Tiếp cận bệnh tay chân miệng

< Hand Foot and Mouth Disease - HFMD >

Nhóm 5 – Y4D
01 Tổng quan về bệnh Tay chân miệng

02 Tiếp cận bệnh Tay chân miệng

Nội
03 Chẩn đoán bệnh Tay chân miệng
dung
04 Lâm sàng và biến chứng

05 Điều trị, dự phòng

 01
Tổng quan về bệnh
Tay chân miệng
 Định nghĩa
Bệnh tay chân miệng là một bệnh lý truyền nhiễm lây từ
người sang người do các virus lây truyền qua đường ruột
thuộc chi Enterovirus gây nên
 Có phải tất cả
Enterovirus đều gây ra
bệnh tay chân miệng???
 Các Enterovirus gây bệnh ở người

Poliovirus Coxackie virus A

Echovirus Coxackie virus B

Enterovirus thuộc họ Picornaviridae

Các Enterovirus gây bệnh tay chân miệng
- Hay gặp:
• Coxackievirus A16 (CA16) AC16 có nhiềm cảm thụ ở phần da

• Enterovirus 71 (EV71) (****) Biến chứng thần kinh nặng do có cảm

thụ ở não

- Ít gặp hơn:
• Coxackievirus A6
• Coxackievirus A10
• Coxackievirus A16
 Cấu trúc chung của Enterovirus gây
bệnh Tay chân miệng
ARN đơn nên nhân nhanh lên Phần vỏ cấu tạo bằng 4
protein. chủ yếu là VP1

Hiện vẫn chưa có bằng chứng chứng tỏ sự liên quan giữa độc lực
của virus với kiểu gen hoặc dưới gen của EV71.
 Tính miễn dịch
dáp ứng miễn dịch chéo với 3 cái còn lại
 Tính chất đề kháng
- Không có lớp vỏ lipd:
• Bền với các điều kiện môi trường của vật chủ
• Đề kháng với dung môi hòa tan lipid
- Thời gian tồn tại:
• Điều kiện lý tưởng: nhiều tuần.
• Đường hô hấp: 3 – 4 tuần sau nhiễm.
• Đường tiêu hóa: 6 – 11 tuần sau nhiễm
- Bất hoạt: t0≥ 500C, formandehyde, tia cực tím, chất oxy hóa mạnh
 Đường lây
- Người là nguồn bệnh duy nhất, không lây từ người sang động vật

- Người – Người: qua đường tiêu hóa: thức ăn, nước uống, bàn tay, đồ dùng đặc biệt
là đồ chơi của trẻ và các vật dụng sinh hoạt hằng ngày. và điều kiện vệ sinh kém

- Người – Người: qua tiếp xúc dịch tiết đường hô hấp, dịch nốt phỏng, hạt nước bọt.

- Giai đoạn lây lan mạnh nhất: tuần đầu tiên bị bệnh:
• 3 ngày trước khi sốt và
• 7 ngày sau khi sốt
 Sinh lý bệnh

Nhiễm virus nguyên phát thường không có triệu chứng ls

EV71 có thể đi qua thông qua

đầu mút thần kinh ở ruột
TK XUẤT HIỆN SAU 15 -16 NGÀY
SAU NHIỄM Ở TIÊU HÓA

EV71 theo miễn dịch

dịch thể -> trẻ nhỏ bị thiếu
Neptune Jupiter Saturn
hụt kháng thể sẽ deexbij bệnh
nặng Neptune
is the Jupiter is the Saturn is the
farthest planet from biggest planet in ringed one and a
the Sun our Solar System gas giant
 Sinh lý bệnh

tăng tính thâm bị tác động bởi nhiều cơ chế --> nên nó sẽ nặng
 02
Tiếp cận chẩn đoán
 Hỏi bệnh
Thăm khám
 Lý do đến khám của trẻ

- Rất đa dạng
- Các trường hợp nhẹ, trẻ thường được đưa đến phòng khám vì:
• Trẻ có nổi hồng ban và/hoặc mụn nước lòng bàn tay lòng bàn chân
• Trẻ sốt và khám thấy có hồng ban tay chân miệng hoặc loét miệng
• Trẻ nhỏ ăn uống kém, chảy nước miếng liên tục (nhểu nhão) do loét
miệng làm trẻ đau nên không dám nuốt.
• Trẻ lớn đến khám vì đau họng
 Lý do đến khám của trẻ

