TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ
--------------------

BỆNH ÁN – CASE LÂM SÀNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2, SUY VỎ THƯỢNG
THẬN DO THUỐC, VIÊM PHỔI

KHOA NỘI TIẾT

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Nhóm 3 – Tổ 1 – Lớp H1K2

1. Phạm Anh Vũ - 2191061

2. Trần Tùng Lâm - 2191024
3. Chu Ngọc Thảo - 2191046
4. Đào Hương Sen - 2191044
5. Phạm Thị Thủy Lệ - 2191026
 MỤC LỤC

MỤC LỤC.............................................................................................................................................2
I. HÀNH CHÍNH:................................................................................................................................4
II. HỎI BỆNH:.....................................................................................................................................4
1. Lý do vào viện:...........................................................................................................................4
2. Bệnh sử:......................................................................................................................................4
3. Bệnh tình hiện tại:.....................................................................................................................4
4. Tiền sử:.......................................................................................................................................4
a. Bản thân:...................................................................................................................................4
b. Gia đình:...................................................................................................................................4
III. KHÁM BỆNH:...............................................................................................................................5
1. Toàn thân:.....................................................................................................................................5
2. Các cơ quan:.................................................................................................................................5
a. Tim mạch:.................................................................................................................................5
b. Hô hấp:......................................................................................................................................5
c. Tiêu hóa:....................................................................................................................................5
d. Thận – tiết niệu:.......................................................................................................................5
e. Cơ xương khớp:........................................................................................................................5
f. Nội tiết:.......................................................................................................................................5
g. Thần kinh:.................................................................................................................................5
h. Mắt: nhìn mờ.............................................................................................................................6
i. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.........................................................................6
3. Chẩn đoán sơ bộ:..........................................................................................................................6
IV. XÉT NGHIỆM:..............................................................................................................................6
1. Xét nghiệm nước tiểu...................................................................................................................6
2. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser):....................................................6
3. Điện giải.........................................................................................................................................8
4. Chỉ số hóa sinh..............................................................................................................................8
5. Khí máu ngày 18/4/2023..............................................................................................................9
6. Siêu âm khớp gối 19/4/2023.......................................................................................................10
7. Kỹ thuật mắt 5370:.....................................................................................................................10
8. CT Scanner - MRI - ANGIOGRAPHY....................................................................................10
9. Doppler tim.................................................................................................................................11
V. Theo dõi và điều trị.......................................................................................................................11
VI. KẾT LUẬN:.................................................................................................................................17
1. Tóm tắt bệnh án:........................................................................................................................17
2. Chẩn đoán, biến chứng..............................................................................................................17
3. Tiên lượng: Dè dặt..................................................................................................................18
4. Hướng điều trị............................................................................................................................18
* Điều trị nội khoa:.....................................................................................................................18
Ngày 18/4/2023:..........................................................................................................................19
Ngày 19/4/2023............................................................................................................................19
Ngày 23/04/2023..........................................................................................................................19
Ngày 24/04/2023..........................................................................................................................20
CASE LÂM SÀNG.............................................................................................................................21
CÂU HỎI............................................................................................................................................23
Câu 1: Mô tả kiểu hình Cushing ở bệnh nhân này? Giải thích tại sao bệnh nhân lại có kiểu
hình Cushing? Sử dụng thuốc điều trị Cushing là Hydrocortisone có ảnh hưởng gì đến điều
trị đường huyết hay không?..........................................................................................................23
Câu 2: Tại sao kết luận bệnh nhân bị viêm phổi?.......................................................................23
Câu 3: Giải thích một số chỉ số bất thường trong xét nghiệm của bệnh nhân.........................23
3.1: Phân tích các nguyên nhân dẫn đến hạ Kali máu ở bệnh nhân này?..............................23
3.2: Nêu vai trò và giải thích sự bất thường tại các chỉ số Creatinin, AST, ALT trong xét
nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân?......................................................................................24
3.3: Phân tích những bất thường ở chỉ số glucose máu (12.99 mmol/L) và HbA1c (9.4%)?..24
3.4: Giải thích tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân này?...............................................24
3.5: Bệnh nhân này có bị nhiễm kiềm chuyển hóa không?......................................................24
Câu 4: Tại sao phải phối hợp sử dụng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường?
Tại ngày điều trị 20/4/2023 bệnh nhân có bỏ thuốc Actrapid 100UI/10mL và Lantus
1000UI/10mL?................................................................................................................................24
Câu 5: Hướng điều trị của bệnh nhân này là gì?........................................................................25
Câu 6: Hướng dẫn bệnh nhân cách điều trị không dùng thuốc?...............................................25
Câu 7: Các biến chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân này..............................................................26
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: Triệu Thị D.
2. Tuổi: 73.
3. Giới tính: Nữ.
4. Nghề nghiệp: Nông dân.
5. Địa chỉ: xã Tân Triều, huyện Thanh Trì, Thành phố Hà Nội.
6. Dân tộc: Kinh.
7. Quốc tịch: Việt Nam.
8. Mã bệnh án: 230218737.
9. Ngày vào viện: 18/04/2023.

II. HỎI BỆNH:

1. Lý do vào viện:
- Khó thở, đau tức ngực.

2. Bệnh sử:
- Cách 5 ngày vào viện, bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn kém, không buồn nôn, khó thở
khi gắng sức, đau tức ngực, khát nhiều, uống nhiều, không sốt, không ho khạc đờm.

3. Bệnh tình hiện tại:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, không nôn, không có cơn đói, ho ít, đờm
trong. Nhịp tim, huyết áp bình thường. Da và niêm mạc hồng.

4. Tiền sử:

a. Bản thân:
- Sinh lý: Không có tiền sử bị dị ứng thuốc, thức ăn.
- Bệnh lý:
● Tim
● Phổi
● Gan
● Đau khớp 5-6 năm;
● Đái tháo đường Typ2 5 năm sử dụng Trajenta 5mg/ngày;
● Suy tuyến thượng thận 9 tháng, sử dụng hydrocorticoid 10mg/ngày.
- Thói quen:
● Ít vận động thể lực

b. Gia đình:
● Chưa phát hiện bất thường.
III. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân:
- Ý thức: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- BMI: 22.2 kg/m2 .
- Da, niêm mạc hồng.
- Không phù.
- Hội chứng Cushing (+).
- Hội chứng mất nước (+).
- T0: 370C.
- Không sờ thấy hạch ngoại vi.

