Luận Văn Lao Khang Thuoc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN MẠNH THẾ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN

LAO PHỔI VÀ GIÁ TRỊ CỦA KĨ THUẬT GENOTYPE
MTBDRPLUS TRONG CHẨN ĐOÁN VI KHUẨN LAO
KHÁNG THUỐC
Chuyên ngành: Lao và Bệnh Phổi

Mã số : NT 60720150
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS HOÀNG THỊ PHƯỢNG
Hà Nội – Năm 2017

LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Hoàng Thị Phượng,
nguyên trưởng khoa Lao hô hấp bệnh viện Phổi Trung ương, giảng viên bộ
môn Nội khoa Y Dược trường Đại học Quốc gia Hà Nội, Người Thầy đã
hướng dẫn và đã tận tình chỉ bảo dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa
học cũng như trong thực hành lâm sàng.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Bộ môn Lao và
bệnh phổi trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo cũng như hướng dẫn
tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin cảm ơn các anh chị và các bạn đồng nghiệp tại khoa Lao Hô hấp,
khoa Vi sinh và Labo lao chuẩn quốc gia, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện
Phổi trung ương... đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ và người thân
trong gia đình, anh em và bạn bè đồng nghiệp, những người cùng chia sẻ,
động viên tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội ngày 15 tháng 9 năm 2017
Nguyễn Mạnh Thế

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Mạnh Thế, bác sĩ nội trú khóa 40, trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Lao và bệnh phổi. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS Hoàng Thị Phượng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được chấp thuận và xác nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Nguyễn Mạnh Thế

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮ T
AFB Acid Fast Bacillus (Trực khuẩn kháng acid)

BK Bacilli de Koch
CTCLQG Chương trình Chống lao Quốc gia
DOTS Directly Observed Treatment Short Couse
(Hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp)
EMB (E) Ethambutol
G/l Giga/ lit (1 Giga = 109)
HIV Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
HC Hồng cầu
INH (H) Isoniazid
KSĐ Kháng sinh đồ
LJ Lowenstein-Jensen
LPA Line probe assay
Lai với các đoạn dò
MDR-TB Multi Drug Resitant - Tuberculosis
Bệnh lao đa kháng thuốc
MGIT Mycobacteria growth indicator tube (ống chỉ thị sự
phát triển của vi khuẩn lao)
PZA (Z) Pyrazynamid
RIF (R) Rifampicin
Se Sensitivity (Độ nhạy)
Sp Specificity (Độ đặc hiệu)
SM (S) Streptomycin
TB Tuberculosis
TCYTTG (WHO) Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Ozganization)
XDR-TB Extensively drug-resistant Tuberculosis
(Bệnh lao siêu kháng thuốc)
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam................................ 3
1.1.1 Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2 Tại Việt Nam...................................................................................5
1.2 Bệnh lao phổi..................................................................................7
1.2.1 Căn nguyên..................................................................................... 7
1.2.2 Phân loại lao phổi............................................................................8
1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi..............................10
1.2.4 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi...........................................12
1.3 Lao phổi kháng thuốc....................................................................19
1.3.1 Định nghĩa kháng thuốc................................................................19
1.3.2 Cơ chế kháng thuốc.......................................................................19
1.3.3 Phân loại lao phổi kháng thuốc.....................................................25
1.3.4 Các xét nghiệm xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao........26
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............31
2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu................................... 31
2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu.................................................... 31
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu................................................................... 31
2.2 Phương pháp nghiên cứu...............................................................31
2.2.1 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu............................................................31
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu...............................................................32
2.3 Nội dung nghiên cứu.....................................................................32
2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng.....................................................................32
2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng..............................................................33
2.4 Các kĩ thuật, nội dung, quy trình được sử dụng trong nghiên cứu 33
2.4.1 Xét nghiệm máu thường quy.........................................................33
2.4.2 Chụp phim Xquang ngực thẳng thường quy.................................33
2.4.3 Hướng dẫn bệnh nhân lấy mẫu đờm.............................................33
2.4.4 Nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao trên môi trường lỏng MGIT-
BACTEC.......................................................................................34
2.4.5 Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường lỏng bằng hệ thống
MGIT-BACTEC...........................................................................35
2.4.6 Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp phương pháp nhuộm huỳnh
quang đèn Led...............................................................................36
2.4.7 Quy trình kĩ thuật Hain Test tại phòng xét nghiệm.......................37
2.5 Xử lý số liệu..................................................................................40
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................43
Chương 3 KẾT QUẢ................................................................................. 45
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng.............................................................45
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................45
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................45
3.1.3 Tiền sử hút thuốc...........................................................................46
3.1.4 Tiền sử điều trị lao phổi................................................................46
3.1.5 Lí do vào viện............................................................................... 47
3.1.6 Triệu chứng toàn thân................................................................... 47
3.1.7 Triệu chứng cơ năng..................................................................... 48
3.1.8 Triệu chứng thực thể.....................................................................48
3.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng ...................................................... 49
3.2.1 Tổn thương trên phim Xquang ..................................................... 49
3.2.2 Bạch cầu trong máu ngoại vi ........................................................ 50
3.2.3 Kết quả xét nghiệm nhuộm soi AFB huỳnh quang ...................... 50
3.3 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng thuốc .. 51
3.3.1 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng
rifampicin ...................................................................................... 51
3.3.2 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng isoniazid
52
3.3.3 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao đa kháng ....... 53
3.3.4 Mối liên quan giữa một số yếu tố với kết quả kháng thuốc của
Hain Test ....................................................................................... 53
Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 60
4.1 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 60
4.1.1 Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi ............................................................. 60
4.1.2 Đặc điểm giới tính ........................................................................ 60
4.1.3 Tiền sử hút thuốc .......................................................................... 60
4.1.4 Tiền sử điều trị lao phổi ................................................................ 61
4.1.5 Lí do vào viện ............................................................................... 61
4.1.6 Triệu chứng toàn thân ................................................................... 62
4.1.7 Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 62
4.1.8 Triệu chứng thực thể ..................................................................... 63
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 64
4.2.1 Tổn thương trên phim Xquang ..................................................... 64
4.2.2 Bạch cầu trong máu ngoại vi ........................................................ 65
4.2.3 AFB nhuộm soi huỳnh quang trực tiếp ......................................... 65
4.3 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng thuốc .. 66
4.3.1 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng
Rifampicin ..................................................................................... 67
69
4.3.3 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng đa thuốc
72
4.3.4 Mối liên quan giữa một số yếu tố với kết quả kháng thuốc của
Hain Test ....................................................................................... 74
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 76
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................... 78
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Dịch tễ bệnh lao ước tính năm 2014 theo khu vực (WHO)..............3
Bảng 1.2: Cách đọc kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB nhuộm Ziehl Neelsen 14
Bảng 1.3: Cách đọc kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB nhuộm huỳnh quang . 15
Bảng 1.4: Cách đọc kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường đặc.......16
Bảng 1.5: Cách đọc kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường lỏng.............17
Bảng 1.6: Các đột biến hay gặp trên katG và inhA [46]................................23
Bảng 2.1 Cách đọc kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB nhuộm huỳnh quang .. 36
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi..........................................................45
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................... 45
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử hút thuốc.....................................46
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị lao phổi.......................... 46
Bảng 3.5: Triệu chứng toàn thân....................................................................47
Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng...................................................................... 48
Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể...................................................................... 48
Bảng 3.8: Các dạng tổn thương trên phim Xquang........................................49
Bảng 3.9: Vị trí tổn thương trên Xquang........................................................ 49
Bảng 3.10: Xét nghiệm bạch cầu trong máu ngoại vi.....................................50
Bảng 3.11: Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng
Rifampicin.......................................................................................................51
Bảng 3.12 Tỉ lệ kháng RIF đơn độc................................................................ 51
Bảng 3.13: Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng INH .. 52
Bảng 3.14: Tỉ lệ xuất hiện các đột biến inhA và katG.................................... 52
Bảng 3.15: Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao đa kháng.....53
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tuổi và kết quả Hain Test kháng thuốc.........53
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tuổi và kết quả Hain Test kháng đa thuốc....54
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa giới và kết quả Hain Test kháng thuốc.........54
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa giới và kết quả Hain Test kháng đa thuốc....54
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa kết quả nhuộm soi AFB và kết quả Hain Test
kháng thuốc.....................................................................................................55
kháng đa thuốc................................................................................................55
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và kết quả Hain Test kháng thuốc
56
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và kết quả Hain Test................56
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tổn thương trên Xquang phổi và kết quả Hain
Test kháng thuốc............................................................................................. 57
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa tổn thương trên Xquang phổi với kết quả Hain
Test kháng đa thuốc........................................................................................ 58
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa kết quả bạch cầu trong máu ngoại vi và kết
quả Hain Test kháng thuốc............................................................................. 59
quả Hain Test kháng đa thuốc........................................................................ 59
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo lí do vào viện............................... 47

Biểu đồ 3.3: Kết quả nhuộm soi AFB huỳnh quang........................................50
DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Bản đồ ước tính tỉ lệ mắc lao mới trên thế giới năm 2014 (WHO) 4
Hình 1.2: Cơ chế hoạt động của Isoniazid..................................................... 21
Hình 1.3: Vùng kháng RIF trên gen rpoB.......................................................24
Hình 2.1: Các băng tín hiệu trên thanh STRIP...............................................38
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự, ảnh hưởng nhiều
tới sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO),
hàng năm, có khoảng 8,8 triệu người mắc lao mới và 1,4 triệu người chết vì
căn bệnh này trên toàn thế giới, trong khi đó tỷ lệ phát hiện vi khuẩn lao ước
tính chỉ đạt 63% [1]. Báo cáo của WHO năm 2015 cho thấy Việt Nam đứng
thứ 14 trong số 30 quốc gia có số người bệnh lao cao nhất toàn cầu và đứng
thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế
giới [1].
Trong các thể lao, lao phổi hay gặp nhất và là nguồn lây cho cộng đồng.
Mặc dù với rất nhiều tiến bộ trong công tác quản lí, chăm sóc, điều trị bệnh
lao được áp dụng trên nhiều quốc gia, vùng lãnh thổ cũng như các phương
tiện chẩn đoán, song song với xu hướng giảm các tỉ lệ mắc lao mới và tỉ lệ tử
vong do lao thì tình hình gia tăng các chủng lao kháng thuốc lại đang là một
thách thức cho cộng đồng cũng như các nhà quản lí và chuyên môn.
Chiến dịch kết thúc bệnh lao (End TB Strategy) đòi hỏi cần phải chẩn
đoán sớm bệnh lao và lao kháng thuốc. Năm 2014, trong 5,2 triệu bệnh nhân
lao phổi được phát hiện mới trên toàn cầu, chỉ có khoảng 3 triệu bệnh nhân
(58%) được xác nhận về vi khuẩn học [1]. Những triệu chứng lâm sàng
thường gặp kết hợp với độ đặc hiệu thấp khi sàng lọc bằng Xquang đã dẫn
đến những chẩn đoán sai, những người không mắc lao lại được điều trị lao và
điều đó là không cần thiết. Trong khi tại một số nước bệnh lao gần như đã bị
xóa sổ thì ở nhiều nước đang phát triển bệnh lao vẫn còn là một vấn đề hàng
đầu trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Đặc biệt với sự xuất hiện của chủng
lao kháng thuốc cùng căn bệnh HIV, việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân
2
lao lại càng trở nên khó khăn. Vì thế việc phát hiện sớm các chủng lao kháng
thuốc có ý nghĩa rất lớn, làm giảm lan truyền các chủng đề kháng và việc xác
định phác đồ điều trị sẽ triệt để hơn. Trong thời gian gần đây, nhiều quốc gia
đã áp dụng các xét nghiệm sinh học phân tử trong chẩn đoán nhanh bệnh lao
và lao kháng thuốc, trong đó xét nghiệm xác định vi khuẩn lao đa kháng bằng
kĩ thuật Genotype MTBDRplus, hay còn gọi là Hain Test, sử dụng công nghệ
LPA (Line probe assay) là một phương pháp ngày càng được sử dụng nhiều.
Tại Việt Nam, kĩ thuật Hain Test đã bước đầu được áp dụng để chẩn
đoán bệnh lao, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về kĩ thuật này trong chẩn
đoán lao kháng thuốc, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:” Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi và giá trị của kĩ thuật Genotype
MTBDRplus trong chẩn đoán vi khuẩn lao kháng thuốc” với 2 mục tiêu:
1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi có kết
quả Hain Test dương tính tại bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 01/2015
đến tháng 12/2016.
2) Xác định giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao phổi
kháng thuốc.
3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam
1.1.1 Trên thế giới
Bệnh lao được biết từ trước công nguyên và được coi là bệnh không thể
chữa được, từ năm 1982 R.Koch tìm ra vi khuẩn lao và điều trị lao như các
bệnh nhiễm trùng khác.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2014 có 9,6 triệu người
mắc lao, trong đó có khoảng 6 triệu người mắc lao mới. Cũng trong năm
2014, có khoảng 1,5 triệu người chết vì lao, trong đó có 1,1 triệu người chết vì
lao có HIV âm tính và 390.000 người có HIV dương tính. Bệnh lao cùng với
HIV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [1].
Bảng 1.1: Dịch tễ bệnh lao ước tính năm 2014 theo khu vực (WHO)
Khu vực Số mắc Số tử vong do lao có HIV

(nghìn người) dương tính (nghìn người)
Châu Phi 3200 310
Châu Mĩ 350 6
Trung Đông 1000 3,2
Châu Âu 440 3,2
Đông Nam Á 5400 62
Tây Thái Bình Dương 2100 4,9
Toàn cầu 13000 390
Khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm khoảng 58% số
trường hợp mắc lao trên toàn thế giới năm 2014. Ấn Độ, Indonesia và Trung
4
Quốc là các quốc gia có số ca mắc lao hàng đầu (lần lượt chiếm 23%,10% và
10% số ca mắc lao trên toàn thế giới) [1].
Chỉ một thời gian ngắn sau khi thuốc lao đầu tiên là SM ra đời (1944),
người ta đã sớm nhận thấy hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn lao. Năm
1946, những nhận xét đầu tiên về hiện tượng kháng thuốc đã được nêu lên.
Năm 1952, Argny L đã thông báo cụ thể 12 bệnh nhân chưa khi nào chữa lao
nhưng trong đờm đã có vi khuẩn kháng lao mới [2].
Hình 1.1: Bản đồ ước tính tỉ lệ mắc lao mới trên thế giới năm 2014 (WHO)
Sau khi SM ra đời, các thuốc kháng lao đặc hiệu khác cũng được biết
đến và sử dụng: INH(1952), PZA(1952), RIF(1966), không lâu sau, cũng có
ngay công bố về vi khuẩn kháng lại các thuốc này, đặc biệt là RIF.
5
Năm 1991, tỉ lệ kháng thuốc ban đầu ở các nước Mỹ Latin (Chilê,
Colombia, Cuba, Mexico, Haiti, Peru) là 22,9% (kháng SM là 14,6% và INH
là 8,3%). Tỉ lệ này là 9,7% ở các nước Nam Mỹ (Argentina, Bolivia, Brazil,
Paraguay). Khu vực châu Á: đại diện là Ấn Độ và Hàn Quốc tỉ lệ kháng thuốc
là 21,1% [2].
Theo ước tính của TCYTTG, hiện nay trên thế giới có khoảng 3,3% các
trường hợp mắc lao mới và 20% các trường hợp lao đã được điều trị trước đó
có mang chủng lao kháng đa thuốc. Trong năm 2014, WHO ước tính có
480.000 người mắc lao đa kháng (MDR-TB) và 190.000 người đã tử vong.
Bệnh lao siêu kháng thuốc được ghi nhận ở 105 quốc gia vào năm 2014, ước
tính khoảng 9,7% người bệnh mắc lao đa kháng sẽ mắc lao siêu kháng thuốc.
Ấn Độ, Trung Quốc, Liên bang Nga và Nam Phi chiếm gần 60% các trường
hợp lao kháng đa thuốc. Nhưng Châu Phi và Đông Âu lại chiếm tỉ lệ lao
kháng đa thuốc cao nhất tính trên tổng số bệnh nhân mắc lao [1].
1.1.2 Tại Việt Nam

Bệnh lao ở nước ta hiện nay vẫn là một trong các bệnh nhiễm trùng phổ
biến. Theo báo cáo của TCYTTG năm 2015, Việt Nam đã phát hiện được
102.087 trường hợp mắc lao các thể, trong đó có 69% số trường hợp có bằng
chứng về vi khuẩn học [1]. Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam
đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippin về số lượng bệnh nhân lao lưu hành
cũng như số lượng bệnh nhân lao mới mắc hàng năm.
Năm 1995, Việt Nam bắt đầu triển khai điều trị lao bằng hóa trị liệu
ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS). Giai đoạn 2001-2003, chương trình
chống lao đã được triển khai hầu hết tại các xã, huyện và dân số cả nước đã
được bảo vệ bởi DOTS. Việt Nam là quốc gia đầu tiên ở châu Á đạt mục tiêu
do WHO đề ra về công tác chống lao năm 1996. Năm 2004, Việt Nam là
6
nước duy nhất trong 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao được nhận giải
thưởng của WHO do đã đạt được thành tích do WHO đặt ra và kết quả trong
công tác phòng chống lao có tính bền vững trong 4 năm [3].
Chính phủ, Bộ Y tế và chương trình chống lao quốc gia đã và đang hết
sức nỗ lực trong công tác phòng chống bệnh lao. Tuy nhiên những thách thức
to lớn vẫn đang đặt ra, đó là: tỉ lệ bệnh lao vẫn ở mức cao, sự gia tăng tỉ lệ lao
tái phát, lao kháng thuốc, lao đồng nhiễm với HIV, khó khăn trong công tác
tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong chiến lược DOTS với người dân tộc
thiểu số, vùng sâu vùng xa và các đối tượng đặc biệt tại các trại giam, các
trung tâm cai nghiện.
Tại Việt Nam, vấn đề kháng thuốc lao ở các bệnh nhân lao phổi được
lưu tâm và nghiên cứu khá sớm.
Năm 1956, Nguyễn Đình Hường đã nghiên cứu về kháng thuốc của vi
khuẩn lao ở những người lao phổi mạn và cho kết quả: tỉ lệ kháng chiếm 75%,
trong đó kháng 1 thuốc chiếm 38,59%; kháng 2 thuốc là 21,05%; kháng 3
thuốc là 19,29% [4].
Từ năm 1988 đến nay nhiều công trình nghiên cứu về tình hình kháng
thuốc tại nước ta cho thấy tỉ lệ kháng dao động từ 37,2% đến 43,3%, chủ yếu
là kháng SM và INH [5], [6], [7].
Các nghiên cứu về kháng thuốc ở các bệnh nhân tái phát, điều trị lại sau
bỏ trị và các bệnh nhân mới vẫn đang được tiếp tục tiến hành tại nước ta.
Hoàng Thị Quý và cộng sự nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân lao
phổi AFB (+) tại thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 1998-2000 qua kháng sinh
đồ ở 1834 bệnh nhân, tuổi trung bình 39 ± 13,3 cho thấy: ở nhóm bệnh nhân
mới, nguy cơ kháng đa thuốc tăng cao ở nhóm 25-34 nhưng thấp hơn ở nhóm
7
15-24, nguy cơ kháng thuốc bất kì cao ở nhóm bệnh nhân mới thuộc nhóm
tuổi dưới 45 trong khi ở nhóm bệnh nhân tái phát thì ngược lại, tỉ lệ kháng bất
kì cao ở nhóm tuổi trên 54. Phân tích nhóm tuổi từ 55 trở lên ở bệnh nhân lao
mới có 161 bệnh nhân, kháng bất kì chiếm 28,8%, kháng đa thuốc chiếm
3,1%. Ở nhóm lao tái phát có 30 bệnh nhân, tỉ lệ kháng bất kì chiếm 50%, đa
kháng chiếm 13,3% [8].
Theo ước tính của TCYTTG, ở Việt Nam năm 2014, tỉ lệ người mắc
lao kháng đa thuốc là 4,0%, tỉ lệ người mắc lao kháng đa thuốc trên các bệnh
nhân lao điều trị lại là 23% [1].
1.2 Bệnh lao phổi
1.2.1 Căn nguyên
Vi khuẩn lao gây bệnh là Mycobarteria tuberculosis hominis-vi khuẩn lao
người, và Mycobarteria tuberculosis bovis-lao bò. Trực khuẩn lao ưa khí tuyệt
đối, không nha bào, không di động. Khi nhuộm Ziehl-Neelsen, trực khuẩn lao
bắt màu đỏ sẫm, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của carbofuchsin. Vi
khuẩn lao sinh sản chậm, thường 20 giờ mới sinh sản một lần, khác với phế cầu
cứ 15 phút sinh sản một lần, do đó bệnh lao dù nặng vẫn mang tính chất bán cấp,
mạn tính hơn là cấp tính. Thành phần lipid của BK rất cao, chiếm tới 60% trọng
lượng tế bào và vỏ. Tính chất kháng cồn kháng acid là do vỏ của BK chứa nhiều
lipid, nó không ngấm nước và kỵ nước. Độc tính của
vi khuẩn lao là ở phần vỏ và liên quan đến yếu tố thừng (cord factor) của trực
khuẩn lao. Phức hợp lysophagosom do sự kết hợp của lysosom với phagosom để
tăng khả năng diệt BK. Yếu tố thừng có khả năng ức chế lysosom kết hợp với
phagosom, do vậy khả năng diệt BK bị suy giảm, vì thế BK vẫn có thể sống
được trong tế bào Khi gặp điều kiện không thuận lợi BK sinh sản rất chậm,
thậm chí không sinh sản "BK ngủ", ngược lại, khi gặp điều kiện thuận lợi như
cơ thể bị suy giảm miễn dịch sẽ tiếp tục sinh sản phát triển [9] .
8
1.2.2 Phân loại lao phổi

Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) năm 2015 phân loại lao
phổi theo các cách sau [10]:
1.2.2.1 Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
- Lao phổi AFB (+)
- Lao phổi AFB (-)
1.2.2.2 Phân loại bệnh nhân theo tiền sử điều trị lao
Đây là phân loại bệnh nhân theo tiền sử điều trị lao chương trình chống
lao quốc gia hiện đang áp dụng.
- Mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng
thuốc chống lao dưới 1 tháng.
- Tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định
là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả
AFB(+).
- Thất bại điều trị: Người bệnh có AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi,
phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có
AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng
điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao
hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc.
- Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng
trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+).
- Khác:
Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây
với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết
quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị
thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định
9
được phác đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá
là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao
phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.
- Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục
điều trị
1.2.2.3 Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị (theo phân loại mới của
TCYTTG)
-Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng
thuốc chống lao dưới 1 tháng.
-Người bệnh điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1
tháng trở lên.
Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định
là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị ở lần điều trị gần đây nhất, nay được
chẩn đoán là mắc lao trở lại.
Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định
thất bại điều trị ở lần điều trị gần đây nhất.
Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác
định bỏ trị ở lần điều trị gần đây nhất.
Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng
không xác định được kết quả điều trị.
- Người bệnh không rõ về tiền sử điều trị: là các người bệnh không rõ
tiền sử điều trị, không thể xếp vào một trong các loại trên.
10
1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi
Ở bệnh nhân lao phổi, triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, đa
dạng, thậm chí một số trường hợp lao phổi mà không có triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, tuy không quyết định được chẩn
đoán, nhưng thực tế khám lâm sàng bao giờ cũng được làm đầu tiên khi bệnh
nhân đến khám bệnh [2],[11].
1.2.3.1 Thời kỳ khởi phát

Khởi phát của lao phổi rất đa dạng, có thể gặp một trong các kiểu khởi
phát sau:
- Khởi phát từ từ: khó xác định chính xác thời gian xuất hiện triệu chứng
cơ năng và toàn thân. Bệnh bắt đầu với biểu hiện mệt mỏi, gầy sút cân, chán
ăn, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đờm, đau ngực, các triệu chứng này ngày càng
rõ dần lên [12],[13].
- Khởi phát cấp tính: bệnh bắt đầu với sốt cao, ho, đau ngực nhiều, kèm
theo khó thở. Chủ yếu gặp trong thể viêm phổi bã đậu hoặc phế quản phế
viêm lao [12].
- Khởi phát lặng lẽ: không có biểu hiện lâm sàng mà phát hiện được lao
phổi là do tình cờ khi khám sức khỏe hoặc chụp Xquang phổi đồng loạt [14].
1.2.3.2 Biểu hiện lâm sàng

a) Dấu hiệu toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, ăn kém,
gầy sút có thể dẫn tới suy kiệt, da niêm mạc nhợt nếu bệnh kéo dài, sốt nhẹ
37,7-38 độ, ít khi gặp sốt cao, sốt kéo dài từ 2-3 tuần, không dao động, thường
sốt về chiều tối kèm ra mồ hôi trộm về đêm. Các triệu chứng trên nhiều tài
liệu gọi là hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao.
11
b) Dấu hiệu cơ năng:
- Đau ngực: triệu chứng này gặp không thường xuyên, nhưng nếu có thì
thường đau ở vị trí cố định, không lan.
- Khó thở: ít gặp ở thời kỳ khởi phát.
- Ho khạc đờm kéo dài (thường trên 2 tuần cho đến khi tới khám). Triệu
chứng này hay gặp nhất và rất quan trọng. Đờm có thể nhày trắng, màu vàng
nhạt, có thể màu xanh hoặc mủ đặc. Cần lấy được đờm sớm làm xét nghiệm
chẩn đoán bệnh.
- Ho ra máu: chỉ chiếm trên 10% tổng số bệnh nhân lao khởi phát bằng
triệu chứng này nhưng thường nhẹ, có đuôi khái huyết.
c) Dấu hiệu thực thể
Ở giai đoạn đầu, triệu chứng thực thể nghèo nàn, khám (nhìn, sờ, gõ,
nghe) thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt nhất là với những tổn
thương nhỏ. Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng
đỉnh phổi hoặc vùng liên bả-cột sống. Nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí
(thường là vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có giá trị.
Theo Crofton và cs (1999) [11], những dấu hiệu gợi ý đến lao phổi là:
- Triệu chứng hô hấp: ho (+++), khạc đờm (+++), khái huyết (++), đau ngực
(+), khó thở (+), ran rít khu trú (+), cảm cúm (+).
- Triệu chứng toàn thân: sút cân (++), sốt và ra mồ hôi trộm về đêm (++), mệt
mỏi (+), kém ăn (+).
Dấu (+) thể hiện giá trị của triệu chứng.

12
1.2.4 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi
1.2.4.1 Xquang phổi chuẩn

Hiện nay có nhiều kĩ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi nhưng
Xquang phổi chuẩn vẫn là phương pháp cần thiết, cơ bản và quan trọng mà
các phương pháp khác chưa thay thế được. Xquang phổi chuẩn thường được
các bác sĩ chỉ định ngay từ đầu khi khám bệnh hô hấp. Trên cơ sở phim
Xquang rồi mới tiến hành các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh khác. Hình ảnh tổn
thương trên phim Xquang, tuy không quyết định chẩn đoán nhưng rất có giá
trị định hướng phát hiện bệnh lao [14],[15]. Hình ảnh Xquang phản ánh một
cách tương đối tổn thương mô bệnh của lao phổi. Không có hình ảnh Xquang
nào đặc thù cho lao phổi, nên khi phân tích phim Xquang phổi phải có sự phù
hợp giữa tổn thương với cơ chế bệnh sinh, lâm sàng và các xét nghiệm khác.
Cần phải đọc phim và phân tích tổn thương trong không gian 3 chiều và theo
chuỗi (so sánh nhiều phim của bệnh nhân theo thời gian) [13].
Đặc điểm tổn thương lao trên Xquang phổi chuẩn: thường có 4 hình
thái hay gặp là nốt, thâm nhiễm, hang, xơ vôi. Theo Wolinsky E (1989), tổn
thương lao thường gặp ở vùng cao (phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy
trên), tổn thương thấp hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, người già, suy
giảm miễn dịch [16].
Tổn thương nốt: là một bóng mờ có kích thước < 1cm, hình tròn hay
bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2 mm, đậm độ cản
quang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kích
thước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và tập trung thành đám, gọi là
đám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ nông, sâu
khác nhau [17],[18].
13
Tổn thương thâm nhiễm: là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất,
đường kính >1cm, thường ở thùy trên và có hang, các loại thâm nhiễm như:
thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tam giác, có
thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốt rải rác
trong phế quản phế viêm lao [17],[19].
Tổn thương hang: là hình sóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang
liên tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3mm, hơi đậm, đậm độ cản quang
thấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay dịch, xung quanh hang ở tổn thương
lao mới thường có tổn thương nốt hoặc thâm nhiễm gọi là tổn thương vệ tinh,
hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chức lân cận,
hang lao là điều kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển [17],[20].
Tổn thương vôi xơ: vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả
xương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5 cm, hay gặp ở đỉnh phổi,
tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận biết gián
tiếp qua co kéo tổ chức [17],[21].
1.2.4.2 Các xét nghiệm vi sinh

a) Xét nghiệm đờm tìm AFB
Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỉ lệ
mắc bệnh và tử vong, song soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1 ml
đờm phải có ít nhất 5000 vi khuẩn vì vậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45%
bệnh nhân lao và khoảng 65% bệnh nhân lao phổi [22].
- Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp phương pháp nhuộm Ziehl-neelsen
[23]: Mycobacteria (trong đó có vi khuẩn lao) có lớp vách sáp dày nên khó
bắt màu thuốc nhuộm thông thường và có tính kháng cồn kháng toan. Phương
pháp nhuộm Ziehl do thuốc nhuộm có chứa phenol và hơ nóng khi nhuộm
14
nên fuchsin ngấm qua lớp vách của vi khuẩn, khi tẩy màu bằng dung dịch cồn
acid 3%, AFB vẫn giữ được màu đỏ fuchsin trong khi các tế bào và vi khuẩn
khác bị tẩy mất màu đỏ, khi nhuộm nền tạo sự tương phản giữa AFB màu đỏ
trên nền màu nền xanh sáng.
Bảng 1.2: Cách đọc kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB nhuộm Ziehl Neelsen
Kết quả soi Kết quả đọc Phân loại

> 10 AFB/1 vi trường Dương tính +++
(soi ít nhất 20 vi trường)
1-10 AFB/1 vi trường Dương tính ++
10-99 AFB/100 vi trường Dương tính +
1-9 AFB/100 vi trường Dương tính Ghi số lượng AFB cụ thể
Không có AFB/100 vi trường Âm tính
- Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp phương pháp nhuộm huỳnh quang đèn
Led [23]: Mycobacteria có lớp vách sáp dày, khi nhuộm Auramine thấm vào
vi khuẩn do có phenol trong dung dịch nhuộm, khi tẩy màu bằng dung dịch
acid-cồn AFB vẫn giữ được màu vàng của auramine do có tính kháng acid,
nhuộm nền bằng xanh methylene để tạo màu nền tối, thuần nhất cho ánh sáng
phát quang. Khi soi bằng ánh sáng huỳnh quang, AFB phát quang màu vàng
sáng tương phản rõ trên nền tối. Kính hiển vi huỳnh quang có ưu điểm là soi
nhanh hơn kính hiển vi quang học (ánh sáng trắng) với nhuộm Ziehl Neelsen
và đặc biệt có giá trị ở những phòng xét nghiệm có khối lượng công việc lớn.
Kĩ thuật này cũng có độ nhạy cao hơn ở những mẫu bệnh phẩm ít vi khuẩn vì
số vi trường được quan sát nhiều hơn.
15
Bảng 1.3: Cách đọc kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB nhuộm huỳnh quang
Số lượng AFB quan sát bằng Kết quả đọc Phân loại
vật kính 20X
30-299 AFB/1 dòng Dương tính +
1-29 AFB/1 dòng Dương tính Ghi số lượng AFB cụ thể
Ghi chú: 1 dòng tương đương 30 vi trường
b) Nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường đặc Lowenstein-Jensen (LJ)
Môi trường LJ là môi trường cổ điển để xác định đặc điểm của
Mycobacterium gây bệnh, là môi trường đặc, vi khuẩn lao mọc từ 2-3 tuần,
khuẩn lạc của vi khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn, nhờ nuôi
cấy mà phân biệt được với Mycobacteria không điển hình mọc nhanh hơn,
khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch [24].
Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong
đờm và lao kháng thuốc, độ nhạy cao hơn nhuộm soi trực tiếp, theo các nghiên
cứu Se khoảng 82%, Sp 98%, tuy nhiên cũng có trường hợp dương tính giả do
lây chéo và hay gặp trong giai đoạn đầu khi xử lý bệnh phẩm [17], [25].
16
Bảng 1.4: Cách đọc kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường đặc
Đọc kết quả cấy Nhận định kết quả cấy

Không thấy khuẩn lạc Âm tính
1-19 khuẩn lạc Dương tính: số khuẩn lạc
20-100 khuẩn lạc Dương tính: 1+
(ước tính khuẩn lạc mọc 1/3 bề mặt môi trường)
>500 khuẩn lạc Dương tính: 4+
(ước tính khuẩn lạc phủ kín toàn bộ bề mặt môi trường)
Nhiễm vi khuẩn hoặc nấm Ngoại nhiễm
c) Nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường lỏng MGIT bằng hệ thống tự động
BACTEC-MGIT
- Định nghĩa: Vi khuẩn lao có khả năng phát triển trên môi trường lỏng tạo
thành hạt vụn có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc phát triển bằng hệ thống
máy nuôi cấy tự động. Thời gian cho kết quả dương tính từ 4-14 ngày tùy vào
số lượng vi khuẩn có trong mẫu lâm sàng.
- Nguyên lý: một hợp chất phát quang nhạy cảm với oxy được gắn với lớp
silicon ở đáy tuýp môi trường. Lượng oxy hòa tan trong môi trường làm mờ
đi sự phát quang hoặc phát quang rất ít. Khi vi khuẩn sinh trưởng sẽ tiêu thụ
oxy, hợp chất phát quang thoát ức chế sẽ phát quang, mức độ phát quang
tương ứng với mật độ vi khuẩn có trong môi trường, máy báo dương khi mật
độ vi khuẩn trong tuýp quang khoảng 105 đến 106/1ml.
17
Máy BACTEC báo kết quả tự động 60 phút/lần bằng tín hiệu đèn sáng và
âm thanh. MGIT Growth supplement cung cấp các chất chủ yếu giúp cho
Mycobacteria phát triển, acid oleic đóng vai trò quan trọng trong việc trao đổi
chất, Dextrose cung cấp năng lượng, Albumin gắn vào các acid béo tự do,
Catalase tiêu hủy peroxidase độc hại. BBL MGIT PANTA ức chế sự phát triển
của nấm và vi khuẩn không phải mycobacteria, giảm tỉ lệ ngoại nhiễm [23].
Bảng 1.5: Cách đọc kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường lỏng
Máy báo Soi ZN Định danh MTB Trả kết quả

Dương Vi khuẩn, nấm AFB (-) Ngoại nhiễm
Cuộn thừng Dương tính
Cuộn thừng, kết dải nhỏ,
Dương tính M.tuberculosis
rải rác
Dương Âm tính NTM
(Lần 1) Cấy thêm mẫu
AFB vụn
Âm tính
NTM
(Lần 2)
AFB lẫn vi khuẩn khác,
Dương tính M.Tuberculosis
phân lập
Dương
Các loại tế bào ủ ấm theo dõi tiếp
Không thấy gì làm lại tiêu bản, ủ ấm theo dõi tiếp
Âm tính Âm tính
18
1.2.4.3 Các xét nghiệm khác

a) Xét nghiệm máu ngoại vi
Theo Goldenberd A.S (1996), trong lao phổi, thiếu máu gặp từ 16-22%,
thường chỉ thiếu máu nhẹ. Thiếu máu trong lao phổi là thiếu máu của bệnh
mạn tính do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học
gây viêm ức chế sự tạo máu, ngoài ra còn do thiếu hụt ion tạo máu trong tủy
xương cũng như trong huyết thanh, đồng thời khả năng liên kết ion của hồng
cầu giảm. Thiếm máu hồng cầu lớn hiếm gặp, mặc dù có giảm acid folic trong
huyết thanh chiếm tới 30%. Thiếu máu trong lao phổi được phục hồi nếu bệnh
nhân có đáp ứng với điều trị [26].
Theo Moris CS và cs (1989), trong lao phổi số lượng bạch cầu tăng có
liên quan đến diện tích phổi tổn thương. Diện tích tổn thương hẹp thì số lượng
bạch cầu tăng gặp 8%, trung bình gặp 18%, rộng gặp 31%. Điều trị có kết quả
thì số lượng bạch cầu sẽ giảm dần và trở về bình thường, giảm bạch cầu hiếm
gặp trong lao phổi, khoảng 1,5%-4% bệnh nhân có số lượng bạch cầu trên
dưới 4000 và 10-12% bệnh nhân có bạch cầu khoảng 5000/mm3 [27].
b) Test tuberculin (phản ứng Mantoux)
Phản ứng Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình trong bệnh
lao phổi tùy từng bệnh nhân. Những trường hợp bệnh diễn biến kéo dài, cơ
thể suy kiệt, phản ứng có thể âm tính. Phản ứng Mantoux không có vai trò
quan trọng trong chẩn đoán lao phổi như bệnh lao sơ nhiễm ở trẻ em, nhưng
trong một số trường hợp nó góp phần phân biệt giữa lao phổi với ung thư
phổi, giữa lao và sarcoidosis [28]
Test tuberculin là một phương pháp chính xác để xác định cơ thể bị
nhiễm lao, còn chẩn đoán bệnh lao thì phản ứng Mantoux chỉ có vai trò trợ
19
giúp những trường hợp nghi ngờ, nếu phản ứng âm tính mà ta lại loại trừ được
các nguyên nhân khác thì ít có khả năng bệnh nhân mắc lao [29].
Test tuberculin dương tính do tiêm BCG giảm dần theo thời gian, hầu
như không tồn tại quá 10 năm sau khi tiêm BCG [30].
Trong lao phổi mới hoạt động, test tuberculin âm tính gặp từ 20-30% [31].
c) Xét nghiệm mô bệnh học
Các mảnh sinh thiết được chẩn đoán mô học thấy nang lao điển hình (ở
giữa là chất hoại tử bã đậu, xung quanh là tế bào bán liên, lympho bào, tế bào
khổng lồ Langhans).
1.3 Lao phổi kháng thuốc

1.3.1 Định nghĩa kháng thuốc
Những người bị bệnh lao khi xét nghiệm vi khuẩn trong đờm (hoặc các
bệnh phẩm khác như dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch não tủy,dịch khớp...)
có vi khuẩn lao kháng lại một hoặc nhiều thuốc thì gọi là bệnh lao có vi khuẩn
kháng thuốc (gọi tắt là bệnh lao kháng thuốc). Vi khuẩn lao kháng thuốc là
những vi khuẩn vẫn sống và phát triển được ở môi trường có nồng độ thuốc lao
mà vi khuẩn lao không kháng thuốc, không sinh sản, phát triển được [32].
1.3.2 Cơ chế kháng thuốc

Trong lịch sử nghiên cứu kháng thuốc của vi khuẩn lao luôn tồn tại 2
giả thuyết giải thích cơ chế kháng thuốc [32]:
- Thuyết thích ứng: giả thuyết này cho rằng vi khuẩn lao cũng như mọi
vi khuẩn khác có khả năng thích ứng với sự thay đổi môi trường bên ngoài.
Thuốc chống lao như là một môi trường bên ngoài khiến cho vi khuẩn phải
dần thích nghi để tồn tại.
20
- Thuyết đột biến gen: giả thuyết này cho rằng trong quá trình nhân lên
của vi khuẩn lao đã xuất hiện đột biến gen ngẫu nhiên của vi khuẩn, những
gen này mã hóa cho việc tổng hợp protein (hoặc enzym) giúp cho hoạt động
chuyển hóa bình thường của vi khuẩn. Các protein (hoặc enzym) này là mục
tiêu tấn công của các thuốc chống lao. Như vậy khi có hiện tượng đột biến
gen này xảy ra thì các protein (hoặc enzym) không được tổng hợp nên các
thuốc chống lao không có tác dụng đối với cơ thể vi khuẩn nữa. Khi vi khuẩn
lao phát triển trong môi trường không có thuốc kháng sinh, những vi khuẩn
đột biến kháng thuốc bị lấn át bởi một lượng lớn vi khuẩn nhạy cảm. Khi có
mặt của thuốc kháng sinh sẽ tiêu diệt các vi khuẩn nhạy cảm tạo điều kiện
thuận lợi cho những vi khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển và trở thành chủ
yếu. Đột biến kháng thuốc xuất hiện với tỉ lệ nhất định đối với từng loại thuốc
như 10-8 đối với Rifampicin (RIF), 10 -6 đối với Isoniazid (INH), Pyrazinamid
(PZA), Streptomycin (SM)... Khi lượng vi khuẩn càng nhiều, khả năng đột
biến của vi khuẩn càng lớn.
Thuyết đột biến gen này ngày càng được nhiều người công nhận hơn.
Bằng các nghiên cứu sinh học phân tử người ta đã chỉ ra rằng các gen mà vi
khuẩn đã đột biến ở những chủng vi khuẩn đã kháng lại một số thuốc chống
lao, như là ở những vi khuẩn kháng Rifampicin đột biến xảy ra ở gen rpoB mã
hóa tổng hợp ARN polymerase, kháng Isonizid đột biến ở các gen katG, inhA,
ahpC; kháng Streptomycin đột biến ở các gen rrS, rpsL; kháng Pyrazinamid
đột biến gen pncA; kháng Ethambutol đột biến gen embB; kháng Quinolon
đột biến gen gyrA...[33],[34]. Các gen đột biến đã làm giảm thẩm thấu thuốc
lao qua màng tế bào vi khuẩn, làm giảm hoặc mất kết dính thuốc lao vào cơ
thể vi khuẩn, làm mất enzym đóng vai trò hoạt hóa thuốc [32].
21
1.3.2.1 Isoniazid
Isoniazid (isonicotinic acid hydrazide, INH) là một trong các thuốc
chống lao hay được sử dụng nhất. Cơ chế tác dụng của INH là phá hủy màng
tế bào của vi khuẩn, làm mất tính kháng toan, ức chế tổng hợp polysaccarid
của vi khuẩn trong đó có acid mycolic. Isoniazid chỉ có tác dụng diệt khuẩn
đối với vi khuẩn lao đang hoạt động, không có tác dụng với trực khuẩn lao
trong trạng thái “ngủ”. Oxy cần thiết cho sự hoạt hóa INH qua trung gian
katG. Dưới điều kiện kỵ khí, INH không hoạt động chống lại MTB, do sự
hoạt hóa qua trung gian katG không được thực hiện [35]. Cách thức hoạt động
của INH rất phức tạp khi nó có khả năng tác động lên hầu hết các con đường
chuyển hóa của MTB [36]. INH sẽ đi vào tế bào dưới dạng tiền chất, sau đó
gen katG sẽ phiên mã enzym catalase-peroxidase của vi khuẩn. Khi ở trong tế
bào, thuốc được hoạt hóa thành dạng hoạt động tác động lên các mục tiêu
trong tế bào như quá trình tổng hợp acid mycolic (hình 1.2) [37]. Đề kháng
với INH xảy ra do các đột biến khác nhau từ những gen có tên là katG, inhA,
kasA, ahpC và oxyR [38].
Hình 1.2: Cơ chế hoạt động của Isoniazid

22
INH tác động lên quá trình hình thành vách của Mycobacterium tuberculosis.
INH là một tiền chất và được chuyển hóa thành dạng hoạt động bởi enzym
catalase peroxidase (KatG). INH được hoạt hóa sẽ ức chế hoạt động của
enoyl-acyl carrier protein reductase (InhA). InhA là một thành phần enzym
quan trọng của phức hợp tổng hợp acid béo (FAS-II). FAS-II tham gia vào
tổng hợp acid mycolic chuỗi dài. Acid mycolic là thành phần cấu trúc thiết
yếu của vách mycobacterium và được gắn vào lớp arabinogalactan.
Gen KatG thường mã hóa cho enzym catalase-peroxydase, nhưng khi

gen này bị đột biến hoặc mất đoạn, catalase-peroxydase sẽ mất đi chức năng
bình thường. Vì vậy, INH không thể được hoạt hóa dẫn tới kháng thuốc. Gen
katG bị mất đoạn dẫn tới các chủng vi khuẩn đề kháng cao với INH. Tuy
nhiên, đột biến điểm trên katG hay gặp hơn là mất đoạn. Trong số các đột
biến của gen này (bảng 1.6), đột biến Ser315Thr (Serine-to-theronine
substitution) hay gặp nhất và gặp trong 60-90% số chủng có kháng INH [39],
[40],[41]. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng đột biến trên katG có liên quan tới
mức độ đề kháng INH ở mức cao [42].
Đề kháng INH cũng hay gặp do những đột biến trên vùng khởi động
hoặc vùng cấu trúc của gen inhA phiên mã cho protein reductase mang
enoylacyl đặc hiệu cho NADH. katG hoạt hóa INH làm ức chế inhA, nhưng
một đột biến trên gen inhA gây kháng lại sự ức chế này [43]. inhA không chỉ
là đích tác động của INH, mà còn là đích tác động của ethionamide, một thuốc
chống lao hàng hai. Điều này được thể hiện trong một nghiên cứu trong đó 14
trên 42 chủng có đột biến trên gen inhA, nhưng không có đột biến trên katG
hoặc ethA (một gen liên quan đến sự kháng ethionamide). 14 chủng này cho
thấy kháng cùng lúc với INH và ethionamide, đột biến chủ yếu biểu hiện trên
Ser94Ala [44]. Các nghiên cứu khác cho thấy rằng 8% đến 43% kháng
23
INH được xác định khi nồng độ kháng thuốc ở mức thấp có nguyên nhân bởi
những đột biến trên vùng khởi động của gen inhA [45].
Bảng 1.6: Các đột biến hay gặp trên katG và inhA [46]
Gen Đoạn dò chủng Vịtrí acid Đột biến đoạn Đột biến
hoang dại bị nucleic được dò
thiếu phân tích
katG katG WT 315 katG MUT1 Ser315Thr1
katG MUT2 Ser315Thr2
inhA inhA WT1 -15 inhA MUT1 Cys15Thr
-16 inhA MUT2 Ala16Gly
inhA WT1 -8 inhA MUT3A Thr8Cys
inhA MUT3B Thr8Ala
Theo nghiên cứu được tiến hành bởi Belay và cộng sự năm 2012, trong
35 chủng kháng INH, 94% xuất hiện đột biến trên katG tương ứng với kháng
INH ở mức cao. Trong số này, 100% được xác định có đột biến Ser315Thr.
Tuy nhiên, 6% số chủng có đột biến trên gen inhA tại Cys15Thr, tương ứng
với kháng inhA ở mức độ thấp. Tương tự, Khadka và cộng sự năm 2013 ghi
nhận rằng trong tổng số 14 trường hợp kháng INH, 92,8% do đột biến trên
gen katG; phân bố đột biến được thấy trên MUT1 có sự thay đổi acid amin tại
Ser315Thr, và 7,1% số đột biến còn lại trên gen inhA, do đột biến MUT1 với
sự thay đổi acid amin tại Cys15Thr. Tuy nhiên, một số nghiên cứu ghi nhận
rẳng tất cả các trường hợp kháng INH đã được xác định mang Ser315Thr trên
gen katG [47].
24
1.3.2.2 Rifampicin
Rifampicin (RIF) là một kháng sinh phổ rộng tác động vào quá trình
tổng hợp RNA bằng cách gắn vào tiểu đơn vị β của RNA polymerase, qua đó
ức chế quá trình kéo dài chuỗi RNA. Hầu hết vi khuẩn kháng thuốc với RIF
qua đột biến tại một vùng xác định trên RNA polymerase trên tiểu đơn vị B
(rpoB) [48]. Rifampicin có hoạt tính chống lại sự phát triển của MTB, làm
giảm chuyển hóa tại giai đoạn MTB không hoạt động. Điều này khiến cho
RIF trở thành một thuốc rất quan trọng trong điều trị chống lao [49].
Rifampicin kết hợp với INH tạo thành trụ cột trong hóa trị liệu chống lao ngắn
hạn. Người ta ghi nhận rằng kháng INH đơn độc hay gặp nhưng kháng RIF
đơn độc thì lại khá hiếm gặp [42].
Các nghiên cứu khác nhau đã cho thấy hơn 95% chủng kháng RIF có
một hoặc nhiều đột biến tại vùng 81bp của gen rpoB [38],[50]. Hầu hết trường
hợp kháng RIF gây nên bởi đột biến trong vùng xác định kháng với
Rifampicin (rifampicin resistance determining region- RRDR) có chứa cụm
81 bp thuộc gen rpoB dịch mã cho các acid amin từ 507 đến 533 [51]. Đột
biến tại vùng RRDR làm giảm ái lực của RNA polymerase khi gắn với RIF
[52]. Trong các nghiên cứu trước đó, khoảng 95% trường hợp kháng RIF có
liên quan tới đột biến gen rpoB gặp chủ yếu trong cụm codon 507-533 [41].
Hình 1.3: Vùng kháng RIF trên gen rpoB

25
Đột biến điểm trên codon 516, 526 và 531 có liên quan tới mức độ
kháng RIF [53]. Đột biến tại codon 526 và 531 hay xảy ra nhất và chiếm 80%
số chủng kháng RIF [51]. Đột biến hay gặp nhất tại codon 531 là Ser531Leu
[53]. Ngày nay, sự phát hiện đột biến gây kháng RIF đóng vai trò quan trọng
trong sàng lọc nhanh MDR-TB do kháng RIF có mối tương quan lớn với
MDR [54].
1.3.3 Phân loại lao phổi kháng thuốc
Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới và các phân loại này
không loại trừ lẫn nhau [10]:
-Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một khác
Rifampicin.
-Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên mà
không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin.
-Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là
Isoniazid và Rifampicin.
-Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc
nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai
dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
-Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào
thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng
tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
-Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng

thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng
nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc).
26
1.3.4 Các xét nghiệm xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao
1.3.4.1 Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường đặc
- Định nghĩa: Kháng sinh đồ theo phương pháp tỉ lệ xác định tỉ lệ vi khuẩn lao
kháng với từng thuốc bằng cách tính tỉ lệ phần trăm giữa số lượng khuẩn lạc
lao sinh trưởng trên môi trường đặc LJ (Lowenstein-Jensen) có chứa thuốc so
với số lượng khuẩn lạc lao sinh trưởng trên môi trường LJ không chứa thuốc.
Khi tỉ lệ này bằng hoặc lớn hơn tỉ lệ giới hạn (ngưỡng kháng) nghĩa là vi
khuẩn kháng thuốc
- Nguyên lí: Huyền dịch vi khuẩn được pha loãng bậc hai và cấy vào môi
trường không thuốc và môi trường có thuốc lao theo nồng độ xác định. Tính tỉ
lệ phần trăm giữa số lượng khuẩn lạc mọc trên môi trường có thuốc và môi
trường không có thuốc. Xác định sự kháng của vi khuẩn lao với từng loại
thuốc bằng cách so tỉ lệ trên với ngưỡng kháng: nếu trên hoặc bằng ngưỡng
kháng là vi khuẩn kháng thuốc; dưới ngưỡng là vi khuẩn nhạy cảm [23].
Phương tiện lí tưởng phân lập vi khuẩn lao khi nuôi cấy cần tiết kiệm,
dễ dàng trong việc chuẩn bị các nguyên liệu, trong việc ức chế sự phát triển
của yếu tố ngoại nhiễm, hỗ trợ sự phát triển mạnh mẽ của một lượng nhỏ vi
khuẩn trong đờm và cho phép phân biệt sơ bộ dựa trên hình thái, tốc độ tăng
trưởng và sự sản sinh sắc tố [55].
1.3.4.2 Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường lỏng bằng hệ thống
BACTEC-MGIT
- Định nghĩa: hệ thống BACTEC-MGIT là hệ thống máy nuôi cấy và phát
hiện tự động sự phát triển của vi khuẩn lao khi cấy trên môi trường MGIT.
Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên hệ thống BACTEC-MGIT được máy đọc kết
quả tự động, trong vòng 4-13 ngày từ mẫu cấy dương tính. Hiện nay có kháng
sinh đồ SIRE và PZA [23].
27
- Nguyên lý: hệ thống MGIT-BACTEC giám sát liên tục sự phát quang của
tuýp cấy dựa vào đơn vị sinh trưởng (GU). Kết quả KSĐ được báo cáo trong
4-13 ngày khi tuýp chứng đạt 400 GU dựa trên so sánh định lượng sự phát
triển của M.tuberculosis trong tuýp chứng và các tuýp có thuốc.
+ Tuýp có thuốc GU <100 là nhạy cảm
+ Tuýp có thuốc GU ≥100 là kháng thuốc
1.3.4.3 Line probe assays (LPAs)

LPAs là một xét nghiệm dựa trên công nghệ DNA-STRIP sử dụng cả
PCR và phương pháp lai ghép ngược. Một đoạn gen đích đặc hiệu sẽ được
khuếch đại và đưa vào màng nitrocellulose. Đoạn dò DNA đặc hiệu trên màng
lai cùng với đoạn gen được khuếch đại sẽ gắn lên màng, sau đó chuỗi gen
khuếch đại được gắn màu và xuất hiện trên băng hiển thị. Những xét nghiệm
này được thiết kế để xác định MTB và phát hiện những đột biến gen liên quan
đến kháng thuốc ở cả bệnh phẩm trên lâm sàng cũng như bệnh phẩm phân lập
từ nuôi cấy [56]. LPAs được WHO khuyến cáo là xét nghiệm sàng lọc nhanh
các bệnh nhân có nguy cơ MDR-TB [57]. Các kit LPA thương mại hiện nay
bao gồm INNOLiPA Rif.TB (Innogenetics, Belgium), Genotype MTBDR,
MTB DRplus, MTBDRsl assay (Hain Lifescience, Germany).
INNO-LiPA Rif.TB có khả năng phát hiện MTBc và phát hiện các đột
biến trên gen rpoB liên quan tới kháng RIF. Genotype MTBDR, được giới
thiệu vào năm 2004, xác định MTBc và phát hiện các đột biến trên gen rpoB
cũng như các đột biến trên katG khi kháng INH mức độ cao. MTBDRplus thế
hệ hai và MTBDRsl cũng phát hiện các đột biến trên gen inhA (kháng INH
mức độ thấp) và các đột biến trên gyrA, rrs và embB [56]. LPA cho thấy độ
28
nhạy và độ đặc hiệu khi phát hiện kháng RIF đơn độc là 97% và 99%, độ
nhạy và độ đặc hiệu khi đi cùng với INH là 90% và 99% [57].
GenoType MTBDRplus assay (‘MTBDRplus’, Hain Lifescience,

Nehren, Germany): là một xét nghiệm giúp phát hiện MTB DNA và các đột
biến gen gây kháng thuốc ở bệnh phẩm đờm soi dương tính hoặc nuôi cấy
phân lập sau khi tách DNA và khuếch đại PCR [58]. Xét nghiệm này phát
hiện được các đột biến hay gặp nhất trên gen rpoB, katG và inhA, một sự cải
tiến so với các LPA khác như INNO-LiPA Rif (Innogenetics) và GenoType
MTBDR (Hain Lifescience). GenoType MTBDRplus có độ nhạy cao hơn với
thời gian quay vòng ngắn hơn và là xét nghiệm nhanh giúp phát hiện các đột
biến hay gặp nhất trong các chủng MDR-TB mà có thể dễ dàng có mặt trong
một labo thường quy [59]. Các nghiên cứu đã cho thấy những xét nghiệm như
vậy được thực hiện tốt khi sử dụng một cách trực tiếp trên bệnh phẩm đờm
nhuộm soi dương tính (với độ nhạy trên 97% và độ đặc hiệu trên 98%), khẳng
định giá trị của những xét nghiệm này trong sàng lọc nhanh bệnh nhân nghi
ngờ MDR-TB [58]. Còn đối với mẫu đờm nhuộm soi âm tính/nuôi cấy dương
tính, khả năng phát hiện của nó khá thấp (72,5% đến 76,9%) [60]. Thời gian
quay vòng tiêu chuẩn (the standard turnaround time-TAT) với LPA là từ 2
đến 3 ngày theo hướng dẫn của WHO.
Hillemann và cộng sự (2007) nhận thấy tỉ lệ phát hiện kháng RIF từ

chủng nuôi cấy trên môi trường lỏng/đặc và từ bệnh phẩm đờm nhuộm soi
dương tính là 98,7% và 96,8%. Tỉ lệ kháng INH từ chủng nuôi cấy trên môi
trường lỏng/đặc và từ bệnh phẩm đờm nhuộm soi dương tính là 92% và 90%
[61]. Một tỉ lệ tương tự qua nghiên cứu của Barnard và cộng sự (2008) trên
536 bệnh phẩm đờm nhuộm soi dương tính với độ nhạy phát hiện kháng RIF
là 98,9% và phát hiện kháng INH là 94,2% khi so sánh với những kết quả qua
29
phương pháp nuôi cấy [40]. Mặc dù xét nghiệm này có hạn chế khi phát hiện
những đột biến đã biết trên RIF và INH, tỉ lệ tương quan lớn với phương pháp
nuôi cấy và thời gian trả lời kết quả nhanh đã khiến cho xét nghiệm
MTBDRplus trở thành một xét nghiệm hữu ích trong quản lí MDR-TB. Một
phân tích tổng hợp mới đây tập trung tất cả các nghiên cứu đã đưa ra độ nhạy
chung đối với kháng rifampicin là 96% (95-97%), độ đặc hiệu chung 98%
(97-99%), đối với kháng isoniazid độ nhạy chung 91% (88-94%) và độ đặc
hiệu chung 99% (98-99%), đối với kháng đa thuốc độ nhạy chung 91% (86-
94%), độ đặc hiệu chung 99% (99-100%) [62].
1.3.4.4 GeneXpert (Xpert MTB/RIF) assay

