Họ và tên: HUỲNH NHẬT LINH BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU

Lớp: DA19YKD Khoa Nhi

MSSV: 116019119 Tuần: 02

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhi: ĐINH THỊ HOÀI N
2. Giới tính: Nữ
3. Ngày tháng năm sinh: 24/12/2014 (9 tuổi)
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Xã Tấn Lợi Thạnh, huyện Giồng Trôm, tỉnh Bến Tre
6. Mẹ: NGUYỄN THỊ T, nghề nghiệp: thợ may
7. Cha: ĐINH VĂN H, nghề nghiệp: thợ may
8. Ngày giờ vào viện: 6 giờ 40 phút, ngày 12/3/2023
9. Ngày giờ làm bệnh án: 22 giờ, ngày 14/3/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khò khè
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
1. Bệnh sử
Mẹ bé là người khai bệnh (bệnh 2 ngày)
N1 (11/3/2023): Cách nhập viện 1 ngày, bé khò khè, khó thở thì thở ra kèm ho
từng tiếng, ho khan, các triệu chứng xảy ra liên tục, ko thay đổi theo tư thế và
mức độ tăng nhiều về đêm, người nhà ko xử trí gì. Về đêm (20 giờ), bé khò khè
nhiều hơn, thở nhanh, ho nhiều hơn, mỗi lần ho có tăng tiết đàm trong và co lõm
lồng ngực nhẹ nên mẹ tự mua thuốc cho bé uống (ko rõ loại), bé không giảm
triệu chứng sau uống thuốc.
N2 (5 giờ, ngày 12/3/2023): Cách nhập viện khoảng 2 giờ, bé còn ho đàm, thở
nhanh và co lõm ngực nhẹ nhưng khò khè và khó thở nhiều hơn, khó thở 2 thì,
bé nói được từng chữ, mẹ lo lắng nên đưa bé đến khám tại BV NDC.
Trong quá trình bệnh, mẹ khai bé ko sốt, ko co giật, ko tím tái, ko đau họng, ko
chảy nước mũi, ko đau ngực, ko nôn hay buồn nôn.
2. Tình trạng lúc vào viện
3. Diễn tiến bệnh phòng
4. Tình trạng hiện tại
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
a. Sản khoa
b. Phát triển thể chất, tâm thần, vận động
c. Dinh dưỡng
d. Chủng ngừa
e. Dị ứng
f. Bệnh lý
g. Dịch tễ
2. Gia đình
V. KHÁM LÂM SÀNG: lúc giờ phút, ngày /2023 (vào ngày thứ của bệnh)
1. Khám tổng trạng
2. Khám các cơ quan
a. Khám tuần hoàn
b. Khám hô hấp
c. Khám tiêu hóa
d. Khám thận – tiết niệu
e. Khám thần kinh
f. Khám cơ – xương - khớp
g. Khám các cơ quan khác
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
VIII. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
XIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
XIV. TIÊN LƯỢNG
XV. DỰ PHÒNG