2. Các cơ quan:

a. Tim mạch:
- Nhịp: 104 lần/phút.
- HA: 130/80 mmHg.
- Tiếng T1 T2 rõ.
- Không phát hiện tiếng bệnh lý.

b. Hô hấp:
- Hình dáng lồng ngực: bình thường.
- Nhịp thở đều, tần số 20 nhịp/phút.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Tiếng RRPN: rõ, không rale.

c. Tiêu hóa:
- Bụng: mềm.
- Gan, lá lách: không sờ thấy.

d. Thận – tiết niệu:

- Dấu hiệu chạm thận: âm tính.
- Bập bềnh thận: âm tính.

e. Cơ xương khớp:
- Cơ: Teo cơ gốc chi.
- Khớp: Sưng đau nóng 2 gối.

f. Nội tiết:
- BMI: 22.2 kg/m2.
- Hội chứng Cushing: (+).

g. Thần kinh:
- Hội chứng màng não: âm tính.
 - Tê bì chân tay.

h. Mắt: nhìn mờ.

i. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

3. Chẩn đoán sơ bộ:

- Đái tháo đường Typ2, suy tuyến thượng thận, theo dõi biến chứng mắt và biến chứng
thần kinh ngoại vi.

IV. XÉT NGHIỆM:

1. Xét nghiệm nước tiểu

Chỉ số Kết quả Đơn vị Tham chiếu
Bạch cầu - LEU Negative cells/uL Âm tính
Protein - PRO Negative g/L Âm tính
Tỷ trọng - SG 1.008 1.003 - 1.030
Glucose - GLU Negative mmol/L Âm tính
Nitrit - NIT Negative Âm tính
pH nước tiểu 7.5 5.5 - 6.5
Thể ketone - KET Trace mmol/L Âm tính
Urobilinogen - UBG 3.2 umol/L 3.2 -16
Hồng cầu - ERY Negative cells/uL Âm tính
Bilirubin - BIL Negative Âm tính
Tỉ số albumin/creatinin 3.3 mg/mmol Normal
niệu - A/C

2. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser):

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Kết quả Khoảng Đơn Máy XN
18/4 24/4 tham chiếu vị

RBC (Số lượng hồng cầu) 5.16 4.87 4.0 - 5.2 T/L XN10-11

HGB (Hemoglobin) 149 141 120 - 160 g/L XN10-11

ACT (Hematocrit) 0.436 0.421 0.36 - 0.46 L/L XN10-11

MCV (Thể tích trung bình 84.5 86.4 80 - 100 fL XN10-11

hồng cầu)

MCH (Lượng HGB trung 28.9 29.0 26 - 34 pg XN10-11

bình HC)
MCHC (Nồng độ HGB trung 342 335 315 - 363 g/L XN10-11
bình HC)

RDW-CV (Phân bố kích 13.2 13,3 10 - 15 % XN10-11

thước HC)

NRBC# (Số lượng HC có 0.0 0.0 G/L XN10-11

nhân)

PLT (Số lượng tiểu cầu) 189 200 150 - 400 G/L XN10-11

MPV (Thể tích trung bình 10.3 10.2 5 - 20 fL XN10-11

TC)

WBC (Số lượng bạch cầu) 7.75 7.20 4.0 - 10.0 G/L XN10-11

NEUT% (Tỷ lệ % BC trung 64.7 61.0 45 - 75 % XN10-11

tính)

EO% (Tỷ lệ % BC ưa axit) 0.9 2.2 0-8 % XN10-11

BASO% (Tỷ lệ % BC ưa 0.5 0.6 0-1 % XN10-11

bazơ)

MONO% (Tỷ lệ % BC mono) 8.5 9.7 0-8 % XN10-11

LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) 25.4 26.5 25 - 45 % XN10-11

NEUT# (Số lượng BC trung 5.01 4.39 1.8 - 7.5 G/L XN10-11
tính)

EO# (Tỷ lệ % BC ưa axit) 0.07 0.16 0 - 0.8 G/L XN10-11

BASO# (Tỷ lệ % BC ưa bazơ) 0.04 0.04 0 - 0.1 G/L XN10-11

MONO# (Tỷ lệ % BC mono) 0.66 0.70 0 - 0.8 G/L XN10-11

LYM# (Tỷ lệ % BC lympho) 1.97 1.91 1.0 - 4.5 G/L XN10-11

LUC# ( Số lượng BC lớn 0 0 G/L XN10-11

không bắt màu)

LUC% ( Tỷ lệ % BC lớn 0 0 0-4 %

không bắt màu)

Tế bào bất thường 0 0 %

Tế bào kích thích 0 0 %

3. Điện giải
Chỉ số Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu
18/4 19/4 24/4 25/4
Điện giải
Điện giải đồ (Na, K, Cl)
Natri 151 140 139 141 mmol/L 133 - 147
Kali (P) 2.77 2.8 2.2 3.4 mmol/L 3.4 - 4.5
Clo 101.0 100 100 107 mmol/L 101 - 109

4. Chỉ số hóa sinh

Chỉ số Kết quả Đơn vị Khoảng tham
18/4 19/4 24/4 chiếu
Sinh hoá
Định lượng ure 2.5 mmol/L 1.70 - 8.30
Định lượng glucose 12.99 mmol/L 4.10 - 6.40
Định lượng creatinin 31 54 μmol/L 44 - 80
Đo hoạt độ AST (GOT) 50.1 47 u/L <= 37.00
Đo hoạt độ ALT (GPT) 93.1 42 u/L <= 41
Định lượng Protein toàn 66.4 g/L 66 - 87
phần
Định lượng Albumin 41.8 g/L 35 - 52
Định lượng HbA1c 9.4 % 4.0 - 6.0
Định lượng CRP.hs 17.8 mg/L <5
Định lượng Lactat 1.6 mmol/L 0.7 - 2.5
Định lượng Cholesterol 5.4 mmol/L < 5.2
toàn phần
Định lượng Triglycerid 52.86 mmol/L < 2.26
Định lượng HDL-C 0.88 μmol/L >= 1.68
Đo hoạt độ LDL-C 3.22 μmol/L <= 3.4
Miễn dịch
Định lượng TSH 1.06 uU/mL 0.27 - 4.2
Định lượng Cortisol 126.0 nmol/L AM: 171 - 536
PM: 64 - 327
5. Khí máu ngày 18/4/2023

STT Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu

Xét nghiệm khí máu

1 pH 7.506 7.35 - 7.45

2 PCO2 41 mmHg 35 - 45

3 PO2 71.2 mmHg 83 - 108

4 SO2 95 % 95 - 100

5 HCT 46 % 35 - 45

6 Hb 15.0 g/dL 11.7 - 15.5

7 TCO2 33.9 mmol/L 22 - 29

8 GAP 10.6 mmol/L

9 BE-ecf 9.3 mmol/L

10 BE-b 9.2 mmol/L - 2.00 - 3.00

11 SBC 32.9 mmol/L

12 HCO3 32.61 mmol/L 22 - 28

13 RI 0.4

14 PO2/FIO2 340.5 mmHg

15 O2Cap 20.9 mL/dL

16 O2Ct 20.1 mL/dL

17 A 98.8 mmHg

18 A-aDO2 27.7 mmHg

19 a/A 0.7

20 Temperature 37.0 *C

21 FIO2 20.9 %

22 Mg2+ 0.54 mmol/L 0.45 - 0.6

6. Siêu âm khớp gối 19/4/2023
Khớp gối trái:
- Màng hoạt dịch không dày, có dịch, bề dày lớp dịch 0,59cm. Điểm bám gân chân
ngỗng kích thước lớn, giảm âm.
- Không có kén Baker vùng khoeo trái.
- Phần mềm quanh khớp không thấy bất thường.
- Gai xương khe đùi chày trong.
Chụp X quang khớp gối thẳng, nghiêng hoặc chếch
- Gai xương, thoái hóa bờ khớp, hẹp khe khớp.
- Lệch trục khớp gối 2 bên.
- Mờ khoang trên xương bánh chè 2 bên.
- Tràn dịch khớp gối.
- Không thấy gãy xương.

