PHÒNG KHÁM ĐA KHOA NHÂN TÂM SÀI GÒN Số ngoại trú:2404210009

Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Số lưu trữ:2024-001058

BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH: Tuổi
1. Họ và tên (In hoa): DƯƠNG VĂN HÙNG 2. Sinh ngày: 1 9 6 5 5 9
3. Giới: Nam Nữ 4. Nghề nghiệp:
5. Dân tộc: 2 5 6. Quốc tịch: Việt Nam V N
7. Địa chỉ: Xã Tân Hương, Huyện Châu Thành, Tỉnh Tiền Giang
8. Nơi làm việc: 9. Đối tượng: 1. BHYT 2. Thu phí 3. Miễn phí 4. Khác
10. BHYT giá trị đến ngày: Số thẻ BHYT:
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Địa chỉ:
Điện thoại số:
12. Đến khám bệnh lúc: 21/04/2024 17:06:00
13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu: Y tế Tự đến
II. LÝ DO VÀO VIỆN: hôn mê
III. HỎI BỆNH:
1. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân hôn mê sau tai nạn giao thông được người thân đưa nhập phòng khám
2. Tiểu sử bệnh:
+ Bản thân: bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo, chưa ghi nhận dị ứng thuốc đã dùng
+ Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Mạch: 90 lần/phút
IV. KHÁM BỆNH: Nhiệt độ: 37 °C
1. Toàn thân: Huyết áp: 200/100
Bệnh nhân mê, da niêm mạc nhợt mmHg
Tổng trạng béo Nhịp thở: 28 lần/ phút
2. Các bộ phận: Cân nặng: kg
Tim đều , T1 T2 rõ
Phổi : thông khí kém 2 bên
Bụng : mềm
Đồng tử 2 bên giãn # 3mm, phản xạ ánh sáng (-), glassgow 8 điểm, chảy máu ra 2 lỗ tai, hầu họng đầy máu
hơi thở có mùi cồn
3. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:

4. Chẩn đoán ban đầu: Sốc chấn thương(T79.4); - Hôn mê, không đặc hiệu(R40.2) - Tổn thương nội sọ(S06) -
Suy thận mạn, giai đoạn 5(N18.5)
5. Đã xử trí (thuốc, chăm sóc):
diazepam x 1 ống
morphin x 1 ống
natriclorua 0.9% 500 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch
Đặt nội khí quản, bóp bóp chuyển viện
6. Chẩn đoán vào khoa: Sốc chấn thương(T79.4); - Hôn mê, không đặc hiệu(R40.2) - Tổn thương nội sọ(S06) -
Suy thận mạn, giai đoạn 5(N18.5)
7. Điều trị ngoại trú từ ngày: 21/04/2024 đến ngày 21/04/2024

Ngày 21 tháng 04 năm 2024

Giám đốc Bác sĩ khám bệnh
TỔNG KẾT BỆNH ÁN
1. Quá trình bệnh lý và diễn biến CLS:
Bệnh nhân hôn mê sau tai nạn giao thông được người thân đưa nhập phòng khám, được xử trí cấp cứu: đặt nội
khí quản- giảm đau- an thần - chuyển viện
2.Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

3. Chẩn đoán ra viện:

- Bệnh chính: Sốc chấn thương(T79.4)
- Bệnh kèm theo (nếu có): - Hôn mê, không đặc hiệu(R40.2) - Tổn thương nội sọ(S06) - Suy thận mạn, giai
đoạn 5(N18.5)
4. Phương pháp điều trị:
- Giảm đau
- An thần
- Đặt nội khí quản - thở oxy qua nội khí quản chuyển viện
5. Tình trạng người bệnh ra viện:
Bệnh nhân mê, đồng tử 2 bên giãn kích thước # 3 mm PXAS (-), glassgow 8 điểm, tim đều, phổi giảm thông
khí 2 bên, chảy máu lỗ tai, hầu họng, hơi thở có mùi cồn
6. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo:
chuyển bệnh viện tiền giang điều trị tiếp

Hồ sơ, phim, ảnh Người giao hồ sơ Ngày 21 tháng 04 năm 2024

Loại Số tờ Bác sĩ điều trị
- X - quang
- CT Scanner
- Siêu âm Người nhận hồ sơ
- Xét nghiệm
- Khác……………
- Toàn bộ hồ sơ