SỬ DỤNG THUỐC

CHỐNG ĐOÂNG CHU

PHẪU

PGS.TS. BS Nguyeãn Thò Thanh

NHẮC LẠI SINH LÝ
ĐÔNG CẦM MÁU
 Keát dính tieåu caàu

LỚP DƯỚI NỘI MẠC

Collagène
MÔ LIÊN KẾT MẠCH
CONJONCTIF MÁU
VASCULAIRE

vWF GPV
GPIaGPIIa Collagène
GPIb GPIX
GPIIb
Tiểu cầu
GPIIIa
GPIIbGPIIIa
GPIIb GPIIIa
ADP
vWF Fbg TXA2
GPIIbGPIIIa GPIIb GPIIIa

Tiểu cầu

Tiểu cầu kết dính trên bề mặt mạch máu tổn thương, hoạt hóa, lôi kéo thêm các tiểu
cầu mới (nhờ phóng thích chất ADP và tổng hợp chất thromboxane A2 [TXA2]) và
ngưng tập tiểu cầu để tạo thành cầu nối phân tử nhờ fibrinogène (Fbg) và yếu tố von
Willebrand (vWF) gắn trên thụ thể glycoprotéines của màng tiểu cầu (GP) IIb/IIIa, ở
tình trạng hoạt hóa .
 Chuoãi phaûn öùng ñoâng maùu
Dưới -nội mạc

Tiểu cầu
MÔ
IX XI
Tiểu cầu
IX IXa
VII VIIa VIIIa
X XIa
Tiểu cầu

VIII Xa Va

V II
Thrombine
Tiểu cầu

Fibrinogène Fibrine
CHAÁT CHOÁNG ÑOÂNG MAÙU NOÄI SINH

 Protein C vaø S, thrombomodulin

 ÖÙc cheá yeáu toá moâ (TFPI)
 Khaùng thrombin III
 Tieâu sôïi huyeát

XIIa Pro-urokinase t-PA

PAI

Plasminogen Plasmin
2 Antiplasmin

Fibrin PDF
D-Dimers
Fibrinogen
 u
 1 ng đông (Anticoagulants)
i sinh.

 2 u (Antiplatelet Agents)
u.
 u

 3 i (Thrombolytics)

c.

 4 u (Hemostatics)

-
n).
 Sự phát triển của các thuốc chống đông

2004 2008
2002
1990s Ức chế trực tiếp
1980s Ức chế Xa dạng uống
Ức chế trực tiếp rivaroxaban
1940s Ức chế gián tiếp thrombin dạng
1930s Heparin trực tiếp Xa uống đầu tiên*
trọng lượng thrombin
Kháng phân tử thấp
Heparin Vitamin K

Xa
IIa
ATIII + Xa
IIa
ATIII + Xa + IIa
II, VII, IX, X (Xa > IIa)
(Protein C,S)
ATIII + Xa + IIa
(1:1 ratio)
*dabigatran 2008
 Điểm tác động của các thuốc kháng đông

ĐƯỜNG UỐNG ĐƯỜNG TIÊM

TF/VIIa
ỨC CHẾ TRỰC TIẾP ỨC CHẾ GIÁN TIẾP
X IX
Kháng VK ức chế tổng hợp các
yếu tố đông máu tại gan (II,
IXa
VII, IX,X) 3 VIIIa
Va AT Fondaparinux
Rivaroxaban
Apixaban Xa
Edoxaban
AT LMWH

II
AT UFH

Ximelagatran IIa
Dabigatran
AZD 0837
Fibrinogen Fibrin

Adapted from: 1. Weitz et al, 2005 and 2. Weitz et al, 2008; 3. Ansell et al, 2008. 10
 Các thuốc chống đông mới
chỉ nhắm một mục tiêu đơn lẻ

G/đ khởi TF VIIa

đầu
X IX
Gián tiếp
Fondaparinux
Idraparinux
biotinylated
AT

Xa IXa
G/đ lan
truyền
II Prothrombin

Trực tiếp Trực tiếp

Yếu tố bất hoạt Rivaroxaban Lepirudin
Yếu tố hoạt hóa Apixaban Bivalirudin
Edoxaban Argatroban
Biến đổi
Betrixaban IIa Dabigatran
Xúc tác
Thrombin
YM-150 TGN-167

Sự hình thành Fibrinogen Fibrin

cục máu đông
Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40. AT, antithrombin
 Thuốc kháng đông mới
Chu trình đông máu Thuốc
• mô (TFPI)
(Recombinant)
TF/VIIa • Nematode Anticoagulant Peptide
(NAPc2)
IX
X • a YT VIIa (FVIIai)

• YT IXa
IXa •
Apixaban
p YT Xa
VIIIa BAY-597939
YM-150
ng Xa •
DU-176b
p YT Xa
Va Fondaparinux
Idraparinux
ng
II • Va
• Protein C
nh • a
• Soluble Thrombomodulin
Thrombin
IIa • Hirudin
• Bivalirudin
• Argatroban
Fibrinogen Fibrin • Ximelagatran
• Dabigatran
• ng
 nh


 o

i
 HEPARIN THÖÔØNG
 Laø moät polysaccharide sulfate töï nhieân hoaëc
trích töø phoåi boø vaø ruoät heo.
 Cô cheá taùc duïng :
- Heparin gaén vôùi antithrombin III vaø taùc

yeáu toá IXa

gaây keùo daøi thôøi gian ñoâng maùu, TCK
(hay aPTT)
 DÖÔÏC ÑOÄNG
 Ñònh löôïng : 100 UI/mg (1000 UI/ml)
 Tieâm TM, ñænh taùc duïng ñaït sau 1 phuùt
 Tieâm DD, taùc duïng sau 1-2 giôø
 Chuyeån hoùa trong HT voõng noäi baøo
 Thaûi qua thaän
 Sau TM, heparin bò trung hoøa 1 phaàn do
YT tieåu caàu 4, fibrinogen, HT voõng noäi
baøo.
 DÖÔÏC ÑOÄNG (2)
 TG baùn thaûi tuøy lieàu löôïng
- Lieàu thaáp 100-150 UI/kg, TG baùn thaûi
laø 1 giôø
- Lieàu THNCT 300-400 UI/kg , TG ½ laø
4-6 giôø
 Heparin khoâng qua nhau thai
 ÑÖÔØNG DUØNG
 -

 Tieâm TM töøng lieàu moãi 2 giôø

 TDD 2-3 laàn /ngaøy
 LIEÀU DUØNG
 PT maïch maùu : 50 – 100 UI/kg TM tröôùc khi
keïp maïch maùu
 PT tim coù tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå : 300 UI/kg
 Ngöøa thuyeân taéc chu phaãu : 5000UI TM 2
giôø tröôùc moå, 200 UI/kg/24 giôø TTM lieân tuïc
7 ngaøy
 Ñieàu trò thuyeân taéc : 500 UI/kg/24 giôø, lieàu
khôûi ñaàu 50-100 UI/kg , sau ñoù TTMLT
 THEO DOÕI SINH HOÏC
 Choáng ñoâng hieäu quaû
- TCA= 1,5-2 x TCA chöùng
- heparin maùu 0,2-0,4 U/ml