7. Kỹ thuật mắt 5370:

Thị lực: P: 20/80
T: 20/100
Nhãn áp: P: 22mmHg
T: 22mmHg
Soi đáy mắt: 2 mắt gai thị hồng bì rẽ, thoái hóa màng mạc.
Chẩn đoán: Mắt trái: Đục thủy tinh thể gần hoàn toàn.
Mắt phải: Đã thay thủy tinh thể.

8. CT Scanner - MRI - ANGIOGRAPHY

Kỹ thuật: Chụp CLTV lồng ngực từ đỉnh phổi đến hết góc sườn hoành, độ dày lớp cắt 5mm
tái tạo 1.5mm. Không tiêm thuốc cản quang.
- Phổi hai bên: kính mờ nhẹ nhu mô phổi hai bên chủ yếu thùy dưới. Đám đông đặc
xẹp phổi thùy bên phổi phải. Các dải xẹp phổi thùy thùy dưới phổi hai bên, thùy giữa
phổi phải. Không thấy dãn phế quản phế nang.
- Màng phổi hai bên không thấy dày bất thường.
- Khoang màng phổi hai bên không thấy dịch - khí.
- Trung thất cân đối.
- Không thấy hạch to hay khối choán chỗ trong trung thất.
- Xương thành ngực không thấy bất thường.
- Gan nhiễm mỡ.
Kết luận:
- Hình ảnh kính mờ nhẹ hai phổi - theo dõi do hít vào kém. Đám đông đặc xẹp phổi
thùy bên phổi phải - theo dõi viêm. Các dải xẹp phổi thùy thùy dưới phổi hai bên,
thùy giữa phổi phải.
9. Doppler tim

2D/3D Doppler

1 - Van hai lá: Gradient: tối đa: mmHg

Dạng di động: ngược chiều (nhĩ -thất trái) trung bình: mmHg
K.cách hai bờ van: mm Hở van hai lá: không (/4)
T.trạng van, dây chằng: thanh mảnh SHoHL/S nhĩ trái: cm² (4B); cm² (2B):
Mép van: cm² (TD)
Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái: Không D.tích lỗ van: cm² (2D); cm²(PHT)
thấy VC (MR): mm

2 - Van động mạch chủ Gradient: tối đa: 6,3mmHg

Tình trạng van: thanh mảnh (thất trái - đmc) trung bình: mmHg
Biên độ mở van: mm Hở van ĐMC: không ( /4) [PHT: ms]
ĐK Hoc: mm/ĐRTT : mm; STJ: mm Vmax: cm/s; VTILVOT: cm; VC(AR): mm
ĐMC lên: 27mm, Quai: 25mm, ĐMC Diện tích lỗ van: cm²(VTI)
xuống: 21 mm

3 - Van động mạch phổi Gradient: tối đa: 3,2 mmHg

Tình trạng van: thanh mảnh (tâm thu) trung bình: mmHg
ĐK gốc ĐMP: mm, thân ĐMP: mm Hở van ĐMP: nhẹ
ĐK nhánh phải: mm, nhánh trái: mm Áp lực ĐMP (ước tính): tâm thu: 33 mmHg
cuối t.trương: mmHg, tr. bình: mmHg

4 - Van ba lá: Hở van ba lá: nhẹ ( /4) ShoBl: cm^2

Tình trạng van: thanh mảnh Gradient tâm thu tối đa: 23mmHg

V. Theo dõi và điều trị

Ngày Theo dõi diễn biến bệnh Điều trị

18/04/2023 Khám 11h00. Chăm sóc cấp 3

Thứ ba ĐMMM 16,5. Cơm tự túc
Ngày 1 Khám hiện tại: Theo dõi toàn trạng, SpO2
(Chính) Bệnh nhân tỉnh, mệt. Theo dõi ĐMMM 6h -11h -17h - 21h
Thể trạng trung bình BMI 22. Tự túc hydrocortisone 10mg/ngày
Da niêm mạc hồng.
Không sốt.
Đau tức ngực nhẹ. Actrapid 100Ul/ml 10ml (Pháp) –
Khó thở tăng lên khi gắng sức, SpO2 đơn vị x 6 đơn vị
94-96% thở khí trời. Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần,
Kiểu hình Cushing (+). 13h
Dấu hiệu mất nước (+). Kali clorid 10% - 5ml (Vĩnh Phúc) x
 Mắt nhìn mờ. 3 ống
Tê bì chân. Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1
Mạch ngoại vi bắt rõ, không nghe lần, pha 03 ống với 500ml NaCl 0.9%-
thấy tiếng thổi mạch cánh. 13h.
Tim đều, TS 104 l/p. Natri clorid 0.9% 500ml (FKB) x 1
HA: 130/83 mmHg. chai
Phổi rì rào phế nang được, đều 2 bên. Thuốc tiêm tĩnh mạch chia làm 1
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy. lần, pha kali.
Tiểu 1,5-2 l/ngày. Kalium chloratum biomedical
Không phù. 500mg x 4 viên
Khám 14h00 Thuốc uống chia làm 2 lần, 14h-20h.
Tỉnh, 37,70C.
Kiểu hình Cushing.
HA 127/69.
M 98.
SpO2 95%.
Sưng đau nóng 2 gối.
P > T. Theo dõi tiếp.
Tim rõ.
Phổi rì rào phế nang rõ.
Khám 17h00.
ĐMMM 11,9 mmol/l.
Khám 18h00
Bệnh nhân tỉnh.
Da, niêm mạc hồng SpO2 92%. Actrapid x 6 đơn vị
Kiểu hình Cushing (+). (TDD)
Đau khớp gối 2 bên.
Tim nhịp đều.
Phổi nở 2 đáy. Theo dõi tiếp
Bụng mềm. Thở Oxy 3l/p
Đại tiểu tiện bình thường.

18/04/2023 Khám 19h00. Thở Oxy 3l/p

Thứ ba BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Ngày 1 Da, niêm mạc kém hồng.
(bổ sung) Ho, khạc đờm khó, đờm đục.
Nhiệt độ 37,70C, khó thở, SpO2
92%.
Tim nhịp đều.
Phổi ran nổ ít 2 đáy.
Bụng mềm.
Ghi XN: Đờm + VK nuôi cấy
+ VK nhuộm soi
+ Vi nấm soi tươi
Khám 20h00.
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng SpO2 96%.
Nhiệt độ 370C ho thỉnh thoảng.
Tim nhịp đều HA 120/70mmHg.
1 Ceftriaxone 1000 x 2 Lọ
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1
lần, Pha 02 lọ với 250ml NaCl 0.9%,
truyền TM xxx g/p.
19h, test mũi đều.
Natri clorid 0.9% 250ml (FKB) x 1
chai
Thuốc truyền tình mạch chia làm 1
lần, pha kháng sinh.
Theo dõi tiếp.
 Phổi ran nổ ** 2 đáy.
Bụng mềm. Lantus x 08 UI
Khám 21h00. (tiêm dd)
ĐMMM 14,4 mmol/l.

19/04/2023 Khám 6h00. Actrapid x 6 đơn vị

Thứ tư ĐMMM 9,5 mmol/l. (tiêm dd)
Ngày 2 Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.
Không sốt. Theo dõi tiếp.
Da, niêm mạc hồng. Hydrocortisone 10mg x 02 viên
Kiểu hình Cushing (+). (Uống sau ăn)
Tim đều, tần số 96 ck/phút.
Phổi thông khí được, ran nổ, đáy
phổi (P).
Oxy kém 3l/p, SpO2 99%.
Bụng mềm, không đau.
HA 130/70 mmHg

19/04/2023 BN tỉnh, tiếp xúc được. Chăm sóc cấp 2.

Thứ tư Hiện không sốt. Cơm tự túc.
Ngày 2 Kiểu hình Cushing. Tự túc hydrocortisone 10mg/ngày.
(bổ sung) Ho, thi thoảng có đờm. Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21h.
Khó thở nhẹ.
SpO2 93% khí trời. 1 Cetachit 1g x 4 lọ
=> SpO2 96% (oxy kính 1 l/p). Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2
Tim đều. lần, Pha mỗi 2 lọ với 100ml NaCl
Phổi ran nổ đáy (P). 0.9%, xxx g/ph, 14h-22h, test mũi đầu.
Bụng mềm. Natri clorid 0.9% 100ml (Túi) x 2
HA 122/77 mmHg. túi
M 100ck/phút. Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2
XN: Siêu âm tim, van tim. lần, pha kháng sinh.
CLVT lồng ngực. Mixtard 30 100UI/ml x 10 đơn vị
Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần,
trước ăn 30ph, 17h: 10UI.
Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) x 1
viên
Thuốc uống chia làm 1 lần ngay sau
ăn tối.
Lipitor 20mg x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h.
ACC 200 x 2 gói
Thuốc uống chia làm 2 lần, 14h-20h.
Briozcal x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 14h.

20/04/2023 Khám 8h00. Chăm sóc cấp 3.

Thứ năm BN tỉnh, tiếp xúc được. Cơm tự túc.
Ngày 3 Không sốt. Không nôn. Theo dõi toàn trạng, SpO2, nhiệt độ.
(chính) Không khó thở. Tự túc hydrocortisone theo y lệnh.
Ho ít. SpO2: 95%. ĐMMM: 6h-11h-17h-21h.
 Kiểu hình Cushing.
Đau gối hai bên. Cetachit 1g x 6 Lọ
Tim đều. Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 3
Phổi ran ẩm (P). lần, pha 02 lọ với 100ml NaCl 0.9%,
Bụng mềm. xxx g/ph 6h-14h-22h.
Các XN: Natri clorid 0.9% 100ml (Túi) x 3
Thử thị lực đơn giản. túi
Soi đáy mắt trực tiếp. Thuốc pha truyền chia làm 3 lần, pha
Đo nhãn áp. kháng sinh.
Khám 17h: (Bỏ) Actrapid 100UI/ml 10ml
ĐMMM: 18,3 (Bỏ) Lantus 1000UI/10ml
Khám 21h:
ĐMMM: 16,3

20/04/2023 Chăm sóc cấp độ 2.

Thứ năm Cơm tự túc.
Ngày 3 Tự túc hydrocortisone 10mg/ngày.
(bổ sung) Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21h.
Mixtard 30 100UI/ml x 10 đơn vị
Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần,
trước ăn 30ph.
06h: 14UI.
17h: 10UI.
Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) x 1
viên
Thuốc uống chia làm 1 lần ngay sau
ăn tối.
Lipitor 20mg x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h.
ACC 200 x 2 gói
Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h.
Briozcal x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h.

21/04/2023 Khám 8h00 Chăm sóc cấp 2.

Thứ sáu Bệnh nhân tỉnh. Cơm tự túc.
Ngày 4 Tiếp xúc được. Tự túc hydrocortisone 10mg/ngày,
(chính) Còn mệt. sáng 1,5 viên, tối 0,5 viên, sau ăn.
Không sốt. Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21h.
Không ho.
Mặt Cushing. 2 Cetachit 1g x 6 lọ
Tim đều. Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 3
Phổi ran ẩm đáy. lần, Pha mỗi 2 lọ với 100ml NaCl
Bụng mềm. 0.9%, xxx g/ph, 6h-14h-22h,
HA: 110/70 mmHg. Natri clorid 0.9% 100ml (Túi) x 3
túi
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 3
lần, pha kháng sinh
Mixtard 30 100UI/ml x 24 đơn vị
Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần,
 trước ăn 30ph,
06h: 14UI
17h: 10UI
Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) x 1
viên
Thuốc uống chia làm 1 lần ngay sau
ăn tối
Lipitor 20mg x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h
ACC 200 x 2 gói
Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h
Briozcal x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h

22/04/2023 Chăm sóc cấp 2

Thứ bảy Cơm tự túc
Ngày 5 Tự túc hydrocortisone 10mg/ngày
(chính) Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21h

3 Cetachit 1g x 6 lọ
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2
lần, Pha mỗi 2 lọ với 100ml NaCl
0,9%, xxx g/ph, 6h-14h-22h
Natri clorid 0.9% 100ml (Túi) x 2
túi
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2
lần, pha kháng sinh
Mixtard 30 100UI/ml x 28 đơn vị
Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần,
trước ăn 30ph,
06h: 14UI
17h: 10UI
Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) x 1
viên
Thuốc uống chia làm 1 lần ngay sau
ăn tối
Lipitor 20mg x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h
ACC 200 x 2 gói
Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h
Briozcal x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h

23/04/2023 Chăm sóc cấp 2

Chủ nhật Cơm tự túc
Ngày 6 Tự túc hydrocortisone 10mg/ngày
(chính) Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21h

3 Cetachit 1g x 6 lọ
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2
 lần, Pha mỗi 2 lọ với 100ml NaCl
0.9%, xxx g/ph, 6h-14h-22h
Natri clorid 0.9% 100ml (Túi) x 2
túi
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2
lần, pha kháng sinh
Mixtard 30 100UI/ml x 28 đơn vị
Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần,
trước ăn 30ph,
06h: 14UI
17h: 10UI
Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) x 1
viên
Thuốc uống chia làm 1 lần ngay sau
ăn tối
Lipitor 20mg x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h
ACC 200 x 2 gói
Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h
Briozcal x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h

24/04/2023 Khám 8h00. Chăm sóc cấp 2.

Thứ hai BN tỉnh tiếp xúc tốt. Cơm tự túc.
Ngày 7 Không sốt. Tự túc hydrocortisone 10mg/ngày,
(chính) Không nôn, không buồn nôn. sáng 1.5 viên, tối 0.5 viên, sau ăn.
Không có cơn đói. Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21h.
Ho ít đờm trong.
Tim đều. 5 Cetachit 1g x 6 lọ
Phổi giảm RRPN (T). Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 3
Ít ran nổ phổi (P). lần, Pha mỗi 2 lọ với 100ml NaCl
Bụng mềm. 0,9%, xxx g/ph, 6h-14h-22h.
HA: 120/70mmHg. Natri clorid 0.9% 100ml (Túi) x 3
M: 102ck/ph. túi
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 3
lần, pha kháng sinh.
Mixtard 30 100UI/ml x 28 đơn vị
Thuốc tiêm dưới da chia làm 2 lần,
trước ăn 30ph.
06h: 14UI
17h: 10UI => Trả
Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) x 1
viên
Thuốc uống chia làm 1 lần ngay sau
ăn tối.
Lipitor 20mg x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h.
ACC 200 x 2 gói
Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h.
 Briozcal x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h.

24/04/2023 TRẢ VIÊN TRAJENTA 5MG

Thứ hai TRONG NGÀY.
Ngày 7 Trajenta Duo 2.5mg/1000mg x 2
(bổ sung) viên
Thuốc uống chia làm 2 lần, ngay sau
ăn sáng - tối.

VI. KẾT LUẬN:

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, tiền sử: Đau cơ xương khớp 5-6 năm nay, tự điều trị thuốc giảm đau
chống viêm; phát hiện Đái tháo đường type 2 5 năm nay, đang điều trị thuốc viên Trajenta
5mg/ngày; phát hiện suy tuyến thượng thận cách đây 9 tháng, điều trị hydrocortisone
10mg/ngày; mờ mắt 1 năm nay.
Qua thăm khám và hỏi bệnh, bệnh nhân có các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng cushing.
- Hội chứng mất nước.
- Triệu chứng :
● Mệt mỏi nhiều, ăn kém.
● Khát nhiều, uống nhiều.
● Khó thở tăng lên khi gắng sức, đau tức ngực, không sốt, không ho khạc đờm.
● Sưng đau nóng 2 gối.
● Tê bì chân tay.
● Mắt nhìn mờ.

2. Chẩn đoán, biến chứng

a. Chẩn đoán sơ bộ: Đái tháo đường type II, theo dõi viêm phổi, suy thượng thận do thuốc,
biến chứng thần kinh ngoại vi, tiền sử đau xương khớp.
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm/thủ thuật:
- Sinh hoá máu-điện giải đồ.
- Xét nghiệm khí máu.
- Xét nghiệm nước tiểu.
- Siêu âm ổ bụng.
- Siêu âm khớp gối.
- Chụp CT Scanner lồng ngực.
- Chụp X-quang ngực thẳng.
- Siêu âm-Doppler tim.
Thu được các kết quả bất thường sau:
Huyết áp: 130/80 mmHg
Sinh hóa máu:
- Nồng độ Glucose máu: 12.99 mmol/L (KTC: 4.10 - 6.40) → Tăng nhiều
 - HbA1c: 9.4% (KTC 4.0-6.0) →Tiêu chuẩn ĐTĐ
- Creatinin : 31 μmol/L (KTC 44 - 80) → Tăng mức lọc thận
- AST (GOT): 50.1 (u/L) (KTC <=37.0)
- ALT (GPT): 93.1 (u/L) (KTC <=41.0) → Men gan tăng
- CRP.hs: 17.8 (mg/L) (KTC <5)
- Cholesterol toàn phần: (5.4 mmol/L) (KTC <5.2) → Tăng lipid máu
- HDL-C: 0.88 (μmol/L) (KTC >= 1.68)
- LDL-C: 3.22 (μmol/L) (KTC <= 3.4)
Điện giải:
- Kali : 2.7 mmol/L (KTC 3.4 - 4.5) → Hạ kali
- Natri: 151 mmol/L (KTC 133-147)
Khí máu:
- pH máu: 7,506 (KTC 7.35 - 7.45)
- HCT: 46% (KTC 35 - 45)
- TCO2: 33.9 mmol/L (KTC 22 - 29)
- PCO2: 41 mmHg (KTC 35 - 45)
- HCO3: 32.61 mmol/L (KTC 22 - 26)
Nước tiểu:
- pH nước tiểu: 7.5 (KTC 5.5-6.5)
Chụp X quang khớp gối:
- Gai xương, thoái hóa bờ khớp, hẹp khe khớp.
- Lệch trục khớp gối 2 bên.
- Mờ khoang trên xương bánh chè 2 bên.
- Tràn dịch khớp gối.
→ Thoái hóa khớp, lệch trục khớp.
Mắt:
- Mắt trái: Đục thủy tinh thể gần hoàn toàn
- Mắt phải: Đã thay thủy tinh thể
CT Scanner:
- Phổi hai bên: kính mờ nhẹ nhu mô phổi hai bên chủ yếu thùy dưới. Đám đông đặc
xẹp phổi thùy bên phổi phải. Các dải xẹp phổi thùy thùy dưới phổi hai bên, thùy giữa
phổi phải. Không thấy dãn phế quản phế nang.
- Teo các cơ quanh khớp trái.
- Gan nhiễm mỡ .
Doppler tim:
- Hở van 3 lá nhẹ.
- Hở van ĐMP nhẹ.
a. Chẩn đoán xác định, biến chứng
- Bệnh chính: Đái tháo đường Type 2, suy tuyến thượng thận do thuốc, viêm phổi, hở
van tim nhẹ.
- Biến chứng: BC mắt, HC cushing, thoái hóa khớp, phổi, rối loạn lipid máu, rối loạn
chức năng gan.
3. Tiên lượng: Dè dặt

4. Hướng điều trị

* Điều trị nội khoa:

- Điều trị đái tháo đường: Dùng insulin kết hợp phòng ngừa các tác dụng phụ của
thuốc.
- Điều trị hạ K máu: Bổ sung kali bằng thuốc đường uống và tiêm. Chế độ ăn giàu
đạm, các thức ăn nhiều K: cá hồi, 1 số loại thịt (thịt bò, thịt trâu, thịt nạc,…), 1 số
loại hoa quả (chuối, xoài, cam, đu đủ,...), 1 số loại rau (rau muống, rau ngót, rau cải,
súp lơ,…).
- Điều trị các bệnh khớp: Bổ sung calci và vitamin D.
- Phòng ngừa và điều trị viêm phổi bằng các thuốc chống viêm, kháng sinh, thở oxy
3l/p.
- Duy trì điều trị suy thượng thận bằng hydrocortisone 10mg.
- Điều trị hội chứng mất nước: bổ sung muối nước bằng Natri clorid 0,9%.
- Điều trị máu nhiễm mỡ bằng thuốc hạ lipid máu .

