Nha khoa dựa trên bằng chứng
Vũ Mạnh Tuấn, Trịnh Minh Báu
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được các khái niệm và các thành phần trong y học bằng chứng
2. Giải thích được các mức độ bằng chứng trong nghiên cứu.
3. Áp dụng được các bước trong thực hành nha khoa dựa trên bằng chứng
Y học dựa trên bằng chứng được định nghĩa là “sử
dụng tận tâm, rõ ràng và thận trọng các bằng
chứng tốt nhất hiện nay trong chăm sóc sức khỏe
cá nhân kết hợp với chuyên môn lâm sàng và các
giá trị của bệnh nhân, để tối ưu hóa kết quả điều
trị và chất lượng cuộc sống”.
Trong phân loại các thiết kế nghiên
cứu được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng, các
thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT), thử
nghiệm tiềm năng có kiểm soát (CT) và phân tích
tổng hợp hoặc đánh giá hệ thống (SRs) của RCT
được coi là cung cấp bằng chứng mức độ cao.
Ngược lại, các nghiên cứu không được kiểm soát
như các báo cáo , nghiên cứu hồi cứu, do đặc
điểm của thiết kế nghiên cứu và nhiều khía cạnh
có thể ảnh hưởng đến kết quả, được coi là có mức
độ sai lệch cao hơn so với kết quả RCT. Loại sau
được thiết kế đặc biệt để giảm thiểu sai lệch trong
bất kỳ bước nào của quy trình nghiên cứu, nhằm
mang lại kết quả đáng tin cậy nhất có thể.
Do khối lượng thông tin được công bố
trên các tạp chí có xu hướng tăng, nên việc đánh
giá mức độ bằng chứng của các ấn phẩm là vô
cùng quan trọng để phân biệt thông tin nào nên
dựa vào trong việc xây dựng kế hoạch điều trị dựa
trên bằng chứng và cung cấp cho bệnh nhân thông
tin chính xác nhất, mới nhất và đáng tin cậy nhất.
Mục đích của chương này là cung cấp cơ
sở bằng chứng nha khoa nha nhằm tạo điều kiện
cho các bác sĩ lâm sàng trong quá trình đưa ra
quyết định điều trị hàng ngày.
Giới thiệu: Lựa chọn điều trị trong Nha khoa hiện
đại
Sự phát triển của các kỹ thuật mới, dụng cụ và vật
liệu sinh học sử dụng trong y học đã giúp mở rộng
các chỉ định lâm sàng cho hầu hết các ca điều trị.
Tuy nhiên, với sự gia tăng chi phí chăm sóc sức
khỏe, mô hình chăm sóc sức khỏe đã có sự thay
đổi theo hướng nghiên cứu dựa vào bằng chứng.
Nhiều nhà sản xuất có xu hướng sử dụng chiến
lược tiếp thị thay vì các nghiên cứu để thúc đẩy
tiến bộ công nghệ và sinh học. Xu hướng này có
thể tạo ra vấn đề phức tạp cho các bác sĩ lâm sàng,
những người chịu trách nhiệm đưa ra phương
pháp điều trị phù hợp nhất dựa vào các phân tích
sau khi có hướng chẩn đoán chính xác. Khi bác sĩ
lâm sàng thảo luận về kế hoạch điều trị với bệnh
nhân, cần cung cấp cho bệnh nhân các thông tin
liên quan đến hiệu quả và kết quả lâu dài của các
phương pháp điều trị khác nhau. Những thông tin
này là cần thiết để đưa ra quyết định đúng đắn [1].
Kiến thức y khoa đang được cập nhật đều đặn, các
quan điểm được chấp nhận trước kia nhanh chóng
trở nên lỗi thời và dường như bác sĩ lâm sàng
không thể theo dõi kịp sự phát triển của các thông
tin khoa học, do cần thời gian cần để đọc, xem xét
tất cả các thông tin và bác sĩ thường thiếu hụt về
thời gian. Do đó, bác sĩ lâm sàng cần đọc, nghiên
cứu một cách chọn lọc, hiệu quả và tìm hiểu
những gì liên quan đến bệnh nhân .Để nhận ra
thông tin nào nên dựa vào để xây dựng kế hoạch
điều trị dựa trên chứng cứ và cung cấp cho bệnh
nhân thông tin chính xác, cập nhật, đáng tin cậy
nhất, việc đánh giá mức độ các bằng chứng đã
công bố là vô cùng quan trọng. Phong trào y học
dựa trên bằng chứng (EBM) bắt đầu từ năm 1981
với mục đích hướng dẫn cho bác sĩ cách đánh giá
các tài liệu y khoa. Trong những năm gần đây,
khái niệm về nha khoa dựa trên bằng chứng ngày
càng trở nên phổ biến. Ngày nay, điều đặc biệt
quan trọng là phải cải thiện chất lượng nghiên cứu
khoa học để thu được thông tin “khách quan”,
giúp dễ dàng trong việc lựa chọn phương pháp
điều trị hiệu quả nhất, thích hợp nhất và ít xâm lấn
nhất, mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.
Đặc biệt, quyết định việc có nên nhổ răng và thay
thế bằng cấy ghép so với điều trị nội nha và phục
hồi thông thường vẫn còn là một thách thức.
Giải quyết bài toán đưa ra quyết định trong chẩn
đoán và điều trị: Góc nhìn lịch sử và quá trình
phát triển
Việc đưa ra quyết định này được đề cập
nhiều trong các thế kỷ trước đây: cho đến cuối
năm 1970, nó dựa trên các thử nghiệm và sai lầm,
liên quan đến giải quyết vấn đề ở mức độ cao, chủ
yếu là trực quan; trong những năm 1980, các kinh
nghiệm trong y học đã xuất hiện, liên quan đến
việc hình thành mẫu, đó là xác suất dựa trên bằng
chứng. Trong mô hình này, các bác sĩ sẽ chỉ chịu
trách nhiệm đưa ra chỉ định lâm sàng, nguyện
vọng và ý kiến của bệnh nhân ít khi được xem xét
đến. Ngược lại, ngày nay quá trình này phát triển
hơn nhờ sự tư nhân hóa và sự tùy biến trong chăm
sóc sức khỏe: bệnh nhân và nhân viên y tế phối
hợp nhau để đưa ra quyết định điều trị thỏa đáng
nhất cho bệnh nhân, cân bằng giữa nguyện vọng
của bệnh nhân và chuyên môn của bác sĩ, các
quyết định chung với EBM đáng tin cậy được gọi
là chia sẻ quyết định chung (SDM) nhằm mục
đích nâng cao kiến thức về các lựa chọn và kết
quả để đưa ra quyết định thỏa đáng nhất cho bệnh
nhân. SDM có sẵn dưới nhiều hình thức khác
nhau như: tài liệu quảng cáo, tờ rơi, phần mềm
tương tác, video hoặc bảng kiểm. Những hỗ trợ
trong việc đưa ra quyết định bao gồm việc áp
dụng các nguyện vọng và bệnh sử của bệnh nhân
và điều trị dựa trên EBM. Thuật toán y học là
những tính toán, công thức, điểm số, thang điểm,
sơ đồ, khảo sát hoặc bảng tra cứu để cải thiện dịch
vụ chăm sóc sức khỏe [6-8]. Các thuật toán y học
được sử dụng bởi bác sĩ lâm sàng và các nhà
nghiên cứu y học, đã cải thiện đáng kể chất lượng
và chi phí chăm sóc y tế, tuy vậy, mặc dù là một
tài nguyên quý giá trong chăm sóc sức khỏe, việc
làm này không được sử dụng đúng. Đặc điểm cơ
bản là các thuật toán này có thể lập trình: dữ liệu
được nhập và được xử lý theo các công thức và
cho kết quả. Tuy nhiên, lỗi có thể phát sinh bất cứ
lúc nào; do vậy, kiểm soát và tự động hóa chúng
là một cách để giảm bớt công việc lập kế hoạch,
tính toán, thực hiện, sai lầm, v.v. và để chia sẻ
thông tin cho các nhà lâm sàng khác. Với mục
đích này, dự án thuật toán y học (MEDAL) đã
được John Svirbely phát triển vào năm 1998 để
cung cấp một bộ sưu tập các thuật toán y học theo
định dạng hỗ trợ bác sĩ lâm sàng.
Y học dựa trên bằng chứng và ứng dụng của nó
trong thực hành lâm sàng
Y học dựa trên bằng chứng (EBM), hay
còn được gọi là thực hành dựa trên bằng chứng
(EBP) (có tính đến hoàn cảnh và kế hoạch chăm
sóc sức khỏe), bắt đầu từ nửa sau của thế kỷ XIX,
bởi một nhóm các nhà dịch tễ lâm sàng tại đại học
McMaster (Hamilton, Ontario, Canada), dẫn đầu
là David Sackett. Thuật ngữ hiện nay “ y học dựa
