Tiếp cận đa chiều

đau thắt ngực kháng trị

TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Khoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy
Trường hợp lâm sàng
▪ Bệnh nhân nữ, 70 tuổi.
▪ Bệnh mạch vành một nhánh đã can thiệp
đặt stent phủ thuốc nhánh LAD năm
2006; tăng huyết áp; rối loạn lipid máu
đang điều trị.
▪ Khoảng 1 năm nay, bệnh nhân có các
cơn đau ngực trái nhẹ kèm khó thở khi
tức giận hay khi đi bộ nhanh, dù đang tái
khám và điều trị liên tục tại BV.
▪ Nhịp tim: 80 lần/phút; HA: 130/80 mmHg
▪ eGFR: 90 ml/ph/1,73m2; NT-ProBNP: 260
pg/ml; SAT: EF 41%

Đau thắt ngực kháng trị ?

Đau thắt ngực kháng trị?
Occurrence of chest pain due to myocardial ischemia in a patient with severe coronary
artery disease who cannot be managed adequately by lifestyle adjustment or medical
therapy and who are not candidates for revascularization (interventional or surgical)

Criteria for chronic refractory angina pectoris

➢ Debilitating angina pectoris
➢ Inadequately controlled by medication
➢ Results from significant coronary artery disease
➢ Parallelled by reversible myocardial ischaemia
➢ No options for revascularisation

DeJongste MJL, et al. Heart 2004;90(2):225-230.

Đau thắt ngực kháng trị?

Refractory angina refers to long-lasting symptoms (for >3 months) due to established
reversible ischaemia, which cannot be controlled by escalating medical therapy with the use
of 2nd- and 3rd-line pharmacological agents, bypass grafting, or stenting.

These patients are oftencharacterized as “no-option” patients and constitute the constantly
increasing CAD subgroup of refractory angina

Allan Davies, et al. European Heart Journal (2020) 00, 1–15

Tần suất Đau thắt ngực kháng trị?

Gallone, G., et al. JACC: Cardiovascular Interventions, 2020;13(1):1–19

Gallone, G., et al. JACC: Cardiovascular Interventions, 2020;13(1):1–19
Cơ chế sinh lý bệnh

Trục Não – Tim trong sinh lý bệnh

đau thắt ngực

Cơ chế đa diện thường cùng tồn tại

bên cạnh cơ chế nền tảng là giảm
tưới máu cơ tim

Nhiều mục tiêu điều trị: chuyển hóa

tế bào, vi tuần hoàn mạch vành, thụ
thể đau và con đường điều hòa thần
kinh có thể được giải quyết một
cách hiệu quả bằng các điều trị mới

Guglielmo Gallone et al. J Am Coll Cardiol Intv 2020; 13:1-19.

Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân có
đau thắt ngực kháng trị

Thomas J. Povsic, et al. J Am Heart Assoc. 2015;4:e001287

Điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Henry TD, Satran D, and Jolicoeur EM. Treatment of refractory angina in patients not suitable for revascularization. Nature
Reviews Cardiology, 2014;11:78.
Các lựa chọn điều trị đau thắt ngực
kháng trị

Henry TD, Satran D, and Jolicoeur EM. Treatment of refractory angina in patients not suitable for revascularization. Nature
Reviews Cardiology, 2014;11:78.
Chiến lược tiếp
cận điều trị
đau thắt ngực
kháng trị

Allan Davies, et al. European Heart Journal (2020) 00, 1–15

Thuốc chống đau ngực
Bệnh nhân với triệu chứng đau ngực và/hoặc khó thở và bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Thuốc chống đau ngực kéo dài (3)
Điều trị Nhịp tim nhanh Nhịp tim chậm Suy giảm chức năng
thất trái hoặc suy tim Huyết áp thấp
cơ bản (vd > 80 l/ph) (vd <50 l/ph)

BB hoặc BB liều thấp hoặc

Bước 1 BB hoặc CCBa DHP-CCB BB non-DHP-CCB
non-DHP-CCB
liều thấp

BB và non- Thêm LAN hoặc Thêm LAN liều thấp

Bước 2 BB +DHP- LAN ivabradine
DHP-CCB
CCB

Thêm ivabradine,
Bước 3 Thêm thuốc DHP-CCB + Thêm thuốc
Thêm ivabradine ranolazine or
hàng hai LAN hàng hai
trimetazidine