Ngày 18/4/2023:
- Tự túc hydrocortisone 10mg/ngày
- Actrapid 100Ul/ml 10ml (Pháp) –đơn vị x 6 đơn vị
+ Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, 13h
- Kali clorid 10% - 5ml (Vĩnh Phúc) x 3 ống
+ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha 03 ống với 500ml NaCl 0.9%-
13h.
- Natri clorid 0.9% 500ml (FKB) x 1 chai
+ Thuốc tiêm tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha kali
- Kalium chloratum biomedical 500mg x 4 viên
+ Thuốc uống chia làm 2 lần, 14h-20h.
- Actrapid x 6 đơn vị (TDD)
- Thở Oxy 3l/p
- 1 Ceftriaxone 1000 x 2 Lọ
+ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, Pha 02 lọ với 250ml NaCl 0.9%,
truyền TM xxx g/p.
- Natri clorid 0.9% 250ml (FKB) x 1 chai
+ Thuốc truyền tình mạch chia làm 1 lần, pha kháng sinh.
- Lantus x 08 UI (tiêm dd)

Ngày 19/4/2023.
- Actrapid x 6 đơn vị (TDD)
- Hydrocortisone 10mg x 02 viên (Uống sau ăn)
- 1 Cetachi 1x 4 lọ
+ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, Pha 02 lọ với 100ml NaCl 0.9%,
truyền TM xxx g/p.
- Natri Clorid 0,9% 100ml (Túi) x 2 túi.
+ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, pha kháng sinh.
- Mixtard 30 100UI/ml x 10 đơn vị.
 + Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, trước ăn 30ph.
- Trajenta 5mg (Wesward - Mỹ) x 1 viên
+ Thuốc uống chia làm 1 lần ngay sau ăn tối.
- Lipitor 20mg x 1 viên
+ Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h.
- ACC 200 x 2 gói
+ Thuốc uống chia làm 2 lần, 14h-20h.
- Briozcal x 1 viên
+ Thuốc uống chia làm 1 lần, 14h.

Ngày 23/04/2023.
- Tự túc Hydrocortisone 10mg x 02 viên
- Theo dõi ĐMMM 6h -11h -17h - 21h
- 3 Cetachi 1x 6 lọ
+ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, Pha 02 lọ với 100ml NaCl 0.9%,
truyền TM xxx g/p, 6h-14h-22h.
- Natri Clorid 0,9% 100ml (Túi) x 2 túi.
+ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, pha kháng sinh.
- Mixtard 30 100UI/ml x 28 đơn vị.
+ Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, trước ăn 30ph,06h: 14UI ;17h: 10UI
- Trajenta 5mg (Wesward - Mỹ) x 1 viên
+ Thuốc uống chia làm 1 lần ngay sau ăn tối.
- Lipitor 20mg x 1 viên
+ Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h.
- ACC 200 x 2 gói
+ Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h.
- Briozcal x 1 viên
+ Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h

Ngày 24/04/2023.
- Tự túc Hydrocortisone 10mg x 02 viên, sáng 1,5 viên, tối 0,5 viên.
- Theo dõi ĐMMM 6h -11h -17h - 21h
- 5 Cetachi 1x 6 lọ
+ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, Pha 02 lọ với 100ml NaCl 0.9%,
truyền TM xxx g/p, 6h-14h-22h.
- Natri Clorid 0,9% 100ml (Túi) x 3 túi.
+ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 3 lần, pha kháng sinh.
- Mixtard 30 100UI/ml x 28 đơn vị.
+ Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, trước ăn 30ph, 06h: 14UI;17h: 10UI =>
Trả
- Trajenta 5mg (Westward - Mỹ) x 1 viên
+ Thuốc uống chia làm 1 lần ngay sau ăn tối.
+ Trả viên Trajenta 5mg trong ngày
- Lipitor 20mg x 1 viên
+ Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h.
- ACC 200 x 2 gói
+ Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h.
- Briozcal x 1 viên
+ Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h.
 - Trajenta Duo 2.5mg/1000mg x 2 viên.
+ Thuốc uống chia làm 2 lần, ngay sau ăn sáng-tối.

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 73 tuổi. Cách đây 5 ngày, bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn kém, không
buồn nôn, khó thở khi gắng sức, đau tức ngực, khát nhiều, uống nhiều, không sốt, không ho
khạc đờm. Bệnh nhân đau cơ xương khớp 5-6 năm nay, tự điều trị thuốc giảm đau chống
viêm, phát hiện Đái tháo đường type 2 5 năm nay, đang điều trị thuốc viên Trajenta
5mg/ngày, tự theo dõi đường máu tại nhà khoảng 6-7mmol/l, phát hiện suy tuyến thượng
thận cách đây 9 tháng, điều trị hydrocortisone 10mg/ngày, mờ mắt 1 năm nay.
Vào bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân tỉnh, mệt; da niêm mạc hồng; không sốt, nhiệt
độ 37,7 độ C; đau tức ngực nhẹ; khó thở tăng lên khi gắng sức, SpO2 94-96% thở khí trời;
có dấu hiệu mất nước; mắt nhìn mờ; tê bì chân, sưng đau khớp gối 2 bên ; mạch ngoại vi bắt
rõ; nhịp tim đều, HA 130/83 mmHg; phổi rì rào phế nang rõ; bụng mềm, gan lách sờ không
thấy; ho, khạc đờm khó, đờm đục; đại tiểu tiện bình thường.
Ngày 2 phổi thông khí được, ran nổ, oxy kém 3l/phút. Ngày 3 phổi ran ẩm. Tới ngày
thứ 7, bệnh nhân không sốt, không nôn, không buồn nôn, ho ít đờm trong, phổi giảm RRPN,
ít ran nổ phổi, bụng mềm, HA 120/70 mmHg, M 102ck/ph.
Bệnh nhân đã thực hiện các xét nghiệm sau:
 Chỉ số Kết quả Đơn vị Khoảng
tham chiếu
18/4 19/4 24/4 25/4

