BỆNH ÁN SẢN KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ TÂM
2. Năm sinh: 1979
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: làm nông
5. Địa chỉ : thôn 2, xã Ea Sar, huyện Ea Kar, Đak Lak
6. Địa chi báo tin: chồng Nguyễn Đức Sơn - sđt: 0367725699 - cùng địa chỉ
7. Ngày, giờ vào viện: 15h10 ngày 26/11/2023
8. Ngày, giờ làm bệnh án: 8h00 ngày 28/11/2023

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện: Có thai + đau bụng + ra máu âm đạo
II. Tiền sử
a, Bản thân:
- Phụ khoa:
+ Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa
+ Tuổi có kinh: 14 tuổi
+ Chu kỳ kinh nguyệt : đều ( 28 ngày)
+ Lượng kinh : vừa, máu kinh đỏ sẫm, không có máu cục, có đau bụng, số ngày
hành kinh 4-5 ngày
+ Ngày đầu kỳ kinh cuối: Quên
- Sản khoa:
+ lấy chồng năm 18 tuổi
+ PARA: 1001 (con đầu mổ lấy thai năm 2004 - CNLS: 2900 gram)
- Nội - ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
b, Gia đình: chưa ghi nhận mắc các bệnh lý liên quan
III. Bệnh sử :
Theo lời khai của sản phụ, KKC:quên, NDS:10/03/2024 (theo siêu âm quý???), sản
phụ mang thai lần 2 # 25 tuần. Trong quá trình mang tha, sản phụ đi khám thai …?
đều không ghi nhận bất thường. Ngày 24/11 sản phụ đau bụng từng cơn kèm ra
máu âm đạo nên nhập bệnh viện đa khoa Hòa Bình điều trị với chẩn đoán: Thai lần
2 # 24 tuần/ dọa sanh non, nằm viện điều trị…? ngày, được xử trí: cammic,
papaverin, utrogestan, prodetonic, vitamin E. Sau đó sản phụ được chuyển vào
bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên điều trị tiếp.
 Vào khoa: lúc 15h10 ngày 26/11/2023:
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
DHST:
Mạch: 80 l/p
HA: 130/90 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20 l/p
Cân nặng 6o0 Kg
Tim nhịp đều, rõ
Phổi không nghe rale
Bụng mềm
Khám sản:
BTCT / VB: 21/84 cm
Tim thai: 150 l/p
Go tử cung: 1 cơn/10 phút
Cổ tử cung: 1 cm
Ối: phồng
Ngôi: đầu
Âm đạo chảy dịch ít đỏ sậm
Khoa phòng chẩn đoán: Thai lần 2 # 25 tuần dọa sinh non / VMC 19 năm.
Xử trí:
Adalat 20mg x 1 viên x 2 lần
Uống 16h x 21h
Utrogestan 200mg x 3 viên
Đặt âm đạo 16h x 21h
Siêu âm: 01 thai sống trong tử cung # 25 tuần (theo NDS:10/03/2024), ối ít so với
tuổi thai, tụ dịch mép trên bánh nhau
Diễn tiến: 8h00 ngày 27 / 11 / 2023:
Bệnh tỉnh táo.
Sinh hiệu ổn.
Tim thai 140 l/p
Go tử cung: nhẹ
Âm đạo không ra dịch
IV. Thăm khám hiện tại: 8h00 ngày 26 tháng 11 năm 2023
1.Toàn thân:
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
 Da niêm hồng
Không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vị không sưng
DHST:
Mạch: 80 l/p
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20 l/p
2.Khám chuyên khoa:
Khám ngoài:
BCTC / VB: 21/84 cm
Tim thai: 140 l/p
Âm đạo ??????
3.Cơ quan khác:
Tuần hoàn: tim nhịp đều, T1T2 rõ
Hô hấp: Phổi không nghe rale.
Tiêu hóa:Bụng mềm, không đau, chướng nhẹ.???????
Tiết niệu: tiểu tiện tự chủ, không buốt rát, nước tiểu không có lẫn máu.
Cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.
V. Cận lâm sàng:
1.Siêu âm thai
Số thai: 01
Ngôi thai: di động
Tim thai: 152 l/p
Nhau: vị trí: bám mặt sau thân tử cung, mép trên bánh nhau có hình ảnh tụ dịch
kt# 37x13 mm
Nước ối: khoang ối lớn nhất # 2.2 cm
Chỉ số sinh học:
BPD = 66 mm
FL = 43 mm
AC= 206 mm
EFW= 870 gram
Kết luận: : 01 thai sống trong tử cung # 25 tuần (theo NDS:10/03/2024), ối ít so
với tuổi thai, tụ dịch mép trên bánh nhau
2.Công thức máu
-Lúc 15h51 ngày 26/11/2023
WBC: 21.80 x10^3/uL (tăng)
 NEU: 18.40 x10^3/uL (tăng)
MONO: 1.06x10^3/uL (tăng)
RBC: 3.78 x10^6/uL (giảm)
HGB: 11.40 g/dL (giảm)
HCT: 35.90 % (giảm)
-Lúc 8h05 ngày 28/11/2023
WBC: 17.62 x10^3/uL (tăng)
NEU: 14.72 x10^3/uL (tăng)
MONO: 0.76 x10^3/uL (giảm)
RBC: 3.68 x10^6/uL (giảm)
HGB: 10.65 g/dL (giảm)
HCT: 35.50 % (giảm)
3.CTG
Tim thai cơ bản: 145 l/p
Cơn co tử cung: 0 cơn/10p
Dao động nội tại: 6- 20 nhịp/phút
Nhịp tăng: có
Nhịp giảm: không
Kết luận: CTG loại I
VI. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 44 tuổi, PARA :1001, KKC:quên, NDS: 10/03/2024 (theo siêu
âm…?). Ngày 24/11 sản phụ đau bụng từng cơn kèm ra máu âm đạo nên nhập
bệnh viện đa khoa Hòa Bình điều trị với chẩn đoán: Thai lần 2 # 24 tuần/ dọa
sanh non, nằm viện điều trị…? ngày. Vào lúc 15h10p ngày 26/11/2023 sản
phụ vào bệnh viện Vùng với lý do có thai, đau bụng kèm ra máu âm đạo được
khoa phòng chẩn đoán: Thai lần 2 # 25 tuần dọa sanh non/ VMC 19 năm và
được xử trí: Adalat 20mg x 1 viên x 3 lần Utrogestan 200mg x 3 viên . Hiện
tại là ngày thứ 3 của điều trị sản phụ tạm ổn.
Qua thăm khám hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận:
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Sinh hiệu ổn

27/11/2023 âm đạo không ra dịch

28/11/2023
* Siêu âm: 01 thai sống trong tử cung # 25 tuần (theo NDS:10/03/2024), ối ít
so với tuổi thai, tụ dịch mép trên bánh nhau
VII. Chẩn đoán xác định: Thai lần 2 # 25 tuần dọa sanh non/ VMC 19 năm
VIII. Hướng điều trị:
a. Chế độ dinh dưỡng: Ăn uống dinh dưỡng đầy đủ
b. Chế độ chăm sóc nghỉ ngơi:
- Nghỉ ngơi tại giường
- Hoạt động nhẹ nhàng
- Theo dõi tình trạng ra máu âm đạo
c. Chế độ thuốc
- Transamin 500mg/5ml x 2 ống x 04 lần
- Utrogestan 100mg x 2 viên x 02 lần
IX. Tiên lượng
Gần: Đáp ứng điều trị tốt
Xa: dọa sanh non
X. Dự phòng:
- Tình trạng chảy máu
- Tư vấn sản phụ tránh giao hợp