trên bằng chứng” được đưa ra đầu tiên bởi Gordon
Guyatt, một trong những người cố vấn của
Sackett, mặc dù có nguồn gốc từ xa xưa nhưng nó
vẫn là một môn học tương đối mới trong quá trình
phát triển. EBM đã được định nghĩa bởi Sackett là
“sử dụng đúng lương tâm, sự minh bạch và thận dựa trên bằng chứng liên quan đến việc theo dõi
trọng các bằng chứng tốt nhất hiện nay trong các bằng chứng tốt nhất cần thiết cho trả lời các
chăm sóc từng bệnh nhân, kết hợp với chuyên câu hỏi lâm sàng, không những nó bị giới hạn
môn lâm sàng và giá trị của bệnh nhân để tối ưu trong các nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích tổng
hóa kết quả và chất lượng cuộc sống” [2]. Định hợp mà còn trong khoa học cơ bản. Các bác sĩ lâm
nghĩa EBM được sửa đổi cải tiến là : một cách sàng thực hành y học dựa trên bằng chứng nhận ra
tiếp cận hệ thống để giải quyết vấn đề lâm sàng, và áp dụng các biện pháp can thiệp hiệu quả nhất
cho phép kết hợp các bằng chứng nghiên cứu tốt để tối ưu hóa chất lượng cuộc sống cho từng bệnh
nhất với chuyên môn lâm sàng và các giá trị của nhân. Ví dụ, một đánh giá gần đây về Cochrane
bệnh nhân (Hình 2.1), thực hành y học dựa trên
của Del Fabbro và cộng sự [10] so sánh phẫu
bằng chứng có nghĩa là tích hợp chuyên môn lâm
thuật nội nha với tạo hình bước lùi step back để
sàng của mỗi bác sĩ với áp dụng chứng cứ lâm
giải quyết bệnh lý quanh chóp răng không thấy sự
sàng tốt nhất từ các nghiên cứu, chuyên môn lâm
khác biệt đáng kể về kết quả lâm sàng và x quang
sàng của mỗi bác sĩ là khả năng, sự khéo léo và
giữa hai phương pháp điều trị trên sau 4 năm theo
kỹ năng mà mỗi bác sĩ chuyên khoa có được trong
dõi. Do đó, trong trường hợp như vậy, lựa chọn
suốt nhiều năm thực hành lâm sàng [3-5]. Trong
điều trị cần dựa trên những yếu tố khác hơn là kết
định nghĩa này, chứng cứ lâm sàng tốt nhất là các
quả điều trị, ví dụ: tình trạng của chụp răng (có
nghiên cứu liên quan đến lâm sàng, thường là dựa
hoặc không có nứt vỡ), sức khỏe chung của bệnh
vào cơ sở khoa học của y học và nghiên cứu lâm
nhân (Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA)
sàng lấy bệnh nhân làm trung tâm [9].
đánh giá liệu anh ấy / cô ấy có thể trải qua một
cuộc phẫu thuật hay không), mong muốn của bệnh
Bằng chứng
lâm sàng nhân, chuyên môn của bác sĩ lâm sàng, chi phí…
Mức độ bằng chứng
Do khối lượng thông tin được công bố
Bệnh
Bác sĩ trên các tạp chí đang ngày càng tăng trong nhiều
nhân
lĩnh vực khoa học y khoa nên việc đánh giá mức
độ bằng chứng của các bài báo là rất quan trọng.
Hình 2.1. Bộ ba y học dựa trên bằng chứng
Nó giúp chúng ta nhận ra thông tin nào thì cần
Chứng cứ lâm sàng không bao giờ có thể
được đưa vào để xây dựng kế hoạch điều trị dựa
thay thế được chuyên môn lâm sàng cá nhân, ngay
trên bằng chứng và đồng thời cung cấp cho các
cả khi nó có thể cung cấp thông tin. Trong thiết kế
bệnh nhân có thông tin chính xác, cập nhật và
nghiên cứu, chứng cứ khoa học tốt nhất là các
đáng tin cậy nhất. Việc xếp hạng bằng chứng có sẵn
nghiên cứu ban đầu (tức là nghiên cứu trên bệnh
vào các cấp độ và thang điểm khuyến nghị khác
nhân và đưa ra kết quả lần đầu, sau đó được
nhau đã được Fletcher và Sackett mô tả lần đầu tiên
chứng minh) được thử lại bằng các thử nghiệm
cách đây hơn 25 năm, để đưa ra ý tưởng về chất
lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát trên bệnh nhân
lượng của bằng chứng trên cơ sở mức độ sai số và
từ đó có thể chứng minh tính hiệu quả, tính an
sai sót của các dạng nghiên cứu khác nhau về y sinh.
toàn hoặc tính không hiệu quả, tác hại của một
Nói chung, mức độ bằng chứng của một nghiên cứu
loại thuốc hoặc liệu pháp đã thu được. Vì y học
được coi là tỷ lệ nghịch với mức độ sai số của nó.
Sai số có thể được định nghĩa là bất kỳ đặc điểm nào
không được kiểm soát của thiết kế thực nghiệm có
thể ảnh hưởng đến kết quả, điều đó có thể cho ra các
kết quả bị bóp méo, không phản ánh hiệu quả thực
sự của một điều trị nhất định.
Trong hệ thống phân cấp thiết kế nghiên
cứu được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng
(Hình 2.2), các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng (RCTs), các thử nghiệm có đối chứng
tương lai (CT) và phân tích tổng hợp (MA) hoặc
tổng quan hệ thống (SR) (xem xét RCT hoặc thử
nghiệm lâm sàng có đối chứng) được coi là cung
cấp mức độ bằng chứng cao nhất. Theo cấp độ
thiết kế nghiên cứu, tổng quan hệ thống cung
cấp bằng chứng khoa học được ưu tiên hàng đầu,
do đó, nó được coi là bước cơ bản trong quy trình
nghiên cứu lâm sàng. Ngược lại, các nghiên cứu
không được kiểm soát như nghiên cứu loạt bệnh,
báo cáo ca bệnh, cũng như nghiên cứu hồi cứu có
mức độ bằng chứng thấp hơn. Nói cách khác, một
số tính chất dựa trên đặc điểm của thiết kế nghiên
cứu như lựa chọn bệnh nhân, phân bổ phương
pháp điều trị, không có quy trình làm mù và nhiều
khía cạnh về phương pháp khác có thể ảnh hưởng
đến kết quả, và được coi là có mức độ sai lệch cao
hơn so với các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối
chứng. Đặc biệt, RCT được thiết kế nhằm để giảm
thiểu sai lầm nghiệm trong bất kỳ bước nào của
quy trình nghiên cứu, mang lại kết quả đáng tin
cậy nhất có thể.
Hình.2.2 Tháp mức độ y học bằng chứng
Câu hỏi PICO: Làm thế nào để bắt đầu thực hiện
tốt một tổng quan hệ thống?
Tổng quan hệ thống là dự án nghiên cứu tổng hợp
và có đánh giá phê bình, trong một tài liệu duy
nhất, là kết quả của tất cả các nghiên cứu thực
nghiệm về một câu hỏi lâm sàng hoặc chăm sóc
sức khỏe cụ thể. Để giảm thiểu rủi ro sai số, mỗi
đánh giá phải tuân thủ theo cách tiếp cận khoa học
đã được tiêu chuẩn hóa, và được xác định trong
các bước khác nhau.
Bước đầu tiên của bất kỳ nghiên cứu nào
là hình thành một câu hỏi lâm sàng có thể trả lời
được. Điều này rất quan trọng vì câu hỏi càng rõ
ràng và tập trung thì khả năng đạt được kết quả
liên quan càng cao. Quá trình hình thành một câu
hỏi nghiên cứu tốt được biết đến trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe dựa trên bằng chứng với tên
gọi là câu-hỏi-lâm-sàng-được-xây-dựng-tốt. Câu
hỏi lâm sàng tốt phải rõ ràng, tập trung trực tiếp
vào vấn đề và có thể trả lời bằng cách tìm kiếm tài
liệu y khoa.
Một cách hình thành câu hỏi tìm kiếm của
bạn là bắt đầu với bệnh nhân và trình bày bốn
thành phần có cấu trúc thiết yếu được gọi là câu
hỏi PICO [16]. Từ viết tắt PICO (Patients or
Population or Problem – Intervention -
Comparition or Control – Outcome) là viết tắt
của:
P: Bệnh nhân, dân số hoặc vấn đề
(Patients or Population or Problem)
Các bệnh nhân có liên quan là ai? Những
loại vấn đề bạn đang cố gắng giải quyết là gì? Các
đặc điểm quan trọng nhất của bệnh nhân / dân số /