Thêm nicorandil,
Bước 4 ranolazine hoặc
trimetazidine

©ESC
a Cân nhắc điều trị đầu tay bằng kết hợp chẹn beta và DHP-CCB ; hoặc kết hợp chẹn beta hoặc DHP-CCB với thuốc thuộc hang hai.

www.escardio.org/guidelines ESC Guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes
40
(European Heart Journal 2019; 10.1093/eurheartj/ehz425)
Phối hợp thuốc chống đau thắt ngực

Allan Davies, et al. European Heart Journal (2020) 00, 1–15

Thuốc chống đau thắt ngực

14
Cơ chế tác động của Ivabradine

If Channel

Control RR Ivabradine 0.3 µM

0 mV

-40 mV

-70 mV
Delay of diastolic depolarization
in the sinus node

DiFrancesco D, Camm JA. Drugs. 2004;64:1757-1765

Tần số tim và tử vong trong bệnh mạch vành
• Tần số tim lúc nghỉ tăng là một yếu tố tiên lượng độc lập tử vong ở BN bệnh
động mạch vành
Nghiên cứu CASS: n=24 913, theo dõi 14,1 năm
Tử vong toàn bộ Tử vong tim mạch
1.0 1.0

0.9 0.9
lệ sống còn

lệ sống còn
0.8 0.8

0.7 P<0.0001 0.7 P<0.0001

Tỷ

Tỷ
0.6 0.6
<62 <62
>83 bpm >83 bpm
0.5 0.5
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Năm từ khi nhận vào N/c Năm từ khi nhận vào N/c

Diaz A et al. Eur Heart J 2005;26:967-74

Tần số tim tối ưu trong bệnh mạch vành
INVEST, n= 22.576

*TV, NMCT hay đột quỵ

Tần số tim ≥ 70 nhịp/phút có biến cố tim mạch nhiều hơn ở BN bệnh động mạch
vành kèm tăng huyết áp
Kolloch R, et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34
Ivabradine làm tăng lưu lượng mạch vành

Mean coronary blood

flow (ml/min) * p<0.05 vs Ivabradine

90
Ivabradine
80 Same HR
Atenolol
level
70 + 40%*
60
50
40
30
20
10
0
Baseline Exercise

Colin P et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;284:H676-H682

Ivabradine thêm vào chẹn beta làm tăng tất
cả thông số gắng sức

60 Ivabradine+ atenolol P<0.001

P<0.001

Placebo + atenolol
50

40
P<0.001
P<0.001

30

20

10

0
Total exercise Time to limiting Time to angina Time to 1-mm
duration angina onset ST-segment depression

Tardif JC et al. Eur Heart J. 2009;30:540-548

Ivabradine giảm nhanh triệu chứng đau ngực
trong sinh hoạt hàng ngày

(2300 patients from Germany)

- 82 % weekly angina attacks

P < 0.0001

β-Blockers Ivabradine + β-Blockers

Werdan K et al. Clin Res Cardiol. 2012;101:365-373.

Ivabradine cải thiện triệu chứng đau thắt ngực

Alessandra Giavarini & Ranil de Silva. Cardiovasc Drugs Ther. DOI 10.1007/s10557-016-6678-x
Hiệu quả chống đau thắt ngực của ivabradine
hằng định trong các nhóm dân số khác nhau
(2425 patients from RCTS)

Change in angina attacks from

baseline to up to 4 months of
therapy (%)

0
-10
-20
-30
-40
-50
-60

-70

55%-70 % reduction in angina attacks

Tendera M et al. Cardiology. 2009;114:116-125.
Hiệu quả của ivabradine trên thiếu máu cục bộ cơ tim
tồn lưu sau can thiệp
28 bệnh nhân còn đau ngực sau PCI được cho ivabradine 5 mg x 2 lần/ngày vs điều trị chuẩn. Siêu âm tim
gắng sức đánh giá sau 30 ngày

Calcagno, S., et al. Cardiology Research and Practice, 2019, 1–7

Hiệu quả giảm đau ngực của ivabradine sau
tái tưới máu mạch vành
Nghiên cứu hậu kiểm 926 bệnh nhân (trong tổng số 2403 BN) đã được tái tưới máu mạch vành và điều trị
chẹn beta

Zarifis, J., et al. Angiology, 68(1), 10–18.

