BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THÚY LOAN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

VÀ HOÁ MÔ MIỄN DỊCH CỦA U MÔ ĐỆM DẠ DÀY-
RUỘT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

Mã số : 60720102

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS. Nguyễn Thúy Hương

HÀ NỘI - 2017
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THÚY LOAN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

VÀ HOÁ MÔ MIỄN DỊCH CỦA U MÔ ĐỆM DẠ DÀY-
RUỘT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

Mã số : 60720102

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS. Nguyễn Thúy Hương

HÀ NỘI - 2017
 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bệnh nhân BN
Biểu mô BM
Circular muscle CM
Cluster of differentiation CD
Computed tomography CT
Cytokeratine CK
Deep muscular plexus ICC-DMP
Discovered On GIST 1 DOG1
Gastrointestinal stroma tumor GIST
Giải phẫu bệnh GPB
Hematoxylin Eosin HE
High-power field HPF
High-power field HPF
Hóa mô miễn dịch HMMD
Interstitial cells of Cajal ICC
Intramuscular ICC ICC-IM
Magnetic resonance imaging MRI
Myenteric ICC ICC-MY
Myenteric plexus ICC ICC-MP
National Insititute of Health NIH
Ongitudinal muscle LM
Periodic Acid Schiff PAS
Platelet-derived growth factor receptor alpha polypeptide (PDGFRA)
Positron Emission Tomography-Computed Tomography (PET/CT)
Septal ICCs ICCSEP
Submucosa ICC ICC-SM
Subserosa SS
Sumucosal plexus ICC-SMP
The American Forces Institute of Pathology AFIP
Tổ chức Y tế thế giới TCYTTG
Union for International Cancer Control UICC
 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1

Chương 1 : TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Sơ lược về nguồn gốc và sinh bệnh học của GIST............................... 3
1.1.1. Tế bào kẽ Cajal .......................................................................................... 3
1.1.2. Sinh bệnh học của GIST........................................................................... 5
1.2. Lịch sử và dịch tễ học của GIST .......................................................... 6
1.2.1. Lịch sử bệnh .............................................................................................. 7
1.2.2. Dịch tễ học ................................................................................................. 7
1.3. Các phương pháp chẩn đoán GIST ....................................................... 8
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng .................................................................................. 8
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng ........................................................................... 8
1.4. Giai đoạn lâm sàng của GIST ............................................................. 16
1.4. Các dấu ấn miễn dịch ứng dụng trong chẩn đoán GIST..................... 19
1.4.1. Dấu ấn CD117 ......................................................................................... 19
1.4.2. Dấu ấn DOG1.......................................................................................... 20
1.4.3. Dấu ấn CD34 ........................................................................................... 21
1.4.4. Dấu ấn Desmin ........................................................................................ 21
1.4.5. Dấu ấn KI67 ............................................................................................ 22
1.4.6. Các dấu ấn khác ...................................................................................... 22
1.5. Các phương pháp điều trị GIST.......................................................... 22
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 25
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................ 25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 25
 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 25
2.2.2. Thiết bị, dụng cụ, hóa chất và vật liệu nghiên cứu ............................. 26
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu ......................................................................... 26
2.2.4. Quy trình nghiên cứu .............................................................................. 27
2.2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu .......................................................... 28
2.3. Xử lý số liệu ........................................................................................ 29
2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu ............................................................ 30
2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 30
Chương 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................... 31
3.1. Một số đặc điểm về BN và các típ MBH của GIST ........................... 31
3.1.1. Đặc điểm đại thể, tỷ lệ các típ MBH và giai đoạn lâm sàng ............... 31
3.1.2. Mối liên quan giữa đặc điểm GIST với một số yếu tố ........................ 34
3.3. Đặc điểm hóa mô miễn dịch ............................................................... 35
Chương 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................. 40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN ................................................................................. 41
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ................................................................................. 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ GIST theo NIH........................ 13
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn phân loại nguy cơ của GIST theo AFIP ...................... 14
Bảng 1.3. Phân loại NIH sửa đổi..................................................................... 15
Bảng 1.4. Phân loại giai đoạn và nhóm nguy cơ của GIST dạ dày ................ 18
Bảng 1.5. Giai đoạn và nhóm tiên lượng của GIST ở ruột non ...................... 18
Bảng 3.1. Phân bốGIST theo độ tuổi .............................................................. 31
Bảng 3.2. Phân bố của GIST theo vị trí .......................................................... 31
Bảng 3.3. Kích thước trung bình các u GIST ................................................. 32
Bảng 3.4. Số lượng u ....................................................................................... 32
Bảng 3.5. Tính chất xâm lấn,vỡ và di căn của u ............................................. 32
Bảng 3.6. Tỷ lệ các típ MBH của GIST .......................................................... 33
Bảng 3.7. Phân loại mô học của GIST ............................................................ 33
Bảng 3.8. Phân bố của GIST theo nguy cơ ..................................................... 33
Bảng 3.9. Phân bố UMĐSD theo giai đoạn lâm sàng ..................................... 34
Bảng 3.10. Liên quan giữa các típ MBH của GIST với độ tuổi ..................... 34
Bảng 3.11. Liên quan giữa nhóm tuổi với vị trí, kích thước u........................ 35
Bảng 3.12. Liên quan giữa giai đoạn với nguy cơ lâm sàng ở GIST dạ dày .. 35
Bảng 3.13. Liên quan giữa giai đoạn với nguy cơ lâm sàng ở GIST ngoài dạ
dày ............................................................................................... 35
Bảng 3.14. Liên quan giữa típ MBH với vị trí, kích thước u.......................... 35
Bảng 3.15. Liên quan giữa típ MBH với số lượng u, tính chất xâm lấn ......... 35
Bảng 3.16. Liên quan giữa típ MBH với giai đoạn lâm sàng .................. Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.17. Tỉ lệ bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của GIST theo típ MBH ......... 35
Bảng 3.18. Tỉ lệ bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của GIST theo vị trí u ............. 37
Bảng 3.19. Mức độ bộc lộ với dấu ấn CD117 của các típ MBH .................... 37
Bảng 3.20. Mức độ bộc lộ với dấu ấn DOG1 của các típ MBH ..................... 38
Bảng 3.21. Tỉ lệ bộc lộ Ki67 và mối liên quan với típ MBH ......................... 38
Bảng 3.22. Tỉ lệ bộc lộ Ki67 và mối liên quan với nhóm nguy cơ lâm sàng . 39
Bảng 3.23. Tỉ lệ bộc lộ KI67 với giai đoạn lâm sàng ..................................... 39
 DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ sắp xếp các loại ICC của đường tiêu hoá; a, ICC ở dạ dày; b,
ICC ở ruột non; c, ICC ở đại tràng . ............................................ 4
Hình 1.2. Sơ đồ cấu trúc của các thụ thể KIT và PDGFRA cùng với tỷ lệ các
đột biến được xác định trong mỗi exon ........................................ 6
Hình 1.3. Hình ảnh MBH của GIST típ tế bào hình thoi chứa các tế bào đồng
dạng xếp thành dải với bào tương ưa toan nhạt ......................... 10
Hình 1.4. Hình ảnh MBH của GIST dạ dày típ tế bào dạng BM với bào tương
ưa toan, ranh giới tế bào rõ ......................................................... 11
Hình 1.5. Hình ảnh MBH của GIST típ hỗn hợp với các tế bào dạng BM kém
biệt hoá ........................................................................................ 11
Hình 1.6. Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với bào tương
tế bào Khi nhuộm CD 117 .......................................................... 20
Hình 1.7. Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với DOG1 ở
bào tương tế bào. ......................................................................... 21
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U mô đệm dạ dày-ruột (Gastrointestinal stroma tumor-GIST) là u hiếm

gặp, chiếm dưới 1% các tổn thương nguyên phát tại đường tiêu hóa. Tuy nhiên,
đây là loại u trung mô phổ biến nhất; chiếm tới 80% các u trung mô đường tiêu
hóa. Trong đó, khoảng 1-3% là u ác tính [1],[2],[3],[4],[5].
GIST có thể gặp ở hầu hết các vị trí trong đường tiêu hóa, phổ biến nhất
là tại dạ dày và ruột non, ít gặp ở thực quản, hiếm gặp ngoài đường tiêu hóa
[4],[5],[6],[7],[8],[9]
GIST có 3 típ mô học chính, gặp nhiều nhất là típ tế bào hình thoi, típ
dạng biểu mô (BM) và típ hỗn hợp tế bào hình thoi-dạng BM. Hầu hết các u
GIST đều có tiềm năng ác tính, tỉ lệ tái phát cao sau điều trị phẫu thuật [2], [4],
[10],[11].
Trước đây, việc chẩn đoán GIST gặp nhiều khó khăn do dễ nhầm lẫn với
các khối u trung mô khác của đường tiêu hóa. Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộ
của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB); đặc
biệt là phương pháp hóa mô miễn dịch (HMMD) với những dấu ấn đặc hiệu và
công nghệ sinh học phân tử xác định gen đột biến, thì việc chẩn đoán ngày càng
chính xác và dễ dàng hơn.
Tại Việt Nam, việc chẩn đoán, điều trị GIST hầu như chỉ được thực hiện
ở các bệnh viện tuyến Trung ương nơi có đủ phương tiện, kỹ thuật, hóa chất
như cũng như các thuốc điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu chuyên sâu về GIST
chưa được thực hiện đầy đủ; đặc biệt, việc xét nghiệm đột biến gen để chẩn
đoán GIST rất tốn kém và chỉ tiến hành được ở một số cơ sở nhất định với chi
phí đắt đỏ. Nhận thấy việc chẩn đoán típ mô học cũng như phân loại nguy cơ
chính xác có thể thực hiện được ở các tuyến cơ sở dựa trên các tiêu bản nhuộm
HE và nhuộm các dấu ấn miễn dịch đặc hiệu với giá thành rẻ hơn. Do đó, các
 2

nhà GPB chẩn đoán chính xác có vai trò rất quan trọng đối với việc điều trị hiệu
quả, giảm tỉ lệ tái phát, giảm tỉ lệ tử vong và tăng thời gian sống thêm. Ở Việt
Nam gần đây đã có công trình nghiên cứu để chẩn đoán và tiên lượng về GIST
như Nguyễn Văn Mão tại bệnh viện Việt Đức.Ngoài ra có rất nhiều báo cáo
khoa học của các tác giả khác tại Hà Nội, Đà Nẵng, TP.Hồ Chí Minh . Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào sử dụng Ki67 trong việc phân độ mô học trong
GIST.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về GIST với đề tài: “Nghiên cứu
một số đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch của u mô đệm dạ dày-
ruột nguyên phát đường tiêu hoá”, nhằm hai mục đích:
1. Tìm hiểu một số đặc điểm mô bệnh học của GIST nguyên phát
đường tiêu hóa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2010, tại Bệnh viện
K cơ sở Tân Triều.
2. Đánh giá sự bộc lộ của một số dấu ấn miễn dịch và tìm hiểu mối
tương quan giữa mức độ bộc lộ KI67 với độ mô học trong GIST nguyên phát
đường tiêu hóa.
 3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về nguồn gốc và sinh bệnh học của GIST

