TRƢỜNG ĐẠI HỌC NAM CẦN THƠ

KHOA DƢỢC

BỘ MÔN DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG

BÀI GIẢNG
THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG III

Trình độ: Đại học

Chuyên ngành: Dƣợc học

CẦN THƠ - NĂM 2017

LƢU HÀNH NỘI BỘ

 TRƢỜNG ĐẠI HỌC NAM CẦN THƠ

KHOA DƢỢC

BỘ MÔN DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG

BÀI GIẢNG
THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG III

Trình độ: Đại học

Chuyên ngành: Dƣợc học

CẦN THƠ - NĂM 2017

LƢU HÀNH NỘI BỘ

 MỤC LỤC

BÀI 1. HƢỚNG DẪN THỰC TẬP PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG ............................. 1

BÀI 2. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG TIM MẠCH ...................................................... 3

CA LÂM SÀNG 1 ................................................................................................................. 3

CA LÂM SÀNG 2 ................................................................................................................. 7

BÀI 3. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG NỘI TIẾT.......................................................... 6

CA LÂM SÀNG 3 ............................................................................................................... 10

CA LÂM SÀNG 4 ............................................................................................................... 13

BÀI 4. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG HÔ HẤP .......................................................... 16

CA LÂM SÀNG 5 ............................................................................................................... 16

CA LÂM SÀNG 6 ............................................................................................................... 22

BÀI 5. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG TIÊU HÓA ...................................................... 27

CA LÂM SÀNG 7 ............................................................................................................... 27

CA LÂM SÀNG 8 ............................................................................................................... 30

BÀI 6. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG CƠ XƢƠNG KHỚP ....................................... 33

CA LÂM SÀNG 9 ............................................................................................................... 33

CA LÂM SÀNG 10 ............................................................................................................. 36

CA LÂM SÀNG 11 ............................................................................................................. 39

 QUY ĐỊNH THỰC TẬP

1. Tổ chức thực tập:

 Mỗi nhóm chia thành 5-6 tổ. Mỗi tổ làm báo cáo trên lớp (file powerpoint). Nhóm
trưởng tổng hợp và gửi mail trước giảng viên phụ trách và in bài nộp vào buổi báo cáo.

 15 phút trước khi thực tập: chép file báo cáo vào máy, chuẩn bị máy chiếu, phát tài
liệu photo cho tất cả sinh viên.

 Giảng viên chọn tổ lên báo cáo.

 Sinh viên khác theo dõi, đặt câu hỏi, trả lời.

2. Quy định về bài báo cáo:

 Trang bìa đầu tiên của bài báo cáo có tên lớp, nhóm, tổ, danh sách thành viên (họ tên,
mã số sinh viên theo thứ tự từ thấp đến cao, tỷ lệ đóng góp cho bài báo cáo).

 Tỷ lệ đóng góp cho bài báo cáo: là tỷ lệ mỗi cá nhân đóng góp cho bài báo cáo, tỷ lệ
cao nhất 100%. Tiêu chí này do tổ trưởng và các bạn trong tổ tự thống nhất.

 Trong quá trình báo cáo, giảng viên có thể điều chỉnh tỷ lệ đóng góp dựa vào phát
biểu và trả lời câu hỏi của sinh viên.

 Điểm mỗi cá nhân = điểm bài báo cáo x tỷ lệ đóng góp

BÀI 1. HƢỚNG DẪN THỰC TẬP PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Biết được cấu trúc của 1 bệnh án và các thông tin cần lưu ý trong 1 bệnh án
2. Thực tập phân tích sơ bộ bệnh án: cận lâm sàng, lâm sàng, chẩn đoán và sử
dụng thuốc trong điều trị.
NỘI DUNG
1. Cấu trúc một bệnh án:
Một bệnh án gồm các thông tin sau:
- Thông tin về bệnh nhân: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ liên lạc
- Lý do nhận viện
- Diễn tiến bệnh
- Bệnh sử
- Lối sống
- Thăm khám lâm sàng
- Kết quả cận lâm sàng
- Chẩn đoán
- Chỉ định dùng thuốc
o Tên thuốc: tên gốc hoặc tên biệt dược
o Hàm lượng đóng gói (viên, chai, lọ…)
o Cách dùng: số lần dùng trong ngày, số lượng thuốc dùng mỗi lần
o Tổng số lượng thuốc cho 1 đợt điều trị
2. Phân tích sơ bộ 1 ca lâm sàng
 Đối tƣợng bệnh nhân:
- Tên bệnh nhân: được viết tắt hoặc ký hiệu để giữ bí mật điều trị
- Tuổi: tuổi tác bệnh nhân cần được lưu ý (bởi 1 số thuốc cần phải giảm liều ở trẻ
em và bệnh nhân cao tuổi)
- Giới tính: nếu là nữ trong độ tuổi sinh sản, nên tư vấn trường hợp nếu bệnh nhân
mang thai, đối với 1 số thuốc chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ mang thai
- Chẩn đoán bệnh: giúp đánh giá thuốc được kê có hợp lý hay không
 Các thuốc đƣợc chỉ định: Nhận xét việc sử dụng thuốc

1
 - Hiểu biết về căn bệnh mà bệnh nhân đang mắc. Hướng điều trị
- Tên thuốc – nhóm dược lý
- Chỉ định, liều dung, tác dụng phụ và chống chỉ định quan trọng của thuốc với đối
tượng bệnh nhân đang dùng thuốc.
 Lƣu ý các đối tƣợng đặc biệt:
- Nếu bệnh nhân là giới nữ trong độ tuổi sinh sản, cần lưu ý các thuốc chống chỉ
định tuyệt đối cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú và quá trình tư vấn sử dụng
thuốc cần lưu ý với bệnh nhân vấn đề này.
- Nếu đối tượng bệnh nhân là trẻ em, người cao tuổi, bệnh nhân bị suy gan, suy
thận: cần lưu ý liều lượng, độc tính của thuốc được kê đơn.
 Đánh giá tính hợp lý của chẩn đoán, sử dụng thuốc
- Chẩn đoán có phù hợp với triệu chứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng
- Thuốc kê đơn có phù hợp chẩn đoán
- Liều lượng, hàm lượng, cách dùng có được hướng dẫn phù hợp
- ADR hoặc tương tác thuốc trong đơn (nếu có): cách xử trí
- Những yếu tố làm bệnh nhân kém tuân thủ: tác dụng phụ, giá tiền
- Giáo dục bệnh nhân: cách dùng thuốc, thay đổi lối sống để đạt hiệu quả điều
trị. Ví dụ: uống thuốc sau khi ăn hoặc uống thuốc trước khi ăn, giữ ấm cơ thể
đối với các bệnh nhân bị cảm cúm, ngồi nghỉ sau khi ăn đối với bệnh nhân mắc
chứng trào ngược dạ dày – thực quản.

2
 BÀI 2. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG TIM MẠCH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Phân tích được ca lâm sàng tim mạch
2. Phát hiện được các vấn đề về: cận lâm sàng, lâm sàng, chẩn đoán, tương tác
thuốc trong điều trị và tư vấn được về sử dụng thuốc tim mạch cho bệnh nhân
NỘI DUNG
CA LÂM SÀNG 1
TĂNG HUYẾT ÁP

1. Thông tin chung

Thông tin bệnh nhân:
Tên: Nguyễn Văn A.
Giới: nam.
Tuổi: 48
2. Lý do tới gặp dƣợc sĩ/bác sĩ
Bệnh nhân tái khám theo yêu cầu của bác sĩ.
3. Diễn biến bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp (THA) cách đây 3 tháng trong một lần
khám sức khỏe định kỳ tại cơ quan, huyết áp của bệnh nhân lúc đó là 150/90mmHg.
Khi mới phát hiện bệnh, bệnh nhân đã được dùng các biện pháp điều trị không
dùng thuốc và hẹn kiểm tra lại sau 3 tháng. Do đó, đến hẹn, BN tái khám theo yêu
cầu.
4. Bệnh sử
Bệnh nhân có tiền sử viêm khớp đã nhiều năm.
5. Tỉền sử gia đình
Không có gì đặc biệt.
6. Lối sống
Bệnh nhân là giám đốc doanh nghiệp.
Bệnh nhân nghiện thuốc lả, hút khoảng 10 điếu thuốc mỗi ngày.