 Chuù yù : ly taâm maùu ngay trong voøng 1

giôø hay oáng nghieäm chöùa chaát öùc cheá
tieåu caàu
 Heparin : vuøng ñieàu trò
Ñöôøng duøng Thôøi ñieåm laáy Noàng ñoä TCA BN
maùu heparin maùu /TCA chöùng
Truyeàn TM Khoâng aûnh 0,3-0,6 2-3
lieân tuïc höôûng
TM moãi 2 giôø Giöõa 2 laàn 0,3-0,6 2-3
chích
Tröôùc khi chích 0,15 1,5
lieàu sau
Tieâm döùôi da Giöõa 2 laàn 0,3-0,6 2-3
chích
Tröôùc khi chích 0,15 1,5
lieàu sau
HEPARIN TROÏNG LÖÔÏNG PHAÂN
TÖÛ THAÁP (LMWH)
 Fraxiparine 0,3 ml = 3075 UI Anti-Xa
 Fragmine 2500 UI Anti-Xa / 0,2 ml hay
5000 UI Anti-Xa / 0,2 ml
 Lovenox 20 mg / 0,2 ml hay 40 mg / 0,2
ml
1 mg = 100 UI Anti-Xa
 CHÆ ÑÒNH
 Tieâm döôùi da 1-2 laàn/ ngaøy
 Phoøng ngöøa thuyeân taéc : 2-4 giôø tröôùc
moå , sau ñoù 1 laàn/ngaøy x 7 ngaøy
- Fraxiparine 3075 UI (0,3 ml)
- Lovenox 20 mg
- Fragmine 2500 UI
 CHÆ ÑÒNH

 Phoøng ngöøa thuyeân taéc PT nguy cô cao :

12 giôø tröôùc moå , sau ñoù 1 laàn/ngaøy x 10
ngaøy
- Fraxiparine 86 UI anti-Xa/kg
- Lovenox 40 mg
- Fragmine 5000 UI
 CHÆ ÑÒNH

 Ñieàu trò thuyeân taéc TM saâu : 2 laàn/ngaøy x 10

ngaøy, chuyeån tieáp sôùm khaùng vit K , ngöng
LWMH khi ñaït INR
- Fraxiparine 86 UI anti-Xa/kg
- Lovenox 1 mg.kg
 Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh, NMCT khoâng
soùng Q
 Chaïy thaän nhaân taïo
 THEO DOÕI SINH HOÏC
• Khoâng caàn theo doõi aPTT
• Ño noàng ñoä khaùng Xa cho Bn suy thaän
 Söï hoùa giaûi LWMH khoù khaên, Protamin chæ
trung hoøa 1 phaàn taùc duïng khaùng Xa
 HEPARIN : TAÙC DUÏNG PHUÏ
 Gaây giaûm tieåu caàu 5-28% sau tieáp xuùc vôùi
Heparin keùo daøi
- Loaïi I : TC ↓ < 100.000/mm3 ( 2-5 ngaøy )
- Loaïi II : sau ngaøy 5 , phaûn öùng MIEÃN
DÒCH
- Thuyeân taéc maïch maùu, RL ñoâng maùu
Xöû trí
- Ngöng heparin
- Thuoác thay theá : heparinoid, hirudin
- Theo doõi tieåu caàu 1 laàn/tuaàn
 HEPARIN : TAÙC DUÏNG PHUÏ

Xuaát huyeát
Xöû trí :
- Ñònh löôïng heparin maùu, TCA
- Trung hoøa baèng protamin
- Khoâng tieâm baép
 PROTAMIN
 Laø protein trích töø tinh dòch caù hoài (chuû
yeáu laø arginine)
 Cô cheá taùc duïng : Protamin gaén vaøo
heparin vaø trung hoøa taùc duïng heparin
 Lieàu : 1 mg trung hoøa 100 UI heparin

 Ñöôøng duøng : TM ngoaïi bieân hay trung

öông, chích chaäm 10-30 phuùt
PROTAMIN : TAÙC DUÏNG PHUÏ
 Soác phaûn veä : truïy maïch, co maïch maùu
phoåi, suy tim phaûi
Phaãu thuaät cho BN ñang duøng heparin

 Lieàu döï phoøng :

- Khoâng thay ñoåi vì nguy cơ chaûy maùu
thaáp
- Bôm neùn chaân (PT soï naõo)
 Lieàu ñieàu trò :
- Phin loïc trong TM chuû döôùi (PT soï
naõo)
 Phaãu thuaät cho BN ñang duøng
heparin
 BN thay van cô hoïc, NMCT, moå macïh
maùu : nguy cô moå laïi caàm maùu, toån
thưông thaän
- Heparin truyeàn TM : deã ñieàu chænh,
khoâng tích tuï
- LWMH chích 2 laàn/ngaøy (PT van tim)
- Hoäi chaån PTV, BS tim maïch, BN
 THUOÁC KHAÙNG VITAMIN K
 Hydroxycoumadine


S.

c : INR
 Thuoác khaùng vitamin K (2)

 TD ñieàu trò ñaït sau 7 ngaøy

 Chuyeån tieáp vôùi heparin 4 ngaøy

 Ngöøng heparin ñoät ngoät gaây taêng ñoâng

maùu:
- Maát öùc cheá AntiThrombin III cuûa
heparin
- ÖÙc cheá protein C cuûa khaùng vit K
- Caùc YTÑM coøn bình thöôøng
Thuoác khaùng vit K : Choáng chæ ñònh
 BN taâm thaàn, ngoä ñoäc röôïu
 THA khoâng oån ñònh
 Suy thaän
 TBMMN
 PT soï naõo, chaán thương soï naõo môùi
 Loeùt daï daøy
 Daõn TM thöïc quaûn, xô gan
 Coù thai
 Thay ñoåi döôïc ñoäng thuoác khaùng vit K
Taêng (do öùc cheá chuyeån hoùa)
Nhòn ñoùi, thieáu vit K, uoáng
röôïu
Khaùng sinh : ciprofloxacine,
co-trimazole, erythromycin,
metronidazole
Amiodarone,
Aspirin, NSAID, paracetamol
Thuoác haï ñöôøng huyeát,
Allopurinol
Thyroxine, tolbutamin
Giaûm (do taêng chuyeån hoùa)
Baép caûi, rau xanh, nguõ coác
Ung thö, Cöôøng giaùp
Barbituric
Thuoác choáng ñoäng kinh
carbamazepine
Rifampicin
Phenytoid, Estradiol
Thuoác khaùng vit K : Theo doõi sinh hoïc
 Thôøi gian Quick hay Prothrombine time
 INR : INR = TQ BN /TQ chuaån x ISI
 Muïc tieâu ñieàu trò
INR = 2- 2.5: ngöøa huyeát khoái TM saâu
INR 2.5 : ñieàu trò huyeát khoái TM saâu/TT
phoåi, rung nhó
INR = 3.5 : van tim cô hoïc, huyeát khoái
TM saâu, thuyeân taéc phoåi taùi phaùt
 Thuoác khaùng vit K : Taùc duïng phuï

 Xuaát huyeát nheï : ngöøng thuoác 24 giôø, sau ñoù

duøng laïi lieàu thaáp hôn
 Xuaát huyeát naëng
- Vit K 2- 5 mg uoáng hay TM
- PPSB 20 UI/kg
- Huyeát töông töôi ñoâng laïnh
Lieàu cao vit K gaây khoù khaên khi duøng laïi
thuoác khaùng vit K
Phaãu thuaät BN ñang duøng khaùng vit K
 Moå khaån :
- duøng vit K 5-10 mg TM chaäm neáu trì hoaõn
PT ñöôïc vaøi giôø
- Phöùc hôïp prothrombine ñaäm ñaëc PCC) 20
UI/kg laø ñieàu trò ñaàu tieân
- hay huyeát töông töôi ñoâng laïnh 10-20 ml/kg
(keùm hieäu quaû hôn)
- Sau moå, heparin, chuyeån tieáp thuoác khaùng
vit K khi coù theå vôùi lieàu thaáp
Phaãu thuaät BN ñang duøng khaùng vit K
 Moå CT : ñaùnh giaù nguy cô chaûy maùu cuûa PT
 Nguy cô thaáp : ngöng AVK 4-5 ngaøy tröôùc moå ,
duøng LMWH lieàu döï phoøng, duøng laïi AVK ngaøy
moå
 Nguy cô trung bình : ñaùnh giaù nguy cô huyeát khoái
theo ñieåm CHADS
 ngöng AVK 4-5 ngaøy tröôùc moå, LMWH lieàu
döï phoøng 2 ngaøy tröôùc moå, ngöng LMWH
tröôùc moå. Duøng laïi AVK ngaøy moå , duøng laïi
LMWH khi ñoâng maùu toát .
 Nguy cô cao : nhö treân, nhöng ngöng LMWH 24 giôø
tröôùc moå, duøng laïi LMWH döï phoøng sau moå 12 giôø
 Phaãu thuaät BN ñang duøng khaùng vit K