- Các trường hợp nặng, trẻ thường được đưa đến phòng cấp cứu:
• Sốt cao liên tục khó hạ, lừ đừ
• Giật mình chới với, thất thần
• Run chi
• Đi loạng choạng
• Co giật
• Khó thở, tím tái.
• Đặc biệt, trẻ lớn có thể than nhức đầu, tức ngực (dấu hiệu nặng)
• Đôi khi được đưa đến trong tình trạng ngưng tim ngưng thở
 Hỏi bệnh

- Yếu tố dịch tễ: địa phương, nơi từng đến, người xung quanh, nhà trẻ…
- Tình trạng miễn dịch: vaccin đã tiêm, bệnh truyền nhiễm đã mắc…
 Hỏi bệnh

- Diễn tiến ban:

+ Bắt đầu từ khi nào?
+ Ở đâu trước?
+ Xu hướng lan rộng?
+ Có thay đổi từ khi phát ra đến nay không?
 Hỏi bệnh

- Triệu chứng tại chỗ:

+ Ngứa? Ngứa trước hay sau phát ban
+ Đau? Cảm giác bất thường ?
+ Triệu chứng về đêm?
+ Yếu tố làm giảm nhẹ, nặng thêm.
- Sốt: sốt cao hay sốt nhẹ? Phát ban vào ngày thứ mấy của sốt? Sốt trước
hay sau phát ban?
 Thăm khám
A, Toàn trạng
- Tri giác: Tỉnh táo/kích thích/lơ mơ/hôn mê
- Mạch, nhiệt, huyết áp
- Cân nặng, chiều cao
- Da, niêm mạc:
▪ Miệng: khám quan sát toàn bộ miệng
▪ Ban da: hình dạng, màu sắc, kích thước, phân bố
▪ Bọng nước: vị trí, phân bố, loét không?
 Thăm khám
B, Cơ quan
- Thần kinh: giật mình, yếu chi, co giật, thất điều…
- Hô hấp:
+ Khó thở: thở nhanh, gắng sức, rút lõm lồng ngực, khò khè,…
+ Phù phổi cấp: sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, ran ẩm…
- Tiêu hóa: tiêu chảy...
- Tuần hoàn: có dấu hiệu sốc không? (Refill, mạch, vã mồ hôi, chi lanh, huyết áp..)
Ghi nhận thêm các cơ quan khác
Dịch tễ
- Có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp trẻ dưới 5
tuổi, đặc biệt là trẻ từ 6 tháng – 3 tuổi.
- Trẻ dưới 6 tháng tuổi ít khi mắc bệnh
- Xảy ra quanh năm, đỉnh điểm từ tháng 2 – tháng 4 và
từ tháng 9 – tháng 12
 Tỷ lệ mắc theo nhóm tuổi

Sinh lý bệnh

Phân bố bệnh theo thời

điểm nhập viện
Lâm sàng
 Các giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn ủ bệnh Giai đoạn khởi phát Giai đoạn toàn phát Giai đoạn lui bệnh

- 3 – 7 ngày - 1 – 2 ngày - 3 – 10 ngày - 3 – 5 ngày

-Thường -Sốt nhẹ. Mệt mỏi - Loét miệng - Trẻ hồi phục hoàn
không có toàn nếu không có
triệu chứng - Ngoài ra cũng có - Phát ban trên da biến chứng
một số triệu chứng
tiêu hóa như: đau - Sốt nhẹ, nôn
họng, biếng ăn, tiêu
chảy vài lần trong - Biến chứng thần kinh,
ngày và phân không tim mạch, hô hấp thường
nhầy máu mủ xuất hiện sớm vào ngày
sốt cao hoặc sốt liên tục thì thro dõi cấp cứu.
2 - ngày 5 của bệnh.
Bệnh nhân bị cùn niềm mạc --> tiêu chảy
 Loét miệng

- Vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm, màu xám, hình oval, giới hạn rõ
- Đáy vết loét nông, bờ thường trơn láng, loét đa ổ, đau,
- Biểu hiện ở hầu hết các vị trí như niêm mạc môi dưới, khẩu cái mềm, 2 bên thân lưỡi,
nướu răng, 2 bên má… là những vị trí dễ bỏ sót, cần chú ý trong thăm khám
➔ Vết loét làm trẻ rất đau khi ăn, bỏ ăn, bỏ bú, quấy khóc, tăng tiết nước bọt.
 Phát ban trên da
Ban dạng dát là do giãn mạch tăng catecholamin?

