TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN - CASE LÂM SÀNG

ĐỢT CẤP GOUT MẠN -
SUY THẬN MẠN GĐ IV - TĂNG HUYẾT ÁP

KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NHÓM 2 - TỔ 6 - A4K75

1. Dương Thị Bích Hậu 2001211

2. Đào Thị Dung 2001129

1
 3. Trương Vũ Hiếu 2001235

HÀ NỘI - 2022

MỤC LỤC
I. Hành chính ............................................................................................................................4
II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện:........................................................................................................................4
2. Bệnh sử: ..................................................................................................................................4
3. Bệnh tình hiện tại: ..................................................................................................................4
4. Tiền sử ....................................................................................................................................4
III. Khám bệnh.
1. Toàn thân:................................................................................................................................5
2. Các cơ quan:.............................................................................................................................5
IV. Các xét nghiệm
1. Xét nghiệm (07/11/2022)
1.1. Siêu âm phần mềm.................................................................................................................6
1.2. Xquang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng hoặc chếch – chân phải...............................6
1.3. Xquang xương ngực thẳng ....................................................................................................7
1.4. Xét nghiệm vi sinh ................................................................................................................7
1.4. Phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) ............................................................8
1.6. Xét nghiệm đông máu ...........................................................................................................9
1.7. Xét nghiệm sinh hóa máu .....................................................................................................10
1.9. Xét nghiệm nước tiểu.............................................................................................................11
2. Xét nghiệm (14/11/2022)
2.1. Phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser).............................................................8
2.2. Xét nghiệm đông máu ............................................................................................................9
2.3.Xét nghiệm sinh hóa máu........................................................................................................10
2.4. Xét nghiệm khí máu ..............................................................................................................11
3. Xét nghiệm tế bào học (15/11/2022)
4 Điện tim đồ................................................................................................................................12
V. Theo dõi – điều trị
1. Ngày 07/11/2022 (Ngày 1).......................................................................................................13
2. Ngày 08/11/2022 (Ngày 2).......................................................................................................14
3. Ngày 09/11/2022 (Ngày 3).......................................................................................................15
4. Ngày 10/11/2022 (Ngày 4).......................................................................................................16
5. Ngày 11/11/2022 (Ngày 5).......................................................................................................17
6. Ngày 12/11/2022 (Ngày 6).......................................................................................................17
7. Ngày 13/11/2022 (Ngày 7).......................................................................................................18
8. Ngày 14/11/2022 (Ngày 8).......................................................................................................19
9. Ngày 15/11/2022 (Ngày 9).......................................................................................................19

2
10. Ngày 16/11/2022 (Ngày 10)...................................................................................................20

CASE LÂM SÀNG....................................................................................................................22

3
 BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH Mã bệnh án: 220047878
1. Họ và tên: HOÀNG THỊ H
2. Tuổi: 47
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Địa chỉ: Xã An Lâm, huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương.
6. Ngày nhập viện: 07/11/2022

II. HỎI BỆNH

1 . Lý do vào viện: Sưng đau mu bàn chân phải

2. Bệnh sử:

- Thời gian khởi phát bệnh: 3 ngày

- Diễn biến bệnh: Bệnh nhân xuất hiện sốt cao 38-39º , kèm theo sưng nóng
đỏ đau mu bàn chân phải tăng dần, có chảy dịch tại vị trí nhiễm trùng cũ
màu trắng đục, bệnh nhân tự nặn và lau tại nhà, khớp cổ chân 2 bên có sưng
đau.
- Đã khám và điều trị tại : Bệnh nhân cũ của TT Thận – Tiết niệu, ra viện
ngày 27/10, ra viện dùng thuốc theo đơn: Dalacin 900mg/ngày + Medrol
16mg/ngày + Amlor 5mg/ngày + Mobic 7.5mg/ngày.

- Đợt này phải vào viện vì: Sốt và sưng nóng đỏ đau mu bàn chân phải tăng
dần

3. Tiền sử:

4
 a. Bản thân

- Dị ứng thuốc hoặc các chất khác: Chưa phát hiện bất thường

- Bệnh tật: NKH vào ổ nhiễm trùng hạt tophy mu bàn chân phải – Gout mạn –
THA - Suy thận mạn gia đoạn 4 – Thiếu máu

- Chấn thương phẫu thuật: chưa

- Thói quen sinh hoạt : +Hút thuốc lá: không

+ Uống rượu: không

- Thuốc đã dùng : corticoid (Medrol 16mg/ngày)

b. Gia đình : chưa phát hiện khác

III. Khám bệnh
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Sốt 39º, không rét run
- Phù 2 chi dưới
- Có các hạt tophy, sưng đỏ ở mu bàn chân phải, khớp ngón chân cái, bàn
tay, cổ tay, khuỷu tay
- Da niêm mạc: thiếu máu
- Hạch ngoại vi: không
- Thang điểm đau (VAS từ 0 -10)
+4/10: khớp cổ chân
+6/10: mu bàn chân
- Cân nặng: 46kg
- Chiều cao: 1m60
- BMI: 18

2. Khám cơ xương khớp

- Số khớp sưng là 3
- Số khớp đau là 3

5
 3. Khám thần kinh
- Rối loạn cảm giác: không
- Phản xạ gân xương: bình thường
- Dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh: không
- Dấu hiệu chèn ép tủy sống: không

4. Tim mạch
- Huyết áp: 140/80mmHg
- Nhịp tim đều
- Tiếng tim T1, T2 rõ đều
- Mạch: 94 lần/ phút

5. Hô hấp
- Phổi không rale
- RRPN rõ

6. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú
- Lách to độ III
- Gan không to

7. Nội tiết, thận - tiết niệu: chưa phát hiện

 Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng hạt tophy mu bàn chân (P) - đợt cấp gout
mạn

IV. XÉT NGHIỆM

1. Siêu âm phần mềm (da, tổ chức dưới da, cơ…):

- Khớp cổ chân trái:

+ Màng dịch không dày, không có dịch
+ Phần mềm quanh khớp không thấy bất thường. Mu chân có cấu trúc
tăng giảm âm hỗn hợp, ranh giới không rõ, không có chuyển động bên
trong, không có tăng sinh mạch, kích thước 2x1,2cm

6
  Kết luận : Hình ảnh tổn thương mu chân trái như mô tả

- Khớp mu bàn chân phải:

+ Màng hoạt dịch không dày, không có dịch trong ổ khớp
+ Không thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch khớp
+ Bề mặt các xương phần quan sát được đều, liên tục
+ Mặt trước trên mu chân có nhiều ổ hỗn hợp âm, ổ lớn nhất kích thước:
2,29 x 0,59cm, có chuyển động bên trong, không có tăng sinh mạch.
+ Phù nề nhẹ da, tổ chức dưới da mu bàn chân phải.
 Kết luận: Hình ảnh mặt trước trên mu chân phải có nhiều khối hỗn hợp
âm như mô tả, phù nề nhẹ da, tổ chức dưới da mu bàn chân phải.

2. Xquang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng hoặc chếch - chân phải
Kết quả: Bình thường

3. Xquang ngực thẳng

Kết quả: Bình thường

4. XN Tế bào học

- Phương pháp nhuộm Giemsa

- Bệnh phẩm: dịch mu chân phải
- Kết quả (mô tả vi thể): phiến đồ thấy nhiều bạch cầu đa nhân, bạch cầu
đa nhân trung tính thoái hóa. Không thấy tế bào ác tính
- Chẩn đoán tế bào học: Dịch viêm mủ. Có lắng đọng tinh thể Urat

5. XN Vi sinh

Yêu cầu Vi sinh Bệnh phẩm Kết quả

Dengue virus NS1Ag Âm tính
Influenza virus A, B test Âm tính
nhanh
Vi khuẩn nhuộm soi Mủ bàn chân Âm tính
Bạch cầu đa nhân (++)

7
Vi nấm soi tươi Mủ (các loại mủ khác) Chưa thấy vi nấm
AFB trực tiếp nhuộm Ziehl - Mủ bàn chân Âm tính
Neelsen

6. Công thức máu

Kết quả Kết quả Khoảng
Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
07/11/2022 14/11/2022 tham chiếu
RBC (Số lượng hồng cầu) 3.40 4.19 4.0-5.2 T/L
HGB (Hemoglobin) 79 98 120-160 g/L
HCT (Hematocrit) 0.26 0.31 0.36-0.46 L/L
MCV (Thể tích trung bình
77.1 74.0 80-100 fL
HC)
MCH (Lượng HGB trung
23.2 23.4 26-34 pg
bình HC)
MCHC ( Nồng độ HGB
302 316 315-363 g/L
trung bình HC)
RDW-CV (Phân bố kích
26.1 25.5 10-15 %
thước HC)
NRBC# (Số lượng HC có
0.1 0.0 G/L
nhân)
PLT (Số lượng tiểu cầu) 126 80 150-400 G/L
MPV (Thể tích trung bình
---- ---- 5-20 fL
TC)
WBC (Số lượng bạch
5.72 21.67 4.0-10.0 G/L
cầu)
NEUT% (Tỷ lệ % BC
76.3 88.1 45-75 %
trung tính)
EO% (Tỷ lệ % BC ưa acid) 0.3 0.0 0-8 %