1.1.1. Tế bào kẽ Cajal
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh GIST có nguồn gốc từ tế bào kẽ Cajal
(Interstitial cells of Cajal-ICC), là tế bào điều nhịp của ruột. Tế bào Cajal tìm
thấy dọc khắp đường tiêu hóa, từ thực quản đến cơ thắt trong của hậu môn ở
người. Mạng lưới ICC được phân bố rộng khắp trong lớp dưới niêm mạc
(submucosa ; ICC-SM), trong lớp cơ (intramuscular; ICC-IM, deep muscular
plexus; ICC-DMP) và giữa 2 lớp cơ (myenteric; ICC-MY). Tuy nhiên, sự phân
bố cũng như hình thái học của tế bào này khác nhau tùy thuộc vị trí giải phẫu
và chức năng từng vùng [7],[11],[12],[13],[14].
Thực quản có rất ít ICC kết hợp với đám rối thần kinh cơ, hầu hết là các
ICC-IM phân tán xen lẫn cơ tròn và cơ dọc; đôi khi tìm thấy giữa đám cơ vân.
Động tác nuốt được chỉ huy và đáp ứng một cách hệ thống nhờ trung tâm nuốt
của hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, nếu thiếu hụt thì cơ chế thần kinh trong
cơ thực quản sẽ tiếp nhận và thay thế; khi có kích thích sẽ gây ra sự co thắt và lan
truyền nhu động tương tự như tác động của thần kinh trung ương. Chính vì vậy,
thực quản có một hệ thống kiểm soát sinh học có thể điều hoà đầy đủ nhu động và
mạng lưới ICC-IM đóng vai trò quan trọng nhất [6].
Dạ dày là nơi duy nhất có sự phân bố ICC khác nhau ở vị trí đầu và cuối của
cùng một cơ quan. ICC-IM phân bố dày đặc tại lớp cơ vòng và cơ dọc ở vùng
thân vị, đáy vị và ranh giới với BM thực quản. ICC-MY không tồn tại xung
quanh các đám rối thần kinh cơ ở những vị trí này, nhưng gặp nhiều ở vùng
hang môn vị ngoài ra vùng nàycó rất ít ICC-IM. Dọc theo chu vi của vùng hang
vị thấy các ICC-MY có mặt hầu hết tại đường cong lớn hơn là ở đường cong
 4

nhỏ. ICC-SM tìm thấy ở ranh giới giữa hạ niêm mạc và lớp cơ vòng của môn
vị dạ dày. Những tế bào này có các nhánh bào tương nối với nhau tạo mạng
lưới lỏng lẻo hơn so với tế bào kẽ ở tế bào cơ gần đó. ICC-IM gồm 2 loại là
ICC trong cơ vòng (circular muscle; ICC-CM) và trong cơ dọc (longitudinal
muscle; ICC-LM). ICC-CM là các tế bào có hình thoi phân bố dọc theo các bó
thần kinh, đôi khi thấy trong mô liên kết. ICC-IM được cho là có liên quan đến
sự tạo nhip và lan truyền sóng chậm trong dạ dày [6]. ICC-LM cũng là tế bào
hình thoi giống ICC-CM nhưng số lượng ít hơn. ICC-MY là tế bào đa cực có
3-5 nhánh bào tương, tạo nên mạng lưới khá lỏng lẻo bao quanh đám rối thần
kinh. Dạ dày không có ICC-DMP [15],[16],[17],[18],[19].

Hình 1.1. Sơ đồ sắp xếp các loại ICC của đường tiêu hoá; a, ICC ở dạ dày; b,
ICC ở ruột non; c, ICC ở đại tràng [20] .
Ruột non có 4 típ; ICC-MY giống như ở dạ dày nhưng tạo mạng lưới dày
đặc và chắc chắn hơn. ICC-CM của ruột non thường tạo các nhánh bào tương
thứ phát và phân bố thưa thớt, kết hợp với các bó thần kinh dày, không tạo
mạng lưới riêng [21]. ICC- LM tương tự như của dạ dày. ICC-DMP liên kết
chặt chẽ với các bó thần kinh của đám rối thần kinh cơ sâu, kéo dài theo hai
chiều giữa lớp cơ mỏng ở trong và lớp cơ dày ở ngoài, ngay dưới lớp cơ. Chúng
 5

là những tế bào đa cực nhưng tác động chỉ theo hướng nhất định dọc theo chu
vi và phụ thuộc vào mối liên hệ với các bó sợi thần kinh và sợi cơ trơn [22],[23]
Ở đại tràng, các ICC bao gồm ICC-MY, ICC- IM và ICC- SM tương tự
như ở dạ dày.
1.1.2. Sinh bệnh học của GIST
Đột biến xảy ra ở hai thụ thể của tyrosin kinase: gen KIT và PDGFRA
(platelet-derived growth factor receptor alpha polypeptide-PDGFRA) có liên
quan đến GIST và xảy ra sớm trong quá trình sinh bệnh học của khối u.
Khoảng 80% các u GIST có đột biến tiền gen gây ung thư KIT [24],[25].
Gen này nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 4 (4q11-q12), mã hóa protein
thuộc họ thụ thể tyrosin kinase; nó kích hoạt sự nhân lên, biệt hóa và tồn tại của
tế bào. Các đột biến trong các exon khác nhau trong gen gây ra sự thay đổi hình
dạng ở các phần khác nhau của thụ thể KIT [26],[27],[28].
Đột biến ở exon 11 là loại hay gặp nhất trong GIST, được tìm thấy trong
khoảng 60% trường hợp. Các đột biến trong exon 11 nói chung đáp ứng với
điều trị bằng Imatinib tốt hơn đột biến ở các exon khác. Đợt biến exon 9 là đột
biến phổ biến thứ hai sau exon 11; gặp khoảng 10% các trường hợp. Ở những
bệnh nhân (BN) có đột biến exon 9, thường gặp ở GIST tại ruột non hoặc đại
tràng (chiếm khoảng 98% các trường hợp đột biến exon 9). Thực tế, khoảng
2/3 trường hợp GIST xảy ra ở ruột non hoặc đại tràng có đột biến KIT ở exon
11 và khoảng 25% có đột biến ở exon 9. GIST với đột biến ở exon 9 có tỷ lệ
đáp ứng thấp hơn với Imatinib liều chuẩn khi so với đột biến exon 11. GIST có
đột biến loại này có phản ứng khá tốt với Sunitinib.
Đột biến ở exon 13 và exon 17 khá hiếm gặp, chỉ khoảng 1-2% [25],
[28],[29],[30].
Đột biến gen PDGFRA được phát hiện năm 2003, khá muộn so với đột
biến gen KIT. Khoảng 5-7% các trường hợp GIST có đột biến này [14]. Gen
nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 4 kích hoạt đột biến không xuất hiện
 6

ở khối u khác. Nó là một loại protein thụ thể tyrosin kinase típ 3, khi xảy ra
đột biến cũng giống như KIT sẽ gây cho tế bào nhân lên mất kiểm soát và sinh
ra khối u. Vị trí đột biến thường gặp là ở exon 12,14,18, nhiều nhất ở vị trí exon
18; chiếm tới 80% số ca có đột biến gen PDGFRA. Những đột biến xảy ra ở
một vị trí cụ thể trong exon 18 của gen và được gọi là đột biến D842V [31].
Khoảng 1/3 các BN có đột biến PDGFRA có thể vẫn đáp ứng với Imatinib
và/hoặc Sunitinib, nhưng đến 2/3 các trường hợp không đáp ứng với những
thuốc này [28],[32],[33].

Hình 1.2. Sơ đồ cấu trúc của các thụ thể KIT và PDGFRA cùng với tỷ lệ các
đột biến được xác định trong mỗi exon [26]
Cơ chế: khi các gen này đột biến sẽ gây bất thường thụ thể tyrosin kinase,
hoạt hóa liên tục các tyrosin kinase típ 3 và truyền tín hiệu vào trong nhân tế
bào; làm tế bào mất kiểm soát, nhân lên liên tục và không đi vào con đường
chết theo chương trình [34],[35]

1.2. Lịch sử và dịch tễ học của GIST

 7

1.2.1. Lịch sử bệnh

Hầu hết các u GIST là u tế bào hình thoi, trước đây được phân loại như là
các u cơ trơn lành tính hoặc ác tính của dạ dày-ruột. Sau khi có HMMD, Mazuz
và Clark đã đặt ra thuật ngữ GIST vào những năm 1980. Tuy nhiên, tên GIST
chỉ được sử dụng rộng rãi từ năm 1990 sau khi tế bào kẽ Cajal được nghiên
cứu và mô tả chi tiết cùng với sự phát hiện ra đột biến KIT [36].
Năm 1996, Rosai đã phân loại những khối u trung mô đường tiêu hoá, bao
gồm các típ cơ trơn, típ thần kinh, típ phối hợp, típ không phải cơ trơn hoặc
thần kinh. GIST được định nghĩa một cách tổng quát là khối u âm tính với dấu
ấn thần kinh và dấu ấn cơ trơn [37].
Năm 1998, Hirota đã chứng minh đột biến của tiền gen ung thư KIT liên
quan đến thụ thể tyrosin kinase typ 3 KIT ở GIST; sau đó nhuộm HMMD đã
phát hiện sự bộc lộ CD117 có ở hầu hết các u GIST [24].
Hiện tại, có hai định nghĩa về GIST được sử dụng phụ thuộc vào các nhà
bệnh học; phân loại theo nghĩa rộng của Rosai như trên hoặc theo nghĩa hẹp
của TCYTTG và Mietien. Theo phân loại này, GIST được định nghĩa là khối u
trung mô tiên phát phổ biến tại đường tiêu hoá, có đặc điểm lâm sàng từ lành
tính đến ác tính; thường dương tính với CD117, kiểu hình di truyền tương tự tế
bào kẽ Cajal và hầu hết kích hoạt đột biến gen KIT và PDGFRA [11],[38],[39].
1.2.2. Dịch tễ học
GIST là loại u trung mô phổ biến nhất của đường tiêu hóa, tỉ lệ mắc tăng
đáng kể trong 30 năm qua [3],[4]. Các nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ mắc không
đồng đều giữa các châu lục và quốc gia; Iceland và Thụy Điển 11-14,5/ 100.000
dân, Châu âu 10 ca/100.000 dân, Mỹ 5000 ca/1 năm từ 2001 [11],
[38],[40],[41],[42].
Chủng tộc: có tài liệu báo cáo tỉ lệ mắc GIST ở người da đen cao hơn ở
người da trắng và da vàng [42],[43].
 8

