TRƯỜNG ĐH NGUYỄN TẤT THÀNH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

HỌC SINH ĐIỂM LỜI PHÊ,

CHỮ KÝ GIÁO VIÊN

HỌ TÊN:…………………………...............
MSSV:……………………………………...
LỚP:………………………………………..
NHÓM:…………………………………….

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NỘI KHOA

PHẦN 1 . THU THẬP DỮ KIỆN:

1.1. HÀNH CHÁNH:

Họ và tên bệnh nhân (In hoa)…………………………………………………….........................................
Sinh ngày:………………...........................Giới tính:…………………………..Dân tộc:…………………...
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………..............................
Nghề nghiệp:……………………...………………...
Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:……… … … Điện thoại……………… .…..…..
…………………………………...…….
Ngày giờ vào viện:………………………………… Số nhập viện …………………..............................
Khoa:………………………………………………..Bệnh viện:………………………………………….....

1.2. LÝ DO VÀO VIỆN: …………………………………………………………………………………...

…

1.3. HỎI BỆNH:

Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới,…)
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………..
-Tình trạng bệnh nhân tại phòng khám:…- cấp cứu: ( TC - XN – CĐ –XT )
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………..

- Tình trang tại khoa: ( TC-XN-CĐ-XT)

1.4.TIỀN CĂN:
a/Bản thân::
-Bệnh lý
-Thói quen
b/ -Gia đình ….…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...

1.5.QUAN SÁT VÀ NHẬN ĐỊNH

Tình trạng hiện tại: (ngày lập kế hoạch chăm sóc): ngày……………………………giờ:…………
Toàn thân ( tri giác, da niêm, hệ thống hạch, tuyến giáp,):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..………
Dấu sinh hiệu: Mạch:….....lần/phút. Huyết áp:……...mmHg. Nhiệt độ:….....0C. Nhịp thở ……lần/phút ,
cân nặng.
Hô hấp:
………………………………………………………………………………………………………………...
...........................................................................................................................................................................
Tuần hoàn: …………………………………………………………………………………………………
Tiêu hóa:
………………………………………………………………………………………………………………...

Thận,tiết niệu: tình trạng tiểu tiểu, sond tiểu, số lượng, màu sắc , tính chất nước tiểu
………………………………………………………………………………………………………………...
Sinh dục:……………………………………………………………………
………………………………...
Thần kinh (ngủ, nghỉ,…):……………………………………………………………………………………..
Các cơ quan khác: ( mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt,da, cơ, xương, khớp…)…
-Sinh hoạt:
a/ Thể chất:
b/ Tinh thần…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
Dinh dưỡng (ăn uống? qua đường nào?, số lần, số lượng/ngày?Nhịn?...)
………………………………………………………………………………………………………………..
Vệ sinh cá nhân:………………………………………………………………………………………………
Vệ sinh vùng phụ cận:………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
Kết quả cận lâm sàng: (chọn lọc dựa theo các triệu chứng và bệnh tật của người bệnh)
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

1.6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CỦA KHOA

………………………………………………………………………….......

1.7. Y LỆNH ĐIỀU TRI VÀ CHĂM SÓC: (tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, đường dùng, dinh dưỡng,
theo dõi, chăm sóc)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
1.8. PHÂN CẤP CHĂM SÓC:
PHẦN II. TÀI LIỆU THAM KHẢO
2.1. SINH LÝ BỆNH HỌC
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

2.2. SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC GỮA LÝ THUYẾT, LÂM SÀNG, CLS, NHẬN XÉT:
* Bệnh học:

Nhận xét
Lý thuyết Lâm sàng
-Phù hợp/không phù hợp

*Cận lâm sàng:

Nhận xét:
Tên xét nghiệm CLS Kết quả Trị số tham chiếu -Tăng/giảm trong
trường hợp nào?

2. 3. THUỐC SỬ DỤNG: (tác dụng chính, tác dụng phụ, điều dưỡng thuốc)

- NGUYÊN TẮC CHUNG KHI DÙNG THUỐC:

 + Thực hiện đúng y lệnh
+ Kiểm tra 5 đúng
+ Hỏi tiền sử dị ứng
+ Đảm bảo vô khuẩn, an toàn
+ Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
+ Mang theo hộp chống sốc
+ Nếu có truyền dịch phải theo dõi tốc độ truyền, ghi giờ bắt đầu và giờ dự kiến kết thúc, theo
dõi sốc, theo dõi vị trí tiêm truyền……..

Tên thuốc, hàm Tác dụng chính Tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc
lượng, liều lượng,
đường dùng

2.4. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:

CHẨN ĐOÁN
ĐIỀU DƯỠNG MỤC TIÊU HÀNH ĐỘNG BIỆN MINH ĐÁNH GIÁ
(sắp xếp theo thứ ĐD
tự ưu tiên)
*Trước mắt

*Lâu dài:
Nguy cơ…..

2.5. GIÁO DỤC Y TẾ:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………