3
 Bệnh nhân hay phải uống rượu do tiếp khách của công ty, thường 2-3 bữa tối/tuần,
lượng rượu uống không chính xác, nhưng vào khoảng 200 - 300ml rượu mạnh mỗi
bữa.
7. Tiền sử dùng thuốc
Bệnh nhân tự dùng ibuprofen 400 mg x 3 lần mỗi ngày khi đau do viêm khớp, theo
một đơn thuôc được kê cách đây nhiều năm để điêu trị một đợt viêm khớp cấp của
bệnh nhân.
8. Tiền sử dị ứng
Không có gì đặc biệt.
9. Khám bệnh
Cân nặng: 65 kg Chiều cao: 1m68 Nhiệt độ: 37°C Mạch: đều, 80 lần/phút.
Huyết áp: bệnh nhân được đo huyết áp hai lần, cách nhau 30 phút, kết quả lần lượt
là 158/95 mmHg, 157/92 mmHg.
10. Cận lâm sàng: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm sinh hóa và huyết học, một
số kết quả như sau:

Chỉ số Kết quả Giá trị tham khảo Đơn vị

Ure 6,7 2,5-7,5 mmol/1

Creatinin 95 53-100 μmol/2

HDL- cholesterol 1,49 >1,68 mmol/3

LDL- cholesterol 3,2 <3,4 mmol/4

Cholesterol toàn phần 5,1 3,9 -5,2 mmol/5

Triglyceride 2,54 0,46-1,88 mmol/6

RBC 4,5 4,3-5,8 T

HGB 150 140-160 g/l

HCT 0,4 0,38-0,5 L/L

4
 Cách đây 3 tháng, trong lần khám bệnh trước, xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân
có cholesterol toàn phần 5,2 mmol/L; LDLc: 3,3 mmol/L; HDLc 1,5 mmol/L; các xét
nghiệm khác cho kết quả nằm trong giới hạn bình thường.
11. Chẩn đoán
Tăng huyết áp
12. Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
Bệnh nhân được kê đơn sử dụng ramipril.

CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân.
Câu hỏi 2. Tại thời điểm mới được chẩn đoán bệnh cách đây 3 tháng, Anh/Chị hãy
đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân này.
Câu hỏi 3. Cũng tại thời điểm cách đây 3 tháng, bệnh nhân đã được chẩn đoán THA
nhưng không được kê đơn dùng thuốc điểu trị. Theo Anh/Chi, chỉ dùng các biện pháp
không dùng thuốc cho bệnh nhân đã hợp lý chưa, giải thích.
Cầu hỏỉ 4. Anh/Chị hãy đề xuất các biện pháp điều trị không dùng thuốc mà bệnh
nhân này có thể sử dụng và phân tích hiệu quả mà các biện pháp này có thể đem lại
cho bệnh nhân.
Câu hỏi 5. Tại thời điểm hiện tại, giải thích tại sao bác sĩ lại quyết định bắt đầu kê
đơn điều trị bằng ramipril cho bệnh nhân?
Câu hỏi 6. Anh/Chị hãy đề xuất liều ban đầu, chế độ điều chỉnh liều khi quyết định kê
đơn ramipril cho bệnh nhân.
Câu hỏi 7. Cùng với việc kê đơn điều trị, cần tư vấn gì đối với bệnh nhân này?
Câu hỏi 8. Mục tiêu kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân này là gì?
Câu hỏi 9. Cần phải giám sát bệnh nhân trong quá trình điều trị như thế nào?
Câu hỏi 10. Bệnh nhân có nên bắt đầu điều trị với aspirin và statin?

Ông A. về nhà sử dụng ramipril theo đơn và cứ hai tháng một lần định kỳ đến
khám lại, nhưng huyết áp của ông vẫn tăng mặc dù đã được sử dụng ramipril. Chín
tháng sau, ông A. phải vào cấp cứu do ngã quỵ tại nơi làm việc vì một cơn đau thất

5
ngực. Tại phòng cấp cứu, ông được xử trí đau ngực bằng glyceryl trinitrat ngậm dưới
lưỡi.
Huyết áp của ông lúc này là 165/100 mmHg. Kết quả huyết học và sinh hóa của
ông như sau:
Creatinin 130 μmol/L.
Haemoglobin 112 g/L.
Cholesterol 7,1 mmol/L.
LDLc: 5,2 mmol/L.
HDLc: 1,5 mmol/L.
Glucose: 4,1 mmol/L.
Glycated haemoglobin (HbAlc): 6,7%.
Sau khi được xử trí thuốc và hết cơn đau thắt ngực, ông A. cho biết ông bắt đầu
thấy xuất hiện dấu hiệu đau ngực cách đây vài tháng, thỉnh thoảng mới có một cơn,
thường liên quan đến gắng sức. Ông tự nhận là vẫn chưa bỏ được thuốc lá và vẫn tiếp
tục tự mua ibuprofen ở nhà thuốc để dùng mỗi khi thấy đau khớp.
Phác đồ điều trị hiện ông đang sử dụng:
1. Ramipril 5 mg mỗi ngày.
2. Paracetamol 1 g, 3 lần mỗi ngày khi cần thiết.
3. Simvastatin 10 mg mỗi ngày.
4. Aspirin 75 mg mỗi ngày.
Câu hỏi 11. Kế hoạch dùng thuốc huyết áp tiếp theo cho ông A. nên như thế nào?
Câu hỏi 12. Làm thế nào để thúc đẩy việc tuân thủ điều trị trên bệnh nhân
Câu hỏi 13. Bệnh nhân muốn giám sát huyết áp tại nhà. Lời khuyên dành cho bệnh
nhân?
Câu hỏi 14. Cần lưu ý gì những vấn đề gì khi lên kế hoạch chăm sóc dược cho bệnh
nhân.
Câu hỏi 15. Phác thảo kế hoạch chăm sóc dược cho ông A.

6
 CA LÂM SÀNG 2
SUY TIM

1. Thông tin bệnh nhân

Tên: Nguyễn Tiến X.
Giới: nam.
Tuổi: 67 tuổi.
2. Lý do nhập viện
Vào viện cấp cứu do lên cơn khó thở cấp. Trong 2 đêm gần đây, bệnh nhân đều bị
tỉnh giấc vì khó thở.
3. Diễn biến bệnh
Bệnh nhân có khó thở nhẹ và mệt mỏi tăng dần trong 2 tháng gần đây, hiện tại
bệnh nhân chỉ có thể đi bộ trong khoảng 20 m.
Chẩn đoán hiện tại: suy tim cấp.
4. Tiền sử bệnh
Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim 10 năm nay.
Nhồi máu cơ tim 1 năm về trước.
Tăng huyết áp đã 10 năm.
5. Tiền sử gla đình
Gia đình không có ai mắc các bệnh tim mạch.
6. Lối sống
Bệnh nhân hút thuốc thường xuyên (>30 điếu/ngày) và thường xuyên uống rượu
bia.
7. Tiền sử dùng thuốc
Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng như sau:
Bisoprolol 5mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày.
Aspirin 75mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày.
Isosorbid mononitrat 60mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày.
Glyceryl trinitrat 400mcg, xịt 1-2 nhát/lần, khi cần thiết.
8. Tiền sử dị ứng

7
 Không ghi nhận tiền sử di ủng.
9. Khám bệnh
Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt.
Các thông số cơ bản:
+ Cân nặng: 75 kg (bình thường 65 kg); cao 168cm.
+ Nhiệt độ 36,8°C.
+ Huyết áp: 105/60 mmHg.
+ Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không đều.
+ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm.
+ Áp suất tĩnh mạch cảnh (JVP) +4 cm.
+ Ran nổ 2 bên phổi.
10. Kết quả cận lâm sàng
+ X-quang ngực: bóng tim to.
+ Điện tâm đồ - Bình thường
Xét nghiệm:
Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:
Na+: 132 mmol/L (135-145 mmol/L)
K+: 4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)
Ure: 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L)
Creatinin: 169 micromol/L (35-125 micromol/L)
Cholesterol toàn phần: 3,9 mmol/L (< 4 mmol/L)
Glucose: 4,4 mmol/L (4-10 mmol/L)
Bilirubin: 12 micromol/L (0-17micromol/L)
ALT: 30 units/L (0-50 units/L)
Phosphatase kiềm: 65 units/L (30-135 units/L)
Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp cũng được làm và tất cả đều cho kết
quả bình thường.
Các xét nghiệm huyết học cho kết quả bình thường.