 Moå chöông trình : / nguy cô chaûy maùu cuûa

PT cao
nhö nguy cô huyeát khoái cao.
heparin khoâng phaân ñoaïn ngaøy tröôùc moå
ngöng heparin 6 giôø tröôùc moå, duøng laïi sau
moå 12 giôø ñeán khi INR> 2 . Duøng laïi AVK
12-24 giôø sau.
 Ñieåm CHADS
 1 ñieåm cho moãi yeáu toá sau
- Suy tim öù huyeát
- Cao huyeát aùp
- Tuoåi ≥ 75 tuoåi
- Tieåu ñöôøng
 2 ñieåm cho tieàn caên TBMMN hay thieáu maùu
naõo thoaùng qua
Xa
 RIVAROXABAN Xarelto® 10mg/viên

 Thuốc ức chế trực tiếp, đặc hiệu, cạnh tranh yếu

tố Xa
 Dạng viên uống
 Ức chế hoạt tính yếu tố Xa tự do gắn kết với
fibrin
 Ức chế sự phát sinh thrombin
 Không tác dụng trực tiếp lên kết tập tiểu cầu,
không tác dụng lên sự cầm máu Perzborn et al., J Thromb Haemost 2005
Depasse et al., J Thromb Hameost 2005
Kubitza et al., Clin Pharmacol Ther 2005
Graff et al., J Clin Pharmacol 2007
Fareed et al., J Thromb Haemost 2005
Tinel et al., Blood 2006
Roehrig S et al. J Med Chem 2005;48:5900–8
 RIVAROXABAN

PK không bị ảnh hưởng của pH dạ dày hay thức ăn

 Ranitidine

 Các thuốc làm giảm acid (Antacid)

 Thức ăn

Kubitza D et al. J Clin Pharmacol 2006;46:549 58.

 RIVAROXABAN
 Liều 10mg/ngày, uống 1 lần/ngày
 Không cần theo dõi đông máu
 Không chỉnh liều theo giới, tuổi, cân nặng
 Suy thận
Không chỉnh liều trong suy thận nhẹ (CrCL 50–
80 mL/ph) hay vừa (CrCL
30-49 mL/ph)
Không khuyến cáo trên BN có CrCL < 15 mL/ph
 Chống chỉ định: bệnh gan đi kèm với bệnh đông máu
và nguy cơ chảy máu liên quan lâm sàng
Roehrig et al. J Med Chem 2005; Perzborn et al. J Thromb Haemost 2005;
Kubitza et al. Eur J Clin Pharmacol 2005; J Clin Pharmacol 2006a,b; Blood 2006; Br J Clin Pharmacol 2007;J Clin Pharmacol 2007
 RIVAROXABAN Xarelto®
Chỉ định
Âu Mỹ Việt Nam
 Thay khớp háng (THR) Thay khớp
háng (THR)
 Thay khớp gối (TKR) Thay khớp gối
(TKR)
 Cục Quản Lý Dược Châu Âu 9/2011 đã phê duyệt hai chỉ định mới
cho Xarelto® là:
- Ðiều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và phòng ngừa tái phát
DVT và thuyên tắc phổi (PE) sau DVT cấp ở người lớn.
- Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống trên bệnh nhân người
lớn bị rung nhĩ không do van có một hay nhiều hơn một yếu tố nguy
cơ, như suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, tuổi ≥75 tuổi, đái tháo đường
trước khi đột quỵ hay cơn thiếu máu thoáng qua.
 RIVAROXABAN Xarelto® 10mg
Liều dùng và cách dùng

Uống 1 viên 10 mg Thay khớp háng Thay khớp gối

THR TKR
Bắt đầu 6-10 giờ sau phẫu 6-10 giờ sau phẫu
thuật với điều kiện thuật với điều kiện
tình trạng cầm máu tình trạng cầm máu
đã được thiết lập đã được thiết lập
Thời gian 5 tuần 2 tuần
Pradaxa® (Dabigatran etexilate) – Chỉ định

