CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH - ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG

1. MÔ HỌC CỦA DA
Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng, thay đổi theo
từng vùng. Da gồm 3 lớp:
Biểu bì: Epidermis
Trung bì: (chân bì) Dermis
Hạ bì: Hypodermis
Giữa biểu bì và trung bì ngăn cách nhau bởi màng đáy.
- Biểu bì: biểu mô lát tầng gồm 5 lớp:
+ Lớp mầm: gồm một hàng tế bào hình trụ còn gọi là tế bào mầm, có khả năng sinh
sản rất cao.
+ Lớp gai: gồm 3-5 hàng tế bào. Các tế bào hình đa diện, nối với nhau bằng cầu nối
desmosome.
+ Lớp hạt: gồm 5-7 hàng tế bào, tế bào dẹt, hình thoi, bào tương nhiều hạt sừng.
+ Lớp sáng: Tế bào hình đĩa dẹt, nhân tế bào mất đi và có màu trong suốt.
+ Lớp sừng: Tế bào sừng thành dải sừng gồm 15-20 tầng tế bào.
- Trung bì: gồm:
+ Các tế bào tổ chức liên kết như nguyên bào sợi, tế bào sợi.
+ Mạch máu, thần kinh.
+Tuyến bã, nang lông và tuyến mồ hôi.
+ Các chất nền tảng: Fibronectin, Proteoglycan.
+ Các sợi tạo keo, sợi lưới, sợi chun...
- Hạ bì: gồm
+ Mô liên kết mỡ
+ Mạng lưới mạch máu thần kinh da.
+ Có ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông, mô liên kết lỏng lẻo.
2. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG
2.1. Phân loại độ sâu tổn thương bỏng
- Có nhiều cách phân loại độ sâu bỏng dựa vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu
bệnh, diễn biến tại chỗ, quá trình tái tạo, phục hồi vết thương. Ví dụ: Pháp: 3 độ; Liên Xô
(cũ ): 4 độ; Việt Nam: 5 độ (có 70 tác giả đề nghị trên 25 cách phân loại).
- Thực tế lâm sàng độ sâu tổn thương bỏng xếp 2 nhóm (đều thống nhất các trường phái):
bỏng nông và bỏng sâu.
2.1.1. Bỏng độ I (Viêm da cấp)
- Mô bệnh học:
+ Tổn thương lớp nông (sừng) của biểu bì.
+ Biểu hiện xung huyết động mạch, viêm xuất tiết tổn thương.
- Lâm sàng:
+ Da khô, đỏ, nề, rát nóng (bỏng nắng).
+ Sau 4-5 ngày khỏi, bong tróc một lớp mỏng da.
2.1.2. Bỏng độ II (Bỏng biểu bì)
- Mô bệnh học:
+ Tổn thương các lớp thượng bì, nhưng lớp tế bào mầm, màng đáy hầu như còn
nguyên vẹn.
+ Mao mạch xung huyết mạnh, mao mạch nhú bì ứ huyết  thoát huyết tương qua
thành mạch trung bì, thấm lớp biểu bì, bóc tách tế bào mầm còn nguyên vẹn với lớp biểu
bì phía trên bị tổn thương tạo nốt phỏng.
+ Sau 3-4 ngày viêm giảm, 8-13 ngày hồi phục.
- Lâm sàng:
+ Nền da viêm cấp (đỏ, nề, đau).
+ Xuất hiện nốt phỏng: vòm mỏng, dịch trong, vàng nhạt, đáy nốt phỏng màu hồng,
ướt, thấm dịch xuất tiết. Nốt phỏng có thể hình thành sớm hay muộn.
+ Sau 3-4 ngày dịch nốt phỏng một phần hấp thu, phần bay hơi  Albumin đông
đặc trong nốt phỏng.
+ 8-13 ngày: tự khỏi, không để sẹo.
2.1.3. Bỏng độ III (Bỏng trung bì)
- Mô bệnh học:
Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, tới phần trung bì, các phần phụ da phần lớn còn
nguyên vẹn (ống lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã).
+ Bỏng trung bì nông: tổn thương bỏng đến lớp nhú trung bì, ống lông, tuyến mồ
hôi còn nguyên vẹn. Biểu mô hóa hoàn thành 15-18 ngày.
+ Bỏng trung bì sâu: tổn thương bỏng đến lớp lưới trung bì, chỉ còn các phần sâu
tuyến mồ hôi
Đám tế bào biểu mô tuyến, gốc lông phát triển tạo đảo biểu mô từ đáy vết thương,
kết hợp biểu mô hoá từ bờ mép vết bỏng và phủ kín vết bỏng từ ngày thứ 18-30.
- Lâm sàng:
+ Trung bì nông:
Tổn thương hình thành nốt phỏng với các tính chất:
* Có thể hình thành sớm, muộn (ngày 1-2).
* Vòm dày hơn.
* Dịch nốt phỏng: Đục, màu hồng máu.
* Đáy nốt phỏng: Màu đỏ hoặc rướm máu.
* Còn cảm giác đau (giảm).
* Thời gian khỏi 15-18 ngày.
+ Trung bì sâu:
* Có thể gặp nốt phỏng vòm dày, đáy nốt phỏng tím sẫm, trắng bệch, cảm giác giảm.
* Cơ bản phân biệt với độ IV là còn cảm giác đau, da không bị nhăn nhúm, không
có hình lưới mao mạch huyết tắc.
* Thời gian: 12-14 ngày hoại tử rụng, lớp tổ chức hạt hình thành tạo đảo biểu mô
rải rác, lấm tấm, trắng hồng, óng ánh.
* Khỏi ngày thứ 18-30, để lại sẹo mềm, nhạt màu so với da lành lân cận.
2.1.4. Bỏng độ IV (bỏng toàn bộ lớp da)
Hoại tử ướt:
- Mô bệnh học: sợi Collagen trương, tách rời, lấp quản lòng mạch, nguyên sinh chất tế bào
biểu mô đục, vón hạt, giới hạn dưới hoại tử không đều, không rõ. Sau đó, nổi bật quá trình
viêm xuất tiết, viêm nhiễm lan tràn.
- Lâm sàng:
+ Da trắng bệch, đỏ xám, hoa vân.
+ Gồ cao so với da lành
+ Sờ cảm giác ướt, mềm
+ Phù nề, xung huyết rộng.
+ Mất cảm giác đau (tận cùng thần kinh bị huỷ hoại).
- Diến biến:
+ Viêm mủ sớm: 10-14 ngày do Enzim hủy Protein của vi khuẩn gây phân hủy tế
bào, tổ chức.
+ Hoại tử chuyển màu xanh sẫm, tan rữa và rụng từ ngày 15-20.
+ Dưới da hoại tử ướt: lớp mỡ, dịch mủ xám đục, rụng để lộ nền nhiều sợi Fibrin
dính chặt.
+ Hình thành tổ chức hạt.
Hoại tử khô:
- Mô bệnh học:
+ Các phần da hoại tử mất kiến trúc và hình thể, tạo thành một khối đông đặc. Sợi
keo dính thành dải, mạch máu răn rúm, đầy máu.
+ Ranh giới rõ ràng.
- Lâm sàng:
+ Da chắc, khô, màu đen hoặc vàng thui.
+ Lõm so với da lành xung quanh.
+ Sờ khô, cứng, thô ráp.
+ Xung quanh: viền da màu đỏ nề.
 + Hiện tượng lấp quản: qua lớp hoại tử khô thấy hình lưới mao mạch dưới da tắc,
đông vón.
+ Mất cảm giác đau.
+ Đề phòng garo khi bỏng chu vi chi thể.
- Diễn biến:
+ Không tan rã, khô đét  rụng cả khối.
+ Hình thành tổ chức hạt sau khi hoại tử rụng, thường vào ngày 20-25.
- Tổ chức hạt đẹp:
+ Đỏ tươi, có hạt mịn.
+ Rớm máu khi thay băng.
+ Phẳng, ít dịch mủ, không có giả mạc, mép vết thương biểu mô hoá tốt.
- Có thể:
+ Tổ chức hạt phù nề (thiểu dưỡng)
+ Tổ chức hạt xơ hoá, tổ chức hạt xuất huyết, hoại tử thứ phát.
Hoại tử thứ phát: Do rối loạn tuần hoàn và thiểu dưỡng tại chỗ
- Thường gặp nơi tỳ đè.
- Hay ở bỏng điện hoặc nhiễm khuẩn ở bỏng trung bì.
- Biểu hiện sớm: vết thương se khô, tím  hoại tử.
- Vi thể: hình thành viền bạch cầu thứ 2 ở sâu ranh giới giữa các tổ chức bị hoại tử thứ phát
và phần lành.
