệm độ
chính xác 90%. (+) 90% khi áp
dụng cho bệnh nhân mắc bệnh và
âm tính 90% khi áp dụng cho bệnh
nhân không mắc bệnh. BN làm
XN+. BN có khả năng mắc bệnh
như thế nào? Tương tự, khả năng
bệnh nhân khỏe mạnh là bao nhiêu
nếu kết quả xét nghiệm âm tính?
■ Độ chính xác 90% (xác suất là
0,90)- 90% đã cho là dành cho
các sự kiện có điều kiện: “nếu
mắc bệnh thì dương tính” và
“nếu khỏe mạnh thì âm tính”. Ví
dụ này yêu cầu xác suất cho
các sự kiện bị đảo ngược – “nếu
dương tính thì bệnh tật” và “nếu
âm tính thì khỏe mạnh”. Đó là
một quan niệm sai lầm phổ biến
rằng hai xác suất là như nhau.
 Phân tích Bayes về Kết quả Xét nghiệm

100% K tụy có đau TV, khi có đau TV- không

triệu chứng
Đúng KHÔNG Tổng cộng
Bệnh ung thư

có nghĩa là người này 100% mắc K tụy.

Đúng 1 0 1
Giả sử tỷ lệ mắc ung thư tuyến tụy là
KHÔNG 10 99989 99999
1/100000, trong khi 10/99999 người khỏe
,:
mạnh có các triệu chứng giống nhau trên
toàn thế giới, xác suất mắc ung thư tuyến tụy
Tổng cộng 11 99989 100000
khi có các triệu chứng chỉ là 9,1% và 90,9%
còn lại có thể là "dương tính giả" ( nghĩa là,
bị nói sai là bị ung thư; "dương tính" là một
thuật ngữ gây nhầm lẫn khi, như ở đây, xét
nghiệm cho kết quả xấu).
Dựa trên tỷ lệ mới mắc, bảng dưới đây trình
bày các con số tương ứng trên 100.000 dân.
Điều này sau đó có thể được sử dụng để tính xác suất mắc
bệnh ung thư khi bạn có các triệu chứng
Phân tích Bayes về Kết quả Xét nghiệm

■ Luôn ghi nhớ quy tắc Bayes trong thực hành lâm sàng và áp dụng nó
khi giải thích kết quả xét nghiệm. Se và Sp của xét nghiệm được thiết
lập trong nghiên cứu khoa học, (số lượng người mắc bệnh và người
không mắc bệnh). Trong thực hành lâm sàng, điều này vẫn chưa
được biết, và đó chính là lý do tại sao xét nghiệm được thực hiện.
■ Khi các bác sĩ lâm sàng nhận thức được quy tắc Bayes, -khi giải thích
kết quả xét nghiệm, BS sẽ xem xét bối cảnh thực hiện xét nghiệm và
dân số mà người được xét nghiệm thuộc về, và họ sẽ thiết lập mức độ
phổ biến của tình trạng bệnh trong đó. môi trường và dân số đó.
Chiến lược giảm sai sót Y KHOA

Cải
thiện
NHẬN BIẾT LỖI
chẩn
đoán

Quy
Hệ thống
trình

Xét Team chẩn

nghiệm đoán
Các loại lỗi

Các lỗi “không có

Lỗi hệ thống Lỗi do nhận thức
lỗi”
• Thiếu triệu chứng • hồ sơ trướckhông • Thiếu hụt kiến
• Rất không điển có sẵn thức
hình triệu chứng • Thiếu những thứ • Không nhận thức
• Triệu chứng bắt cần thiết thiết bị • Không xác định
chước rất chung • Chuyên môn được
tình trạng không có sẵn • Tổng hợp sai sót
• Giao tiếp kém • Diễn giải thiếu sót
• Không theo dõi về kết quả
kết quả bất
thường
Cải thiện chẩn đoán-2003 Kempainen et al
■ Sự thiên vị sẵn có . Một chẩn đoán phân biệt bị ảnh hưởng bởi những gì dễ
dàng nhớ lại, tạo ra cảm giác sai lầm về mức độ phổ biến.
■ Xu hướng đại diện (hoặc đánh giá bằng sự tương đồng ). Nghi ngờ lâm sàng
chỉ bị ảnh hưởng bởi các dấu hiệu và triệu chứng và bỏ qua sự phổ biến của
các chẩn đoán cạnh tranh.
■ Xu hướng xác nhận (hoặc chẩn đoán giả ). Thử nghiệm bổ sung xác nhận
chẩn đoán nghi ngờ nhưng không kiểm tra các giả thuyết cạnh tranh.
■ Neo đậu. Điều chỉnh không đầy đủ chẩn đoán phân biệt dựa trên dữ liệu mới
dẫn đến chẩn đoán cuối cùng bị ảnh hưởng quá mức bởi điểm xuất phát.
■ Xu hướng hợp lý có giới hạn (hoặc thỏa mãn tìm kiếm ). Các bác sĩ lâm sàng
ngừng tìm kiếm các chẩn đoán bổ sung sau khi chẩn đoán dự đoán được
thực hiện, dẫn đến quá trình suy luận kết thúc quá sớm .
■ Xu hướng kết quả . Một quyết định lâm sàng được đánh giá dựa trên kết quả
hơn là dựa trên logic và bằng chứng hỗ trợ cho quyết định đó.
Ca bệnh đầu
BS CC -viêm màng não do vi-rút, ∆nhiều khả năng hơn (độ lệch sẵn có) mà không bao gồm trong suy
nghĩ của anh ấy về cơn đau cột sống, vết thương ở cẳng tay trước đó, và thời gian của các triệu chứng
(Thiên vị). Anh ấy chỉxem xét kết quả chọc dò thắt lưng để xác nhận