Để đáp ứng với nhu cầu cấp bách với một công cụ chẩn đoán nhanh và
được thực hiện đơn giản ở các quốc gia có dịch tễ lao cao, một xét nghiệm
sinh học phân tử hoàn toàn tự động (Xpert MTB/RIF) phát hiện MTB và
kháng thuốc đã được phát triển. Xpert MTB/RIF tinh chế, tập trung, khuếch
đại (bằng RT-PCR) và xác định các chuỗi acid nucleic trên bộ gen MTB.
Xpert MTB/RIF phát hiện MTB và kháng RIF sử dụng RT-PCR bằng cách
khuếch đại chuỗi gen rpoB đặc hiệu cho MTB, được lai bằng molecular
beacon đối với những đột biến tại vùng xác định kháng rifampicin. Nó mang
lại kết quả từ những bệnh phẩm đờm không được xử lí trong vòng 90 phút,
với mối nguy cơ vi sinh nhỏ nhất. Xét nghiệm giúp phát hiện kháng RIF với
độ nhạy 99,1% và độ đặc hiệu 100% [63].
Dựa trên những kết quả này, nhóm chuyên gia WHO vào tháng 9 năm
2010 đã khuyến cáo rằng Xpert MTB/RIF nên được sử dụng là xét nghiệm
chẩn đoán đầu tay đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc MDR-TB hoặc lao
có kèm HIV, xét nghiệm này có thể được sử dụng sau khi nhuộm soi ở những
bệnh nhân ít nghi ngờ MDR và/hoặc HIV, đặc biệt là ở những bệnh phẩm
30
đờm nhuộm soi âm tính. Trong một nghiên cứu gần đây được công bố trên
Lancet về việc áp dụng Xpert trên 1033 trường hợp được xác định mắc lao
qua nuôi cấy ở những khu vực nông thôn ở vùng Western Cape và năm quốc
gia có dịch tễ lao cao khác, GeneXpert có độ đặc hiệu 99% và độ nhạy 90,3%
khi phát hiện MTB. Đối với phát hiện kháng RIF, độ nhạy là 94,4% và độ đặc
hiệu là 98,3% [63].
31
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 09/2016 tới tháng 06/2017 tại bệnh
viện Phổi Trung ương.
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu
2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

165 bệnh nhân được chẩn đoán Lao phổi theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
chương trình chống lao quốc gia [10] và thỏa mãn đồng thời các điều kiện
sau:
- Có kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường lỏng MGIT-
BACTEC.
- Được làm kĩ thuật Genotype MTBDRplus (Hain Test) và có kết quả xác
định vi khuẩn lao bằng kĩ thuật Hain Test dương tính.
2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình nghiên cứu.
- Bệnh nhân không có đủ thông tin để đưa vào nghiên cứu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu
Cỡ mẫu của nghiên cứu được áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu ước
tính một tỉ lệ trong quần thể.
32
Z (1 -  / 2)2. p. (1-p)
n =
(p.ε)2
với n: cỡ mẫu, p : tỉ lệ kháng thuốc INH được xác định từ một nghiên cứu
trước đó, độ tin cậy, ε – khoảng sai lệch tương đối.
Dựa trên ước tính tỷ lệ p = 22,4% [64] với mức độ tin cậy 95% (Z1-α/2
= 1,96) và sai số ε = 0,29, chúng tôi đã đưa ra kết quả với số lượng bệnh nhân
ít nhất n=159. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 165 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
đã được đưa vào nghiên cứu.
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
Nghiên cứu hồi cứu: thu thập 133 hồ sơ số liệu trên bệnh án trong năm
2015 và năm 2016 tại kho lưu trữ hồ sơ thuộc phòng kế hoạch tổng hợp bệnh
viện Phổi TW theo mẫu thu thập số liệu đã được thiết kế (phụ lục).
Nghiên cứu tiến cứu: 32 bệnh nhân đã được trực tiếp hỏi và thăm khám
bởi học viên, làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được chuẩn bị từ
trước (phụ lục).
2.3 Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng
- Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Lí do vào viện
- Tiền sử: lao phổi mới hay lao phổi điều trị lại
- Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi ăn kém, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm
- Triệu chứng cơ năng: ho khan, ho khạc đờm, ho ra máu, tức ngực, khó
thở
- Triệu chứng thực thể: ran ẩm ran nổ, ran rít ran ngáy, không ran
33
2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

- Xét nghiệm AFB đờm trực tiếp huỳnh quang
- Xquang ngực thẳng
- Xét nghiệm kháng sinh đồ vi khuẩn lao bằng môi trường lỏng MGIT-
BACTEC
- Xét nghiệm Hain Test
- Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu
2.4 Các kĩ thuật, nội dung, quy trình được sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Xét nghiệm máu thường quy
Thực hiện tại khoa Huyết học bệnh viện Phổi Trung ương. Kết quả
được đánh giá theo hằng số sinh học của người Việt Nam [65]
+ Số lượng bạch cầu bình thường: 4-10 G/L
+ Số lượng bạch cầu đa nhân trung tình bình thường: từ 1700-6000 tế
bào/1ml
+ Số lượng bạch cầu lympho bình thường: từ 1000-4000 tế bào/1ml
2.4.2 Chụp phim Xquang ngực thẳng thường quy
Bệnh nhân chụp X.quang phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh
viện Phổi trung ương, đánh giá và phân loại tổn thương như sau:
- Các tổn thương cơ bản gồm: thâm nhiễm, nốt, hang, xơ vôi.
- Vị trí tổn thương: Vị trí từng bên phổi: 1 bên hay cả 2 bên
- Tổn thương phối hợp: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, giãn phế
quản, giãn phế nang.
2.4.3 Hướng dẫn bệnh nhân lấy mẫu đờm
- Chỉ người bệnh tới nơi khạc đờm và hướng dẫn cách khạc đờm:
+ Hít thở sâu 2-3 lần
+ Mở nắp cốc đờm đưa lại gần miệng để lấy đờm
34
+ Đậy nắp cốc đờm, xoáy chặt

- Kiểm tra chất lượng mẫu đờm: Mẫu đờm có chất lượng tốt phải là
+ Đờm đặc khạc sâu từ trong phổi
+ Số lượng ít nhất từ 2ml trở lên
+ Nếu là nước bọt phải yêu cầu bệnh nhân lấy lại đờm
Bệnh phẩm đờm sẽ được chia ra làm các xét nghiệm nhuộm soi AFB trực
tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường lỏng và Hain Test.
2.4.4 Nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao trên môi trường lỏng MGIT-BACTEC
Quy trình kĩ thuật của khoa Vi sinh – Bệnh viện Phổi trung ương trên
hệ thống máy BACTEC MGIT 960 nuôi cấy tự động với công nghệ cao của
hãng BECTON DISKINSON (Mỹ).
Nguyên tắc: Máy hoạt động trên nguyên tắc phát huỳnh quang, sử dụng
môi trường lỏng MGIT làm môi trường nuôi cấy trực khuẩn lao. Khí oxy hòa
tan trong canh cấy ảnh hưởng tới sự phát quang của chất huỳnh quang nằm ở
đáy ống MGIT. Lượng khí oxy lớn ngăn chặn sự phát quang của chất huỳnh
quang và ngược lại. Sau khi ống nuôi cấy MGIT được cho thêm OADC để
giúp sự tăng sinh của vi khuẩn Mycobacteria và PANTA để giảm sự nhiễm
khuẩn khác, mẫu phẩm được cấy vào ống. Hoạt động hô hấp của vi khuẩn
Mycobacteria sẽ tiêu thụ khí oxy và thải CO 2 do đó tạo điều kiện cho chất
huỳnh quang phát quang dưới tác dụng ánh sáng tia cực tím bước sóng
365nm, máy sẽ tự động đo mức phát quang này nhờ vào bộ cảm biến và sẽ
cho kết quả mẫu phẩm dương tính hay âm tính. Kết quả được thông báo nhờ
tín hiệu đèn hiển thị trên màn hình và bằng âm thanh cho người nghe. Máy tự
động kiểm tra dương tính 60 phút/lần.
Bệnh phẩm là đờm sau khi được tiền xử lý, cho đúng 0,5 ml mẫu phẩm
vào ống MGIT sau khi đã cho hỗn hợp MGIT OADC/ PANTA, đóng nắp và
35
trộn đều. Chuyển ống MGIT đã được cấy vào máy. Hoạt động hô hấp của vi
khuẩn Mycobacteria sẽ tiêu thụ khí oxy , thải khí cacbonic và do đó tạo điều
kiện cho chất huỳnh quang phát quang, máy tự động đo mức phát quang nhờ
bộ cảm biến.
Thời gian phát hiện mẫu dương tính:
- M.tuberculosis từ 6- 10 ngày.
Đối với mẫu âm tính thời gian cài đặt nuôi cấy là 42- 56 ngày. Sau
khoảng thời gian này máy sẽ báo âm tính với những mẫu không phát hiện
dương tính.
2.4.5 Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường lỏng bằng hệ thống
MGIT-BACTEC
- Định nghĩa: hệ thống BACTEC-MGIT là hệ thống máy nuôi cấy và
phát hiện tự động sự phát triển của vi khuẩn lao khi cấy trên môi trường
MGIT. Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên hệ thống BACTEC-MGIT được máy
đọc kết quả tự động, trong vòng 4-13 ngày từ mẫu cấy dương tính. Hiện nay
có kháng sinh đồ SIRE và PZA.
- Nguyên lý: hệ thống MGIT-BACTEC giám sát liên tục sự phát quang
của tuýp cấy dựa vào đơn vị sinh trưởng (GU). Kết quả KSĐ được báo cáo
trong 4-13 ngày khi tuýp chứng đạt 400 GU dựa trên so sánh định lượng sự
phát triển của M.tuberculosis trong tuýp chứng và các tuýp có thuốc.
+ Tuýp có thuốc GU <100 là nhạy cảm
+ Tuýp có thuốc GU ≥100 là kháng thuốc

36
2.4.6 Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp phương pháp nhuộm huỳnh
quang đèn Led
Nguyên lí: Mycobacteria có lớp vách sáp dày, khi nhuộm Auramine
thấm vào vi khuẩn do có phenol trong dung dịch nhuộm, khi tẩy màu bằng
dung dịch acid-cồn AFB vẫn giữ được màu vàng của auramine do có tính
kháng acid, nhuộm nền bằng xanh methylene để tạo màu nền tối, thuần nhất
cho ánh sáng phát quang. Khi soi bằng ánh sáng huỳnh quang, AFB phát
quang màu vàng sáng tương phản rõ trên nền tối. Kính hiển vi huỳnh quang
có ưu điểm là soi nhanh hơn kính hiển vi quang học (ánh sáng trắng) với
nhuộm Ziehl Neelsen và đặc biệt có giá trị ở những phòng xét nghiệm có khối
lượng công việc lớn. Kĩ thuật này cũng có độ nhạy cao hơn ở những mẫu
bệnh phẩm ít vi khuẩn vì số vi trường được quan sát nhiều hơn.
Bảng 2.1 Cách đọc kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB nhuộm huỳnh quang
Số lượng AFB quan sát bằng Kết quả đọc Phân loại
vật kính 20X
30-299 AFB/1 dòng Dương tính +
1-29 AFB/1 dòng Dương tính Ghi số lượng AFB cụ thể
Ghi chú: 1 dòng tương đương 30 vi trường

37
2.4.7 Quy trình kĩ thuật Hain Test tại phòng xét nghiệm
a) Định nghĩa: Kit Genotype MTBDRplus (Hain Lifesciences) dựa trên
công nghệ DNA STRIP cho phép xác định vi khuẩn lao và tính kháng
Rifampicin, Isoniazid trực tiếp từ mẫu bệnh phẩm đờm AFB dương tính hoặc
từ chủng nuôi cấy trên môi trường lỏng/đặc.
Kĩ thuật Genotype MTBDRplus dựa trên công nghệ LPA (Line probe
assay) bao gồm kĩ thuật nhân gen PCR và gắn kết các đoạn gen sau khi đươc
nhân lên vào màng lai (STRIP) đã gắn sẵn các mẫu dò chuyên biệt
(oligonucleotid probes). Mẫu dò cho phép xác định vi khuẩn lao có thể liên
kết đặc hiệu với các đoạn gen được nhân lên từ các loài thuộc nhóm này.
Tính kháng Rifampicin có thể phát hiện trong hầu hết các đột biến quan
trọng của gen rpoB (mã hóa cho tiểu phần β của RNA polymerase). Tính
kháng Isoniazid ở mức độ cao trên gen Kat G (gen mã hóa cho enzym catalase
– peroxydase); ở mức độ thấp trên vùng khởi động của gen inhA (mã hóa cho
một NADH enoyl ACP reductase).
38
Hình 2.1: Các băng tín hiệu trên thanh STRIP
b) Hóa chất, sinh phẩm
- Bộ sinh phẩm Genotype MTBDRplus (Hain Lifescience): DNA STRIP

test membranes, DEN solution, HYB buffer, Conjugate Concenstrate (Con-
C), Cinjugate Buffer (CON-D), Substrate Concenstrate (Sub-C), Substrate
Buffer (Sub-D), PMN
- 10X Buffers;MgCl2
- Thermostable DNA polymerase (HotstarTaq DNA Polymerase của Qiagen)
- Nước cất khử ion kim loại dùng trong sinh học phân tử
- Nước cất hai lần; Cồn 70%

39
- Dung dịch khử nhiễm Javen 0.5%

- Chất chống tạo bọt (Defoaming Agent)
c) Các bước tiến hành
- Xử lý mẫu bệnh phẩm
- Tách chiết DNA: theo phương pháp sốc nhiệt đơn giản bao gồm 4
bước: thu bệnh phẩm, ủ vi khuẩn trong bể ủ nhiệt, phá tế bào bằng siêu âm và
cuối cùng là ly tâm.
- Phản ứng khuếch đại: được thực hiện ở phòng sạch không tồn tại bất cứ
nguồn DNA tự do nào, mẫu DNA được bổ sung vào phản ứng tại khu vực riêng.
Xác định số lượng mẫu trong phản ứng khuếch đại (số mẫu có kiểm soát
được phân tích) để tránh sự nhiễm mẫu cần có một đối chứng.
- Lai tự động trên máy GT-blot 20: các thanh strip sau khi được xử lí
được cho vào khay giếng đặt trên sàn lắc trong bể ủ nhiệt TwinCubator và
thực hiện phương pháp lai.
- Phân tích kết quả: Đính thanh strip lên bảng mẫu có sẵn, so sánh và đọc
kết quả
+ Locus đối chứng (rpoB, katG, inhA): vùng locus đối chứng xác định vùng
gen đặc hiệu cho locus tương ứng và có giá trị màu dương tính khi vùng TUB
có sự hiện diện/có mặt của vi khuẩn lao. Nếu cả 2 locus đối chứng cũng như
kiểu chủng dại và chủng đột biến của 1 trong 3 gen không hiện màu thì kết
quả không thể lượng giá.
+ Mẫu dò chủng dại (WT)
Khi mà tất cả các mẫu dò chủng dại của gen đều dương tính (lên vạch)
thí nghiệm được coi là nhạy với loại kháng sinh tương ứng.
Khi một băng tín hiệu không xuất hiện đối với ít nhất một trong các
mẫu chủng dại: chủng làm thí nghiệm kháng với loại kháng sinh tương ứng.
40
+ Các mẫu đột biến: các mẫu đột biến sẽ phát hiện khi các băng tín hiệu
dương tính của các mẫu đột biến MUT xuất hiện trên một băng tín hiêu.
- Điền kết quả:
+ Không tìm thấy vi khuẩn lao trong mẫu
+ Tìm thấy vi khuẩn lao trong mẫu
+ Không xác định được có tính kháng R/H hay không
+ Kháng thuốc ở gen R/H
+ Nhạy cảm ở gen R/H
+ Không nhận định được kết quả
2.5 Xử lý số liệu
Bộ số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng các phần mềm thông dụng
và chuyên biệt: Microsoft Office Excel, SPSS Statistics 20.
Mô tả và phân tích kết quả nghiên cứu:
- Thiết lập các bảng biểu, đồ thị phù hợp mục tiêu nghiên cứu.
- Tính các tham số mẫu: các tỷ lệ, các tần số (n), tổng số (N), số trung bình
(X), độ lệch chuẩn (S), tỷ lệ phần trăm (%), giá trị xác xuất (p).
-
So sánh các tỉ lệ bằng thuật toán kiểm định χ2
-
Tính độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) của kĩ thuật Hain Test (Genotype
MTBDRplus) theo Tamura M 1987 [66]:
Số dương tính thật

Se =
Số dương tính thật + Âm tính giả
Số âm tính thật
Sp =
Số âm tính thật + Dương tính giả
Trong chẩn đoán vi khuẩn lao kháng Rifampicin

41
- Dương tính thật (a): kĩ thuật Hain Test (+) với RIF ở nhóm có vi khuẩn
lao kháng RIF phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
- Dương tính giả (b): kĩ thuật Hain Test (+) với RIF ở nhóm có vi khuẩn
lao nhạy với RIF phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
- Âm tính giả (c): kĩ thuật Hain Test (-) với RIF ở nhóm có vi khuẩn lao
kháng RIF phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
- Âm tính thật (d): kĩ thuật Hain Test (-) với RIF ở nhóm có vi khuẩn lao
nhạy với RIF phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
Trong chẩn đoán vi khuẩn lao kháng Isoniazid
- Dương tính thật (a): kĩ thuật Hain Test (+) với INH ở nhóm có vi khuẩn
lao kháng INH phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
- Dương tính giả (b): kĩ thuật Hain Test (+) với INH ở nhóm có vi khuẩn
lao nhạy với INH phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
- Âm tính giả (c): kĩ thuật Hain Test (-) với INH ở nhóm có vi khuẩn lao
kháng INH phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
- Âm tính thật (d): kĩ thuật Hain Test (-) với INH ở nhóm có vi khuẩn lao
nhạy với INH phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
Trong chẩn đoán vi khuẩn lao kháng đa thuốc
- Dương tính thật (a): kĩ thuật Hain Test (+) với RIF và INH ở nhóm có
vi khuẩn lao kháng RIF và INH phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường
lỏng.
- Dương tính giả (b): kĩ thuật Hain Test (+) với RIF và INH ở nhóm có
vi khuẩn lao nhạy với RIF và INH phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi
trường lỏng.
42
- Âm tính giả (c): kĩ thuật Hain Test (-) với RIF và INH ở nhóm có vi
khuẩn lao kháng RIF và INH phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
- Âm tính thật (d): kĩ thuật Hain Test (-) với RIF và INH ở nhóm có vi khuẩn
lao nhạy với RIF và INH phát hiện bằng kháng sinh đồ trên môi trường lỏng.
43
Hain Test
Phương pháp chẩn đoán Tổng
Kháng Không kháng
Kháng sinh Kháng a b a+b

đồ Không kháng c d d+d
Tổng a+c b+d N
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu
- Báo cáo cấp có thẩm quyền duyệt (Bệnh viện, Bộ môn, phòng sau đại học)
- Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định lao sẽ được hướng dẫn
điều trị theo CTCLQ. Nếu có vi khuẩn kháng thuốc được chuyển đến cơ sở y
tế được phép điều trị lao kháng thuốc.
44
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
45
Chương 3 KẾT QUẢ
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi n Tỉ lệ %
<30 34 20,6
30-49 45 27,3
≥50 86 52,1
Tổng 165 100
Nhận xét: nhóm tuổi từ 50 trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất (52,1%), độ tuổi trung
bình của 165 bệnh nhân là 48,3 ± 17,5. Bệnh nhân ít tuổi nhất: 17 tuổi, bệnh
nhân cao tuổi nhất: 87 tuổi.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới n % P
Nam 119 72,1
Nữ 46 27,9 <0,001
Tổng 165 100
Nhận xét: Tỉ lệ nam giới bị bệnh (72,1%) nhiều hơn nữ giới (27,9%), sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
46
3.1.3 Tiền sử hút thuốc

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử hút thuốc
Tiền sử hút thuốc n %

Có 53 32,1
Không 112 67,9
Tổng 165 100
Nhận xét: khoảng 1/3 số bệnh nhân (32,1%) có tiền sử hút thuốc.
3.1.4 Tiền sử điều trị lao phổi

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị lao phổi
Thể bệnh n %
Lao phổi mới 119 72,1
Lao phổi điều trị lại 46 27,9
Tổng 165 100
Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhân mắc lao phổi mới chiếm đa số (72,1%), trong khi đó
tỉ lệ bệnh nhân lao phổi điều trị lại chiếm 27,9%.
47
3.1.5 Lí do vào viện
Ho máu
18%
Sốt Khó thở

26% 12%
Khác
28%
Ho khan
14%
Đau ngực
Ho đờm 1% 28%
Khám sức khỏe

định kỳ
1%
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo lí do vào viện

Nhận xét: Trong 165 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy ho đờm (28%), sốt
(26%), ho ra máu (18%) là các lí do chính khiến bệnh nhân phải nhập viện.
3.1.6 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.5: Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng n %
Sốt nhẹ về chiều 67 40,6
Sốt cao 35 21,2
Mệt mỏi 101 61,2
Gầy sút 70 42,4
Nhận xét: Tỉ lệ số bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân: sốt nhẹ về chiều,
sốt cao, mệt mỏi, gầy sút lần lượt là: 40,6%; 21,2%; 61,2%; 42,4%
48
3.1.7 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng n %
Ho khan 45 27,3
Ho đờm 82 49,7
Ho ra máu 30 18,2
Tức ngực 34 20,6
Khó thở 54 32,7
Nhận xét: Tỉ lệ số bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng: ho khan, ho đờm, ho
ra máu, tức ngực, khó thở lần lượt là 27,3%; 49,7%; 18,2%; 20,6%; 32,7%
3.1.8 Triệu chứng thực thể

Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể
Triệu chứng n %
Ran ẩm ran nổ 104 63
Ran rít ran ngáy 5 3
Không ran 59 35,8
Nhận xét: Trong 165 bệnh nhân, 104 bệnh nhân (63%) qua thăm khám có
triệu chứng ran ẩm ran nổ, 59 bệnh nhân (35,8%) nghe phổi không ran. Chỉ có
5 bệnh nhân nghe phổi có ran rít ran ngáy.
49
3.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng

3.2.1 Tổn thương trên phim Xquang
Bảng 3.8: Các dạng tổn thương trên phim Xquang
Triệu chứng n %
Thâm nhiễm 87 54,4
Hang 55 34,4
Nốt 101 63,1
Xơ vôi 30 18,8
Nhận xét: Trong 165 bệnh nhân, tỉ lệ số bệnh nhân có tổn thương dạng thâm
nhiễm, hang, nốt, xơ vôi trên phim Xquang phổi chuẩn lần lượt là 54,4%;
34,4%; 63,1% và 18,8%.
Bảng 3.9: Vị trí tổn thương trên Xquang
Vị trí tổn thương n %
Bên phải 46 27,9
Bên trái 32 19,4
Cả hai bên 87 52,7
Tổng 165 100
Nhận xét: Tổn thương phổi trên phim XQ ở bên phải chiếm 27,9%; bên trái
chiếm 19,4% và tổn thương ở cả hai bên là 52,7%.
50
3.2.2 Bạch cầu trong máu ngoại vi

Bảng 3.10: Xét nghiệm bạch cầu trong máu ngoại vi
(G/l) 10,80±3,89
Bạch cầu ≥ 10 G/l n(%) 86 (52,1%)
< 10 G/l n(%) 79 (47,9%)
(%) 72,60±12,48
Bạch cầu trung tính ≥70% n(%) 107 (64,8%)
<70% n(%) 58 (35,2%)
(%) 16,31±9,60
Bạch cầu lympho ≥40% n(%) 3 (1,8%)
<40% n(%) 162 (98,2%)
Nhận xét: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi ≥10 G/l gặp ở 52,1% số bệnh
nhân. 64,8% số bệnh nhân có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, trong khi đó
chỉ có 1,8% số bệnh nhân tăng bạch cầu lympho.
3.2.3 Kết quả xét nghiệm nhuộm soi AFB huỳnh quang
Dương tính Dương tính

AFB âm 1+ 2+
tính AFB dương tính 32% 24%
17% 83%
Số lượng AFB
Dương tính
cụ thể
3+
10% 17%
Biểu đồ 3.2: Kết quả nhuộm soi AFB huỳnh quang

51
Nhận xét: Trong 165 bệnh nhân, tỉ lệ bệnh nhân có kết quả nhuộm soi AFB
âm tính là 17%. Tỉ lệ bệnh nhân có kết quả nhuộm soi AFB dương tính 1+,
2+, 3+ lần lượt là 32%, 24%, 17%.
3.3 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng thuốc
3.3.1 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng rifampicin
Bảng 3.11: Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng
Rifampicin
Hain Test Kháng Không Tổng Se Sp
Kháng sinh đồ RIF kháng RIF
Kháng RIF 19 3 22
Không kháng RIF 2 141 143 86,36% 98,60%
Tổng 21 144 165
Nhận xét: Tỉ lệ phát hiện kháng RIF bằng kĩ thuật Hain Test là 12,72%, so
sánh với kết quả kháng sinh đồ có 3 trường hợp âm tính giả và 2 trường hợp
dương tính giả. Độ nhạy và độ đặc hiệu của kĩ thuật Hain Test trong chẩn
đoán lao kháng RIF là 86,36% và 98,60%.
Bảng 3.12 Tỉ lệ kháng RIF đơn độc

n %
Kháng RIF đơn độc 2 9,52
Kháng RIF và INH 19 90,48
Kháng RIF chung 21 100
Nhận xét: trong 21 bệnh nhân được phát hiện kháng RIF bằng kĩ thuật Hain
Test, chỉ có 2 bệnh nhân kháng RIF đơn độc (rifampicin mono-resistant), hay
nói cách khác hầu hết số bệnh nhân nếu có kháng RIF thì sẽ mắc lao đa
kháng, chiếm tỉ lệ 90,48%.
52
Bảng 3.13: Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng INH
Hain Test Kháng Không Tổng Se Sp

Kháng sinh đồ INH kháng INH
Kháng INH 40 12 52
Không kháng 9 104 113 76,92% 92,03%
INH
Tổng 49 116 165
Nhận xét: tỉ lệ phát hiện lao kháng INH bằng kĩ thuật Hain Test là 29,69%,
khi so sánh với kết quả kháng sinh đồ chúng tôi nhận thấy có 12 trường hợp
âm tính giả và 9 trường hợp dương tính giả. Độ nhạy và độ đặc hiệu của kĩ
thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng INH là 76,92% và 92,03%.
Bảng 3.14: Tỉ lệ xuất hiện các đột biến inhA và katG
Hain Test N %
Đột biến trên inhA 4 8,16
Đột biến trên katG 45 91,84
Tổng 49 100
Nhận xét: trong 49 bệnh nhân có kết quả kháng INH bằng kĩ thuật Hain Test,
số bệnh nhân có kết quả đột biến trên gen inhA là 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ
8,16%; số bệnh nhân có kết quả đột biến trên gen katG là 45 bệnh nhân,
chiếm tỉ lệ 91,84%.
53
3.3.3 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao đa kháng
Bảng 3.15: Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao đa kháng
Hain Test Đa kháng Không đa Tổng Se Sp
Kháng sinh đồ kháng
Đa kháng 16 4 20
Không đa kháng 3 142 145 80% 97,63%
Tổng 19 146 165
Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhân mắc lao đa kháng được phát hiện bằng kĩ thuật Hain
Test là 11,51%, so sánh với kết quả kháng sinh đồ chúng tôi nhận thấy có 4
trường hợp âm tính giả và 3 trường hợp dương tính giả. Độ nhạy và độ đặc
hiệu của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao đa kháng là 80% và 97,93%.
3.3.4 Mối liên quan giữa một số yếu tố với kết quả kháng thuốc của Hain Test
3.3.4.1 Mối liên quan giữa tuổi và kết quả Hain Test kháng thuốc
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tuổi và kết quả Hain Test kháng thuốc
Hain Test Kháng Không kháng Tổng P
Tuổi thuốc thuốc
<30 13 (38,2%) 21 (61,8%) 34
30-49 16 (35,6%) 29 (64,4%) 45
≥50 22 (25,6%) 64 (74,4%) 86 0,29
Tổng 51 114 165
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện kháng thuốc bằng xét
nghiệm Hain Test giữa các nhóm tuổi (p>0,05)
54
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tuổi và kết quả Hain Test kháng đa thuốc
Hain Test Kháng đa Không kháng đa Tổng P
Tuổi thuốc thuốc
<30 6(31,6%) 28 (19,2%) 34
30-49 5 (26,3%) 40 (27,4%) 45
0,43
≥50 8 (42,1%) 78 (53,4%) 86
Tổng 19 146 165
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện kháng đa thuốc bằng xét
nghiệm Hain Test giữa các nhóm tuổi (p>0,05).
3.3.4.2 Mối liên quan giữa giới và kết quả Hain Test kháng thuốc
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa giới và kết quả Hain Test kháng thuốc
Hain Test Không OR
Kháng thuốc Tổng P
Giới kháng thuốc (CI95%)
Nam 37 (31,1%) 82 (68,9%) 119 1,03
Nữ 14 (30,4%) 32 (69,6%) 46 (0,49- 0,93
Tổng 51 114 165 2,16)
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện kháng thuốc bằng kĩ thuật
Hain Test giữa nam và nữ (p>0,05).
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa giới và kết quả Hain Test kháng đa thuốc
Hain Test Kháng đa Không kháng OR
Tổng P
Giới thuốc đa thuốc (CI95%)
Nam 15 (78,9%) 104 (71,2%) 119
1,51
Nữ 4 (21,1%) 42 (28,8%) 46
(0,47-4,83) 0,48
Tổng 19 146 165
55
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện kháng đa thuốc bằng kĩ
thuật Hain Test giữa nam và nữ (p>0,05).
3.3.4.3 Mối liên quan giữa kết quả nhuộm soi AFB và kết quả Hain Test
kháng thuốc
kháng thuốc
Hain Test Kháng Không kháng OR

Tổng P
AFB thuốc thuốc (CI95%)
Dương tính 44 (32,1%) 93 (67,9%) 137

1,42
Âm tính 7 (25%) 21 (75%) 28
(0,56-3,59) 0,45
Tổng 51 114 165
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện kháng thuốc bằng kĩ thuật
Hain Test giữa bệnh nhân có kết quả nhuộm soi đờm AFB dương tính với
bệnh nhân có kết quả nhuộm soi đờm AFB âm tính (p>0,05).
kháng đa thuốc
Hain Test Kháng đa Không kháng
Tổng P
AFB thuốc đa thuốc
Dương tính 19 (100%) 118 (80,8%) 137
Âm tính 0 (0%) 28 (19,2%) 28
0,036
Tổng 19 146 165
Nhận xét: 100% bệnh nhân kháng đa thuốc có kết quả nhuộm soi AFB dương
tính.
56
3.3.4.4 Mối liên quan giữa thể bệnh lao và Hain Test kháng thuốc
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và kết quả Hain Test kháng thuốc
Hain Test Không kháng OR

Kháng thuốc Tổng P
Thể bệnh thuốc (CI95%)
Lao phổi điều trị lại 20 (43,5%) 26 (56,5%) 46

2,18
Lao phổi mới 31 (26,1%) 88 (73,9%) 119
(1,07-4,45) 0,03
Tổng 51 114 165
Nhận xét: Tỉ lệ phát hiện kháng thuốc bằng kĩ thuật Hain Test ở nhóm bệnh
nhân lao phổi điều trị lại gấp hơn 2 lần ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và kết quả Hain Test
kháng đa thuốc
Thể bệnh thuốc đa thuốc Tổng (CI95%) P
Lao phổi điều trị lại 9 (19,6%) 37 (80,4%) 46

2,65
Lao phổi mới 10 (8,4%) 109 (91,6%) 119
(1,01-7,03) 0,04
Tổng 19 146 165
Nhận xét: tỉ lệ lao đa kháng trong nhóm bệnh nhân lao phổi mới là 8,4%, tỉ lệ
lao đa kháng trong nhóm bệnh nhân lao phổi điều trị lại là 19,6%, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
57
3.3.4.5 Mối liên quan giữa tổn thương trên Xquang phổi và kết quả Hain Test
kháng thuốc
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tổn thương trên Xquang phổi và kết quả Hain Test
kháng thuốc
Hain Test Kháng thuốc Không kháng Tổng OR P

thuốc
XQ (CI95%)
Có 31 (34,4%) 59 (65,6%) 90 1,44 0,28
Hang Không 20 (26,7%) 55 (73,3%) 75 (0,74-2,83)
Thâm Có 15 (26,8%) 41 (73,2%) 56 0,74 0,41

nhiễm
Không 36 (33%) 73 (67%) 109 (0,36-1,51)
Nốt Có 34 (33%) 69 (67%) 103 1,30 0,45
Không 17 (27,4%) 45 (72,6%) 62 (0,65-2,60)
Xơ vôi Có 12 (44,4%) 15 (55,6%) 27 2,03 0,09
Không 39 (28,3%) 99 (71,7%) 138 (0,87-4,73)
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện kháng thuốc lao bằng kĩ
thuật Hain Test giữa việc có hay không xuất hiện các tổn thương: hang, thâm
nhiễm, nốt, xơ vôi trên phim Xquang ngực chuẩn (p>0,05).
58
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa tổn thương trên Xquang phổi với kết quả Hain Test
kháng đa thuốc
Hain Test Kháng đa Không kháng Tổng OR P

thuốc đa thuốc
XQ (CI95%)
Hang Có 13 (68,4%) 77 (52,7%) 90 1,94 0,19
Không 6 (31,6%) 69 (47,3%) 75 (0,70-5,38)
Thâm Có 8 (42,1%) 48 (32,9%) 56 1,48 0,42

nhiễm
Không 11 (57,9%) 98 (67,1%) 109 (0,56-3,93)
Nốt Có 12 (63,2%) 91 (62,3%) 103 1,03 0,94
Không 7 (36,8%) 55 (37,7%) 62 (0,38-2,79)
Xơ vôi Có 4 (21,1%) 23 (15,8%) 27 1,42 0,55
Không 15 (78,9%) 123 (84,2%) 138 (0,43-4,68)
thuật Hain Test giữa việc có hay không xuất hiện các tổn thương: hang, thâm
nhiễm, nốt, xơ vôi trên phim Xquang ngực chuẩn (p>0,05).
59
3.3.4.6 Mối liên quan giữa kết quả bạch cầu trong máu ngoại vi và kết quả
Hain Test kháng thuốc
quả Hain Test kháng thuốc
Hain Test Kháng Không Tổng OR P
Bạch cầu thuốc kháng thuốc (CI95%)
Tăng 29 (36,7%) 50 (63,3%) 79 1,69
Không tăng 22 (25,6%) 64 (74,4%) 86 (0,87-3,28) 0,12
Tổng 51 114 165
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện kháng thuốc lao bằng kĩ
thuật Hain Test giữa nhóm bệnh nhân có bạch cầu tăng trong máu ngoại vi và
nhóm bệnh nhân bạch cầu không tăng (p>0,05).
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa kết quả bạch cầu trong máu ngoại vi và kết quả
Hain Test kháng đa thuốc

Tổng P
Bạch cầu thuốc đa thuốc (CI95%)
Tăng 10 (52,6%) 69 (47,3%) 79

1,24
Không tăng 9 (47,4%) 77 (52,7%) 86 0,65
(0,47-3,23)
Tổng 19 146 165
thuật Hain Test giữa nhóm bệnh nhân có bạch cầu tăng trong máu ngoại vi và
nhóm bệnh nhân bạch cầu không tăng (p>0,05).
60
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm lâm sàng

4.1.1 Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi
Độ tuổi trung bình của 165 bệnh nhân trong nghiên cứu là 48,3 ± 17,5. Độ
tuổi dưới 30 chiếm tỉ lệ thấp nhất (20,6%), trong khi đó độ tuổi từ 50 trở lên
chiếm tỉ lệ cao nhất (52,1%). Kết quả điều tra tình hình kháng thuốc lao toàn
quốc lần thứ IV năm 2011 cũng cho kết quả tương tự, độ tuổi dưới 30 chiếm tỉ lệ
thấp nhất (27,05%), độ tuổi trên 50 chiếm tỉ lệ cao nhất (40,77%) [64].
4.1.2 Đặc điểm giới tính
Nghiên cứu của chúng tôi trên 165 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ nam giới
(72,1%) cao hơn nữ giới (27,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Kết quả này tương tự với kết quả điều tra tình hình kháng thuốc lao toàn quốc
lần thứ IV năm 2011, nghiên cứu trên 1312 bệnh nhân, tỉ lệ nam giới (76,4%)
cao hơn tỉ lệ nữ giới (23,5%) [64].
Có sự chênh lệch về tỉ lệ giới tính giữa nam và nữ được giải thích do
nam giới là trụ cột trong gia đình, tham gia lao động chính, thường gánh vác
công việc nặng nhọc, chịu nhiều áp lực trong cuộc sống. Do thói quen sống tự
do nghiện rượu, nghiện thuốc lá thuốc lào...khiến cho sức đề kháng yếu, nên
dễ mắc bệnh hơn nữ giới. Bên cạnh đó còn một lí do khác như bất bình đẳng
nam nữ trong các hoạt động xã hội, vị thế của nữ giới chưa được nâng cao, tín
ngưỡng lạc hậu trọng nam khinh nữ...đã tạo rào cản trong việc phát hiện bệnh
lao ở nữ.
4.1.3 Tiền sử hút thuốc
Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc các bệnh đường hô
hấp nói chung và lao phổi nói riêng. Bates và cộng sự, phân tích tổng hợp 24
nghiên cứu về tác động của thuốc lá lên bệnh lao, cho thấy rằng nguy cơ
61
tương đối mắc bệnh lao (RR=2,3-2,7) cao hơn ở những người hút thuốc so với
những người không hút thuốc và có bằng chứng rõ ràng về việc hút thuốc lá là
một yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh lao hoạt động [67]. Cách
giải thích về sinh bệnh học, nicotine trong thuốc lá làm suy giảm sự làm sạch
các chất tiết nhày, làm giảm khả năng thực bào của các đại thực bào phế nang,
và làm giảm đáp ứng miễn dịch và/hoặc giảm số lượng lympho T CD4+, qua
đó làm tăng nguy cơ mắc lao phổi [68].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc
lá, thuốc lào là 32,1%, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân (1,9%) là nữ giới có tiền
sử hút thuốc. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Minh
Hằng và cộng sự (2008), tỉ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân lao phổi là 33,3%[69].
4.1.4 Tiền sử điều trị lao phổi

Tỉ lệ bệnh nhân lao phổi điều trị lại trong nghiên cứu của chúng tôi là
27,9%, cao hơn trong báo cáo của WHO năm 2014, tỉ lệ bệnh nhân lao phổi
điều trị lại tại Việt Nam là 12,74% [1]. Sở dĩ có sự khác biệt này là do nghiên
cứu được tiến hành tại bệnh viện Phổi Trung ương, là tuyến cuối cùng tiếp
nhận bệnh nhân nặng từ tuyến dưới chuyển lên. Do đó, tỉ lệ bệnh nhân lao
phổi điều trị lại tại đây sẽ cao hơn so với tỉ lệ trên cả nước.
4.1.5 Lí do vào viện

Lí do đi khám là triệu chứng cơ năng khiến cho bệnh nhân cảm thấy
khó chịu nhất, buộc phải đến với thầy thuốc để điều trị. Bệnh nhân được chẩn
đoán sớm hay muộn để kịp thời điều trị hay không tùy thuộc vào việc bệnh
nhân có nhận biết được những dấu hiệu này để đến với thầy thuốc hay không.
Trong thời đại hiện nay, khi các thuốc điều trị lao rất phổ biến thì tỉ lệ bệnh
nhân chết do lao phổi sẽ không hoàn toàn phụ thuộc vào thuốc nữa mà một
phần do chẩn đoán đúng hay sai, có kịp thời hay không.
62
Nghiên cứu của chúng tôi ở 165 bệnh nhân lao phổi thì lí do đi khám do
ho đờm chiếm 28%, sốt 26%, ho ra máu 18%, ho khan 14%, khó thở 12%, tức
ngực 1%, khám sức khỏe định kỳ 1%.
Như vậy ho đờm là lí do chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Ngọc Hảo và cộng sự (2013),
lí do hàng đầu khiến bệnh nhân lao phổi phải nhập viện là: ho đờm 30%, sốt
22%, ho ra máu 12%[70].
4.1.6 Triệu chứng toàn thân