8
BASO% (Tỷ lệ % BC ưa
0.2 0.2 0-1 %
bazơ)
MONO% (Tỷ lệ % BC
5.9 6.1 0-8 %
mono)
LYM% (Tỷ lệ % BC
17.3 5.6 25-45 %
lympho)
NEUT# (Số lượng BC
4.36 19.09 1.8-7.5 G/L
trung tính)
EO# (Số lượng BC ưa
0.02 0.00 0-0.8 G/L
acid)
BASO# (Số lượng BC ưa
0.01 0.04 0-0.1 G/L
bazơ)
MONO# (Số lượng BC
0.34 1.33 0-0.8 G/L
mono)
LYM# (Số lượng BC
0.99 1.21 1.0-4.5 G/L
lympho)
LUC# (Số lượng BC lớn
0 0 0-4 %
không bắt màu)
Tế bào bất thường 0 0 %
Tế bào kích thích 0 0 %

7. XN Huyết học đông máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham Đơn vị

chiếu
Thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin Time)
PT(s) 19.1 Giây
PT(%) 49 70 - 140 %
PT – INR 1.69 0.85 - 1.2
Thời gian Thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT: Actived Partial
Thromboplastin Time)
APTT (s) 42.5 Giây
APTT (Bệnh/Chứng) 1.33 0.85 – 1.2

9
Định lượng Fibrinogen 6.09 2–4 g/l
Định lượng D-Dimer 6.345 <0.48 Mg/l FE

8. XN Sinh hóa Máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Kết quả Khoảng Đơn vị
07/11/202 14/11/202 tham chiếu
2 2
SINH HÓA
Định lượng Ure 31.3 28,7 4.0-6.0 mmol/L
Định lượng Creatinin 342 382 45-90 µmol/L
Định lượng Acid uric 909 ---- 143-399 µmol/L
Định lượng Calci toàn ----
1.98 2.15-2.55 mmol/L
phần
Định lượng protein toàn ----
59.7 66-87 g/L
phần
Định lượng Albumin 35.2 ---- 35 - 52 g/L
Định lượng Bilirubin ----
5.2 <17,1 µmol/L
toàn phần
Định lượng Bilirubin ----
3.5 <5,1 µmol/L
trực tiếp
Đo hoạt độ AST (GOT) 10 12 <31 U/L
Đo hoạt độ ALT (GPT) 9 6 <31 U/L
Định lượng CRP.hs ( C-
Reactive Protein hight 4.78 <0.5 mg/dL
sensitivity ) 41.254
Định lượng Lactat
---- 5.3 0.5 – 2.2 mmol/L
(Acid Lactic)

10
ĐIỆN GIẢI ĐỒ (Na, K, Cl)
Natri 135 131 133-147 mmol/L
Kali (P) 5.7 4.3 3.4-4.5 mmol/L
Clo 111 88 94-111 mmol/L

MIỄN DỊCH
Miễn dịch Kết quả Khoảng Đơn vị
tham chiếu

Định lượng bổ thể C3 0.93 0.9 – 1.8 g/L

Định lượng bổ thể C4 0.25 0.1- 0.4 g/L
Định lượng Pro –
20.58 <0.05 ug/mL
Calcitonin (*)
Vancomycin 10.7 ug/mL

9. XN Khí máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham Đơn vị

chiếu
pH 7.450 7.35 - 7.45
pCO2 41.1 35 - 45 mmHg
pO2 71.4 70 - 99 mmHg
HCO3 27.9 21.0 - 29.5 mmol/l
HCO3 chuẩn 27.3 25 mmol/l
BB 49.3 45 - 52 mmol/l
BE 3.6 ± 2.0 mmol/l
SatO2 95.1 70 - 90 %
COHb 2.4 0.5 - 2.5 %
MetHb 1.1 0.4 - 1.5 %
tHB 9.63 11.5 - 17.4 g/dL

11
 10.XN Nước tiểu
Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
LEU 15 Âm tính cells/ul
PRO 1.0 Âm tính g/L
SG 1.009 1.003-1.030
GLU Negative Âm tính mmol/L
NIT Negative Âm tính
PH 5.0 5.5-6.5
KET Negative Âm tính mmol/L
UBG 3.2 3.2-16 umol/L
ERY Trace Âm tính cells/ul
BIL Negative Âm tính
A/C >=33.9 Normol mg/mmol

11. Điện tim đồ

V. KẾT LUẬN

12
 1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi. Cách 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao 38 - 39
độ, kèm theo sưng nóng đỏ đau mu bàn chân phải tăng dần, có chảy dịch tại vị trí
nhiễm trùng cũ màu trắng đục, bệnh nhân tự nặn và lau tại nhà, khớp cổ chân 2 bên
có sưng đau.
Qua thăm khám và hỏi bệnh nhân thấy:
- Bệnh nhân có tiền sử:
+ Thiếu máu phát hiện 10 năm, vào viện truyền máu nhiều đợt
+ Suy thận phát hiện 6 năm không khám thường xuyên
+ Gout phát hiện 2 năm uống thuốc giảm đau khi đau khớp

- Bệnh nhân cũ của TT Thận – Tiết niệu, ra viện ngày 27/10 dùng thuốc theo
đơn: Dalacin 900mg/ngày + Medrol 16mg/ngày + Amlor 5mg/ngày + Mobic
7.5mg/ngày, sau uống bệnh nhân có giảm triệu chứng sưng, đau.

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 39º (không rét run), da và niêm mạc nhợt,
phù 2 chi dưới
- Mu bàn chân phải: hạt tophy sưng nóng đỏ đau, có ổ loét, không chảy dịch
- Khớp cổ chân 2 bên: sưng nóng đau
- Mạch mu chân phải bắt yếu (do phù nhiều), mạch chảy sau hai bên bắt rõ
- Có các hạt tophy, sưng đỏ ở khớp ngón chân cái, bàn tay, cổ tay, khuỷu tay
- Nhịp tim đều, tiếng tim T1,T2 rõ, không tiếng thổi tâm thu
- Huyết áp 140/80mmHg
- Mạch: 94 lần/ phút
- Phổi không ran
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, lách to độ III, gan không to

2. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

- Siêu âm phần mềm

- Sinh hóa nước tiểu, vi sinh miễn dịch, XN tế bào học, Sinh hóa máu
- Xquang xương bàn ngón, xquang xương ngực thẳng

13
3. Chẩn đoán xác định: Nhiễm trùng hạt Tophy mu bàn chân (P) - Đợt
cấp gout mạn - Suy thận mạn gđ IV - Tăng huyết áp - Thiếu máu nhược sắc
CRNN

4. Tiên lượng: tiên lượng dè dặt

5. Hướng điều trị

a. Chăm sóc và chế độ ăn uống

 Chăm sóc theo cấp độ 2 ,3
 Theo dõi toàn trạng, nước tiểu và nhiệt độ, huyết áp
 Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày
 Ăn uống tự túc

b. Điều trị dung thuốc

 Thuốc điều trị giảm đau chống viêm corticoid: Medrol
 Thuốc kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn: Voxin, Ceftazidime,
Meronem, Zyvox
 Thuốc giảm đau hạ sốt: paracetamol kabi, Lyrica,
Poltrapa
 Thuốc bổ sung nước và điện giải: Solium Chloride 0,9%,
Natribicarbonat1,4%
 Thuốc điều trị tăng Kali trong máu: Kagasdine
 Thuốc hỗ trợ tiêu hóa: Kagasdine
 Thuốc điều trị phù: BFS_Furosemide
 Thuốc điều trị thiếu máu: Eprex 2000IU
 Điều trị tăng huyết áp: Agifuros, Adalat LA

14
 Ngày Theo dõi diễn biến bệnh
07/11/2022 Bệnh nhân tỉnh, không sốt
Da niêm mạc nhợt nhạt
(Ngày 1) Phù 2 chi dưới
Mu bàn chân phải: sưng-
nóng – đỏ -đau
VAS 6/10
Ổ loét kt-2X1cm, không chảy
dịch
Khớp cổ chân 2 bên sưng –
nóng –đỏ -đau
Mạch mu bàn chân phải yếu,
mạch chảy sau 2 bên bắt đầu
rõ
Tim đều, phổi không ran
Bụng mềm, không điểm đau
khu trú, lách to độ 3, gan
không to
M 94/p, HA 140/80mmH
-Bổ sung: BN không đau
ngực , không khó thở , tiểu
Điều trị
Theo dõi nước tiểu, HA, nhiệt độ
Chăm sóc cấp độ 2
1.Voxin 500mgx 3 lọ
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha
2,5 lọ với 500ml Nacl 0,9 %TTM trong 2
h :17h30
Ceftazidime 1000 x1 lọ
Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
pha 1lọ với 250ml Nacl 0,9%
1.Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai
Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha
Ceftazidime
Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai
Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, pha
voxin
Medrol 16mg x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối
Paracetamol Kabi 1g (FKB)(chai)x1 chai
15
 được (khoảng 1l/24h) Thuốc truyền tĩnh mạch ,17h30