Phòng ngừa thuyên tắc huyết

khối tĩnh mạch sau phẫu thuật
thay khớp gối và khớp háng
Phòng ngừa đột quỵ trên bệnh
nhân rung nhĩ không do bệnh
van tim

39
 DABIGATRAN Pradaxa®
phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau
phẫu thuật thay khớp gối và khớp háng

 Uống 220mg 1 lần/ngày

 Liều 110mg (1-4 giờ sau PT), sau đó 220mg/ngày
 Không cần theo dõi đông máu
 Không chỉnh liều theo cân nặng
 Giảm liều trong suy thận vừa (CrCL 30-50 mL/ph)
150mg 1 lần/ngày
 DABIGATRAN Pradaxa®
Chống chỉ định:
 suy thận nặng (CrCL <30 mL/ph)

 Các biểu hiện chảy máu, giảm đông máu tự phát hay do
thuốc
 Tổn thương các cơ quan có nguy cơ chảy máu cao trên
lâm sàng, bao gồm cả đột qụy XH trong vòng 6 tháng
 Bn đặt catheter trong tủy sống hoặc ngoài màng cứng và
trong vòng 1 giờ sau khi rút catheter
Thận trọng: không nên sử dụng cho phụ nữ có thai va cho
con bú
 Xét nghiệm đông máu khi dùng dabigatran

 Không đòi hỏi theo dõi thường qui.

 Cần đánh giá tình trạng kháng đông ở BN đang uống
dabigatran mà chỉ nên đánh giá khi nghi ngờ bị quá
liều, bị chảy máu, hoặc trước khi phẫu thuật cấp cứu.
 Có tương quan chặt giữa nồng độ dabigatran huyết
tương và hiệu quả kháng đông.
 Xét nghiệm đông máu khi dùng dabigatran

 INR: không hữu ích do kém nhạy

 aPTT (TCK): Nhạy nhưng ước lượng kém mức
kháng đông ở nồng độ thuốc cao.
aPTT >80 giây ở nồng độ đáy (khi đến liều
tiếp theo) liên quan nguy cơ chảy máu tăng.
 Thrombin Time (TT): nhạy nhất, nhưng cần
dùng xét nghiệm chuẩn hóa như Hemoclot
 Ecarin Clotting Time (ECT): Chưa xác lập được
khoảng điều trị, không có ở nhiều phòng XN
 Thuoác choáng keát taäp tieåu caàu
 Giaûm keát taäp tieåu caàu vaø coù theå öùc cheá söï
taïo huyeát khoái trong tuaàn hoaøn ñoäng maïch,
trong khi thuoác khaùng ñoâng ít hieäu quaû
 Aspirine : öùc cheá men COX
 ÖÙc cheá thuï theå glycoprotein IIb-IIIa
- Abciximab
- Tirofiban
- Eptifibatid
 ÖÙc cheá thuï theå ADP : clopidogrel, prasugrel
 ASPIRINE
 ÖÙc cheá men COX laøm ngöng saûn xuaát
thromboxaneA
 ÖÙc cheá khaû naêng keát dính tieåu caàu vónh vieãn
(suoát ñôøi sinh hoïc cuûa tieåu caàu 8-10 ngaøy)
 Lieàu löôïng : 81-325 mg/ngaøy
 Chæ ñònh :
- NMCT caáp
- Beänh tim maïch do XVÑM, beänh lyù maïch maùu naõo
- ñau ngöïc, sau moå MV, ñau caùch hoài, rung nhó ,
nong maïch vaønh qua da , ñaët stent maïch vaønh
 PHAÃU THUAÄT & ASPIRIN
 Moå khaån : truyeàn tieåàu caàu khi chaûy maùu
 Moå CT
- PT chaûy maùu (thaàn kinh) hay voõng maïc :
ngöng aspirin 4-5 ngaøy ñeå phuïc hoài 50%
chöùc naêng tieåu caàu
- Khoâng caàn ngöng khi PT maïch maùu, PT
noâng, nhoå raêng, moå cöôøm maét
- Moå MV : tieáp tuïc aspirin, sau moå duøng
aspirin sôùm sau 6 giôø
 ÖÙc cheá glycoprotein IIb-IIIa
 Thuï theå GP IIb-IIIa : nôi gaén fibrinogen treân
tieåu caàu
 ÖÙc cheá GP IIb-IIIa gaây öùc cheá keát dính tieåu
caàu trong suoát thôøi gian thuoác trong maùu
 Lôïi : giaûm töû vong vaø bieán chöùng sau nong
MV
 Baát lôïi : taêng chaûy maùu neáu phaûi moå tim
khaån
 Phaãu thuaät :
Abciximab : 1 tuaàn tröôùc moå
Eptifibatide , tirofiban : chôø 4-6 giôø
 ÖÙc cheá thuï theå ADP
 Clopidogrel gaén khoâng hoài phuïc vôùi thuï theå
ADP laøm choáng keát dính tieåu caàu nhanh,
maïnh
 CÑ: h/c maïch vaønh caáp, sau stent MV,
TBMMN, beänh ÑM ngoaïi vi
 Lieàu 75 mg/ngaøy ñaït ñænh ngaøy 3-7.
 Phaãu thuaät :
- Moå khaån : truyeàn tieåu caàu, coá gaéng trì hoaõn
sau 24 giôø sau lieàu thuoác
- Moå CT : Phaûi ngöng 7 ngaøy tröôùc moå
 p tiểu cầu &
phẫu thuật