vấn đề là gì? Điều này có thể bao gồm các vấn đề
chính, bệnh hoặc các điều kiện cùng tồn tại. Loại
dân số (giới tính, tuổi hoặc chủng tộc của bệnh
nhân) và môi trường (tư nhân, công cộng, phòng
khám chuyên khoa, v.v.) có thể liên quan đến
chẩn đoán hoặc điều trị bệnh.
I: Can thiệp (Intervention)
Những can thiệp / điều trị chính nào mà
bạn dự đoán là thử nghiệm? Chiến lược quản lý,
xét nghiệm chẩn đoán hoặc phơi nhiễm (thuốc,
xét nghiệm chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật)
là gì?
C: So sánh (Comparison or Control)
Các chiến lược can thiệp / điều trị / quản
lý đối chứng để so sánh là gì? Phải xác định (các)
điều trị được quan tâm (ví dụ các test) và (các)
điều trị so sánh (giả dược/tiêu chuẩn vàng/nhóm
chứng) phải được quyết định. Câu hỏi lâm sàng
không phải lúc nào cũng có một nhóm cụ thể nào
đó để so sánh. Nếu nhóm so sánh là phương pháp
điều trị tốt nhất hiện nay, nghiên cứu sẽ nhằm
đánh giá hiệu quả của điều trị (hiệu quả tương
đối); mặt khác, nếu so sánh là giả dược, nghiên
cứu sẽ đánh giá hiệu quả tuyệt đối của điều trị.
O: Kết quả (Outcome)
Những hậu quả của việc phơi nhiễm liên
quan đến bệnh nhân mà chúng ta quan tâm là gì?
Bác sĩ đang cố gắng làm gì cho bệnh nhân? Làm
giảm hay loại bỏ hẳn các triệu chứng? Hay giảm
số lượng tác dụng phụ? Các kết quả có ý nghĩa
thực sự cho bệnh nhân phải được quyết định (kết
quả chính), và cần tránh đánh lừa người đọc với
kết quả ít liên quan (kết quả thứ cấp). Các biến
chứng tiềm ẩn cũng phải được xem xét, và có thể
chia chúng theo các mức độ nghiêm trọng khác
nhau.
Có một yếu tố bổ sung khác rất cần thiết
cho câu hỏi lâm sàng, giúp tập trung vào câu hỏi
và xác định loại bằng chứng lâm sàng thích hợp
nhất. Đó là loại câu hỏi lâm sàng.
Loại câu hỏi lâm sàng phổ biến nhất là
làm thế nào để điều trị một bệnh hoặc một tình
trạng:
• Câu hỏi về các can thiệp
• Câu hỏi về căn nguyên và các yếu tố rủi
ro
• Câu hỏi về tần suất và tỷ lệ
• Câu hỏi về chẩn đoán
• Câu hỏi về tiên lượng và dự đoán
• Câu hỏi về chi phí hiệu quả
• Câu hỏi về hiện tượng
Sau khi xác định câu hỏi lâm sàng được
xây dựng tốt, bước tiếp theo là tìm kiếm thông tin
liên quan (nghiên cứu đã được công bố và chưa
được công bố) về vấn đề này và sau đó chọn lọc
một cách có hệ thống các nghiên cứu đủ điều kiện
dựa trên các tiêu chí được xác định trước để đưa
vào. Đánh giá mức độ quan trọng của dữ liệu
được thu thập là một quá trình bao gồm đọc và
phân tích cẩn thận về phương pháp, nội dung và
kết luận. Bước cuối cùng là thảo luận về lý do
tương quan và/hoặc sự không phù hợp của các kết
luận với kết quả của các nghiên cứu khác.
Trong quá trình thực hiện tổng quan hệ
thống (SR), chỉ khi tồn tại các điều kiện đồng nhất
giữa bệnh nhân và phương pháp điều trị thì mới
có thể thực hiện phân tích tổng hợp (Meta –
analysis), một kỹ thuật thống kê kết hợp các kết
quả chính từ các nghiên cứu khác nhau, sau đó xử
lý dữ liệu định lượng, để đưa chúng về một
nghiên cứu lớn duy nhất. Điều này làm tăng tầm
quan trọng của so sánh thống kê, cho phép đưa ra
kết quả chính xác hơn. Do đó, không phải tất cả
các SR đều có thể sử dụng để làm phân tích tổng
hợp: khi các nghiên cứu rất không đồng nhất
(trong thiết kế thực nghiệm, đặc điểm của bệnh
nhân, tiêu chí lựa chọn, phương pháp, kết quả,
v.v.), tổng quan hệ thống (SR) nên ưu tiên phương
