BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. Hành chính
1. Họ tên: N.Q. Hùng
2. Tuổi: 50
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: tự do
5. Địa chỉ: Nhân chính-Thanh Xuân-Hà Nội
6. Liên hệ: Con trai N.Q. Hiếu
SDT: 091572***
7. Ngày vv: 1h00 15/5/2022 giường 14 khoa CC bụng
8. Ngày làm BA: 17/5/2022
II. Chuyên môn
1. Lý do vv: đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải
2. Bệnh sử:
a. Trước mổ:
Theo lời kể của BN: Bn xuất hiện đau bụng âm ỉ dưới rốn, đau nhất tại
vùng HCP lúc 6h ngày 13/5/2022, không sốt, không nôn, đại tiện phân
lỏng, tiểu tiện bình thường, 18h10 ngày 14/5/2022 vào viện VD trong
tình trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- da, niêm mạc hồng
- huyết động ổn, không sốt
- bụng mềm, ấn đau HCP
- PUTB (+); CUPM (-)
* CLS
CTM: - HC: bt 4,55
- Hb: bt 145
- Hct: bt 0,421
- BC: tăng 17,88 G/L
- BCTT: tăng 14,84 G/L
- BC mono: tăng 1,61 G/L
- % BCTT: tăng 82,9%
-% BC lympho: giảm 6,8%
SAOB - Gan: bt
- Túi mật: bt
- Lách: bt
- Tụy: bt
- Thận P: bt
- Thận T: bt
- BQ: bt
- HCP: RT vị trí bình thường, Đk ngang đoạn thân
10mm, đoạn ngọn 13mm, trong chứ dịch, thành dày,
đoạn ngọn hạn chế đánh giá do nằm sâu trong tiểu
 khung, thâm nhiễm mỡ rộng vùng HCP
- TLT: Kt 54*34*36mm, tương đương 35g
- khoang Morrison, khoang lách thận, túi cùng douglas
không có dịch
=> kết luận: HA TD viêm ruột thừa. TLT tăng kích
thước

* chẩn đoán: VRT giờ thứ 36

* chỉ định: mổ cc
b. Trong mổ:
- ngày giờ mổ: 22h11 ngày 14/5/2022
- kết thúc mổ: 22h44 ngày 14/5/2022
- CD trước mổ: VRT cấp
CD sau mổ: VPM khu trú do VRT
- PPPT: PT nội soi gỡ dính, cắt RT, lau rửa, DL OB
- PP vô cảm: Gây mê NKQ
- mô tả:
+ ổ bụng có dịch đục HCP và Douglas. RT vị trí bt, viêm mủ, có điểm
hoại tử vỡ ở ngọn được các quai ruột non bọc lại. Gan hai thùy hồng đẹp.
Túi mật không căng, thành mỏng. Dạ dày, ruột non, đại tràng không thấy
tổn thương
+ tiến hành:
Lấy dịch douglas gửi vi sinh, gỡ dính, bộc lộ RT. Đốt cắt mạc treo và ĐM
RT bằng dao điện. Bộc lộ gốc Rt, buộc gốc RT bằng Vicryl 2/0. cắt RT
sát gốc
Lau sạch OB bằng dung dịch NaCl 0,9%
c. Sau mổ:
- hậu phẫu ngày thứ 1:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Không sốt
Vết mổ khô, không thấm dịch, không sưng nề
DL vết mổ, DL OB ra ít dịch hồng
- hậu phẫu ngày thứ 2:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết động ổn, không sốt
Vết mổ khô, không thấm dịch, không sưng nề
Đau vết mổ VAS 2 đ
Rút DL T, DL P ra ít dịch hồng
Trung tiện được, đại tiểu tiện BT
- hậu phẫu ngày thứ 3
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết động ổn, không sốt
Vết mổ khô, không thấm dịch, không sưng nề
Đau vết mổ VAS 2 đ
Rút DL P
Không bí trung đại tiện
3. Tiền sử
- bản thân: khỏe mạnh
- gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám: hậu phẫu ngày thứ 3 mổ nội soi VPM do VRT
a. Toàn thân:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết động ổn: Mạch 85, HA 120/70, thở 18, nhiệt độ: 36,8
Da, niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
GAS (+)
b. Thực thể:
* Tiêu hóa:
-Nhìn:
Bụng mềm, không trướng, di động theo nhịp thở
Vết mổ: 3 vết mổ tại rốn, hcp, msp kích thước 1,5cm khô, không sưng
nóng đỏ
- Sờ:
Cảm ứng phúc mạc (-); phản ứng thành bụng (-)
Gan, lách không to
- Nghe
Nhu động ruột bình thường
* Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co
kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
Không rale
* tim mạch:
Mỏm tim đập KLS 4-5 đường giữa xương đòn T
Tim đều f=85 ck/p; T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường
Không rung miu
Dh Hartzer (-), chạm dội Bard (-)
* Tiết niệu
Hố thắt lưng không đầy, không sưng nóng đỏ
Chạm thận (-); bập bềnh thận (-)
Không có điểm đau niệu quản
* các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt BA
BN nam, 50 tuổi, ts khỏe mạnh, vv vì đau bụng âm ỉ HCP được chẩn
đoán VPM do VRT, được phẫu thuật nội soi gỡ dính, cắt RT, lau rửa, DL
OB. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 3, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
các hội chứng, triệu chứng sau:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- huyết động ổn: mạch 85, HA 120/70, thở 18, nhiệt độ 36,8
- bụng mềm không trướng
- vết mổ: 3 vết mổ vùng bụng tại rốn, HCP, MSP kt 1,5 cm khô, không
sưng nóng đỏ
Đau vết mổ VAS 2 đ
- CUPM (-); PUTB (-)
- HCNT (-); HCTM (-)
- Đã rút DL
6. Chản đoán:
Tình trạng BN ổn định-hậu phẫu ngày thứ 3 mổ nội soi cắt ruột
thừa/VPM do VRT.