Bỏ qua các thông tin lâm sàng khác (độ lệch xác nhận). Điều này ngăn cản mở rộng chẩn đoán phân
biệt (đóng cửa sớm). Bởi vì anh ấy đã cóđã dành thời gian và công sức để quản lý bệnh nhânnày, anh
ta không muốn xem xét bất kỳ lựa chọn chẩn đoán nào khác (thiên về chi phí chìm), đặc biệt là những
chẩn đoán nghiêm trọng hơn vì anh ta có cùng tuổi với bệnh nhân này (sai lệch nội tạng).

Hơn nữa, nhiều những bệnh nhân khác trong phòng cấp cứu đang đợi và trưởng khoa muốn phân loại
bệnh nhân nhanh chóng và định hướng (căng thẳng và các yếu tố bên ngoài
■ yếu tố liên tiếp, tích lũy →BS rời
. quy trình chính xác và có
khỏi
xu hướng đến việc đóng cửa
chẩn đoán sớm. Nếu BS không
có khả năng tự phản ánh và
nhận ra sai lầm, các quyết định
Nam55 tuổi ho dai dẳng 6 tuần.
1.− 2 Bị loại trừ hoặc gần như bị loại trừ; − 1 Ít khả
năng hơn; 0 Không hơn không kém; + 1 Nhiều khả
năng; + 2 Chắc chắn hoặc gần như chắc chắn
Nếu bạn đang Và sau đó bạn tìm Chẩn đoán này
nghĩ đến: thấy: trở thành

sai lầm sẽ theo sau.

Q1: Ung thư phổi Bệnh nhân hút 20 − 2 − 1 0 + 1 + 2
■ Đóng cửa sớm -đặc biệt quan điếu thuốc mỗi
trọng để chẩn đoán lỗi- bác sĩ ngày suốt 30 năm

chấp nhận một chẩn đoán trước

khi nó đã được hoàn thành
Q2: Tác dụng phụ Bệnh nhân bắt −2−10+1+2
■ “Khi chẩn đoán được thực hiện, của thuốc đầu dùng thuốc
ức chế ace 6 tuần
suy nghĩ dừng lại” trước

Câu 3: COPD Bệnh nhân chưa − 2 − 1 0 + 1 + 2

bao giờ hút thuốc
 Hiểu và cải thiện lỗi chẩn đoán
■ Ba cấp độ hành động: đào tạo lý luận lâm sàng bằng cách sử dụng Bằng
chứng sẵn có; cải thiện môi trường làm việc và các hệ thống. Tại nơi làm
việc, trong khi suy luận và ra quyết định diễn ra
■ bác sĩ có ý thức về các tình huống làm tăng nguy cơ mắc lỗi, bệnh nhân
gây ra sự thiên vị và về chính BS -cạm bẫy và kinh nghiệm.
■ Bác sĩ nhận thức được quá trình suy nghĩ của họ và những thành kiến ​của
họ sẽ giúp họ nhận ra những sai sót lý luận tiềm tàng của chính họ trong
khi họ đang làm việc (“nhận thức tình hình”). Kiến thức siêu nhận thức này
có thể được mang lại bằng cách đào tạo rõ ràng và được áp dụng trong
thực hành y tế bằng “các chiến lược cưỡng bức” nhằm mục đích trong việc
ngăn ngừa lỗi chẩn đoán
 Hiểu và cải thiện lỗi chẩn đoán
■ BS nên tự hỏi bản thân một cách có hệ thống
-tất cả những phát hiện của bệnh nhân có phải do chẩn đoán của tôi
không?, Giả thuyết của tôi có giải thích được không?
-những phát hiện của bệnh nhân?, hậu quả của việc này là gì
-chẩn đoán?, Tôi không nên bỏ sót chẩn đoán nào?, Chẩn đoán là gì?
-Chẩn đoán phân biệt? Và nếu nó không phải là những gì tôi nghĩ, những
gì khác nó có thể được?
■ Cách tiếp cận này đã được chứng minh là hữu ích đối với sinh viên y
khoa nhưng cần được nghiên cứu một cách có hệ thống hơn trong
thực hành của bác sĩ.
-Để giúp các bác sĩ nâng cao nhận thức tình huống của họ và cái nhìn sâu
sắc về triển vọng, việc sử dụng danh sách kiểm tra đã được ủng hộ để
thúc đẩy cách tiếp cận các vấn đề cụ thể của bệnh nhân
Phân tích sai sót của cases

■ Hỏi và khám bệnh: 3% Bệnh

sử: 10% Khám lâm sàng
10% Chẩn đoán 44% Diễn
giải và đánh giá ban đầu
32%
(Schiff et al.)
Hiểu và cải thiện lỗi chẩn đoán
■ Ericsson 1993: thay vì tài năng bẩm sinh, thực hành có chủ ý là
chìa khóa để hiệu suất của chuyên gia
- một giai đoạn lập kế hoạch với các mục tiêu hiệu suất rõ ràng,
- một bản dịch sang thực thi và
- một đại diện để theo dõi mức độ thực hiện của một người.
Ứng dụng trong đào tạo y tế đã được mô tả (Ericsson 2015) nhưng
chủ yếu tập trung vào thủ tục.
Lý luận lâm sàng : thực hành có chủ ý. Mamede và cộng sự, sử dụng
thực hành có chủ ý, cho thấy lý luận cũng có thể mang lại lợi ích như
thế nào
 Hiểu và cải thiện chẩn đoán
■ Mamede và cộng sự: phương pháp “phản ánh có cấu trúc” để cải thiện
khả năng chẩn đoán của học sinh
■ Mamede et al. 2010, 2014a, b). Phản ánh có cấu trúc trong bối cảnh của
lý luận lâm sàng có nghĩa là những người giải quyết vấn đề khớp rõ ràng
phần trình bày của bệnh nhân (trường hợp) với mọi chẩn đoán mà họ
xem xét cho trường hợp đó.
■ So sánh chi tiết của một bệnh nhân: các dấu hiệu và triệu chứng với các
kịch bản bệnh đã có sẵn và được kích hoạt và nhận thấy những điểm
tương đồng và khác biệt dường như là cơ chế đằng sau điều này
■ Tái cấu trúc kiến thức như một hệ quả của sự phản ánh có cấu trúc. Các
tác giả đề xuất phản ánh có chủ ý như một công cụ để học lập luận lâm
sàng (Schmidt và Mamede 2015).
Cải thiện sai sót y khoa
■ “Chẩn đoán -- và đặc biệt là chẩn đoán
phần lớn không được đánh giá cao trong
những nỗ lực để hầu hết mọi người sẽ trải
qua ít nhất một lỗi chẩn đoán
 Quá trình chẩn đoán đáng tin cậy
 Có sự tham gia của bệnh nhân và người
nhà
 Hiệu suất nhận thức được tối ưu hóa
 Hệ thống học tập mạnh mẽ
 Quy trình chẩn đoán đáng tin cậy
■ Cấu trúc tối ưu
– Các công cụ giám sát (Kaiser Permanente
SureNet)
– Hệ thống cảnh báo sớm
■ Hoạt động lâm sàng và dòng chảy của
thông tin
– Buộc chức năng và cảnh báo (sử dụng
một cách khôn ngoan)
– Quy trình đóng vòng lặp trên kết quả kiểm
tra
■ Các chuyên gia có thể tiếp cận– Y tế điện
tử hoặc từ xa tư vấn
Lỗi hệ thống trong quá trình chẩn đoán

System Person
modes modes
Nhiều lát phô
Vài lát phô mai
mai Thụy Sĩ
Thụy Sĩ có lỗ
trong một

xuất hiện tùy

thứ tự được thuộc vào các
xác định trước điều kiện khác
nhau
 LỖI HỆ THỐNG
■ Mô hình “phô mai Thụy Sĩ” trong đó, không chỉ một
mà một loạt sự kiện xảy ra, cũng áp dụng cho các
lỗi chẩn đoán. Vì
■ các yếu tố có thể góp phần vào lỗi chẩn đoán cuối
cùng
■ quyết định sai lầm: thiếu kinh nghiệm của bác sĩ với
CA cá biệt, thiếu giám sát, thiếu thông tin liên lạc
■ trong nhóm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe,
tình trạng quá tải công việc và môi trường bận rộn,
căng thẳng và mệt mỏi, thành kiến nhận thức hoặc
■ sử dụng heuristics không phù hợp .
■ Một số cách tiếp cận đã được phát triển để hỗ trợ
các bác sĩ lâm sàng. Chúng bao gồm các hệ thống
hỗ trợ chẩn đoán (DSS), cảnh báo trong biểu đồ
điện tử, xác minh bên ngoài về quản lý và phản hồi
của bệnh nhân, và huấn luyện trực tiếp. nghiên cứu
Nhân tố con người

