BỆNH ÁN TIỀN PHẪU THẦN KINH

I.HÀNH CHÍNH

Họ và tên : Nguyễn Văn Thực Tuổi : 31

Giới tính : Nam

Nghề nghiệp

Địa chỉ : Yên Định - Thanh Hóa

Ngày vào viện : 4/8/2023

Ngày làm bệnh án : 21/08/2023

Giường 10- phòng Hồi Sức tích cực 1

II. LÝ DO VÀO VIỆN : hôn mê sau tai nạn xe máy

III. BỆNH SỬ:

- cách vào viện 17 ngày bệnh nhân tai nạn xe máy-xe máy , có đội mũ bảo hiểm , không sử dụng rượu
bia . Bệnh nhân được đưa đến bệnh viện đa khoa huyện Yên Định trong tỉnh trạng trạng tỉnh , sau khi
băng bó vết thương và chụp CLVT não thì được đưa vào viện Đa Khoa tỉnh Thanh Hóa với tình trạng hôn
mê và sây sát nhiều bộ phận trên cơ thể tay mắt và vai phải .

-tại ngày làm bệnh án, tình trạng sây sát, bầm tím giảm, triệu chứng đau cổ giảm , đau đầu từng cơn,
bệnh nhân không nói được do đau vết đau ở cằm, vận động chân tay bình thường, thị giác , thính giác
bình thường. Không nôn , đại tiểu tiện bình thường.

Tình trạng lúc vào viện không nắm bắt được nhiều

IV.TIỀN SỬ :

-Tiền sử bệnh lý nội khoa :không có

-Tiền sử ngoại khoa: không có

-tiền sử dị ứng :không có

-bệnh nhân có sử dụng rượu bia nhưng không thường xuyên

V.KHÁM LÂM SÀNG

1. khám toàn thân

bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , glasgow 15 đ

Thể trạng hơi gầy

Màu sắc da niêm mạc hồng hào , không thấy mảng xuất huyết , chấm nốt, không xuất huyết

Nhiệt độ : không đo

Mạch đập : 75 nhịp/ phút , rõ đều

Huyết áp : không đo

Nhịp thở : đều

Không bầm tím xấy sát da đầu , không u cục nổi bất thường ở da đầu , tuyến giáp không to

2. KHÁM THẦN KINH

Không có rách da đầu , sờ không đau

Tri giác: tỉnh táo glasgow 15 đ

Dấu hiệu thần kinh khu trú :

- Đồng tử bình thường , so sánh đều 2 bên

- Không có rối loạn vận động , vận động linh hoạt 4 chi
- Không có rối loạn cảm giác nông ( cảm giác sâu : không khám )
- Liệt các dây thần kinh sọ : không có

Babinski âm tính

Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ

Không có dấu hiệu màng não

Dấu hiệu vỡ nền sọ:

+ Nền sọ trước: không có dấu hiệu đeo kính râm , không có chảy máu , dujch não tủy và tổ chức não qua
mũi

+nền sọ giữa : không có dấu hiệu Battle Signs , không có chảy dịch não tủy , máu và tổ chức nào qua tai

+nền sọ sau : không có dấu hiệu tiểu não

Không co hội chứng màng não

Trương lực cơ : trong giới hạn bình thường , cơ lực 5/5

Phản xạ gân xương : không khám

Không có tổn thương các dây thần kinh sọ

3. KHÁM HÔ HẤP

Hình dạng lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Rì rào phế nang rõ , không rale , rung thanh rõ đều 2 bên

4. KHÁM TUẦN HOÀN :

Mỏm tim năm ở KLS5 đường giữa đòn trái

Tần số tim :
T1,T2 rõ không có T3,T4 , không có tiếng cọ tiếng thôi bất thường

Mạch 4 chi rõ đều 2 bên

5. THẬN -TIẾT NIỆU

Bụng cân đối , di động theo nhịp thở , hố thắt lưng hai bên đầy , không nóng đỏ

Không có điểm đau niệu quản

Chạm thận , bập bềnh thận âm tính

6. KHÁM TIÊU HÓA: chưa phát hiện dấu hiệu gì bất thường

VI: TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện vì lý do tai nạn xe máy cách đây 17 ngày ,không có tiền sử gì đặc biệt

Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhân hội chứng triệu chứng sau :

Hôn mê sau tai nạn

Sây sát bầm tím nhiều vị trí : mặt , mắt , vai , chân ( bên phải ) đang giảm dần mức độ

Đau cổ, dưới cằm do vết khâu chưa lành và đang giảm dần mức độ

Tri giác bệnh nhân bình thường G 15 điểm

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú , thần kinh thực vật , các giác quan bình thường

Không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ , dấu hiệu màng não , dấu hiệu vỡ nền sọ

Không có dấu hiệu tổn thương ngực, bụng , cơ quan khác

VII: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Theo dõi chấn thương sọ não trên bệnh nhân tai nạn xe máy xe máy Glasgow 15 đ , tình trạng bệnh
nhân ổn định

Chẩn đoán phân biệt :