Giới tính: hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam và
nữ ngang nhau. Tuy nhiên, có một vài tài liệu nam mắc nhiều hơn nữ [42],
[43],[44],[45].
Độ tuổi hay gặp là tuổi trung niên, tập trung nhiều ở nhóm tuổi 50-60,
trung bình là 58, hiếm găp ở trẻ em [43],[46].
Vị trí: GIST có thể gặp ở tất cả các vị trí trong đường tiêu hoá; cao nhất
là ở dạ dày, chiếm tới 50-70% , 20-30 % ở ruột non, 5-10% ở đại trực tràng, 1-
5% ở thực quản. GIST ngoài đường tiêu hóa rất hiếm gặp; như ở tụy chiếm
<5% trên tổng số GIST, ở mạc treo, mạc nối và sau phúc mạc chiếm 5-10%
[8],[9],[45],[47],[48].
Một số công trình nghiên cứu của việt nam trong những năm gần đây
cũng thấy vị trí gặp GIST phân bố theo tỉ lệ như trên [5],[25],[30].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán GIST
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Với các khối u nhỏ, hầu hết BN không có triệu chứng lâm sàng, thường
chỉ phát hiện thường tình cờ hoặc khám nghiệm tử thi [49].
Khi khối u lớn gây chèn ép đường tiêu hoá hoặc loét niêm mạc thường
gây triệu chứng buồn nôn, nôn, thay đổi tính chất phân, khó tiêu, đại tiện ra
máu, tắc ruột. Người bệnh có thể tự sờ thấy khối nổi gồ lên thành bụng
[50],[51].
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
Biểu hiện lâm sàng của GIST rất đa dạng, phụ thuộc vào kích thước và
vị trí khối u. Đa số GIST không có triệu chứng và được phát hiện nhờ chẩn
đoán hình ảnh và nội soi [52].
Cắt lớp vi tính (Computed tomography-CT) là lựa chọn hàng đầu để chẩn
đoán GIST [53],[54]. Các khối u trên CT có những đặc điểm đặc trưng: kích
 9

thước thường lớn hơn 10cm, lắng đọng canxi, bờ bất thường, không đồng nhất,
chia thuỳ, loét, xâm nhập lớp mỡ xung quanh. Các u ngoài lòng ruột thường
liên quan đến di căn [52],[55],[56],[57],[58]. Chụp CT với thuốc cản quang
hiệu quả tốt hơn do bộc lộ rõ các lớp thành ruột và đánh giá tốt sự xâm lấn ra
mô đệm xung quanh [54].
Chụp cộng hưởng tử (magnetic resonance imaging- MRI) đánh giákhối
u tốt hơn CT, đặc biệt đối với các GIST ở trực tràng và GIST di căn gan [59].
Nội soi dạ dày-thực quản hầu hết thấy lớp biểu mô trơn nhẵn, nguyên
vẹn. Nhiều trường hợp thấy khối u đảy lồi niêm mạc, lớp biểu mô xung huyết
hoặc loét trợt. Nhưng kỹ thuật nội soi siêu âm với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu
lên tới 100 % cho thấy GIST thường là khối hình bầu dục, giảm âm, phát triển
từ trên lớp cơ và dưới niêm mạc. Những hình ảnh gợi ý ác tính qua nội soi siêu
âm; kích thước u lớn hơn 4cm, bờ không đều, hạch lớn, xuất hiện nang trong
khối [60],[61],[62].
PET/CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography-
PET/CT) được sử dụng trong giai đoạn đầu hay để theo dõi tiến triển của bệnh;
có thể chỉ định chụp trước khi điều trị để so sánh hiệu quả. PET xác định GIST
di căn gan tốt hơn CT khi tổn thương không rõ ràng. PET cũng hiệu quả hơn
CT trong đánh giá giai đoạn, sự đáp ứng điều trị, theo dõi tái phát và di căn;
cũng như đánh giá tiềm năng ác tính. Với GIST, PET có độ nhạy 86-100% và
thường được sử dụng khi không biết vị trí khối u tiên phát hoặc khi chụp CT
nghi ngờ [63],[64],[65].
1.3.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn đoán MBH được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các u nói
chung cũng như trong chẩn đoán GIST. Với các u này, hầu hết việc chẩn đoán
được thực hiện sau phẫu thuật dựa trên các kỹ thuật nhuộm thường quy:
Hematoxylin Eosin (HE), Periodic Acid Schiff (PAS)... với độ chính xác lên
 10

đến trên 95%.

Các típ mô học thường gặp của GIST gồm có 3 típ chính: típ tế bào hình
thoi, típ tế bào dạng BM và típ hỗn hợp tế bào hình thoi-dạng BM [38],[66].
 Típ tế bào hình thoi chiếm tới 60-70% các u GIST: gồm những tế bào
sắp xếp thành bó ngắn, dạng xoáy khu trú, kiểu xương cá chích hoặc hình rào-
hình dậu; nhân tế bào điển hình có hai đầu tù hoặc giống điếu xì gà, có thể dài
và nhọn, chất nhiễm sắc mịn và không nhìn rõ hạt nhân; bào tương ưa toan hoặc
bắt hai màu. Mô đệm có là chất nhầy hoặc dạng xương nhưng hiếm [67].

Hình 1.3. Hình ảnh MBH của GIST típ tế bào hình thoi chứa các tế bào đồng
dạng xếp thành dải với bào tương ưa toan nhạt (HE x400) [67].
 Típ tế bào dạng BM chiếm 20-25%: gồm những tế bào hình đa diện có
bào tương bắt màu hồng. Các tế bào u đứng thành đám lớn lan toả hoặc thành
ổ, bào tương ưa toan hoặc sáng, nhân có túi.
 11

Hình 1.4. Hình ảnh MBH của GIST dạ dày típ tế bào dạng BM với bào
tương ưa toan, ranh giới tế bào rõ (HE x 400) [67]
 Típ hỗn hợp hình thoi-dạng BM: chiếm khoảng các u GIST, thành
phần
gồm hai loại tế bào có tính chất kể trên.

Hình 1.5. Hình ảnh MBH của GIST típ hỗn hợp với các tế bào dạng BM kém
biệt hoá (HE x 400) [67].
GIST có hình thái MBH đặc trưng riêng tuỳ vào vị trí gặp tại đường tiêu
 12

hoá [4],[11].
 Ở thực quản, GIST rất hiếm, hình thái chủ yếu là típ tế bào hình thoi
với đặc tính dạng sarcom với hoạt động phân bào cao. Tuy nhiên, dạng
BM cũng đã được báo cáo.
 Ở dạ dày, GIST có hình thái đa dạng, hầu hết là tế bào hình thoi, dạng
BM chiếm tỉ lệ thấp; nhân đa hình thái không phổ biến, thường ở dạng
BM. Có thể gặp một dạng đặc biệt của tế bào hình thoi là típ xơ cứng
với đặc điểm: khối u nhỏ, lắng đọng canxi. Các tế bào xếp chủ yếu
theo hình hàng dậu, có thể lan toả giống sacom với nhân bất thường
và nhiều nhân chia. GIST dạ dày dạng BM giàu tế bào, có thể gặp hình
ảnh giả nhú hoặc dạng sarcom.
 GIST ruột non chủ yếu là típ tế bào hình thoi với các tế bào có nhân
hình thoi hoặc hình trứng, xếp hàng rào-hàng dậu, bào tương không rõ
như GIST ở dạ dày; mạch máu hyalin hoặc huyết khối giống u vỏ bao
thần kinh. Nếu tế bào u có dạng BM thì tỉ lệ nhân chia cao, nguy cơ là
ác tính.
 GIST ở đại tràng ngoài những đặc điểm chung như trên còn có thêm
đặc điểm sợi collagen ngoài. GIST trực tràng thường chỉ gặp típ tế bào
hình thoi [4],[11].
1.3.2.3. Phân loại độ mô học và nguy cơ lâm sàng trong GIST
Giống như các khối u khác, các tiêu chuẩn về: kích thước u, hoạt động
phân bào, sự tăng sinh tế bào, hoại tử, chảy máu… có liên quan mật thiết tới
tiên lượng và đánh giá mức độ ác tính của khối u. Đối với GIST, đánh giá hoạt
động phân bào và kích thước u là hai yếu tố quan trọng đã được nghiên cứu
nhiều năm.
Học viện quốc gia về sức khoẻ của Mỹ (National Insititute of Health-NIH)
đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá mức độ nguy cơ cho GIST với sự cộng tác của
 13

Fletcher và cộng sự. Phân loại này sử dụng hai tiêu chí là kích thước u và chỉ
số phân bào (bảng 1.1). Từ đó, chia GIST thành 4 loại: nguy cơ rất thấp, thấp,
trung bình và nguy cơ cao [66].
Bảng 1.1. Bảng tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ GIST theo NIH [66].
Nguy cơ Kích thước u (cm) Chỉ số phân bào/50 HPF
Nguy cơ rất thấp <2 <5
Nguy cơ thấp 2-5 <5
<5 6-10
Nguy cơ trung bình
5-10 <5
>5 >5
Nguy cơ cao >10 Chỉ số nhân chia bất kì
Kích thước bất kì >10
Ghi chú: HPF (high-power field)
Nhiều nghiên cứu cho thấy, chỉ số phân bào ≥ 5/50HPF, kích thước khối
u ≥10 cm và vị trí khối u chính là các yếu tố tiên lượng độc lập và có giá trị
cao. Các tiêu chuẩn NIH rõ ràng , có giá trị và dễ áp dụng, mặc dù trong hệ
thống phân loại này không xác định vị trí khối u là một trong những giúp yếu
tố tiên lượng GIST.
Viện giải phẫu bệnh quân đội Hoa Kỳ (The American Forces Institute of
Pathology-AFIP) đã phát triển các tiêu chí của NIH bằng cách phân tích số
lượng lớn các trường hợp GIST được theo dõi dài hạn. Các nghiên cứu đó chỉ
ra, GIST phát sinh từ dạ dày thường có tiên lượng tốt hơn những trường hợp
phát sinh từ ruột non hoặc trực tràng. Do đó, AFIP đề ra các tiêu chuẩn kết hợp
vị trí khối u, cùng với kích thước u và sự phân chia tế bào (bảng 1.2) [68],[69].
 14