pháp định tính, làm nổi bật sự khác biệt giữa các
nghiên cứu được đưa vào và gợi ý sự cần thiết
phải thực hiện các nghiên cứu tiếp theo với mức
độ bằng chứng cao để trả lời câu hỏi SR gốc.
Thông tin khoa học: Làm thế nào để tìm kiếm (Cơ
sở dữ liệu lý thuyết)
Trong lĩnh vực y tế, có rất nhiều nguồn thông tin
có thể hỗ trợ cho các bác sĩ lâm sàng cập nhật
kiến thức khoa học mới và có thể được chia thành
các nguồn : truyền thống và điện tử. Các nguồn
truyền thống là sách, giao tiếp với đồng nghiệp,
khóa học, hội nghị, tài liệu và tạp chí y sinh, trong
khi các tài liệu điện tử bao gồm cơ sở dữ liệu khoa
học điện tử, tạp chí y sinh trực tuyến và công cụ
tìm kiếm Internet. Nguồn thông tin lý tưởng phải
hợp lệ, phù hợp, toàn diện và thân thiện với người
dùng (nhanh chóng và dễ dàng truy cập và sử
dụng).
Các nguồn Internet chính là:
MEDLINE (thông qua công cụ tìm kiếm
PubMed): Công cụ tìm kiếm được sử dụng nhiều
nhất trong y học là PubMed, phiên bản điện tử của
MEDLINE, một cơ sở dữ liệu được Thư viện Y
khoa Quốc gia Hoa Kỳ (NLM) chỉnh sửa và bảo
trì với 25 triệu trích dẫn, kể từ năm 1879 cho đến
nay, đối với tài liệu y sinh từ 5200 tạp chí được
lập chỉ mục trên toàn thế giới. PubMed là một
công cụ miễn phí truy cập chủ yếu vào cơ sở dữ
liệu MEDLINE của các tài liệu tham khảo và trừu
tượng về khoa học đời sống và các chủ đề y sinh
và có thể có liên kết đến các bài báo toàn văn, một
số trong đó có sẵn miễn phí cho bất kỳ người
dùng nào. Hơn nữa, công cụ tìm kiếm miễn phí
này cho phép một số tùy chọn (ví dụ: bộ lọc và
kết hợp từ khóa) để tập trung và giới hạn tìm
kiếm. Ví dụ, người ta có thể giới hạn chỉ các loại
nghiên cứu cụ thể như thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên (RCTs) hoặc tổng quan hệ thống để tập
trung nghiên cứu các chủ đề quan tâm một cách
tốt hơn.
Embase
Năm 1946, một cơ sở dữ liệu y sinh và
dược với tên gọi là Excerpta Medica (EM) - được
tạo ra dưới dạng tạp chí tóm tắt ( Abstract
Journals) và có thể đăng ký trực tuyến. Hiện nay,
Embase có hơn 28 triệu công bố từ hơn 8400 tạp
chí được xuất bản trên toàn thế giới.
Scopus
Đó là một cơ sở dữ liệu thư mục chứa bản
tóm tắt và trích dẫn các bài báo khoa học, có thể
đăng ký trực tuyến. Scopus cung cấp một cái nhìn
tổng quan toàn diện về nghiên cứu thế giới trong
các lĩnh vực khoa học, công nghệ, y học, khoa học
xã hội, nghệ thuật và nhân văn. Phạm vi tạp chí
của Scopus rộng hơn MEDLINE và Embase. Nó
cho phép phân tích trích dẫn của các nhà nghiên
cứu hoặc của các tổ chức.
Trang web ISI
Trước đây được gọi là Web kiến thức
(ISI), đây là dịch vụ khoa học dựa trên đăng ký
trực tuyến cho phép truy cập vào nghiên cứu đa
ngành, tích hợp trong lĩnh vực khoa học, khoa học
xã hội, nghệ thuật và nhân văn và bao gồm chỉ số
trích dẫn tạp chí .
Thư viện Cochrane
Đây là cơ sở dữ liệu dựa trên đăng ký
được cung cấp bởi Hợp tác Cochrane và các tổ
chức khác, chuyên thu thập các tổng quan hệ
thống (SR), cũng như các thử nghiệm ngẫu nhiên
có kiểm soát, đánh giá kinh tế và công nghệ y học.
Các đánh giá của Cochrane được coi là nghiêm
ngặt và đáng tin cậy nhất trong số các tổng quan
có hệ thống bởi vì chúng được thực hiện thông
qua một quy trình rất nghiêm ngặt và cực kỳ chi
tiết nhằm đánh giá cẩn thận và trích xuất thông tin
từ các nghiên cứu được thực hiện với mức độ