Kali:7,5mmol/l Actrapid 100UI/ml(PHÁP)-đơn vị x10

Na:135mmol /l Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần , pha

10UI với ml G 10%, TTM
Ure /Creatinin:31/342
Glucose 10% 500ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha

actrapid

Kalimate 5g (Dopharma) x 3 gói

Thuốc uống chia làm 1 lần , 23h

8/11/2022 Bệnh nhân tỉnh, không sốt Theo dõi toàn trạng, chăm sóc cấp độ 2
Phù 2 chi dưới
(Ngày 2) Khớp cổ chân 2 bên sưng 2.Ceftazidime 1000 x1 lọ
nóng đỏ đau Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
VAS: 3/10 pha 1lọ với 250ml Nacl 0,9%
Mu bàn chân phải: sưng nóng Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai
đỏ đau Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha
VAS: 6/10 Ceftazidime
Tim đều, T1, T2 rõ 2. Medrol 16mg x 1 viên
Phổi không rale Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối
HA: 160/90mmHg BFS_Furosemide 40mg/4ml x 2 ống
M: 75L/p Thuốc tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần, 10-
15h

Actrapid 100UI/ml(PHÁP)-đơn vị x10

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, pha

10UI với ml G 10%, TTM, 23h

Glucose 10% 500ml x 1 chai

16
 Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha
actrapid

Kalimate 5g (Dopharma) x 3 gói

Thuốc uống chia làm 1 lần, 23h-2h

Kagasdine 20mg x1 viên
Uống thuốc chia làm 1 lần, trước ăn sáng 30
phút

09/11/2022 Bệnh nhân tỉnh, không sốt Theo dõi toàn trạng, chăm sóc cấp độ 2
Ổ loét 2x1 cm, không chảy
(Ngày 3) dịch 3.Voxin 500mgx 2lọ
Khớp cổ chân 2 bên sưng
nóng đỏ đau Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha 2
VAS: 3/10 lọ với 250ml Nacl 0,9 %TTM trong 1h
Mu bàn chân phải: sưng nóng
Ceftazidime 1000 x2 lọ
đỏ đau
Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
VAS:6/10
pha 02lọ với 250ml Nacl 0,9%, TTM
Tim đều, T1, T2 rõ
Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai
Phổi không rale
Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha
HA :160/90mmHg
Ceftazidime, vancomycin
M: 90L/p
Eprex 2000IU /0,5ml x1 ống
Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, 10h
3. Medrol 16mg x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối
Agifuros 40mg x 2 viên
Thuốc chia 2 lần 8h-14h

Kalimate 5g (Dopharma) x 3 gói

Thuốc uống chia làm 1 lần, 23h-2h

Kagasdine 20mg x1 viên
Uống thuốc chia làm 1 lần, trước ăn sáng 30

17
 phút

10/11/2022 Nhận xét: Chăm sóc cấp độ 3, theo dõi huyết áp, nước
8h30: tiểu, ăn uống tự túc
(Ngày 4) Bệnh nhân tỉnh, không sốt 4.Ceftazidime 1000 x2 lọ
Sưng các khớp bàn chân , đốt Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
gần bàn tay hai bên truyền xxxg/p8h
Vết nhiễm trùng: hạt tophy Natri clorid 0,9% 100ml x 1 chai
mu bàn chân phải băng thấm Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, pha
dịch Ceftazidime
Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai
Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
truyền xxxg/p11h

5.Medrol 16mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối
Agifuros 40mgx 2 viên
Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-14h
Kagasdine 20mg x1 viên
Uống thuốc chia làm 1 lần, trước ăn sáng 30
phút
Adalat LA 30mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần

11/11/2022 Nhận xét: 5.Ceftazidime 1000 x2 lọ
8h30: Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
(Ngày 5) -Bệnh nhân tỉnh, không sốt truyền xxxg/p8h
Sưng các khớp bàn chân, đốt Natri clorid 0,9% 100ml x 1 chai
gần bàn tay hai bên Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, pha
-Vết nhiễm trùng: hạt tophy Ceftazidime
mu bàn chân phải băng thấm Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai
dịch Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,

18
 -Tim đều, T1, T2 rõ ràng truyền xxxg/p11h
- Phổi không rale 6.Medrol 16mg x 1 viên
-Bụng mềm Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối
SpO2: 99% Agifuros 40mgx 2 viên
Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-14h
Kagasdine 20mg x1 viên
Uống thuốc chia làm 1 lần, trước ăn sáng 30
phút
12/11/2022 Nhận xét Chăm sóc cấp độ 3, theo dõi huyết áp, nước
tiểu, ăn uống tự túc
(Ngày 6) Bệnh nhân đau nhiều 6.Ceftazidime 1000 x2 lọ
Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần ,
truyền xxxg/p8h, pha 2 lọ với 250ml Nacl
0,9%
Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai
Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha
Ceftazidime
Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai
Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
truyền xxxg/p11h