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn phân loại nguy cơ của GIST theo AFIP [68],[69]
Tỉ lệ BN tiến triển trong thời gian theo dõi lâu
Thông số về khối u
dài và tiềm năng ác tính
Kích Chỉ số GIST
GIST dạ GIST tá Đại-trực
Nhóm thước phân hỗng,hồi
dày tràng tràng
(cm) bào/50HPF tràng
1 ≤2 ≤5/50 HPF 0, không 0, không 0, không 0, không
1,9%, rất 4,3%, 8,3%,
2 2<u≤5 ≤5/50 HPF 8,5%, thấp
thấp thấp thấp
24%,
3a 5<u≤10 ≤5/50 HPF 3,6%, thấp
trung bình
12%, trung
3b >10 ≤5/50 HPF 52%, cao 34%, cao 57%, cao
bình
50% (ít
4 ≤2 >5/50 HPF 0%(ít BN) 54%, cao
BN)
16%, trung
5 2<u≤5 >5/50 HPF 73%, cao 50%, cao 52%, cao
bình
6a 5<u≤10 >5/50 HPF 55%, cao 85%, cao
6b >10 >5/50 HPF 86%, cao 90%, cao 86%, cao 71%, cao

Phân loại của AFIP chính xác hơn, nó cũng chỉ ra rằng; các u GIST có
nguồn gốc ruột non và vị trí khác của đường tiêu hoá có tiên lượng kém hơn do
tỉ lệ phân bào và kích thước u lớn hơn so với GIST tại dạ dày.
Joensuu đã đề xuất một phiên bản sửa đổi hệ thống đánh giá nguy cơ
của NIH, thêm vào tiêu chuẩn vị trí khối u và khối u vỡ là các yếu tố nguy cơ
cao [70]. Hệ thống này sử dụng 4 yếu tố tiên lượng: kích thước khối u, sự phân
bào, vị trí khối u và vỡ khối u (bảng 1. 3). Một số nghiên cứu đã chứng minh,
 15

nguy cơ tái phát liên quan đến vỡ khối u ở GIST; các khối u thường lớn và vị
trí ngoài dạ dày có khuynh hướng vỡ. Tuy nhiên, vỡ khối u được coi là yếu tố
tiên lượng độc lập với kích thước u, vị trí và sự phân chia bào [70]. Một điểm
quan trọng cần lưu ý là, hệ thống này phân loại những BN có kích thước u nhỏ
(≤ 5 cm) với chỉ số phân bào > 5/50 HPF và những BN có khối u ngoài dạ dày
kích thước từ 5,1-10 cm với < 5 nhân chia/50 HPF xếp vào nhóm có nguy cơ
cao (ngược với hệ thống NIH).
Bảng 1.3. Phân loại NIH sửa đổi (Tiêu chuẩn theo Joensuu) [70]
Kích thước Chỉ số phân
Nguy cơ Vị trí u
(cm) bào/50HPF
Nguy cơ rất
<2 ≤5 Bất kì
thấp
Nguy cơ thấp 2.1-5 ≤5 Bất kì
2.1-5 >5 Dạ dày
Nguy cơ trung
<5 6-10 Bất kì
bình
5.1-10 ≤5 Dạ dày
Bất kì Bất kì U vỡ
>10 Bất kì Bất kì
Bất kì >10 Bất kì
Nguy cơ cao
>5 >5 Bất kì
2.1-5 >5 Ngoài dạ dày
5.1-10 ≤5 Ngoài dạ dày

Theo phân loại của TCYTTG 2010 về các u đường tiêu hoá, GIST chia
thành 2 nhóm nguy cơ. Nhóm nguy cơ cao gồm những trường hợp GIST có chỉ
số nhân chia >5/50HPF, không phụ thuộc vị trí u. Nhóm nguy cơ thấp là những
u có chỉ số nhân chia <5/50HPF[11].
 16

Nhiều báo cáo có theo dõi lâu dài về sau cho thấy hầu hết các u GIST đều
có tiềm năng ác tính, thay đổi từ tổn thương nhỏ trở thành ung thư thực sự. Sự
tái phát bệnh không phải là hiếm, ngay cả khi khối u đã được cắt bỏ hoàn toàn.
Vì vậy, việc xác định chính xác độ mô học có vai trò quan trọng trong tiên
lượng, hướng dẫn điều trị và theo dõi bệnh.
Trước đây, nhiều nghiên cứu lấy yếu tố tiên lượng dựa trên kích thước
khối u và chỉ số phân bào. Nhưng theo Metnitinem, kích thước khối u trên 10cm
mà hoạt động phân bào thấp vẫn có tiên lượng tốt. Vì vậy, kích thước khối u
không liên quan nhiều đến yếu tố tiên lượng; còn chỉ số phân bào chỉ phản ánh
được giai đoạn M của quá trình phân chia [11],[37]. Nhiều nhà nghiên cứu khác
nhau đã sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ác tính; và đếm chỉ số
phân bào trên các tiêu bản nhuộm HE mang tính chủ quan, có thể nhầm hạt
nhân vỡ, nhân tan thành nhân chia. Do đó, các nhà nghiên cứu đã tìm ra một
chỉ số KI67 giúp dự đoán khả năng ác tính của GIST [71],[72].
KI67 là yếu tố khách quan đánh giá GIST ác tính tốt hơn chỉ số phân bào.
KI67 đã được sử dụng đánh giá tiên lượng trong ung thư vú, phổi, mô mềm,
tiền liệt tuyến, cổ tử cung, thần kinh trung ương. Tuy nhiên, trong GIST nó
chưa được xác định dù đã được chứng minh có giá trị dự báo tiên lượng GIST.
Một số nghiên cứu chỉ ra, KI67 là một yếu tố dự đoán độc lập về tỉ lệ sống thêm
ở tất cả các giai đoạn và mực độ bệnh. Tỉ lệ KI67 liên quan đến tiên lượng xấu
với các khối u ác tính khác nhau là khác nhau. Trong GIST, nhiều tài liệu cho
thấy KI67 lớn hơn 10% có ý nghĩa làm tăng mức độ ác tính, khả năng di căn,
tái phát, và giảm thời gian sống thêm [73].
1.4. Giai đoạn lâm sàng của GIST
Hiện nay, giai đoạn của GIST trên lâm sàng được áp dụng theo phân loại
của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới (Union for International Cancer
Control-UICC) [74]. Cũng giống như các u khác, việc đánh giá giai đoạn của
 17

GIST cùng bao gồm 3 yếu tố sau:

U nguyên phát (Primary tumour-T)

Tx Không xác định được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát

T1 U ≤ 2cm

T2 U > 2cm nhưng ≤ 5cm

T3 U > 5cm nhưng ≤ 10cm

T4 U có đường kính lớn nhất > 10cm

Hạch vùng (Regional lymph nodes-N)

No Không có di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng

Di căn xa (Distant metastasis- M)

M0 Không có di căn xa
M1 Di căn xa

M1a Di căn phổi

M1b Di căn cơ quan khác

Ngoài phân loại TNM nói chung như trên, UICC còn đưa ra phân loại
giai đoạn kèm phân nhóm nhóm tiên lượng dành riêng cho các GIST nguyên
phát tại dạ dày và các u ngoài dạ dày (bảng 1.4 và bảng 1.5).
Bảng đánh giá giai đoạn GIST ở dạ dày
 18

Bảng 1.4. Phân loại giai đoạn và nhóm nguy cơ của GIST dạ dày[74]
Giai
T N M Chỉ số nhân chia
đoạn
IA T1 or T2 N0 M0 Chỉ số nhân chia thấp
IB T3 N0 M0 Chỉ số nhân chia thấp
II T1 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao
T2 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao
T4 N0 M0 Chỉ số nhân chia thấp
IIIA T3 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao
IIIB T4 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao
IV Bất kì T N1 M0 Bất kì
Bất kì T Bất kì N M1 Bất kì

Bảng 1.5. Giai đoạn và nhóm tiên lượng của GIST ở ruột non (áp dụng cho
các GIST ở thực quản, đại-trực tràng và phúc mạc) [74]
Giai
T N M Chỉ số nhân chia
đoạn
I T1 or T2 N0 M0 Chỉ số nhân chia thấp
II T3 N0 M0 Chỉ số nhân chia thấp
IIIA T1 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao
T4 N0 M0 Chỉ số nhân chia thấp
IIIB T2 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao
T3 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao
T4 N0 M0 Chỉ số nhân chia cao
IV Bất kì T N1 M0 Bất kì
Bất kì T Bất kì N M1 Bất kì
 19

Từ bảng 1.4 và 1.5, có thể thấy các GIST ở dạ dày được xếp loại có tiên
lượng tốt hơn các GIST ở vị trí khác khi có cùng kích thước u.
1.4. Các dấu ấn miễn dịch ứng dụng trong chẩn đoán GIST
HMMD kết hợp giữa hai lĩnh vực: mô học và miễn dịch học; là phương
pháp chẩn đoán quan trọng, đặc biệt trong định típ mô học của u. HMMD được
sử dụng không chỉ nhằm xác định một mô có hay không sự bộc lộ của một
kháng nguyên (KN) nào đó, mà còn giúp phân biệt sự khác nhau về KN của
các tế bào nhờ vào các loại kháng thể (KT) khác nhau. Sự bộc lộ của phức hợp
KN-KT trong kỹ thuật HMMD còn giúp nhận dạng một cách đặc hiệu các dòng
tế bào khác nhau trong cùng một mô u.
Trong chẩn đoán xác định và phân biệt GIST với các u trung mô đường tiêu
hóa khác, các dấu ấn miễn dịch chính được sử dụng bao gồm: CD117, DOG1,
CD34, Desmin, S100, Ki67 và một số dấu ấn khác tùy từng trường hợp cụ thể
[24],[75],[76],[77].
1.4.1. Dấu ấn CD117
CD 117 là một thụ thể của yếu tố tăng trưởng kinase tyrosine xuyên màng
có
trọng lượng phân tử 145 kD; có vai trò quan trọng cho sự phát triển và tồn tại
của tế bào mast, tế bào gốc tạo máu, tế bào mỡ, tế bào mầm, tế bào kẽ của Cajal.
Đây là dấu ấn chuẩn đoán GIST hữu hiệu và phổ biến nhất. Nó có độ đặc hiệu
và có độ nhạy cao, dương tính trên 95% các trường hợp GIST. CD117 dương
tính còn có ý nghĩa trong điều trị đích bằng Imatinib, là thuốc ức chế hoạt động
của Tyrosin kinase, cải thiện đáng kể sự tái phát và di căn của GIST. Sự bộc lộ
CD117 dương tính thể hiện ở bào tương và màng tế bào; típ dạng BM dương
tính ở rõ màng tế bào, một số khác dương tính dạng điểm ở vùng thể Golgi cận
nhân. Khoảng 2-5% các trường hợp GIST âm tính với CD117. Ngoài GIST,
CD117 có thể bộc lộ trong các u khác, như; u tinh bào, u dưỡng bào, ung thư
 20

BM tế bào nhỏ của phổi, sarcom, u tế bào hạt. Tuy nhiên, các loại u có đặc điểm
lâm sàng và MBH khác với GIST [5],[78], [79],[80].