bằng chứng cao nhất (RCTs).
• Thư viện Cochrane bao gồm sáu cơ sở
dữ liệu:
− Cơ sở dữ liệu Cochrane về các tổng
quan hệ thống
− Cơ sở dữ liệu Cochrane các thử
nghiệm có đối chứng
− Cơ sở hương pháp luận của Cochrane
− Cơ sở dữ liệu tóm tắt của các bài tổng
quan về hiệu ứng
− Cơ sở dữ liệu đánh giá công nghệ y tế
− Cơ sở dữ liệu đánh giá kinh tế NHS
Đối với nhu cầu tổng quan hệ thống các
nghiên cứu lâm sàng, cơ sở dữ liệu có liên quan từ
Thư viện Cochrane là “Các thử nghiệm có đối
chứng Cochrane”.
Google
Một trong những công cụ tìm kiếm chung
được sử dụng nhiều nhất trên thế giới là Google
gồm các phần chuyên biệt là Google Book
Search và Google Scholar. Google Book Search
cho phép tìm một đoạn văn đầy đủ trong một cuốn
sách: thường có thể xem một số trang của những
cuốn sách và có thể tải xuống những trang không
bị giới hạn bản quyền. Google Scholar được giới
thiệu vào năm 2004 và cho phép người dùng tìm
kiếm các bản sao kỹ thuật số của các bài báo từ
nhiều nguồn học thuật khác nhau, chẳng hạn như
các bài báo toàn văn, báo cáo công nghệ, in lại sách
hay các tài liệu khác. Các công cụ tìm kiếm dựa
trên trang web này rất hữu dụng cho việc truy xuất
thông tin khoa học, đặc biệt liên quan đến các
nguồn không có sẵn với các cơ sở dữ liệu khác.
Bên cạnh đó thì nó cũng có một số lỗi không phù
hợp, chẳng hạn như không có chức năng tìm kiếm
nâng cao, từ vựng, độ tin cậy thấp trong phạm vi
bảo mật (không thể ước tính có bao nhiêu tài liệu
học thuật trên Web mà họ có thể tìm thấy) và
thiếu sàng lọc về chất lượng.
Các công cụ tìm kiếm dựa trên web này
rất hữu dụng cho việc truy xuất thông tin khoa
học, đặc biệt liên quan đến các nguồn không có
sẵn với các cơ sở dữ liệu khác, nhưng chúng cũng
trình bày một số lỗi không phù hợp, chẳng hạn
như không có chức năng tìm kiếm nâng cao, từ
vựng, độ tin cậy thấp của phạm vi bảo hiểm
(không thể ước tính có bao nhiêu tài liệu học thuật
trên Web mà họ có thể tìm thấy) và thiếu sàng lọc
về chất lượng.
“Tài liệu xám” (tài liệu chưa được công
bố) và các nghiên cứu chưa được công bố cũng rất
quan trọng trong quá trình xem xét để giảm thiểu
rủi ro sai lệch xuất bản. “Tài liệu xám” phổ biến
bao gồm các báo cáo (in trước, báo cáo thường
niên, tiến độ sơ bộ và báo cáo nâng cao, báo cáo
nghiên cứu, báo cáo kỹ thuật, báo cáo hiện đại,
báo cáo thống kê, v.v.), tài liệu làm việc, báo cáo
chính phủ , tài liệu chính sách, tài liệu chính sách
văn học, luận án, thủ tục hội nghị, thư mục và
nhiều hơn nữa. Nhiều cơ sở dữ liệu, thư viện và
trang web có sẵn để tìm “tài liệu xám”, nhưng chi
phí, tính chất và khó khăn trong việc thu thập và
lập danh mục khiến nó khó tiếp thu và gây khó
khăn khi truy cập “tài liệu xám”. Hơn nữa, vì một
số lý do, cũng khó tìm được tài nguyên liên quan
và đánh giá độ tin cậy, chất lượng trong số các
“tài liệu xám” có sẵn.
Phần kết luận
Vì khối lượng thông tin được công bố đang tăng
đều trong lĩnh vực nha khoa, cũng như trong
nhiều lĩnh vực khoa học y tế khác, điều quan
trọng nhất là biết cách tìm kiếm đúng thông tin
liên quan và đánh giá mức độ bằng chứng của các
ấn phẩm, nhận ra thông tin nào là sử dụng được,
với mục đích cuối cùng là xây dựng kế hoạch điều
trị dựa trên bằng chứng và cung cấp cho bệnh có thể tiên lượng được.
nhân phương pháp điều trị chính xác, cập nhật và
Tài liệu đọc thêm

1.Lenz M, et al. Decision aids for patients. Dtsch Arztebl Int. 2012;109:401–8.

2.Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-- based medicine. A new approach to teaching the
prac-tice of medicine. JAMA. 1992;268:2420–5

3.Masic I, et al. Evidence based medicine – new approaches and challenges. Acta Inform Med. 2008;16:
219–25.

4.Sackett DL. Evidence-based medicine. Semin Perinatol. 1997;21:3–5

5.Sackett DL. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71–2.

6.Federer AE, et al. Using evidence-based algorithms to improve clinical decision making: the case of a first-
- time anterior shoulder dislocation. Sports Med Arthrosc. 2013;21:155–65.

7.Johnson KA, et al. Implementing medical algorithms to reduce medical errors. Proc AMIA Symp.
2002:1054.

8.Johnson KA, et al. Automated medical algorithms: issues for medical errors. Proc AMIA Symp. 2001:939.

9.Altman DG, Bland JM. Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ. 1995;311:485.

10.Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, Francetti L, Weinstein RL. Surgical versus non-surgical
-endodontic re-treatment for periradicular lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2007:(3):CD005511.

11.Marx RE. The deception and fallacies of sponsored randomized prospective double-blinded clinical trials:
the bisphosphonate research example. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29:e37–44.

12.Esposito M, Worthington HV, Coulthard P. In search of the truth: the role of systematic reviews and
meta-- analyses for assessing the effectiveness of rehabilita-tion with oral implants. Clin Implant Dent Relat
Res. 2001;3:62–78.

13.Garfield E. The history and meaning of the journal impact factor. JAMA. 2006;295:90–3. (Commentary).

14.Garfield E. Journal impact factor: a brief review. CMAJ. 1995;161:979–80. (Editorial).

15.Garfield E. Citation indexes to science: a new dimen-sion in documentation through association of ideas.
Science. 1955;122:108–11.

16.Schardt C, et al. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions.
BMC Med Inform Decis Mak. 2007;15(7):16.

Tài liệu tham khảo chính

1. Giáo trình Phương pháp nghiên cứu khoa học trong Răng Hàm Mặt, Bộ môn Nha khoa cộng đồng, Viện
Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội.

2. Evidence-Based Decision Making in Dentistry_ Multidisciplinary Management of the Natural Dentition-

Springer International Publishing (2017), Eyal Rosen, Carlos E. Nemcovsky, Igor Tsesis