I.

Hành chính
1. Họ và tên: Trần Ngọc Thân 65 Tuổi
2. Địa chỉ: Kim Thái, Vụ Bản, Nam Định
3. Nghề nghiệp: làm ruộng
4. V­2­ : 15h30 ngày 03/01/2022
5. Lý do: Khó thở tăng dần
 II. Bệnh sử
• Bn ở nhà khó thở nhẹ tăng dần khi gắng sức. Khoảng 3 ngày trước vào
viện, Bn ho khạc đờm trắng đục, tức ngực khi ho, người mệt mỏi. Ở
nhà đã dùng thuốc xịt cắt cơn (Ventolin) nhưng không đỡ, khó thở
liên tục tăng dần được người nhà đưa vào viện.
• Bn nhập khoa Nội hô hấp điều trị kháng sinh, corticoid (TM), giãn phế
quản (khí dung ventolin+pulmicort), long đờm.
• 23h ngày 05/1/2022, Bn khó thở liên tục 2 thì, tím môi đầu chi, co kéo
cơ hô hấp phụ, SPO2 75%, HA 120/70mmHg chuyển khoa cấp cứu thở
máy xâm nhập.
• 8h ngày 09/1/2022, Bn SPO2 95%, chuyển thở qua T NKQ (Oxy t2 2l/p)
III. Tiền Sử
 IV. Khám toàn thân
• Bn tỉnh, thể trạng trung bình, BMI 19
• Niêm mạc hồng, môi khô lưỡi bẩn
• Không phù, không XHDD
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
 V. Khám thực thể
1. Hô hấp
• Lồng ngực hình thùng, rung thanh đều, gõ vang
• Co kéo cơ hô hấp phụ
• Rì rào phế nang giảm có rale rít, rale ngáy rải rác 2 bên
2. Tuần hoàn
• Mỏm tim đập KLS VI đường giữa đòn trái
• Tim nhịp đều T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
3. Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
 VI. Cận lâm sàng
Tổng phân tích tế bào máu
  Ngày 03/01/2022 Ngày 08/01/2022
HC 5,13 G/L 5,0 G/L
BC 12,6 G/L 15 G/L
N 84% 78,5%
TC 96 G/L 181 G/l

Sinh hoá máu

Urê: 5,9 mmol/L Na+: 146 mmol/L
Creatinin: 114,5 µmol/L K+: 5,2 mmol/L
Glucose: 5,1 mmol/L Cl-: 101 mmol/L
SGOT/SGPT: 42/53
 VI. Cận lâm sàng
Khí máu động mạch:
  03/01/2022 05/01/2022 08/01/2022
PH 7.333 7.284 7.514
PCO2 79.4 91.2 48
PO2 57.3 33.8 107.6
HCO3- 33.4 33.8 35.4
SA màng phổi không có dịch
Điện tim: nhịp xoang đều, TS 75CK/p
Xq ngực
 VII. Tóm tắt bệnh án
• Bn nam 65 tuổi vào viện vì khó thở tăng dần
• Tiền sử:
• Hc suy hô hấp: khó thở, SPO2 75%, tím môi đầu chi, co kéo cơ hô hấp
phụ
• Hc nhiễm trùng: môi khô lưởi bẩn, BC 12,6G/L, N 84%

VIII. Chẩn đoán

Suy hô hấp; Đợt cấp COPD bội nhiễm
 IX. Điều trị
• Thở Oxy t2 qua ống T 2l/p
• Ceptriaxon 2g x 2lọ/ngày (Tiêm Tm)
• Solumedrol 40mg x 1lọ/ngày (Tiêm Tm)
• Bromhexa 4mg x 4viên/ngày (uống)
• Ventolin x 3tuýp/ngày (khí dung)