Điện giải

Natri 151 140 139 141 mmol/L 133-147

Kali (P) 2.77 2.8 2.2 3.4 mmol/L 3.4-4.5

Chỉ số Kết quả Đơn vị Khoảng tham

chiếu
18/4 19/4 24/4

Sinh hóa
Định lượng glucose 12.99 mmol/L 4,10 - 6.40
Định lượng creatinin 31 54 μmol/L 44 - 80
Đo hoạt độ AST (GOT) 50.1 47 u/L <= 37.00
Đo hoạt độ ALT (GPT) 93.1 42 u/L <= 41
Định lượng HbA1c 9.4 % 4.0 - 6.0
Định lượng CRP.hs 17.8 mg/L <5
Định lượng Cholesterol 5.4 mmol/L < 5.2
toàn phần
Định lượng Triglycerid 52.86 mmol/L < 2.26
Định lượng HDL-C 0.88 μmol/L >= 1.68

Chỉ số Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu

Xét nghiệm khí máu ngày 18/4

pH 7.506 7.35 - 7.45

PO2 71.2 mmHg 83 - 108

HCT 46 % 35 - 45

TCO2 33.9 mmol/L 22 - 29

BE-b 9.2 mmol/L -2.00 - 3.00

HCO3 32.61 mmol/L 22 - 28

Xét nghiệm nước tiểu: pH 7.5 (tham chiếu 5.5 - 6.5)

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường Type 2, suy tuyến thượng thận do thuốc, viêm
phổi, hở van tim nhẹ. Biến chứng: mắt, HC cushing, thoái hóa khớp, phổi, tăng lipid máu,
rối loạn chức năng gan.
 CÂU HỎI

Câu 1: Mô tả kiểu hình Cushing ở bệnh nhân này? Giải thích tại sao bệnh nhân lại có
kiểu hình Cushing? Sử dụng thuốc điều trị Cushing là Hydrocortisone có ảnh hưởng gì
đến điều trị đường huyết hay không?
- Kiểu hình Cushing:
- Mặt tròn đỏ.
- Mệt mỏi, yếu cơ.
- Thay đổi hình thể.
- Teo cơ gốc chi.
- Giải thích: bệnh nhân có tiền sử đau khớp 5-6 năm, có tự điều trị bằng các loại thuốc
giảm đau chống viêm trong thời gian dài (nghi ngờ có cortisone), 9 tháng gần đây
bệnh nhân sử dụng hydrocortisone để điều trị suy thượng thận dẫn các bất thường về
cơ thể, đi khám và phát hiện Cushing.
- Sử dụng Hydrocortisone có thể làm tăng đường huyết và làm tăng sự kháng insulin
trong cơ thể, làm cho quá trình kiểm soát đường huyết của bệnh nhân khó khăn hơn.

Câu 2: Tại sao kết luận bệnh nhân bị viêm phổi?

- Khám phổi:
- Ran nổ 2 đáy.
- Ran ẩm.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực:
- Hình ảnh kính mờ nhẹ hai phổi - theo dõi do hít vào kém.
- Đám đông đặc xẹp phổi thùy bên phổi phải - theo dõi viêm.
- Các dải xẹp phổi thùy thùy dưới phổi hai bên, thùy giữa phổi phải.
- Xét nghiệm máu:
- Tăng CRP: 17.8 mg/L (KTC <5).

Câu 3: Giải thích một số chỉ số bất thường trong xét nghiệm của bệnh nhân.

3.1: Phân tích các nguyên nhân dẫn đến hạ Kali máu ở bệnh nhân này?
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường do tăng glucose máu là khát
nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều do đó Kali bị đào thải ra ngoài theo đường tiểu.
Bệnh nhân có sử dụng insulin để hạ đường huyết, insulin làm tăng vận chuyển
glucose vào nội bào theo kênh đồng vận chuyển Natri-Glucose do đó tế bào sẽ giảm nồng độ
Natri nội bào bằng cách tăng hoạt động của kênh Natri-Kali, dẫn đến hạ Kali máu và Natri
máu tăng nhẹ.
Một nguyên nhân khác là do kiềm chuyển hóa - pH máu tăng (nồng độ ion H+ giảm
thấp), để cân bằng lại pH máu tế bào sẽ tăng hoạt động của kênh trao đổi ion H-K dẫn đến
giảm ion Kali trong máu.
Hạ kali máu có thể làm tăng đào thải clo quan thận, dẫn đến giảm clo máu, giảm clo
máu lại làm tăng thêm tình trạng kiềm chuyển hóa.
3.2: Nêu vai trò và giải thích sự bất thường tại các chỉ số Creatinin, AST, ALT trong xét
nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân?
Định lượng Creatinin là xét nghiệm dùng để đo hàm lượng creatinin có trong máu
nhằm chẩn đoán và đánh giá chức năng lọc của thận. Nồng độ Creatinin tại bệnh nhân giảm
31 µmol/L (KTC 44 - 80µmol/L) là do tăng glucose máu dẫn đến
AST (GOT) và ALT (GPT) là các chỉ số men gan giúp phản ánh tình trạng tổn
thương gan. Nguyên nhân khiến nồng độ AST, ALT trong máu tăng nhẹ ở bệnh nhân có thể
là do gan nhiễm mỡ.

3.3: Phân tích những bất thường ở chỉ số glucose máu (12.99 mmol/L) và HbA1c (9.4%)?
Bệnh nhân đái tháo đường typ2 kiểm soát đường huyết không tốt dẫn đến HbA1c
cao. Khi nồng độ glucose máu tăng cao hơn mức bình thường trong thời gian đủ dài sẽ phản
ứng với Hb tạo thành Hemoglobin bị glycosid hóa, nồng độ HbA1c tương quan với nồng độ
glucose máu trung bình trong vòng 6-12 tuần trước đó.

3.4: Giải thích tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân này?
Sinh hóa máu
- Cholesterol toàn phần: (5,4 mmol/L) (KTC <5,2)
- HDL-C: 0,88 (μmol/L) (KTC >= 1,68)
- LDL-C: 3,22 (μmol/L) (KTC <= 3,4)
- Triglycerid: 52.86 (mmol/L) (KTC < 2.26)
Giải thích:
Đái tháo đường type 2 không kiểm soát tốt, cả glucose và insulin đều tăng cao, insulin
chuyển hóa glucose thành glycogen và dự trữ tại gan. Khi gan bão hòa glycogen, glucose
được dùng để tạo ra acid béo giải phóng vào máu, dẫn đến tăng lượng mỡ trong cơ thể.
Ngoài ra, bệnh nhân này còn có tiền sử viêm đa khớp, khó khăn trong vận động dẫn đến
giảm cholesterol tốt HDL.

3.5: Bệnh nhân này có bị nhiễm kiềm chuyển hóa không?

- Cận lâm sàng cho thấy bệnh nhân có các dấu hiệu của nhiễm kiềm chuyển hóa:
- pH máu: 7.506 (KTC 7.35 - 7.45).
- HCO3: 32.61 mmol/L (KTC 22 - 28).
- Nguyên nhân có thể do:
- Mất nước do tiểu nhiều.
- Hạ kali máu.

