TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BÀI GIẢNG LỚP Y4

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH

VÀNH MẠN

TS. BSCKII. PHAN THÁI HẢO

KHOA Y-BỘ MÔN NỘI TỔNG
QUÁT
Email: phanthaihao@yahoo.com
ĐT: 0915783132
 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Trình bày được mục tiêu điều trị Hội chứng mạch vành mạn

2. Trình bày được các phương pháp thay đổi lối sống trong

điều trị Hội chứng mạch vành mạn

3. Trình bày được phương pháp điều trị nội khoa Hội chứng

mạch vành mạn

4. Trình bày được các chỉ định tái thông mạch vành trong Hội

chứng mạch vành mạn

 NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. Mục tiêu điều trị

2. Thay đổi lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ

3. Điều trị nội khoa

4. Tái thông mạch vành

5. Câu hỏi tự lượng giá

6. Tài liệu tham khảo

 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN

1. Giảm triệu chứng (đau ngực và các triệu chứng tương đương)

2. Cải thiện tiên lượng bằng điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành

3. Kiểm soát yếu tố nguy cơ bằng thay đổi lối sống

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
THAY ĐỔI LỐI SỐNG VÀ KIỂM SOÁT
YTNC
Biện pháp Khuyến cáo
Sử dụng chiến lược cai thuốc lá bằng thuốc và hành vi
Cai thuốc lá
để giúp cai thuốc lá. Tránh hút thuốc lá thụ động
Ăn nhiều rau củ, trái cây ( ≥ 200g/ngày), chất xơ 35-
45g/ngày, ngũ cốc. Hạn chế mỡ bảo hòa < 10% tổng
Chế độ ăn uống năng lượng, cá 1-2 khẩu phần/1 tuần, hạn chế rượu bia <
lành mạnh 100g/tuần hoặc 15g/ngày, tránh thức uống giàu năng
lượng, sữa ít béo. Muối ăn ≤ 5-6 g/ngày. Không sử dụng
thực phẩm chế biến sẵn < 1% tổng năng lượng
Hoạt động thể lực mức độ trung bình 30-60 phút/ngày,
Hoạt động thể lực hầu hết các ngày trong tuần, tuy nhiên hoạt động thể lực
không đều đặn cũng có lợi ích
Duy trì chỉ số khối cơ thể BMI < 25kg/m2 , giảm cân nặng
Duy trì cân nặng qua chế độ ăn uống theo khuyến cáo và tăng hoạt động
thể lực

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
THAY ĐỔI LỐI SỐNG VÀ KIỂM SOÁT
YTNC
Biện pháp Khuyến cáo

Chích ngừa cúm Đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi

hằng năm

Can thiệp tâm lý ở bệnh nhân HCMVM có trầm cảm

Phục hồi chức năng Là phương pháp hiệu quả để bệnh nhân có lối sống khỏe
tim mạnh và kiểm soát được các yếu tố nguy cơ

Khác Uống thuốc theo toa, giao hợp mức độ gắng sức thấp-trung
bình là nguy cơ thấp ở bệnh nhân ổn định không triệu chứng
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Bao gồm thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim (điều trị triệu chứng) và thuốc phòng

ngừa biến cố tim mạch (cải thiện tiên lượng)

Điều trị chống thiếu máu cục bộ

Điều trị Nhịp tim > Nhịp tim < 50 Rối loạn chức năng
Huyết áp
chuẩn 80 lần/phút lần/phút thất trái/ Suy tim
thấp
Ức chế Beta
Ức chế
Ức chế liều thấp/
Beta/ Ức Ức chế kênh
Beta/ Ức Ức chế
Bước 1 chế kênh Canxi nhóm Ức chế beta
chế kênh kênh Canxi
Canxi nhóm DHP
Canxia nhóm không
không DHP
DHP
liều thấpc
    
Ức chế
-Ức chế Beta +
Beta +
Ức chế Chuyển sang Chuyển
Ức chế Chuyển sang
Beta + Ức Nitrate tác dụng kéo sang
Bước 2 kênh Nitrate tác
chế kênh dài Ivabradined,
Canxi dụng kéo dài
Canxib -Ức chế Beta + Ranolazine/
nhóm
Ivabradine Trimetazidine
ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 DHP

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Ức chế kênh
Canxi nhóm
Thêm Ức chế
DHP + Thêm thuốc hàng 2 Kết hợp 2
Bước 3 thuốc Beta +
Chuyển sang khác thuốc hàng
hàng 2 Ivabradined
Nitrate tác 2
dụng kéo dài

Thêm
Nicorandil,
Bước 4
Ranolazine/
Trimetazidine

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ

Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân HCMVM và nhịp xoang

Aspirin 75-100mg hằng ngày ở bệnh nhân NMCT hoặc tái lưu thông I A
mạch vành trước đó

Clopidogrel 75mg hằng ngày ở bệnh nhân không dung nạp aspirin I B

Clopidogrel 75mg xem xét ưu tiên hơn aspirin ở bệnh nhân không triệu IIb B
chứng hay có triệu chứng, có bệnh động mạch ngoại biên, tiền căn nhồi
máu não, cơn thoáng thiếu máu não

Aspirin 75-100mg hằng ngày ở bệnh nhân không có tiền căn NMCT hoặc IIb C
tái lưu thông mạch vành, nhưng xác định BMV bằng hình ảnh

Thêm một loại thuốc chống huyết khối thứ hai vào aspirin để phòng IIa A
ngừa thứ phát lâu dài nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ
thiếu máu cục bộ cao và không có nguy cơ chảy máu cao

Thêm một loại thuốc chống huyết khối thứ hai vào aspirin để phòng IIb A
ngừa thứ phát lâu dài có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy
cơ thiếu máu cục bộ trung bình và không có nguy cơ chảy máu cao

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch

Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân HCMVM sau can thiệp mạch vành và nhịp xoang

Aspirin 75-100mg hằng ngày ở bệnh nhân sau đặt stent I A

Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau khi liều nạp thích hợp (ví dụ 600 mg
hoặc > 5 ngày điều trị duy trì) được khuyến cáo, ngoài aspirin, trong 6
tháng sau đặt stent mạch vành, không phân biệt stent, trừ khi thời gian
ngắn hơn (1- 3 tháng) do nguy cơ hoặc sự xuất hiện của chảy máu đe dọa
tính mạng

Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau khi liều nạp thích hợp (ví dụ: 600 mg IIa A
hoặc > 5 ngày điều trị duy trì) nên được xem xét trong 3 tháng ở những
bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu đe dọa tính mạng

Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau khi liếu nạp thích hợp (ví dụ: 600 mg IIb C
hoặc> 5 ngày điều trị duy trì) có thể được xem xét trong 1 tháng ở những
bệnh nhân có nguy cơ rất cao chảy máu đe dọa tính mạng

Prasugrel hoặc ticagrelor có thể được xem xét, ít nhất là điều trị ban đầu, IIb C
trong các tình huống có nguy cơ cao của stent theo chương trình(ví dụ
như đặt stent dưới mức tối ưu hoặc các đặc điểm thủ thuật liên quan đến
nguy cơ huyết khối stent cao, bệnh thân chung phức tạp hoặc stent nhiều
nhánh) hoặc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) không thể được sử dụng
do không dung nạp aspirin

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch

Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân sau can thiệp mạch vành và rung nhĩ hoặc có chỉ định
khác kháng đông đường uống

Khuyến cáo sử dụng aspirin và clopidogrel sau đặt stent mạch vành ở I C
bệnh nhân được đặt stent mạch vành

Ở những bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng kháng đông đường uống mới, I A
nên ưu tiên sử dụng (apixaban 5 mg 2 lần 1 ngày, dabigatran 150 mg 2
lần ngày, edoxaban 60 mg 1 lần 1 ngày , hoặc Rivaroxaban 20 mg 1 lần
1 ngày) kết hợp với kháng kết tập tiểu cầu

Khi rivaroxaban được sử dụng tuy nhiên có những lo ngại về nguy cơ IIa B
chảy máu cao chiếm ưu thế so với những lo ngại về huyết khối trong
stent hoặc nhồi máu não, Rivaroxaban 15 mg lần/ngày nên được xem
xét ưu tiên hơn Rivaroxaban 20 mg 1 lần/ngày trong thời gian điều trị
kháng tiểu cầu đơn hoặc kép đồng thời

Dabigatran được sử dụng và những lo ngại về nguy cơ chảy máu cao IIa B
chiếm ưu thế so với những lo ngại về huyết khối trong stent hoặc nhồi
máu não, Dabigatran 110 mg 1 lần/ngày ưu tiên hơn 150mg 1 lần/ngày
trong thời gian điều trị kháng tiểu cầu đơn hoặc kép đồng thời

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch

Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân sau can thiệp mạch
khác kháng đông đư

Sau khi điều trị bằng can thiệp mạc vành không biến chứng, việc ngừng IIa B
sử dụng aspirin sớm (≤1 tuần) và tiếp tục điều trị kép bằng kháng đông
đường uống và clopidogrel nên được xem xét nếu nguy cơ huyết khối
stent thấp, hoặc nếu lo ngại về nguy cơ chảy máu chiếm ưu thế so với
nguy cơ huyết khối stent, không phân biệt loại stent sử dụng

Điều trị 3 thuốc với aspirin, clopidogrel và kháng đông đường uống trong IIa C
≥ 1 tháng nên được xem xét khi nguy cơ huyết khối stent cao hơn nguy
cơ chảy máu, với tổng thời gian (≤ 6 tháng) được quyết định theo đánh
giá các nguy cơ này và được chỉ định rõ ràng khi xuất viện

