GIAO BAN 20/02/2024

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: VŨ THỊ DUYẾN
Năm sinh: 1957
Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Hưu trí
Ngày vào viện: 05/02/2024
Ngày làm bệnh án: 20/02/2024.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Đau + mất vận động vùng đùi phải ngày thứ 7.
III. BỆNH SỬ:
Khoảng 7 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân đang ngồi trên ghế, cầm nạng
chuẩn bị đứng lên thì ngã tư thế chếch phải về phía trước, đập hông và phía trên đùi
phải xuống nền cứng, không va chạm vùng đầu. Sau ngã, bệnh nhân đau chói vùng
háng phải, tăng lên khi vận động, hạn chế vận động vùng chân phải, không chảy
máu, không vết thương hở, không trầy xước trên da, bệnh nhân tỉnh táo, nằm ở nhà
nghỉ ngơi, hạn chế vận động và bôi dầu (cao) nóng, không rõ loại trong vòng một
tuần nhưng không thấy đỡ, đau tăng lên, sưng nề vùng đùi, bắp chân, cổ và mu
chân.
Ngày vào viện, bệnh nhân đau tăng lên, không nhấc chân phải lên được. Ở
nhà, chưa xử trí gì thêm  vào viện.
III. BỆNH SỬ:
Vào viện khám thấy:
Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc nhợt.
Mạch 90 lần/ phút, nhiệt độ 37C, HA: 130/70 mmHg, Nhịp thở: 16 lần/ phút.
Không có dấu hiệu nhiễm trùng
Đau, hạn chế vận động vùng đùi phải.
Bàn chân phải đổ ngoài.
Mạch mu chân phải bắt rõ. Cảm giác vận động vùng đùi, cẳng chân, bàn chân
phải bình thường.
Yếu 1/2 người P
Tim nhịp đều, phổi rõ. Bụng mềm, không chướng.
Các bộ phận khác chưa phát hiện bệnh lí.
III. BỆNH SỬ:
CLS:
- Xquang khớp hang thẳng 2 bên: Hình ảnh gãy nền cổ xương đùi và mấu chuyển
bé xương đùi P. Còn phương tiện kết hợp xương sau mổ gãy xương đùi trái, đã can
xương.
Bệnh nhân được chẩn đoán: Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi P/ THA- TBMN
cũ- gãy xương đùi T.
Bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại 10, điều trị truyền dịch, giảm đau và lên kế
hoạch mổ.
- Phương pháp PT: Phẫu thuật kết hợp xương đùi trên màn hình tăng sáng bằng nẹp
vít khóa, đinh nội tủy.
- Phương pháp vô cảm: Gây mê tĩnh mạch.
III. BỆNH SỬ:
Trình tự phẫu thuật:
- Dưới mê tĩnh mạch và tê tủy sống.
- Chụp kiểm tra dưới màng tăng sáng (C-arm) thấy gãy di lệch khối mấu chuyển
xương đùi phải.
- Nắn chỉnh: kín ổ gãy trên bàn chỉnh hình và dưới C-arm.
- Bệnh nhân nằm nghiêng trái, sát trùng, trải toan vô khuẩn bộc lộ vùng đùi phải.
- Rạch da mặt ngoài đùi phải từ mấu chuyển lớn đến hết 1/3 trên đùi phải.
- Phẫu tích qua các lớp vào đến xương đùi phải.
- Xương đùi phải gãy di lệch phức tạp khối mấu chuyển.
- Làm sạch ổ gãy.
III. BỆNH SỬ:
Trình tự phẫu thuật:
- Đặt lại xương gãy về trục giải phẫu tương đối, cố định ổ gãy bằng các đinh
Kirschner dưới dẫn đường của C-arm.
- KHX bằng 01 nẹp khóa đầu trên xương đùi bên phải thép y tế của IEC 04 lỗ,
cùng 02 vít xốp khóa 7,3mm, 01 vít xốp khóa 5.0 mm, 04 vít khóa 5.0mm – dưới
dẫn đường của C-arm.
