TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH. BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH.

Họ và tên: Nguyễn Lê Minh. KHOA NỘI TIM MẠCH LÃO KHOA 2.

Lớp: DA21YKA.
Mssv: 116021164.
BỆNH ÁN NỘI KHOA
A.HÀNH CHÍNH.
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN MƯỜI
2. Tuổi: 64
3. Giới tính: NAM
4. Dân tộc : Kinh
5. Địa chỉ: An Trường , Càng Long, Trà Vinh
6. Nghề nghiệp: qua tuổi lao động ( trước đây làm thợ điện).
7. Người thân: NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN
8.Số điện thoại:0975 152 XXX
9. Ngày và giờ nhập viện: 17 giờ 30 ngày 09/05/2023
10. Ngày và giờ làm bệnh án:
11.Ngày và giờ khám bệnh:
12. Phòng: 709
B.CHUYÊN MÔN.
I.LÝ DO NHẬP VIỆN: đau ngực
II.BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai cách 2 ngày trước khi nhập viện trong lúc đang nghỉ ngơi bệnh nhân cảm thấy đau
ngực sau xương ức, không lan, đau từng cơn mỗi cơn kéo dài khoảng 10 phút, cường độ trung bình,
tính chất như bị đè ép, khi ngồi thì bệnh nhân cảm thấy đỡ đau hơn kèm theo đó bệnh có xuất hiện
triệu chứng khó thở, khó thở nhất ở thì hít vào, giảm khó thở khi ngồi, người nhà có cho bệnh nhân
sử dụng thuốc ( không rõ loại ) thì tình trạng đau ngực và khó thở của bệnh nhân có giảm.
Cùng ngày nhập viện tình trạng đau ngực và khó thở của bệnh nhân xuất hiện với tinh chất như trên
nhưng cường độ mạnh hơn người nhà cảm thấy lo lắng nên cho bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện
đa khoa tỉnh TRÀ VINH.
+ tình trạng lúc nhập viện :
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tim đều
Phổi rale nổ
Bụng mềm ấn không đau
Nặng ngực, khó thở, chóng mặt.
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 110 lần/phút
Huyết áp 140/90 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
Nhiệt độ 37 độ C
+ diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 9/5/2023
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tim đều
Phổi rale nổ
Bụng mềm ấn không đau
Nặng ngực khó thở chóng mặt
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 90 lần/phút
Huyết áp 130/90 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
Nhiệt độ 37 độ C
Ngày 10-11-12-13/5/2023
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tim đều
Phổi rale nổ
Bung mềm ấn không đau
Không nặng ngực, không khó thở, chòn mặt nhẹ.
Dấu hiệu sinh tồn
Mạch 90 lần/phút
Huyết áp 130/80mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
Nhiệt độ 37 độ C.
Ngày 14/5/2023.

III.TIỀN SỬ:
1. Tiền sử bản thân:
Nội khoa:
bệnh nhân được chuẩn đoán Tăng huyết áp cách đây 20 năm tại bệnh viện đa khoa PHẠM
NGỌC THẠCH, có đang sử dụng thuốc liên tục. Huyết áp cao nhất 230/180 mmHg, huyết áp
dễ chịu 130/90 mmHg.
Bệnh nhân được chuẩn đoán Đái tháo đường type 2 cách đây 3 tháng tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Trà Vinh
Ngoại khoa:
bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật các đây 5 năm tại bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh.
Bệnh nhân phẫu thuật cắt trĩ nội cách đây 2 năm tại bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh.
Thói quen : chưa ghi nhận thói quen liên quan.
Di ứng : chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn và thuốc.
2. Tiền sử gia đình.
Chưa ghi nhận tiền sử gia đình mắc các bệnh liên quan đến di truyền và truyền nhiễm.
3. Dịch tễ :
Đã tiêm phòng 3 mũi vaccine covid 19 ( không rõ loại).
Chưa ghi nhận tiền sử mắc các bệnh truyền nhiễm như covid19 , viêm gan B, C

IV.KHÁM SƠ LƯỢC CƠ QUAN.

V.KHÁM LÂM SÀNG:
1. Khám tổng trạng:
2. Khám tim:
3. Khám phổi:
4. Khám bụng:
5. Khám thận-tiết niệu:
6. Khám thần kinh:
7. Khám cơ-xương-khớp.:
8. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN: