TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA DƯỢC Độc lập - Tự do – Hạnh phúc

BỘ MÔN HÓA PHÂN TÍCH–KIỂM NGHIỆM

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

(dành cho sinh viên thực tập)

Mẫu kiểm nghiệm: Ghi đầy đủ tên thương mại, hàm lượng, hoạt chất, dạng bào chế...
Nơi sản xuất: Ghi tên nhà sản xuất, địa chỉ
Số lô: Xem trên bao bì Hạn dùng: Xem trên bao bì
Người giao mẫu: Ghi tên 1 trong 2 GV
Người nhận mẫu: Tên SV (Nhóm TT)
Ngày giao nhận mẫu: Ngày TT
Yêu cầu kiểm nghiệm: Ghi Kiểm tra chất lượng ( nếu ktra hết tất cả các chỉ tiêu), nếu làm 1 vài
chỉ tiêu thì liệt kê các chỉ tiêu thực hiện.
Tiêu chuẩn hoặc tài liệu áp dụng: DĐVN V hoặc TCCS
Số lượng mẫu: 01 mẫu (20 gói, ….)
Tình trạng mẫu khi nhận: Vỉ rời, gói rời, hộp...Còn niêm phong/ không còn niêm phong
Chỉ tiêu Mức chất lượng Kết quả

KẾT LUẬN: Tên mẫu, số lô, hạn dùng của NSX, đạt yêu cầu kiểm tra chất lượng theo tiêu
chuẩn cơ sở/Dược điển Việt Nam V (nếu tất cả các chỉ tiêu đều đạt)/ Đạt các chỉ tiêu…không đạt
chỉ tiêu ….. theo tiêu chuẩn cơ sở/Dược điển Việt Nam V (nếu có chỉ tiêu nào đó không đạt).

Ngày tháng năm

Kiểm nghiệm viên
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
KHOA DƯỢC Độc lập - Tự do – Hạnh phúc
BỘ MÔN HÓA PHÂN TÍCH–KIỂM NGHIỆM

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

(dành cho sinh viên thực tập)

Mẫu kiểm nghiệm: Viên nén X (paracetamol 500 mg, cafein 65 mg).
Nơi sản xuất: Công ty Y, TP. HCM.
Số lô: 020716 Hạn dùng: 19/07/2019
Người giao mẫu: ..............................................
Người nhận mẫu: Nguyễn Văn A (14DS411,412N4)
Ngày giao nhận mẫu: 03/08/2017
Yêu cầu kiểm nghiệm: Tính chất, Độ đồng đều khối lượng, Định tính, Định lượng paracetamol.
Tiêu chuẩn hoặc tài liệu áp dụng: Tiêu chuẩn cơ sở
Số lượng mẫu: 01 mẫu (20 viên)
Tình trạng mẫu khi nhận: Vỉ rời không còn niêm phong
Chỉ tiêu Mức chất lượng Kết quả
Tính chất Viên nén dài, màu hồng, mặt nhẵn có rãnh ở Đạt
giữa, cạnh viên lành lặn.
Độ đồng đều khối lượng ± 5% so với khối lượng trung bình viên Đạt (P=0,6530 g)

Định tính Phải có phản ứng đặc trưng của Paracetamol Đúng
Phải có phản ứng đặc trưng của cafein Đúng
Định lượng Hàm lượng paracetamol (C8H9NO2) từ 95 Đạt (101,2%)
-105% so với hàm lượng ghi trên nhãn.

KẾT LUẬN: Viên nén X (paracetamol 500 mg, cafein 65 mg), số lô 020716 hạn dùng
19/07/2019 của Công ty Y đạt yêu cầu kiểm tra chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở .

Ngày tháng năm

Kiểm nghiệm viên
(ký tên)

Nguyễn Văn A