THUOÁC ÑIEÀU TRÒ TIEÅU

ÑÖÔØNG

Giaûng vieân:Ths. CAO THÒ KIM

HOAØNG
Ñoái töôïng giaûng : sv DÖÔÏC
MUÏC TIEÂU

1. Kể được tên 2 nhóm thuốc điều trị đái tháo

đường (insulin, điều trị ĐTĐ đường uống)
2. Trình bày được cơ chế của 2 nhóm thuốc
điều trị đái tháo đường
3. Nêu được chỉ định của 2 nhóm thuốc này.
4. Kể được các tai biến của các thuốc điều trị
ĐTĐ
5. Vận dụng được 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

A. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường của ADA-1997

 ĐTĐ được chẩn đoán dựa vào 1 trong 3 tiêu chuẩn
sau (nếu không có tc tăng đường huyết cấp tính, xn
phải được xác định lại lần 2)
1. Đường huyết tương lúc đói (FPG) : 126mg/dl
2. Đường huyết tương bất kỳ  200mg/dl
3. Nghiệm pháp dung nạp glucose :  200 mg/dl
4. HbA1c  6,5 % (xn phải được thực hiện bằng phương
pháp sắc ký lỏng cao áp) ADA 2010
B. Các khái niệm rối loạn đường huyết theo ADA

1. Đường huyết sau ăn:

 Bình thường đh sau ăn: nghiêm pháp dung nạp glucose
<140mg/dl
 Rối loạn dung nạp glucose (IGT):đo đường huyết
tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose  140 mg/dl và
<200mg/dl.
 Để giữ đường huyết sau ăn bình thường ct phải duy trì:
- Tiết insulin thích hợp về lượng lẫn thời điểm
- Độ nhạy thích hợp của tế bào gan và cơ vân với insulin
Nồng độ insulin ở người bt và ĐTĐ type 2
2. Đường huyết lúc đói: (FPG)
 Đường huyết lúc đói bình thường : <110 mg/dl
 Rối loạn đường huyết lúc đói (IFG): 110 mg/dl và
< 126mg/dl.
 Để giữ đường huyết lúc đói bình thường cơ thể
phải duy trì:
- Khả năng tiết insulin nền thích hợp
- Độ nhạy thích hợp của tế bào gan với insulin
C. Phân loại đái tháo đường :

 ĐTĐ type 1 (do tự miễn hoăc vô căn) : tế bào 

bị hủy, thường đưa đến thiếu Insulin tuyệt đối.
 ĐTĐ type 2 :
- tổn thương bài tiết insulin
- đề kháng insulin
 ĐTĐ trong thai kỳ
 Các type ĐTĐ khác khác (đái tháo đường thứ
phát)
 Con đường tín hiệu insulin ở các TB nhại cảm
với insulin

Insulin

Glucose G
Thuï theå
insulin
G
G G G Nhaân Chaát vaän
chuyeån G
G GG (GLUT 4)
G G
G
G
G

©2004 International Diabetes Center. All rights reserved

 đề kháng insulin

Insulin
Glucose G

G Thuï theå
insulin
G
G G Nhaân
Chaát vaän
G GG chuyeån G
G G (GLUT 4)
G
G
G

©2004 International Diabetes Center. All rights reserved

CHẤT CHUYÊN CHỞ GLUCOSE ( glucose transport GLUT )

ÁI LỰC VỚI
TÊN VỊ TRÍ
GLUCOSE

GLUT 1 Tất cả các mô cao

GLUT 2 Gan, tb của tuỵ, thanh mạc ruột, thận thấp

GLUT 3 Tất cả các mô cao

GLUT 4 Mô cơ mỡ (nội bào) Trung bình

GLUT 5 Niêm mạc ruột, gan, tinh trùng Trung bình

 Phaân bieät ÑTÑ type 1 vaø type 2

Type 1 Type 2

Tuoåi khôûi beänh ñieån hình < 30 tuoåi > 40 tuoåi

Yeáu toá laøm xuaát hieän Baát thöôøng mieãn dòch ↓ tieát vaø ñeà khaùng
beänh # 50 % I