8
CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Những dấu hiệu nào chứng tỏ bệnh nhân bị suy tim? Bệnh nhân bị suy tim
trái hay phải, hay suy tim toàn bộ? Giải thích?
Câu hỏi 2. Hệ thống phân loại nào thường dùng để phân độ suy tim theo mức độ nặng
của các triệu chứng lâm sàng?
Câu hỏi 3.
3a. Thuốc nào nên là lựa chọn khởi đầu khi cần kiểm soát tình trạng ứ trệ tuần hoàn
ngoại biên (dấu hiệu phù) trong suy tim ?
3b. Với thuốc vừa lựa chọn, những thông số nào nên được kiểm soát để đảm bảo hiệu
quả điều trị và giảm độc tính?
Câu hỏi 4. Mục tiêu chung trong điều trị suy tim cấp bằng thuốc là gì?
Câu hỏi 5.
5a. Những triệu chứng của bệnh nhân duy trì ổn định trong vòng 24 giờ đầu. Nhóm
thuốc nào khác nên được bắt đầu sử dụng tại giai đoạn này để điều trị suy tim mạn
tính của người bệnh? Hãy nêu 1 thuốc, liều bắt đầu và các thông số cần được theo
dõi?
5b. Những tác dụng không mong muốn nào có thể xuất hiện khi sử dụng thuốc trên và
làm thế nào để giảm thiểu tác dụng không mong mũốn đó?
Câu hỏi 6. Vai trò của các thuốc chẹn beta giao cảm trong điều trị suy tim là gì? Tóm
tắt các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng hiện nay.
Câu hỏi 7. Những lời khuyên liên quan đến lối sống sau khi bệnh nhân ra viện mà
bạn nên đưa ra cho bệnh nhân là gì?

9
 BÀI 3. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG NỘI TIẾT

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Phân tích được ca lâm sàng nội tiết
2. Phát hiện được các vấn đề về: cận lâm sàng, lâm sàng, chẩn đoán, tương tác
thuốc trong điều trị và tư vấn được về sử dụng thuốc nội tiết cho bệnh nhân
NỘI DUNG
CA LÂM SÀNG 3
BỆNH ADDISON
1. Thông tin chung
Tên: Nguyễn Thị H. Giới: Nữ Tuổi: 43
2. Lý do nhập viện: Mệt mỏi, sẫm màu da
3. Diễn biến bệnh
Từ 3 tháng nay, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi kéo dài, thường bị buồn nôn, chán ăn
và sụt cân gần 3 kg. Bệnh nhân cũng than chóng mặt khi thay đổi tư thế, da sẫm màu
dần dù không ra nắng và thay đổi khẩu vị, thèm ăn thức ăn mặn như dưa muối.
4. Tiền sử: Nhược giáp 15 năm
5. Tiền sử gia đình
Cha bị đái tháo đường type 2 50 năm. Mẹ bị tăng huyết áp và loãng xương. 3 em
gái bị nhược giáp và cường giáp.
6. Lối sống
Bệnh nhân là giáp đốc tiếp thị của một công ty quảng cáo, có 2 con còn nhỏ. Do
công việc bệnh nhân có uống rượu với đối tác, không hút thuốc.
7. Tiền sử dùng thuốc
Levothyroxin 100mcg 1 viên/ngày (uống)
Calci – D 1 viên/ngày (uống)
8. Tiền sử dị ứng
Penicillin (nổi ban)
9. Khám bệnh
Cân nặng: 60kg Chiều cao: 1m67

10
10. Sinh niệu
Mạch: 79 lần/phút Nhịp thở: 22 lần/phút
Huyết áp: 95/70mmHg Nhiệt độ: 36oC
11. Khám lâm sàng
BN tỉnh, vẻ mệt mỏi, tiếp xúc tốt.
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách sờ không chạm
Da khô, sạm, không rạn, tăng sắc tố ở lòng bàn tay, sẹo ở cẳng tay phải sẫm màu.
Cổ không bướu giáp, không hạch.
Các cơ quan khác bình thường.
12. Cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hóa máu (đói, 9 giờ sáng)
Chỉ số Kết quả Giá trị tham khảo Đơn vị
Na+ 127 135 – 150 mEq/L
K+ 5 3,5 – 5 mEq/L
Cl- 98 98 – 110 mEq/L
BUN 15 7 – 21 mg/dl
Creatinin 1.1 0,7 – 1,5 mg/dl
Glucose 102 80 – 110 mg/dl
TSH 4.8 0,27 – 4,94 mIU/L
fT4 1.3 0,70 – 1,76 ng/dl
Cortisol 1.4 8 – 25 mcg/dl
ACTH 2096 0 – 130 pg/ml
AST 50 < 45 IU/L
ALT 84 < 45 IU/L
Cholesteron TP 194 150 – 200 mg/dl
HDL - C 42 >35 mg/dl
LDL - C 126 < 130 mg/dl
TG 130 < 165 mg/dl

13. Chẩn đoán

Bệnh Addison, nghi do tự miễn

11
14. Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
Bệnh nhân chưa được chỉ định thuốc từ khi vào viện.

CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Nêu các triệu chứng của bà H. gợi ý bệnh Addison?
Câu hỏi 2. Dựa vào xét nghiệm nào để xác định bà H. bị suy thượng thận nguyên
phát?
Câu hỏi 3. Xét nghiệm nào khác có thể giúp phân biệt suy thượng thận nguyên phát
và thứ phát?
Câu hỏi 4. So sánh các biểu hiện của suy thượng thận nguyên phát và thứ phát?
Câu hỏi 5. Nêu các nguyên nhân gây suy thượng thận nguyên phát và thứ phát?
Câu hỏi 6. So sánh đặc diểm các glucocorticoid về thời gian tác dụng, tiềm lực
glucocorticoid và mineralocorticoid?
Câu hỏi 7. Vì sao có hiện tượng tăng sắc tố da ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên
phát?
Câu hỏi 8. Những yếu tố nào có thể thúc đẩy cơn suy thượng thận cấp ở bệnh nhân
này?
Câu hỏi 9. Nêu các biểu hiện của cơn suy thượng thận cấp?
Câu hỏi 10. Trình bày các bước điều trị suy thượng thận cấp?
Câu hỏi 11. Trình bày cách sử dụng thuốc trong điều trị suy thượng thận ở bệnh nhân
này?
Câu hỏi 12. Vì sao cần bổ sung mineralocorticoid cho bệnh nhân này?
Nếu bà H. bị bệnh, chấn thương hay phải phẫu thuật, cần điều chỉnh liều như thế nào?
Dược sỹ tư vấn gì cho bệnh nhân?

12
 CA LÂM SÀNG 4
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

1. Thông tin chung

Tên: Nguyễn Thị T Giới: nữ Tuổi: 50
Cân nặng: 72kg Chiều cao: 1m53
2. Lý do nhập viện: mờ mắt và mệt mỏi
3. Diễn biến bệnh
Mấy tuần nay bệnh nhên thấy mắt mờ kéo dài và cảm thấy mệt mỏi, người nặng nề
nên quyết định đi khám bệnh.
4. Tiền sử bệnh
Tăng huyết áp và tiền đái tháo đường cách đây 3 năm nhưng không điều trị gì.
Thỉnh thoảng bệnh nhân có đau khớp gối.
5. Tiền sử gia đình
Mẹ bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp vẫn còn sống và gần đây có bị một cơn
đột quỵ, cha bị bệnh mạch vành.
6. Lối sống
Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu nhưng rất ít vận động.
7. Tiền sử dùng thuốc
Claritin 10mg 1 viên/ngày khi bị viêm mũi dị ứng
Ibuprofen 200mg 3 viên/ngày khi đau khớp.
8. Tiền sử dị ứng
Không
9. Khám bệnh
Sinh hiệu
Mạch: 90 nhịp/phút Thân nhiệt: 37oC
Huyết áp: 145/90mmHg Nhịp thở: 12 nhịp/phút
Khám tổng quát
Thể trạng mập (BMI 30,8), khám mắt thấy đồng tử tròn đều, có phản xạ với ánh
sang, soi đáy mắt thấy có điểm xuất huyết nhỏ.

13
 Cảm giác bàn chân bình thường
Chức năng gan bình thường
Khám tim, phổi, bụng không có gì bất thường.
10. Cận lâm sàng
Chỉ số Kết quả Giá trị tham khảo Đơn vị
Na+ 138 135-145 mEq/L
K+ 4,0 3,5-5,2 mEq/L
Ca++ 1,1 1,13-1,35 mmol/L
Cl- 98 95-105 mmol/L
BUN 18 8-20 mg/dL
Creatinin 1,0 0,8-1,2 mg/dL
HbA1C 8,2 3,5-5,5 %
Glucose đói 156 85-110 mg/dL
Glucose ngẫu nhiên 215 <200 mg/dL
Cholesteron TP 240 <200 mg/dL
LDL 147 <130 mg/dL
HDL 45 >30 mg/dL
TG 200 35-160 mg/dL
Microalbumin nước tiểu Âm tính

11. Chẩn đoán

Đái tháo đường type 2
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid huyết
Béo phì độ 1 (BMI = 30,8)
12. Thuốc đang sử dụng
Metformin 250mg 2 lần/ngày
Lisinopril 5mg 1 lần/ngày.

CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

14
Câu hỏi 2. Nêu phát đồ điều trị ĐTĐ type 2? Đối với bệnh nhân này khởi đầu điều trị
như thế nào?
Câu hỏi 3. Nêu các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ? Tại sao các thuốc điều trị ĐTĐ khác
(khác metformin) ít được lựa chọn trong trường hợp này?
Câu hỏi 4. Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân này như thế nào?
Câu hỏi 5. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và cần thiết phải điều trị, nhóm
thuốc tăng huyết áp nào được sử dụng hợp lý nhất?
Câu hỏi 6. Đánh giá kết quả lipid huyết ở bệnh nhân và hướng dẫn xử trí?
Câu hỏi 7. Bệnh nhân này có cần dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hay không, nếu
cần thì dùng thuốc nào, liều lượng như thế nào?
Câu hỏi 8. Nội dung giáo dục bệnh nhân đái tháo đường?

15
 BÀI 4. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG HÔ HẤP
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân tích được ca lâm sàng hô hấp
2. Phát hiện được các vấn đề về: cận lâm sàng, lâm sàng, chẩn đoán, tương tác
thuốc trong điều trị và tư vấn được về sử dụng thuốc hô hấp cho bệnh nhân
NỘI DUNG

CA LÂM SÀNG 5
VIÊM MŨI DỊ ỨNG, HEN PHẾ QUẢN

1. Thông tin chung

Tên: Hoàng Thùy L.
Giới: nữ.
Tuổi: 27
Cân nặng: 48 kg
Chiều cao: 1m56
2. Lý do vào viện
Bệnh nhân khai với bác sĩ về tình trạng ngứa mũi nghẹt mũi, hất hơi đã hơn 4 tuần.
3. Diễn biến bệnh
Cô bắt đầu có triệu chứng dị ứng mũi lần đầu tiên từ 5 năm nay, sau khi gia đình cô
dời nhà từ Vĩnh Long lên Đồng Nai để làm rẫy (trồng cà phê). Đến đầu tháng 2, khi cà
phê trổ bông, cô cảm giác rất khó chịu ở cổ họng, miệng, ngực và mắt. Mũi thường bị
nghẹt, hắt hơi, nhiều lúc cô chỉ có thể hít thở qua miệng.
4. Tiền sử bệnh
Viêm mũi dị ứng 5 năm.
Nhiễm trùng tiểu khoảng 9 tháng trước đây.
Viêm xoang khoảng 2 năm rưỡi trước.
Tiền sử gia đình
Mẹ 51 tuổi, sức khỏe tốt. Cha 59 tuổi, bị hen suyễn. Cô có 1 anh trai (30 tuổi) và
một em gái (24 tuổi), hai người có sức khỏe bình thường.

16
5. Lối sống
Cô đã kết hôn một năm, chưa có con. Hiện đang là thợ may tại nhà, chế độ ăn uống
bình thường.
6. Tiền sử dùng thuốc
Diphenhydramin 50 mg viên nang uống 3 lần/ngày (khi có triệu chứng dị ứng).
Montelukast 10 mg uống mỗi ngày một lần (chỉ khi cảm giác nặng ngực, khó thở).
Fluticason propionat xịt (50 microgam/ 1 nhát xịt) vào cả hai lỗ mũi 1-2 lần/ngày
(trong mùa có các triệu chứng nặng).
Oxymetazolin 0,05% dùng nhỏ mũi (2-3 lần khi nghẹt mũi).
Acetaminophen 500 mg viên 1-2 viên uống/ngày (khi nhức đầu).
7. Tiền sử dị ứng
Amoxicillin (ngứa, nổi mẩn trên da trong vài ngày khi điều trị viêm họng khoảng 4
năm trước).
8. Khám bệnh
Khám tổng quát
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng.
Phổi không ran, bụng mềm.
Khám mũi thấy niêm mạc hơi đỏ và sưng lên, chảy nước mũi.
Miệng: niêm mạc miệng bình thường, vệ sinh răng miệng tốt, hơi thở không hôi.
Sinh hiệu
Mạch: 62 lần/phút.
Huyết áp: 120/70 mmHg.
Thân nhiệt: 36,8 °c.
Nhịp thở: 20 lần/phút.
9. Tiền sử dị ứng
Không có gì đặc biệt.
10. Khám bệnh
Cân nặng: 48 kg Nhiệt độ: 36,6°c
Chiều cao: 1,59 m Huyết áp: 150/95 mmHg
Mạch: 140 nhịp/phút
Thăm khám lâm sàng

17
 Lúc nhập viện: ý thức chậm chạp, nói từng từ, tím môi, tím đầu ngón chân, tay,
nhịp thở nhanh (28 nhịp/phút), nhịp tim nhanh (140 lần/phút). Nghe qua lồng ngực
thấy hầu như yên lặng. Không có mạch nghịch thường. Lưu lượng đỉnh thở ra (PEF)
không ghi được.
11. Cận lâm sàng
Sinh hóa máu
Natri 143 (135 - 150 mEq/L)
Kali 4,3 (3,5 - 5 mEq/L)
Buổi sáng vào viện, khi thấy khó thở bệnh nhân đã đùng thuốc hít có salmeterol và
salbutamol nhưng không có hiệu quả
Xét nghiệm huyết học
Hồng cầu (RBC) 4,5 T/l (3,9 - 5,4)
Hemoglobin (HGB) 135 g/1 (125 - 145)
Hematocrit (HCT) 0,42 1/1 (0,38 - 0,47)
Tiểu cầu (PLT) 219 G/l (150-450)
Bạch cầu (WBC) 16,5 (4,0 -10,0)
Chỉ số khí máu
+ llh sáng ngày nhập viện: sau 15 phút thở oxy 35% trên xe cứu thương và sử dụng
2,5 mg salbutamol qua máy khí dung, lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) không ghi được,
xét nghiệm khí máu động mạch cho kết quả:
Sp02 85%
Pa02 50,3 mmHg (70 - 99)
PaCO2 47,8 mmHg (36 - 45)
pH 7,47 (7,35 - 7,45)
HCO3- 21 mmol/L (21,0 - 29,5)
+ 8 giờ tối ngày nhập viện: độ bão hòa oxy trong máu là 92%, lưu lượng đinh thở ra
PEF lúc này của bệnh nhân là 140 L/phút và các thông số khí máu động mạch hiện tại
là:
PaO2 80,3 mmHg (70 - 99)
PaCO2 36,8 mnmHg (36 - 45)
pH 7.44 (7.35-7.45)

18
 HCO3- 23 mmol/L (21,0 - 29,5)
Kết quả chẩn đoán hình ảnh
X-quang: hình giãn phế nang nhẹ. Không có tràn dịch, tràn khí màng phổi.
12. Chẩn đoán
Cơn hen phế quản cấp.
13. Thuốc điều trị
Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân ngay lập tức được thở mặt nạ oxy lưu lượng
cao 60% và truyền tĩnh mạch nhỏ giọt natri clorid 0,9%. Bệnh nhân được chuyển vào
khoa cấp cứu và được kê phác đồ thuốc như sau:
Methylprednisolon 80 mg: tiêm tĩnh mạch ngay lập tức, tiếp theo 40mg mỗi 6 giờ.
Salbutamol 5 mg: khí dung 6 lần mỗi ngày với 6 lít oxy/phút.
Ipratropium 500 mcg: khí dung 4 lần mỗi ngày, với 6 lít oxy/phút.
Co-amoxiclav (amoxicillin + acid clavulanic): Tiêm tĩnh mạch l200 mg 3 lần mỗi
ngày.
Aminophyllin 240 mg: 1 ống pha trong 100 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm
trong 30 phút (ngày dùng tối đa 2 ống).

CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Đánh giá cơn hen của bệnh nhân TH. Những dấu hiệu và triệu chứng quan
trọng nào trên bệnh nhân TH. cho thấy đây là cơn hen phế quản trầm trọng đe dọa tính
mạng?
Câu hỏi 2. Đề xuất kế hoạch chăm sóc Dược cho bệnh nhân TH.
Câu hỏi 3. Cách điều trị mà bệnh nhân nhận được có phù họp với hướng dẫn điều trị
cơn hen phế quản đe dọa tính mạng hiện hành hay không? Có cần đề xuất bất cứ thay
đổi hoặc điều chỉnh phác đồ điều trị đã kê cho bệnh nhân hay không?
Câu hỏi 4. Thông số nào cần giám sát trong pha cấp của cơn hen phế quản trên bệnh
nhân?
Câu hỏi 5. Bác sỹ ở địa phương kê đơn thuốc hít salmeterol đơn độc cho bệnh nhân
TH. có thích hợp không?
Câu hỏi 6. Bệnh nhân TH. đã làm đúng hay không khi sử dụng và liều thuốc hít khi
cơn hen của bệnh nhân ấy trờ nên trầm trọng hơn vào buổi sáng nhập viện?

19
Câu hỏi 7. PEF là gì, và vai trò của nó trong việc kiểm soát bệnh nhân hen?
Câu hỏi 8. Có thể dự đoán được chỉ số PEF “bình thường” cho bệnh nhân TH không?
Ngày thứ 2
Bác sĩ nội trú quyết định bắt đầu sử dụng lại thuốc hít beclometason. Chỉ số PEF
của bệnh nhân trước khi khi dùng là 120 L/phút, so với 220 L/phút sau 15 phút sử
dụng liệu pháp khí dung lúc 6 sáng. Do đó, ipratropium và aminophyllin được quyết
định sử dụng trong ít nhất 12 giờ nữa. Sau khi thở máy oxy 60% liên tục, độ bão hòa
oxy trong máu hiện tại là 98%, do đó chỉ định thở oxy được thay đổi thành “khi cần
thiết”. Bệnh nhân TH. hiện tại được điều trị như sau:
Methylprednisolon 40 mg: 1 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm.
Salbutamol 5 mg: khí dung 6 lần mỗi ngày, sử dụng máy nén khí dung.
Ipratropium 500 mcg: khí dung 4 lần mỗi ngày, sử dụng máy nén khí dung.
Beclometason (Becotide 100 mcg): dụng cụ hít có phân liều, xịt 1 nhát/1 ngày.
Aminophyllin 240 mg: 1 ống pha trong 100 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm
trong 30 phút.
Oxy 60% khi cần thiết.
Câu hỏi 9. Cần lưu ý gì trong liệu pháp điều trị cơn hen cấp hiện tại của bệnh nhân
trong ngày thứ 2?
Câu hỏi 10. Dược sĩ có thể đóng góp gì cho việc tối ưu hóa dùng thuốc bằng đường
hít?
Câu hỏi 11. Các ICS có vai trò gì trong điều trị hen phế quản và nguy cơ xảy ra các
tác dụng bất lợi khi sử dụng.
Ngày thứ 3
Bệnh nhân TH. cảm thấy khá hơn, gần như đã quay trở lại với trạng thái bình
thường. PEF của bệnh nhân đang tăng dần nhưng vẫn có sự khác biệt về giá trị giữa
trước và sau khi sử dụng liệu pháp khí dung (tương ứng là 255 và 325 L/phút). Trong
cuộc họp khoa, các bác sĩ đang lên kế hoạch từng bước điều trị cho bệnh nhân TH.
Câu hỏi 12. Vai trò của các thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABAs), các thuốc
đối kháng thụ thể leukotrien và tăng liều ICSs trong việc điều trị hen phế quản?
Câu hỏi 13. Đề xuất gì khi kê đơn cho. bệnh nhân TH?
Ngày thứ 5

20
 Lưu lượng đỉnh thở ra PEF của bệnh nhân TH. tiếp tục tăng và đạt ổn định ở
khoảng 460 L/phút. Bệnh nhân cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh và muốn về nhà. Trong
khi đi buồng thăm khám bệnh nhân, các bác sỹ đã thảo luận về việc sử dụng
Symbicort vừa có tác dụng dự phòng và cắt cơn (Symbicort SMART) liệu có phù hợp
với bệnh nhân TH hay không.
Câu hỏi 14. Có nên cho phép bệnh nhân TH. xuất viện vào thời điểm này?
Cảu hỏi 15. Sử dụng Symbicort vừa dự phòng và cắt cơn (Symbicort SMART) có
phải là một sự lựa chọn phù hợp cho bệnh nhân TH?
Ngày thứ 6
Bệnh nhân TH. được cho phép về nhà sau khi quay lại với liệu pháp thuốc hít giãn phế
quản trong 24 giờ. Kế hoạch điều trị hen phe quản đã được bàn luận trước khi bệnh
nhân xuất viện và đơn thuốc khi xuất viện của bệnh nhân như sau:
Salbutamol 100 microgam/1 nhát xịt: 2 nhát xịt/lần, 4 lần/ngày và khi cần thiết.
Seretid (salmeterol+fluticason) 25/125: hai nhát xịt/lần, 2 lần/ngày, có sử dụng
buồng đệm
Prednisolon: 40 mg/lần vào buổi sáng trong 5 ngày, sau đó ngừng.
Đo đỉnh lưu lượng thở ra và vẽ biểu đồ.
Câu hỏi 16. Những yếu tố quan trọng trong kế hoạch điều trị hen phế quản?
Câu hỏi 17. Tư vấn cho bệnh nhân TH. về đơn thuốc khi xuất viện?
Câu hỏi 18. Tiếp diễn kế hoạch chăm sóc dược cho bệnh nhân TH. trong một vài
tháng tiếp theo như thế nào?

21
 CA LÂM SÀNG 6
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

1. Thông tin chung

Tên: N.N.T
Giới tính: nam
Tuổi: 58
Cân nặng: 60 kg
2. Lý do vào viện
Đau ngực trái và ho nặng dần trong 2 ngày qua.
3. Diễn biến bệnh
Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân vẫn bình thường cho đến 2 ngày trước đây thì
bệnh nhân khó thở, nhất là khi nằm, sốt ớn lạnh ngắt quãng và ho đau, có đàm mủ
vàng.
4. Tiền sử bệnh
COPD do hút thuốc lá và xơ gan do uống rượu.
5. Tiền sử gia đình
Không ghi nhận gì bất thường.
6. Lối sống
Có uống rượu. Nghiện thuốc nặng (hút khoảng 1 bao/ngày, trong hơn 20 năm), tuy
nhiên mới bỏ hút thuốc lá vài tháng gần đây.
7. Tiền sử dùng thuốc
Hiện không dùng thuốc gì.
8. Tiền sử dị ứng
Không có dị ứng thuốc được ghi nhận.
9. Khám bệnh
Lúc nhập viện:
Sinh hiệu
Mạch 135 nhịp/phút.
Huyết áp 140/85 mmHg.

22
 Thân nhiệt 39,5°C.
Nhịp thở 38 nhịp/phút.
Sp02 82% (trong không khí phòng).
Khám tổng quát
Bệnh nhân ho đàm màu vàng, có ít máu. Bệnh nhân định hướng được người xung
quanh nhưng không định hướng đúng thời gian.
Phối ran ẩm, ran nổ hai bên.
Tim đập nhanh.
Các bộ phận khác bình thưòng.
10. Cận lâm sàng
Xét nghiệm lúc nhập viện
Sinh hóa máu:
Na+ 142 mEq/L (135-145 mEq/L)
K+ 3,8 mEq/L (3,5-5 mEq/L)
Cl- 108 mEq/L (98-110 mEq/L)
Ca2+ 4,9 mEq/L (4,5-5,5 mEq/L)
BUN 42 mg/dL (8-18 mEq/L)
Creatinin 1,1 mg/dL (0,6-1,2 mg/dL)
Glucose 125 mg/dL (70-100 mg/dL)
Albumin 3,0 g/dL (3,6-5 g/dL)
CRP 1234 nmol/L (0-50 nmol/L)
GOT/ASAT 230 (<40 U/L)
GPT/ALAT 245 (<40 U/L)
Khí máu động mạch:
pH máu 7.18 (7.35-7,45)
pO2 63 mmHg (80-100 mmHg) trong không khí phòng
Xét nghiệm huyết học:
WBC 26 (4-10 K/uL)

%NEU 80,37 (45-75%)

NEU 8,03 (4,5-7,5)

23
 LYM% 18 (20-35%)
LYM 1,8 (2-3,5)
MONO% 6,03 (4-10%)
MONO 0,58 (0,4-1,00)
EOS% 5,23 (1-8%)
EOS 0,49 (0,1-0,8)
BASO% 1,4 (0-2%)
BASO 0,14 (0-0,2)
RBC 3,5 (3,8-5,5 M/uL)
Hgb 12,0 (12-15 g/dl)
Hct 37% (39-45%)
MCV 73 (78-100)
MCH 24,2 (26,7-30,7)
MCHC 30,1 (32-35)
RDW 15,0 (12-20%)
PLT 240 (200-400 K/uL)

Xét nghiệm hình ảnh:

X quang ngực: thùy phổi giữa màng phổi phải và phải dưới đông đặc, có tràn dịch.
11. Chẩn đoán
Viêm phổi. COPD. Xơ gan do rượu
12. Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
Ceftriaxon 1g, 1 lọ/ngày, pha trong 100 mL dung dịch NaCl, tiêm mạch XX
giọt/phút.

CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Các dấu hiệu và triệu chứng cho biết bệnh nhân bị viêm phổi?
Câu hỏi 2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB- 65? Có cần
khởi đầu điều trị với phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ngay hay chờ kết quả xét
nghiệm vi khuẩn?
Câu hỏi 3. Mẫu lâm sàng nào cần lấy để xét nghiệm tim vi khuẩn gây bệnh, thời điểm
lấy mẫu và những chú ý khi cấy mẫu đường hô híp nhằm phân lập tác nhân gây bệnh?

24
Câu hỏi 4. Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong trường hợp này? Bệnh
nhân còn có nguy cơ nhiễm các loại vi khuẩn nào khác?
Cầu hỏi 5. Nguyên tắc chung trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm lúc đầu trong trường hợp viêm phổi cộng đồng?
Câu hỏi 6. Phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng nhẹ điều trị ngoại trú?
Câu hỏi 7. Phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng nặng điều trị nhập viện?
Câu hỏi 8. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá hiệu quả điều trị?
Câu hỏi 9. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm vào thời điểm nào? Hướng xử trí khi điều trị lúc đầu không cho đáp ứng?
Thông tin bổ sung
Nửa ngày sau khi dùng liều kháng sinh đầu tiên, bệnh nhân tiến triển khó thở và
phải dùng máy thở do chức năng hô hấp giảm nhiều. Bệnh nhân được đưa ngay vào
phòng chăm sóc đặc biệt (ICU). Biết rằng, tỷ lệ măc Pseudomonas ở những bệnh nhân
thở máy là 60%, tỷ lệ nhiễm Acinetobacter spp. là 30%
Câu hỏi 10. Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong trường hợp này cần thay đổi
như thế nào?
Câu hỏi 11. Lựa chọn kháng sinh điều trị sau cùng như thế nào sau khi có kết quả vi
khuẩn và kháng sinh đồ?
Thông tin bổ sung
Bệnh nhân được đổi kháng sinh điều trị thành ceftazidim 2g IV mỗi 8h cộng với
levofloxacin 750 mg IV. Sau 3 ngày, lâm sàng bệnh nhân cho thấy có cải thiện, sốt
giảm, bạch cầu đang giảm. Bệnh nhân đã được chuyển ra khỏi phòng ICU trở về nằm
ở phòng bệnh.
Kết quả cấy vi khuẩn mẫu dịch hút nội khí quản tại thời điểm vào phòng ICU cho
thấy vi khuẩn Streptococcus pneumoniae.
Kết quả kháng sinh đồ như sau: erythromycin = R; clindamycin = S;
ampicillin/sulbactam = R; cefotaxim = R; vancomycin = S; linezolid = S, levofloxacin
= S).
Kết quả khảo sát MIC của vi khuẩn này với penicillin của phòng vi sinh trong năm

25
vừa qua trung bình khoảng 2,5 µg/mL
Câu hỏi 12. Kháng sinh điều trị cần thay đổi như thế nào vào thời điểm này?
Câu hỏi 13. Khi nào cân nhắc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
cho bệnh nhân? Bệnh nhân nên được xuất viện vào thời điểm nào?
Câu hỏi 14. Thời gian điều trị viêm phổi ngoài cộng đồng?
Câu hỏl 15. Vaccin dự phòng viêm phổi do phế cầu?

26
 BÀI 5. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG TIÊU HÓA
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân tích được ca lâm sàng tiêu hóa
2. Phát hiện được các vấn đề về: cận lâm sàng, lâm sàng, chẩn đoán, tương tác
thuốc trong điều trị và tư vấn được về sử dụng thuốc tiêu hóa cho bệnh nhân
NỘI DUNG
CA LÂM SÀNG 7
TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

1. Thông tin chung

Họ và tên: Huỳnh Văn A. Giới tính: nam Tuổi: 58
2. Lý do vào viện
Ợ nóng, nhất là sau khi ăn.
3. Diễn tiến bệnh
Từ 4 tháng nay, bệnh nhân bị ợ nóng 4 - 5 lần/tuần, thỉnh thoảng có ợ chua. Các
triệu chứng này thường xuất hiện sau khi ăn, và khiến bệnh nhân thức dậy giữa đêm
khoảng 2 - 3 lần/tuần. Bệnh nhân đã thử dùng Maalox và các triệu chứng có giảm
nhưng vì phải dùng nhiều lần mỗi ngày, bất tiện nên khoảng 2 tuần này bệnh nhân
chuyển sang dùng Famotidin 20mg x 2 lần/ngày nhưng các triệu chứng vẫn không hết.
4. Tiền sử bệnh
Tăng huyết áp 12 năm
5. Tiền sử gia đình
Không ghi nhận bệnh lý liên quan
6. Lối sống
Bệnh nhân là kỹ sư xây dựng. Bệnh nhân thường uống 1-2 ly bia sau giờ làm việc
khoảng 4 -5 ngày/tuần. Do công việc nên bệnh nhân thường ăn trễ, thích ăn cay .
7. Tiền sử dùng thuốc
Enalaprl 10mg x 1 lần/ngày
Amlodipin 5mg x 1 lần/ngày
Diclofenac 50mg x 2 lần/ngày khi bị đau khớp, cơ

27
 Famotidin 20mg x 2 lần/ngày từ 2 tuần để giảm ợ nóng, ợ chua
8. Tiền sử dị ứng
Penicillin (nổi ban)
9. Khám bệnh
Cân nặng: 80 kg Chiều cao: 1m78
Mạch: 87 lần/phút Huyết áp: 145/89 mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút Nhiệt độ: 36 0C
Hỏi bệnh
Ho khan, không khàn tiếng.
Thường bị đau rát từ thượng vị lan đến ngực nhưng không lan ra sau lưng và cánh
tay, thường kèm ợ chua.
Không buồn nôn, nôn.
Không đi tiêu phân đen hay có lẫn máu.
Không bí tiểu, không tiểu đêm.
Khám lâm sàng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Niêm ẩm
Tim đều, phổi trong.
Bụng mềm, ấn không đau, có âm ruột, gan lách không sờ chạm.
Các cơ quan khác bình thường.
10. Cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hóa máu:
Chỉ số Kết quả Giá trị tham khảo Đơn vị
Na+ 138 135-150 mEq/L
K+ 4,8 3,5-5 mEq/L
Cl- 108 98-110 mEq/L
Creatinin 1,4 0,7-1,5 Mg/dL
WBC 8,7 4-10 x 103/mm3
RBC 4,6 3,8-5,5 x 106/mm3
Hgb 14 12-15 g/L

28
 Hct 42 35-45 %
Plt 400 200-400 x 103/mm3

11. Chẩn đoán

Trào ngược dạ dày thực quản
12. Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
Bệnh nhân chưa được chỉ định thuốc từ khi vào viện

CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Hãy nêu các yếu tố nguy cơ gây ra các triệu chứng bệnh trào ngược dạ
dày thực quản của ông A.
Câu hỏi 2. Nêu các triệu chứng của ông A gợi ý bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
Câu hỏi 3. Nêu các mục tiêu điều trị trào ngược dạ dày thực quản.
Câu hỏi 4. Biện pháp điều trị không dùng thuốc nào có thể giúp làm giảm triệu
chứng ở bệnh nhân này?
Câu hỏi 5. Có những nhóm thuốc nào được dùng trong điều trị trào ngược dạ dày
thực quản?
Câu hỏi 6. Hiện tại, lúc nào nên được sử dụng để điều trị các triệu chứng trào ngược
dạ dày thực quản của ông A?
Câu hỏi 7. Những bệnh nhân nào cần điều trị duy trì? Mục tiêu của điều trị duy trì là
gì?

29
 CA LÂM SÀNG 8
LOÉT TÁ TRÀNG

1. Thông tin chung

Họ và tên: Trần Văn B. Giới tính: nam Tuổi: 57
2. Lý do vào viện
Đại tiện phân đen
3. Diễn tiến bệnh
Bệnh nhân thường bị khó tiêu từ 3 đến 4 tháng nay. hai ngày trước ông bị đau
thượng vị và đại tiện phân đen.
4. Tiền sử bệnh
Suy tim mạn độ 1
Viêm khớp dạng thấp
5. Tiền sử gia đình
Không có ghi nhận đặc biệt
6. Lối sống
Bệnh nhân là kế toán, thường thức khuya và ăn uống không đúng giờ do công việc.
Hút thuốc lá 30 năm, trung bình 10 điếu/ ngày. Không uống rượu.
7. Tiền sử dùng thuốc
Bệnh nhân hiện đang sử dụng các thuốc sau:
Enalapril Standa 5mg 2 viên/ngày (uống)
Furosemid 40mg 1 viên/ngày (uống)
Apo-naproxen 500mg 2 viên/ngày (uống)
8. Tiền sử dị ứng
Ampicillin
9. Khám bệnh
Cân nặng: 70kg Chiều cao: 1m65
Mạch: 87 lần/phút Huyết áp: 115/80 mmHg
Nhịp thở: 25 lần/phút Nhiệt độ: 36,5 0C
Khám lâm sàng

30
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
Niêm mạc hồng
Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, gan lách không sờ chạm
Cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hóa máu
Chỉ số Kết quả Giá trị tham khảo Đơn vị
Hgb 10,3 12-18 g/Dl
Hct 30 35-45 %
Tiểu cầu 162 150-450 g/L
INR 1,1 0,8-1,2

Các xét nghiệm điện giải, chức năng gan và tổng phân tích nước tiểu bình thường.
Nội soi đường tiêu hóa trên: loét tá tràng có nhiều đốm xuất huyết.
11. Chẩn đoán
Xuất huyết tiêu hóa trên do loét tá tràng
12. Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
Sau nội soi can thiệp để cầm máu, bệnh nhân được chỉ định:
NaCl 0,9% 500ml 3 chai (TTM XXX giọt/phút)
Bệnh nhân được chỉ định sử dụng lại các thuốc vào ngày hôm sau, khi đã ăn uống lại
được:
Enalapril Standa 5mg 2 viên/ngày (uống)
Apo-naproxen 500mg 2 viên/ngày (uống)

CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Liệt kê các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân này.
Câu hỏi 2. Xử trí tại bệnh viện cho ông B có hợp lý hay không? Tại sao?
Câu hỏi 3. Có nên chỉ định thuốc ức chế bơm proton cho ông B sau khi nội soi can
thiệp không? Vì sao? Nếu cần thì có thể dùng thuốc nào, liều lượng bao nhiêu?
Câu hỏi 4. Bước tiếp theo để điều trị loét tá tràng cho ông B là gì?
Câu hỏi 5. Thuốc nào nên được chỉ định cho ông B Khi xuất viện?
Câu hỏi 6. Nên tư vấn điều gì cho bệnh nhân để điều trị tốt?

31
Câu hỏi 7. Trong trường hợp ông B nhiễm H. pylori, có thể dùng thuốc gì để điều trị?
Câu hỏi 8. Cần theo dõi trị liệu cho ông B như thế nào?

32
 BÀI 6. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG CƠ XƢƠNG KHỚP

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Phân tích được ca lâm sàng cơ xương khớp
2. Phát hiện được các vấn đề về: cận lâm sàng, lâm sàng, chẩn đoán, tương tác
thuốc trong điều trị và tư vấn được về sử dụng thuốc cơ xương khớp cho bệnh
nhân
NỘI DUNG
CA LÂM SÀNG 9
VIÊM KHỚP GOUT CẤP
1. Thông tin chung
Tên: Võ Văn T.
Giới: nam
Tuổi: 58
Cân nặng: 78kg
Chiều cao: 1,70m
BMI: 27 kg/m2
2. Lý do gặp đƣợc Dƣợc sĩ/bác sĩ – Lý do vào viện
BN tới BV để chuẩn bị phẩu thuật thay khớp gối phải hoàn toàn.
3. Diễn biến bệnh
BN được phẩu thuật thành công và đang hồi phục tốt. Tuy nhiên, trong suốt thời
gian nằm viện, ông T. bị đau và sưng ngón chân cái của bàn chân phải. Ngón chân cái
của ông sưng ngày càng to hơn, làm ông đau đớn và khó chịu.
4. Tiền sử bệnh
Tăng huyết áp
5. Tiền sử gia đình
Chưa ghi nhận bất thường
6. Lối sống
Ông T. sống với vợ và 2 con trai. Ống hút 15 điếu thuốc và uống rượu thường
xuyên mỗi ngày.

33
7. Tiến sử dùng thuốc
Thuốc đang sử dụng hiện tại:
- Amlodipin 5mg x 1 lần/ngày
- Hydroclothiazid 25mg x 1 lần/ngày
- Paracetamol 500mg x 4 lần/ngày
- Codein phosphate 30mg x 4 lần/ngày khi cần
- Enoxapain 40mg SC x 1 lần/ngày
8. Tiền sử dị ứng
Không
9. Khám bệnh
Khám tổng quát.
BN tỉnh, BN than đau dữ dội tại khớp ngón chân cái, bàn chân phải.
Sinh hiệu:
Mạch: 86 lần/phút Huyết áp:135/85 mmHg
Thân nhiệt: 36,50C Nhịp thở: 20 lần/phút
Cận lâm sàng
Chỉ số Kết quả Giá trị tham khảo Đơn vị
Hgb 14,6 12-15 g/dL
Hct 46 35-45 %
Bạch cầu 10,2 4-10 K/uL
Tiểu cầu 236 200-400 K/uL
AST 18 <40 U/L
ALT 14 <40 U/L
TG 125 <165 Mg/dL
Acid uric 9,3 3,6-8,5 Mg/L
Acid uric trong nước tiểu 24h (1500mL) 67,6 mg/dL tương đương 1014 mg/24h
(250-650 mg/24h)
10. Chẩn đoán
Viêm khớp gout cấp.

CÂU HỎI
34
Câu hỏi 1. Bệnh gout là gì? Hãy trình bày cơ chế bệnh sinh của gout?
Câu hỏi 2. Hãy trình bày những giai đoạn tiến triển của bệnh gout? Hãy trình bày
những triệu chứng lâm sàng của bệnh gout? Những yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh
gout? BN T. co những yếu tố nguy cơ nào?
Câu hỏi 3. Cần làm những xét nghiệm gì để khẳng định chẩn đoán bệnh gout?
Câu hỏi 4. BN hỏi làm thế nào để tranh cơn gout cấp sau này và chế độ sinh hoạt nào
tốt cho ông. Hãy cho BN lời khuyên.
Câu hỏi 5. BN T. được chỉ định thuốc để điều trị cơn gout cấp. Hãy nêu các lựa chọn
điều trị gout cấp? Lựa chọn nào nên sử dụng cho BN T.?
Câu hỏi 6. Trong các thuốc BN đang sử dụng, thuôc nào có thể làm trầm trọng tình
trạng bệnh gout của BN? Tại sao?
Ông T. được điều trị khỏi đợt gout cấp và được ra viện. Tuy nhieen, sau đó BN bị cơn
gout cấp thứ 2, bác sĩ quyết định bắt đầu sử dụng thuốc để phòng tái phát cơn gout cấp
cho ông T.
1. Tại sao ông T. không được sử dụng thuốc để phòng cơn gout cấp sau cơn gout
cấp đầu tiên của ông?
2. Lựa chọn điều trị nào là phù hợp cho BN lúc này?

35
 CA LÂM SÀNG 10
LOÃNG XƢƠNG
1. Thông tin chung
Tên: Lê Thị T.
Giới: nữ
Tuổi: 77
Cân nặng: 49kg (BMI 21,2 kg/m2)
Chiều cao: 1m52
2. Lý do gặp Dƣợc sĩ/Bác sĩ – Lý do vào viện
BN tới BV do bị trượt chân ngã trong siêu thị. BS chần đoán BN bị gãy xương đùi
trái. Đã được bất động xương.
3. Diễn biến bệnh
Bà T. thi thoảng vẫn cảm thấy đau xương khớp, đi lại nhiều bị đau hơn. Tuy nhiên,
do mức độ đau nhẹ nên BN không để ý và không đi khám BS. Bà T. cảm thấy rất đau
tại chỗ gãy. Bà được bác sĩ cho dùng thuốc giảm đau nhưng bà than vẫn còn đau.
4. Tiền sử bệnh
Không
5. Tiền sử gia đình
Chưa ghi nhận bất thường
6. Lối sống
Bà T. sống một mình, không hút thuốc lá, bà thường uống 1 lý rượu thuốc mỗi buổi
tối.
7. Tiền sử dùng thuốc
Không dùng thuốc gì
8. Tiền sử dị ứng
Không
9. Khám bệnh
Khám tổng quát
Khám cơ-xương-khớp: chân gãy biến dạng, chiều dài 2 chân như nhau, tư thé bàn
chân đúng.