2.1.5. Bỏng độ V
- Tổn thương toàn bộ lớp da, các bộ phận khác dưới da như cân, gân, cơ, xương khớp, mạch
máu, thần kinh, tạng có thể bị bỏng.
- Hay gặp ở bỏng điện, bỏng tiếp xúc với kim loại nóng chảy, bỏng lửa do tự thiêu, người
mất tri giác khi bị bỏng (động kinh), bỏng Phốtpho, Napan.
a. Bỏng cơ:
- Cơ màu xám, vàng nhạt như thịt luộc, thịt thui.
- Không có máu chảy.
- Cắt không thấy cơ co.
- Có thể thấy rõ hoại tử lõm sâu, nổi rõ lưới mao mạch lấp quản, mất cảm giác hoàn toàn,
rạch da, cân không chảy máu, rạch tới cơ hoại tử.
- Sau đó:
+ Hoại tử cơ tan rữa, rụng muộn: Cơ như đám thịt nghiền, mùi thối.
+ Khi rụng:
* Thường nhiễm độc sắc tố cơ (Myoglobin) gây suy thận cấp.
* Nhiễm khuẩn nặng.
* Lộ mạch máu, thần kinh gây chảy máu thứ phát.
- Bỏng cơ cần đề phòng hoại thư sinh hơi.
b. Bỏng các gân:
- Có thể do tác nhân bỏng, hoặc do để lộ gân lâu ngày do hoại tử rụng gây hoại tử gân.
- Thường các gân nông ngay dưới da (cổ tay, bàn ngón tay, bàn chân...) dễ bị tổn thương
- Thời gian rụng hoại tử gân thường rất muộn.
c. Bỏng khớp:
- Gặp ở khớp ngón tay, ngón chân, cổ chân, gối, khuỷu.
- Có thể do tác nhân bỏng hoặc do để lộ khớp khi hoại tử rụng.
- Khi rụng hoại tử: hình thành lỗ rò khớp, viêm mủ khớp, tiêu huỷ sụn khớp, dính khớp...
d. Bỏng xương:
- Thường xương nông dưới da: Mắt cá, xương sọ, xương chày, xương mỏm khuỷu, xương
bánh chè...
- Chẩn đoán sớm khó.
- Khi da hoại tử rụng lộ xương: Màu vàng xám, khi khoan đục xương không thấy rớm máu.
- X quang: khó phân biệt xương bị bỏng.
- Tự rụng muộn (vài tháng), sau hình thành tổ chức hạt (từ tuỷ xương, từ màng não).
e. Bỏng tạng sâu:
- Sụn tai, nhãn cầu.
- Nội tạng...
2.2. chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng:
2.2.1. Hỏi bệnh:
- Tác nhân:
+ Nhiệt ướt  nông.
+ Lửa, điện  sâu.
+ Acide  hoại tử khô.
+ Base  hoại tử ướt.
- Thời gian tác dụng: kéo dài  sâu.
- Thời gian được sử lý kỳ đầu.
- Biện pháp xử lý.
- Hoàn cảnh bị bỏng: tự tử, động kinh  sâu.
2.2.2. Khám lâm sàng tổn thương bỏng:
- Dựa hình thái nốt phỏng.
- Hình thái hoại tử: bỏng sâu có hiện tượng lấp quản.
2.2.3. Các nghiệm pháp chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng:
- Thử cảm giác đau:
+ Dùng kim, bông cồn chạm lên vùng tổn thương bỏng. Lưu ý khi bệnh nhân chưa
dùng giảm đau, tránh gây đau đớn quá cho bệnh nhân.
+ Nếu: . Bỏng độ II: đau tăng.
. Bỏng độ III: còn đau nhưng giảm.
. Bỏng độ IV, độ V: không đau.
- Cặp rút lông vùng bỏng: nếu cặp rút lông dễ dàng  bỏng sâu.
- Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: đo huyết áp đặt phía trên tổn thương bỏng, bơm 80-
90 mm Hg trong vòng 10 phút ( ngăn máu tĩnh mạch trở về)
+ Nông: bầm tím do máu bị ứ trệ (lưới mao mạch nguyên vẹn).
+ Sâu: không thấy màu.
- Rạch các đám hoại tử (necrotomie)
+ Khi hoại tử chu vi chi thể.
+ Nếu rạch: không chảy máu, không đau  tổn thương tiếp tục còn sâu.
2.2.4. Nghiệm pháp chẩn đoán ở cơ sở chuyên khoa bỏng:
- Dùng chất màu tiêm tĩnh mạch:
+ Chất màu: Xanh Evans, xanh Metylen...