Câu 4: Tại sao phải phối hợp sử dụng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo
đường? Tại ngày điều trị 20/4/2023 bệnh nhân có bỏ thuốc Actrapid 100UI/10mL và
Lantus 1000UI/10mL?
Hầu hết, mục đích điều trị ở các bệnh nhân đái tháo đường đều là kiểm soát tốt
đường huyết để phòng ngừa các biến chứng của bệnh. Mỗi bệnh nhân đái tháo đường có thể
có những yêu cầu riêng về điều trị, và một loại thuốc đơn lẻ không thể đáp ứng đủ nhu cầu
của tất cả các bệnh nhân. Các loại thuốc khác nhau có cơ chế hoạt động khác nhau, và việc
sử dụng nhiều loại thuốc cùng một lúc có thể tăng cường hiệu quả của chúng và giảm tác
động phụ. Do đó phối hợp thuốc hạ đường huyết có thể đảm bảo hiệu quả điều trị tốt hơn và
giúp đạt được mục tiêu đường huyết được thiết lập. Trên thị trường có nhiều loại thuốc hạ
đường huyết có tác dụng khác nhau ví dụ như:
● Actrapid 100UI/10mL (thuốc tiêm): là loại insulin tác dụng nhanh, thuốc phát huy
tác dụng trong 1/2 giờ, đạt hiệu quả tối đa trong vòng 1,5 – 3,5 giờ và có tác dụng
khoảng 7 – 8 giờ sau khi tiêm.
● Lantus 1000UI/10mL (thuốc tiêm): là insulin có tác dụng lâu dài, bắt đầu hoạt động
vài giờ sau khi tiêm và tác dụng liên tục trong 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong
máu, khi tiêm 1 lần trong ngày tạo nồng độ insulin nền.
● Mixtard 30 100UI/mL (thuốc tiêm): là loại insulin tác dụng kép. Bắt đầu tác dụng
trong vòng 1⁄2 giờ, đạt hiệu quả tối đa trong vòng 2 - 8 giờ và thời gian tác dụng kéo
dài 24 giờ.
● Trajenta 5mg (thuốc uống): chứa Linagliptin là chất ức chế enzym DPP-4 có tác
dụng hạ đường huyết, không sử dụng quá 5mg/ ngày.
● Trajenta Duo 2,5mg/1000mg (thuốc uống): gồm Linagliptin và metformin giúp kiểm
soát đường huyết, liều hằng ngày tối đa được khuyến cáo là 5mg linagliptin và
2000mg metformin.
Tại ngày điều trị 20/4/2023 bệnh nhân có bỏ thuốc Actrapid 100UI/mL và Lantus
1000UI/10mL là do bệnh nhân có thể chuyển sang loại insulin tác dụng kép Mixtard 30
100UI/mL và hỗ trợ bởi thuốc Trajenta 5mg, do đó giảm số lần tiêm trong ngày.

Câu 5: Hướng điều trị của bệnh nhân này là gì?

- Điều trị nội khoa:
+ Điều trị đái tháo đường: dùng insulin kết hợp phòng ngừa các tác dụng phụ của
thuốc.
+ Điều trị hạ K máu: Bổ sung kali bằng thuốc đường uống và tiêm. Chế độ ăn giảm
đạm, hạn chế ăn các thức ăn nhiều K: cá hồi, 1 số loại thịt (thịt bò, thịt trâu, thịt nạc,
…), 1 số loại hoa quả (chuối, xoài, cam, đu đủ,...), 1 số loại rau (rau muống, rau
ngót, rau cải, súp lơ,…).
+ Điều trị các bệnh khớp: Bổ sung calci và vitamin D.
+ Phòng ngừa và điều trị viêm phổi bằng các thuốc chống viêm, kháng sinh, thở oxy
3l/p.
+ Duy trì điều trị suy thượng thận bằng hydrocortisone 10mg.
+ Điều trị dấu hiệu mất nước: bổ sung muối nước bằng Natri clorid 0,9%
+ Điều trị máu nhiễm mỡ bằng thuốc hạ lipid máu.
+ Theo dõi và phòng ngừa các biến chứng mắt, biến chứng thần kinh ngoại vi.

Câu 6: Hướng dẫn bệnh nhân cách điều trị không dùng thuốc?
- Chế độ ăn: Ăn rau luộc -> Đạm -> Cơm
(Hải sản)
Có thể: Sử dụng đường, sữa, bánh kẹo dành cho bệnh nhân ĐTĐ.
- Hạn chế tối đa: Hoa quả ngọt (mít, vải, xoài…).
Ăn hoa quả ít ngọt: Bưởi, dưa chuột.
- Hạn chế ăn trứng.
- Vận động thể lực: Đi bộ 5b/tuần - ít nhất 30p/buổi (hoặc có thể vận động khác: giặt
quần áo, lau nhà…)
 - Tâm lý thoải mái, tránh stress.
- Kiểm soát đường huyết: Kiểm tra 7 lần/ngày (Trước-sau ăn, trước khi đi ngủ).
- Giáo dục bệnh nhân:
● Cách dùng thuốc.
● Theo dõi biến chứng.
● Thăm khám định kỳ ( Ngoài xét nghiệm đường huyết, xét nghiệm cả lipid
máu, chức năng tim mạch).

Câu 7: Các biến chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân này.

A. Bệnh lý mạch lớn (bệnh mạch máu ngoại vi).
B. Bệnh lý vi mạch (bệnh lý mắt).
C. Nhiễm khuẩn.
D. Cả 3 đáp án trên.
Đáp án: D
Giải thích:
A. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: tê bì tay chân (do dòng máu đến các chi bị thiếu
hụt).
● Cholesterol toàn phần: (5,4 mmol/L) (KTC <5,2)
● Triglycerid: 52.86 (mmol/L) (KTC < 2.26)
=> nồng độ cholesterol cao, máu nhiễm mỡ
● HDL-C: 0,88 (μmol/L) (KTC >= 1,68)
● LDL-C: 3,22 (μmol/L) (KTC <= 3,4)
=> tạo điều kiện cho cholesterol tích tụ trong lòng động mạch tạo mảng xơ vữa.
● Đường máu cao: Glucose 12.99 mmol/L(4.0-6.0) =>glucose + protein
tạo glucat hóa, lắng đọng vào thành mạch gây tắc mạch máu lớn.
B. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng mắt nhìn mờ. Bệnh lý về mắt: các vi mạch ở mắt
bị tổn thương do glucose máu cao và áp lực thành mạch lớn từ đó gây ra các dạng
bệnh về mắt.
C. Bệnh nhân bị viêm phổi. Do mạch máu tắc ức chế sự di chuyển của bạch cầu và
glucose máu tăng là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Ngoài ra bệnh nhân
bị suy tuyến vỏ thượng thân phải điều trị bằng hydrocortisone do đó cũng làm suy
giảm miễn dịch của bệnh nhân, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.