7.Medrol 16mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối
Lyrica 75mg x4 viên
Thuốc chia 2 lần trưa – tối
Agifuros 40mgx 2 viên
Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-14h
Poltrapa 37,5mg/325mg x3 viên
Uống thuốc chia làm 3 lần, 1 viên khi đau
nhiều, cách nhau ít nhất 4-6h
Kagasdine 20mg x1 viên
Uống thuốc chia làm 1 lần, trước ăn sáng 30
phút
Partanuol 500mg x1 viên

19
 Uống thuốc chia làm 1 lần

13/11/2022 Nhận xét 7.Ceftazidime 1000 x2 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
(Ngày 7) Bệnh nhân tỉnh truyền xxxg/p8h, pha 2 lọ với 250ml Nacl
0,9%
Sốt 38,5 độ Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai
Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha
Đau nhiều khớp háng phải,
Ceftazidime
cổ tay bên trái
Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai
HA 140/70 mmHg Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
truyền xxxg/p11h

8.Medrol 16mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối
Lyrica 75mg x4 viên
Thuốc chia 2 lần trưa – tối

Agifuros 40mgx 2 viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-14h
Poltrapa 37,5mg/325mg x3 viên
Uống thuốc chia làm 3 lần, 1 viên khi đau
nhiều, cách nhau ít nhất 4-6h
Kagasdine 20mg x1 viên
Uống thuốc chia làm 1 lần, trước ăn sáng 30
phút
Paracetamol Kabi 1g (FKB)(chai)x1 chai
Uống thuốc chia làm 1 lần, 8h30
14/11/2022 6h 30: 1.Ceftazidime 1000 x2 lọ
Bệnh nhân tỉnh, sốt rét run Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
(Ngày 8) 39,2º truyền xxxg/p8h, pha 2 lọ với 250ml Nacl
Sưng đau các khớp cổ tay, 0,9%
bàn ngón tay, gối, cổ chân Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai

20
 Tim đều
Phổi không rale
HA :125/80 mmHg
8h:
Bệnh nhân tỉnh, sốt rét run
39º
HA :120/80 mmHg
Phổi không rale
Đã truyền paracetamol lúc
6h30
Sưng đau nhiều khớp
Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha
Ceftazidime
Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai
Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
truyền xxxg/p11h
2.Medrol 16mg x 1 viên
Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối
Lyrica 75mg x4 viên
Thuốc chia 2 lần trưa – tối

9h: 3. Agifuros 40mgx 2 viên

Bệnh nhân tỉnh, sốt 39,4º,
rét run
Đau nhiều các khớp bàn,
ngón
Vết nhiễm trùng hạt tophi
mu bàn chân phải băng thấm
dịch
HA: 110/70 mmHg
Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-14h
Poltrapa 37,5mg/325mg x3 viên
Uống thuốc chia làm 3 lần, 1 viên khi đau
nhiều, cách nhau ít nhất 4-6h
Kagasdine 20mg x1 viên
Uống thuốc chia làm 1 lần, trước ăn sáng 30
phút

15/11/2022 Bệnh nhân tỉnh, không sốt, 1.Ceftazidime 1000 x2 lọ

sưng đau các khớp cổ tay, Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,
(Ngày 9) ngón tay, gối, cổ chân truyền xxxg/p8h, pha 2 lọ với 250ml Nacl
Phổi không rale 0,9%
HA:125/80mmHg Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai
M: 80 l/ph Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha
Ceftazidime
Zyvox 600mg/300ml (FKB Norge AS) x 2
túi

21
 Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần
Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai
Thuốc truyền tĩnh mạch , chia làm 1 lần , 11h

CASE LÂM SÀNG

22
 Bệnh nhân nữ, 47 tuổi. Cách 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao 38 - 39º,
kèm theo sưng nóng đỏ đau mu bàn chân phải tăng dần, có chảy dịch tại vị trí
nhiễm trùng cũ màu trắng đục, bệnh nhân tự nặn và lau tại nhà, khớp cổ chân 2 bên
có sưng đau.
Qua thăm khám và hỏi bệnh nhân thấy:
- Bệnh nhân có tiền sử: Gout mạn – Suy thận mạn – Thiếu máu
- Bệnh nhân cũ của TT Thận – Tiết niệu, ra viện ngày 27/10 dùng thuốc theo
đơn: Dalacin 900mg/ngày + Medrol 16mg/ngày + Amlor 5mg/ngày + Mobic
7.5mg/ngày, sau uống bệnh nhân có giảm triệu chứng sưng, đau.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 39º (không rét run), da và niêm mạc nhợt,
phù 2 chi dưới
- Mu bàn chân phải: sưng nóng đỏ đau, có ổ loét, không chảy dịch; xét
nghiệm có lắng đọng tinh thể Urat
- Khớp cổ chân 2 bên: sưng nóng đau
- Có các hạt tophy, sưng đỏ ở khớp ngón chân cái, bàn tay, cổ tay, khuỷu tay
- Nhịp tim đều, tiếng tim T1, T2 rõ, không tiếng thổi tâm thu
- Huyết áp: 140/80mmHg
- Mạch: 94 lần/ phút
- Phổi không ran
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, lách to độ III, gan không to
- Kali: 7,5mmol/l
- Ure /Creatinin:31/342
- Acid uric: 909 µmol/L

Câu 1: Dựa vào những đặc điểm kể trên, có thể chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân
bị bệnh gì? Vì sao?
- Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp
- Có hạt tophy ở mu bàn chân phải, các khớp ngón chân cái, bàn tay,
khuỷu tay...
- Có tiền sử bệnh gout mạn tính 2 năm

23
  Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng hạt tophy mu bàn chân (P) - đợt cấp
gout mạn

Dựa trên Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968) để chẩn đoán bệnh gout:

 Tiêu chuẩn A: Tìm thấy tinh thể Urat trong dịch khớp hoặc trong các hạt
tophi
 Tiêu chuẩn B: Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau
- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính
chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần
- Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính
chất trên
- Có hạt tophi
- Đáp ứng tốt với Colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ)
trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn A hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn B

Câu 2: Những chỉ số cận lâm sàng bất thường nói lên điều gì?
Kết quả Khoảng
Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
07/11/2022 tham chiếu
RBC (Số lượng hồng cầu) 3.40 4.0-5.2 T/L
HGB (Hemoglobin) 79 120-160 g/L
HCT (Hematocrit) 0.26 0.36-0.46 L/L

 Thiếu máu
Kết quả Kết quả Khoảng
Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
07/11/2022 14/11/2022 tham chiếu
PLT (Số lượng tiểu cầu) 126 80 150-400 G/L

 Giảm tiểu cầu do thiếu máu, nhiễm khuẩn huyết

Kết quả Kết quả Khoảng
Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
07/11/2022 14/11/2022 tham chiếu
WBC (Số lượng bạch 5.72 21.67 4.0-10.0 G/L

24
cầu)
NEUT% (Tỷ lệ % BC
76.3 88.1 45-75 %
trung tính)

 Bạch cầu (bạch cầu đa nhân trung tính) tăng cao trong trường
hợp viêm (Bệnh nhân bị gout, có sự lắng đọng các tinh thể urat ở các
dịch khớp, kích thích các tế bào bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân
trung tính đến vị trí lắng đọng để thực bào)
Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Kết quả Khoảng Đơn vị
07/11/202 14/11/202 tham chiếu
2 2
SINH HÓA
Định lượng Ure 31.3 28,7 4.0-6.0 mmol/L
Định lượng Creatinin 342 382 45-90 µmol/L
Định lượng Acid uric 909 ---- 143-399 µmol/L
Định lượng CRP.hs ( C-
Reactive Protein hight 4.78 <0.5 mg/dL
sensitivity ) 41.254
Định lượng Lactat
---- 5.3 0.5 – 2.2 mmol/L
(Acid Lactic)
ĐIỆN GIẢI ĐỒ (Na, K, Cl)
Kali (P) 5.7 4.3 3.4-4.5 mmol/L

MIỄN DỊCH
Miễn dịch Kết quả Khoảng Đơn vị
tham chiếu

Định lượng Pro –

20.58 <0.05 ug/mL
Calcitonin (*)

- K+ máu, ure, creatinin, acid uric máu tăng cao => Suy thận,
gout
- CRP. Hs, Pro - Calcitonin tăng cao => viêm, nhiễm khuẩn

25
Câu 3: Các bệnh được chẩn đoán (Gout mạn – Suy thận mạn – Thiếu máu
– Tăng huyết áp) có mối liên hệ gì với nhau không?