Hình 1.6. Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với bào tương
tế bào Khi nhuộm CD 117(x200) [67].
1.4.2. Dấu ấn DOG1
DOG1 là một protein bề mặt chưa rõ chức năng sinh học, bộc lộ mạnh
trong tế bào bề mặt của GIST, hiếm khi bộc lộ trong u mô mềm khác.
Có thể coi nó là một loại protein có vai trò trong các kênh dẫn truyền tín hiệu
kinase thụ thể típ 3. Mặt khác, DOG1 cũng có thể là một dấu ấn ngẫu nhiên của
GIST, không liên quan trực tiếp với các đường dẫn tín hiệu trong đột biến KIT
và PDGFRA. Ở những trường hợp GIST có đột biến C-kit, sự bộc lộ của DOG1
cao hơn so với CD117. Những trường hợp GIST âm tính với C-KIT và
PDGFRA nhưng có bộc lộ DOG1 vẫn đạt hiệu quả khi điều trị bằng Imatinib.
Có nghiên cứu chỉ ra, DOG1 có thể tìm thấy trong u BM và u hắc tố [78], [79],
[80].
 21

Hình 1.7. Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với DOG1 ở
bào tương tế bào (x200) [67].
1.4.3. Dấu ấn CD34
Đây là một loại phosphoglycoprotein xuyên màng-dấu ấn phổ biến cho
tế bào gốc tạo máu và các tế bào nội mô; nó hoạt động như một yếu tố kết dính
tế bào. Tỉ lệ bộc lộ CD34 thay đổi tùy theo vị trí của u tại đường tiêu hóa. Dấu
ấn này không đặc hiệu cho GIST, nhưng nó có mặt ở khoảng 80-85% GIST của
dạ dày và 50% GIST của ruột non. U ở thực quản và trực tràng bộc lộ với CD34
gần như toàn bộ, lên tới 95-100% [5],[78],[79],[80],[81] .
1.4.4. Dấu ấn Desmin
Desmin là một protein tơ trung gian tìm thấy gần đường Z của đơn vị co
cơ (Sarcomer). Nó bộc lộ với bào tương và màng ở các tế bào cơ trơn, cơ vân
và cơ tim bình thường và hầu hết các u nguồn gốc từ các loại tế bào này. Desmin
dương tính với khoảng 2% các trường hợp GIST ở thực quản, 3% với các u ở
dạ dà và âm tính với GIST ruột non. Desmin có thể bộc lộ ở GIST típ tế bào
dạng BM thành ổ [78], [79], [80].
 22

1.4.5. Dấu ấn KI67

Đây là một loại protein đánh dấu cho sự nhân lên của tế bào, trong suốt
chu kỳ hoạt động của tế bào (các pha G1,S,G2,M), nhưng không có ở pha G0.
Gien mã hóa KI67 là nằm trên nhiễm sắc thể số 10 vị trí q25, được xác định lần
đầu tiên vào năm 1980 có thời gian bán hủy 1-1,5 giờ [82],[83]. KI67 là dấu
ấn tốt nhất để xác định sự nhân lên không kiểm soát của tế bào. Sự bộc lộ mạnh
của KI67 thường liên quan chặt chẽ với với giai đoạn lâm sàng cũng như độ
mô học của khối u [78],[79],[80].
1.4.6. Các dấu ấn khác
 Cytokeratine (CK) là một trong những protein xơ trung gian, tham gia
bộ khung trong bào tương để nâng đỡ tế bào, phân bố ở tất cả các tế bào BM.
Ở người, CK là một nhóm chứa 20 phân tử khác nhau được đánh số từ 1-20.
Trong chẩn đoán MBH, CK được dùng như một dấu ấn để chứng minh nguồn
gốc của các u kém biệt hóa. AE1/AE3 là nhóm CK chung cho BM, chúng bộc
lộ ở hầu hết các loại BM đơn thuần [5],[79],[80].
 S100 là một protein gắn canxi, bộc lộ ở các tế bào nguồn gốc thần kinh
dây sống, như: tế bào Schwann, tế bào hắc tố, tế bào hạt, tế bào sụn, tế bào tạo
mỡ, tế bào cơ-BM, tế bào sừng [78],[79],[80].
1.5. Các phương pháp điều trị GIST
Trước đây, khi chưa có liệu pháp đích thì việc điều trị GIST chủ yếu là
phẫu thuật, đặt biệt đối với các GIST tại chỗ. Hơn nữa, GIST xem loại u trung
mô kháng với xạ trị; đồng thời, vì GIST hầu hết biểu hiện ở đường tiêu hoá và
tại các cơ quan trong ổ bụng nên khi xạ trị sẽ gây tác động xấu đến chức năng
của các cơ quan quan trọng. Tuy nhiên, xạ trị cũng hữu ích ở những BN giai
đoạn tiến triển, giúp kiểm soát chảy máu và các rối loạn khác [84].
Đáp ứng của GIST với hoá chất rất kém, thường dưới 10%. Doxorubicin
và Isosfamide là hai loại đã được sử dụng. Tuy nhiên, chúng có hoạt tính giới
 23

hạn ở những BN mắc GIST khi so với điều trị các loại sacom mô mềm. Vì vậy,
không dùng hoá chất điều trị cho GIST [85].
Những nghiên cứu trước đây cho thấy, số BN tái phát bệnh trong 5 năm
đầu sau phẫu thuật và tỉ lệ sống sót sau phẫu thuật 5 năm là 54%. Việc phát
triển và áp dụng điều trị bằng Imatinib-là một chất ức chế thụ thể tyrosin kinase
từ năm 1998 đã giúp quản lý bệnh GIST tốt hơn do ức chế trực tiếp lên đột biến
KIT và đột biến PDGFRA. Từ đó đến nay, đã có những bước tiến trong việc
tìm ra những thuốc mới, cải thiện đáng kể thời gian sống thêm ở GIST tiến triển
và di căn [85],[86].
Những trường hợp GIST nguy cơ cao hoặc kích thước khối u lớn sẽ được
điều trị liệu pháp đầu tiên là thuốc Imatinib trước khi phẫu thuật. Nhiều nghiên
cứu thử nghiệm lâm sàng đã hoàn tất cho thấy; ở GIST tiến triển đáp ứng hoàn
toàn 80%; đáp ứng một phần: 53,7%, ổn định: 27,9% và sống thêm trên 5 năm
chiếm tới 50% [87]. Tuy nhiên, có tới 15% BN kháng thuốc ngay từ đầu do đột
biến PDGFRA ở vị trí D842V, đột biến gen KIT ở exon 9 hoặc típ hoang dại
[88]. Kháng thứ phát chiếm 20%, thường xảy ra sau khi điều trị thuốc được 18-
24 tháng; nguyên nhân có thể do đột biến gen khác hoặc ở vị trí khác [88],[89].
Liệu pháp thứ hai là sử dụng Sunitinib, là thuốc ức chế c-kit, PDGFRA, thụ thể
yếu tố tăng trưởng nội mô mạch. Nó đạt hiệu quả cao cho những BN không
dung nạp hoặc đề kháng với Imatinib [88].
Liệu pháp thứ ba thay thế khi BN không dung nạp hoặc bị kháng cả hai
loại thuốc trên là Regorafinib- là chất ức chế nhiều kinase [88]. Một số thuốc
mới đang được đưa vào sử dụng, như; Mastinib là thuốc có tính chọn lọc cao
và đặc biệt an toàn hơn Sunitinib [88]. Ponatinib cũng được đánh giá cao cho
điều trị GIST [82],[90],[91]. Crenolanib là thuốc ức chế PDGFRA ở vị trí
D842V, dùng cho BN kháng Imatinib và bắt đầu điều trị cho quần thể [92].
 24

Việc sử dụng liệu pháp đích cho thấy rất có hiệu quả trong việc giảm tái
phát sau phẫu thuật, làm nhỏ khối u trước phẫu thuật, cải thiện sự sống còn,
mặc dù hiện chỉ được chỉ định ở GIST nguy cơ cao. Kháng thuốc đang là sự
quan tâm lớn. Do vậy, nghiên cứu phân tử đã và đang được tiến hành để xác
định con đường kháng thuốc và để tạo ra những thuốc mới tốt hơn.
 25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những BN được phẫu thuật và xét nghiệm MBH tại Bệnh viện K
cơ sở Tân Triều, chẩn đoán sau mổ là GIST nguyên phát đường tiêu hoá, trong
thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các trường hợp chẩn đoán lâm sàng là GIST đường tiêu hoá,
được phẫu thuật tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều, có thông tin hành chính
đầy đủ.
- Kết quả xét nghiệm MBH và HMMD sau mổ khẳng định là GIST
- Có mô tả chi tiết cả về hình thái đại thể, vị trí u.
- Còn các khối nến có bệnh phẩm đủ để chẩn đoán MBH nếu nghi ngờ
cần cắt lại và làm xét nghiệm HMMD.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp GIST không có thông tin đầy đủ như trên.
- Không còn khối nến hoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE và
HMMD.
- Các trường hợp HMMD xác định là u trung mô hoặc các typ u khác
khác không phải GIST.
- Các trường hợp GIST tái phát hoặc GIST ngoài đường tiêu hoá.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả.
- Cách chọn mẫu nghiên cứu: tất cả các BN được phẫu thuật và chẩn
đoán MBH là GIST từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018 đủ tiểu chuẩn như trên
 26

được chọn vào mẫu nghiên cứu (mẫu có chủ đích) dự kiến số lượng 100 bệnh
nhân.
2.2.2. Thiết bị, dụng cụ, hóa chất và vật liệu nghiên cứu
- Các dụng cụ để phẫu tích bệnh phẩm đại thể
- Thước chia centimét 2 chiều
- Máy ảnh
- Máy xử lý mô tự động
- Máy đúc khối nến
- Máy cắt mảnh mô vi thể (Microtome)
- Kính hiển vi quang học với đủ các loại vật kính 5x, 10x, 20x, 40x và
100x, có camera để chụp ảnh vi thể và kết nối với máy tính.
- Cassette chứa mảnh bệnh phẩm để xử lý
- Dung dịch formol trung tính 10% để cố định bệnh phẩm
- Các loại hóa chất cần thiết để xử lý bệnh phẩm mổ và nhuộm tiêu bản
MBH theo phương pháp HE.
- Các loại KT (CD117, DOG1, CD34, Desmin, S100, KI67, Vimentin,
CK…) và các hóa chất cần thiết cho nhuộm HMMD: dung dịch bộc lộ KN,
dung dịch rửa tiêu bản Tris Buffer Saline-TBS; dung dịch Envision + Dualink
System Peroxidase; Diamin- benzidine-DAB; dung dịch HE để nhuộm nhân và
bào tương tế bào...
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
Khai thác thông tin hồ sơ bệnh án, điền đầy đủ, chi tiết theo mẫu phiếu
nghiên cứu thống nhất, bao gồm các thông tin sau:
- Tuổi
- Giới
- Vị trí u, số lượng u
- Mô tả đại thể
 27

- Chẩn đoán MBH

- Giai đoạn lâm sàng
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
- Thu thập các số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu phiếu nghiên cứu.
- Mô tả kỹ về số lượng (một, hai hay nhiều u), vị trí u (thực quản, dạ dày,
ruột non, đại-trực tràng) hình thái đại thể, đường kính lớn nhất..., sau đó chụp
ảnh và lưu trữ trong máy tính.
- Xét nghiệm MBH để khẳng định chẩn đoán và định typ MBH theo tiêu
chuẩn phân loại của TCYTTG năm 2010: phẫu tích mô u, chọn lấy những vùng
tổn thương và vị trí giữa vùng tổn thương với vùng lành, cố định trong dung
dịch formol trung tính 10% với thể tích dung dịch cố định gấp 10-20 lần thể
tích bệnh phẩm mổ. Để bệnh phẩm đã cố định ở nhiệt độ phòng 12 giờ, sau đó
pha thành những mảnh với kích thước 1-2cm x 1-2cm x 0,1-0,2cm, đánh số rồi
cho vào cassette, xử lý theo phương pháp thông thường bằng máy xử lý mô tự
động STP 120 của Microm (Đức). Các mảnh mô sau đó được vùi trong paraffin,
cắt nhiều mảnh với độ dày 3-5µm, nhuộm theo các phương pháp HE. Xét
nghiệm MBH được thực hiện tại Trung tâm GPB-Sinh học phân tử, Bệnh viện
K cơ sở Tân Triều.
- Tất các các trường hợp sau chẩn đoán HE có hình thái mô học của
GIST sẽ được nhuộm HMMD. Các dấu ấn được chỉ định gồm: CD117, DOG1,
CD34, S100, KI67 và những dấu ấn khác tùy từng trường hợp cụ thể. Kỹ thuật
nhuộm HMMD được tiến hành tại Trung tâm GPB-Sinh học phân tử-Bệnh viện
K cơ sở Tân Triều. Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ chính khối
bệnh phẩm đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE trước đó, được nhuộm
tự động bằng hệ thống máy nhuộm Benchmark XT của Ventana và Autostainer
Link 48 của Dako.
Lưu ý:
- Sử dụng KT pha sẵn đối với máy Ventana và KT pha với nồng độ và
 28

qui trình nhuộm theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với máy Dako.
- Trong mỗi lần nhuộm đều có tiêu bản chứng dương và chứng âm, bao
gồm cả nội và ngoại chứng.
- Không để tiêu bản khô trong quá trình nhuộm.
Đánh giá kết quả nhuộm HMMD theo tiêu chuẩn của Allred dựa vào tỉ
lệ và cường độ. Phản ứng dương tính biểu hiện bằng sự bắt màu nâu của bào
tương và/hoặc nhân tế bào u [30].
- Tỉ lệ:
1 = 1/100 các tế bào u bắt màu nâu
2 = 1/10 các tế bào u bắt màu nâu
3 = 1/3 các tế bào u bắt màu nâu
4 = 2/3 các tế bào u bắt màu nâu
5 = 1/1 các tế bào u bắt màu nâu
- Cường độ:
0 điểm, khi < 1% tế bào u bắt màu nâu
1 điểm, khi 1-25% tế bào u bắt màu nâu
2 điểm, khi 25-50% tế bào u bắt màu nâu
3 điểm, khi có 51-75% tế bào u bắt màu nâu
4 điểm, khi có > 75% tế bào u bắt màu nâu
- Tổng điểm = tỉ lệ + cường độ (xếp từ 0 đến 8).
Phản ứng dương tính khi tổng điểm > 0.
2.2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi
+ < 20 tuổi + 20 - 29 tuổi
+ 30 - 39 tuổi + 40 - 49 tuổi
+ 50 - 59 tuổi + 60 - 69 tuổi
+ ≥ 70 tuổi
 29

- Mô tả hình thái đại thể:

+ Vị trí u: thực quản, dạ dày, ruột non, đại-trực tràng
+ Số lượng u: một, hai hay nhiều u.
+ Kích thước u: dùng thước có vạch chia độ centimét đo đường kính lớn
nhất của khối u. Chia thành 4 nhóm kích thước : ≤ 2cm, > 2-5cm, >5-10 cm và
≥ 10cm.
+ Tính chất xâm lấn, vỡ u và di căn
- Phân loại về vi thể:
+ Xác định típ MBH theo phân loại MBH của TCYTTG năm 2010. Các
u dạ dày chia thành 3 nhóm: lành tính, tiềm năng ác tính và ác tính. Phân típ
MBH gồm 3 loại: típ tế bào thoi, típ dạng BM và típ hỗn hợp hình thoi-dạng
BM.
+ Xếp loại nguy cơ lâm sàng theo phân loại của TCYTTG về các u tiêu
hoá 2010, gồm 2 nhóm: nhóm nguy cơ thấp với các u có tỉ lệ nhân chia ≤ 5
nhân chia/ 50 HPF. Nhóm nguy cơ cao với tỉ lệ nhân chia >5 nhân chia/ 50
HPF. Ngoài ra, phân loại thêm theo tiêu chuẩn NIH bổ sung gồm 4 nhóm nguy
cơ dựa trên các tiêu chí: kích thước u, chỉ số phân bào, vị trí u và sự vỡ u. So
sánh kết quả của 2 phân loại này, đánh giá ưu, nhược điểm.
+ Đánh giá KI67: đếm ít nhất 500 tế bào tại vùng có bộc lộ Ki67 cao
nhất, ở vật kính có độ phóng đại lớn x400. Các tế bào bộc lộ với KI67 thấy
nhân bắt màu nâu. Tỉnh tỉ lệ % các tế bào dương tính, xếp thành 3 nhóm: <5%,
5-10% và > 10%.
- Phân loại giai đoạn TNM theo UICC, gồm 4 giai đoạn.
2.3. Xử lý số liệu
Các số liệu và kết quả thu được đã được xử lý bằng máy vi tính, sử dụng
các phần mềm SPSS 17.0; tính tần suất, tỷ lệ %, số trung bình, kiểm định 2,
Student’s test. Vẽ đồ thị bằng phần mềm Microsoft Excel 2010.
 30

2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia đầu ngành,
nếu cần thiết sẽ nhuộm thêm các dấu ấn HMMD để xác chẩn.
- Đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có
lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại.
- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cách
tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm
và chứng dương.
Việc nhập số liệu được thực hiêṇ trên phần mềm SPSS 17.0. Việc xử lý
và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học và chính xác để
tránh các sai số trong quá trình tính toán.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
 31

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm về BN và các típ MBH của GIST

3.1.1. Đặc điểm đại thể, tỷ lệ các típ MBH và giai đoạn lâm sàng
Bảng 3.1. Phân bố GIST theo độ tuổi
Nhóm tuổi n Tỉ lệ %
< 20 tuổi
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
≥ 70 tuổi
Tổng số

Nhận xét:
Bảng 3.2. Phân bố của GIST theo vị trí
Vị trí u n Tỉ lệ %
Thực quản
Dạ dày
Ruột non
Đại-trực tràng

Nhận xét:
 32

Bảng 3.3. Kích thước trung bình các u GIST

Kích thước u n % Tổng số
≤ 2cm
> 2-5cm
> 5-10cm
> 10cm
Tổng số

Nhận xét:
Bảng 3.4. Số lượng u
Số lượng u n % Tổng số
1
2
≥3
Tổng số

Nhận xét:
Bảng 3.5. Tính chất xâm lấn, vỡ và di căn của u
Tính chất n % Tổng số
Không xâm lấn
Xâm lấn mô kế cận
Vỡ u
Di căn
Tổng số

Nhận xét:
 33

Ảnh đại thể minh họa

Bảng 3.6. Tỉ lệ các típ MBH của GIST
Vị trí Thực quản Dạ dày Ruột non Đại-trực tràng
Típ MBH n % n % n % n %
Típ tế bào thoi
Típ dạng BM
Típ hỗn hợp
Tổng số
Nhận xét:
Ảnh vi thể minh họa
Bảng 3.7. Phân loại mô học của GIST
Tính chất Tiềm năng
Lành tính Ác tính Tổng
Vị trí ác tính
Thực quản
Dạ dày
Ruột non
Đại-trực tràng
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.8. Phân bố nguy cơ của GIST theo WHO
Vị trí Thực quản Dạ dày Ruột non Đại-trực tràng
Nguy cơ n % n % n % n %
Nguy cơ thấp
Nguy cơ cao
Tổng số

Nhận xét:
 34

Bảng 3.9. Phân bố nguy cơ của GIST theo WHO

Vị trí Thực quản Dạ dày Ruột non Đại-trực tràng
Nguy cơ n % n % n % n %
Nguy cơ rất thấp
Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.10. Phân bố GIST theo giai đoạn lâm sàng
Vị trí Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Thực quản