Mở rộng chỉ định của ivabradine ?

Cosmo Godino, et al. Clin Drug Investig. DOI 10.1007/s40261-016-0472-1

Trường hợp lâm sàng
Điều trị đau thắt ngực không đầy đủ trong
thực hành lâm sàng
% N=7038 bệnh nhân

Liều
không đủ
Liều Liều
không đủ không đủ

Weist FC. Am J Med. 2004;117:234-241

Phối hợp thuốc chống đau thắt ngực

Allan Davies, et al. European Heart Journal (2020) 00, 1–15

Cơ chế tác dụng của Trimetazidine

Henry TD, Satran D, and Jolicoeur EM. Treatment of refractory angina in patients not suitable for revascularization. Nature
Reviews Cardiology, 2014;11:78.
 CHOICE 2 – chứng cứ thế giới thực của TMZ

• Đánh giá hiệu quả của việc phối hợp Trimetazidine MR 35mg với điều trị hiện tại.
• Nghiên cứu Real - World, quy mô lớn, đa trung tâm, nghiên cứu mở.
• Dạng bệnh nhân: 29 – 90 tuổi ( 42.6% trên 65t); 63% ở CCS II; …

M0 + Trimetazidine MR M6

Điều trị hiện tại

Beta Blocker 93%

Chẹn kênh Calci 36%
Điều trị hiện tại
Nitrat tác dụng dài 26%

Điều trị khác (không BB, CCB, LAN) 3%

Glezer.M. Advances in Therapy 2018;35:1103–1113 31

Trimetazidine MR giảm đau thắt ngực hiệu quả
bất kể điều trị trước đó

Số cơn ĐTN/
tuần CHOICE - 2 *p<0,001 vs. baseline

7 6.91
6.44

6
5.15 *
5 .07
5

4 *
3

0
0 2w 2m 4m 6m 0 2w 2m 4m 6m 0 2w 2m 4m 6m 0 2w 2m 4m 6m
BB (n=403) BB+CCB (n=219) BB+LAN (n=137) BB+CCB+LAN (n=72)

Điều trị hiện tại TMZ MR + Điều trị hiện tại

Glezer.M. Advances in Therapy 2018;35:1103–1113 32

Trimetazidine MR giảm đau thắt ngực ngay từ
tuần thứ 2 điều trị
CHOICE - 2

Glezer.M. Advances in Therapy 2018;35:1103–1113 33

Trimetazidine MR cải thiện CCS cho bệnh nhân đau thắt ngực

CHOICE - 2
63.9

52.7
% bệnh nhân

30.3
26.5

5.0 6.7
0.5 0.0

CCS I CCS II CCS III CCS IV

Điều trị hiện tại Sau

Sau66tháng
thángphối
phốihợp
hợpvới
vớiVastarel
TMZ MRMR

Glezer.M. Advances in Therapy 2018;35:1103–1113 34

Trimetazidine MR trên bệnh nhân đặt stent DES có
đau thắt ngực tái phát
Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu 1 trung tâm, mù đôi trên 700 bệnh nhân BMV kèm ĐTĐ có PCI stent
DES, theo dõi 2 năm

Trimetazidine

Control

Log-rank test p = 0.011

Xu, X., et al. Clinical Drug Investigation, 2014;34(4), 251–258.

 Kết luận
• Đau thắt ngực kháng trị ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng của
bệnh nhân.
• Đánh giá cẩn thận các nguyên nhân cơ bản và chọn lưa các biện pháp điều trị phù hợp là
điều quan trọng hàng đầu.
• Bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị thường được gọi “không có lựa chọn”.
• Việc tập trung vào các mục tiêu mới liên quan đến sinh lý bệnh đau thắt ngực đang
chứng minh khả thi về mặt lâm sàng và hiệu quả để giảm bớt gánh nặng đau thắt ngực ở
nhóm bệnh nhân này.
• Phối hợp thuốc nhằm giảm nhu cầu oxy cơ tim và tăng cung oxy cơ tim theo sinh lý bệnh
• Phối hợp nhóm thuốc chống đau thắt ngực chuyển hóa và huyết động giúp kiểm soát đau ngực tốt hơn.

• Kết hợp biện pháp sử dụng thuốc và không thuốc cần xem xét để kiểm soát đau thắt
ngực kháng trị.
Thank you
for your attention ❤