Sốt là triệu chứng toàn thân hay gặp trong lao phổi. Sốt thường ở mức
độ nhẹ lúc ban đầu và trở nên nặng hơn khi bệnh tiến triển. Sốt thường về ban
ngày, hết sốt vào buổi sáng sớm, nhiệt độ tăng dần lên trong ngày, đạt đỉnh
vào buổi chiều muộn hoặc buổi tối. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sốt nhẹ
về chiều gặp ở 40,6% số bệnh nhân, sốt cao gặp ở 21,2% số bệnh nhân. Theo
Nguyễn Việt Cồ (2000), tỉ lệ sốt nhẹ về chiều chiếm 69,5%. Nguyễn Văn
Thiêm (2001), sốt nhẹ về chiều chiếm 66,7% [71].
Triệu chứng mệt mỏi, gầy sút cân trong nghiên cứu của chúng tôi lần
lượt là 61,2% và 42,4%.
4.1.7 Triệu chứng cơ năng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ho khan chiếm tỉ lệ 27,3%, tương tự
với kết quả của Nguyễn Thị Nga (2013) nghiên cứu trên 265 bệnh nhân tại
Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ ho khan chiếm 20,7% [72]. Tỉ lệ
ho đờm trong nghiên cứu của chúng tôi là 49,7%, trong nghiên cứu của
Nguyễn Thị Nga (2013) là 41,4% [72]. Theo Garay SM (1996), trong lao
phổi, tổn thương hoại tử nhu mô phổi, đồng thời tổn thương lan tràn theo
đường phế quản gây viêm loét niêm mạc phế quản gây kích thích ho, tuy vậy
63
ho khạc đờm không đặc hiệu cho lao phổi mà do nhiều nguyên nhân khác như
hút thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc khá cao,
32,1%, là nguyên nhân góp phần làm tăng tỉ lệ ho khạc đờm.
Ho ra máu trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 18,2%, tương tự với
Nguyễn Thị Nga (2013) 14,3%. Tác giả Trần Thị Minh Hằng (2008) cho biết
ho ra máu gặp ở 23,8% số trường hợp [69]. Mcnicol M.W và cộng sự (1995)
giải thích cơ chế của ho ra máu là do vỡ tĩnh mạch Rassmusen ở thành hang
lao, do lao nội phế quản lan tràn gây viêm niêm mạc xuất huyết. Nếu ở giai
đoạn ổn định, giãn phế quản cạnh tổn thương hoặc ở ngoại vi gây xuất hiện
các mạch máu tân tạo, khi có bội nhiễm các mạch máu này dễ vỡ gây ho ra
máu[73].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tức ngực chiếm tỉ lệ 20,6%. Theo
Phạm Ngọc Hảo (2013), tỉ lệ đau ngực chiếm 22% [70], tác giả Nguyễn Thị
Nga, tỉ lệ đau ngực chiếm 34,2% [72].
Thông thường bệnh nhân lao phổi khó thở khi mức độ tổn thương nặng
nề hoặc có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi kèm theo. Nghiên cứu của
chúng tôi, tỉ lệ khó thở chiếm 32,7%, cao hơn ở tác giả Nguyễn Thị Nga, khó
thở chiếm 17% [72], tác giả Trần Thị Minh Hằng, khó thở chiếm 20,6%
[69]. Sở dĩ như vậy là do tổn thương phổi của nhiều bệnh nhân trong nghiên
cứu của chúng tôi có mức độ nặng, lan rộng cả hai phổi, có tổn thương tràn
dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi kèm theo.
4.1.8 Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng thực thể trong lao phổi không đặc hiệu và thường
không có trong trường hợp bệnh nhẹ hoặc vừa. Gõ đục, rung thanh giảm có
64
thể gợi ý dày màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi. Ran có thể xuất hiện ở thì
hít vào, hoặc có thể chỉ nghe thấy sau một tiếng ho ngắn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ran ẩm ran nổ chiếm đa số (63%),
không ran chiếm 35,8%, ran rít ran ngáy chiếm 3%. Các nghiên cứu khác
cũng cho kết quả tương tự, tác giả Nguyễn Thu Hà và cộng sự (2011) ran ẩm
ran nổ chiếm 62,3% [74], Nguyễn Thị Nga (2013), ran ẩm ran nổ chiếm
49,4%[72].
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.1 Tổn thương trên phim Xquang
Xquang phổi chuẩn là một xét nghiệm không thể thiếu trong chẩn đoán
lao phổi. Các tổn thương cơ bản thường gặp là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ vôi
và các tổn thương này thường xen kẽ nhau.
Hầu hết bệnh nhân lao phổi hoạt động có tổn thương trên phim Xquang,
kể cả khi không có các triệu chứng tại đường hô hấp [75]. Lao phổi thể hoạt
động hay gặp tổn thương ở phân thùy đỉnh sau của thùy trên (80-90% số bệnh
nhân), phân thùy trên của thùy dưới và phân thùy trước của thùy trên
[76]. Trong nhiều nghiên cứu khác về lao phổi người lớn, 70-87% có thâm
nhiễm ở thùy trên; 19-40% có hang, với mức nước mức hơi gặp trong 20% số
trường hợp [76]. Người lớn không có thâm nhiễm ở thùy trên thì có những
dấu hiệu không điển hình khác (13-30%). Những dấu hiệu này bao gồm hạch
rốn phổi, thâm nhiễm hoặc hang ở thùy giữa hoặc thùy dưới, tràn dịch màng
phổi và nốt đơn độc. Có tới 5% số bệnh nhân lao hoạt động có biểu hiện xơ
vôi ở thùy trên nghĩ tới lao sơ nhiễm đã chữa khỏi. Phim chụp Xquang bình
thường cũng có thể bị lao phổi. Trong một nghiên cứu tại Canada trên 518
bệnh nhân có bằng chứng lao phổi qua nuôi cấy, 25 bệnh nhân (5%) có
Xquang ngực bình thường; 23 trong số 25 bệnh nhân này có triệu chứng lâm
sàng tại thời điểm mà Xquang ngực bình thường [77].
65
Nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có Xquang ngực
bình thường. Tổn thương thâm nhiễm 54,4%; hang 34,4%; nốt 63,1%; xơ vôi
18,8%. Theo Hoàng Thị Phượng (2009), tổn thương thâm nhiễm 91,5%; hang
59,2%; nốt 43,8%; xơ vôi 6,9% [78]. Theo Nguyễn Thị Nga (2013), hình ảnh
thâm nhiễm gặp ở 59,7%; hang 2,5%; nốt 16,1% [72].
Về vị trí tổn thương trên phim Xquang, nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy 27,9% tổn thương ở bên phải; 19,4% ở bên trái; 52,7% có tổn thương ở
cả hai bên. Kết quả này tương tự với tác giả Hoàng Thị Phượng (2009), tổn
thương ở cả hai bên chiếm tỉ lệ nhiều nhất 69,2%; bên phải 13,9%; bên trái
16,9% [78]; tác giả Nguyễn Thị Nga (2013), tổn thương phổi phải 19,4%, tổn
thương phổi trái 30%, hai bên 45,5% [72].
4.2.2 Bạch cầu trong máu ngoại vi

Chỉ số bạch cầu trong máu ngoại vi ở bệnh nhân lao phổi đã chỉ ra đây
là xét nghiệm cần làm để điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh chứ không có
giá trị gợi ý hay định hướng trong việc bệnh nhân lao phổi có mang vi khuẩn
kháng thuốc hay không [79]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, số lượng
bạch cầu trung bình 10,80±3,89, tăng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm
64,8%; tăng bạch cầu lympho chiếm 3%. Kết quả này phù hợp với kết quả của
tác giả Hoàng Thị Phượng (2009), số lượng bạch cầu trung bình 9,49 ± 3,55;
tăng bạch cầu đa nhân trung tính 63,1%; tăng bạch cầu lympho 6,9%.
4.2.3 AFB nhuộm soi huỳnh quang trực tiếp

Mức độ AFB dương tính trong đờm ở bệnh nhân lao phổi rất có ý nghĩa
lâm sàng, đặc biệt là AFB dương tính 3(+), là nguồn lây nguy hiểm, phản ánh
tình trạng nhiễm khuẩn lao nặng nề hơn so với nhóm AFB âm tính [80].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có kết quả nhuộm soi AFB
trực tiếp dương tính 1+,2+,3+ là 32%, 24%, 17%. Kết quả này tương tự với
66
kết quả của Mussie (2015) cho thấy tỉ lệ nhuộm soi AFB 1+, 2+, 3+ là 52,1%;
23,5%; 17,3% [81]. Kết quả của chúng tôi khác với tác giả Nguyễn Thu Hà
(2012), tỉ lệ nhuộm soi AFB trực tiếp dương tính 1+, 2+, 3+ là 22,5%; 27,8%;
43,3%, có thể giải thích sự khác biệt này là do bệnh nhân trong nghiên cứu
của chúng tôi gồm cả bệnh nhân lao mới và lao điều trị lại, trong khi tác giả
Nguyễn Thu Hà nghiên cứu trên bệnh nhân lao phổi tái phát.
4.3 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng thuốc
Trong các loại kháng thuốc của vi khuẩn lao thì kháng rifampicin và
kháng isoniazid là hai loại thuốc được quan tâm nhất vì nếu kháng cả hai loại
thuốc này thì dễ dẫn đến thất bại trong điều trị lao. Sự đề kháng với hai loại
thuốc lao hàng một này được cho là có sự đột biến trên một số gen liên quan,
đặc biệt là các gen rpoB, katG và inhA. Các nghiên cứu về vi khuẩn lao cho
thấy rất hiếm các chủng kháng rifampicin đơn thuần mà thường có ít nhất
90% các chủng lao lâm sàng kháng rifampicin đồng thời cũng kháng với
isoniazid. Như vậy việc phát hiện các chủng lao kháng rifampicin thì cũng có
nghĩa là xác định được vi khuẩn lao kháng đa thuốc.
Tính cấp bách và độ lan rộng của lao kháng đa thuốc (MDR-TB) và lao
siêu kháng thuốc (XDR-TB) là vấn đề y tế và xã hội chủ yếu đe dọa tới sức
khỏe toàn cầu. Các phương pháp cổ điểm nuôi cấy lao và kháng sinh đồ tỏ ra
chậm chạp và phức tạp, yêu cầu nhiều kĩ thuật nối tiếp nhau trong chẩn đoán.
Trong thời gian đó, bệnh nhân có thể được điều trị không phù hợp, các chủng
kháng thuốc có thể tiếp tục nhân lên, và sự kháng thuốc có thể xảy ra. Vì vậy,
cần phải chẩn đoán nhanh và xác định được chủng MDR-TB.
Tổ chức y tế thế giới đã chấp nhận LPA là phương pháp chẩn đoán
M.tuberculosis và kháng RIF ở bệnh phẩm nhuộm soi dương tính từ năm
2008, có hai thế hệ LPA đầu tiên: INNO-LiPA Rif.TB assay (Innogenetics,
67
Ghent, Belgium) và Genotype MTBDR assay (Hain Lifescience GmbH,

Nehren, Germany) [82], hiện cả hai phương pháp đã không còn được sử dụng
trong thực hành lâm sàng. Phiên bản mới hơn của công nghệ LPA, Genotype
MTBDRplus ,đã được phát triển và có nhiều nghiên cứu đã được công bố.
Genotype MTBDRplus (Hain Test) cho phép trả kết quả nhanh từ bệnh phẩm
nuôi cấy dương tính và bệnh phẩm từ đường hô hấp của bệnh nhân.
4.3.1 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng Rifampicin
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 21 trong số 165 trường hợp
kháng rifampicin (12,72%), chỉ có 2 bệnh nhân có kháng rifampicin đơn độc.
Theo điều tra tình hình kháng thuốc lao toàn quốc năm 2011, tỉ lệ kháng với
Rifampin trên kết quả kháng sinh đồ là 6,7% [64], kết quả của chúng tôi cao
hơn là do nghiên cứu này được tiến hành tại Bệnh viện Phổi Trung ương là
bệnh viện tuyến cuối trên cả nước về điều trị bệnh lao, khác với kết quả điều
tra trên toàn quốc là một nghiên cứu trên cộng đồng. Tuy nhiên, kết quả của
chúng tôi thấp hơn một nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2012, 339 mẫu đờm
nhuộm soi dương tính được tiến hành bằng công nghệ LPA trên những bệnh
nhân nghi MDR-TB, kết quả 209 bệnh nhân (63,7%) có kháng với rifampicin,
29 bệnh nhân (8,8%) có kháng rifampicin đơn độc, có thể giải thích do đối
tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nghi lao đa kháng, kết quả đa kháng
trong nghiên cứu này là 55,2% cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng
tôi.
Ngoài ra, kết quả của chúng tôi có 2 bệnh nhân kháng rifampicin đơn
độc trong tổng số 21 bệnh nhân có kháng rifampicin, hay nói cách khác
90,48% bệnh nhân kháng rifampicin sẽ là kháng đa thuốc, góp phần khẳng
định kết quả từ những nghiên cứu trước đó, bệnh nhân lao có kháng
rifampicin đa phần sẽ kháng đa thuốc.
68
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của kĩ thuật
Hain Test trong chẩn đoán lao kháng RIF là 86,36% và 98,60%. Tác giả
Nguyễn Thu Hà (2012) cho thấy kĩ thuật Hain Test chẩn đoán đúng lao kháng
rifampicin 56 trong 61 trường hợp, độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp
này trong chẩn đoán lao kháng rifampicin là 91,8% và 100% [83]. Tác giả
Anek Vorapong (2010) nghiên cứu về giá trị của kĩ thuật Hain Test trên 50
bệnh phẩm nuôi cấy và 164 bệnh phẩm nhuộm soi dương tính cho thấy độ
nhạy trong chẩn đoán kháng rifampicin là 100% [84]. Doris Hillemann (2005)
thực hiện kĩ thuật Hain Test ở 103 chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc cho
thấy so với các thử nghiệm nhạy cảm thuốc thông thường và so với kĩ thuật
Realtime PCR, kĩ thuật Hain Test có độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện
kháng rifampicin là 99% và 100% [85]. Một nghiên cứu tại Cameroon của
Ngu Njei Abanda và cộng sự tiến hành năm 2016 trên 225 bệnh nhân lao phổi
mới và lao phổi điều trị lại cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện
kháng rifampicin là 98% và 100% [86]. Tác giả Nguyễn Thị Mai Huyền và
cộng sự (2009) nghiên cứu 111 chủng vi khuẩn lao ở miền Nam Việt Nam
cho thấy kĩ thuật Hain Test có độ nhạy kháng rifampicin là 93,2%, độ đặc
hiệu 100% [87]. Một phân tích tổng hợp do Ling D.I và cộng sự (2008) trên
10 nghiên cứu gồm 3349 bệnh phẩm cho thấy, độ nhạy và độ đặc hiệu của
Hain Test trong chẩn đoán lao kháng rifampicin là 98,1% (95%CI: 95,9-
99,1%) và 98,7% (95%CI: 97,3-99,4%) [82]. Một phân tích tổng hợp khác của
Ruvandhi R. Nathavitharana và cộng sự (2016) phân tích trên 74 nghiên cứu
đơn lẻ (21225 bệnh phẩm) cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của kĩ thuật LPA
trong phát hiện lao kháng rifampicin là 96.7% (95%CI: 95.6–97.5%) và
98.8% (95%CI: 98.2–99.2%) [88]. Độ nhạy trong chẩn đoán rifampicin trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả trên được giải thích do bệnh
phẩm đờm trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả nhuộm soi AFB dương
69
tính và âm tính, tỉ lệ nhuộm soi AFB âm tính là 17%, khả năng phát hiện
kháng rifampicin do đó sẽ thấp hơn các tác giả khác khi nghiên cứu trên bệnh
phẩm nhuộm soi dương tính. Đánh giá chung của các nghiên cứu trên thế giới,
các tác giả nhận thấy trong chẩn đoán lao phổi kháng rifampicin, kĩ thuật Hain
Test có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [88].
Bên cạnh kĩ thuật Genotype MTBDRplus, hiện nay GeneXpert

MTB/RIF (Xpert) cũng là một xét nghiệm sinh học phân tử được WHO
khuyến cáo sử dụng từ năm 2010 trong chẩn đoán nhanh vi khuẩn lao và lao
kháng rifampicin. Xpert MTB/RIF có thời gian quay vòng chỉ trong vòng 2
giờ [89], trong khi Genotype MTBDRplus có thời gian quay vòng trong 48
giờ [61]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của Xpert trong phát hiện lao kháng
rifampicin là 99% và 98% [90], cao hơn so với kĩ thuật MTBDRplus [91].
Ngoài ra, kĩ thuật Xpert được thực hiện dễ dàng hơn, yêu cầu an toàn sinh học
thấp hơn, ít công đoạn thực hiện bằng tay hơn, qua đó làm giảm khả năng sai
sót do con người gây ra [91]. Tuy nhiên, kĩ thuật geneXpert chỉ phát hiện
được lao kháng rifampicin mà không phát hiện được lao kháng isoniazid.
Bên cạnh rifampicin, isoniazid là một thuốc hàng một quan trọng trong
điều trị lao [92]. Trong khi kháng rifampicin thường được phát hiện trên gen
rpoB, cơ chế kháng isoniazid lại phức tạp hơn, với những đột biến tạo một số
gen như katG, inhA, ahpC. Đột biến trên codon 315 của gen KatG
(KatG315)và trên vùng khởi động của gen inhA là hay gặp nhất. Đột biến
KatG315
xảy ra ở 50-95% số chủng kháng isoniazid [93], [94], [95], trong khi
đó 20-42% có đột biến trên vùng khởi động của gen inhA [93], [95], [40], phụ
thuộc vào vùng địa lí được nghiên cứu.
70
Isoniazid được hoạt hóa bởi enzyme catalsase peroxidase, phiên mã bởi
katG [96]. Đột biến katG dẫn tới kháng isoniazid ở mức cao (≥1,0 µg/ml
trong môi trường 7H10 agar). Gen inhA phiên mã enoyl acyl carrier protein
reductase tham gia vào quá trình tổng hợp acid béo. Những acid béo này là
đích tác động của các đồng đẳng dưới dạng hoạt động của isoniazid. Đột biến
inhA thường dẫn tới kháng isoniazid ở mức thấp (0,2 µg/ml trong môi trường
7H10 agar) [97],[98].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kĩ thuật Hain Test phát hiện được
49/165 bệnh nhân kháng isoniazid (29,69%). Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu
của Nguyễn Thị Mai Huyền và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 1213 bệnh
nhân lao phổi tại miền Nam Việt Nam, tỉ lệ kháng isoniazid là 20,7% [99]. Độ
nhạy và độ đặc hiệu của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng
isoniazid trong nghiên cứu của chúng tôi là 76,92% và 92,03%. Tác giả
Nguyễn Thu Hà (2012) cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của Hain Test trong
chẩn đoán lao kháng isoniazid là 88,5% và 93,8% [83]. Tác giả Anek-
Voraping (2010) cho thấy độ nhạy của Hain Test trong chẩn đoán lao kháng
isoniazid là 95,3% [84], tác giả Bollela (2016) cho thấy độ nhạy là 88% [100].
Tác giả Doris Hillemann (2005) cho thấy kĩ thuật Hain Test có độ nhạy và độ
đặc hiệu trong phát hiện lao kháng isoniazid là 88,4% và 100% [85]; kết quả
của tác giả Ngu Njei Abanda (2017): độ nhạy 92% (95% CI: 82%-96%), độ
đặc hiệu 99% (95% CI: 97%-100%) [86]. Phân tích tổng hợp do Ling D.I và
cộng sự (2008) cho thấy, độ nhạy và độ đặc hiệu của Hain Test trong chẩn
đoán lao kháng INH là 84.3% (95% CI: 76.6- 89.8%) và 99.5% (95% CI:
97.5- 99.9%) [82]. Phân tích tổng hợp của Ruvandhi R. Nathavitharana và
cộng sự (2016) phân tích trên 74 nghiên cứu đơn lẻ (20954 bệnh phẩm) cho
thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của kĩ thuật LPA trong phát hiện lao kháng
isoniazid là 90.2% (95% CI: 88.2–91.9%) và 99.2% (95% CI: 98.7–99.5%)
71
[88]. Độ nhạy trong chẩn đoán isoniazid trong nghiên cứu của chúng tôi thấp
hơn các tác giả trên được giải thích do bệnh phẩm đờm trong nghiên cứu của
chúng tôi bao gồm cả nhuộm soi AFB dương tính và âm tính, tỉ lệ nhuộm soi
AFB âm tính là 17%, khả năng phát hiện kháng isonizid do đó sẽ thấp hơn các
tác giả khác khi nghiên cứu trên bệnh phẩm nhuộm soi dương tính. Đánh giá
chung của các nghiên cứu trên thế giới, các tác giả nhận thấy trong chẩn đoán
lao phổi kháng isonizid, kĩ thuật Hain Test có độ nhạy khá cao và độ đặc hiệu
cao [88].
Ngoài ra khi quan sát trên 49 bệnh nhân có kết quả kháng INH bằng kĩ
thuật Hain Test, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân có kết quả đột biến trên
gen inhA là 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ 8,16%; số bệnh nhân có kết quả đột biến
trên gen katG là 45 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 91,84%. Tác giả Nguyễn Thị Mai
Huyền cho thấy tỉ lệ đột biến trên katG codon 315 là 75,3% và trên vùng khởi
động của inhA là 28,2% [99]. Tác giả Nguyễn Thu Hà (2012) cho thấy đột
biến trên Kat G là phổ biến nhất (76,9%), đột biến trên inhA chiếm tỉ lệ
38,5% [83]. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy đột biến kháng thuốc
isoniazid biến đổi theo vùng địa lý. Tác giả Bollela và cộng sự (2016) nghiên
cứu trên 311 bệnh phẩm từ Brazil và 155 bệnh phẩm từ Mozambique cho thấy
ở Brazil tỉ lệ đột biến trên KatG và inhA là 54,5% và 40,9%; ở Mozambique,
tỉ lệ đột biến trên KatG và inhA là 84,2% và 10,5% [100].
Hain Test là kĩ thuật mới dễ thực hiện và dễ tiếp cận hơn so với phương
pháp nuôi cấy. Chúng còn mang tới thông tin quan trọng có thể giúp các nhà
lâm sàng đưa ra liệu trình điều trị ban đầu một cách thích hợp đối với lao
kháng thuốc một cách nhanh chóng hơn. Một mặt, Hain Test mang tới chẩn
đoán chính xác lao đa kháng, mặt khác, kĩ thuật này còn mang tới thông tin về
mức độ kháng isoniazid, phụ thuộc vào đột biến phát hiện được. Katiyar và
72
cộng sự đã so sánh liều cao INH (16-18 mg/kg), liều INH thông thường (5
mg/kg) và placebo ở thử nhiệm lâm sàng trên 123 bệnh nhân đa kháng thuốc.
Họ nhận ra rằng liều cao INH dẫn tới kết quả âm tính hóa nhanh hơn trên nuôi
cấy và làm tăng khả năng đờm âm tính ở tháng thứ 6 so với hai nhóm còn lại.
Thông tin mang tới từ kĩ thuật này giúp xác định tốt hơn những bệnh nhân có
thể hưởng lợi từ ethionamide (đột biến katG) và những người này có vẻ đáp
ứng tốt với liều cao INH [101].
4.3.3 Giá trị của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao kháng đa thuốc
Lao kháng đa thuốc đặt ra một thách thức lớn đối với việc kiểm soát
bệnh lao do những thách thức trong chẩn đoán và điều trị và thường dẫn tới tỉ
lệ tử vong cao. Hai nguyên nhân khiến lao kháng thuốc tiếp tục lan rộng, đó là
việc không kiểm soát được điều trị lao và việc lây truyền từ người sang người.
Hầu hết người bệnh lao được chữa khỏi bởi một phác đồ điều trị được theo
dõi chặt chẽ trong 6 tháng. Việc sử dụng các thuốc chống lao không thích hợp
hoặc không chính xác, hoặc việc sử dụng thuốc không hiệu quả (ví dụ như sử
dụng một thuốc đơn độc, chất lượng nghèo nàn hoặc điều kiện bảo quản thuốc
kém), và việc bỏ điều trị có thể gây nên kháng thuốc, sau đó lây lan, đặc biệt
là tại môi trường đông đúc như nhà tù và bệnh viện. Tại một số quốc gia, ngày
càng trở nên khó khăn hơn trong điều trị lao đa kháng. Những khuyến cáo
mới nhất của WHO nhằm mục đích đẩy nhanh tốc độ phát hiện và cải thiện
hiệu quả điều trị lao đa kháng bằng việc sử dụng những xét nghiệm chẩn đoán
nhanh và liệu trình điều trị ngắn hơn, ít tốn kém hơn. Đến cuối năm 2014, 92
quốc gia và vùng lãnh thổ ghi nhận có ít nhất một cơ sở có khả năng thực hiện
kĩ thuật LPA. Trong số 27 quốc gia có dịch tế lao đa kháng cao, 13 quốc gia
ghi nhận quy mô thực hiện kĩ thuật LPA là hơn một phòng xét nghiệm trên 5
triệu dân [1].
73
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân mắc lao đa kháng
được phát hiện bằng kĩ thuật Hain Test là 11,51%, độ nhạy và độ đặc hiệu
trong chẩn đoán lao đa kháng là 80% và 97,93%. Tác giả Nguyễn Thị Mai
Huyền (2010), kĩ thuật Hain Test phát hiện đúng 48 trong số 54 trường hợp
lao đa kháng, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán lao đa kháng bằng kĩ
thuật này là 88,9% và 100% [102]. Theo tác giả Nguyễn Thu Hà (2012), kĩ
thuật Hain Test chẩn đoán đúng 43 trong 56 trường hợp lao đa kháng, độ nhạy
và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán lao đa kháng là 76,8%
và 100% [83]. Tác giả Ngu Njei Abanda (2017) nghiên cứu tại Cameroon cho
thấy kĩ thuật Hain Test phát hiện đúng 46 trên 49 trường hợp lao đa kháng, độ
nhạy và độ đặc hiệu là 98% và 100% [88].
Kết quả ở bảng 3.22 cho thấy tỉ lệ lao kháng đa thuốc trong nhóm bệnh
nhân lao phổi mới là 8,4%, tỉ lệ lao đa kháng trong nhóm bệnh nhân lao phổi
điều trị lại là 19,6%. Năm 2016, Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra những cập
nhật về tình hình bệnh lao kháng đa thuốc. Năm 2015, ước tính có khoảng
480.000 trường hợp mắc lao kháng đa thuốc (MDR-TB) mới và có thêm
100.000 trường hợp lao kháng rifampicin được đưa vào điều trị bệnh lao
kháng đa thuốc. Những dữ liệu về tình hình kháng thuốc cho thấy trong năm
2015 trên thế giới ước tính có 3,9% người bệnh lao mới và 21% người bệnh
lao điều trị lại mắc lao kháng rifampicin hoặc lao kháng đa thuốc (MDR/RR-
TB) [103]. Cũng theo báo cáo của WHO, ở Việt Nam năm 2014, tỉ lệ người
mắc lao kháng đa thuốc là 4,0%, tỉ lệ người mắc lao kháng đa thuốc trên các
bệnh nhân lao điều trị lại là 23% [1]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tỉ
lệ kháng đa thuốc cao hơn ở cả nhóm lao mới và lao điều trị lại, điều này
được giải thích là do nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Phổi Trung
ương, là tuyến cuối trong quản lí và điều trị bệnh lao trong cả nước, có nhiều
người bệnh đến khám và điều trị đã ở trong tình trạng nặng, tổn thương phổi
74
lan rộng, và tỉ lệ gặp bệnh nhân điều trị lại sẽ cao hơn trong cộng đồng. Một lí
do nữa được đưa ra, đó là kĩ thuật Hain Test là một xét nghiệm sinh học phân
tử, chỉ cần phát hiện gen đột biến kháng thuốc của Mycobacterium
tuberculosis, trong khi nuôi cấy làm kháng sinh đồ là một xét nghiệm phát
hiện tính kháng thuốc trên kiểu hình.
Ngày 27 tháng 06 năm 2008, Tổ chức y tế thế giới đã tán thành việc
dùng kĩ thuật LPA trong sàng lọc lao kháng đa thuốc [57]. Đây là một kĩ thuật
đáng tin cậy khi được thực hiện trên mẫu bệnh phẩm đờm nhuộm soi dương
tính (trực tiếp) và bệnh phẩm nuôi cấy phân lập Mycobacterium tuberculosis
complex (gián tiếp) từ phổi và ngoài phổi. Genotype MTBDRplus là một cải
tiến lớn trong số các xét nghiệm để phát hiện kháng đa thuốc. Điều này có
tầm quan trọng đặc biệt đối với những bệnh nhân mắc lao kháng thuốc mà có
nguy cơ lây nhiễm cao. Tuy nhiên các đầu dò thiết kế cho kĩ thuật này không
có khả năng bao phủ toàn bộ tình trạng đột biến kháng thuốc của vi khuẩn. Vì
vậy, Tổ chức y tế thế giới trong năm 2016 đã đưa ra khuyến cáo rằng, kháng
sinh đồ vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy truyền thống vẫn cần thiết để
xác định tính kháng với các thuốc chống lao khác [104].
4.3.4 Mối liên quan giữa một số yếu tố với kết quả kháng thuốc của Hain Test
Phát hiện sớm lao kháng thuốc là một trong những định hướng được ưu
tiên trước nhất của chương trình chống lao quốc gia. Điều này giúp cho việc
lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp, điều trị sớm bệnh nhân mang vi khuẩn lao
kháng thuốc sẽ tránh lây lan các chủng này trong cộng đồng. Chính vì thế việc
nghiên cứu các yếu tố liên quan đến bệnh lao kháng thuốc đóng một vai trò
không nhỏ trong quá trình định hướng điều trị. Để tìm hiểu mối liên quan giữa
các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với tính kháng thuốc phát hiện bởi kĩ
thuật Hain Test, chúng tôi đã tiến hành phân tích các yếu tố nguy cơ có từ
75
bệnh nhân nghiên cứu. Các kết quả từ bảng 3.16, bảng 3.18, bảng 3.20, bảng
3.24, bảng 3.26 cho thấy tuổi, giới, kết quả nhuộm soi AFB đờm, tổn thương
trên phim Xquang, bạch cầu trong máu ngoại vi không phải là yếu tố nguy cơ
gây kháng thuốc (p>0,05). Các kết quả từ bảng 3.17, bảng 3.19, bảng 3.25,
bảng 3.27 cho thấy tuổi, giới, tổn thương trên phim Xquang, bạch cầu trong
máu ngoại vi không phải là yếu tố nguy cơ gây kháng đa thuốc. Kết quả từ
bảng 3.21 cho thấy tỉ lệ kháng đa thuốc giữa nhóm nhuộm soi AFB dương
tính và AFB âm tính khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả từ bảng
3.22 và bảng 3.23 cho thấy lao phổi điều trị lại là yếu tố nguy cơ gây kháng
thuốc nói chung và kháng đa thuốc (p<0,05). Nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Thu Hà (2012) cho thấy tuổi ≥ 50; có tổn thương hang trên phim Xquang là
yếu tố nguy cơ gây kháng thuốc [83].
76
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 165 bệnh nhân lao phổi chúng tôi rút ra một số kết luận sau
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Độ tuổi trung bình là 48,3 ± 17,5; Nhóm tuổi ≥ 50 chiếm tỉ lệ cao nhất
- Bệnh nhân lao phổi tái phát chiếm 27,9%.
- Ho đờm, sốt, ho ra máu là các lí do chính khiến bệnh nhân nhập viện
- Trên hình ảnh Xquang, dạng hang và nốt hay gặp nhất.
- 83% số bệnh nhân có kết quả nhuộm soi AFB đờm dương tính
2. Giá trị của Hain Test trong chẩn đoán lao phổi kháng thuốc
- Độ nhạy và độ đặc hiệu của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao
kháng RIF là 86,36% và 98,60%.
- Độ nhạy và độ đặc hiệu của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao
kháng INH là 76,92% và 92,03%. Đột biến trên katG chiếm chủ yếu
(91,84%).
- Độ nhạy và độ đặc hiệu của kĩ thuật Hain Test trong chẩn đoán lao đa
kháng là 80% và 97,93%.
77
KHUYẾN NGHỊ
Những bệnh nhân lao phổi, đặc biệt là những bệnh nhân lao phổi điều
trị lại khi có điều kiện nên được áp dụng kĩ thuật sinh học phân tử Genotype
MTBDRplus (Hain Test) để xét nghiệm đờm phát hiện kháng thuốc từ sớm,
từ đó lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả và hạn chế
việc lây lan các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc trong cộng đồng.
78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. WHO (2015), Global Tuberculosis Report.

2. Trần Văn Sáng (1999), "Vi khuẩn lao kháng thuốc - Cách phòng và
điều trị", Nhà xuất bản y học Hà Nội.
3. Bộ Y Tế (2008), "Báo cáo tổng kết chương trình chống lao quốc gia
năm 2007 và phương hướng hoạt động năm 2008", Chương trình chống
lao quốc gia, tr. 5-6.
4. Nguyễn Mạnh Tuấn (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân lao xơ hang mới phát hiện và tái phát, Luận văn thạc
sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
5. Bùi Đức Dương (1997), Nghiên cứu ảnh hưởng của kháng thuốc ban
đầu tới kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới theo hai công thức
ngắn hạn, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y dược, Học viện Quân Y.
6. Lê Ngọc Hưng và cs (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và tình hình kháng thuốc của lao phổi tái phát", Tạp chí thông tin
Y dược tháng 10/2007, tr. 148-150.
7. Lê Ngọc Vân (1996), Tình hình kháng thuốc ban đầu của
Mycobacterium tuberculosis phân lập từ bệnh nhân lao phổi mới phát
hiện tại một số địa phương phía Bắc Việt Nam, Luận án Phó tiến sĩ y
học, Viện vệ sinh dịch tễ học, Hà Nội.
8. Hoàng Thị Quý và cs (2005), "Kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi
AFB+ tại TP Hồ Chí Minh giai đoạn 1998-2000: tình hình và các yếu
tố nguy cơ", Hội nghị bệnh phổi và phẫu thuật lồng ngực các nước nói
tiếng pháp khu vực Đông Nam Á, tr. 9-11.
9. Đỗ Quyết và Nguyễn Huy Lực (2012), Cơ chế bệnh sinh lao phổi,
Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, Hà Nội.
10. Bộ Y Tế - Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam (2015), Hướng
dẫn quản lí bệnh lao, Nhà xuất bản Y học.
11. Crofton J, Horne N và Miller F (1999), "Clinical tuberculosis ", TALD-
IUATLD (2), (132-169).
12. Trần Văn Sáng (2006), Lao Phổi, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội.
13. Bùi Xuân Tám (1989), Bệnh lao phổi, Học viện quân y.
14. Thibault Ph, Basset F và Liot F (1979), "Tuberculosis pulmonaire",
Propedeutique pneumologique, Masson, Paris, tr. 108-111.
15. Bùi Xuân Tám (1999), "Bệnh lao ngày nay", Nhà xuất bản y học Hà
Nội, (84-89).
79
16. Dannenberg AM (1999), "Pathophysiology basis aspects tuberculosis

and non-tuberculosis mecobacterium infections ", Ed: Schoolbag D, ed
4th WB Saundres company philadenphia, tr. 17-47.
17. Chawlar pant K và Faggi OP (1999), "Fibreoptic bronchoscopy in
smear negative pulmonary tuberculosis", Eur Respir J, tr. 804-809.
18. Andreu J, Caceres J, Pallisa E và các cộng sự. (2004), "Radiological
manifestation of pulmonary tuberculosis", Eur J Radiol, 51(2)(139-49).
19. Dannelberg AM (1991), "Delayed type hypersensitivity and cell

mediated immunity in the pathogenesis of tuberculosis", Immunol
today, 12, tr. 228-233.
20. Diperri G, Cructamo M, Dazi MC và các cộng sự. (1999), "Nosocomial
edidemic of active tuberculosis among HIV-infected patients", Lancet,
2, tr. 1502-1504.
21. Hoàng Thị Phượng (1999), Nghiên cứu vai trò của PCR trong chẩn
đoán tràn dịch màng phổi do lao, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà
Nội.
22. Dutt AK và Stead WW (2004), "Smear - negative pulmonary
tuberculosis", Smin Resoir infect, 9(4), tr. 261.
23. Chương trình chống lao quốc gia (2012), Hướng dẫn quy trình thực
hành chuẩn xét nghiệm vi khuẩn lao, Hà Nội.
24. Fraser RS, Pare JAP và Praser RG (2004), "Mycobacterium
tuberculosis. Diagnosis of disease of the chest 2nd Ed, WB", Sauders
Company, Philadelphia, (315-329).
25. Frieden JR (2003), "Tuberculosis", Lancet, 363(9387), tr. 887-899.
26. Goldenberg A.S (1996), "Hematological abnormalities and
Mycobacterium infections", Tuberculosis, Eds Rom WN, Garay S.M
Liite Brawn Company, New York, tr. 645-655.
27. Morris C.D, Bird A.R và Nell H (1989), "The hematological and
biochemical changes in severe tuberculosis", QJ Med, 73, tr. 1151-
1159.
28. Trần Văn Sáng (2006), Lao phổi, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội.
29. Lord G.N và Reichman L.B (1999), Tuberculin skin testing,
Tuberculosis and nontuberculosis Mycobacterium Infections Ed:
Scholossberg D.W.B. Sauders company, ed, Vol. 4, Philadelphia.
30. Schein M.F và Huebner R.E (1995), "Tuberculin skin testing",
Tuberculosis, clinical management and new challenges, tr. 73-88.
31. Karim M và Ellner J (1996), Mechanisms of Allergy, Tuberculosis, ed,
Brawn company, 343-352.
80
32. Trần Văn Sáng (2007), Hỏi đáp về bệnh lao có vi khuẩn kháng thuốc,
Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
33. Trần Văn Sáng (2006), Vi khuẩn lao, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học
Hà Nội.
34. Trần Văn Sáng (2006), Miễn dịch và dị ứng trong bệnh lao, Bệnh học
Lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
35. Wei C.J, Lei B., Musser J.M và các cộng sự. (2003), "Isoniazid
activation defects in recombinant Mycobacterium tuberculosis catalase-
peroxidase (katG) mutants evident in inhA inhibitor production",
Antimicrob Agents Chemother, 47, tr. 670-5.
36. Shi R., Itagaki N. và Sugawara I. (2007), "Overview of anti-
tuberculosis drugs and their resistance mechanisms", Mini Rev Med
Chem, 7, tr. 1177-85.
37. Barry C., Lee R., Mdluli K. và các cộng sự. (1998), "Mycolic acids:
structure, biosynthesis and physiological functions", Prog. Lipid Res,
37, tr. 143-179.
38. Aslan G., Tezcan S. và Serin M.S (2008), "Genotypic analysis of
isoniazid and rifampin resistance in drug resistant clinical
Mycobacterium tuberculosis complex isolates in Southern Turkey",
Japan Journal of Infectious Disease, 61, tr. 255-260.
39. Vilcheze C. và Jacobs W.R (2007), "The mechanism of isoniazid
killing: clarity through the scope of genetics", Annu Rev Microbiol, 61,
tr. 35-50.
40. Barnard M., Albert H. và Coetzee G. (2008), "Rapid molecular
screening for multidrug resistance tuberculosis in a high volume public
health laboratory in South Africa", Am J Respir Crit Care Med 177, tr.
787–792.
41. Riccardi G., Pasca M.R. và Buroni S. (2009), "Mycobacterium
tuberculosis: drug resistance and future perspectives", Future
Microbiology, 4(597-614).
42. Zhang Y., Vilcheze C. và Jacobs W.R. (2005), "Mechanisms of drug
resistance in Mycobacterium tuberculosis. In: Tuberculosis and the
Tubercle Bacillus", American Society for Microbiology, tr. 115-142.
43. Basso L.A (1998), "Mechanism of isoniazid resistance in
Mycobacterium tuberculosis: enzymatic characterization of 49 enoyl
reductase mutants identified in isoniazid-resistant clinical isolates",
Journal of infectious disease, 178, tr. 769-75.
44. Morlock G.P (2003), "ethA, inhA, and katG loci of ethionamide-
resistant clinical Mycobacterium tuberculosis isolates. ", Antimicrob
Agents Chemother, 47, tr. 3799-3805.
81
45. Zhang Y. và Yew W.W. (2009), "Mechanisms of drug resistance in