Tỷ lệ cùng mắc bệnh trên # 90-100 %

Cặp sinh đôi cùng trứng BT hoaëc gaày

Caân naëng Maäp
Khoâng coù, ít
Insulin huyeát töông Thaáp, bt, cao
Deã bò
Nhieãm toan ceton Ít coù khaû naêng
Khoâng ñaùp öùng
Thuoác tieåu ñöôøng uoáng Coù ñaùp öùng
Caàn, baét buoäc
Ñieàu trò baèng insulin Coù khi caàn
NOÄI DUNG

 Thuốc điều trị tiểu đường gồm

 Insulin
 Thuốc điều trị TĐ đường uống
 INSULIN
- Do teá baøo β cuûa tuyeán tuî saûn xuaát
- Laø polypetid goàm 2 chuoåi A vaø B

 A : 21 Aa
 B : 30 Aa
CẤU TẠO CỦA INSULIN

S-S
NH2 NH2
1 6 7 11 20 21
G G C C C G C A NH2
Chuoãi
S A S
1 S S

P C C
7 Chuoãi B 19

T L
30
CƠ CHẾ PHÓNG THÍCH INSULIN CỦA TẾ BÀO β
 TAÙC DUÏNG CUÛA INSULIN

A. Bàng tiết: tác dụng của insulin lên các tế bào

lân cận
 Tế bào  của tuyến tuỵ làm giảm tiết glucagon
 Tế bào  làm tăng tiết somatostatin → giảm
tiết glucagon
B. Nội tiết

 Tế bào gan :
 Giảm phóng thích glucose (ức chế ly giải
glycogen và tân sinh glucose)
 Tăng tồng hợp glycogen
 Giảm sinh thể ceton (ceton, A. actoacetic, A. β
hydroxybutyric)
 Tăng tổng hợp triglycerides và VLDL-c
 Tăng bắt giữ kali.
 Tế bào cơ vân :
 Tăng bắt giữ (tổng hợp glycogen) và sử
dụng glucose
 Tăng tổng hợp protein
 Giảm ly giải protein
 Tăng bắt giữ kali
  Mỡ : tăng tổng hợp lipid
 Tăng tổng hợp triglycerid
 Ức chế sự thuỷ phân triglyceride
 Tăng men lipoprotein lipase (men này gắn vào
nội mạc mao mạch) có tác dụng thuỷ phân
triglycerid trong các tiểu phân lipoprotein lưu
thông
CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG CUÛA INSULIN

Tyrosin kinase

 Chaát vaän chuyeån

Chuyeân chôû glucose vaøo trong teá baøo

TRONG TB

NGOÀI TB
 DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC
 Haáp thu: thöôøng IV hoaëc SC
- SC:cánh tay, bụng, mông, đùi
- SC da buïng haáp thu nhieàu nhaát.
- SC da ñuøi haáp thu ít nhaát
- Cách dùng khác
- Uống
- Dạng toạ dược
- Dạng khí dung
Caùnh tay

Buïng

moâng

ñuøi
 Chuyển hóa: Ở gan (50%), thận, cơ, não.
T1/2 là 5-6 phút.
- Khi nhịn đói tuỵ tiết I # 40 μg/mỗi giờ
- Insulin
+ tăng từ phút thứ 8- phút thứ 10 sau khi ăn
+ đạt nồng độ đỉnh ở phút thứ 30 – 45
- glucose huyết sau ăn bình thường sau 90 đến
120 phút.
COÂNG DUÏNG INSULIN: ÑT TIEÅU ÑÖÔØNG