36
 X-quang xường đùi trái: gãy kín 1/3 trên xương đùi trái.
Sinh hiệu
Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 135/85 mmHg
Thân nhiệt: 36,50C Nhịp thở: 18 lần/phút
10. Cận lâm sàng
Sinh hóa máu:
Chỉ số Kết quả Giá trị tham Đơn vị
khảo
Glucose 102 80-110 Mg/dL
Ure 38 20-40 Mg/dL
Creatinin 0,64 0,7-1,5 Mg/dL
Cholesterol 168 150-200 Mg/dL
HDL 30 >35 Mg/dL
LDL 121 <130 Mg/dL
TG 84 <165 Mg/dL
AST 21 <40 U/L
ALT 25 <40 U/L

Xét nghiệm huyết học:

Chỉ số Kết quả Giá trị tham Đơn vị
khảo
WBC 9,27 4-10 K/uL
RBC 4,17 3,8-5,5 M/uL
Hgb 10,5 12-15 g/dL
Hct 32,5 35-45 %
MCV 78 78-100 fL
MCH 25,2 26,7-30,7 pP
MCHC 32,3 32-35 g/dL
RDW 14,3 12-20 %
PLT 211 200-400 K/uL

11. Chẩn đoán

37
 Gãy xương đùi trái
12. Thuốc đang sử dụng trên BN
Paracodein 500/30 mg 1 viên x 4 lần/ngày

CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Hãy nêu những vân đề hiện tại của BN?
Câu hỏi 1. Hãy nêu biện pháp giảm đau cho BN?
Câu hỏi 1. Nêu chống chỉ định và lưu ý đặc biệt khi sử dụng thuốc giảm đau mà bạn
đề nghị?
Một tuần sau khi nhập viện, bà T. được bác sĩ làm phẩu thuật để chỉnh lại khớp đã
gãy. Bà được chẩn đoán bị loãng xương, đo mật độ xương T cổ xương đùi (-2,9)
Câu hỏi 1. Bệnh loãng xương là gì?
Câu hỏi 1. Hãy cho biết sự khac biệt của loãng xương nguyên phát và loãng xương
thứ phát.
Câu hỏi 1. Sử dụng những thuốc gì có thể là nguyên nhân gây ra loãng xương?
Câu hỏi 1. Nêu triệu chứng điển hình của loãng xương.
Câu hỏi 1. Bà T. có những yếu tố nguy cơ nào dẫn tới loãng xương?
Câu hỏi 1. Cần khuyên bà T. chê đọ sinh hoạt, tập luyện như thế nào?
Câu hỏi 1. Hãy giải thích những lựa chọn điều trị cho BN bị loãng xương, trong đó
lựa chọn nào theo bạn là phù hợp với tình trạng của bà T.
Trước khi xuất viện, bà được kê toa sử dụng Fosamax (alendronate) 70mg x 1
lần/tuần và thuốc Vacocalcium (Calcium Vitamin D3) 1 viên/ngày.
1. Hãy nêu những chỉ định, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ của thuôc Alendronate.
2. Cần lưu ý gì về vấn đề tương tác thuốc khi dùng chung Alendronate với thuốc
khác hoặc thức ăn?
3. Cần khuyên BN sử dụng thuốc đã được kê như thế nào?

38
 CA LÂM SÀNG 11
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1. Thông tin chung
Tên: Đào Thị H.
Giới: nữ
Tuôi: 50
2. Lý do vào viện
Sưng đau các khớp
3. Diễn biến bệnh
Bệnh diễn biến 3 tháng nay với các triệu chứng sưng đau các khớp ở bàn tay, cổ
tay, cổ chân, khớp gối 2 bên, cứng khớp buổi sáng khoảng 2 giờ. BN tự uống thuốc
giảm đau và thuốc nam. Một tháng nay, các khớp sưng đau nhiều hơn nên BN được
đưa vào viện.
4. Bệnh sử
BN đã mãn kinh và không có bệnh sử gì bất thường.
5. Tiền sử gia đình
Ông nội BN có các biêu hiện tương tự và đã mất các đay nhiều năm.
6. Lối sống
Không có gì đặc biệt.
7. Tiền sử dùng thuốc
BN tự dùng thuốc giảm đau ở nha nhưng không rõ thuốc gì. Ngoài ra BN có dùng
thuốc nam để điều trị.
8. Tiền sử dị ứng
Không có gì đặc biệt
9. Khám bệnh
Cân nặng: 48kg Nhiệt độ: 37,50C
Chiều cao: 1m60 Huyêt áp: 120/90 mmHg
Mạch: 85 lần/phút
Thăm khám lâm sàng cho thấy: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da hơi xanh, niêm mạc hồng, đi
lại thấy đau nên phải di chuyển bằng xe đẩy.

39
 Kết quả khám cơ xương khớp: đau, sưng các khớp nhỏ ở bàn tay và các khớp nhỡ
(đau 5 khớp và sưng 6 khớp trong 28 khớp cần kiểm tra), có tính chất đối xứng, đau
khớp háng phải, bàn tay gió thổi, cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
10. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm
Xét nghiệm sinh hóa máu:
Chỉ số Kết quả Giá trị tham Đơn vị
khảo
Creatinin 18 44-80 Umol/l
Calci ion hóa 0,95 1,17-1,29 Mmol/l
ALAT 32 <31 U/l
RF 224 <14 IU/ml
CRP 9,3 <0,5 Mg/dL

Xét nghiệm huyết học:

Chỉ số Kết quả Giá trị tham Đơn vị
khảo
RBC 3,5 3,9-5,4 T/l
Hgb 115 125-145 g/l
HCT 0,32 0,38-0,47 l/l
PLT 329 150-450 g/l
WBC 9,71 4-10 g/l

Máu lắng:
Máu lắng 1h: 100mm (0-10)
Máu lắng 2h: 130mm (2-10)
11. Kết qua chẩn đoán hình ảnh
Kết quả -quang khớp ngày nhập viện: hẹp khe khớp gối phải.
12. Chẩn đoán
Viêm khớp dạng thấp
13. Thuốc điều trị
Ngày nhập viện (lúc 16h):

40
 - Mobic (meloxicam) 15mg: 1 ống (IM).
- Efferalgan codein (paracetamol 500mg + codein 30mg): 2 viên, khi đau uống 1
viên cách nhau 4-6 giờ/1 lần.
- Barole (Rabeprazol) 20mg: 1 viên (uống vào 20h).
- Diazepam 5mg: 1 viên uống vào 20h.
Ngày hôm sau:
- Mobic (meloxicam) 15mg: 1 ống (IM).
- Efferalgan codein (paracetamol 500mg + codein 30mg): 2 viên, khi đau uống 1
viên cách nhau 4-6 giờ/1 lần.
- Barole (Rabeprazol) 20mg: 1 viên (uống vào 20h).
- Methotrexat 2,5mg: 4 viên/lần, uống vào 1 ngày trong tuần.

CÂU HỎI
Câu hỏi 1. Bệnh viêm khơp dạng thấp là gì? Các yếu tố phát sinh liên quan tới bệnh
này?
Câu hỏi 2. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp và áp dụng tiêu chuẩn này
trên BN H.
Câu hỏi 3. Xác định giai đoạn bệnh và mức độ hoạt động của bệnh trên BN H.
Câu hỏi 4. Mục tiêu điều trị bệnh viem khơp dạng thấp.
Câu hỏi 5. Cac nhóm thuốc chính trong điều trị viêm khớp dạng thâp.
Câu hỏi 6. Vai trò các thuốc trong điều trị cho BN H., khi dùng thuốc này cần lưu ý
vấn đề gì?
Câu hỏi 7. Những biện phap không dùng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp
cho BN H.

41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. Thái Nguyên Hùng Thu (2012), Cơ sở dữ liệu lâm sàng, NXB Y Học.
[2]. Hoàng Thị Kim Huyền (2012), Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong
điều trị, Tập 1 – 2, NXB Y Học.
[3]. Ngô Quý Châu (2012). Bệnh học nội khoa, Tập 1 – 2, NXB Y Học.

42