BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên: Trần Minh Tài

- Tuổi: 66 tuổi

- Giới tính: Nam

- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: Làm ruộng

- Địa chỉ: Nhơn Lộc 1, Thị trấn Phong Điền, huyện Phong Điền, Cần Thơ

- Ngày vào viện: 9h30 ngày 11/7/2022

- Làm vào lúc: 14h30 ngày 13/7/2022

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: Run cả 2 tay

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện khoảng 3 năm bệnh nhân cảm thấy run tay (Phải) mỗi khi nghỉ ngơi, giảm khi vận động. Bệnh nhân có đến bệnh viện Phong Điền để
điều trị và được chẩn đoán Parkison giai đoạn 1, bệnh nhân được cho thuốc và không tuân thủ điều trị.

Cùng ngày nhập viện bệnh nhân cảm thấy run cả 2 tay khi ngơi và khó khăn trong việc giữ thăng bằng. Thấy vậy người nhà bệnh nhân đưa đến BV
ĐKTP- Cần Thơ để điều trị.

Tình trạng nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

DHST:

- M: 86 lần/phút

- HA: 140/100mmHg

- Nhiệt độ: 37 độ C

- Nhịp thở: 18 l/p

- SP02: 97% khí phòng.

Diễn tiến bệnh phòng

Ngày 12/07/2022 (ngày2):

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Hạn chế vận động

Run 2 tay khi nghỉ ngơi, biên độ trung bình

Tim đều

Phổi trong

1
 Bụng mềm

Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Run cả 2 tay khi nghỉ ngơi, biên độ trung bình

Khó khăn trong việc giữ thăng bằng

3. Tiền sử:

3.1 Bản thân:

- Được chẩn đoán Parkison giai đoạn 1 tại bệnh viện Phong Điền cách đây 3 năm

- Được chẩn đoán tăng huyết áp độ 1 (Theo hội tim mạch học Việt Nam) tại bệnh viện Phong Điền cách đây 10 năm

3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

III. KHÁM BỆNH:

4. Khám lâm sàng: Lúc 14h giờ ngày 13/7/2022 (ngày 3 của bệnh)

4.1. Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glassgow 15

Niêm hồng nhợt

Lông tóc móng phát triển bình thường

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi sờ không chạm

DHST:

M: 88 l/p

HA: 120/80mmHg

Nhiệt độ: 37độ C

Nhịp thở: 18 l/p

SpO2: 98% ( khí phòng)

4.2. Khám thần kinh:

* Chức năng cao cấp của võ não:

- Định hướng lực: hỏi không gian, thời gian, bản thân, trả lời đúng

- Ngôn ngữ: Bình thường

- Sự chú ý tập trung tốt

* Tư thế dáng bộ:

- Kéo lết chân với các bước đi ngắn

- Khó khăn trong giữ thăng bằng

2
 * Cảm giác:

- Cảm giác nông: Bình thường, 2 bên đều nhau

- Cảm giác sâu: nói vị trí ngón tay, ngón chân 2 bên đúng

* Phản xạ:

- Phản xạ gân xương chi trên, chi dưới bình thường

- Phản xạ da dụng bình thường

- Phản xạ bệnh lý tháp: Babinki 2 bên đáp ứng gập.

* Dấu hiệu kích thích màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)

* Dấu hiệu tiểu não: Nystagmus (-)

* Dấu kích thích rễ thần kinh: Lasegue (-)

4.3. Cơ – xương – khớp:

- Dấu hiệu bánh xe răng cưa (+)

- Độ ve vẫy, độ doãi: Hạn chế ở 2 tay

4.4. Khám tim mạch:

* Khám tim

- Không ổ đập bất thường

- Mỏm tim ở liên sườn V, đường trung đòn trái.

- Tim T1, T2 đều, rõ

* Khám mạch

- Động mạch quay 2 bên mềm mại, đều rõ

- Tĩnh mạch cổ nổi (-)

- Phản hồi gan TM cổ (-)

- Nghe động mạch cảnh chưa phát hiện âm thổi

4.5. Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Các khoang gian sườn bình thường

- Rung thanh đều 2 bên phổi

- Phổi trong

- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường

4.6. Khám tiêu hoá

- Di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

- Bụng gõ trong, không gõ đục vùng thấp

3
- Bụng mềm

- Gan, lách sờ không chạm

4.7. Thận

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

- Không điểm đau niệu quản

- Không cầu bàng quang

4.8. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 66 tuổi vào viện vì lý do run 2 tay. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng Parkison

+ Run 2 tay biên độ trung bình, tăng khi nghỉ ngơi, mất đi khi vận động

+ Dấu hiệu bánh xe răng cưa (+)

* Tiền sử:

- Được chẩn đoán Parkison giai đoạn 1 tại bệnh viện Phong Điền cách đây 3 năm

- Được chẩn đoán tăng huyết áp độ 1 (Theo hội tim mạch học Việt Nam) tại bệnh viện Phong Điền cách đây 10 năm

6. Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng Parkison giai đoạn 3

7. Đề nghị cận lâm sàng: