ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

KHOA Y - DƯỢC
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG – QUẢN LÝ DƯỢC

BÁO CÁO THỰC TẾ BỆNH VIỆN

PHẦN: PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
KHOA …..

DSHD: ….
SVTT: Nhóm …..

Đà Nẵng, 05/2023
 DANH SÁCH SINH VIÊN NHÓM …

STT Họ và tên Điểm

01

02

03

Người hướng dẫn thực hành Nhận xét của Khoa lâm sàng

BÁO CÁO THỰC TẬP

 Học phần; Thực tế bệnh viện
PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P
Ca lâm sàng: ….

1. THÔNG TIN CHỦ QUAN (S)

Thông tin chung Nhận xét (cần thêm)
Họ tên (viết
tắt)
Tuổi

Giới tính

Nghề nghiệp

Cân nặng
Chiều cao
(nếu có)
 BMI

Lý do vào viện

Diễn biến bệnh

Tiền sử bệnh

Bản thân

Gia đình

Lối sống và chế độ ăn uống

Tiền sử sử dụng thuốc (tự mua thuốc, không đơn)

…
Tiền sử dị ứng

2. BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN (O)

O Thông tin (hiện có) Nhận xét (cần thêm)

Tiền sử dụng thuốc (đã/đang dùng theo đơn)

Khám bệnh

Sinh hiệu

Mạch

Nhiệt độ

Huyết áp

Thăm khám lâm sàng

Tổng
quát
Các bộ
phận
Cận lâm sàng

Huyết học

Xét nghiệm sinh hóa máu

…

Xét nghiệm nước tiểu

Chẩn đoán hình ảnh…

Kết quả chẩn đoán – vấn đề của bệnh nhân (theo mức độ ưu tiên)
1…
2…
3…

3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN (A)

3.1. Đánh giá vấn đề của bệnh nhân
Vấn đề của bệnh nhân (theo mức độ ưu tiên) Nhận xét (cần thêm)

Vấn đề 1:
Nguyên
nhân
Yếu tố nguy
cơ
Đánh giá
tình trạng
bệnh
Đánh giá
mức độ cần
thiết điều trị
Vấn đề 2

3.2. Đánh giá điều trị hiện thời

3.2.1. Ngày …/…./…..
- Diễn biến bệnh:
- Thuốc:
- Nhận xét (về thuốc…):
3.2.2. Ngày …/…/…..
3.2.3. Ngày …/…/…..

4. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)

Vấn đề 1: …. Nhận xét (cần thêm)

Mục tiêu điều trị

Ngắn hạn

Dài hạn

1. Phác đồ điều trị

2. Theo dõi tác dụng phụ

3. Lời khuyên bệnh nhân

Vấn đề 2: …

1. Mục tiêu điều trị

…
…

2. Phác đồ điều trị

3. Theo dõi tác dụng phụ

4. Lời khuyên bệnh nhân

Vấn đề 3: …

1. Mục tiêu điều trị

2. Phác đồ điều trị

3. Theo dõi tác dụng phụ

4. Lời khuyên bệnh nhân