- Kiểm tra lại dưới C-arm ổ gãy vững, vận động thụ động khớp háng phải tốt.
- Làm sạch phẫu trường, cầm mãu kỹ.
- Đặt dẫn lưu hút áp lực âm.
- Khâu đóng vết mổ từng lớp.
- Băng ép.
III. BỆNH SỬ:
Chẩn đoán sau mổ: Sau phẫu thuật kết hợp xương cổ xương đùi trên màn hình tăng sáng/ Tăng
huyết áp/ Gãy xương đùi trái chưa rút đinh nội tủy. Hiện tại, bệnh nhân ổn định.
Ngày thứ nhất sau phẫu thuật, bệnh nhân thoát mê, mệt mỏi, hoa mắt, hạn chế vận động
chân phải, đau nhiều vùng vết mổ.
Ngày thứ 2,3 sau mổ, bệnh nhân mệt mỏi, đau nhiều vùng vết mổ, được truyền 350 ml khối
hồng cầu, hạn chế vận động chân phải.
Ngày thứ 4 sau mổ, bệnh nhân mệt mỏi, đau nhiều vùng vết mổ, được truyền 250 ml khối
hồng cầu, hạn chế vận động chân phải.
Ngày thứ 6 sau mổ, bệnh nhân tỉnh, đau nhiều vùng vết mổ, được chỉ định rút dẫn lưu.
Hiện tại, ngày thứ 12 sau phẫu thuật, bệnh nhân đỡ đau, chân phải còn căng tức.
IV. TIỀN SỬ:
• Tăng huyết áp, phát hiện 11 tháng trước, HA cao nhất đo được 180/100 mmHg,
điều trị Conversyl Plus 5mg/1,25mg 1 viên /ngày, HA duy trì 130-140 mmHg.
• Tai biến mạch máu não cũ, phát hiện tháng 3/2023, sau tai biến, bệnh nhân có
biến chứng yếu liệt nửa người bên phải.
• Gãy xương đùi bên trái 1 năm trước được xử trí kết hợp xương bằng đinh nội
tủy, chưa tháo đinh.
IV. KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng
M: 82l/p, HA: 130/80 mmHg, nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở: 22l/p
Không phù, không XHDD
2. Bộ phận
Vết mổ mặt bên đùi phải kích thước ~ 10cm, chân chỉ chắc, không chồng mép,
vết mổ khô không thấm dịch.
Màu sắc da xung quanh bình thường.
Mạch mu chân phải bắt rõ, chi ấm.
Yếu 1/2 người P.
VI. CẬN LÂM SÀNG:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Chỉ số 05/02 08/02 09/02 10/02

RBC 3,8 T/L 2,68 2,97 3,12

HGB 113 g/L 78 89 92
HCT 0,337 0,242 26,9 0,282
MCV 88,7 fL 90 91 90
MCH 29,7 pg 29,1 30 29,3
WBC 11,8 G/L 14,2 21,9 10,5
NEU% 74% 69,9 79,6 76,1
NEU 8,7 G/L 9,95 17,41 7,97
PLT 368 G/L 436 349 269
VI. CẬN LÂM SÀNG:
- HSM(05/02/2024): Glucose 6,7 mmol/l, ure: 6,5 mmol/L, creatinine 57,3
mol/l, AST 19,4 U/L, ALT 8,9 U/L.
Na/K/Cl: 140/2,83/100,9.
- Troponin I: 4,3 pmol/L.
- Đông máu: Tỷ lệ: 128,6%, PT: 0,83s, APTT chứng 31s, rAPTT 0,7s; APTT
giây: 22,8s.
- Siêu âm tim: Hở nhẹ van 2 lá, kích thước và chức năng tâm thu thất trái
trong giới hạn bình thường.
- Điện tim: Nhịp xoang, tần số tim 80 lần/ phút.
- Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh ít dịch khoang màng phổi phải ~ 10ml.