Ở những bệnh nhân có chỉ định điều trị kháng đông chống vitamin K kết IIa B
hợp với aspirin và/hoặc clopidogrel, liều của kháng đông chống vitamin
K nên được điều chỉnh cẩn thận với tỷ số chuẩn hóa quốc tế INR mục
tiêu trong khoảng 2.0-2.5 và với thời gian trong khoảng điều trị > 70%

Điều trị kép kháng đông uống và ticagrelor hoặc prasugrel có thể được IIb C
coi là phương pháp thay thế cho liệu pháp ba thuốc với kháng đông
uống, aspirin và clopidogrel ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối
stent trung bình hoặc cao, không phân biệt loại stent sử dụng

Việc sử dụng ticagrelor hoặc prasugrel không được khuyến cáo là một III C
phần của liệu pháp chống huyết khối ba thuốc với aspirin và kháng đông
đường uống

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 TÁI THÔNG MẠCH VÀNH

 Bệnh nhân bị HCMVM, điều trị nội khoa tối ưu là chìa khóa để
giảm các triệu chứng, ngăn chặn tiến triển xơ vữa động mạch và
ngăn ngừa các biến cố xơ vữa động mạch
 Vai trò điều trị trung tâm, nhưng luôn luôn là một liệu pháp bổ trợ
cho điều trị nội khoa mà không thay thế nó
 2 mục tiêu : giảm triệu chứng ở bệnh nhân đau thắt ngực và/hoặc
cải thiện tiên lượng.
 2 phương pháp: can thiệp mạch vành qua da (PCI: Percutaneous
Coronary Intervention) đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành (CABG: Coronary Artery Bypass Grafting)

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 TÁI THÔNG MẠCH VÀNH

 Quyết định tái thông mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da

hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành dựa trên biểu hiện lâm

sàng (có hay không có đau ngực), và trước đó đã được chẩn

đoán thiếu máu cục bộ (có hay không).

 Trong trường hợp không có tiền căn thiếu máu cục bộ, chỉ định tái

thông mạch vành phụ thuộc vào đánh giá xâm lấn mức độ hẹp

hoặc đánh giá tiên lượng.

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 TÁI THÔNG MẠCH VÀNH

FFR=fractional flow reserve: phân suất

dự trữ vành; iwFR=instantaneous wave-
free ratio: chỉ số không sóng tức thời; LV
EF=left ventricular ejection fraction: phân
suất tống máu thất trái; TMCB: thiếu máu
cục bộ

ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-
477
 TÁI THÔNG MẠCH
VÀNH
Chọn lựa giữa can thiệp mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu mạch vành

2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2019) 40, 87–
 TÓM TẮT
BÀI
 Cần nắm 3 mục tiêu điều trị HCMVM (giảm triệu chứng, cải thiện tiên

lượng, kiểm soát YTNC)

 Nắm vững các phương pháp thay đổi lối sống và kiểm soát YTNC

trong HCMVM

 Biết các thuốc điều trị triệu chứng (thuốc hàng thứ 1: UC beta, UC

canxi, thuốc hàng thứ 2: nitrate, ivabradine, ranolazine, trimetazidine)

và các thuốc điều trị cải thiện tiên lượng (Kháng kết tập tiểu cầu:

aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, statin, UCMC, UC beta)

 Biết các chỉ định tái lưu thông mạch vành

 Biết ưu tiên giữa PCI và CABG

 CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Thuốc nào dưới đây không kéo dài đời sống trên bệnh nhân HCMVM:

A. Captopril

B. Nitrate

C. Atorvastatin

D. Aspirin

2. Thuốc nào điều trị triệu chứng ở bệnh nhân HCMVM:

A. Lisinopril

B. Rosuvastatin

C. Clopidogrel

D. Trimetazidine
 CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
3. Điều sau đây không phải là mục tiêu điều trị HCMVM:

A. Giảm triệu chứng

B. Cải thiện tiên lượng

C. Kiểm soát YTNC bằng thay đổi lối sống

D. Điều trị can thiệp mạch vành ở tất cả bệnh nhân HCMVM

4. Bệnh nhân nam 60 tuổi, được chẩn đoán HCMVM, HA 100/70mmHg, Nhịp tim 82l/p, đã

được điều trị bằng thuốc bisoprolol 5mg/ngày, thuốc nào sau đây được ưu tiên để giảm

triệu chứng đau ngực của bệnh nhân, NGOẠI TRỪ:

A. Ivabradine

B. Diltiazem

C. Nitrate

D. Verapamil
 CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

5. Bệnh nhân nam 60 tuổi, được chẩn đoán HCMVM, HA 120/70mmHg, Nhịp tim 50 l/p,

thuốc nào sau đây được dùng để giảm triệu chứng đau ngực của bệnh nhân, NGOẠI

TRỪ:

A. Ivabradine

B. Nitrate

C. Amlodipine

D. Trimetazidine

Đáp án: 1B, 2D, 3D, 4C, 5A

 TÀI LIỆU THAM KHẢO
ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41,

407-477

2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2019) 40, 87–165