BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên: Lê Thị Nhiệm Tuổi: 58 Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp:Buôn bán Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Thốt Nốt, Cần Thơ
Ngày vào viện: 7g Ngày 7/10/2022
Phòng 4
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do nhập viện: Tái khám chờ mổ lấy dụng cụ kết hợp xương ở gối P
2. Bệnh sử:
Cách đây 2 năm, bệnh nhân chạy xe đạp và trượt té, khi té bệnh nhân tư thế ngồi, yên xe đạp đập trực
tiếp vào gối P, thấy xương bánh chè quẹo qua 1 bên, bệnh nhân không đứng được, đau nhiều từ 1/3
trên cẳng chân lên đầu dưới đùi, va đập không trầy xướt, không vết thương hở, sau đó bệnh nhân
được người nhà đưa vào bệnh viên Hạnh Phúc khi chưa sơ cứu và được phẫu thuật kết hợp xương tại
đây.Sau khi phẫu thuật đến ngày nhập viện, bệnh nhân đi khập khiễn, đứng lâu mỏi chân mổ. Đến nay
bệnh nhân vào viện ĐKTP Cần Thơ để lấy dụng cụ.
*Tình trạng lúc nhập viện
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da niêm hồng
-DHST: chưa ghi nhận bất thường
*Diễn tiến bệnh phòng
*Tình trạng hiện tại
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Ăn uống tốt
-Ngủ tốt
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
-Nội khoa: cao HA không thường xuyên, không điều trị
-Ngoại khoa: phẫu thuật kết hợp xương cách đây 2 năm, sẹo mổ cũ dài khoảng 20 cm từ đầu dưới đùi
đến 1/3 trên cẳng chân đã lành
-Sản khoa: mãn kinh
3.2. Gia đình
3.3 Dịch tễ: tiêm 3 mũi vaccine covid 19
4. Khám lâm sàng
4.1. Khám toàn trạng
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da niêm hồng
-Không sờ thấy hạch ngoại vi
-DHST: chưa ghi nhận bất thường
4.2 Khám cơ quan
4.2.1 Cơ xương khớp
-Vận động khớp gối, cổ chân tốt đều 2 bên
-Mạch mu chân đều rõ
-Cảm giác nông sâu tốt 2 bên

4.2.2 Khám tim

4.2.3 Khám phổi
4.2.4 Cơ quan khác
5. Tóm tắt bệnh án
6. Chẩn đoán
a. Sơ bộ
b.Xác định
7.Biên luận
8.Đề nghị cận lâm sàng