- Bệnh gout mạn tính, hàm lượng acid uric trong máu tăng cao
nhưng không gây triệu chứng trong nhiều năm, khi có cơn gout cấp
bùng phát đột ngột mới phát hiện ra. Lúc này, biến chứng của bệnh
gout có khả năng ảnh hưởng đến các cơ quan khác, đặc biệt là thận
(sỏi thận, suy thận)
- Ở bệnh nhân này, thiếu máu và tăng huyết áp có thể một phần là
triệu chứng của suy thận mạn
+ Tăng huyết áp do tăng tiết Renin, kích thích hệ Renin-
Angiotensin-Aldosterol
+ Thiếu máu do thiếu erythropoietin, thiếu nguyên liệu, HC ure
máy cao làm ức chế tủy xương sản xuất hồng cầu, đời sống hồng
cầu giảm; ngoài ra bệnh nhân còn bị thiếu máu, tan máu bẩm sinh

Câu 4: Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm vi sinh và tế bào học.
Giải thích mục đích của các xét nghiệm đó?

Bệnh nhân có các triệu chứng sưng nóng đỏ đau, sốt cao 39º. Có thể
nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn do các nhóm vi khuẩn gây nên

 Xét nghiệm vi sinh và tế bào học với bệnh phẩm từ dịch viêm và máu
để xác định có hay không vi khuẩn gây viêm, từ đó lựa chọn nhóm
kháng sinh phù hợp, tránh kháng kháng sinh

Câu 5: Nêu những triệu chứng của đợt gout cấp ở bệnh nhân này.

- Sốt cao 39º

- Sưng đau các khớp ngón chân cái, bàn ngón chân, bàn tay, cổ tay,
khuỷu tay
- Khớp cổ chân bị tổn thương sưng nóng đỏ đau, VAS 3/10
- Phù 2 chi dưới
- Mu bàn chân phải có sưng nóng đỏ đau, VAS 6/10
- Cơn đau khớp tăng về đêm, ban ngày có giảm đau

26
 Câu 6: Có thể chỉ định các thuốc tăng thải acid uric để làm giảm acid uric
máu cho bệnh nhân được không? Vì sao?

Không nên dùng các thuốc tăng thải acid uric để làm giảm acid uric máu cho
bệnh nhân.

Vì nồng độ acid uric trong máu cao ở cơn gout cấp, dùng thuốc giảm acid uric
sẽ gây ra hiện tượng phản hồi ngược: huy động acid uric ở các vị trí lắng đọng
vào máu => kích thích phản ứng viêm

Ngoài ra, bệnh nhân đang bị suy thận mạn, trong khi cơ chế của nhóm thuốc
này là ức chế tái hấp thu acid uric ở thận, tăng thải aicd uric qua thận, tăng acid
uric niệu nên dễ gây lắng đọng acid uric ở thận hơn. Hơn nữa, cần tránh các
nhóm thuốc chuyển hóa qua thận, vì chức năng thận đang bị suy giảm.

 Nên sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan: Feburic (nhóm thuốc
giảm tổng hợp acid uric)

Câu 7: Tại sao không chỉ định bệnh nhân dùng thuốc ức chế tổng hợp acid
uric trong những ngày đầu tiên (Khi đang có cơn gout cấp)?

Bệnh nhân bị nhiễm trùng do vỡ hạt tophy, đã sưng nóng đỏ đau mu bàn chân
(P) 3 ngày trước. Mà thuốc ức chế tổng hợp acid uric có hiệu quả trong 12h sau
khởi phát cơn gout cấp, do đó đã qua thời gian vàng để dùng thuốc

Lúc này, hạn chế dùng thuốc ức chế tổng hợp acid uric vì nó ức chế lành vết
thương. Nên tập trung điều trị triệu chứng: chống viêm, giảm đau

Câu 8: Ngoài điều trị bằng thuốc, bệnh nhân cần kết hợp song song chế độ ăn
và sinh hoạt như thế nào?

Người bệnh nên:

 Người bệnh gout nên bổ sung thêm 500 - 1000mg vitamin C hàng ngày.

27
 Nên sử dụng các loại thực phẩm có chức năng đào thải axit uric trong máu như
quả cherry, dâu tây, cải bẹ xanh, cam, lá sake.
 Trong các món ăn hàng ngày nên ăn các món hấp, luộc, hạn chế tối đa các món
ăn chiên, xào chứa nhiều dầu mỡ.
 Một số loại rau không tốt cho người bệnh gout là cải bắp, măng tây và nấm.
 Hạn chế lượng chất béo trong khẩu phần ăn hàng ngày bằng cách chọn thịt nạc,
không ăn da động vật và các sản phẩm sữa ít chất béo.
 Bổ xung vitamin tan trong nước
 Tránh các loại hoa quả chua, đồ lên men như dưa cà muối, các loại nấm, măng,
giá đỗ trong thực đơn bởi chúng có thể làm tăng tốc độ tổng hợp axit uric trong
cơ thể.
 Tránh uống rượu bởi rượu làm gia tăng sự tạo axit uric trong gan và ngăn cản
thận thải axit uric.

28