+ Nếu thấy chất màu ở vùng bỏng là tuần hoàn còn lưu thông, đó là bỏng nông. Nếu
không thấy chất màu ở vết bỏng là tắc tuần hoàn mao mạch, đó là bỏng sâu.
- Dùng chất huỳnh quang Fluorescein natri 20% tiêm tĩnh mạch: xem tổn thương dưới đèn
Wood ở buồng tối.
+ Độ II:
* Phát sáng huỳnh quang vàng da cam trên toàn bộ vết bỏng.
* Xuất hiện dịch vàng tại nền nốt bỏng.
+ Độ III:
* Phát sáng huỳnh quang rải rác tại từng vùng trên vết bỏng.
* Không có dịch màu vàng tại bề mặt vết bỏng.
+ Độ IV:
* Không thấy phát sáng huỳnh quang ở bề mặt.
* Không có dịch vàng tại vết bỏng.
3. Chẩn đoán diện tích bỏng:
3.1. Tổng diện tích da:
Bình thường 14000-16000 cm2 ở người trưởng thành.
Trẻ em: Thay đổi theo tuổi
Trẻ sơ sinh : 0,25m2
1 tuổi : 3000cm2
2 tuổi : 4000cm2
3 tuổi : 5000cm2
4-6 tuổi : 6000cm2
7-8 tuổi : 8000cm2
9-15 tuổi : số tuổi + 000
3.2. Phương pháp tính diện tích bỏng ở người lớn:
Có nhiều phương pháp, cần áp dụng kết hợp.
a. Phương pháp con số 9 của Walace(1951):
- 1 chi trên: = 9%
- Thân trước: 9x2 = 18%
- Thân sau: 9x2 = 18%
- 1 chi dưới: 9x2 = 18%
- Đùi = 9%
- Cẳng + bàn chân = 9%
- Sinh dục ngoài: = 1%
b. Phương pháp 1-3-6-9-18 của Lê Thế Trung(1965)
- Diện tích 1%:
+ 1 gan tay, mu tay
+ Cổ
+ Gáy
+ Sinh dục, tầng sinh môn
- Diện tích 3%:
+ Da đầu có tóc
+ Mặt
+ Cẳng tay
+ Cánh tay
+ Bàn chân
- Diện tích 6%:
+ 1 Cẳng chân
+ 2 mông
- Diện tích 9%:
+ 1 chi trên
+ 1 đùi
+ Đầu mặt cổ
- Diện tích 18%:
+ Thân trước
 + Thân sau (gồm 2 mông)
+ 1 chi dưới
c. Phương pháp Blokhin(1953):
Ướm bàn tay bệnh nhân lên vết bỏng
- 1 gan tay hoặc mu tay bệnh nhân tương ứng 1%-1,25% diện tích bỏng của người bệnh.
- Hay dùng khi bỏng rải rác, nhỏ
3.3. Phương pháp tính diện tích bỏng ở trẻ em:
- Do phần cơ thể phát triển không đều: sơ sinh thì đầu to, cổ ngắn, ngực bé, bụng to. Trong
suốt giai đọan phát triển chi dưới tăng chiều 5 lần, chi trên 4 lần, thân 3 lần, đầu 2 lần.
- Hay dùng phương pháp Blokhin.
- Dùng bảng tính toán sẵn như bản Lund C và Browder N 1944, Potsnhicop BV 1957,
Luckmann J và Sorensenk 1987.
- Bảng tính diện tích bỏng ở trẻ em của Lê Thế Trung:
Vùng 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi
Đầu mặt 17 (-4) 13 (-3) 10 (-2) 8
Hai đùi (-4) 13 (+3) 16 (+2) 18 (+1) 19
Hai cẳng chân (-3) 10 (+1) 11 (+1) 12 (+1) 13
4. Cách ghi tổn thương bỏng:
- Qui ước hình vẽ:
Độ I Độ IV

Độ II Độ V

Độ III Tổ chức hạt

Chẩn đoán:
Tác nhân - Diện tích bỏng (diện tích sâu) - giai đoạn bỏng - thời gian - bệnh kèm theo
Độ bỏng - vị trí bỏng
Tóm lại: việc chẩn đoán diện tích đòi hỏi tỉ mỉ, chính xác, biết kết hợp giữa các phương
pháp và theo dõi chặt chẽ để chẩn đoán bổ sung cho đúng.