LVTN Nguyen Thi Hien2018

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN THỊ HIỀN
KHẢO SÁT CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC

TRONG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC
Người hướng dẫn luận văn

Th.S VÕ THỊ HỒNG PHƯỢNG
Huế, năm 2018

Lờ i Cả m Ơ n
Thực hiện luận văn tốt nghiệp cuối khóa chính là cơ hội cho sinh viên hệ
thống, củng cố lại kiến thức, vận dụng những gì đã học vào trong thực tế và đặc
biệt là được làm quen, rèn luyện kỹ năng tiến hành nghiên cứu khoa học, làm
bước đệm cho việc thực hiện những công trình lớn hơn về sau.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Chủ nhiệm Khoa Dược và các
thầy cô giáo đã tận tình giảng dạy, trang bị những kiến thức cần thiết và tạo
điều kiện cho tôi được thực hiện luận văn tốt nghiệp cuối khóa.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Khoa Dược - Bệnh viện Trường Đại
học Y Dược Huế đã hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình tiến hành thu thập số
liệu để làm luận văn.
Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến Thạc sĩ Võ Thị
Hồng Phượng - giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Y Dược Huế,
là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và truyền đạt những kinh
nghiệm quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn
của mình.
Và cuối cùng, là lời cảm ơn chân thành tôi muốn gửi đến gia đình và bạn
bè vì đã luôn ở bên cạnh để giúp tôi vượt qua những thời điểm khó khăn nhất,
luôn là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong học tập và cuộc sống.
Do hạn chế về thời gian tiến hành nên chắc chắn đề tài không tránh khỏi
sai sót. Vì vậy, rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của quý thầy cô và các
bạn.
Huế, tháng 5 năm 2018
Nguyễn Thị Hiền
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu trong luận văn hoàn
toàn do cá nhân tôi thực hiện và không trùng với bất kì luận văn
nào trước đây.
Sinh viên thực hiện
Nguyễn Thị Hiền

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
American College of Cardiology

ACC
(Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)
Adverse Drug Reaction
ADR
(Phản ứng có hại của thuốc)
American Heart Association
AHA
(Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)
B Bảng
British National Formulary
BNF
(Dược thư Quốc gia Anh)
CCĐ Chống chỉ định
Centers for Disease Control and Prevention
CDC
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)
CSDL Cơ sở dữ liệu
CYP2C19 Cytochrome P450 2C19
CYP450 Cytochrome P450
DĐH Dược động học
DLH Dược lực học
Phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến truy cập tại địa
DRUG
chỉ www.drugs.com
European Medicines Agency
EMA
(Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu)
Food and Drug Administration
FDA
(Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ)
International Classification of Disease, Tenth Edition
ICD - 10 (Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe
có liên quan phiên bản lần thứ 10)
Phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến truy cập tại địa
MED
chỉ www.medscape.com
Drug interactions - Micromedex® Solutions
MM
(Phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến Micromedex)
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug
NSAID
(Thuốc kháng viêm không steroid)
NT Nghiêm trọng
Over-the-counter
OTC
(Thuốc không cần kê đơn)
Proton Pump Inhibitor
PPI
(Thuốc ức chế bơm proton)
SD Độ lệch chuẩn
Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion
SDI
(Sổ tay tra cứu tương tác thuốc của Stockley)
STT Số thứ tự
TB Trung bình
TTT Tương tác thuốc
YNLS Ý nghĩa lâm sàng
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Đại cương về tương tác thuốc .............................................................................. 3
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc ................................................................................ 3
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc .................................................................................. 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc ....................................................... 7
1.1.4. Hậu quả của tương tác thuốc ............................................................................. 8
1.1.5. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ............................................................... 9
1.1.6. Các nghiên cứu về tương tác thuốc ................................................................... 9
1.2. Các biện pháp quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng .................... 11
1.2.1. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc....................................................... 11
1.2.2. Xây dựng danh mục tương tác thuốc sử dụng trong thực hành lâm sàng ....... 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................... 18
2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................... 21
2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 23
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 24
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu .... 24
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................................. 24
3.1.2. Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu ......................... 25
3.2. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế ......................................... 26
3.2.1. Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc
điều trị ngoại trú ........................................................................................................ 26
3.2.2. Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị
ngoại trú..................................................................................................................... 30
3.2.3. Cơ chế và hậu quả của các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong
đơn thuốc điều trị ngoại trú ....................................................................................... 32
3.2.4. Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác
thuốc có ý nghĩa lâm sàng ......................................................................................... 34
3.3. Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Huế ............................................................................ 35
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 36
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu .... 36
4.2. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế ......................................... 37
4.2.1. Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc
điều trị ngoại trú ........................................................................................................ 37
4.2.2. Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị
ngoại trú..................................................................................................................... 39
4.2.3. Cơ chế và hậu quả của các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong
đơn thuốc điều trị ngoại trú ....................................................................................... 43
4.2.4. Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xuất hiện tương tác
thuốc có ý nghĩa lâm sàng ......................................................................................... 45
4.3. Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Huế ............................................................................ 46
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 47
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Danh sách các thuốc có khoảng điều trị hẹp .............................................. 7
Bảng 1.2. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc trên thế giới và tại Việt Nam11
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM ..................................... 12
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong BNF 74 ............................... 13
Bảng 1.5. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong SDI ...................................... 14
Bảng 1.6. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG ................................. 15
Bảng 1.7. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED ................................... 15
Bảng 2.1. Bảng quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ở các
cơ sở dữ liệu .............................................................................................................. 19
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................. 24
Bảng 3.2. Phân bố giới tính bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................. 24
Bảng 3.3. Phân bố nhóm bệnh trong mẫu nghiên cứu .............................................. 25
Bảng 3.4. Đặc điểm về số thuốc được kê đơn trong đơn thuốc ................................ 25
Bảng 3.5. Phân bố nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu ............................................. 26
Bảng 3.6. Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng được đồng thuận bởi
các cơ sở dữ liệu ........................................................................................................ 27
Bảng 3.7. Danh sách 20 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn
thuốc điều trị ngoại trú .............................................................................................. 29
Bảng 3.8. Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ........................................ 30
Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ................... 31
Bảng 3.10. Cơ chế và hậu quả của các tương tác có ý nghĩa lâm sàng..................... 32
Bảng 3.11. Phân loại các tương tác có ý nghĩa lâm sàng theo cơ chế tương tác ...... 33
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác thuốc có ý
nghĩa lâm sàng........................................................................................................... 34
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, nhất là trong tình trạng đa bệnh
lý, đa triệu chứng. Đó chính là nguyên nhân làm cho tương tác thuốc bất lợi dễ xảy
ra. Tỷ lệ tương tác tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp và tương tác
thuốc là một trong những nguyên nhân quan trọng trong các phản ứng có hại của
thuốc [2].
Hậu quả của tương tác thuốc ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và sức khỏe
của người bệnh, thậm chí có thể dẫn đến tử vong. Về mặt lâm sàng, bên cạnh một số
tương tác có lợi, các tương tác thuốc xảy ra có thể đưa đến hệ quả “giảm hoạt tính”
đồng nghĩa với giảm hiệu quả điều trị hoặc “tăng hoạt tính quá mức” dẫn đến tác
dụng bất thường của thuốc. Trong một phân tích hệ thống về phản ứng có hại của
thuốc, tương tác thuốc chiếm từ 3 - 5% các sai sót liên quan đến thuốc xảy ra tại
bệnh viện, đồng thời hậu quả do tương tác thuốc gây ra đóng góp vào nguyên nhân
dẫn đến nhập viện và cấp cứu [38]. Tương tác thuốc làm ảnh hưởng đến sức khỏe
của người bệnh và đồng thời làm tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho hệ thống
y tế [33].
Tuy nhiên, tương tác thuốc là một vấn đề có thể phòng tránh được bằng cách
sử dụng thuốc thận trọng và giám sát chặt chẽ bệnh nhân trong quá trình điều trị
hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ xảy ra tương tác
thuốc. Cùng với sự phát triển của khoa học và y học, nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu
tương tác thuốc ra đời nhằm giúp các cán bộ và nhân viên y tế thuận lợi trong việc
xác định tương tác thuốc trước khi chỉ định sử dụng thuốc trên bệnh nhân. Tuy
nhiên, giữa các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc lại không có sự tương đồng
trong cách ghi nhận tương tác thuốc và nhận định mức độ nghiêm trọng [4], [10],
[47]. Do vậy, đánh giá tương tác thuốc dựa trên sự đồng thuận từ nhiều cơ sở dữ
liệu sẽ giúp chúng ta chắc chắn hơn về khả năng xảy ra tương tác thuốc, từ đó chú ý
hơn vào các tương tác này trong thực hành lâm sàng để đảm bảo việc sử dụng thuốc
hợp lý cho người bệnh.
2
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế là một trong những bệnh viện trên cả
nước đang tiến hành triển khai các hoạt động Dược lâm sàng nhằm góp phần đảm
bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trên bệnh nhân điều trị ngoại trú
và nội trú. Tại bệnh viện, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá
việc sử dụng thuốc trong điều trị, tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu nào tiến hành
khảo sát tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú, là đối tượng mà việc
theo dõi và giám sát sử dụng thuốc gặp nhiều khó khăn hơn các bệnh nhân nội trú.
Xuất phát từ thực tế các vấn đề mà tương tác thuốc có thể gây ra cũng như yêu
cầu triển khai hoạt động Dược lâm sàng tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Huế” với các mục tiêu sau:
1. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
2. Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về tương tác thuốc

1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi sử dụng cùng thuốc
khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc các tác nhân hóa học trong môi trường [3], [13].
Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc.
Tương tác thuốc - thuốc là hiện tượng xảy ra khi hai hay nhiều thuốc được sử
dụng đồng thời. Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một
thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, làm giảm hiệu quả điều trị hoặc
thay đổi kết quả xét nghiệm [2], [40].
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc
Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế tương tác, bao
gồm tương tác dược động học (DĐH) và tương tác dược lực học (DLH) [2], [3],
[13], [23].
1.1.2.1. Tương tác dược động học
Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân
bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Hậu quả của tương tác dược động
học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng
dược lý hoặc độc tính của thuốc. Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra
trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên
quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [2].
 Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu
Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu có thể theo các cơ
chế sau:
Do thay đổi pH tại dạ dày: Đa số các thuốc dùng theo đường uống cần môi
trường dạ dày với pH 2,5 - 3 để được hòa tan và hấp thu [36]. Do vậy, sự tăng hay
giảm pH dạ dày có thể làm thay đổi hấp thu của một số thuốc. Ví dụ thuốc kháng
nấm (ketoconazol, itraconazol) cần môi trường acid của dạ dày để hòa tan và hấp
4
thu tối ưu, do vậy khi sử dụng đồng thời với các thuốc làm tăng pH dạ dày như
thuốc kháng histamin H2 (ranitidin), thuốc kháng acid (nhôm hydroxyd, magnesi
hydroxyd) hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI) (omeprazol, esomeprazol) có thể
dẫn đến giảm độ hòa tan cũng như sự hấp thu của thuốc kháng nấm [3], [24].
Do thay đổi nhu động đường tiêu hóa: Các thuốc có tác dụng kháng
cholinergic (thuốc chống trầm cảm ba vòng) làm giảm nhu động ruột, làm tăng thời
gian tiếp xúc của thuốc tại vị trí hấp thu và dẫn đến tăng mức độ hấp thu của thuốc
dùng đồng thời [2]. Metoclopramid có tác dụng ngược lại bởi vì thuốc làm tăng nhu
động ruột, dẫn đến thuốc dùng đồng thời với metoclopramid bị tống nhanh khỏi
đường tiêu hóa, nhất là các thuốc được bào chế dưới dạng thuốc phóng thích kéo dài
hoặc thuốc bao tan trong ruột bị ảnh hưởng nhiều bởi sự tăng nhu động ruột [3], [25].
Do tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc khi dùng đồng thời: Một số thuốc
(kháng sinh nhóm tetracyclin, kháng sinh nhóm quinolon hoặc levothyroxin) có thể
tạo phức chất với các cation kim loại đa hóa trị như Al3+, Fe2+, Fe3+, Mg2+…; phức
chất này không qua được niêm mạc ruột và do đó sự hấp thu thuốc bị cản trở [2].
Biphosphonat được sử dụng trong điều trị loãng xương như alendronat vốn có sinh
khả dụng rất thấp, chỉ khoảng 0,5 - 2%. Ion canxi trong nước khoáng hoặc trong sữa
làm giảm hơn nữa sự hấp thu của alendronat [17].
Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu
hóa: Các thuốc băng niêm mạc dạ dày trong điều trị các bệnh viêm loét dạ dày - tá
tràng như kaolin, smecta, sucralfat... có thể tạo ra lớp ngăn tiếp xúc giữa các thuốc
khác và niêm mạc dạ dày, làm giảm hấp thu thuốc đó qua niêm mạc dạ dày [2].
 Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình phân bố
Tương tác xảy ra trong quá trình phân bố có thể gặp khi dùng đồng thời hai
thuốc có cùng điểm gắn với protein huyết tương: thuốc có ái lực mạnh hơn với
protein huyết tương sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí gắn kết, làm tăng nồng độ thuốc ở
dạng tự do và tăng tác dụng dược lý của thuốc bị đẩy [2]. Hậu quả của tương tác
này có thể dẫn đến các triệu chứng, tác dụng phụ hoặc độc tính khi thuốc bị đẩy có
ái lực cao với protein huyết tương (> 90%), giảm thể tích phân bố thuốc, thuốc có
5
khoảng điều trị hẹp và khởi phát tác dụng nhanh [2], [3], [36]. Ví dụ wafarin và
diclofenac có cùng vị trí gắn với albumin huyết tương, vì vậy việc thêm diclofenac
cho bệnh nhân đang điều trị bằng wafarin sẽ dẫn tới tăng nồng độ wafarin tự do
trong máu và tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng [36].
 Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình chuyển hóa
Tương tác thuốc ở giai đoạn chuyển hóa chủ yếu xảy ra ở gan với sự tham gia
của hệ enzym cytochrome P450 (CYP450) [36]. Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế
enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng
dược lý và độc tính của thuốc. Một số thuốc cảm ứng enzym như rifampin,
phenobarbital, phenytoin, carbamazepin và nhiều thuốc ức chế enzym như kháng
sinh macrolid (trừ azithromycin), thuốc kháng nấm nhóm azol, thuốc ức chế
protease HIV, thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế bơm proton [13]. Các chất cảm
ứng enzym làm tăng và các chất ức chế enzym làm giảm nồng độ chất chuyển hóa
của thuốc, hậu quả lâm sàng phụ thuộc vào tính chất của chất chuyển hóa, là dạng
có hoạt tính, bất hoạt hay độc tính.
 Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình thải trừ
Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ
yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ
thuốc qua thận theo các cơ chế:
Do thay đổi pH nước tiểu: pH nước tiểu ảnh hưởng đến trạng thái ion hóa của
một số thuốc, do vậy có thể ảnh hưởng đến sự tái hấp thu của thuốc qua ống thận.
Ví dụ một thuốc có tác dụng kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3) sẽ làm tăng thải trừ các
thuốc có bản chất acid (barbiturat, aspirin) và làm giảm thải trừ các thuốc có bản
chất base (quinidin, theophyllin) [2].
Do cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận: Khi hai thuốc
được bài tiết tại cùng một vị trí qua ống thận, chúng có thể cạnh tranh thải trừ với
nhau. Probenecid là một thuốc ức chế mạnh con đường thải trừ qua ống thận, làm
tăng nồng độ trong máu của kháng sinh nhóm penicilin và cephalosporin, đây là một
lợi ích trong điều trị vì điều này cho phép giảm liều thuốc kháng sinh [2], [3], [22].
6
1.1.2.2. Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào
tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc (ADR). Đây là loại tương tác xảy ra
khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc ADR tương tự nhau hoặc đối
kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược
lực học [2].
 Các tương tác xảy ra trên cùng receptor
Những tương tác xảy ra trên cùng receptor giữa hai thuốc thường dẫn đến hậu
quả làm giảm hoặc mất tác dụng, người ta gọi đó là tương tác đối kháng [2]. Ví dụ
sử dụng đồng thời vitamin K và các thuốc chống đông kháng vitamin K có thể làm
giảm hiệu quả của thuốc chống đông.
Loại tương tác này có thể sử dụng để giải độc thuốc [3]. Ví dụ naloxon cạnh tranh
trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc thuộc nhóm opioid (morphin, heroin…).
 Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý
Các tương tác xảy ra tại các receptor khác nhau nhưng có cùng đích tác
dụng: Các tương tác này thường dẫn đến tăng tác dụng, người ta gọi là tương tác
hiệp đồng, tùy sự phối hợp có thể tạo nên tác dụng hiệp động cộng hoặc hiệp đồng
tăng mức [2]. Ví dụ sự phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu trong
điều trị tăng huyết áp, phối hợp kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn
nhằm tăng hiệu quả điều trị. Đa số các tương tác này là có lợi và được ứng dụng
trong điều trị, tuy nhiên cũng có thể gây hại. Ví dụ sử dụng thuốc ức chế men
chuyển và thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ hạ huyết áp thế đứng và giảm thể tích
dịch so với dùng từng thuốc đơn độc [23].
Các tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: Đây là kiểu tương
tác bất lợi thường gặp do vô tình dùng các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau
nhưng có độc tính trên cùng một cơ quan [2]. Ví dụ phối hợp furosemid và
gentamicin làm tăng độc tính trên tai và thận, dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và điếc
[23]. Tương tác này cũng gặp khi phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau do chúng
có cùng một kiểu độc tính [2]. Ví dụ phối hợp hai thuốc kháng viêm không steroid
(NSAID) (aspirin và piroxicam) dẫn đến tăng nguy cơ loét dạ dày và chảy máu [37].
7
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc

1.1.3.1. Các yếu tố liên quan đến thuốc
 Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng
Dùng nhiều thuốc đồng thời (polypharmacy) được xác định là yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất gây nên tương tác thuốc [39]. Theo nghiên cứu Sharifi H. và cộng
sự, tỷ lệ tương tác thuốc là 13% ở các bệnh nhân sử dụng 2 thuốc, 40% ở các bệnh
nhân sử dụng 5 thuốc và trên 80% ở các bệnh nhân sử dụng nhiều hơn hoặc bằng 7
thuốc [39].
 Thuốc có khoảng điều trị hẹp
Thuốc có khoảng điều trị hẹp là những thuốc có khoảng cách giữa liều có hiệu
quả điều trị và liều gây độc tính nhỏ, điều này dẫn đến nếu có sự thay đổi nhỏ về
liều lượng thuốc hoặc xảy ra tương tác với một thuốc khác thì có thể gây ra tác dụng
có hại [14].
Bảng 1.1. Danh sách các thuốc có khoảng điều trị hẹp
STT Nhóm thuốc Ví dụ
1 Thuốc chống loạn nhịp Digoxin, flecainid, quinidin
2 Thuốc chống đông Wafarin
3 Thuốc chống động kinh Carbamazepin, phenytoin, acid valproic
4 Thuốc giãn phế quản Theophyllin
5 Lithium Lithium
6 Hormon tổng hợp Levothyroxin, ethinyl estradiol
7 Thuốc ức chế miễn dịch Ciclosporin, tacrolimus, sirolimus
 Liều dùng và liệu trình điều trị

Nhiều tương tác thuốc xảy ra liên quan đến liều dùng. Ví dụ tương tác giữa
aspirin với các thuốc khác hầu như chỉ xảy ra khi sử dụng aspirin ở liều cao [23].
Liều thấp cimetidin có thể không gây ức chế sự chuyển hóa của wafarin, ngược lại
liều cao hơn có thể gây ra tương tác [28].
1.1.3.2. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Nhiều nghiên cứu cho thấy người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao gặp
tương tác thuốc bởi vì nhóm tuổi này thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý và do vậy
8
được kê đơn nhiều loại thuốc [20], [34], [35]. Mặt khác, sự thay đổi chức năng sinh
lý theo tuổi (suy giảm chức năng gan, thận) và thay đổi phân bố thuốc trong cơ thể
có thể làm trầm trọng hơn các tình trạng lâm sàng [32].
Hiện tượng đa hình kiểu gen là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tương tác
thuốc bởi vì chúng ảnh hưởng đến các enzym chuyển hóa thuốc, các chất vận
chuyển thuốc và đích tác dụng của thuốc [28]. Ví dụ việc thêm một chất ức chế
enzym vào liệu trình điều trị có thể gây ra các phản ứng có hại ở nhóm bệnh nhân
có số lượng enzym chuyển hóa thuốc thấp hơn. Sự giảm hoạt tính của clopidgrel do
sự ức chế enzym cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) của thuốc ức chế bơm proton
có thể có ý nghĩa lâm sàng hơn ở nhóm bệnh nhân với hoạt động chuyển hóa
clopidogrel thấp [27].
1.1.3.3. Các yếu tố khác
Khi nhiều bác sĩ khác nhau cùng điều trị trên một bệnh nhân có thể làm gia
tăng số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng, điều này làm tăng nguy cơ xảy ra tương tác
thuốc nếu bác sĩ không nắm rõ tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân trước khi kê đơn.
Việc bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc điều trị (các thuốc không cần kê đơn (OTC)
hoặc các thuốc y học cổ truyền, dược liệu) nhưng không thông báo cho bác sĩ cũng
có thể làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc.
1.1.4. Hậu quả của tương tác thuốc
Phối hợp thuốc trong điều trị nhằm mục đích tăng hiệu quả điều trị hoặc điều
trị đồng thời nhiều bệnh, đó cũng chính là yếu tố nguy cơ làm cho tương tác thuốc
bất lợi có thể xảy ra. Hậu quả của tương tác thuốc có thể ở mức độ nhẹ, không có ý
nghĩa lâm sàng đến mức độ đe dọa đến tính mạng của người bệnh và tử vong. Mặc
dù tương tác thuốc là một biến cố có thể ngăn ngừa được nhưng có đến 11% bệnh
nhân gặp phải tương tác thuốc [18]. Trong một phân tích hệ thống về phản ứng có
hại của thuốc, tương tác thuốc chiếm từ 3 - 5% các sai sót liên quan đến thuốc xảy
ra tại bệnh viện, đồng thời hậu quả do tương tác thuốc gây ra đóng góp vào nguyên
nhân dẫn đến nhập viện và cấp cứu [38]. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do tương tác
thuốc chiếm từ 0 - 3,8% [39]. Tương tác thuốc có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị
9
hoặc thất bại điều trị. Trong nghiên cứu trên 674 bệnh nhân cao tuổi ở Hà Lan, hiệu
quả điều trị trên 78 bệnh nhân (11,6%) suy giảm được cho là do hậu quả của tương
tác thuốc [28]. Tương tác thuốc làm ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh và
đồng thời làm tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho hệ thống y tế [33]. Bên cạnh
đó, các công ty Dược phẩm cũng phải đối mặt với nguy cơ tốn kém thời gian và chi
phí đầu tư nếu một thuốc bị rút khỏi thị trường vì hậu quả nghiêm trọng mà tương
tác thuốc gây ra. Trong khoảng thời gian từ 1998 - 2003, trong số 10 thuốc bị rút
khỏi thị trường Mỹ, có 5 thuốc bị ngừng lưu hành do gây ra các tương tác thuốc
nghiêm trọng đó là terfenadin (năm 1998), mibefradil (năm 1998), astemizol (năm
1999), cisaprid (năm 2000) và cerivastatin (năm 2001) [21].
1.1.5. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (YNLS)
Mỗi cơ sở dữ liệu (CSDL) có hệ thống phân loại mức độ tương tác thuốc khác
nhau; từ mức độ nhẹ, không cần can thiệp đến mức độ nghiêm trọng, cần thiết phải
dùng các biện pháp can thiệp hoặc ngừng sử dụng thuốc. Như vậy, không phải
tương tác thuốc nào cũng có ý nghĩa lâm sàng trong số hàng nghìn các tương tác
thuốc được ghi nhận dựa trên lý thuyết. Có một số định nghĩa về nhận định một
tương tác như thế nào được coi là có ý nghĩa lâm sàng. Theo hướng dẫn của Cơ
quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA), tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là
tương tác thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của một thuốc bị thay đổi
tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc cần có biện pháp can thiệp y khoa khác [43]. Như
vậy, EMA căn cứ vào mức độ tương tác và khả năng cần phải có sự thay đổi trong
dùng thuốc để nhận định tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Wong và cộng sự dựa trên
mức độ nặng của tương tác và mức độ bằng chứng được ghi nhận trong y văn để
xác định tương tác có ý nghĩa lâm sàng [48].
1.1.6. Các nghiên cứu về tương tác thuốc
Tương tác thuốc hiện đang là một vấn đề y học đáng quan tâm bởi vì việc sử
dụng nhiều thuốc ngày càng phổ biến, tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân
với số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng [2]. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đã báo cáo rằng, tỷ lệ người dân Mỹ sử dụng trên 3 loại
10
thuốc kê đơn tăng từ 11,8% (giai đoạn 1988 - 1994) lên 20,8% (giai đoạn 2007 -
2010) và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng trên 5 loại thuốc tăng từ 4,0% đến 10,1% tương
ứng trong các giai đoạn nghiên cứu trên [26]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy
Tân trên bệnh án nội trú điều trị ung thư máu tại Khoa Hóa chất, Viện Huyết học -
Truyền máu Trung ương cho thấy, khi tăng một thuốc hay một ngày điều trị trong
bệnh án thì số tương tác tăng tương ứng là 0,357 và 0,230 [9].
Theo Middleton RK, tần suất xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các
nghiên cứu rất khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đối tượng nghiên cứu (bệnh
nhân nội trú hay ngoại trú, người cao tuổi hay người trẻ), khoa lâm sàng (tất cả các
khoa hay một số khoa cụ thể), loại tương tác được ghi nhận (tất cả tương tác hay chỉ
ghi nhận tương tác nghiêm trọng), phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), cơ
sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc (sử dụng một hay nhiều cơ sở dữ liệu) [31].
Nghiên cứu Murtaza G. và cộng sự thực hiện trên 2342 bệnh nhân nội trú tại
khoa tim mạch chỉ ra có tới 91,1% bệnh nhân có ít nhất một tương tác thuốc tiềm
ẩn, trong đó 55% tương tác ở mức độ trung bình, 45% tương tác ở mức độ nặng
[34]. Nghiên cứu của Toivo TM và cộng sự trên 276891 đơn thuốc điều trị ngoại trú
cho thấy có 10,8% (tương ứng với 31110 đơn thuốc) xảy ra tương tác thuốc tiềm ẩn,
trong đó tương tác có YNLS mức độ D (nghiêm trọng, nên tránh phối hợp) và mức
độ C (có YNLS nhưng có thể kiểm soát) chiếm lần lượt 0,5% và 7,0% tổng số đơn
thuốc [44].
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc được tiến hành trên
các đối tượng, các khoa lâm sàng và các bệnh viện khác nhau. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Ngọc trên 3590 đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương sử
dụng phần mềm tra cứu Micromedex cho thấy có 7,8% số đơn thuốc xuất hiện
tương tác, trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 7,1% tổng số lượt
tương tác [7]. Một nghiên cứu khảo sát các tương tác thuốc có YNLS tại Khoa Cơ
Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai sử dụng 4 CSDL tra cứu tương tác thuốc cho
thấy, tỷ lệ gặp tương tác thuốc có YNLS trong đơn thuốc điều trị ngoại trú là 4,0%
và không phát hiện tương tác thuốc nào trong các bệnh án điều trị nội trú [8].
11
1.2. Các biện pháp quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.2.1. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
1.2.1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc trên thế giới và tại Việt Nam
Nhiều CSDL tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế
giới. Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trong phát hiện và xử trí
tương tác. Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại
Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.2 dưới đây:
Bảng 1.2. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc trên thế giới và tại Việt Nam
STT Tên CSDL Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản
Drug interactions - Phần mềm tra Truven Health
1 Tiếng Anh
Micromedex® Solutions cứu trực tuyến Analytics/Mỹ
Hiệp hội Y khoa
British National Formulary Sách/phần
Anh và Hiệp hội
2 (Phụ lục 1 - Dược thư Quốc mềm tra cứu Tiếng Anh
Dược sĩ Hoàng
gia Anh trực tuyến
gia Anh/Anh
Sách/phần
Wolters Kluwer
3 Drug Interaction Facts mềm tra cứu Tiếng Anh
Health/Mỹ
trực tuyến
Hansten and Horn’s Drug
Wolters Kluwer
4 Interactions: Analysis and Sách Tiếng Anh
Health/Mỹ
Management
Stockley’s Drug Interactions Sách/phần
Pharmaceutical
5 và Stockley’s Interactions mềm tra cứu Tiếng Anh
Press/Anh
Alerts trực tuyến
Phần mềm tra
6 MIMS Drug Interactions cứu trực tuyến Tiếng Anh UBM Medical/Úc
/ngoại tuyến
Drug Interactions Checker Phần mềm tra DrugSite Trust/
7 Tiếng Anh
(www.drugs.com) cứu trực tuyến New Zealand
Multi-drug Interaction
Phần mềm tra Medscape
8 Checker Tiếng Anh
cứu trực tuyến LLC/Mỹ
(www.medscape.com)
Tương tác thuốc và chú ý khi Nhà xuất bản Y
9 Sách Tiếng Việt
chỉ định học/Việt Nam
Phụ lục 1 - Dược thư Quốc Nhà xuất bản Y
10 Sách Tiếng Việt
gia Việt Nam học/Việt Nam
12
1.2.1.2. Đặc điểm của các cơ sở dữ liệu được sử dụng trong nghiên cứu
Sau đây là một số đặc điểm của 5 CSDL mà chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu:
 Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) [45]
Drug interactions - Micromedex® Solutions là công cụ tra cứu trực tuyến
được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi Truven Health Analytics. CSDL này
cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc,
tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá,
tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc -
thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị
ứng. Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: mức độ nặng của tương
tác, thời gian tiềm tàng, cơ chế tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp xử trí,
mức độ y văn ghi nhận về tương tác, tài liệu tham khảo. Trong đó, mức độ nặng của
tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM
Mức độ nặng
Ý nghĩa
của tương tác
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc.
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần can
Nghiêm trọng thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm
trọng xảy ra.
Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của
Trung bình
bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.
Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm
Nhẹ tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng
thường không cần thay đổi thuốc điều trị.
Không rõ Không rõ.
13
 Bristish National Formulary (Phụ lục 1 - Dược thư Quốc gia Anh)
(BNF) [23]
British National Formulary là một ấn phẩm chung của Hiệp hội Y khoa Anh
và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh, được xuất bản 6 tháng một lần. BNF không
phải là một CSDL chuyên về tương tác thuốc nhưng Phụ lục 1 của BNF là phần
riêng dành cho tương tác thuốc. Tương tác thuốc được liệt kê theo thứ tự bảng chữ
cái. Trong các phiên bản cũ, mô tả về tương tác thuốc khá đơn giản, chỉ bao gồm
tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác với nhau và hậu quả một cách ngắn gọn
của tương tác. Những tương tác thuốc nghiêm trọng được ký hiệu bằng dấu chấm
tròn (•), có thể kèm theo cảnh báo “tránh sử dụng phối hợp”. Tuy nhiên, BNF 74
mới được xuất bản gần đây đã quy định lại hệ thống phân loại tương tác thuốc và
kèm theo mức độ bằng chứng y văn. Mức độ nặng của tương tác thuốc được trình
bày cụ thể trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong BNF 74
Mức độ nặng
Ý nghĩa
của tương tác
Các thuốc tương tự nhau về dược lực học được liệt kê trong
Bảng cùng một bảng. Sử dụng đồng thời 2 hay nhiều thuốc của
cùng một bảng có thể làm tăng cường tác dụng đó của thuốc.
Tương tác gây hậu quả đe dọa đến tính mạng hoặc tác dụng
Nghiêm trọng
bất lợi lâu dài.
Hậu quả của tương tác có thể ảnh hưởng đáng kể đến bệnh
Trung bình nhân nhưng có thể không đe dọa đến tính mạng hoặc tác
dụng bất lợi kéo dài.
Hậu quả của tương tác có thể không đáng quan tâm đối với
Nhẹ
đa số bệnh nhân.
Các tương tác được dự đoán nhưng không đủ bằng chứng để
Chưa rõ
gây nguy hiểm.
14
 Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion (SDI) [37]

Đây là phiên bản thu gọn của cuốn Stockley’s Drug Interaction dành cho
những nhân viên y tế không có nhiều thời gian để đọc và nghiên cứu sâu về tương tác
thuốc. Cuốn sách này bao gồm hơn 1500 chuyên luận về cả tương tác thuốc - thuốc
và tương tác thuốc - dược liệu, không liệt kê tương tác của nhóm thuốc gây mê, thuốc
chống virus và thuốc điều trị ung thư. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (nhóm
thuốc) tương tác, mức ý nghĩa của tương tác, tóm tắt các bằng chứng về tương tác và
mô tả ngắn gọn cách kiểm soát tương tác. Nhận định ý nghĩa của tương tác được phân
ra thành 4 mức độ và được thể hiện bởi 4 ký hiệu ở bảng 1.5 như sau:
Bảng 1.5. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong SDI
Kí hiệu Ý nghĩa
Tương tác đe dọa đến tính mạng hoặc bị chống chỉ định bởi nhà
sản xuất.
Tương tác gây ra những hậu quả nghiêm trọng trên bệnh nhân
và cần thiết phải hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi chặt chẽ.
Hậu quả của tương tác gây ra trên bệnh nhân chưa được khẳng
định, vì thế nên chỉ dẫn cho bệnh nhân về một số phản ứng có
hại có thể xảy ra, và/hoặc cân nhắc các biện pháp theo dõi.
Tương tác không có ý nghĩa trên lâm sàng hoặc không chắc
chắn về khả năng xảy ra tương tác.
 Drug Interactions Checker (www.drugs.com) (DRUG) [49]

Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễn
phí bởi Drugsite Trust/New Zealand. Phần mềm này cung cấp các thông tin về
tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn. Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ
các CSDL Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer. Công cụ Drug
Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhân
hoặc dành cho cán bộ y tế. Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho
biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (nghiêm trọng, trung bình,
nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo. Phân loại mức
độ nặng của tương tác trong DRUG được thể hiện cụ thể ở bảng 1.6.
15
Bảng 1.6. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG
Mức độ nặng
Ý nghĩa
của tương tác
Tương tác có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh kết
Nghiêm trọng
hợp, nguy cơ tương tác thuốc cao hơn lợi ích.
Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết
Trung bình
hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.
Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm
Nhẹ tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng
thường không cần thay đổi thuốc điều trị.
 Multi-drug Interaction Checker (www.medscape.com) (MED) [50]
Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi-drug Interaction Checker được cung cấp
miễn phí bởi Medscape LLC/Mỹ. Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương
tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng. Kết quả tra cứu cho biết các thông
tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (chống chỉ định, nghiêm trọng, theo dõi
chặt chẽ và nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí. Phân loại mức độ nặng của
tương tác được thể hiện cụ thể trong bảng 1.7.
Bảng 1.7. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED
Mức độ nặng
Ý nghĩa
của tương tác
Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Nguy cơ thường lớn hơn lợi ích
Chống chỉ định
khi sử dụng kết hợp. Nhìn chung, chống chỉ định kết hợp.
Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Cần đánh giá bệnh nhân để cân
nhắc giữa nguy cơ và lợi ích. Cần có các biện pháp can thiệp để
Nghiêm trọng
tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo
dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế.
Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Lợi ích thường lớn hơn nguy cơ
Theo dõi khi sử dụng kết hợp. Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dõi thích
chặt chẽ hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn. Điều chỉnh liều một hoặc
hai thuốc có thể cần thiết.
Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng.
16
1.2.1.3. Sự chênh lệch giữa các cơ sở dữ liệu dùng trong tra cứu tương tác thuốc
Các CSDL bao gồm phần mềm điện tử (miễn phí hoặc trả phí) và sách tra cứu
tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và xử lý tương tác
thuốc. Tuy nhiên, sự không đồng thuận giữa các cơ sở dữ liệu trong việc liệt kê các
cặp tương tác và phân loại mức độ tương tác gây khó khăn trong quá trình tra cứu
tương tác thuốc.
Nghiên cứu của Vitry A.I. và cộng sự trên 4 CSDL tra cứu tương tác thuốc là
Vidal Pháp, Dược thư Quốc gia Anh, Drug Interaction Facts và Micromedex cho
thấy rằng có khoảng 14% - 44% các cặp tương tác thuốc được đánh giá là có ý
nghĩa lâm sàng trong 1 CSDL lại không được liệt kê trong các CSDL khác và chỉ có
80/1095 cặp tương tác nghiêm trọng là được liệt kê trong cả 4 CSDL [47]. Abarca J
và cộng sự đã khảo sát sự đồng thuận của 4 CSDL đó là Drug Interaction Facts,
Drug Interactions: Analysis and Management, Evaluations of Drug Interactions và
Micromedex trong tra cứu các tương tác thuốc nghiêm trọng. Trong 406 tương tác
nghiêm trọng ghi nhận được, chỉ có 9 tương tác nghiêm trọng (2,2%) được ghi nhận
trong cả 4 CSDL, hệ số đồng thuận giữa các CSDL thấp cho thấy không có sự đồng
thuận trong phân loại tương tác thuốc [10]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Châu
trên 4 CSDL đó là Micromedex, Stockley’s Drug Interaction, Hansten and Horn’s
Drug Interactions: Analysis and Management và Drug Interaction Facts cho thấy có
sự khác biệt giữa các CSDL về khả năng cung cấp thông tin tương tác thuốc, trên cả
hai tiêu chí về việc liệt kê tương tác và nhận định tương tác có ý nghĩa lâm sàng.
Ngay cả các cặp tương tác được nhận định ở mức độ cao nhất trong 1 CSDL cũng
chưa nhận được sự đồng thuận hoàn toàn từ các CSDL còn lại [4].
Việc sử dụng các phần mềm điện tử tra cứu giúp công việc xác định tương tác
thuốc trở nên nhanh chóng hơn. Tuy nhiên, một số phần mềm tra cứu không phân
biệt các tương tác có YNLS và không có YNLS, điều này có thể dẫn tới các can
thiệp không cần thiết hoặc ngược lại, bác sĩ sẽ đánh giá phần mềm không có độ tin
cậy cao và có thể bỏ qua các cảnh báo được đưa ra, nghiêm trọng hơn khi bác sĩ có
thể bỏ qua các cảnh báo thực sự nguy hiểm [39].
17
1.2.2. Xây dựng danh mục tương tác thuốc sử dụng trong thực hành lâm sàng
Trước nhiều yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến tương tác thuốc xảy ra trong quá
trình điều trị thì các CSDL tra cứu tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong
đảm bảo việc sử dụng thuốc của bệnh nhân an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, như đã
nói ở trên, việc tiến hành tra cứu tương tác thuốc còn gặp nhiều khó khăn khi không
có sự đồng nhất giữa các CSDL, điều này khiến cho bác sĩ mất nhiều thời gian để
tra cứu nhiều CSDL khác nhau mới có thể đưa ra kết luận. Xuất phát từ mục đích
cần phải phát hiện, ngăn ngừa và xử trí các tương tác thuốc trong thực hành lâm
sàng một cách kịp thời và chính xác; một số bệnh viện đã xây dựng danh mục tương
tác thuốc cần chú ý sử dụng tại bệnh viện. Ví dụ danh mục 25 tương tác thuốc cần
chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Thanh Nhàn [6], danh mục 45 tương
tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện
Bạch Mai [8].
18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đơn thuốc điều trị ngoại trú
 Tiêu chuẩn lựa chọn: Đơn thuốc điều trị ngoại trú lưu trữ tại Khoa Dược -
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế trong thời gian từ 01/10/2017 đến
31/10/2017.
 Tiêu chuẩn loại trừ: Đơn thuốc sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc thỏa mãn các tiêu
chuẩn được quy định ở mục 2.1.2.
Lưu ý: Bệnh nhân có trên 2 đơn thuốc được cấp phát trong cùng một ngày thì
gộp tất cả các đơn thuốc lại thành 1 đơn thuốc.
2.1.2. Thuốc được kê trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
 Tiêu chuẩn lựa chọn: Thuốc có tác dụng toàn thân.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Thuốc có nguồn gốc từ dược liệu.
- Men vi sinh.
- Dung dịch bù nước và điện giải (Oresol).
Lưu ý: Đối với các thuốc ở dạng phối hợp, tách riêng từng thành phần hoạt
chất và xem như là các thuốc khác nhau. Trong cùng một đơn thuốc, nếu 1 hoạt chất
có mặt trong nhiều hơn 1 biệt dược thì chỉ được tính là 1 thuốc.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Mục tiêu 1: Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra
trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp. Đánh
giá tương tác thuốc bằng các CSDL tra cứu tương tác thuốc.
2.2.1.1. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 5 CSDL tra cứu tương tác thuốc:
1) Bản điện tử của Phụ lục 1 - Dược thư Quốc gia Anh 74 [23]
2) Bản điện tử của Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion 2015 [37]
3) Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker của Drugsite Trust
truy cập tại địa chỉ www.drugs.com [49]
19
4) Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi-Drug Interaction Checker của
Medscape LLC truy cập tại địa chỉ www.medscape.com [50]
5) Phần mềm tra cứu trực tuyến Micromedex 2.0 Mobile App [51]
Chúng tôi lựa chọn 5 CSDL trên bởi vì đây đều là các CSDL tra cứu tương tác
thuốc được sử dụng rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam. Đồng thời, 5 CSDL đều
sẵn có trong khả năng chúng tôi có thể truy cập được.
2.2.1.2. Phương pháp đánh giá tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Bước 1: Quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ở các
CSDL và xác định tiêu chuẩn lựa chọn các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng.
Theo hướng dẫn của EMA, tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là tương tác
thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của một thuốc bị thay đổi tới mức
cần hiệu chỉnh liều hoặc có biện pháp can thiệp y khoa khác [43]. Dựa trên định
nghĩa này và hệ thống phân loại mức độ nặng của tương tác thuốc trong các CSDL,
chúng tôi quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ở các
CSDL như sau:
Bảng 2.1. Bảng quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc
có ý nghĩa lâm sàng ở các cơ sở dữ liệu
STT Tên CSDL Mức độ tương tác thuốc có YNLS Kí hiệu mức độ
Nghiêm trọng NT
1 DRUG
Trung bình TB
Chống chỉ định CCĐ
2
MM Nghiêm trọng NT
Trung bình TB
Chống chỉ định CCĐ
3 MED Nghiêm trọng NT
Theo dõi chặt chẽ TD
Dấu gạch chéo X CCĐ
4 SDI
Dấu chấm than ! NT
Bảng B
5 BNF Nghiêm trọng NT
Trung bình TB
20
Tương tác thuốc có YNLS được lựa chọn phải thỏa mãn điều kiện sau:
 Nếu 2 hoạt chất có mặt đồng thời trong 5 CSDL, cặp tương tác được chọn
khi tương tác này được ghi nhận là tương tác có YNLS bởi 5/5 CSDL.
 Nếu 2 hoạt chất chỉ có mặt đồng thời trong 1 CSDL, cặp tương tác được
chọn khi tương tác này được ghi nhận ở mức độ tương tác cao nhất trong CSDL đó.
 Nếu 2 hoạt chất không có mặt đồng thời trong bất kỳ CSDL nào thì không
tiến hành tra cứu tương tác thuốc đối với 2 hoạt chất đó.
Bước 2: Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn
thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
Thu thập toàn bộ đơn thuốc điều trị ngoại trú lưu trữ tại Khoa Dược - Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Huế trong khoảng thời gian từ 01/10/2017 đến
31/10/2017, tiến hành loại bỏ các đơn thuốc sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc, các đơn
thuốc thỏa mãn điều kiện sẽ được đưa vào khảo sát. Thông tin về bệnh nhân và
thuốc sử dụng được thu thập vào phần 1 và phần 2 của phiếu khảo sát (Phụ lục 1).
Đối với mỗi đơn thuốc, tiến hành tra cứu tương tác thuốc trong 5 CSDL và ghi
nhận tương tác thuốc có YNLS theo quy ước ở bước 1. Kết quả tra cứu tương tác
thuốc được ghi nhận vào phần 3 của phiếu khảo sát (Phụ lục 1).
Mỗi cặp tương tác thuốc có YNLS được ghi nhận bằng một phiếu mô tả tương
tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (Phụ lục 2).
2.2.2. Mục tiêu 2: Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa
lâm sàng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Tổng hợp hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc từ 5 CSDL và cập nhật các
khuyến cáo về quản lý tương tác thuốc để đưa ra hướng dẫn quản lý cho từng cặp
tương tác thuốc có YNLS xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú đã xác định
21
được. Xây dựng một hướng dẫn quản lý chi tiết, cụ thể và có khả năng áp dụng vào
thực tế điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Mục tiêu 1: Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra
trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
2.3.1.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong
mẫu nghiên cứu
Dựa vào số liệu thu thập được từ đơn thuốc điều trị ngoại trú, tiến hành khảo
sát các đặc điểm sau:
 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi: Phân bố nhóm tuổi, tuổi thấp nhất, tuổi cao nhất, tuổi
trung bình.
- Đặc điểm về giới tính: Phân bố giới tính.
- Đặc điểm về tình trạng bệnh lý: Phân loại bệnh tật trong mẫu nghiên cứu
theo bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên
quan phiên bản lần thứ 10 (ICD - 10). Phân bố nhóm bệnh trong mẫu nghiên cứu.
 Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm về số thuốc được kê đơn trong đơn thuốc: Phân nhóm đơn thuốc
theo số thuốc có trong đơn, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc.
- Đặc điểm về nhóm thuốc được kê đơn trong mẫu nghiên cứu: Phân loại
thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu theo danh mục thuốc của Bệnh viện Trường
Đại học Y Dược Huế sử dụng tại thời điểm nghiên cứu. Phân bố nhóm thuốc trong
mẫu nghiên cứu.
2.3.1.2. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn
thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
 Xác định danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra
trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Tổng hợp tất cả các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đã ghi nhận được và
xây dựng danh sách các tương tác thuốc có YNLS xảy ra trong đơn thuốc điều trị
ngoại trú.
22
 Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc
điều trị ngoại trú
- Mô tả đặc điểm tương tác thuốc có YNLS:
+ Số đơn thuốc xảy ra tương tác thuốc có YNLS.
+ Tỷ lệ đơn thuốc xảy ra tương tác thuốc có YNLS.
+ Phân nhóm đơn thuốc theo số tương tác thuốc có YNLS trong đơn.
+ Tổng số lượt tương tác thuốc có YNLS.
+ Số tương tác thuốc có YNLS trung bình trong một đơn thuốc.
- Tần suất xuất hiện các tương tác thuốc có YNLS:
Số đơn thuốc xuất hiện cặp tương tác

Tần suất (%) = × 100
Tổng số đơn thuốc lựa chọn khảo sát
 Cơ chế và hậu quả của các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra
- Dựa vào nguồn thông tin từ 5 CSDL tra cứu tương tác thuốc sử dụng trong
nghiên cứu, xác định cơ chế và hậu quả của các tương tác thuốc có YNLS đã
xác định.
- Phân loại các tương tác thuốc có YNLS theo cơ chế tương tác.
 Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương
tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Phân tích mối liên quan của các yếu tố (giới tính, tuổi, số lượng thuốc trong
đơn thuốc) và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS bằng kiểm định Chi -
square.
2.3.2. Mục tiêu 2: Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa
lâm sàng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Xây dựng hướng dẫn quản lý cho từng cặp tương tác thuốc có YNLS xảy ra
trong đơn thuốc điều trị ngoại trú đã xác định được tại Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế.
23
2.4. Xử lý số liệu
Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.
Xác định giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) nếu dữ liệu tuân theo phân bố
chuẩn. Trong trường hợp dữ liệu không tuân theo phân bố chuẩn, xác định giá trị
trung vị.
Phân tích mối liên quan của các yếu tố (giới tính, tuổi, số thuốc trong đơn
thuốc) và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS bằng kiểm định Chi - square.
Trong đó:
- Giới tính: nam/nữ.
- Tuổi được chia thành 3 nhóm tuổi: Nhóm tuổi < 18 tuổi, nhóm tuổi 18 – 59
tuổi, nhóm tuổi ≥ 60 tuổi.
- Số thuốc trong đơn thuốc được chia thành 3 nhóm: Nhóm có 2 – 4 thuốc,
nhóm có 5 – 7 thuốc, nhóm có 8 – 12 thuốc.
- Khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS: có/không xảy ra tương tác thuốc
có YNLS.
Mối liên quan có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
24
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
Sau khi thu thập toàn bộ các đơn thuốc điều trị ngoại trú trong khoảng thời
gian từ 01/10/2017 đến 31/10/2017 và tiến hành loại bỏ các đơn thuốc sử dụng nhỏ
hơn 2 thuốc, chúng tôi chọn được 5338 đơn thuốc của 5338 bệnh nhân vào mẫu
nghiên cứu. Sau đây là các đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc
trong mẫu nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
< 18 tuổi 373 7,0
18 - 59 tuổi 2329 43,6
≥ 60 tuổi 2636 49,4
Tổng 5338 100,0
Tuổi thấp nhất 1 (tháng)
Tuổi cao nhất 102
Tuổi trung bình ± SD 56,4 ± 22,7
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 56,4 ±
22,7 với tuổi thấp nhất là 1 tháng tuổi và cao nhất là 102 tuổi. Nhóm bệnh nhân ≥
60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (49,4%); gấp 7,1 lần nhóm bệnh nhân < 18 tuổi (7,0%).
Bảng 3.2. Phân bố giới tính bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Giới tính Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Nam 2534 47,5
Nữ 2804 52,5
Tổng 5338 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ trong mẫu nghiên cứu là 52,5%; tỷ lệ bệnh
nhân nam trong mẫu nghiên cứu là 47,5%.
25
Bảng 3.3. Phân bố nhóm bệnh trong mẫu nghiên cứu

Nhóm bệnh Số lượt bệnh (n) Tỷ lệ (%)
Tim mạch 3336 41,3
Nội tiết 1232 15,2
Tiêu hóa 602 7,4
Hô hấp 597 7,4
Cơ xương khớp 493 6,1
Tiết niệu - Sinh dục 482 6,0
Thần kinh 412 5,1
Bệnh khác 931 11,5
Tổng 8085 100,0
Nhận xét: Trong 8085 lượt bệnh được thu thập trong mẫu nghiên cứu, nhóm
bệnh tim mạch chiếm chủ yếu (41,3%), tiếp theo là nhóm bệnh nội tiết (15,2%),
nhóm bệnh tiêu hóa (7,4%) và nhóm bệnh hô hấp (7,4%).
3.1.2. Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 5338 đơn thuốc với 22455 lượt thuốc được kê đơn. Sau
khi khảo sát các đặc điểm về thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi
thu được các kết quả sau đây:
Bảng 3.4. Đặc điểm về số thuốc được kê đơn trong đơn thuốc
Phân nhóm đơn thuốc theo
Số đơn thuốc (n) Tỷ lệ (%)
số lượng thuốc trong đơn
2 - 4 thuốc 3132 58,7
5 - 7 thuốc 2029 38,0
8 - 12 thuốc 177 3,3
Tổng 5338 100,0
Số thuốc trung bình/đơn thuốc ± SD 4,2 ± 1,7
Nhận xét: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,2 ± 1,7 với thấp nhất
là 2 thuốc và cao nhất là 12 thuốc trong một đơn. Số đơn thuốc có 2 - 4 thuốc chiếm
tỷ lệ cao nhất (58,7%), số đơn thuốc có 8 - 12 thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ (3,3%).
26
Bảng 3.5. Phân bố nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu
Nhóm thuốc Số lượt kê đơn (n) Tỷ lệ (%)
Tim mạch 6881 30,6
Vitamin và khoáng chất 4819 21,5
Đái tháo đường 1706 7,6
Tiêu hóa 1669 7,4
Paracetamol và NSAID 1561 7,0
Kháng sinh 1370 6,1
Kháng histamin H1 641 2,9
Thần kinh 563 2,5
Corticosteroid 436 1,9
Các thuốc khác 2809 12,5
Tổng 22455 100,0
Nhận xét: Thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng, trong đó
nhóm thuốc tim mạch được kê đơn nhiều nhất (30,6%), tiếp theo là nhóm vitamin
và khoáng chất (21,5%), nhóm thuốc điều trị đái tháo đường (7,6%) và nhóm thuốc
điều trị các bệnh trên đường tiêu hóa (7,4%).
3.2. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
3.2.1. Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn
thuốc điều trị ngoại trú
Sau khi tiến hành phân tích tương tác thuốc trên 5338 đơn thuốc điều trị ngoại
trú, chúng tôi ghi nhận được 43 cặp tương tác thuốc có YNLS được đồng thuận bởi
các CSDL sử dụng trong nghiên cứu và trình bày ở bảng 3.6 như sau:
27
Bảng 3.6. Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
được đồng thuận bởi các cơ sở dữ liệu
Mức độ tương tác theo các CSDL Mức độ
STT Cặp tương tác Kết luận
DRUG MM SDI BNF MED đồng thuận
1 Benazepril - Muối kali NT NT NT B TD 5/5 YNLS
2 Captopril - Muối kali NT NT NT B TD 5/5 YNLS
3 Ramipril - Muối kali NT NT NT B TD 5/5 YNLS
4 Imidapril - Muối kali NT B TD 3/3 YNLS
5 Perindopril - Muối kali NT NT NT B TD 5/5 YNLS
6 Benazepril - Spironolacton NT NT NT B TD 5/5 YNLS
7 Captopril - Spironolacton NT NT NT B TD 5/5 YNLS
8 Imidapril - Spironolacton NT B TD 3/3 YNLS
9 Lisinopril - Spironolacton NT NT NT B TD 5/5 YNLS
10 Perindopril - Spironolacton NT NT NT B TD 5/5 YNLS
11 Amiodaron - Bisoprolol TB TB NT NT TD 5/5 YNLS
12 Losartan - Muối kali NT TB NT B TD 5/5 YNLS
13 Irbesartan - Muối kali NT TB NT B TD 5/5 YNLS
14 Losartan - Spironolacton NT TB NT B TD 5/5 YNLS
15 Irbesartan - Spironolacton NT TB NT B TD 5/5 YNLS
16 Aspirin - Cilostazol TB NT NT B TD 5/5 YNLS
17 Ciclosporin - Perindopril TB NT NT B TD 5/5 YNLS
18 Cilostazol - Omeprazol NT NT NT TB NT 5/5 YNLS
19 Clopidogrel - Omeprazol NT NT NT TB NT 5/5 YNLS
20 Clopidogrel - Esomeprazol NT NT NT TB NT 5/5 YNLS
21 Doxycyclin - Muối canxi TB TB NT TB NT 5/5 YNLS
22 Fenofibrat - Gliclazid NT TB 2/2 YNLS
23 Fenofibrat - Glimepirid TB TB NT TB TD 5/5 YNLS
24 Fenofibrat - Insulin TB TB NT TB TD 5/5 YNLS
25 Fenofibrat - Rosuvastatin NT NT NT NT NT 5/5 YNLS
26 Fenofibrat - Atorvastatin NT NT NT NT NT 5/5 YNLS
27 Levothyroxin - Muối canxi TB TB NT TB TD 5/5 YNLS
28 Levofloxacin - Muối sắt TB TB NT TB NT 5/5 YNLS
29 Ofloxacin - Muối sắt TB TB NT TB NT 5/5 YNLS
30 Levofloxacin - Tenoxicam NT NT 2/2 YNLS
28
Mức độ tương tác theo các CSDL Mức độ

STT Cặp tương tác Kết luận
DRUG MM SDI BNF MED đồng thuận
31 Levofloxacin - Diclofenac TB TB NT NT TD 5/5 YNLS
32 Levofloxacin - Meloxicam TB TB NT NT TD 5/5 YNLS
33 Ofloxacin - Tenoxicam NT NT 2/2 YNLS
34 Ofloxacin - Diclofenac TB TB NT NT TD 5/5 YNLS
35 Ofloxacin - Meloxicam TB TB NT NT TD 5/5 YNLS
36 Ofloxacin - Sucralfat TB TB NT TB TD 5/5 YNLS
37 Levofloxacin - Mg(OH)2 TB TB NT TB TD 5/5 YNLS
38 Levofloxacin - Al(OH)3 TB TB NT TB NT 5/5 YNLS
39 Ofloxacin - Mg(OH)2 TB TB NT TB TD 5/5 YNLS
40 Ofloxacin - Al(OH)3 TB TB NT TB NT 5/5 YNLS
41 Risedronat - Muối canxi TB TB NT TB TD 5/5 YNLS
42 Rosuvastatin - Al(OH)3 TB TB NT TB TD 5/5 YNLS
43 Spironolacton - Muối kali NT NT NT B NT 5/5 YNLS
Từ kết quả tra cứu trên, nhận thấy tương tác giữa một thuốc và các thuốc trong
cùng một nhóm tác dụng dược lý được ghi nhận giống nhau về mức độ nặng, cơ chế
và hậu quả tương tác tại mỗi CSDL. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành gộp các thuốc
trong cùng một nhóm tác dụng dược lý vào cùng một nhóm như sau:
 Thuốc ức chế bơm proton: omeprazol, esomeprazol.
 Thuốc kháng acid: magnesi hydroxyd, nhôm hydroxyd.
 Nhóm sulfonylurea: gliclazid, glimepirid.
 Kháng sinh nhóm quinolon: levofloxacin, ofloxacin.
 Thuốc ức chế thụ thể AT1: losartan, irbesartan.
 Thuốc ức chế men chuyển: benazepril, captopril, imidapril, lisinopril,
perindopril, ramipril.
 Nhóm statin: rosuvastatin, atorvastatin.
 NSAID: diclofenac, meloxicam, tenoxicam.
Kết quả thu được danh sách bao gồm 20 cặp tương tác thuốc có YNLS được
trình bày ở bảng 3.7.
29
Bảng 3.7. Danh sách 20 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra
Cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng

STT
Thuốc 1 Thuốc 2
1 Clopidogrel Thuốc ức chế bơm proton
2 Kháng sinh nhóm quinolon Thuốc kháng acid
3 Fenofibrat Nhóm sulfonylurea/insulin
4 Kháng sinh nhóm quinolon NSAID

5 Thuốc ức chế thụ thể AT1 Spironolacton
6 Thuốc ức chế men chuyển Spironolacton
7 Thuốc ức chế men chuyển Muối kali

8 Spironolacton Muối kali
9 Levothyroxin Muối canxi

10 Thuốc ức chế thụ thể AT1 Muối kali
11 Cilostazol Omeprazol
12 Risedronat Muối canxi
13 Fenofibrat Nhóm statin
14 Rosuvastatin Nhôm hydroxyd

15 Amiodaron Bisoprolol
16 Aspirin Cilostazol
17 Ciclosporin Perindopril
18 Kháng sinh nhóm quinolon Muối sắt
19 Doxycyclin Muối canxi
20 Kháng sinh nhóm quinolon Sucralfat

30
3.2.2. Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc
 Mô tả đặc điểm tương tác thuốc có YNLS
Sau khi tiến hành tra cứu tương tác thuốc trên 5338 đơn thuốc, chúng tôi ghi
nhận được 355 đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc có YNLS, chiếm tỷ lệ 6,7%.
Các đặc điểm tương tác thuốc có YNLS và tần suất xảy ra các tương tác thuốc có
YNLS được trình bày lần lượt ở bảng 3.8 và bảng 3.9.
Bảng 3.8. Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Phân nhóm đơn thuốc theo

Số đơn thuốc (n) Tỷ lệ (%)
số tương tác thuốc trong đơn
Đơn thuốc có 1 tương tác 292 82,3
Tổng số đơn thuốc có tương tác thuốc 355 100,0
Tổng số lượt tương tác thuốc 446
Trung vị của số tương tác thuốc 1
Nhận xét: Trung vị của số tương tác thuốc có YNLS tính theo số đơn thuốc có
tương tác là 1. Số tương tác thuốc thấp nhất trong một đơn là 1 tương tác và cao
nhất là 4 tương tác. Số đơn thuốc có 1 tương tác thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (82,3%)
và chỉ có một đơn thuốc có 4 tương tác được phát hiện (0,3%).
31
 Tần suất xuất hiện các tương tác thuốc có YNLS

Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Số lượt Tần suất
STT Cặp tương tác
tương tác (n) (%)
1 Clopidogrel - Thuốc ức chế bơm proton 85 1,59
2 Kháng sinh nhóm quinolon - Thuốc kháng acid 74 1,39
3 Fenofibrat - Nhóm sulfonylurea/insulin 62 1,16
4 Kháng sinh nhóm quinolon - NSAID 41 0,77
5 Thuốc ức chế thụ thể AT1 - Spironolacton 28 0,52
6 Thuốc ức chế men chuyển - Spironolacton 27 0,51
7 Thuốc ức chế men chuyển - Muối kali 26 0,49
8 Spironolacton - Muối kali 23 0,43
9 Levothyroxin - Muối canxi 21 0,39
10 Thuốc ức chế thụ thể AT1 - Muối kali 15 0,28
11 Cilostazol - Omeprazol 10 0,19
12 Risedronat - Muối canxi 7 0,13
13 Fenofibrat - Nhóm statin 6 0,11
14 Rosuvastatin - Nhôm hydroxyd 6 0,11
15 Amiodaron - Bisoprolol 4 0,07
16 Aspirin - Cilostazol 3 0,06
17 Ciclosporin - Perindopril 3 0,06
18 Kháng sinh nhóm quinolon - Muối sắt 3 0,06
19 Doxycyclin - Muối canxi 1 0,02
20 Kháng sinh nhóm quinolon - Sucralfat 1 0,02
Tổng 446 8,36
Nhận xét: Cặp tương tác thuốc xuất hiện với tần suất nhiều nhất là clopidogrel
và thuốc ức chế bơm proton (1,59%), tiếp theo là tương tác giữa kháng sinh nhóm
quinolon và thuốc kháng acid (1,39%), tương tác giữa fenofibrat và nhóm
sulfonylurea/insulin (1,16%). Có những cặp tương tác chỉ xuất hiện một lần như
tương tác giữa kháng sinh doxycyclin và muối canxi (0,02%), tương tác giữa kháng
sinh nhóm quinolon và sucralfat (0,02%).
32
3.2.3. Cơ chế và hậu quả của các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra
Dựa trên 5 CSDL tra cứu tương tác thuốc sử dụng trong nghiên cứu, thông tin về
cơ chế và hậu quả của 20 cặp tương tác thuốc có YNLS được trình bày ở bảng 3.10.
Bảng 3.10. Cơ chế và hậu quả của các tương tác có ý nghĩa lâm sàng
Cơ chế
STT Cặp tương tác Hậu quả tương tác
tương tác
Clopidogrel - Thuốc ức chế bơm Giảm nồng độ chất chuyển hóa có
1 DĐH
proton hoạt tính của clopidogrel
Kháng sinh nhóm quinolon - Thuốc Giảm sự hấp thu kháng sinh nhóm
2 DĐH
kháng acid quinolon
Fenofibrat - Nhóm sulfonylurea
3 DLH Tăng nguy cơ hạ đường huyết
/insulin
Kháng sinh nhóm quinolon - Tăng tác dụng phụ trên hệ thần
4 DLH
NSAID kinh trung ương
Thuốc ức chế thụ thể AT1 -
5 DLH Tăng nồng độ kali máu
Spironolacton
Thuốc ức chế men chuyển -
6 DLH Tăng nồng độ kali máu
Spironolacton
7 Thuốc ức chế men chuyển - Muối kali DLH Tăng nồng độ kali máu
8 Spironolacton - Muối kali DLH Tăng nồng độ kali máu
9 Levothyroxin - Muối canxi DĐH Giảm sự hấp thu của cả hai thuốc
10 Thuốc ức chế thụ thể AT1 - Muối kali DLH Tăng nồng độ kali máu
Tăng nồng độ trong máu của
11 Cilostazol - Omeprazol cilostazol và chất chuyển hóa có
DĐH
hoạt tính của cilostazol
12 Risedronat - Muối canxi DĐH Giảm sự hấp thu của cả hai thuốc
Tăng nguy cơ độc tính trên cơ:
13 Fenofibrat - Nhóm statin DLH bệnh cơ (đau cơ và/hoặc yếu cơ),
tiêu cơ vân
14 Rosuvastatin - Nhôm hydroxyd DĐH Giảm sự hấp thu của rosuvastatin
Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, ngừng
15 Amiodaron - Bisoprolol DLH
xoang, block nhĩ thất
16 Aspirin - Cilostazol DLH Tăng nguy cơ chảy máu
17 Ciclosporin - Perindopril DLH Tăng nồng độ kali máu
Kháng sinh nhóm quinolon - Muối
18 DĐH Giảm sự hấp thu của cả hai thuốc
sắt
19 Doxycyclin - Muối canxi DĐH Giảm sự hấp thu của cả hai thuốc
Kháng sinh nhóm quinolon - Giảm sự hấp thu của kháng sinh
20 DĐH
Sucralfat nhóm quinolon
33
Từ bảng trên, chúng tôi phân loại các tương tác thuốc có YNLS dựa theo cơ
chế tương tác và trình bày ở bảng 3.11 như sau:
Bảng 3.11. Phân loại các tương tác có ý nghĩa lâm sàng theo cơ chế tương tác
Số lượt Số cặp
Tỷ lệ Tỷ lệ
Cơ chế tương tác TTT TTT
(%) (%)
(n) (n)
Dược động học 208 46,6 9 45,0

- Ảnh hưởng lên quá trình hấp thu 113 54,3 7 77,8
- Ảnh hưởng lên quá trình phân bố 0 0,0 0 0,0
- Ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa 95 45,7 2 22,2
- Ảnh hưởng lên quá trình thải trừ 0 0,0 0 0,0
Dược lực học 238 53,4 11 55,0

- Tương tác hiệp đồng 238 100,0 11 100,0
- Tương tác đối kháng 0 0,0 0 0.0
Tổng 446 100,0 20 100,0
Nhận xét: Số cặp tương tác theo cơ chế dược lực học (11 cặp tương tác,
chiếm tỷ lệ 55,0%), cao hơn số cặp tương tác theo cơ chế dược động học (9 cặp
tương tác, chiếm tỷ lệ 45,0%). Tương tác dược lực học và dược động học chiếm lần
lượt 53,4% và 46,6% tổng số lượt tương tác thuốc.
Trong nhóm tương tác theo cơ chế dược động học, có 7 cặp tương tác trên quá
trình hấp thu, 2 cặp tương tác trên quá trình chuyển hóa và không có cặp nào tương
tác trên quá trình phân bố và thải trừ. Tương tác trên quá trình hấp thu và tương tác
trên quá trình chuyển hóa chiếm lần lượt 54,3% và 45,7% tổng số lượt tương tác
theo cơ chế dược động học.
Trong nhóm tương tác theo cơ chế dược lực học, tất cả 11 cặp tương tác đều
theo cơ chế tương tác hiệp đồng và không có cặp nào tương tác đối kháng.
34
3.2.4. Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác
thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Sử dụng kiểm định Chi - square để phân tích mối liên quan của một số yếu tố
(bao gồm giới tính, tuổi, số lượng thuốc trong đơn thuốc) và khả năng xảy ra tương
tác thuốc có YNLS.
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác thuốc
có ý nghĩa lâm sàng
Số đơn
Số đơn
Tỷ lệ không có Tỷ lệ
Các yếu tố ảnh hưởng có TTT p
(%) TTT (%)
(n)
(n)
Nam 167 6,6 2367 93,4
Giới tính 0,867
Nữ 188 6,7 2616 93,3
< 18 tuổi 4 1,1 369 98,9
18 - 59 tuổi 141 6,1 2188 93,9 0,000

Tuổi
≥ 60 tuổi 210 8,0 2426 92,0
2 - 4 thuốc 126 4,0 3006 96,0

Số lượng thuốc
5 - 7 thuốc 205 10,1 1824 89,9 0,000
trong đơn thuốc
8 - 12 thuốc 24 13,6 153 86,4
Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và khả năng xảy ra
tương tác thuốc có YNLS (p > 0,05).
Có mối liên quan giữa độ tuổi của bệnh nhân, số lượng thuốc trong đơn thuốc
và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Độ
tuổi của bệnh nhân càng cao, số lượng thuốc sử dụng càng nhiều thì nguy cơ xảy ra
tương tác thuốc càng cao.
35
3.3. Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Chúng tôi đã xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc cho 20 cặp tương
tác thuốc có YNLS, thông tin được lấy từ 5 CSDL và đồng thời cập nhật các
khuyến cáo từ các nguồn tài liệu khác như nhà sản xuất, các tổ chức y học có uy tín
trên thế giới. Hướng dẫn quản lý tương tác thuốc được trình bày ở Phụ lục 5.
36
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 56,4 ± 22,7;
khoảng dao động rộng với tuổi thấp nhất là 1 tháng tuổi và tuổi cao nhất là 102 tuổi.
Nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (49,4%); gấp 7,1 lần nhóm bệnh
nhân < 18 tuổi (7,0%). Có thể thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi chiếm gần một nửa
tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế trong khoảng thời gian khảo sát. Điều này có thể giải thích do đây là đối
tượng có nguy cơ cao mắc phải các bệnh mạn tính, cần phải tái khám và điều trị
định kỳ. Đồng thời, số lượng thuốc trong một đơn của bệnh nhân cao tuổi đa số
nhiều hơn 1 thuốc thỏa mãn các tiêu chuẩn đưa ra, do đó được đưa vào khảo sát.
Mẫu nghiên cứu bao gồm 5338 đơn thuốc, tương ứng với 5338 bệnh nhân; tuy
nhiên, số lượng bệnh ghi nhận được là 8085 lượt bệnh, điều này được giải thích do
một bệnh nhân có thể mắc đồng thời nhiều bệnh khác nhau. Trong đó nhóm bệnh
tim mạch chiếm chủ yếu (41,3%), bao gồm các bệnh như tăng huyết áp, suy tim,
bệnh mạch vành, hẹp/hở van tim, loạn nhịp tim…; tiếp theo là nhóm bệnh nội tiết
(15,2%) với đái tháo đường type 2 là bệnh chủ yếu trong nhóm bệnh nội tiết; nhóm
bệnh tiêu hóa (7,4%) như viêm loét dạ dày - tá tràng và nhóm bệnh hô hấp (7,4%)
như hen phế quản, viêm phế quản, viêm phổi…
Với phân bố nhóm bệnh như trên dẫn đến sự tương đồng trong phân bố nhóm
thuốc điều trị, số lượt thuốc được kê đơn cho nhóm bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao
nhất (30,6%) bao gồm các thuốc như thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể
AT1, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm, thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu, thuốc điều trị rối loạn lipid máu... Nhóm vitamin và khoáng chất đứng
thứ hai với tỷ lệ 21,5%; điều này được giải thích do các vitamin được kê đơn rộng
rãi trong nhiều trường hợp bệnh lý, trong đó có vitamin 3B (B1, B6, B12) được kê
đơn trong các bệnh lý về thần kinh, các biến chứng thần kinh trong bệnh đái tháo
37
đường; các chế phẩm chứa vitamin D3 và canxi thường được kê đơn cho các bệnh
nhân mắc bệnh xương khớp… Tiếp theo là nhóm thuốc điều trị đái tháo đường
(7,6%) bao gồm nhóm sulfonylurea (gliclazid và glimepirid), insulin (insulin người,
insulin analog) và thuốc ức chế enzym dipeptidyl peptidase (saxagliptin); nhóm
thuốc điều trị các bệnh tiêu hóa đứng thứ tư (7,4%) với đa số các thuốc dự phòng và
điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng bao gồm các thuốc như PPI, thuốc kháng acid…
Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,2 ± 1,7 với thấp nhất là 2 thuốc
và cao nhất là 12 thuốc trong một đơn. Số đơn thuốc có 2 - 4 thuốc chiếm tỷ lệ cao
nhất (58,7%), số đơn thuốc có 8 - 12 thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ (3,3%). Nghiên cứu của
Trịnh Thị Vân Anh trên đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung
ương cho thấy, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,7 ± 1,6; số đơn thuốc
có 4 - 6 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (64,5%) [1]. Như vậy, kết quả của nghiên cứu
trên cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, điều này được giải thích do nghiên
cứu trên được tiến hành tại Bệnh viện Nội tiết, một bệnh viện với đặc thù là đối
tượng bệnh nhân chủ yếu là người lớn, mắc bệnh mãn tính và/hoặc mắc đồng thời
nhiều bệnh, do đó số lượng thuốc trong đơn thuốc cao hơn trong nghiên cứu của
chúng tôi.
4.2. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc
4.2.1. Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn
thuốc điều trị ngoại trú
Sau khi tiến hành phân tích tương tác thuốc trên 5338 đơn thuốc điều trị ngoại
trú, chúng tôi ghi nhận được 43 cặp tương tác thuốc có YNLS được đồng thuận bởi
tất cả các CSDL sử dụng trong nghiên cứu. Nhận thấy tương tác giữa một thuốc và
các thuốc trong cùng một nhóm tác dụng dược lý được ghi nhận giống nhau về mức
độ nghiêm trọng, cơ chế tương tác và hậu quả tương tác tại mỗi CSDL. Do vậy,
chúng tôi đã tiến hành gộp các thuốc trong cùng một nhóm tác dụng dược lý và thu
được danh sách gồm 20 cặp tương tác có YNLS.
38
Đa số các hoạt chất trong danh sách tương tác thuốc có mặt trong cả 5 CSDL
dưới dạng tên hoạt chất trong các phần mềm tra cứu (DRUG, MED và MM) và
dưới dạng tên hoạt chất hoặc tên nhóm tác dụng dược lý trong các sách chuyên khảo
tra cứu (SDI và BNF). Imidapril không có mặt trong 2 CSDL (DRUG và MM) và
gliclazid không có mặt trong 3 CSDL (DRUG, MM và MED). Tuy nhiên, do được
ghi nhận ở 3/3 CSDL (đối với imidapril) và 2/2 CSDL (đối với gliclazid) nên 3 cặp
tương tác thuốc chứa 2 hoạt chất trên (imidapril - muối kali, imidapril -
spironolacton, fenofibrat - gliclazid) đều là các tương tác thuốc có YNLS như đã
quy ước trong phương pháp nghiên cứu. Có 10 hoạt chất không có mặt trong cả 5
CSDL (Phụ lục 4).
So với danh mục 45 tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại
Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai, có 6 cặp tương tác thuốc trong danh
sách của chúng tôi trùng với danh mục này, đó là các cặp tương tác: nhóm fibrat và
nhóm statin, kháng sinh nhóm quinolon và thuốc kháng acid, kháng sinh nhóm
quinolon và sucralfat, kháng sinh nhóm quinolon và muối sắt, clopidogrel và PPI,
thuốc ức chế men chuyển và spironolacton [8]. Còn so với danh mục 26 cặp tương
thuốc bất lợi cần chú ý trên lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa,
có 4 cặp tương tác thuốc trong danh sách của chúng tôi trùng với danh mục này, đó
là các cặp tương tác: clopidogrel và PPI, kháng sinh nhóm quinolon và thuốc kháng
acid, thuốc ức chế men chuyển và muối kali, thuốc ức chế men chuyển và
spironolacton [5]. Lí do giải thích cho sự không trùng hợp này đó là 1) Sự khác
nhau trong phương pháp nhận định tương tác có YNLS, 2) Sự khác nhau trong sử
dụng các CSDL tra cứu tương tác thuốc, 3) Sự khác nhau trong danh mục thuốc sử
dụng tại các bệnh viện, 4) Sự khác nhau trong phạm vi nghiên cứu, hai nghiên cứu
trên xây dựng danh mục tương tác thuốc dựa trên danh mục thuốc của bệnh viện
(bao gồm thuốc điều trị ngoại trú và nội trú), còn danh sách tương tác thuốc của
chúng tôi được xây dựng dựa trên phân tích đơn thuốc điều trị ngoại trú, do vậy các
cặp tương tác thuốc của chúng tôi chỉ liên quan đến các thuốc sử dụng trong điều trị
ngoại trú.
39
4.2.2. Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc
 Mô tả đặc điểm tương tác thuốc có YNLS
Tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi là
6,7%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Trịnh Thị Vân Anh trên 1800 đơn
thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ đơn thuốc có
tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng và trung bình là 29,4% [1]. Tỷ lệ tương
tác thuốc của nghiên cứu trên cao hơn có thể do nghiên cứu sử dụng duy nhất 1
CSDL tra cứu (phần mềm Facts & Comparisons 4.0) và đối tượng nghiên cứu là
đơn thuốc ngoại trú của các bệnh nhân phần lớn mắc kèm nhiều bệnh (chiếm
90,6% tổng số bệnh nhân) nên số lượng thuốc sử dụng nhiều hơn, khả năng gặp
tương tác thuốc sẽ cao hơn.
Trung vị của số tương tác thuốc có YNLS tính theo số đơn thuốc có tương tác
là 1. Số tương tác thuốc thấp nhất trong một đơn là 1 tương tác và cao nhất là 4
tương tác. Số đơn có 1 tương tác thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (82,3%) và chỉ có một
đơn có 4 tương tác thuốc được phát hiện (0,3%). Kết quả của chúng tôi khá tương
đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc trên đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện
Nhi Trung ương, số đơn có 1 tương tác thuốc chiếm 82,6%; số đơn có 3 tương tác
thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ 0,7% [7].
Bằng cách lấy đồng thuận của cả 5 CSDL, chúng tôi đã ghi nhận được 446
lượt tương tác với 20 cặp tương tác thuốc có YNLS và tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện
tương tác là 6,7%. Tuy nhiên, nếu sử dụng một CSDL để tra cứu tương tác thuốc thì
số tương tác ghi nhận lớn hơn nhiều so với cách lấy đồng thuận 5 CSDL, đặc biệt là
các phần mềm điện tử ghi nhận một số lượng lớn các tương tác thuốc (chỉ có
446/3196 lượt tương tác do DRUG ghi nhận và 446/2743 lượt tương tác do MM ghi
nhận đạt sự đồng thuận của 4 CSDL còn lại). Sách chuyên khảo ghi nhận tương tác
thuốc có YNLS đạt được sự đồng thuận cao hơn các phần mềm điện tử (có 446/808
lượt tương tác do SDI ghi nhận đạt sự đồng thuận của 4 CSDL còn lại). Sự không
đồng thuận giữa các CSDL tra cứu tương tác thuốc có thể được giải thích do: 1)
40
Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của tương tác và nhận định tương tác có YNLS
khác nhau, 2) Các nguồn tài liệu tham khảo khác nhau.
Có thể kết luận rằng, phương pháp lấy đồng thuận từ nhiều CSDL sẽ mang lại
những ưu điểm sau: 1) Giúp việc xác định tương tác thuốc trở nên chặt chẽ và
khách quan hơn so với chỉ sử dụng một CSDL. 2) Giúp sàng lọc các tương tác ít
hoặc không có YNLS, do đó giúp bác sĩ chú ý hơn vào các tương tác có YNLS và
các cảnh báo để quản lý tương tác. Tuy nhiên trong thực tế, với số lượng đơn thuốc
trong ngày rất lớn thì rất khó cho bác sĩ và dược sĩ có đủ thời gian để tra cứu tương
tác dựa trên nhiều CSDL, do đó chúng tôi đã xây dựng danh sách 20 cặp tương tác
thuốc có YNLS, đồng thời đưa ra hướng xử lý để đảm bảo việc tra cứu tương tác
thuốc được thuận lợi và đáp ứng yêu cầu công việc.
 Tần suất xuất hiện các tương tác thuốc có YNLS
Danh sách 20 cặp tương tác thuốc mà chúng tôi ghi nhận được có liên quan
đến 24 loại thuốc; trong đó có 9 loại thuốc thuộc nhóm thuốc tim mạch bao gồm
clopidogrel, thuốc ức chế thụ thể AT1, thuốc ức chế men chuyển, spironolacton,
fenofibrat, nhóm statin, amiodaron, bisoprolol và aspirin. Các thuốc trên không chỉ
tương tác với nhau trong cùng một nhóm (thuốc ức chế men chuyển/thuốc ức chế
thụ thể AT1 và spironolacton, fenofibrat và nhóm statin, amidodaron và bisoprolol)
mà còn tương tác với các thuốc thuộc nhóm khác (clopidogrel và PPI, fenofibrat và
nhóm sulfonylurea/insulin, thuốc ức chế men chuyển/thuốc ức chế thụ thể AT1 và
muối kali, spironolacton và muối kali, rosuvastatin và nhôm hydroxyd…). Cụ thể
có đến 12/20 (60,0%) cặp tương tác chứa các thuốc thuộc nhóm tim mạch và các
thuốc này chịu trách nhiệm cho 288/446 (64,6%) tổng số lượt tương tác. Nhiều
nghiên cứu cũng cho thấy, các thuốc tim mạch thường liên quan hơn đến khả năng
xảy ra tương tác thuốc tiềm ẩn, đồng thời bệnh nhân mắc bệnh tim mạch dễ gặp
tương tác thuốc hơn so với các bệnh nhân khác [30], [41]. Như vậy, nếu bệnh nhân
mắc bệnh tim mạch hoặc mắc đồng thời bệnh tim mạch với các bệnh khác thì có thể
có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc, trong đó người cao tuổi là đối tượng dễ gặp
tương tác thuốc nhất do tình trạng bệnh lý cũng như số lượng thuốc sử dụng.
41
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3 cặp tương tác thuốc có YNLS xuất hiện với
tần suất nhiều nhất là clopidogrel và PPI (1,59%), tiếp theo là tương tác giữa kháng
sinh nhóm quinolon và thuốc kháng acid (1,39%), tương tác giữa fenofibrat và
nhóm sulfonylurea/insulin (1,16%). Nghiên cứu của Toivo và cộng sự trên bệnh
nhân ngoại trú cho thấy, 4 cặp tương tác có YNLS phổ biến nhất đó là methotrexate
và NSAID, wafarin và NSAID, kháng sinh nhóm quinolon và các cation kim loại
(sắt, canxi), spironolacton và muối kali [44].
Clopidogrel là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng rộng rãi trong dự
phòng các biến cố tim mạch thứ phát ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định, hội
chứng mạch vành cấp tính và đột quỵ thiếu máu não [15]. Việc sử dụng clopidogrel
có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ xuất huyết, trong đó có xuất huyết tiêu hóa.
PPI được sử dụng để làm giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do clopidogrel. Tuy
nhiên, một số nghiên cứu dược lực học cho thấy hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu
của clopidogrel bị giảm khi sử dụng đồng thời với PPI. Tương tác này xảy ra do PPI
là chất ức chế enzym CYP2C19 - là enzym đóng vai trò quan trọng trong chuyển
hóa clopidogrel thành chất chuyển hóa có hoạt tính. Tuy nhiên, các PPI ức chế
enzym này ở các mức độ khác nhau, trong đó omeprazol và esomeprazol mạnh
nhất, lansoprazol và dexlansoprazol ức chế enzym yếu và ít ảnh hưởng đến chuyển
hóa của clopidogrel [19]. Từ các kết quả trên, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược
phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra khuyến cáo tránh sử dụng omeprazol hoặc
esomeprazol với clopidogrel; còn dexlansaprazol, lansoprazol và pantoprazol ít ảnh
hưởng lên tác dụng của clopidogrel [16]. Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp
hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2016 khuyến cáo chỉ nên sử dụng PPI ở những
bệnh nhân điều trị với clopiodgrel có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao, bao gồm
người có tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày, người cao tuổi (trên 65 tuổi),
đang sử dụng đồng thời với thuốc chống đông, steroid, NSAID và nhiễm khuẩn
Helicobacter pylori [11]. Bên cạnh đó, một số chiến lược đưa ra để tránh tương tác
giữa PPI và clopidogrel bao gồm sử dụng thay thế PPI bằng thuốc kháng histamin
H2 ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa thấp hoặc thay thế clopidogrel bằng
42
ticagrelor hoặc prasugrel. Trong 5 CSDL sử dụng trong nghiên cứu, có 3/5 CSDL
ghi nhận tương tác giữa clopidogrel và lansoprazol là tương tác thuốc có YNLS
(DRUG, MM và MED), tuy nhiên, mức độ nặng của tương tác ở mức thấp hơn so
với tương tác giữa clopidogrel và omeprazol/esomeprazol; SDI và BNF không ghi
nhận tương tác giữa clopidogrel và lansoprazol. Trong thực tế điều trị tại Bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Huế, chúng tôi nhận thấy một số bác sĩ đã chủ động thay
thế omeprazol/esomeprazol bằng lansoprazol ở bệnh nhân điều trị với clopidogrel
hoặc clopidogrel phối hợp với aspirin. Ticagrelor và prasugrel có giá thành cao và
hiện chưa có trong danh mục thuốc được Bảo hiểm Y tế chi trả, đây chính là rào cản
quan trọng đối với sử dụng lâu dài hai thuốc trên.
Tương tác giữa kháng sinh nhóm quinolon (levofloxacin, ofloxacin) và thuốc
kháng acid là một tương tác theo cơ chế dược động học do ảnh hưởng lên quá trình
hấp thu trên đường tiêu hóa. Thuốc kháng acid chứa các cation kim loại đa hóa trị
(Al3+ và Mg2+) khi sử dụng đồng thời với kháng sinh nhóm quinolon có thể tạo
thành phức chất không tan, phức chất này khó hấp thu qua niêm mạc ruột, do đó sự
hấp thu của kháng sinh bị cản trở [46]. Các nghiên cứu cho thấy thuốc kháng acid
làm giảm đáng kể sự hấp thu của kháng sinh nhóm quinolon, dẫn đến giảm sinh khả
dụng và hiệu quả điều trị của thuốc [29], [42]. Trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, hai thuốc này được sử dụng đồng thời
trong các bệnh tiêu hóa như viêm loét dạ dày - tá tràng, viêm ruột, dị vật thực quản.
Tương tác này còn xuất hiện trong các đơn thuốc sử dụng phối hợp kháng sinh
nhóm quinolon và NSAID (như chấn thương, sỏi thận, sỏi niệu quản), khi đó thuốc
kháng acid được dùng với mục đích dự phòng loét tiêu hóa do NSAID gây ra. Như
vậy, tương tác thuốc có thể xảy ra giữa các thuốc ngay trong cùng một phác đồ điều
trị của một bệnh hoặc việc sử dụng một thuốc để phòng ngừa tác dụng phụ của
thuốc này có thể dẫn đến tương tác với một thuốc khác. Để tránh tương tác thuốc,
kháng sinh nhóm quinolon nên được uống 2 - 4 giờ trước hoặc 4 - 6 giờ sau khi
uống thuốc kháng acid [37].
43
Các tương tác gây tăng nồng độ kali máu cũng là những tương tác thường gặp
trong lâm sàng, cụ thể có 6 cặp tương tác liên quan đến tác dụng phụ tăng kali máu
liên quan đến thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể AT1, spironolacton,
ciclosporin và các chế phẩm chứa kali. Liệu pháp bao gồm thuốc ức chế men
chuyển/thuốc ức chế thụ thể AT1, spironolacton cùng với thuốc chẹn thụ thể beta
giao cảm được khuyến cáo sử dụng trong điều trị suy tim giai đoạn C - D với bằng
chứng lâm sàng cho thấy làm giảm nguy cơ nhập viện, bệnh suất và tử suất [12].
Bên cạnh lợi ích điều trị, mối quan tâm lớn nhất khi sử dụng phối hợp thuốc ức chế
men chuyển/thuốc ức chế thụ thể AT1 và spironolacton đó là nguy cơ tăng kali
máu, có thể dẫn đến loạn nhịp tim và tử vong. Do vậy, khuyến cáo chỉ thêm
spironolacton vào phác đồ chứa thuốc ức chế men chuyển/thuốc ức chế thụ thể AT1
nếu nồng độ creatinin máu < 2,5 mg/dL đối với nam giới hoặc < 2,0 mg/dL đối với
nữ giới (hoặc tốc độ lọc cầu thận > 30 mL/phút) và nồng độ kali máu < 5 mEq/L.
Theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu, chức năng thận khi bắt đầu sử dụng và định kì
sau đó để giảm tối thiểu nguy cơ tăng kali máu và suy giảm chức năng thận [12].
4.2.3. Cơ chế và hậu quả của các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra
Dựa trên cách phân loại tương tác thuốc thành tương tác dược động học và
tương tác dược lực học, chúng tôi xác định được 11 tương tác là tương tác dược lực
học (chiếm 55,0%) và 9 tương tác là tương tác dược động học (chiếm 45,0%).
Trong 9 tương tác thuốc theo cơ chế dược động học, có 7 tương tác do ảnh
hưởng lên quá trình hấp thu thuốc và chỉ có 2 tương tác do ảnh hưởng lên quá trình
chuyển hóa thuốc. Hậu quả tương tác thuốc xảy ra trong quá trình hấp thu chủ yếu
làm giảm sự hấp thu thuốc do tạo phức chất không tan khi dùng đồng thời các thuốc
với nhau như: kháng sinh nhóm quinolon, kháng sinh doxycyclin, risedronat,
levothyroxin với các chế phẩm chứa cation kim loại đa hóa trị như: canxi, sắt,
sucralfat chứa nhôm, thuốc kháng acid chứa nhôm, magnesi. Còn hậu quả tương tác
thuốc xảy ra trong quá trình chuyển hóa đều do sự ức chế enzym CYP2C19 của
PPI, dẫn đến làm giảm nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel và làm
44
giảm tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel; ngược lại PPI làm giảm sự
chuyển hóa của cilostazol thành chất chuyển hóa bất hoạt để đào thải ra khỏi cơ thể,
dẫn đến tăng nồng độ thuốc trong máu và tăng tác dụng của thuốc, có thể dẫn đến
nguy cơ chảy máu. Như vậy, việc ức chế enzym chuyển hóa thuốc gây ra tăng hay
giảm tác dụng của một thuốc còn phụ thuộc vào thuốc đó là chất có hoạt tính hay ở
dạng tiền thuốc.
Hậu quả của các tương tác theo cơ chế dược lực học khá đa dạng, bao gồm
làm tăng nồng độ kali máu (thuốc ức chế men chuyển/thuốc ức chế thụ thể AT1 và
muối kali/spironolacton, spironolacton và muối kali, ciclosporin và perindopril),
tăng độc tính trên hệ thần kinh trung ương (kháng sinh nhóm quinolon và NSAID),
tăng nguy cơ hạ đường huyết (fenofibrat và nhóm sulfonylurea/insulin), tăng nguy
cơ xuất huyết (aspirin và cilostazol), tăng độc tính trên cơ (bệnh cơ niệu, tiêu cơ
vân) (fenofibrat và nhóm statin)… Như vậy, tương tác dược lực học chủ yếu làm
tăng tác dụng của thuốc, tăng tác dụng phụ hoặc độc tính của thuốc.
Việc phân loại tương tác thuốc thành tương tác dược động học và dược lực
học đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra các giải pháp quản lý tương tác thuốc
trong điều trị. Bởi vì trong trường hợp đa bệnh lý, đa triệu chứng thì việc phối hợp
thuốc là không thể tránh khỏi. Tất cả 20 cặp tương tác thuốc mà chúng tôi ghi nhận
được không có cặp nào chống chỉ định phối hợp tuyệt đối trên lâm sàng, mặt khác,
một số cặp phối hợp có lợi trong điều trị. Điều quan trọng là bác sĩ, dược sĩ và điều
dưỡng cần nắm được cơ chế và hậu quả tương tác để có kế hoạch kê đơn và sử dụng
thuốc hợp lý, ngăn ngừa tương tác thuốc xảy ra ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và
sức khỏe người bệnh. Việc ngăn ngừa tương tác thuốc xảy ra đóng vai trò quan
trọng trong tất cả các khâu, từ khâu lên kế hoạch kê đơn đến khâu giám sát sử dụng
thuốc trên bệnh nhân. Ví dụ đối với cặp tương tác thuốc gây tăng kali máu, trước
khi kê đơn, bác sĩ cần xác định các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến tăng kali máu của
bệnh nhân như suy thận, đái tháo đường, người cao tuổi, suy tim nặng, mất nước
hoặc sử dụng đồng thời các thuốc làm tăng kali máu như: NSAID, thuốc chẹn thụ
thể beta, heparin, trimethoprim, ciclosporin, tacrolimus; sau đó, theo dõi chặt chẽ
45
nồng độ kali máu và chức năng thận định kì; đồng thời, khuyến cáo bệnh nhân về
chế độ ăn hợp lý, tránh dùng thức ăn giàu kali và giáo dục bệnh nhân nhận biết các
dấu hiệu của tăng kali máu (yếu cơ, mệt mỏi, ngứa ran ở các chi và nhịp tim không
đều). Còn đối với các tương tác thuốc do ảnh hưởng lên quá trình hấp thu, bác sĩ và
dược sĩ cần hướng dẫn bệnh nhân về thời điểm uống thuốc để đảm bảo sự hấp thu
thuốc và hiệu quả của thuốc. Ví dụ kháng sinh nhóm quinolon nên được uống 2 - 4
giờ trước hoặc 4 - 6 giờ sau khi uống các chế phẩm chứa canxi, sắt hoặc thuốc
kháng acid, thuốc bao niêm mạc dạ dày sucralfat.
4.2.4. Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xuất hiện tương
tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Sử dụng kiểm định Chi - square để phân tích mối liên quan của một số yếu tố
(giới tính, tuổi, số lượng thuốc trong đơn thuốc) và khả năng xảy ra tương tác thuốc
có YNLS. Kết quả chúng tôi thu được không có mối liên quan giữa giới tính của
bệnh nhân và khả năng xảy ra tương tác thuốc, nhưng có mối liên quan có ý nghĩa
thống kê giữa tuổi của bệnh nhân, số lượng thuốc trong đơn thuốc bệnh nhân sử
dụng đến khả năng xảy ra tương tác thuốc. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng
với nhiều nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Nobili A. và cộng sự trên đối tượng
bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú cho thấy, tỷ lệ tương tác thuốc tiềm ẩn gia tăng
theo độ tuổi và số lượng thuốc sử dụng. Cả phân tích đơn biến và đa biến đều cho
thấy độ tuổi và số lượng thuốc sử dụng có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ gặp
tương tác thuốc. Bệnh nhân sử dụng trên 5 thuốc có nguy cơ gặp tương tác thuốc
cao hơn bệnh nhân sử dụng nhỏ hơn hoặc bằng 5 thuốc có ý nghĩa thống kê [35].
Khảo sát tương tác trên bệnh nhân tim mạch nội trú, Murtaza G. và cộng sự cho
thấy, bệnh nhân ≥ 60 tuổi có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với biến cố tương
tác thuốc (p ≤ 0,001), thời gian nằm viện ≥ 7 ngày (p ≤ 0,001) và bệnh nhân sử
dụng ≥ 7 thuốc (p ≤ 0,01) cũng có liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng xảy
ra tương tác thuốc [34].
Đối tượng trẻ em có nguy cơ gặp tương tác thuốc thấp hơn người lớn có thể do
trẻ em thường được kê ít thuốc hơn, đồng thời được đánh giá chặt chẽ và thận trọng
46
hơn khi kê đơn thuốc. Nguy cơ tương tác thuốc tăng theo độ tuổi có thể được giải
thích do người cao tuổi có chức năng gan thận suy giảm, làm ảnh hưởng đến quá
trình chuyển hóa và thải trừ của thuốc, do đó có nguy cơ cao gặp các tác dụng
không mong muốn của thuốc cũng như tương tác thuốc. Mặt khác, đây cũng là đối
tượng thường mắc các bệnh mạn tính hoặc mắc đồng thời nhiều bệnh, điều này dẫn
đến phải sử dụng phối hợp nhiều thuốc trong điều trị, việc sử dụng nhiều thuốc
cũng chính là yếu tố nguy cơ quan trọng làm tăng khả năng xảy ra tương tác thuốc.
Chính vì vậy, đối với bệnh nhân cao tuổi, bác sĩ cần thận trọng trong kê đơn và phối
hợp thuốc, kiểm tra và đánh giá tình trạng bệnh nhân, xác định các yếu tố nguy cơ
của người bệnh trước khi kê đơn. Việc giám sát và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân
trong quá trình sử dụng thuốc đóng vai trò rất quan trọng nhưng lại khó thực hiện
đối với bệnh nhân ngoại trú, do đó bên cạnh việc theo dõi định kì, bác sĩ và dược sĩ
cần phải giáo dục cho bệnh nhân về các biểu hiện nếu xảy ra tương tác thuốc trong
trường hợp bắt buộc phải phối hợp thuốc trong điều trị. Tình trạng nhiều bác sĩ điều
trị trên cùng một bệnh nhân cũng là một yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc, do
vậy bác sĩ và dược sĩ cần phải khai thác kĩ tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân, bao
gồm các thuốc kê đơn và các thuốc OTC mà bệnh nhân tự mua điều trị để tránh
trường hợp trùng lặp thuốc hoặc tương tác thuốc xảy ra.
4.3. Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Mặc dù tương tác thuốc có thể gây ra các hậu quả khác nhau, từ mức độ nhẹ
đến mức độ nặng nhưng tương tác thuốc là một vấn đề có thể phòng tránh được
bằng cách sử dụng thận trọng và giám sát bệnh nhân chặt chẽ trong quá trình điều
trị hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ xảy ra tương tác
thuốc. Mỗi bệnh viện có một cơ cấu bệnh tật và đối tượng bệnh nhân khác nhau,
dẫn đến thuốc sử dụng trong điều trị cũng có sự khác nhau. Do vậy, mỗi bệnh viện
cần xây dựng một hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc phù hợp với bệnh viện
của mình. Nghiên cứu của chúng tôi với mục tiêu là khảo sát các tương tác thuốc có
YNLS xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú, bên cạnh khảo sát các đặc điểm liên
47
quan đến tương tác thuốc, chúng tôi còn xây dựng hướng dẫn quản lý cho 20 cặp
tương tác thuốc đã ghi nhận được, đây chính là các tương tác đã thực sự xảy ra
trong thực hành lâm sàng. Với thời gian nghiên cứu kéo dài 1 tháng và cỡ mẫu 5338
đơn thuốc, 20 cặp tương tác thuốc của chúng tôi cũng có thể coi là những tương tác
thuốc có khả năng xảy ra nhất trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện. Tuy nhiên,
không thể loại trừ khả năng các tương tác thuốc có YNLS chưa được phát hiện do 2
thuốc chưa được sử dụng đồng thời với nhau trong mẫu nghiên cứu. Do vậy, bệnh
viện có thể tiến hành thêm các nghiên cứu để xây dựng một danh mục các tương tác
thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng trong cả điều trị ngoại trú cũng như điều
trị nội trú dựa trên danh mục thuốc của bệnh viện.
48
KẾT LUẬN
Qua quá trình khảo sát các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong 5338
đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ ngày
01/10/2017 đến ngày 31/10/2017, chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
 Đặc điểm của bệnh nhân
- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 56,4 ± 22,7 (dao động trong khoảng 1
tháng - 102 tuổi).
- Tỷ lệ bệnh nhân nữ là 52,5%; tỷ lệ bệnh nhân nam là 47,5%.
- Các nhóm bệnh thường gặp nhất là nhóm bệnh tim mạch (41,3%), nhóm bệnh
nội tiết (15,2%), nhóm bệnh tiêu hóa (7,4%) và nhóm bệnh hô hấp (7,4%).
 Đặc điểm tình hình sử dụng thuốc
- Số lượt thuốc được kê đơn là 22455, số thuốc trung bình trong một đơn
thuốc là 4,2 ± 1,7 (dao động trong khoảng 2 - 12 thuốc).
- Số đơn thuốc có 2 - 4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (58,7%), số đơn thuốc có 8
- 12 thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ (3,3%).
- Các nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất là nhóm thuốc tim mạch (30,6%),
nhóm vitamin và khoáng chất (21,5%), nhóm thuốc điều trị đái tháo đường (7,6%)
và nhóm thuốc điều trị các bệnh trên đường tiêu hóa (7,4%).
2. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc
- Ghi nhận được 20 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng được đồng thuận
bởi các cơ sở dữ liệu sử dụng trong nghiên cứu.
- Tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là 6,7%.
- Trung vị của số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tính theo số đơn thuốc
có tương tác là 1 (dao động trong khoảng 1 – 4 tương tác thuốc).
49
- Số đơn có 1 tương tác thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (82,3%) và chỉ có một đơn
có 4 tương tác thuốc được phát hiện (0,3%).
- Cặp tương tác thuốc xuất hiện với tần suất nhiều nhất là clopidogrel và
thuốc ức chế bơm proton (1,59%), tiếp theo là tương tác giữa kháng sinh nhóm
quinolon và thuốc kháng acid (1,39%), tương tác giữa fenofibrat và nhóm
sulfonylurea/insulin (1,16%).
- Số cặp tương tác theo cơ chế dược lực học (11 cặp tương tác, chiếm tỷ lệ
55,0%), nhiều hơn số cặp tương tác theo cơ chế dược động học (9 cặp tương tác,
chiếm tỷ lệ 45,0%). Tương tác dược lực học và dược động học chiếm lần lượt
53,4% và 46,6% tổng số lượt tương tác thuốc.
- Không có mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và khả năng xảy ra
tương tác thuốc (p > 0,05) nhưng có mối liên quan giữa độ tuổi của bệnh nhân, số
lượng thuốc sử dụng trong đơn thuốc và khả năng xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05). Độ tuổi của bệnh nhân càng cao, số lượng thuốc sử dụng càng
nhiều thì nguy cơ xảy ra tương tác thuốc càng cao.
3. Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc tại Bệnh viện Trường Đại
học Y Dược Huế
Xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc cho 20 cặp tương tác thuốc có ý
nghĩa lâm sàng được trình bày ở Phụ lục 5.
50
KIẾN NGHỊ
Qua quá trình khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, chúng tôi có một số kiến nghị sau:
1. Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế có thể sử dụng hướng dẫn quản lý
20 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng mà chúng tôi đã xây dựng làm tài liệu
tham khảo về tương tác thuốc để đảm bảo việc tra cứu tương tác thuốc nhanh chóng
và hiệu quả.
2. Đối với các cặp tương tác thuốc có thể phòng tránh được bằng cách thay đổi
thời điểm uống thuốc; cùng với bác sĩ, dược sĩ tại phòng cấp phát thuốc Bảo hiểm Y
tế nên nắm được các thuốc có thể tương tác với nhau trong đơn thuốc và hướng xử
lý để hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc hợp lý, tránh tương tác thuốc xảy ra làm ảnh
hưởng đến hiệu quả của thuốc.
3. Tăng cường công tác Dược lâm sàng tại bệnh viện như: khai thác tiền sử sử
dụng thuốc của bệnh nhân, đẩy mạnh hoạt động phân tích đơn thuốc trước khi cấp
phát thuốc cho bệnh nhân, tích cực cập nhật các thông tin thuốc để tránh tương tác
thuốc bất lợi xảy ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trịnh Thị Vân Anh (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại
Bệnh viện Nội tiết Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ Đại học, Trường
Đại học Dược Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội.
4. Nguyễn Thị Minh Châu (2015), Đánh giá thông tin về tương tác của thuốc điều
trị ung thư sử dụng tại Viện huyết học và Truyền máu Trung ương trong các cơ
sở dữ liệu tra cứu thường dùng, Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ Đại học, Trường
Đại học Dược Hà Nội.
5. Lê Huy Dương (2017), Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi
cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh
Hóa, Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ Chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội.
6. Hoàng Vân Hà (2012), Nghiên cứu xây dựng danh sách thuốc cần chú ý trong
thực hành lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn, Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ
Đại học, Đại học Dược Hà Nội.
7. Nguyễn Thị Ngọc (2015), Khảo sát tình hình tương tác thuốc trên đơn ngoại
trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương,, Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ Đại học, Đại
học Dược Hà Nội.
8. Nguyễn Đức Phương (2012), Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc
cần chú ý trong thực hành tại khoa cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai, Luận
văn tốt nghiệp Dược sĩ Đại học, Đại học Dược Hà Nội.
9. Nguyễn Duy Tân (2013), Đánh giá tương tác bất lợi trên bệnh án nội trú điều
trị ung thư máu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, Luận văn tốt
nghiệp Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội.
TIẾNG ANH
10. Abarca J, Armstrong E, Malone D et al. (2004), "Concordance of severity
ratings provided in four drug interaction compendia", Journal of the American
Pharmacists Association, 44(2), pp.136-41.
11. ACC/AHA (2016), Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet
Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines.
12. ACC/AHA/HFSA (2017), Guideline for the Management of Heart Failure: A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America.
13. Baxter Karen (2010), Stockley’s drug interactions, Ninth edition, Pharmaceutical
Press, London.
14. Blix H.S., Moger T.A., Viktil K.K., Rkeivam A. (2010), "Drugs with narrow
therapeutic index as indicators in the risk management of hospitalised patients",
Pharmacy Practice, 8(1), pp.50-55.
15. Bouziana SD, Tziomalos K (2015), "Clinical relevance of clopidogrel-proton
pump inhibitors interaction", World Journal of Gastrointestinal Pharmacology
and Therapeutics, 6(2), pp.17-21.
16. Bristol Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership (2017), Plavix
(clopidogrel bisulfate), Full prescribing information.
17. Cascorbi Ingolf (2012), "Drug interactions-principles, examples and clinical
consequences", Deutsches Arzteblatt International, 109(33-34), pp.546-55.
18. Elena T, Pieri V, Casula M et al. (2013), "Prevalence of the prescription of
potentially interacting drugs", PLoS One, 8(10), pp.e78827.
19. Frelinger AL, Mulford DJ, Lee RD et al. (2012), "A randomized, 2-period,
crossover design study to assess the effects of dexlansoprazole, lansoprazole,
esomeprazole, and omeprazole on the steady-state pharmacokinetics and
pharmacodynamics of clopidogrel in healthy volunteers", Journal of the
American College Cardiology, 59(14), pp.1304-1311.
20. Gagne J.J., Rabinowitz C., Maio V. (2008), "Prevalence and predictors of
potential drug-drug interactions in Regione Emilia-Romagna, Italy", Journal of
Clinical Pharmacy and Therapeutics, 33(2), pp.141-51.
21. Huang Shiew Mei, Lesko L.J. (2004), "Drug-drug, drug-dietary supplement,
and drug-citrus fruit and other food interactions: what have we learned?",
Journal of Clinical Pharmacology, 44(6), pp.559-69.
22. Huizhe Wu, Shuang Wang Mingyan Liu, Wanyu Feng, Weifan Yao (2010),
"Pharmacokinetic properties and bioequivalence of two compound formulations
of 1500 mg ampicillin (1167 mg)/probenecid (333 mg): a randomized-
sequence, single-dose, open-label, two-period crossover study in healthy
Chinese male volunteers", Clinical Therapeutics, 32(3), pp.597-606.
23. Joint Formulary Committee (2018), "Appendix 1: Interactions", British
National Formulary 74, British Medical Association and Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain, London, pp.1262-1419.
24. Krishna G., Lei Ma Moton A., Medlock M.M., McLeod J. (2009),
"Pharmacokinetics and absorption of posaconazole oral suspension under
various gastric conditions in healthy volunteers", Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, 53(3), pp.958-66.
25. Lee HT, Chung SJ, Lee YJ, Shim CK (2000), "Effect of prokinetic agents,
cisapride and metoclopramide, on the bioavailability in humans and intestinal
permeability in rats of ranitidine, and intestinal charcoal transit in rats",
Research Communication in Molecular Pathology and Pharmacology, 108(5-
6), pp.311-23.
26. Lu Y, Pietsch M, Shen D et al. (2015), "A novel algorithm for analyzing drug-
drug interactions from MEDLINE literature", Scientific reports, 5, pp.17357.
27. Ma TK, Tan VP, Lam YY, Yan BP (2011), "Variability in response to
clopidogrel: how important are pharmacogenetics and drug interactions?",
British Journal of Clinical Pharmacology, 72(4), pp.697-706.
28. Magro L., Leone R., Moretti U. (2012), "Epidemiology and characteristics of
adverse drug reactions caused by drug - drug interactions", Expert Opinion.
Drug Safety, 11(1), pp.83-94.
29. Mandell GL, Dolin R., Bennett JE (2000), "Quinolones", Mandell, Douglas,
and Bennett's Principles and practice of infectious diseases, pp.404-422.
30. Mendell J., Zahir H., Noveck R. et al. (2013), "Drug-drug interaction studies of
cardiovascular drugs involving P-glycoprotein, an efflux transporter, on the
pharmacokinetics of edoxaban, an oral factor Xa inhibitor", American journal of
cardiovascular drugs : drugs, devices, and other interventions,13(5), pp.331-42.
31. Middleton RK (2006), "Interactions", in Helms RA et al., Textbook of
therapeutics: drug and disease management, Lippincott Williams and Wilkins,
pp.47-69.
32. Miller C.D., Faragon J.J., El-Kholi R., Lodise T.P. (2007), "Prevalence and
Risk Factors for Clinically Significant Drug Interactions with Antiretroviral
Therapy", Pharmacotherapy, 27(10), pp.1379-1386.
33. Moura CS, Belo NO, Acurcio FA (2009), "Drug-drug interactions associated
with length of stay and cost of hospitalization", Journal of Pharmacy and
Pharmaceutical Sciences, 12(3), pp.266-27.
34. Murtaza G., Azhar S., Khan M.Y.G., Khan S.A., Khan T.M. (2016),
"Assessment of potential drug-drug interactions and its associated factors in the
hospitalized cardiac patients", Saudi Pharmceutical Journal, 24(2), pp.220-5.
35. Nobili A., Tettamanti M., Pasina L. et al. (2009), "Potentially severe drug
interactions in elderly outpatients: results of an observational study of an
administrative prescription database", Journal of Clinical Pharmacy and
Therapeutics, 34(4), pp.377-86.
36. Palleria C, Giofrè C, Di Paolo A et al. (2013), "Pharmacokinetic drug-drug
interaction and their implication in clinical management", Journal of Research
in Medical Sciences, 18(7), pp.601-610.
37. Preston C.L. (2015), Stockley's Drug Interactions Pocket Companion, The
Pharmaceutical Press, London.
38. Raschetti R, Menniti-Ippolito F, Morgutti M et al. (1999), "Suspected adverse
drug events requiring emergency department visits or hospital admissions",
European Journal of Clinical Pharmacology, 54(12), pp.959-963.
39. Sharifi H., Mahmoudi J., Hasanloei M.A.V. (2014), "Polypharmacy-induced
drug-drug interactions; threats to patient safety", Drug Res (Stuttg), 64(12),
pp.633-7.
40. Sivva D., Neerati V.M., Mateti U.V. et al. (2015), "Assessment of drug-drug
interactions in hypertensive patients at a superspeciality hospital", Avicenna
Journal of Medicine, 5(2), pp.29-35.
41. Straubhaar B, Schlienger RG, Krähenbühl S (2006), "The prevalence of
potential drug-drug interactions in patients with heart failure at hospital
discharge", Drug Safety, 29(1), pp.79-90.
42. Tanaka M, Fujisawa C, Kurata T et al. (1993), "Mechanistic study of inhibition
of levofloxacin absorption by aluminum hydroxide", Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, 37(10), pp.2173-2178.
43. The European Agency for the Evaluation of Medicinal products (1995), Note
for guidance on the investigation of drug interactions.
44. Toivo TM, Laine K, Mikkola JA, Airaksinen M (2016), "Identifying high risk
medications causing potential drug-drug interactions in outpatients: A
prescription database study based on an online surveillance system", Research
in Social & Administrative Pharmacy: RSAP, 12(4), pp.559-68.
45. Truven Health Analytics (2017), "Drug Interactions Tool", Micromedex User
Guide, pp.137-143.
46. Uivarosi V. (2013), "Metal complexes of quinolone antibiotics and their
applications: an update", Molecules, 18(9), pp.11153-97.
47. Vitry A.I. (2007), "Comparative assessment of four drug interaction
compendia", British Journal of Clinical Pharmacology, 63(6), pp.709-14.
48. Wong CM, Chan A Ko Y (2008), "Clinically Significant Drug-Drug
Interactions Between Oral Anticancer Agents and Nonanticancer Agents:
Profiling and Comparison of Two Drug Compendia", The Annals of
Pharmacotherapy, 42, pp.1737-1748.
TRANG WEB
49. Drugsite Trust/NewZealand Drug Interactions Checker,
https://www.drugs.com/drug_interactions.html.
50. Medscape LLC/America Multi-drug Interaction Checker,
https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker.
51. Truven Health Analytics, Micromedex 2.0 Mobile App.
PHỤ LỤC
Phụ lục 1
PHIẾU KHẢO SÁT

Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
(Số:………………)
Phần 1: Thông tin về bệnh nhân
1 Họ và tên
2 Tuổi
3 Giới tính
4 Ngày khám bệnh
5 Tiền sử bệnh
6 Chẩn đoán
Phần 2: Thông tin về thuốc sử dụng
STT Biệt dược Hoạt chất - Hàm lượng Liều dùng Ghi chú
Tổng số thuốc trong đơn thuốc được tra tương tác:

Phần 3: Thông tin về tương tác thuốc
Mức độ tương tác Kết
STT Cặp tương tác
DRUG MM SDI BNF MED luận*
Tổng số tương tác thuốc

( *: Nếu tương tác có ý nghĩa lâm sàng thì ghi YNLS)
Phụ lục 2
PHIẾU MÔ TẢ TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG
Cặp tương tác số :…………..
1 Tên cặp tương tác
DRUG:
MM:
2 Mức độ tương tác SDI:
BNF:
MED:
Cơ chế và hậu quả

3
tương tác
4 Quản lý tương tác
5 Tài liệu tham khảo

Phụ lục 3
DANH SÁCH CÁC THUỐC BỊ LOẠI KHỎI MẪU NGHIÊN CỨU
STT Biệt dược Hoạt chất

1 Eryfluid 4% 30ml (Chai) Erythromycin
2 Tobidex 0,3% + 0,1% 5ml (Lọ) Tobramycin, dexamethason
3 Sanlein 0,1 1mg/ml (Lọ) Natri hyaluronat
4 Timolol maleate Eve Drop 0,5% (Lọ) Timolol
5 Budenase AQ 0,2% (Lọ) Budenosid
6 Posod Eye Drops 0,3% + 0,3%; 10ml (Lọ) Kali iodid, natri iodid
7 Cravit 25mg/5ml (Lọ) Levofloxacin
8 Biracin - E 15mg/5ml (Lọ) Tobramycin
9 Alegysal 1mg/ml (Lọ) Kali pemirolast
10 Vigamox 0,5% (Lọ) Moxifloxacin
11 Flumetholon 0,2mg/ml (Lọ) Fluorometholon
12 Oflovid 15mg/5ml (Lọ) Ofloxacin
13 Locatop 0,1% (Tuýp) Desonid
14 MYKEZOL 2% (Tuýp) Ketoconazol
15 Fobancort Cream 2% + 1% (Tuýp) Acid fusidic, betamethason
16 Betasalic 0,3% + 0,064%; 10g (Tuýp) Acid salicylic, betamethason
17 HoeBeprosone 0,05% 15g (Tuýp) Betamethason
18 Locacid 0,05%; 30g (Tuýp) Tretinoin
19 Mediphylamin 500mg Bột bèo hoa dâu
Phân đoạn flavonoid tinh khiết,
20 Daflon 500mg dưới dạng vi thể 500mg, tương ứng
diosmin 450mg, hesperidin 50mg
Ma hoàng, Khổ hạnh nhân, Cam
21 Siro trị ho Slaska (Chai)
thảo, Thạch cao
22 Antesik 50mg, 200mg Berberin, Mộc hương
23 Biosubty DL 1g Bacillus subtilis
24 NORMAGUT 250 mg Saccharomyces boulardii
Natri clorid, kali clorid, natri
25 Oresol
citrat, glucose khan
Phụ lục 4
DANH SÁCH 10 HOẠT CHẤT KHÔNG CÓ MẶT TRONG CẢ 5 CƠ SỞ
DỮ LIỆU TRA CỨU TƯƠNG TÁC THUỐC
STT Hoạt chất