- Vị trí: thường ở lòng bàn tay, bàn chân, gối, mông

- Ban đầu thường dạng dát sau nhanh chóng tiến triển thành các phỏng nước hình bầu
dục, đường kính 2-10 mm, màu xám trên nền ban hồng, ấn không đau,

- Tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày), sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi
loét hay bội nhiễm.
 Dấu hiệu thần kinh trung ương

- Thời gian diễn tiến: xảy ra trong vòng 24-72h

từ TCM đơn thuần có thể chuyển sang Suy tuần
hoàn, hô hấp → diễn tiến rất nhanh nên nếu bỏ
sót thì rất nguy hiểm, có thể tử vong trong 24h.

- Bệnh Tay chân miệng nặng thường có biểu hiện

tổn thương ở thân não → Viêm thân não

- Có thể viêm não, viêm màng não, viêm não tủy

 Các thể lâm sàng
Thể tối cấp Thể cấp tính Thể không điển hình
- Bệnh diễn tiến rất nhanh - Dấu hiệu phát ban không
- Lâm sàng với 4 giai
có các biến chứng nặng rõ ràng hoặc
như suy tuần hoàn, suy đoạn điển hình như đã
- Ít phỏng nước xen kẽ
hô hấp, hôn mê dẫn đến trình bày ở trên hồng ban hoặc
tử vong trong vòng 24-48
- Chỉ có loét miệng hoặc
giờ.
- Chỉ có triệu chứng thần
- Thường do EV 71. kinh, tim mạch, hô hấp mà
không phát ban và loét
miệng. Thường gặp ở
những trẻ lớn ( đã có
miễn dịch )
Cận lâm sàng
 Cận lâm sàng

Các xét Các xét nghiệm Xét nghiệm MRI não

nghiệm cơ bản theo dõi phát phát hiện virus
hiện biến chứng
 Xét nghiệm cơ bản

- Công thức máu:

• Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường với bạch cầu đơn nhân ưu thế.
• Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 với đa nhân ưu thế thường liên quan đến biến chứng có tiên
lượng nặng.
- Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện): trong giới hạn bình thường (<10 mg/L).
- Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi : đổi với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b
 Xét nghiệm cơ bản
- Đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b (có tổn thương thần kinh
trung ương) thì:
• Đường huyết: thường tăng >160 mg% (8.9 mmol/L)
• Điện giải đồ: Có thể có rối loạn điện giải
• X-quang phổi: phù phổi cấp trong những trường hợp nặng gây rối loạn
chức năng cơ tim
 Xét nghiệm theo dõi
phát hiện biến chứng
- Khí máu: khi có suy hô hấp

- Troponin I, siêu âm tim: khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.

- Dịch não tủy: khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ.

➔ Dịch não tủy có thể thay đổi theo hướng viêm màng não virus: dịch trong, tế bào bình
thường hoặc tăng nhẹ, đa số là đơn nhân, hoặc đa nhân trong giai đoạn sớm, protein bình
thường hoặc tăng nhẹ, đường không giảm, lactat trong giới hạn bình thường.
 Xét nghiệm phát hiện virus

- Đối với trẻ mắc bệnh tay chân miệng điển hình hoặc không có biến chứng thì không cần
phải làm những xét nghiệm đặc hiệu này
- Được chỉ định (nếu có điều kiện) khi:
✓ Cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh khác

✓ Bệnh cảnh lâm sàng không điển hình

✓ Bệnh tay chân miệng có biến chứng nặng (từ độ 2b trở lên)

Mẫu bệnh phẩm lấy từ:

✓ Dịch hầu họng
✓ Trực tràng
✓ Dịch phỏng nước
✓ Dịch não tủy (nếu bệnh tay chân miệng có biến chứng thần kinh)
 Xét nghiệm phát hiện virus

- Các xét nghiệm xác định tác nhân gồm:

• Phân lập virus
• RT – PCR
- Xét nghiệm kháng thể: IgM, IgG với EV71
 MRI não
- Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý
ngoại thần kinh như u não, xuất huyết não – màng não
 03
Chẩn đoán bệnh
tay chân miệng
 Chẩn đoán bệnh tay chân miệng

