BA HẬU SẢN

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN VIỆT HÀ
2. Tuổi: 27
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Địa chỉ: Ngõ 16 Thái Hà, Trung Liệt, Đống Đa, Hà Nội
6. Ngày giờ vào viện: 23/08/2022
7. Ngày giờ làm bệnh án: 26/08/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Con so, thai IUI 38 tuần, đau co cứng bụng
III. TIỀN SỬ:
1. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường
2. Tiền sử bản thân: 
2.1. Nội - ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
2.2. Phụ khoa:
 Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ đều (28 ngày), số ngày hành kinh 5 ngày
 Buồng trứng đa nang 2019. Mổ nội soi. Kiểm tra thường xuyên không phát hiện bất
thường
2.3. Sản khoa:
 PARA 0000
 Lấy chồng năm 19 tuổi
 Vô sinh nguyên phát 7 năm, không điều trị
2.4. Dị ứng: Chưa phát hiện tình trạng dị ứng
IV. BỆNH SỬ:
 Sản phụ mang thai con so IUI, 38 tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối không rõ, dự kiến sinh
theo siêu âm 3 tháng đầu là 01/09/2022.
 Khám và quản lý thai thường xuyên tại bệnh viện đa khoa tư nhân Hồng Hà, uống sắt,
Canxi và Vitamin tổng hợp, tiêm uốn ván vào tháng thứ 5 và thứ 6 trong thai kỳ
 Trong quá trình mang thai sản phụ mắc cúm 1 tuần khi thai 3 tháng tuổi, theo dõi không
phát hiện bất thường của thai, thai máy vào tuần thứ 16, sản phụ tăng 11kg trong toàn bộ
thai kỳ, không kèm theo phù, không có THA, khỏe mạnh, làm việc bình thường
 Ngày 23/08/2022, sản phụ đi khám thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, phát hiện thiểu ối,
chỉ số ối 53mm, nằm theo dõi. 13 giờ cùng ngày xuất hiện cơn đau co cứng bụng, không
chảy nước âm đạo -> chuyển phòng đẻ.
 5 giờ ngày 24/06/2022 sản phụ được chỉ định mổ đẻ vì đầu không lọt - thai suy, đẻ con
gái 2,9kg, con sinh ra khóc ngay, không ngạt, không xảy ra tai biến trong quá trình mổ.
Hiện tại là ngày thứ 2 sau mổ:
 Sản phụ tỉnh, không sốt
 Đã trung tiện, đại tiện sau 2 ngày, rút sonde tiểu sau mổ 1 ngày, tiểu 1.5 l/ngày
 Còn đau nhẹ vết mổ
 Sản dịch ít, màu đỏ, không hôi
 Vú đã tiết sữa đều 2 bên
 Con ăn ngủ tốt, xuất hiện vàng da ở ngày thứ 2 sau đẻ, đang được chiếu đèn tại khoa sơ
sinh.
V. KHÁM BỆNH:
1. Toàn trạng:
  BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Thể trạng: chiều cao 160cm, cân nặng 63kg
Mạch 76 chu kỳ/phút Nhiệt độ 37 oC
Huyết áp: 110/70 mmHg
 Da, niêm mạc hồng.
 Không phù, không xuất huyết dưới da.
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
 Tuyến giáp không to
2. Tim
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
 Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T.
 Tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường.
 Mạch ngoại vi bắt rõ
3. Hô hấp
 Gõ trong đều 2 bên
 Rung thanh đều 2 bên
 RRPN rõ, không rales
4. Tiêu hoá
 Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú.
 Gan, lách không to.
5. Sản khoa
 Hai vú cân đối, không nứt, không tụt núm vú, đã tiết sữa cả 2 bên.
 Đường mổ ngang trên vệ 12cm, vết mổ không phù, không đỏ, dịch thấm gạc màu vàng.
6. Khám con
 Không dị dạng, đi ngoài phân su trong ngày đầu sau đẻ, tiểu tiện trong ngày đầu.
 Rốn khô, bú tốt, phản xạ sơ sinh đều bình thường.
 Hiện tại da vàng vùng 1, vùng 2, đang điều trị chiếu đèn tại khoa sơ sinh.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 27 tuổi, mang thai con so IUI, thai 38 tuần, PARA 0000, mổ đẻ vì đầu không lọt - thai
suy, không có tai biến trong mổ. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội
chứng sau:
 Hội chứng nhiễm trùng (-)
 Hội chứng thiếu máu (-)
 Hai vú cân đối, không nứt, không tụt núm vú, đã tiết sữa 2 bên.
 Đường mổ 12cm, vết mổ không phù nề, dịch thấm gạc màu vàng.
 Con: xuất hiện vàng da ở ngày thứ 2 sau đẻ, đang được chiếu đèn tại khoa sơ sinh.
VII. CHẨN ĐOÁN:
Hậu phẫu thường ngày thứ 2 mổ lấy thai 38 tuần vì đầu không lọt- thai suy