BỆNH ÁN NỘI TIÊU HÓA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên : Lê Thị Tươi Tuổi: 66t Giới: Nữ
Nghề nghiệp: loại khác Dân tộc : Kinh
Địa chỉ : Ấp phú quới, xã tích thiện, huyện trà ôn, tỉnh Vĩnh Long.
Ngày nhập viện : 29/06/2020
Số giường : Khoa: Nội tiêu hóa
II. LÝ DO VÀO VIỆN
- Bệnh nhân nhập viện vì đau thượng vị, ăn chậm tiêu
III. BỆNH SỬ
- Bệnh nhân vào viện vì đau thượng vị, ăn chậm tiêu
- Dấu hiệu sinh tồn :

 Mạch: 88 lần/ phút, HA 120/70 mmHg

 Cân nặng: 44kg
 Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp tim 20 lần/ phút

IV. TIỀN CĂN

IV.1 Tiền căn cá nhân
- Viêm dạ dày
IV.2 Tiền căn gia đình, người thân
- Bình thường
V. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

- Qua quá trình điều trị hiện tại, ghi nhận được bệnh nhân giảm đau bụng, ăn
uống được, tim đều, phổi trong, bụng mềm.
VI. KHÁM LÂM SÀNG
6.1. Khám toàn thân
- Bệnh tỉnh
Ăn chậm tiêu
Da niêm hồng
Đau thượng vị
6.2. Khám các cơ quan
6.2.1. Khám tim mạch: tim đều
 6.2.2. Khám hô hấp: Phổi không rale
6.2.3. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không tuần hoàn bàng hệ
- Ấn đau thượng vị
- Gan, lách không to
- Không có vết mổ cũ
6.2.4. Khám tiết niệu: chạm thân (-), Rung thận (-)
6.2.5. Khám cơ xuơng khớp: chưa ghi nhận bất thường
6.2.6. Khám thần kinh: chưa ghi nhận bất thường
6.2.7. Khám nội tiết: chưa ghi nhận bất thường
6.2.8. Khám các cơ quan khác” : chưa ghi nhận bất thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì lý do đau thượng vị và thăm khám ghi nhận :
+ Bệnh tỉnh
+ Ăn chậm tiêu
+ Da niêm hồng
+ Đau thượng vị
VIII. CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán vào viện : Loét dạ dày, trào ngược dạ dày- thực quản/ Polyp túi
mật

IX. CÁC CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm Cận lâm sàng cần làm :
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Glucose , Creatinin
- AST/ ALT
- Điện giải đồ
- Siêu âm bụng
- XQuang ngực thẳng
- Điện tim đồ
- Tổng phân tích nước tiểu
- Nội soi can thiệp Clo-test
Cận lâm sàng đã có
- Công thức máu:

 HC: 3,7 1012 / L

 HST: 117 g/L
 HCT: 0,338 L/L
 BC: 4,72 109/L
 N: 66,5%
 TC: 157 109/L

- Glucose: 4,7 mmol/L

- Creatinin : 88 μmol/ L
- AST: 22 U/L
- ALT : 11 U/L
- Điện giải đồ
 Na+ : 146 mmol/L
 K+ : 3,4 mmol/L
 CL-: 102 mmol/L
- Tổng phân tích nước tiểu
 Tỉ trọng : 1,010
 pH : 9
 HC : 10 Ery/ μL
 Nhận xét :
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng : Polyp túi mật
- XQuang: Phổi chưa ghi nhận bất thường, cung động mạch chủ phồng
- Nội soi : Hang vị - tiền môn vị sung huyết , Clotest âm tính

Biện luận cận lâm sàng : kết quả cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán lâm sàng.