1 Alpha chymotrypsin
2 Betahistin
3 Drotaverin
4 Eperison
5 Etifoxin
6 Itoprid
7 Rebamipid
8 Tolperison
9 Trimetazidin
10 Vinpocetin
Phụ lục 5
HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
STT Cặp tương tác Cơ chế và hậu quả tương tác Quản lý tương tác thuốc
Thuốc ức chế bơm proton là các chất ức - Tránh sử dụng phối hợp clopidogrel và
chế enzym CYP2C19, do đó ức chế sự omeprazol hoặc esomeprazol.
chuyển hóa của clopidogrel thành chất có - Nếu thuốc ức chế bơm proton là cần
hoạt tính, làm giảm hiệu quả chống ngưng thiết, các thuốc khác trong nhóm nên
Thuốc ức chế
tập tiểu cầu của clopidogrel. được cân nhắc sử dụng: pantoprazol,
bơm proton
1 Clopidogrel Khả năng ức chế enzym CYP2C19 của rabeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol.
(omeprazol,
các thuốc ức chế bơm proton không giống - Nếu không, có thể thay thế thuốc ức
esomeprazol)
nhau: omeprazol > esomeprazol > chế bơm proton bằng các thuốc bảo vệ
lansoprazol > dexlansoprazol. Pantoprazol đường tiêu hóa khác như: thuốc kháng
và rabeprazol không ảnh hưởng đến dược acid, thuốc kháng histamin H2 (trừ
động học và hiệu quả của clopidogrel. cimetidin).
Kháng sinh Thuốc kháng Các kháng sinh nhóm quinolon đường - Các kháng sinh nhóm quinolon nên
nhóm quinolon acid uống có thể tạo phức chelat với các cation được uống 2 - 4 giờ trước hoặc 4 - 6 giờ
2
(levofloxacin, (nhôm đa hóa trị (nhôm, magnesi, canxi, sắt). sau khi uống các thuốc kháng acid chứa
ofloxacin) hydroxyd, Tương tác này làm giảm đáng kể sự hấp nhôm và magnesi.
magnesi thu và sinh khả dụng của kháng sinh - Hoặc thay thế thuốc kháng acid bằng
hydroxyd) nhóm quinolon. các thuốc khác: thuốc kháng histamin H2
hoặc thuốc ức chế bơm proton.
Fenofibrat có tác dụng cải thiện sự đề - Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu hạ đường
Nhóm kháng insulin. Khi sử dụng đồng thời huyết khi sử dụng đồng thời fenofibrat
sulfonylurea fenofibrat với các thuốc điều trị đái tháo và sulfonylurea/insulin.
3 Fenofibrat (glimepirid, đường có nguy cơ hạ đường huyết cao - Điều chỉnh liều của sulfonylurea/
gliclazid)/ như các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea insulin nếu nghi ngờ xảy ra tương tác.
insulin hoặc insulin sẽ làm tăng nguy cơ hạ - Giáo dục bệnh nhân nhận biết và xử trí
đường huyết. dấu hiệu hạ đường huyết.
Acid gammabutyric là một chất dẫn - Những bệnh nhân có tiền sử động kinh,
truyền thần kinh ức chế của hệ thần kinh co giật là đối tượng có nguy cơ cao, vì
NSAID trung ương, được cho là liên quan đến vậy tránh sử dụng phối hợp hoặc theo
Kháng sinh
(tenoxicam, kiểm soát hoạt động co giật. Kháng sinh dõi chặt chẽ khi sử dụng phối hợp kháng
nhóm quinolon
4 diclofenac, nhóm quinolon ức chế cạnh tranh với acid sinh nhóm quinolon và NSAID.
(levofloxacin,
meloxicam) gammabutyric tại thụ thể của nó, do đó có - Theo dõi các dấu hiệu, biểu hiện của
ofloxacin)
thể gây ra các tác dụng phụ trên hệ thần kích thích thần kinh trung ương như:
kinh trung ương. NSAID có thể tăng run, cử động cơ không ý thức, ảo giác
cường các tác dụng phụ này. hoặc các cơn co giật.
Thuốc ức chế thụ thể AT1 ức chế tiết - Khi sử dụng phối hợp 2 thuốc trên, cần
aldosteron, làm tăng đào thải muối và theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu và chức
nước, giảm bài tiết kali, có thể gây tăng năng thận, đặc biệt khi bệnh nhân có một
kali máu. Spironolacton là một thuốc lợi hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau đây: suy
tiểu giữ kali. Do vậy, khi sử dụng đồng thận, đái tháo đường, người cao tuổi, suy
thời thuốc ức chế thụ thể AT1 và tim nặng, mất nước hoặc sử dụng đồng thời
spironolacton có thể dẫn đến tăng kali các thuốc làm tăng kali máu như: NSAID,
máu. thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm, heparin,
Thuốc ức chế
trimethoprim, ciclosporin, tacrolimus.
thụ thể AT1
5 Spironolacton - Sử dụng spironolacton ở liều thấp nhất
(irbesartan,
có hiệu quả. Liều khuyến cáo: không
losartan)
quá 25 mg/ngày.
- Khuyến cáo bệnh nhân về chế độ ăn hợp
lý, tránh dùng thức ăn giàu kali và giáo
dục bệnh nhân nhận biết các dấu hiệu của
tăng kali máu (yếu cơ, mệt mỏi, ngứa ran
ở các chi và nhịp tim không đều).
- Tránh sử dụng phối hợp 2 thuốc trên
nếu tốc độ lọc cầu thận < 30 mL/phút.
Thuốc ức chế men chuyển ức chế hình - Khi sử dụng phối hợp 2 thuốc trên, cần
thành angiotensin II, dẫn đến giảm bài tiết theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu và
aldosteron, tăng đào thải muối và nước, chức năng thận, đặc biệt khi bệnh nhân
giảm bài tiết kali, có thể gây tăng kali có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau
máu. Spironolacton là một thuốc lợi tiểu đây: suy thận, đái tháo đường, người cao
giữ kali. Do vậy, khi sử dụng đồng thời tuổi, suy tim nặng, mất nước hoặc sử
Thuốc ức chế thuốc ức chế men chuyển và dụng đồng thời các thuốc làm tăng kali
men chuyển spironolacton có thể dẫn đến tăng kali máu như: NSAID, thuốc chẹn thụ thể
máu. beta giao cảm, heparin, trimethoprim,
(benazepril,
ciclosporin, tacrolimus.
6 captopril, Spironolacton
- Sử dụng spironolacton ở liều thấp nhất
imidapril,
có hiệu quả. Liều khuyến cáo: không
lisinopril,
quá 25 mg/ngày.
perindopril)
- Tránh sử dụng phối hợp 2 thuốc trên
nếu tốc độ lọc cầu thận < 30 mL/phút.
Thuốc ức chế men chuyển ức chế hình - Khi sử dụng đồng thời, cần theo dõi
thành angiotensin II, dẫn đến giảm bài tiết chặt chẽ nồng độ kali máu và chức năng
aldosteron, tăng đào thải muối và nước, thận, đặc biệt khi bệnh nhân có một hoặc
giảm bài tiết kali, dẫn đến tăng kali máu. nhiều yếu tố nguy cơ sau đây: suy thận,
Thuốc ức chế
Nguy cơ tăng kali máu gia tăng khi sử đái tháo đường, người cao tuổi, suy tim
men chuyển
dụng đồng thời với các chế phẩm chứa nặng, mất nước hoặc sử dụng đồng thời
(benazepril,
kali. các thuốc làm tăng kali máu như: NSAID,
7 captopril, Muối kali
thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm, heparin,
ramipril,
imidapril,
perindopril)
Spironolacton là một thuốc lợi tiểu giữ - Sử dụng đồng thời spironolacton và
kali. Nguy cơ tăng kali máu gia tăng khi muối kali thường không được khuyến cáo.
8 Spironolacton Muối kali sử dụng đồng thời spironolacton và các - Khi sử dụng đồng thời, cần theo dõi chặt
chế phẩm chứa kali. chẽ nồng độ kali máu và chức năng thận,
đặc biệt khi bệnh nhân có một hoặc nhiều
yếu tố nguy cơ sau đây: suy thận, đái tháo
đường, người cao tuổi, suy tim nặng, mất
nước hoặc sử dụng đồng thời các thuốc
làm tăng kali máu như: NSAID, thuốc
chẹn thụ thể beta giao cảm, heparin,
Levothyroxin có thể tạo phức chelat với - Levothyroxin và các chế phẩm chứa
các cation đa hóa trị, trong đó có canxi. canxi nên được uống cách nhau ít nhất 4
9 Levothyroxin Muối canxi Tương tác này làm giảm đáng kể sự hấp giờ.
thu và sinh khả dụng của levothyroxin. - Theo dõi chức năng tuyến giáp (nồng độ
TSH) và điều chỉnh liều của levothyroxin.
Thuốc ức chế Thuốc ức chế thụ thể AT1 có tác dụng ức - Khi sử dụng đồng thời 2 thuốc trên,
10 thụ thể AT1 Muối kali chế tiết aldosteron, tăng đào thải muối và cần theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu
(irbesartan, nước, giảm bài tiết kali, có thể gây tăng và chức năng thận, đặc biệt khi bệnh
losartan) kali máu. Nguy cơ tăng kali máu gia tăng nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ
khi dùng đồng thời với các chế phẩm sau đây: suy thận, đái tháo đường, người
chứa kali. cao tuổi, suy tim nặng, mất nước hoặc
sử dụng đồng thời các thuốc làm tăng
kali máu như: NSAID, thuốc chẹn thụ
thể beta giao cảm, heparin,
- Khuyến cáo bệnh nhân về chế độ ăn
hợp lý, tránh dùng thức ăn giàu kali và
giáo dục bệnh nhân nhận biết các dấu
hiệu của tăng kali máu (yếu cơ, mệt mỏi,
ngứa ran ở các chi và nhịp tim không
đều).
Cilostazol được chuyển hóa qua hệ enzym - Nếu sử dụng đồng thời cilostazol và
CYP450. Hai chất chuyển hóa chính của omeprazol, nên giảm 50% liều của
cilostazol là dehydro cilostazol (có hoạt cilostazol.
11 Cilostazol Omeprazol
tính gấp 4 - 7 lần cilostazol) thông qua - Khuyến cáo bệnh nhân về các tác dụng
enzym CYP3A4 và 4’ - trans - hydroxyl không mong muốn của cilostazol: chóng
cilostazol (có hoạt tính bằng 1/5 mặt, nôn mửa, tiêu chảy, chảy máu hoặc
cilostazol) thông qua enzym CYP2C19. rối loạn nhịp tim.
Omeprazol là một chất ức chế enzym
CYP2C19 có thể làm tăng nồng độ
cilostazol và chất chuyển hóa dehydro
cilostazol trong máu, dẫn đến tăng tác
dụng của thuốc.
Risedronat có thể tạo phức chelat với các Risedronate nên được uống trước các
cation đa hóa trị, trong đó có canxi. chế phẩm chứa canxi ít nhất từ 30 phút
12 Risedronat Muối canxi
Tương tác này làm giảm đáng kể sự hấp đến 1 giờ.
thu và sinh khả dụng của risedronat.
Sử dụng đồng thời fibrat và statin làm - Phối hợp statin và fibrat chỉ nên được
tăng nguy cơ độc tính trên cơ: bệnh cơ xem xét nếu lợi ích điều trị vượt trội
(đau cơ và/hoặc yếu cơ), tiêu cơ vân. nguy cơ, đồng thời sử dụng liều thấp
Dẫn xuất
nhất có hiệu quả.
statin
13 Fenofibrat - Giáo dục bệnh nhân các triệu chứng
(rosuvastatin
của bệnh cơ (đau cơ không rõ nguyên
atorvastatin)
nhân, mềm cơ, yếu cơ).
- Khi sử dụng phổi hợp statin và fibrat:
 Atorvastatin: liều khởi đầu 10
mg/ngày.
 Rosuvastatin: liều khởi đầu 5
mg/ngày. Chống chỉ định liều trên
40 mg/ngày.
- Ngừng dùng liệu pháp nếu bệnh nhân
được chẩn đoán/nghi ngờ bệnh cơ hoặc
nếu nồng độ creatinin kinase tăng.
Nhôm hydroxyd có thể làm giảm sinh khả Rosuvastatin và nhôm hydroxyd nên
dụng của rosuvastatin. Cơ chế có thể do được uống cách nhau ít nhất 2 giờ.
Nhôm
14 Rosuvastatin nhôm hydroxyd làm tăng pH dạ dày, dẫn
hydroxyd
đến giảm độ hòa tan và hấp thu của
rosuvastatin.
Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, ngừng - Amiodaron nên được sử dụng thận
xoang, block nhĩ thất. trọng ở những bệnh nhân dùng thuốc
chẹn thụ thể beta giao cảm, đặc biệt nếu
15 Amiodaron Bisoprolol nghi ngờ có rối loạn chức năng của nút
xoang (chậm nhịp tim, hội chứng suy
nút xoang) hoặc nếu có block nhĩ thất
một phần.
- Theo dõi nhịp tim khi sử dụng đồng
thời amiodaron và thuốc chẹn thụ thể
beta giao cảm.
- Điều chỉnh liều hoặc ngừng một trong
hai thuốc nếu nhịp tim quá chậm.
Sử dụng đồng thời aspirin và cilostazol - Thận trọng khi sử dụng đồng thời 2
làm tăng nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên, thuốc trên, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy
nguy cơ chảy máu rất thấp nếu cilostazol cơ chảy máu cao (loét đường tiêu hóa).
16 Aspirin Cilostazol dùng đồng thời với aspirin liều thấp. - EMA khuyến cáo chống chỉ định dùng
Ngược lại, cilostazol được dùng ở bệnh cilostazol với 2 hoặc nhiều hơn 2 thuốc
nhân sử dụng aspirin và clopidogrel có thể chống ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc
làm tăng nguy cơ chảy máu. chống đông.
Ciclosporin gây co tiểu động mạch đến tại - Khi sử dụng đồng thời, cần theo dõi chặt
thận. Thuốc ức chế men chuyển ức chế chẽ nồng độ kali máu và chức năng thận,
tiết aldosteron, gây giãn tiểu động mạch đặc biệt khi bệnh nhân có một hoặc nhiều
17 Ciclosporin Perindopril đi tại thận. Cả 2 cơ chế trên đều dẫn đến yếu tố nguy cơ sau đây: suy thận, đái tháo
giảm tốc độ lọc cầu thận. đường, người cao tuổi, suy tim nặng, mất
Sử dụng đồng thời ciclosporin và thuốc nước.
ức chế men chuyển có thể gây tăng kali - Giáo dục bệnh nhân nhận biết các dấu
máu và suy thận cấp. hiệu của tăng kali máu (yếu cơ, mệt mỏi,
ngứa ran ở các chi và nhịp tim không đều).
Các kháng sinh nhóm quinolon đường Các kháng sinh nhóm quinolon nên
Kháng sinh
uống có thể tạo phức chelat với các cation được uống 2 - 4 giờ trước hoặc 4 - 6 giờ
nhóm quinolon Muối sắt
18 đa hóa trị, trong đó có sắt. Tương tác này sau khi uống các chế phẩm chứa sắt.
(levofloxacin,
làm giảm đáng kể sự hấp thu và sinh khả
ofloxacin)
dụng của kháng sinh nhóm quinolon.
Các kháng sinh nhóm tetracyclin đường Các kháng sinh nhóm tetracyclin và chế
uống có thể tạo phức chelat với các cation phẩm chứa canxi nên được uống cách
Kháng sinh
19 Muối canxi đa hóa trị, trong đó có canxi. Tương tác này nhau 2 - 3 giờ.
doxycyclin
làm giảm đáng kể sự hấp thu và sinh khả
dụng của kháng sinh nhóm tetracyclin.
Sucralfat là phức hợp của nhôm hydroxyd - Các kháng sinh nhóm quinolon nên
Kháng sinh và sucrose sulfat. Thành phần nhôm được uống 2 - 4 giờ trước hoặc 4 - 6 giờ
nhóm quinolon hydroxyd có thể tạo phức chelat với sau khi uống sucralfat.
20 Sucralfat
(levofloxacin, kháng sinh nhóm quinolon, làm giảm - Hoặc thay thế sucralfat bằng các thuốc
ofloxacin) đáng kể sự hấp thu và sinh khả dụng của khác: thuốc kháng histamin H2 hoặc
kháng sinh. thuốc ức chế bơm proton.

LVTN Nguyen Thi Hien2018

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

LVTN Nguyen Thi Hien2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HIỀN

KHẢO SÁT CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Người hướng dẫn luận văn

Huế, năm 2018

Sinh viên thực hiện

Nguyễn Thị Hiền

American College of Cardiology

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về tương tác thuốc

1.1.2.2. Tương tác dược lực học

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc

 Liều dùng và liệu trình điều trị

 Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion (SDI) [37]

 Drug Interactions Checker (www.drugs.com) (DRUG) [49]

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Số đơn thuốc xuất hiện cặp tương tác

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.3. Phân bố nhóm bệnh trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.5. Phân bố nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu

Nhóm thuốc Số lượt kê đơn (n) Tỷ lệ (%)

Tim mạch 6881 30,6

Vitamin và khoáng chất 4819 21,5

Đái tháo đường 1706 7,6

Tiêu hóa 1669 7,4

Paracetamol và NSAID 1561 7,0

Kháng sinh 1370 6,1

Kháng histamin H1 641 2,9

Thần kinh 563 2,5

Corticosteroid 436 1,9

Các thuốc khác 2809 12,5

Tổng 22455 100,0

Mức độ tương tác theo các CSDL Mức độ

Cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng

4 Kháng sinh nhóm quinolon NSAID

6 Thuốc ức chế men chuyển Spironolacton

7 Thuốc ức chế men chuyển Muối kali

9 Levothyroxin Muối canxi

12 Risedronat Muối canxi

13 Fenofibrat Nhóm statin

14 Rosuvastatin Nhôm hydroxyd

19 Doxycyclin Muối canxi

20 Kháng sinh nhóm quinolon Sucralfat

Phân nhóm đơn thuốc theo

Đơn thuốc có 1 tương tác 292 82,3

Đơn thuốc có 2 tương tác 36 10,1

Đơn thuốc có 3 tương tác 26 7,3

Đơn thuốc có 4 tương tác 1 0,3

Tổng số đơn thuốc có tương tác thuốc 355 100,0

Tổng số lượt tương tác thuốc 446

Trung vị của số tương tác thuốc 1

 Tần suất xuất hiện các tương tác thuốc có YNLS

Dược động học 208 46,6 9 45,0

Dược lực học 238 53,4 11 55,0

Tổng 446 100,0 20 100,0

18 - 59 tuổi 141 6,1 2188 93,9 0,000

2 - 4 thuốc 126 4,0 3006 96,0

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

PHIẾU KHẢO SÁT

Tổng số thuốc trong đơn thuốc được tra tương tác:

Tổng số tương tác thuốc