BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên: Lê Thị Hoài Ly Tuổi: 27 Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Công nhân Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Vũng Liêm, Vĩnh Long
Ngày vào viện: 11g Ngày 3/10/2022
Phòng 4
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do nhập viện: Tái khám chờ mổ lấy vít ở gối P
2. Bệnh sử:
Cách đây 1,5 năm bệnh nhân tai nạn xe, gãy chân và được điều trị gắn vít ở bv ĐKTP Cần Thơ

*Tình trạng lúc nhập viện

*Diễn tiến bệnh phòng
*Tình trạng hiện tại
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
-Nội khoa
-Ngoại khoa
-Sản khoa
3.2. Gia đình
3.3 Dịch tễ:
4. Khám lâm sàng
4.1. Khám toàn trạng
4.2 Khám cơ quan
4.2.1 Cơ xương khớp
4.2.2 Khám tim
4.2.3 Khám phổi
4.2.4 Cơ quan khác
5. Tóm tắt bệnh án
6. Chẩn đoán
a. Sơ bộ
b.Xác định
7.Biên luận
8.Đề nghị cận lâm sàng