 Type 1
 Ngöôøi lôùn tuoåi gaày.
 Type 2 thaát baïi vôùi thuoác uoáng
 Type 2 coù bieán chöùng
 Type 2 coù söû duïng corticoid
 Ngöôøi coù thai
Caùc loaïi Insulin
 Insulin chieát xuaát töø tuyeán tuî heo
 Insulin chieát xuaát töø tuyeán tuî boø
 Hoãn hôïp giöõa Insulin boø vaø Insulin heo
 Insulin baùn toång hôïp : Duøng enzymñeå bieán
ñoåi insulin lôïn gioáng heät insulin ngöôøi:
Velosulin human
 Toång hôïp baèng phöông phaùp taùi toå hôïp
AND(Human R, Novolin R).
 A8 A 10 B 30
Insulin ngöôøi Threonine Isoleucine Threonine

Insulin heo Threonine Isoleucine Alanine

Insulin boø Alanine Alanine Alanine

 Insulin analog : Taùi toå hôïp AND thay ñoåi
caáu truùc phaân töû insulin ngöôøi ñeå taïo ra
moät phaân töû insulin môùi coù thôøi gian khởi
đầu taùc duïng nhanh, gioáng vôùi insulin trong
cô theå : Insulin lispro, Insulin aspart, Insulin
glargin, Insulin detemir.
Insulin Lispro
Insulin Glargin
Insulin Detemir
Caùc cheá phaåm cuûa Insulin
Khaùc bieät quan troïng cuûa caùc cheá phaåm laø thôøi gian
khôûi ñaàu vaø thôøi gian taùc duïng
 Loaïi khôûi ñaàu cöïc nhanh vaø taùc duïng raát ngaén
Insulin lispro, Insulin aspart
 Loaïi khôûi ñaàu nhanh vaø taùc duïng ngaén : Insulin
keõm tinh theå, Regular Insulin.
 Loaïi taùc duïng trung bình : NPH Insulin, Lent Insulin
 Loaïi khôûi ñaàu chaäm vaø taùc duïng daøi: Ultralent
Insulin, Insulin glargin, detemir
Chuù yù
 Insulin taùc duïng nhanh(Insulin lispro, aspart, regular) :
IV, IM, SC
 Insulin ( NPH, Lent, Utralent, glargin ): IM, SC
 Lent Insulin daønh cho ngöôøi nhaïy caûm vôùi Protamin
 Khi troän Lent Insulin vôùi Regular Insulin neân tieâm ngay
sau khi troän seõ traùnh ñöôïc töông taùc.
 Baát cöù 1 söï thay ñoåi naøo (loaïi Insulin, nhaø saûn
xuaát…..) Ñeàu phaûi xem laïi lieàu duøng vaø ñieàu
chænh lieàu cho thích hôïp
Caùc cheá phaåm ñöôïc troän saún

 Regular Insulin vaø NPH : 30/70 hoaëc 50/50

 Lispro Insulin vaø NPH : 25/75
 Insulin aspart vaø Protaminated insulin aspart
30/70
 Insulin lispro vaø Protaminated insulin lispro 25/75
Ba cheá ñoä ñieàu trò
 Thöôøng qui 1 – 2 laàn /ngaøy
 Tieâm insulin döôùi da nhieàu laàn MSI (Multiple
Subcutaneous Injections) 3 laàn/ngaøy
 Truyeàn lieân tuïc döôùi da CSII (Continuous
Subcutaneous Insulin Infusion)
Phương tiện sử dụng insulin

 Kim và ống tiêm insulin có chia vạch đơn vị:

thường dùng, đau, khó tự tiêm.
 Bút tiêm Insulin: liều chính xác, thuận lợi khi di
chuyển, đắt tiền.
 Bơm Insulin: dùng để tiêm truyền liên tục
Insulin dưới da (CSII) cho những BN cần kiểm
soát đường huyết chặt chẽ
Kim, ống tiêm insulin Bút tiêm insulin
Bơm tiêm insulin
 Ñôn vò Insulin : ñôn vò quoác teá IU(intenational unite)
1 IU = 0,04082 mg
24 IU ≈ 1 mg
 Kyù hieäu U : IU/ml
- Loaïi U 100 thöôøng duøng cho ngöôøi lôùn
- Loaïi U 40 duøng cho treû em
- Loaïi U 500 duøng cho bn ñeà khaùng vôùi Insulin naëng.
 Ñoä tinh khieát
 Proinsulin < 50 ppm : Insulin tieâu chuaån
 Proinsulin < 10 ppm : Insulin tinh khieát
CAÁU TRUÙC CUÛA PROINSULIN
Bảo quản lọ insulin:
Nhiệt độ:
 nhiệt độ từ 2-8oC (ngăn rau hay cửa tủ lạnh) và trong tối
 ở nhiệt độ phòng (25-30 oC) giữ được 4-6 tuần.
 giữa 2 lần tiêm không cần để trong tủ lạnh.
 Không được thay đổi đột ngột nhiệt độ lọ insulin
 Bảo quản lọ Insulin để thẳng đứng, không được lắc mạnh
lọ, chỉ nên lăn trong lòng bàn tay để làm ấm sau khi lấy ra
khỏi tủ lạnh.
 Không để lọ insulin đông lạnh
CHÚ Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN
 Khi sử dụng lần đầu phải dò liều: 0,25 – 0,5UI/kg/ngày
- Sau đó căn cứ trên kết quả đường để ↑ hoặc ↓ liều
- Một liều đã cho thì nên giữ 2 -3 ngày
- trừ trường hợp đh quá cao hay quá thấp cần can thiệp
ngay để tránh biến chứng hôn mê do ↑ hoặc ↓đh.
 Tiêm Insulin trước các bữa ăn
 Ống tiêm Insulin phải thật phù hợp với loại Insulin
 Vị trí tiêm Insulin phải thay đổi.
 Không cho quá 40UI cho 1 lần tiêm
 TAI BIEÁN

 Hạ đường huyết (đường huyết < 50mg/dl)

* Xử lý:
+ nhẹ: uống nước đường , sữa, nước trái cây, pho
mai, hoặc trái cây
+ nặng:
 glucose 30 - 50% : 25 – 50 ml IV sau đó tiếp tục duy
trì glucose 5 – 10 % truyền tĩnh mạch duy trì đường
huyết > 100mg/dl hoặc
 IM glucagon . Không dùng ở bênh nhân suy gan
 Không dùng Insulin nhanh cho lần tiêm trước khi ngủ
 TAI BIEÁN

 Dò öùng
 Khaùng insulin :

 Loaïn döôõng nôi tieâm

+ Phì ñaïi
+ Teo.
 K+ giaûm/ maùu.
 Taêng ñöôøng huyeát doäi ngöôïc ( Rebound
hyperglycemia)
+ Hieäu öùng Somogyi : lieàu Insulin vaøo buoåi
toái thöøa neân gaây haï ñöôøng huyeát luùc nguû.
Caàn phaûi giaûm lieàu Insulin buoåi chieàu toái .
+ Hieän töôïng bình minh ( Dawn phenomenon )
lieàu Insulin vaøo buoåi toái thieáu
Caàn theâm lieàu Insulin luùc toái hoaëc chia lieàu
ñeå tieâm tröôùc khi nguû.
THUOÁC ÑIEÀU TRÒ TIEÅU ÑÖÔØNG
UOÁNG
 Kích thích tiết Insulin từ tế bào β tuyến tụy
 - Nhóm Sulfonylureas
 - Nhóm không phải Sulfonylureas
 - Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)
 Tăng nhạy cảm với Insulin ở mô sử dụng
 - Nhóm Biguanid
 - Nhóm Thiazolidinediones
 - Benfluorex
 Ức chế hấp thu glucose từ ruột non
 - Nhóm ức chế men α glucosidase

- Thuốc làm giảm di chuyển thức ăn xuống ruột

NHOÙM KÍCH THÍCH TIEÁT INSULIN

 Nhoùm Sulfonylureas
 Nhoùm khoâng phaûi Sulfonylureas
 Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase-4
(DPP-4)
SULFONYLUREAS

 Theá heä 1 : Tolbutamid, Tolazamid,

Acetohexamid, Chlorpropamid
 Theá heä 2 : Glyburid, Glipizid, Gliclazid
 Theá heä 3: Glimepirid
CAÁU TRUÙC HOÙA HOÏC

O
R1 SO2 NHCNH R2
 TAÙC DUÏNG

 Taùc duïng taïi tuïy

- Kích thích teá baøo β tuyeán tuî saûn xuaát
insulin (ñoùng keânh K- ATP, môû keânh calci )
- Giaûm tieát Glucagon
CHÆ COÙ TAÙC DUÏNG KHI TB β COØN HOAÏT
ÑOÄNG
 Taùc duïng ngoaøi tuïy
- Laøm cho caùc moâ nhaïy caûm hôn vôùi insulin
- Taêng ADH
sulfunylureas
GLUT 2
 DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC
 Haáp thu
Toát nhaát uoáng 30 phuùt tröôùc caùc bữa aên.
 Chuyeån hoaù ôû gan
 Thaûi tröø qua nöôùc tieåu
Caùc thuoác ôû theá heä thöù 2 coù hoaït tính 100
laàn maïnh hôn theá heä 1 do gaén vôùi receptor
chaët hôn neân gaây hieäu löïc töông ñöông ôû
lieàu thaáp hôn
- Moät soá thuoác coù thôøi gian baùn huûy 3-4 giôø
nhöng thôøi gian taùc duïng haï ñöôøng huyeát
keùo daøi ñeán 12 -24 giôø
Do thuoác coøn gaén vaøo thuï theå ôû teá baøo 
(glibenclamide, glipizide ).
- Vôùi nhöõng bn suy thaän thì neân duøng
tolbutamid, tolazamid vì nhöõng thuoác naøy chæ
chuyeån hoaù ôû gan
 COÂNG DUÏNG

 Ñieàu trò tieåu ñöôøng Type 2 đơn trị hoặc

phoái hôïp vôùi các thuốc TĐ khác
 Ñieàu trò ñaùi thaùo nhaït
* Chú ý: nên khởi đầu liều thấp rồi điều
chỉnh liều đến khi đạt được kết quả mong
muốn
 TAI BIEÁN

 Dò öùng
 Haï ñöôøng huyeát
 Vaøng da taéc maät
 Giaûm baïch caàu haït
 Deã baét naéng
 Hieäu öùng Antabuse
 Roái loaïn tieâu hoùa
 Giöõ H2O hạ Na+ do taêng ADH
KHOÂNG SULFONYLUREAS

D – PHENYLALANIN

 NATEGLINID
 MEGLINID
 REPAGLINID
Taùc duïng
 Taêng Insulin huyeát nhanh sau böõa aên
 Caùc glinide seõ taùch ra khoûi caùc R ñaëc hieäu
khi glucose huyeát giaûm
 Noàng ñoä Insulin huyeát trôû veà bình thöôøng
nhanh luùc ñoùi
 Chuû yeáu nhaém tôùi kieåm soaùt ñöôøng huyeát
sau khi aên
GLUT 2
Caùch duøng
 Uoáâng tröôùc böõa aên 15 ñeán 30 phuùt .
 Neáu beänh nhaân coù aên thì duøng thuoác, neáu
khoâng aên thì khoâng duøng thuoác

“ ONE MEAL- ONE DOSE, NO MEAL- NO DOSE”

NHÓM ỨC CHẾ DIPEPTIDYL PEPTIDASE- 4
(DPP-4)

* SITAGLIPTIN
* VILDAGLIPTIN
Tác dụng: NHÓM ỨC CHẾ DPP-4

- Tăng tiết insulin phụ thuộc glucose

- Ức chế tiết glucagon
 Giảm đường huyết sau ăn
 Thuốc ĐT ĐTĐ mới
đồng vận GLP-1 (glucagon like peptid-1)

 Exanetide
 Lixisenatide (biệt dược Lyxumia)
NHOÙM TAÊNG NHAÏY CAÛM VÔÙI INSULIN
ÔÛ MOÂ

DAÃN XUAÁT BIGUANID

 Phenformin
 Metformin ( Glucophage )
 DAÃN XUAÁT BIGUANID

1 Tác dụng
 ↓sản xuất G ở gan (ức chế sự tân tạo G)
 ↑sử dụng G của mô ngoại biên (cơ, mỡ)
 ↓ đề kháng với Insulin
 ↓triglycerid; cholesterol toàn phần
 ↑nhẹ HDL-c.
Thích hợp với người có thể trạng béo phì
 ↓ FPG tương đương sulfonylurea
Tác dụng phụ 

 Tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn, miệng có vị kim

loại thường gặp nhất (uống lúc bụng no, khởi
đầu liều nhỏ rồi tăng dần).

 Nhiễm acid lactic thường gặp ở bệnh nhân

suy gan, suy thận,nghiện rượu, thiếu oxy mô
( suy tim, suy hô hấp )
 Chæ ñònh 
Tieåu ñöôøng type 2 theå traïng beùo phì
 Choáng chæ ñònh 
Ngöôøi coù nguy cô nhieãm toan
 Caùch söû duïng 
Duøng thuoác sau böõa aên vôùi lieàu thaáp taêng
daàn
 THIAZOLIDINEDION

 Troglitazon
 Rosiglitazon ( Avandia )
 Pioglitazon ( Actos )
Taùc duïng

Gắn kết vào thụ thể nhân tb PPAR

- ↓ taân taïo glucose ôû gan
- ↑vaän chuyeån G qua maøng teá baøo
(GLUT1, GLUT 4)
- ↓ acid beùo töï do
-↑ biệt hoá preadipocyt thành adipocyt
 ↓ FPG
Chống chỉ định

 Phụ nữ có thai và cho con bú

 Bệnh nhân suy gan
 Bệnh nhân suy tim độ III, độ IV theo NYHA
( tăng tiền tải do tăng thể tích huyết tương )
 Bệnh nhân có ALT > 2,5 lần trên giới hạn bình
thường
 Taùc duïng phuï
 Thieáu maùu

 Phuø

 Taêng men gan(TD men gan mỗi 2 thaùng/laàn)

 Ñau cô, meät moõi

 Khoâng gaây haï ñöôøng huyeát

 Caùch söû duïng

Uoáng 1 laàn trong ngaøy
(Coù theå cuøng vôùi böõa aên hay ngoaøi böõa aên )
 BENFLUOREX : (MEDIATOR)

 Taùc duïng :
- Taêng nhaïy caûm vôùi insulin ôû moâ ngoaïi bieân
- Giaûm Triglycerides
Chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh
+ Chæ ñònh :
- Thích hôïp cho bn TĐ beùo phì
- Khi beänh nhaân khoâng dung naïp Metformin
+ Choáng chæ ñònh :
- Vieâm tuïy maõn
 Caùch söû duïng :
Uoáng sau böõa aên, chia laøm nhieàu laàn trong ngaøy
ÖÙC CHEÁ ENZYM  GLUCOSIDAZA

- ACARBOZ ( Glucobay, Precose )

- MIGLITOL
- VOGLIBOSE (BASEN)
 Taùc duïng
- ÖÙc cheá haáp thu hydrat carbon ôû ruoät
- Thuoác chæ phaùt huy taùc duïng khi böûa aên coù
carbonhydrat phöùc taïp
- Khoâng gaây haï ñöôøng huyeát
 Giaûm ñöôøng huyeát sau khi aên, khoâng coù taùc duïng
haï ñöôøng huyeát luùc ñoùi.
GIẢM DUY CHUYỂN THỨC ĂN XUỐNG RUỘT

*PRAMLINTIDE: Đồng dạng tổng hợp của

amylin
 Tác dụng
- làm chậm sự đẩy thức ăn từ dạ dày xuống
ruột non
- giảm nồng độ glucagon huyết tương
- tăng cảm giác no
 giảm đường huyết sau ăn
Cơ chế td các thuốc trị ĐTĐ type 2 dạng uống

ỨC CHẾ DPP-4