-

- n
- PT bắc cầu mạch vành :
• BN tiếp tục ASA cho đến ngày mổ nhưng
phải ngưng clopidogrel 5 ngày trước mổ
(I, B)
 p tiểu cầu &
phẫu thuật
 BN đang dùng ASA và clopidogrel cho
stent MV
-

c phải mổ
trong 12 tháng sau đặt : tiếp tục ASA và
clopidogrel trong gđ chu phẫu (IB)
 p tiểu cầu &
phẫu thuật
 BN đang dùng ASA và clopodogrel cho
stent MV
-

c
- Tiểu phẫu răng (nhổ, làm tủy), mắt (cườm)
hay da (sinh thiết) ngưng clopidogrel 7
ngày trước mổ nếu có thể để làm an toàn.
 p tiểu cầu &
phẫu thuật
 BN đang dùng aspirin và clopodogrel cho
stent MV
- Nội soi khớp : ngưng clopidogrel 7 ngày
trước (IIb, C)
- Thủ thuật chẩn đoán : phải ngưng
clopidogrel 7-10 ngày trước (IIb, C)
BN phải ngưng ASA trước XN có nguy cơ
chảy máu
Chassot PG BJA 99:316-28, 2007
 ng vitamine K
 Sintron, Warfarin
 - y, INR <1,5 khi đặt và rút
KT
 ng
 Rivaroxaban (Xarelto)
 y
(ClCreat < 50 ml)



n thương)
 Dabigatran (Pradaxa)
 y
(ClCreat < 50 ml)



n thương)
 u
 Aspirin, NSAID : có thể nếu không dùng
kèm thuốc chống đông khác
 Clopidogrel :
 t KT: sau 7 ngày,

p

.
 n
 TM :
 - c khi tiêm
Heparin , PTT < 35
 t KT -
t KT
 TDD : không đâm kim hay rút KT trong
vòng 4 giờ sau tiêm thuốc heparin
 p
 Heparin TLPT thấp (
 c TK ít nhất 12 giờ sau
khi )
 u

- : m
TTS
 c
TKTU

ng)
 -
 i.

 p

y)
 ,
 LMWH,

 t
 Thuốc tiêu sợi huyết
-

- ng
 Lợi ích và nguy cơ
 Lợi ích của giảm
đau
 Nguy cơ tụ máu
tủy sống
 t

y fibrin
 -
streptokinase TTMLT
 p
-
c
-
u
 t

p

-
-
-
 t



- c
-

- t acid
aminocaproic , acid tranexamic