Mycobacterium tuberculosis", International Journal of Tuberculosis
Lung Disease, 13, tr. 1320-1330.
46. Barnard M., Parsons L., Miotto P. và các cộng sự. (2012), "Molecular
detection of drug-resistance Tuberculosis by Line probe assay",
Laboratory manual For Resourse-Limited Settings, FIND, Geneva,
Switzerland.
47. Miotto P., Saleri N. và Dembelé M. (2009), "Molecular detection of
rifampin and isoniazid 52 resistance to guide chronic TB patient
management in Burkina Faso. ", Biomedical Center of Infectious
Diseases, 9, tr. 1471-2334-9-142
48. Caminero J.A (2013), "Guidelines for Clinical and Operational
Management of Drug-Resistant Tuberculosis", International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease, tr. 979-10-91287-03-6.
49. Mitchison D.A (1985), "The action of anti-tuberculosis drugs in short-
course chemotherapy.", Turbecle, 66, tr. 219-25.
50. Gillespie S. (2002), "Evolution of drug resistance in Mycobacterium
tuberculosis: clinical and molecular perspective", Antimicrobial Agents
Chemother, 46, tr. 267-274.
51. Kocagoz T. (2005), " Rapid determination of rifampin resistance in
clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis by real-time PCR",
Journal of Clinical Microbiology, 43, tr. 6015-9.
52. Johansen I.S (2003), "Direct detection of multidrug-resistant
Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens in low- and high-
incidence countries by line probe assay", Journal of Clinical
Microbiology, 41(9), tr. 4454-4456.
53. Bobadilla-del-Valle M. (2001), "rpoB gene mutations in rifampin-
resistant Mycobacterium tuberculosis identified by polymerase chain
reaction single-stranded conformational polymorphism", Emerg Infect
Dis, 7, tr. 1010-3.
54. Heidi A., Freddie B. và Sheena M. (2010), "Rapid screening of MDR-
TB using molecular line probe assay is feasible in Uganda", Biomedical
Center Infectious Disease, 10, tr. 41-47.
55. Ang C. F. M., Santos H. R., Celada-Ong và các cộng sự. (2001),
"Isolation rates of Mycobacterium tuberculosis from smear-negative
and smear-positive sputum specimen using the Ogawa culture
technique and the standard Lowenstein Jensen culture technique", Phil.
Microbiol. Infect. Dis, 30, tr. 37-39.
82
56. Dash M. (2012), "Rapid diagnosis of drug resistant tuberculosis:

current perspectives and challenges", Indian Journal of Medical
Specialities, 3(2), tr. 159-164.
57. WHO (2008), Molecular Line Probe Assays for Rapid Screening of
patients at risk of multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB): Policy
Statement. Geneva, WHO. A, truy cập ngày 19-8-2017, tại trang web
www.who.int/tb/features_archiive/policy_statement.pdf.
58. Stop TB Partnership and WHO (2008), New laboratory diagnostic tools
for tuberculosis control, WHO, Geneva, truy cập ngày 19-8-2017, tại
trang web.www.stoptb.org.ISBN 978 92 4 159748 7.
59. Dhole T.N. (2013), "Use of GenoType® MTBDRplus assay to assess
drug resistance and mutation patterns of multidrug-resistant
tuberculosis isolates in northern India", Indian Journal of Medical
Microbiology, 31(3), tr. 230-236.
60. Barnard M., Gey van Pittius N. C., van Helden P. D. và các cộng sự.
(2012), "The Diagnostic Performance of the GenoType MTBDRplus
Version 2 Line Probe Assay Is Equivalent to That of the Xpert
MTB/RIF Assay", Journal of Clinical Microbiology, 50(11), tr. 3712-
3716.
61. Hillemann D., Rusch-Gerdes S. và Richter E. (2007), "Evaluation of
the GenoType MTBDRplus assay for rifampin and isoniazid
susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis strains and clinical
specimens", Journal of Clinical Microbiology, 45(8), tr. 2635-2640.
62. Bai Yuanyuan, Wang Yueling, Shao Chunhong và các cộng sự. (2016),
"GenoType MTBDRplus Assay for Rapid Detection of Multidrug
Resistance in Mycobacterium tuberculosis: A Meta-Analysis", PLOS
ONE, 11(3), tr. e0150321.
63. Boehme C. (2010), "Rapid molecular detection of tuberculosis and
rifampin resistance", New Engl J Med, 363, tr. 1005-1015.
64. Nhung NV, Hoa NB, Sy DN và các cộng sự. (2015), "The fourth
national anti-tuberculosis drug resistance survey in Viet Nam", The
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 19(6), tr. 670-
675.
65. Bộ Y Tế (2003), "Các giá trị sinh học về huyết học", Các giá trị sinh
học người Việt Nam bình thường, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 74-
75.
66. Nguyễn Thanh Liêm và Đặng Phương Kiệt (2002), Cách tiến hành
công trình nghiên cứu khoa học Nhà xuất bản Y học.
83
67. M. N. Bates, A. Khalakdina, M. Pai và các cộng sự. (2007), "Risk of

tuberculosis from exposure to tobacco smoke: A systematic review and
meta-analysis", Archives of Internal Medicine, 167(4), tr. 335-342.
68. L. Arcavi và N. L. Benowitz (2004), "Cigarette smoking and infection",
Archives of Internal Medicine, 164(20), tr. 2206-2216.
69. Trần Thị Minh Hằng (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả của phương pháp MGIT trong lao phổi AFB(-), Luận
văn bác sĩ chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội.
70. Phạm Ngọc Hảo (2013), Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, Xquang phổi
chuẩn và PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính, Luận văn thạc sỹ
y học, Đại học Y Hà Nội.
71. Nguyễn Văn Thiêm (2001), Nghiên cứu lâm sàng, hiệu quả phản ứng
chuỗi Polymerase và phản ứng miễn dịch gắn men trong lao phổi AFB
(-), Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
72. Nguyễn Thị Nga (2013), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình
vi khuẩn kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi từ 2010-2013, Luận văn
thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
73. Mcnicol M.W, Campell AI và Jenkin PA (1995), "Tuberculosis clinical
feature and management", Respiration Medicine, tr. 272-276.
74. Nguyễn Thu Hà, Trần Văn Sáng và Đinh Ngọc Sĩ (2011), "Lâm sàng,
cận lâm sàng, tính kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi
tái phát", Jounal Franco-Vietnamien de Pneumologie, 02(03), tr. 64-68.
75. Day JH, Charalambous S và Fielding KL (2006), "Screening for

tuberculosis prior to isoniazid preventive therapy among HIV-infected
gold miners in South Africa", Int J Tuberc Lung Dis, 10, tr. 523.
76. Speir WA Farman DP (1986), "Initial roentgenographic manifestations
of bacteriologically proven Mycobacterium tuberculosis. Typical or
atypical? ; " Chest, tr. 89:75.
77. Marciniuk DD, McNab BD và Martin WT (1999), "Detection of
pulmonary tuberculosis in patients with a normal chest radiograph",
Chest, 115, tr. 445.
78. Hoàng Thị Phượng (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, tính kháng thuốc của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp
bệnh đái tháo đường, Luân án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
79. Obstrovsk V.K và Aanov B.M (2005), "Some blood indices and the
leukocytic index of intoxication in tuberculosis, pneumonia, abcesses,
and cancer of the lung", Probl Tuberk Bolezn Legk, 3, tr. 43-6.
80. Hoàng Minh (1999), Giải đáp bệnh lao Nhà xuất bản y học.
84
81. Mussie Brhane (2015), Molecular detection of multidrug resistance

tuberculosis (MDR-TB) and associated risk-factors among smear-
positive pulmonary tuberculosis patients in Jigjiga town, Somali region
of Ethiopia, MSc thesis, Haramaya University.
82. Ling D. I., Zwerling A. A. và Pai M. (2008), "GenoType MTBDR
assays for the diagnosis of multidrug-resistant tuberculosis: a meta-
analysis", Eur Respir J, 32.
83. Nguyễn Thu Hà (2012), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, đột biến
gen rpoB, katG và inhA của vi khuẩn trong lao phổi tái phát, Luận án
tiến sĩ, Chuyên ngành Lao, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
84. Rapeepun Anek-vorapong, Chalinthorn Sinthuwattanawibool, Laura Jean
Podewils và các cộng sự. (2010), "Validation of the
GenoType(® )MTBDRplus assay for detection of MDR-TB in a public
health laboratory in Thailand", BMC Infectious Diseases, 10, tr. 123-123.
85. Doris Hillemann, Michael Weizenegger và Tanja Kubica (2005), "Use
of the Genotype MTBDR Assay for rapid Detection of Rifampicin and
Isoniazid Resistance in Mycobacterium tuberculosis complex Isolates",
J Clin Microbiol, 43(8), tr. 3699-3703.
86. Abanda Ngu Njei, Djieugoué Josiane Yvonne, Lim Eunjung và các
cộng sự. (2017), "Diagnostic accuracy and usefulness of the Genotype
MTBDRplus assay in diagnosing multidrug-resistant tuberculosis in
Cameroon: a cross-sectional study", BMC Infectious Diseases, 17(1), tr.
379.
87. Nguyễn Thị Mai Huyền và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2009), "Hiệu quả
của xét nghiệm GenoType MTBDRplus dự đoán lao đa kháng thuốc ở
phía Nam Việt Nam", Kỷ yếu hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc
lần thứ III TP. Hồ Chí Minh 11/2009, tr. 415-426.
88. Ruvandhi R. Nathavitharana, Patrick G.T Cudahy, Samuel G.
Schumacher và các cộng sự. (2017), "Accuracy of line probe assays for
the diagnosis of pulmonary and multidrug-resistant tuberculosis: a
systematic review and meta-analysis", European Respiratory Journal,
49(1).
89. C. C. Boehme, M. P. Nicol, P. Nabeta và các cộng sự. (2011),
"Feasibility diagnostic accuracy and effectiveness of decentralised use
of the xpert mtb/rif test for diagnosis of tuberculosis and multidrug
resistance: a multicentre implementation study", The lancet, 377, tr.
1495-1505,.
90. WHO (2011), "Automated real-time nucleic acid amplification
technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and
rifampicin resistance: Xpert MT", Policy statement.
85
91. Rahman Arfatur, Sahrin Mahfuza, Afrin Sadia và các cộng sự. (2016),
"Comparison of Xpert MTB/RIF Assay and GenoType MTBDRplus
DNA Probes for Detection of Mutations Associated with Rifampicin
Resistance in Mycobacterium tuberculosis", PLoS ONE, 11(4), tr.
e0152694.
92. Wright A, Zignol M, Van Deun A và các cộng sự. (2009),
"Epidemiology of antituberculosis drug resistance 2002-07: an updated
analysis of the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance
Surveillance", Lancet, 373, tr. 1861-1873.
93. Musser JM, Kapur V, Williams DL và các cộng sự. (1996),
"Characterization of the catalase-peroxidase gene (katG) and inhA
locus in isoniazid-resistant and -susceptible strains of Mycobacterium
tuberculosis by automated DNA sequencing: restricted array of
mutations associated with drug resistance", J. Infect. Dis., 173, tr. 196-
202.
94. Mokrousov I, Narvskaya O, Otten T và các cộng sự. (2002), "High
prevalence of KatG Ser315Thr substitution among isoniazid-resistant
Mycobacterium tuberculosis clinical isolates from northwestern Russia,
1996 to 2001", Antimicrob. Agents Chemother, 46, tr. 1417–1424.
95. Telenti A, Honore N, Bernasconi C và các cộng sự. (1997), "Genotypic
assessment of isoniazid and rifampin resistance in Mycobacterium
tuberculosis: a blind study at reference laboratory level", J. Clin.
Microbiol, 35, tr. 719–723.
96. Zhang Y, Heym B, Allen B và các cộng sự. (1992), "The catalase
peroxidase gene and isoniazid resistance of Mycobacterium
tuberculosis", Nature, 358, tr. 591-593.
97. Dalla Costa ER, Ribeiro MO và Silva MS (2009), "Correlations of
mutations in katG, oxyR-ahpC, and inhA genes and in vitro
susceptibility in Mycobacterium tuberculosis clinical strains segregated
by spoligotype families from tuberculosis prevalent countries in South
America", BMCMicrobiol, 9, tr. 39.
98. Ando H, Kondo Y và Suetake T (2010), "Identification of
katGmutations associatedwith high-level isoniazid resistance
inMycobacteriumtuberculosis. Antimicrob", Antimicrob. Agents
Chemother, 54, tr. 1793–1799.
99. Huyen Mai N. T., Cobelens Frank G. J., Buu Tran N. và các cộng sự.
(2013), "Epidemiology of Isoniazid Resistance Mutations and Their
Effect on Tuberculosis Treatment Outcomes", Antimicrobial Agents
and Chemotherapy, 57(8), tr. 3620-3627.
86
100. Bollela V.R, Namburete E.I và Feliciano C.S (2016), "Detection of

katG and inhA mutations to guide isoniazid and ethionamide use for
drug-resistant tuberculosis", Int J Tuberc Lung Dis, 20(8), tr. 1099–
1104.
101. Katiyar SK, Bihari S và Prakash S (2008), "A randomised controlled
trial of highdose soniazid adjuvant therapy for multidrug-resistant
tuberculosis", Int J Tuberc Lung Dis, 12, tr. 139–145.
102. Huyen MN, Tiemersma EW và Lan NT (2010), "Validation of
theGenoTypeMTBDRplus assay for diagnosis of multidrug resistant
tuberculosis in South Vietnam", BMC Infect. Dis, 10, tr. 149.
103. WHO (2016), Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) 2016
update, truy cập ngày 20-09-2017, tại trang web
http://www.who.int/tb/en/.
104. WHO (2016), Molecular line-probe assay for the detection of
resistance to Isoniazid and Rifampicin (LPA), truy cập ngày 20-09-
2017, tại trang web http://www.who.int/tb/MDRTBguidelines2016.pdf?
ua=1
87
PHỤ LỤC
Mẫu bệnh án nghiên cứu
I. Phần hành chính
Họ tên: Số hồ sơ:
Tuổi: Giới: Nghề nghiệp:
Địa chỉ: Số Đt
Số kháng sinh đồ:
II. Phần bệnh án
1. Tiền sử bệnh
- Hút thuốc:
- Tiền sử điều trị lao:
- Bệnh kèm theo:
2. Thể bệnh
- Lao phổi mới
- Lao phổi điều trị lại
3. Triệu chứng lâm sàng

88
- Lí do vào viện:
- Thời gian từ lúc có triệu chứng tới khi được chẩn đoán:
- Toàn thân:
+ Sốt + Mệt mỏi, ăn kém
+ Gầy sút + Ra mồ hôi trộm
- Cơ năng:
+ Ho khan + Ho khạc đờm + Ho ra máu
+ Tức ngực + Khó thở
- Thực thể:
+ Ran ẩm, nổ + Ran rít, ngáy + Không ran
4. Cận lâm sàng
4.1 AFB đờm trực tiếp:
Âm tính 1+ 2+ 3+
4.2 Kháng sinh đồ
Nhạy:
Kháng:
4.3 Hain Test
Nhạy:
Kháng:
89
4.4 Xquang phổi
- Loại tổn thương:
+ Thâm nhiễm + Nốt + Xơ hang
- Vị trí tổn thương: Phải Trái Hai bên
- Tổn thương phối hợp
DMP KMP GPN GPQ
4.5 Xét nghiệm máu
a) CTM
HC BC TT Lympho
b) SHM
GOT/GPT ure/Creatinin
CRP

Luận Văn Lao Khang Thuoc

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Luận Văn Lao Khang Thuoc

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH THẾ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN

Chuyên ngành: Lao và Bệnh Phổi

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS HOÀNG THỊ PHƯỢNG

Hà Nội – Năm 2017

Nguyễn Mạnh Thế

Nguyễn Mạnh Thế

AFB Acid Fast Bacillus (Trực khuẩn kháng acid)

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo lí do vào viện............................... 47

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Khu vực Số mắc Số tử vong do lao có HIV

1.1.2 Tại Việt Nam

1.2.2 Phân loại lao phổi

1.2.3.1 Thời kỳ khởi phát

1.2.3.2 Biểu hiện lâm sàng

b) Dấu hiệu cơ năng:

- Khó thở: ít gặp ở thời kỳ khởi phát.

c) Dấu hiệu thực thể

Dấu (+) thể hiện giá trị của triệu chứng.

1.2.4 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi

1.2.4.1 Xquang phổi chuẩn

1.2.4.2 Các xét nghiệm vi sinh

Kết quả soi Kết quả đọc Phân loại

Đọc kết quả cấy Nhận định kết quả cấy

Máy báo Soi ZN Định danh MTB Trả kết quả

1.2.4.3 Các xét nghiệm khác

b) Test tuberculin (phản ứng Mantoux)

c) Xét nghiệm mô bệnh học

1.3 Lao phổi kháng thuốc

1.3.2 Cơ chế kháng thuốc

Hình 1.2: Cơ chế hoạt động của Isoniazid

Gen KatG thường mã hóa cho enzym catalase-peroxydase, nhưng khi

Hình 1.3: Vùng kháng RIF trên gen rpoB

-Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng

1.3.4.1 Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường đặc

+ Tuýp có thuốc GU <100 là nhạy cảm

+ Tuýp có thuốc GU ≥100 là kháng thuốc

1.3.4.3 Line probe assays (LPAs)

GenoType MTBDRplus assay (‘MTBDRplus’, Hain Lifescience,

Hillemann và cộng sự (2007) nhận thấy tỉ lệ phát hiện kháng RIF từ

1.3.4.4 GeneXpert (Xpert MTB/RIF) assay

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đủ thông tin để đưa vào nghiên cứu.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

+ Đậy nắp cốc đờm, xoáy chặt

Thời gian phát hiện mẫu dương tính:

+ Tuýp có thuốc GU <100 là nhạy cảm

+ Tuýp có thuốc GU ≥100 là kháng thuốc

Ghi chú: 1 dòng tương đương 30 vi trường

Hình 2.1: Các băng tín hiệu trên thanh STRIP

b) Hóa chất, sinh phẩm

- Bộ sinh phẩm Genotype MTBDRplus (Hain Lifescience): DNA STRIP

- Thermostable DNA polymerase (HotstarTaq DNA Polymerase của Qiagen)