Dạ dày

Ruột non

Đại-trực tràng

Tổng
Nhận xét:
3.1.2. Mối liên quan giữa đặc điểm GIST với một số yếu tố
Bảng 3.11. Liên quan giữa các típ MBH của GIST với độ tuổi

20- 30- 40-

Tuổi <20 50-59 60-69 >70
29 39 49
Típ MBH
Típ tế bào hình thoi
Típ dạng BM
 35

Típ hỗn hợp

Tổng số

Bảng 3.12. Liên quan giữa nhóm tuổi với vị trí, kích thước u
Bảng 3.13. Liên quan giữa giai đoạn với nguy cơ lâm sàng ở GIST dạ dày
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV
Nguy cơ thấp
Nguy cơ cao
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.14. Liên quan giữa giai đoạn với nguy cơ lâm sàng ở GIST ngoài
dạ dày

Bảng 3.14. Liên quan giữa típ MBH với vị trí, kích thước u

Bảng 3.15. Liên quan giữa típ MBH với số lượng u, tính chất xâm lấn
3.3. Đặc điểm hóa mô miễn dịch
Bảng 3.17. Tỉ lệ bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của GIST theo típ MBH
Dấu ấn
CD117 DOG1 CD34 Desmin S100
Típ MBH
n
Típ tế bào hình thoi
%
n
Típ dạng BM
%
n
Típ hỗn hợp
%
Tổng n
 36

Nhận xét:
 37

Bảng 3.18. Tỉ lệ bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của GIST theo vị trí u
Dấu ấn
CD117 DOG1 CD34 Desmin S100
Vị trí
n
Thực quản
%
n
Dạ dày
%
n
Ruột non
%
n
Đại-trực tràng
%
Tổng

Bảng 3.19. Mức độ bộc lộ với dấu ấn CD117 của các típ MBH
Típ MBH
Típ tế bào thoi Típ dạng BM Típ hỗn hợp
Mức độ bộc lộ
n
Âm tính
%
n
Dương tính (+)
%
n
Dương tính (++)
%
n
Dương tính (+++)
%
Nhận xét:
 38

Bảng 3.20. Mức độ bộc lộ với dấu ấn DOG1 của các típ MBH
Típ MBH
Típ tế bào thoi Típ dạng BM Típ hỗn hợp
Mức độ bộc lộ
n
Âm tính
%
n
Dương tính (+)
%
n
Dương tính (++)
%
n
Dương tính (+++)
%

Nhận xét:

Bảng 3.21. Tỉ lệ bộc lộ Ki67 và mối liên quan với típ MBH

Bộc lộ KI 67 Tỉ lệ <5% Tỉ lệ 5-10% Tỉ lệ >10%

Típ MBH n % n % n %

Típ tế bào thoi

Típ dạng BM

Típ hỗn hợp

Tổng số
 39

Bảng 3.22. Tỉ lệ bộc lộ Ki67 và mối liên quan với nhóm nguy cơ lâm sàng

Ki 67 <5% 5-10% >10%

Nguy cơ n % n % n %
Nguy cơ thấp
Nguy cơ cao
Tổng số

Bảng 3.23. Tỉ lệ bộc lộ KI67 với giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn
Ki 67 I II III IV

<5%

5-10%

>10%

Tổng số
 40

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cassier P.A et al (2010). A prospective epidemiological study of new