VI. CẬN LÂM SÀNG:
XQuang xương đùi thẳng nghiêng phải: Hình ảnh phương tiện kết hợp xương
xương đùi phải.
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Sau phẫu thuật kết hợp xương gãy kín cổ xương đùi do tai nạn sinh hoạt ngày thứ 7
bằng nẹp vít khóa, đinh nội tủy trên màn hình tăng sáng/ Tăng huyết áp/ Gãy xương
đùi trái chưa tháo đinh nội tủy. Hiện tại, bệnh nhân tạm ổn định.
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 67 tuổi vào viện đau + mất vận động vùng đùi phải:
Tiền sử:
- Tăng huyết áp, được điều trị đều bằng Conversyl Plus 5mg/1,25mg 1 viên /ngày
- Tai biến mạch máu não cũ, có biến chứng yếu liệt nửa người phải.
- Gãy xương đùi bên trái 1 năm trước kết hợp xương bằng đinh nội tủy, chưa tháo
đinh.
Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc nhợt. Mạch 90 lần/ phút, nhiệt độ 37C, HA: 130/70
mmHg, Nhịp thở: 16 lần/ phút.
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Không có dấu hiệu nhiễm trùng. Hội chứng thiếu máu (-)
Đau, hạn chế vận động vùng đùi phải.
Bàn chân phải đổ ngoài.
Mạch mu chân phải bắt rõ.
CẬN LÂM SÀNG:
Sinh hóa máu (05/02/2024): Glucose 6,7 mmol/l, ure: 6,5 mmol/L, creatinine 57,3
mol/l, AST 19,4 U/L, ALT 8,9 U/L.
Na/K/Cl: 140/2,83/100,9.
Troponin I: 4,3 pmol/L.
Siêu âm tim: Hở nhẹ van 2 lá, kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới
hạn bình thường.
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Đông máu: Tỷ lệ: 128,6%, PT: 0,83, APTT chứng 31, rAPTT 0,7; APTT giây:
22,8.
Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh ít dịch khoang màng phổi phải ~ 10ml.
Điện tim: Nhịp xoang 80 lần phút.
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Chỉ số 05/02 08/02 09/02 10/02

RBC 3,8 T/L 2,68 2,97 3,12

HGB 113 g/L 78 89 92
HCT 0,337 0,242 26,9 0,282
MCV 88,7 fL 90 91 90
MCH 29,7 pg 29,1 30 29,3
WBC 11,8 G/L 14,2 21,9 10,5
NEU% 74% 69,9 79,6 76,1
NEU 8,7 G/L 9,95 17,41 7,97
PLT 368 G/L 436 349 269
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- XQuang khớp háng thẳng 2 bên: Hình ảnh gãy nền cổ xương đùi và mấu chuyển
bé xương đùi phải. Còn phương tiện kết hợp xương sau mổ gãy xương đùi trái, đã
can xương.
- XQuang xương đùi thẳng nghiêng phải: Hình ảnh phương tiện kết hợp xương
xương đùi phải.
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Chẩn đoán xác định: Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi phải/ Tai biến mạch
máu não cũ/ Gãy xương đùi trái chưa tháo đinh nội tủy.
Hướng điều trị: Truyền dịch, giảm đau, chỉ định mổ cấp cứu.
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng nẹp vít khóa, đinh nội
tủy trên màn hình tăng sáng.
Chẩn đoán trước mổ: Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi phải/ Tai biến mạch
máu não cũ/ Gãy xương đùi trái chưa tháo đinh nội tủy.
Chẩn đoán sau mổ: Sau phẫu thuật kết hợp xương cổ xương đùi trên màn hình
tăng sang/ Tăng huyết áp/ Gãy xương đùi trái chưa rút đinh nội tủy. Hiện tại, bệnh
nhân tạm ổn định.
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sau mổ, bệnh nhân được điều trị:
Natri clorid 0,9% 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/ phút.
Cefamandol 2g x 2 lọ truyền tĩnh mạch.
Natri clorid 0,9% 100ml x 2 chai pha kháng sinh.
Ulceron ( Pantoprazol 40) mg x 1 lọ tiêm tĩnh mạch.
Lovenox (Enoxaparine Natri 40 mg) x 1 bơm tiêm dưới da.
Parazacol 750 x 2 lọ truyền tĩnh mạch.
Thở oxy 1 giờ/ 24 giờ.
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Ngày thứ nhất sau phẫu thuật, bệnh nhân thoát mê, mệt mỏi , hoa mắt, da
niêm mạc nhợt, hạn chế vận động chân phải, đau nhiều vùng vết mổ, dẫn lưu ra
dịch máu.
Ngày thứ 2,3 sau mổ, bệnh nhân mệt mỏi, da niêm mạc hồng nhợt, dẫn lưu
ra ít dịch hồng đỏ, đau nhiều vùng vết mổ, được truyền 350 ml khối hồng cầu, hạn
chế vận động chân phải.
Ngày thứ 4 sau mổ, bệnh nhân mệt mỏi, đau nhiều vùng vết mổ, được
truyền 250 ml khối hồng cầu, dẫn lưu ra ít dịch hồng, hạn chế vận động chân phải.
Ngày thứ 6 sau mổ, bệnh nhân tỉnh, đau nhiều vùng vết mổ, được chỉ định
rút dẫn lưu.
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Hiện tại, ngày thứ 12 sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh, mệt, da niêm mạc
hồng nhợt, không phù, không xuất huyết dưới da. Không có dấu hiệu nhiễm trùng,
hội chứng thiếu máu(-). Vết mổ mặt bên đùi phải kích thước ~ 10cm, chân chỉ
chắc, không chồng mép, vết mổ khô không thấm dịch. Màu sắc da xung quanh
bình thường. Mạch mu chân phải bắt rõ.
X. ĐIỀU TRỊ:
- Hướng điều trị:
Truyền dịch, kháng sinh, kiểm soát huyết áp.
Giảm đau, hạ sốt ( nếu cần)
Dinh dưỡng đầy đủ, tập phục hồi chức năng.
Thay băng vết mổ hàng ngày.
- Điều trị cụ thể:
Natri clorid 0,9% 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/ phút.
Cefamandol 2g x 2 lọ truyền tĩnh mạch.
Natri clorid 0,9% 100ml x 2 chai pha kháng sinh.
- Chế độ theo dõi, chăm sóc, dinh dưỡng:
Theo dõi triệu chứng cơ năng, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu nhiễm trùng, hội
chứng thiếu máu, cận lâm sàng.
- Dinh dưỡng đầy đủ, tập vận động nhẹ nhàng.
XI. Tiên lượng:
Tiên lượng gần: nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, tắc mạch mỡ.
Tiên lượng xa: nguy cơ xương chậm liền,không liền xương, can lệch,khớp giả, ứ trệ
tuần hoàn gây huyết khối, loét tì đè, nhiễm trùng, teo cơ, thoái hóa khớp hang.
XII. CÂU HỎI THẮC MẮC:
1, Phục hồi chức năng ở bệnh nhân tai biến mạch não cũ có biến chứng yếu liệt
người phải có cần lưu ý gì không ?
2, Cách khám vận động ở bệnh nhân đã bị yếu liệt chi sẵn có? Làm sao để phân
biệt hạn chế vận động do chấn thương chứ không phải tai biến mạch não ?
3, Với trường hợp bệnh nhân gãy xương đùi đến muộn thì quá trình tiếp cận có
thay đổi gì không?
4, Gãy cổ xương đùi có nghĩ nhiều đến biến chứng tắc mạch do mỡ không? Cần
lưu ý sử dụng chống đông như thế nào trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử nhồi
máu não?
CHÚNG EM XIN CHÂN THÀNH
CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN
ĐÃ LẮNG NGHE!!!