Tổ chức
■ Các yếu tố hệ thống điều
chỉnh nguy cơ nhận thức lỗi
■ Để giảm thiểu rủi ro lỗi nhận Team
thức chúng ta phải sửa đổi Môi

hệ thống
Kỹ thuật chẩn trường
làm việc
đoán
quy
trình
làm việc
Tầm quan trọng của nhóm chẩn đoán
■ Thành viên nhóm chẩn đoán
– Bệnh nhân và gia đình
– Bác sĩ X quang
– Bác sĩ bệnh học
– Y tá
- Các chuyên gia y tế đồng minh
– Cán bộ thư viện y tế
- Và nhiều cái khác . .
■ Văn hóa an toàn
■ Kỹ năng giao tiếp (ví dụ: TeamSTEPPS)
■ Những cuộc trò chuyện đầu giường
YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG
■ Các yếu tố khác cũng có thể điều chỉnh lý luận lâm sàng và ra
quyết định. Ví dụ, các quyết định về bệnh mạch vành hoặc các
bệnh khác có thể khác nhau, tùy thuộc vào bác sĩ. và đặc điểm
bệnh nhân.
■ Các yếu tố : tuổi, giới tính, kinh nghiệm, chuyên môn y tế, khả
năng chống lại căng thẳng hoặc thái độ đối với rủi ro của bác sĩ,
trong số nhiều yếu tố khác.
■ Các đặc điểm BN tuổi tác, giới tính, chứng nghiện, tình trạng kinh
tế xã hội và dân tộc.
■ Nhiều yếu tố trong số này có thể chịu trách nhiệm cho việc; xu
hướng nội tÂM, tương tác giữa các BS và BN gây ra những cảm
xúc có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán và các quá trình quyết định.
■ Chính trị và kinh tế y tế cân nhắc, áp lực ngành và các yếu tố bên
ngoài khác
 Hiểu và cải thiện lỗi chẩn đoán

Vòng lặp phản hồi không Mối quan hệ giữa chi phí và
đầy đủ và quá tự tin độ tin cậy trong
Quyết định
Các yếu tố bên ngoài tác động
Lỗi chẩn đoán trong X quang
■ Mệt mỏi
• Tải trọng nhận thức cao làm
cạn kiệt khả năng tham gia xử
lý Hệ thống II
• Cần có thời gian phục hồi –
xây dựng
■ dự trữ
■ sơn lót
■ Tác động của lịch sử chụp X-
quang đối với tìm kiếm mẫu
■ Tác động phổ biến
■ độ nhạy / độ đặc hiệu của lần
đọc
■ Thuộc về môi trường
■ Làm xao nhãng/gián đoạn
■ Điều kiện môi trường xung
quanh
Chẩn đoán thế kỷ 21

■ Thành công trong lý luận lâm sàng là điều cần

thiết cho hiệu suất của một bác sĩ.
■ Lý luận lâm sàng là cả một quá trình và kết quả
(ra quyết định).
■ Quyết định dựa trên bằng chứng càng nhiều càng
tốt, liên quan đến quan điểm của bệnh nhân, mối
quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân cũng như hệ
thống hoặc môi trường nơi việc chăm sóc được
thực hiện.
 Learning forever

■ Một số bác sĩ nội khoa được coi là bác sĩ chẩn đoán giỏi hơn và một
số bác sĩ phẫu thuật vận hành tốt hơn những người khác. (Asch et al.
2014). Thật vậy, nhiều học giả thích thuật ngữ hiệu suất chuyên gia
hơn là đến chuyên môn khi đề cập đến lý luận lâm sàng như trước đây
thừa nhận nhiều sắc thái đối với khả năng này
■ Đối với hiệu suất thủ tục, thực hành lặp đi lặp lại là chìa khóa. Năng
lực nội soi đòi hỏi phải có kinh nghiệm với 150–200 ca nội soi dưới sự
giám sát
■ (Ekkelenkamp và cộng sự 2016). Năng lực đó được cải thiện khi luyện
tập