incident GISTs during two consecutive years in Rhône Alpes region:
incidence and molecular distributon of GISTS in a European region. Br J
Cancer, 103, 165-170.
2. Stamatakos M et al (2009). Gastrointestinal stromal tumor. World J. Surg.
Oncol, 7(1), 61.
3. Cao H et al (2010). Prognostic analysis of patients with gastrointestinal
stromal tumors: a single unit experience with surgical treatment of
primary disease. Chin Med J, 123, 131-136.
4. Christopher D.M et al (2014). Who classification of tumors of solf tissue
and bone, 4th, International Agency for Researchon cancer, Lyon.
5. Nguyễn Văn Mão (2007). Đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch
của u mô đệm đường tiêu hoá, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y
Hà Nội.
6. Aziret M et al (2015). Pancreatic gastrointestinal stromal tumor after
upper gastrointestinal hemorrhage and performance of whipple procedure:
a case report and literature review. Am.J.Case, 3, 509-513.
7. Padhi S, Sarangi R and Mallick S (2013). Pancreatic extragastrointestinal
stromal tumors, interstitial Cajal like cells, and telocytes. JOP, 14, 1-14.
8. Serin K.R et al (2013). Atypical localisation of a gastrointestinal stromal
tumor: a case report of pancreas gastrointestinal stromal tumor. Ulusal
Cerrahi Derg, 29, 42-44.
9. Tian Y.T et al (2014). Malignant extra-gastrointestinal stromal tumor of
the pancreas: report of two cases and review of the literature. World J.
Gastroenterol, 20, 863-868.
10. Steigen S.E and Eide T.J (2009). Gastrointestinal stromal tumors (GIST):
a review. APMIS, 117, 73-86.
11. Fred T et al (2010). Mesenchymal tumors, in WHO classification of
Tumors of the Digestive System, 4th, International Agency for Research
on Cancer(IARC), Lyon.
12. Rubin B.P, Fletcher J.A and Fletcher C.D (2000). Molecular Insights into
the Histogenesis and Pathogenesis of Gastrointestinal Stromal Tumors. Int
J Surg Pathol, 8(1), 5-10.
13. Faussone-Pellegrini MS and Cortesini C (1985). Ultrastructural features
and localization of the interstitial cells of Cajal in the smooth muscle coat
of human esophagus. J Submicrosc Cytol Patol, 17, 187-197.
14. Torihashi S, Horisawa M and Watanabe Y (1999). c-Kit immunoreactive
interstitial cells in the human gastrointestinal tract. J Auton Nerv Syst, 75,
38-50.
15. Seki K and Komuro T (2002). Distribution of interstitial cells of Cajal and
gap junction protein, Cx 43 in the stomach of wild-type and W/Wv mutant
mice. Anat Embryol , 206, 57–65.
16. Horiguchi K et al (2001). Distribution of pacemaker function through the
tunica muscularis of the canine gastric antrum . J Physiol, 537, 237–250.
17. Mitsui R and Komuro T (2003). Distribution and ultrastructure of
interstitial cells of Cajal in the gastric antrum of wild-type and Ws/Ws
rats. Anat Embryol, 206, 453–460.
18. Mazet B and Raynier C (2004). Interstitial cells of Cajal in the guinea pig
gastric antrum: distibution ang regional density. Cell Tissue Res, 316, 23-
34.
19. Komuro T(2004). Morphological features of interstitial cells of Cajal.
Japal Scientific Societies Press & Karger, Tokyo.
20. Satoshi I and Kazuhide H (2006). Interstitial Cells of Cajal Are Involved
in Neurotransmission in the Gastrointestinal Tract. Acta Histochem
Cytochem, 39(6), 145-153.
21. Komuro T (2006). Structure and organization of interstitial cells of Cajal
in the gastrointestinal tract. J Physiol, 576(3), 653-658.
22. Rumessen J.J and Thuneberg L (1982). Plexus muscularis profundus and
associated interstitial cells. II. Ultrastructural studies of mouse small
intestine. Mikkelsen HB Anat Record, 203, 129–146.
23. Zhou D.S and Komuro T (1992). Interstitial cells associated with the deep
muscular plexus of the guinea-pig small intestine, with special reference
to the interstitial cells of Cajal. Cell Tissue Res, 268, 205-216.
24. Hirota S et al (1998). Gain of function mutations of c-kit in human
gastrointestinal stromal tumors. Science, 279, 577-580.
25. Nguyễn Ngọc Quang, Vương Diệu Linh và Nguyễn Phi Hùng (2015). Xác
định tần suất đột biến gen KIT và PDGFRA trong u mô đệm dạ dày ruột.
Tạp chí ung thư học Việt Nam, 1, 273-278.
26. Heinrich M.C et al (2003). Kinase mutations and imatinib response in
patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol, 21,
4342- 9.
27. Corless C.L, Fletcher J.A and Heinrich M.C (2004). Biology of
gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol, 22(18), 3813-3825.
28. Stenman G et al (1989). Human PDGFRA receptor gene maps to the same
region on chromosome 4 as the KIT oncogene. Genes Chromosomes
Cancer, 1(2), 155-158.
30.Allred D.C and Jennet M.H (1998). Prognostic and predictive factors in
breast cancer by immunohistochemical analysis. Modern pathology, 155-
168.
31. Heinrich M.C et al (2003). PDGFRA activating mutations in
gastrointestinal stromal tumors. Science, 299, 708-10.
32. Sihto H et al (2005). KIT and plateletderived growth factor receptor alpha
tyrosine kinase gene mutations and KIT amplifi cations in human solid
tumors. J Clin Oncol, 23, 49- 57
33. Burger H et al (2005). Activating mutations in c- KIT and PDGFRalpha
are exclusively found in gastrointestinal stromal tumors and not in other
tumors overexpressing these imatinib mesylatetarget genes. Cancer Biol
Ther, 4, 1270-4.
34. Hirota S et al (2003). Gain-of-function mutations of platelet-derived
growth factor receptor alpha gene in gastrointestinal stromal tumors.
Gastroenterology, 125, 660-7.
35. . Wardelmann E et al (2004). Association of platelet-derived growth factor
receptor alpha mutations with gastric primary site and epithelioid or mixed
cell morphology in gastrointestinal stromal tumors. J Mol Diagn, 6, 197-
204.
36. Mazut M.T and Clark H.B (1983). Gastric stromal tumor.Reappraisal of
histogenesis. Am J Surg Pathol, 7, 507-519.
37. Rosai J (1996). Mesenchymal tumors, Ackerman' Surgical Pathology,
Rosai J ed, St.Louis: Mosby, 1, 645-647.
38. . Miettinen M et al (2001). Gastrointestinal stromal tumors--definition,
clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic
features and differential diagnosis. Virchows Arch, 438, 1-12.
39. . Meittinen M et al (2000). Mesenchymal tumor of the stomach, In:
Pathology and Genetics of tumor of the Digestive system, IARC Press,
Lyon, 62-65.
40. . Pisters P.W et al (2011). A USA registry of gastrointestinal stromal tumor
patients: changes in practice over time and differences between
community and academic practices. Ann oncol, 22, 2523-2529.
41. Ducimetière F et al (2011). Incidence of sarcoma histotypes and molecular
subtypes in a prospective epidemiological study with central pathology
review and molecular testing. PLoS One, 6, e20294.
42. Ma G.L et al (2015). Epidemiology of gastrointestinal stromal tumors in
the era of histology codes: results of a population-based study. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev, 24, 298-302.
43. Tran T et al (2005). The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal
tumors: an analysis of 1,458 cases from 1992 to 2000. Am J Gastroenterol,
100(1), 162.
44. Cheung M.C et al (2009). Disappearance of racial disparities in
gastrointestinal stromal tumor outcomes. Journal of the American
College of Surgeons, 209, 7-16.
45. Chiang N.J et al (2014). The epidemiology of gastrointestinal stromal
tumors in Taiwan, 1998–2008: a nation-wide cancer registry-based study.
BMC cancer, 14, 102.
46. . Tryggvason G et al (2005). Gastrointestinal stromal tumors in Iceland,
1990-2003: the icelandic GIST study, a population-based incidence and
pathologic risk stratification study. Int J Cancer, 117(2), 289.
47. Rutkowski P et al (2013). Neoadjuvant imatinib in locally advanced
gastrointestinal stromal tumors (GIST): the EORTC STBSG experience.
Ann. Surg. Oncol, 20, 2937-2943.
48. Fernández J.A et al (2010). Controversies in the surgical treatment of
primary gastrointestinal stromal tumours (GIST). Cir. Esp, 88, 69-80.
49. . Nilsson B et al (2005). Gastrointestinal stromal tumors: the incidence,
prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib
mesylate era: a population-based study in western Sweden. Cancer,
103(4), 821-829.
50. Dirnhofer S and Leyvraz S (2009). Current standards and progress in
understanding and treatment of GIST. Swiss Med. Wkly, 139, 90-102.
51. Sandrasegaran K et al (2005). Gastrointestinal stromal tumors: clinical,
radiologic, and pathologic features. AJR Am. J. Roentgenol, 184, 803-811.
52.Levy A.D et al (2003). Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features
with pathologic correlation. Radiographics, 23, 283-304.
53.Gutierrez J.Cet al (2003). Optimizing diagnosis, staging, and management
of gastrointestinal stromal tumors. J Am Coll Surg, 205, 479-491.
54. Paulsen S.R et al (2006). CT enterography as a diagnostic tool in evaluating
small bowel disorders: review of clinical experience with over 700 cases.
Radiographics, 26, 641-657.
55. Burkill G.J et al (2003). Malignant gastrointestinal stromal tumor:
distribution, imaging features, and pattern of metastatic spread.
Radiology, 226, 527-532.
56. Chun H.J et al (1998). Gastrointestinal leiomyoma and leiomyosarcoma:
CT differentiation. J Comput Assist Tomogr, 22(1), 69-74.
57. Ghanem N et al (2003). Computed tomography in gastrointestinal stromal
tumors. Eur Radiol, 13(7), 1669–1678.
58. Hatch G.F et al (2000). Tumors of the esophagus. World, J Surg, 24(4),
401-411.
59. Bano S et al (2012). Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): an imaging
perspective. Jpn J Radiol, 30, 105-115.
60. Palazzo L et al (2000). Endosonographic features predictive of benign and
malignant gastrointestinal stromal cell tumours. Gut, 46, 88-92.
61. Rösch T et al (2002). Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper
gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study.
Scand J Gastroenterol, 37, 856-862.
62. Chen T.H et al (2016). Association of endoscopic ultrasonographic
parameters and gastrointestinal stromal tumors (GISTs): can endoscopic
ultrasonography be used to screen gastric GISTs for potential malignancy?
. Scand J Gastroenterol, 51, 374-377.
63. Van den Abbeele A.D (2008). The lessons of GIST--PET and PET/CT: a
new paradigm for imaging. Oncologist, 13(2), 8-13.
64. Gayed I et al (2004). The role of 18F-FDG PET in staging and early
prediction of response to therapy of recurrent gastrointestinal stromal
tumors. J Nucl Med, 45, 17-21.
65. Kamiyama Y et al (2005). 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission
omography: useful technique for predicting malignant potential of
astrointestinal stromal tumors. World J Surg, 29(11), 1429–1435.
66. Fletcher C.D et al (2002). Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a
consensus approach. Hum Pathol, 33(5), 459-465.
67. Patil D.T and Rubin B.P (2011). Gastrointestinal stromal tumor advances
in diagnosis and mângement. Arch Pathol Lab Med, 135, 1298-1310.
68. Miettinen M et al (2006). Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum
and ileum: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular
genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up. Am
J Surg Pathol, 30(4), 477–489.
69. Miettinen M et al (2002). Evaluation of malignancy and prognosis of
gastrointestinal stromal tumors: a review. Hum Pathol, 33(5), 478-483.
70. Joensuu H (2008). Risk stratification of patients diagnosed with
gastrointestinal stromal tumor. Hum Pathol, 39(10), 1411–1419.
71. Noguchi T et al (2002). Biological analysis of gastrointestinal stromal
tumors. Oncol Rep, 9, 1277-1282.
72. Sakurai S et al (1998). Telomerase activity in gastrointestinal stromal
tumors. Cancer, 83, 2060- 6.
73. Rudolph P et al (1998). Immunophenotype, proliferation, DNA ploidy, and
biological behavior of gastrointestinal stromal tumors: a multivariate
clinicopathologic study. Hum Pathol, 29, 791-800.
74. Sobin L.H, Gospodarowicz M.K and Wittekind Ch (2010). TNM
classification of malignant tumors, 8th, A John Wiley & Sons ,LTD:
Wiley- BLackwell.
75. Kindblom L.G et al (1998). Gastrointestinal pacemaker cell tumor
(GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic
characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol, 152(5), 1259-
1269.
76. Tazawa K et al (1999). An immunohistochemical and clinicopathological
study of gastrointestinal stromal tumors. Pathol Int, 49, 786-98.
77. Hasegawa T et al (2002). Gastrointestinal stromal tumor: consistent CD117
immunostaining for diagnosis, and prognostic classification based on
tumor size and MIB-1 grade. Hum Pathol, 33, 669-76.
78. Hứa Thị Ngọc Hà (2014). Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán tiên lượng
và điều trị bệnh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
79. Bio SB (2013). Products for molecular pathology.
80. Dako catalog products & services )2014). A better path for cancer
diagnostics.
81. Lin C.S et al (2012). Is CD34 truly a negative marker for mesenchymal
stromal cells? . Cytotherapy, 14, 1159-1163.
82. Scholzen T and Gerdes J (2000). The Ki-67 protein: from the known and
the unknown. J Cell Physiol, 2000. 182: p. 311-322.
83. Halm U et al (2000). Apoptosis and cell proliferation in the metaplasia-
dysplasia-carcinoma-sequence of Barrett’s esophagus.
epatogastroenterology, 47, 962-966.
84. Omar S.D and Penella J.W (2008). Treatment of gastrointestinal stromal
tumor: focus on imatinib mesylate. Therapeutics and Clinical mangement,
4(1), 149-162.
85. Plaat B.E et al (2000). Soft tissue leiomyosarcomas and malignant
gastrointestinal stromal tumor: differences in clinical outcome and
expression of multidrug resistance proteins. J Clin Oncol, 18, 3211-20.
86. Wu PC, et al (2003). Surgical treatment of gastrointestinal stromal tumors
in the imatinib (STI-571) era. Surgery, 134, 656-665.
87. Schindler C.G et al (2005). Gastrointestinal stromal tumor (GIST) – single
center experience of prolonged treatment with imatinib. Z Gastroenterol,
43, 267–73.
88. Jakhetiya A et al (2016). Targeted therapy of gastrointestinal stromal
tumours. World J Surg, 8(5), 345-352.
89. Verweij J et al (2004). Progression-free survival in gastrointestinal stromal
tumours with high-dose imatinib: randomised trial. Lancet, 364, 1127- 34.
90. Shirendeb U et al (2009). Human papillomavirus infection and its possible
correlation with p63 expression in cervical cancer in Japan, Mongolia, and
Myanmar. Acta Histochem Cytochem, 42, 181-190.
91. Hooghe B et al (2008). A promoter alignment analysis tool for identification
of transcription factor binding sites across species Nucleic Acids Res, 36,
W128- W132.
92. Heinrich M.C et al (2012). Crenolanib inhibits the drugresistant PDGFRA
D842V mutation associated with Imatinibresistant gastrointestinal stromal
tumors. Clin Cancer Res, 18, 4375-4384.
 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch
của u mô đệm dạ dày-ruột nguyên phát đường tiêu hoá”

1. Họ và tên BN:
2. Giới: nam nữ
3. Số hồ sơ bệnh án:
4. Mã số GPB:
5. Tuổi: < 20 tuổi 20 - 29 tuổi
30 - 39 tuổi 40 - 49 tuổi
50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi
≥ 70 tuổi
6. Vị trí u:
Thực quản
Dạ dày
Ruột non
Đại-trực tràng
7. Số lượng u:
1u 2u >2 u
8. Kích thước u
≤ 2cm, > 2-5cm,
5-10 cm ≥ 10cm.
9. Tính chất xâm lấn, di căn, vỡ u
Không xâm lấn Xâm lấn vỏ
Xâm lấn cơ quan lân cận Di căn (vị trí)
Vỡ u
10. Phân típ MBH
 Thực quản:
 Típ hình thoi Típ dạng Bm Típ hỗn hợp
 Dạ dày:
Típ hình thoi Típ dạng Bm Típ hỗn hợp
 Ruột non:
Típ hình thoi Típ dạng Bm Típ hỗn hợp
 Đại -trực tràng:
Típ hình thoi Típ dạng Bm Típ hỗn hợp
 Phân loại riêng các u dạ dày theo WHO
Lành tính tiền năng ác tính Ác tính
11. Phân loại nguy cơ lâm sàng:
Nguy cơ thấp (<5 nhân chia/50HFP)
Nguy cơ cao (>5nhân chia/50HFP)
12. Giai đoạn lâm sàng:
Giai đoạn I Giai đoạn II
Giai đoạn III Giai đoạn IV
13. Kết quả nhuộm HMMD
 CD117:
Âm tính Dương tính mạnh Trung bình Yếu
 DOG1:
Âm tính Dương tính mạnh Trung bình Yếu
 Desmin:
Âm tính Dương tính mạnh Trung bình Yếu
 S100:
Âm tính Dương tính mạnh Trung bình Yếu
 Ki 67
<5% 5-10% ≥ 10%