A Chẩnlâmđoán ca B Chẩn đoán

sàng xác định

C Chẩn đoán
phân biệt
D biến
Chẩn đoán
chứng
 Chẩn đoán ca
lâm sàng, chẩn
đoán xác định
 Các thể lâm sàng
Chẩn đoán ca lâm sàng Chẩn đoán xác định
• Yếu tố dịch tễ: tuổi, mùa, vùng lưu hành
bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời Xét nghiệm RT-PCR hoặc
gian. phân lập virus gây bệnh
• Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng,
lòng bàn tay, lòng bàn chân,gối, mông, kèm
sốt hoặc không.
Chẩn đoán
phân biệt
 Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh có Các bệnh có biểu Viêm não Nhiễm khuẩn

biểu hiện loét hiện phát ban màng não huyết, sốc
miệng nhiễm khuẩn,
viêm phổi
 Viêm loét miệng Áp tơ

- Thường ở vùng niêm mạc không sừng hóa trong

khoang miệng như môi, má.

- Hay gặp ở trẻ lớn với vết loét sâu, rộng, bờ nham
nhở, đáy vết loét có màu xám có dịch tiết, hay tái
phát và thông thường không đi kèm triệu chứng
toàn thân.
 Viêm miệng do HSV-1

- Thường có sốt và vẻ mặt nhiễm độc, có thể sốt.

- Lợi thường sưng đỏ hoặc chảy máu, kèm theo

hạch vùng cổ sưng to.

- Có nhiều tổn thương loét và mụn nước xung

quanh miệng nhưng không có tổn thương ở các
chi.
 Thủy đậu

Phỏng nước nhiều lứa tuổi, tổn thương rải rác

toàn thân, tập trung ở các vùng da lớn như da
đầu và không có tổn thương ở lòng bàn tay,
lòng bàn chân.
Viêm da mủ

Đỏ, đau, có mủ
 Ghẻ

Ghẻ toàn thân đôi khi cũng nhầm

với Tay chân miệng do có tổn
thương mụn nước ở tay và chân.
Tuy nhiên bệnh nhân thường có
ngứa nhiều và tổn thương ở các kẽ
ngón tay.
 Sốt phát ban

Hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn,

thường có hạch sau tai.
 Dị ứng

Hồng ban đa dạng không có

phỏng nước
 Sốt xuất huyết

Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất

huyết niêm mạc
Viêm màng não do não mô cầu

Mảng xuất huyết hoại tử

trung tâm (tử ban)
 Các bệnh có phát ban da
Nhiễm trùng Phát ban siêu Herpes
Tay chân miệng Thủy đậu
da vi simplex

Hình Bọng nước trong, Trong → đục → lõm ở Mảng, dát sẩn, Trong, thành
Bỏng nước đục
dạng đục giữa không bỏng nước chùm

Kích Lớn, nhiều kích thước

2 – 10mm Lớn Đa dạng Nhỏ
thước khác nhau

Lòng bàn tay, chân, Thân mình, tay chân, Quanh các lỗ
Vị trí gối, mông mặt
Mọi nơi Mọi nơi
tự nhiên

Thứ tự Tay chân → thân

Thân mình → Tay chân
xuất hiện mình
Yếu tố
Tiếp xúc trẻ bệnh Tiếp xúc trẻ bệnh Sốt dấu hiệu nặng Sau sốt 2–3 ngày
khác
 04
Phân độ lâm sàng
Biến chứng
 Phân độ
lâm sàng
HA kẹp: Hiệu
áp ≤ 25
Diễn tiến
lâm sàng
Dấu hiệu tổn thương thần kinh
trung ương theo WHO 2011
Dấu hiệu tổn thương thần kinh
trung ương theo WHO 2011
Biến chứng
 Biến chứng
Hệ thần kinh TW
- Viêm não, viêm thân não, viêm
não tủy, viêm màng não
- Dấu màng não
- Rung giật cơ (giật mình chới với)
- Run chi, thất điều
- Ngủ gà, bứt rứt
- Mắt nhìn ngược, rung giật nhãn
cầu
- Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp)
- Co giật hôn mê là dấu hiệu nặng
- Tăng trương lực cơ
Tim mạch, hô hấp
- Viêm cơ tim, suy tim, trụy mạch.
- Mạch nhanh > 150l/ph
- Refill > 2s
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Rối loạn vận
mạch có thể khu trú 1 vùng cơ thể
- Tăng huyết áp giai đoạn đầu, giai đoạn sau huyết
áp hạ
- Phù phổi cấp: sùi bọt hồng, khó thở, tím tái.
- Khó thở: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, khò khè,
thở rít thanh quản,…
 05
Tiếp cận – Xử trí
 Nguyên tắc

- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị triệu chứng.

- Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng, điều trị phù hợp và điều
trị biến chứng.

- Trường hợp nặng xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu (ABC…).

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
Tiêu chuẩn
ra viện
 06
Phòng bệnh
 Nguyên tắc phòng bệnh

- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.

- Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua
đường tiêu hoá.
 Phòng bệnh ở các cơ sở y tế

- Cách ly theo nhóm bệnh.

- Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi
chăm sóc. Mang trang phục phòng hộ cá nhân khi làm những thủ thuật
trên bệnh nhi có nguy cơ tạo giọt bắn tới niêm mạc.
- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý
khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.
- Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ
chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.
 Phòng bệnh ở cộng đồng
- Thực hiện tốt vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường, giáo dục sức khỏe và nâng cao thể trạng.
- Tuyên truyền giáo dục rộng rãi trên các phương tiện truyền thông đại chúng, nhất là ở nhà trẻ
mẫu giáo về tầm quan trọng của giữ gìn vệ sinh, như vệ sinh răng miệng, rửa tay trước, sau khi
nấu ăn, chuẩn bị thức ăn, sau khi đi vệ sinh, đặc biệt là mỗi lần thay tã cho trẻ, ăn chín, uống sôi.
- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với
phân, nước bọt). Che mũi và miệng khi ho hay chảy mũi nước.
- Thực hiện 3 sạch: ăn uống sạch; ở sạch; bàn tay sạch và chơi đồ chơi sạch.
- Cho trẻ ăn chín, uống chín và dùng riêng thìa bát. Không để trẻ mút tay và đưa đồ chơi lên
miệng. Hạn chế tối đa tiếp xúc trực tiếp như hôn, sử dụng chung các dụng cụ với trẻ bị bệnh hoặc
người bệnh.
 Phòng bệnh ở cộng đồng
- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà. Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc
các dung dịch khử khuẩn khác. Dụng cụ ăn uống như bát, đũa, cốc; ngâm, tráng nước sôi trước khi
ăn, sử dụng.
- Thu gom, xử lý phân và chất thải của trẻ bằng Cloramin B, vôi bột hoặc tro bếp... quần áo, chăn
màn dụng cụ của bệnh nhi phải được khử khuẩn bằng đun sôi, ngâm dung dịch chloramin B 2%.
- Không cho trẻ tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi ngờ bệnh.
- Khi thấy trẻ sốt và có nốt phỏng ở lòng bàn tay, bàn chân và niêm mạc miệng, cần cho trẻ nghỉ
học và đưa ngay đến cơ sở y tế, thông báo đến nhà trường về tình trạng bệnh của bé. Không cho
trẻ tiếp xúc với trẻ khác. Tránh làm vỡ các nốt phỏng của trẻ.
- Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Bệnh nhi phải được cách ly, đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người
khác. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh.
 Phòng bệnh ở cộng đồng
- Trẻ mắc bệnh không đến lớp đến khi hết loét miệng và các phỏng nước. Khi có từ 2 trẻ trở lên
trong một lớp bị mắc bệnh trong vòng 7 ngày, thì cho lớp nghỉ học 10 ngày kể từ ngày khởi bệnh
của ca cuối cùng.
+ Người chăm sóc bệnh nhi: thực hành vệ sinh cá nhân, đặc biệt rửa tay ngay khi thay tã cho trẻ.
Hạn chế hôn, sử dụng chung các dụng cụ với trẻ bệnh.
+ Khi trẻ còn triệu chứng bệnh tay - chân - miệng, không cho phép tham gia các hoạt động, gặp gỡ
đông trẻ em khác như đến lớp, đi bơi,...
+ Theo dõi các biểu hiện sốt, loét miệng, phỏng nước đối với các thành viên trong gia đình, đặc biệt
là trẻ em để thông báo cho cơ quan y tế.
- Cần bổ sung dinh dưỡng cho trẻ: Cho ăn nhiều vitamin như rau củ, protid như thịt, cá trứng sữa
và glucid như ăn nhiều cơm,bánh.
- Cần theo dõi dấu hiệu thần kinh.
 Cảm ơn thầy,
anh chị và các
bạn đã lắng nghe