ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU SUY TIM

Lược dịch: ThS.BS Nguyễn Hoàng Minh Phương

Định nghĩa suy tim (HF) trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu
khoa học khó chuẩn hoá. Hầu hết đều thống nhất suy tim là một hội chứng lâm
sàng, nhưng đồng nhất các tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng. Nhằm đáp ứng
nhu cầu đồng thuận định nghĩa suy tim, trong năm 2020, ban biên tập gồm thành
viên Hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Hội Suy tim của Hội Tim Châu Âu
(HFA/ESC) và Hội Suy tim Nhật Bản (JHFS) đã đưa ra văn bản đồng thuận
Định nghĩa và phân loại toàn cầu về suy tim mới.
1. Định nghĩa toàn cầu nhấn mạnh suy tim là một hội chứng lâm sàng
với triệu chứng và/ hoặc dấu chứng gây ra bởi bất thường cấu trúc và/ hoặc chức
năng tim và bằng chứng bởi tăng mức natriuretic peptide và/ hoặc bằng chứng
khách quan của sung huyết phổi hay hệ thống.
2. Phân giai đoạn suy tim: được nhấn mạnh sự hiện diện (hoặc không)
triệu chứng là nền tảng tiến triển và độ nặng của bệnh.
- Nguy cơ (Giai đoạn A)
Bệnh nhân có nguy cơ suy tim, nhưng hiện hay trước không triệu chứng
hay dấu chứng suy tim và không thay đổi cấu trúc tim hay tăng dấu ấn sinh học
của suy tim.
- Tiền suy tim (Giai đoạn B)
Bệnh nhân hiện hay trước không triệu chứng hay dấu chứng suy tim với
bằng chứng của một trong số:
+ Bệnh tim cấu trúc
+ Bất thường chức năng tim
+ Tăng natriuretic peptide hay troponin tim.
- Suy tim (Giai đoạn C)
Bệnh nhân đang hay trước có triệu chứng và/ hoặc dấu chứng suy tim gây
bởi bất thường cấu trúc và/ hoặc chức năng tim.
- Suy tim tiến triển (Giai đoạn D)
Triệu chứng và/ hoặc dấu chứng nặng suy tim lúc nghỉ, phải nhập viện dù
điều trị nội khoa tối ưu (GDMT), kháng hay không dung nạp GDMT, cần điều
trị thay thế, hỗ trợ tuần hoàn cơ học, hay chăm sóc giảm nhẹ.

1
 3. Phân độ suy tim theo phân suất tống máu (LVEF): được chia làm 4
nhóm:
- Suy tim EF giảm (HFrEF): Suy tim có triệu chứng với LVEF ≤ 40%.
- Suy tim EF gỉảm nhẹ (HFmEF): Suy tim có triệu chứng với LVEF 41-
49%.
- Suy tim EF bảo tồn (HFpEF): Suy tim có triệu chứng với LVEF ≥ 50%
- Suy tim EF cải thiện (HFimEF): Suy tim có triệu chứng với LVEF nền ≤
40%, tăng ≥ 10 điểm từ LVEF nền, và đo lần hai LVEF > 40%.
* Định nghĩa suy tim toàn cầu cũng gợi ý một số thay đổi từ ngữ. Lâm sàng nên
xem dùng thuật ngữ “suy tim tồn tại” thay cho “suy tim ổn định” vì ngay cả suy tim ổn
định, vẫn có cơ hội tối ưu điều trị để ngăn ngừa tiến nặng hơn và/ hoặc dự hậu xấu. Và
thuật ngữ “suy tim thoái triển” thay cho “suy tim hồi phục”, với bệnh nhân đã giải
quyết triệu chứng và/ hoặc chức năng tâm thu, vì suy tim được biết là dễ tái phát.

Tóm lại, định nghĩa và phân loại toàn cầu mới về suy tim đơn giản nhưng gắn kết
cao, khả năng áp dụng toàn cầu, gợi ý tiên lượng tốt hơn và hữu ích điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Abramov D, Kittleson MM. The Universal Definition of Heart Failure: strengths and
opportunities. J Card Fail 2021;27-622-24.
2. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of
Heart Failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society
and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail
2021;27:387-413.
3. Lam CSP, Yancy C. Universal Definition and Classification of Heart Failure: is it
universal? Does it define heart failure? J Card Fail 2021;27:509-11.

2
 HƯỚNG DẪN THUỐC ĐIỀU TRỊ MỚI
TRONG SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

Lược dịch: ThS.BS Nguyễn Hoàng Minh Phương

Trích dịch từ “2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart
Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction”.

Năm 2017, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) đã có ban hành đồng
thuận về điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Sau đó, có những
điều trị mới trong HFrEF như ARNI, ức chế (UC) SGLT2, và can thiệp hở van
hai lá qua da. Năm 2021, ACC cập nhật hướng dẫn những điều trị mới này, cũng
như vấn đề tuân thủ điều trị bệnh nhân. Bài viết này, chúng tôi xin trích dịch
những nội dung liên quan thuốc điều trị mới có thể áp dụng thực tế lâm sàng tại
địa phương.
Trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm, thuốc ARNI, ức chế
men chuyển (UCMC), ức chế thụ thể (UCTT), ức chế thụ thể beta (UC beta), lợi
tiểu quai, kháng aldosterone, hydralazine/ isosorbide dinitrate (HYD/ISDN), và
ivabaradine đã được thiết lập. Trừ lợi tiểu quai, những thuốc này đã được chứng
minh trong các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng có thể cải thiện triệu chứng,
giảm tái nhập viện, kéo dài sống còn. Việc dùng digoxin trong điều trị HFrEF
thiếu dữ liệu mới, hầu hết sử dụng hiện nay là để kiểm soát nhịp trong rung nhĩ
ở bệnh nhân huyết áp thấp. Bảng 1 tóm tắt những thuốc được khuyến cáo trong
điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.
Bảng 1. Liều khởi đầu và đích của điều trị nội khoa tối ưu
và điều trị mới trong suy tim
Liều khởi đầu Liều đích
1. Ức chế beta
Bisoprolol 1,25mg một lần/ ngày 10mg một lần/ ngày
Carvedilol 3,125 hai lần/ ngày 25 mg hai lần/ ngày với cân
nặng < 85kg và 50mg hai lần/
ngày với cân nặng ≥ 85kg
Metoprolol 12,5 – 25mg mỗi ngày 200mg mỗi ngày
succinate
2. ARNI
Sacubitril/Valsartan 24/26 mg – 49/51 mg 97/103 hai lần/ ngày
hai lần/ ngày
3. UCMC
Captopril 6,25mg 3x mỗi ngày 50mg 3 x mỗi ngày
Enalapril 2,5mg hai lần/ ngày 10 – 20mg hai lần/ ngày
Lisinopril 2,5 – 5mg mỗi ngày 20 – 40 mỗi ngày
Ramipril 1,25 mg mỗi ngày 10mg mỗi ngày

3
 4. UCTT
Candesartan 4 – 8mg mỗi ngày 32mg mỗi ngày
Losartan 25 – 50mg mỗi ngày 150mg mỗi ngày
Valsartan 40mg hai lần/ ngày 160mg hai lần/ ngày
5. Kháng aldosteron
Eplerenone 25mg mỗi ngày 50mg mỗi ngày
Spironolactone 12,5 – 25mg mỗi ngày 25 – 50mg mỗi ngày
6. Ức chế SGLT2
Dapagliflozin 10mg mỗi ngày 10mg mỗi ngày
Empagliflozin 10mg mỗi ngày 10mg mỗi ngày
7. Dãn mạch
Hydralazine 25mg 3 x mỗi ngày 75mg 3 x mỗi ngày
ISDN 20mg 3x mỗi ngày 40mg 3 x mỗi ngày
Liều kết hợp cố định 20mg/37,5mg (1 viên) 2 viên 3 x mỗi ngày
ISDN/ hydralazine 3 x mỗi ngày
8. Ivabradine
Ivabradine 2,5 – 5mg hai lần/ ngày Tăng dần đến nhịp tim 50 –
60 lần/ phút.
Liều tối đa 7,5mg hai lần/
ngày.

- Để bắt đầu điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân mới chẩn đoán suy tim phân
suất tống máu giảm có triệu chứng, sơ đồ khuyến cáo:

Hình 1. Lược đồ điều trị nội khoa tối ưu suy tim bao gồm các thuốc điều trị mới.
(Màu lục chỉ định khuyến cáo nhóm I, màu vàng chi định khuyến cáo nhóm II).
4
 - Trong khuyến cáo này, ARNI, ivabradine và ức chế SGLT2 là các thuốc
mới được hướng dẫn. Đồng thuận 2021 của ACC nhấn mạnh về các thuốc này
với chỉ định trình bày ở bảng 2, chống chỉ định và lưu ý trình bày ở bảng 4.

Bảng 2. Chỉ định ARNI, Ivabradine, và ức chế SGLT2

1. Chỉ định ARNI

Suy tim EF giảm (≤ 40%)
NYHA II – IV
Thêm vào với nền tảng điều trị nội khoa tối ưu suy tim với một UCMC hay UCTT
2. Chỉ định Ivabradine
Suy tim EF giảm (≤ 35%)
Liều dung nạp tối đa ức chế beta
Nhịp xoang với nhịp tim lúc nghỉ ≥ 70 lần/phút
NYHA II hay III
3. Chỉ định ức chế SGLT2
Suy tim EF giảm (≤ 40%) với hoặc không đái tháo đường
NYHA II – IV
Thêm vào với nền tảng điều trị nội khoa tối ưu suy tim.

- Sacubitril/Valsartan được báo cáo đầu tiên trong nghiên cứu

PARADIGM-HF, và trong hướng dẫn suy tim 2016 đã được khuyến cáo mức I,
mức chứng cứu B-R. Liều dùng Sacubitril/Valsartan trong từng trường hợp như
sau.

Bảng 3. Điều chỉnh Sacubitril/Valsartan cho những trường hợp đặc biệt
Trường hợp Liều khởi đầu
UCMC liều cao 49/51 mg hai lần/ ngày
> Enalaril 10mg tổng cộng mỗi ngày hay liều UCMC khác
tương đương
UCTT liều cao
> Valsartan 160mg tổng cộng mỗi ngày hay liều điều trị
UCTT khác tương đương
Khởi đầu mới với ARNI 24/26 mg hai lần/ ngày
UCMC liều thấp hay trung bình
≤ Enalaril 10mg tổng cộng mỗi ngày hay liều UCMC khác
tương đương
UCTT liều thấp hay trung bình
≤ Valsartan 160mg tổng cộng mỗi ngày hay liều điều trị
UCTT khác tương đương
Chưa UCMC/UCTT
Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1,73m2)
Suy gan vừa (Child-Pugh B)
Lớn tuổi (tuổi ≥ 75)

5
 - Lưu ý các chống chỉ định, chú ý khi sử dụng các thuốc điều trị suy tim
mới.

Bảng 4. Chống chỉ định và lưu ý với Sacubitril/Valsartan, Ivabradine

và ức chế SGLT2

A) Sacubitril/Valsartan
Chống chỉ định
- Trong vòng 36 giờ dùng UCMC
- Tiền sử phù mạch với hoặc không o Nhẹ đến vừa (eGFR 30 – 59
UCMC/ UCTT
- Có thai
- Cho con bú (không dữ liệu)
- Suy gan nặng (Child-Pugh C)
- Kèm aliskiren ở bn đái tháo đường
- Đã biết tăng cảm với cả UCTT hay
ARNI
B) Ivabradine
Chống chỉ định
- Suy tim EF bảo tồn
- Có đau ngực với EF bình thường
- Tăng nhạy cảm
- Suy gan nặng (Child-Pugh C)
- Suy tim mất bù cấp
- Huyết áp < 90/50 mmHg
- Hội chứng suy nút xoang không có
pacemaker
- Block xoang nhĩ
- Block độ 2, 3 không có pacemaker
- Nhịp tim nghỉ < 60 lần/phút
- Rung hay cuồng cuồng nhĩ dai dẳng
- Phụ thuộc pacemaker nhĩ.
Chú ý
- Suy thận:
mL/phút/1,73m2): không cần chỉnh liều
khởi đầu
o Nặng (eGFR < 30 mL/phút/1,73m2):
giảm liều khởi đầu 24/26mg hai lần/
ngày, tăng gấp đôi mỗi 2 – 4 tuần đến
liều duy trì đích 97/103mg hai lần/
ngày, khi dung nạp.
- Suy gan:
o Nhẹ (Child-Pugh A): không cần chỉnh
liều khởi đầu
o Vừa (Child-Pugh B): giảm liều khởi đầu
24/26mg hai lần/ ngày, tăng gấp đôi
mỗi 2 – 4 tuần đến liều duy trì đích
97/103mg hai lần/ ngày, khi dung nạp.
- Hẹp động mạch thận.
- Huyết áp tâm thu < 100mmHg
- Giảm thể tích.
Chú ý
- Bệnh nút xoang
- Rối loạn dẫn truyền
- QT dài

6
 C) Ức chế SGLT2
Chống chỉ định Chú ý
- Không chứng minh ở bn ĐTĐ type I - Với suy tim, dapagliflozin, eGFR < 30
- Biết tăng nhạy cảm thuốc mL/phút/1,73m2
- Cho con bú (không dữ liệu) - Với suy tim, empagliflozin, eGFR < 20
- Đang lọc thận mL/phút/1,73m2
- Có thai
- Tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu
- Góp phần giảm thể tích. Xem xét chỉnh
liều lợi tiểu nếu cần.
- Nhiễm ceton acid ở bn ĐTĐ:
o Ngừng tạm thời trước phẫu thuật
chương trình được khuyến cáo để tránh
nguy cơ nhiễm ceton acid.
o Đánh giá bn có triệu chứng toan chuyển
hoá về nhiễm ceton acid, đánh giá
đường huyết.
- Suy thận cấp và tổn thương chức năng
thận: xem xét dừng tạm thời
- Nhiễm trùng tiểu và viêm thận: đánh giá
triệu chứng nhiễm trùng tiểu và điều trị
thích hợp.
- Viêm cân mạc hoại tử đáy chậu (hoại thư
Fournier): hiếm, nghiêm trọng, đe doạ tính
mạng, xuất hiện cả nam lẫn nữ, đánh giá
khi bn đau, căng, ban, sưng vùng niệu dục
hay đáy chậu, kèm sốt, mệt mỏi.

- Ivabradine trong hướng dẫn 2016 ACC/AHA/HFSA được khuyến cáo

nhóm IIa, mức chứng cứ B-R, với liều dùng như sau:

Bảng 5. Khuyến cáo liều khởi đầu Ivabradine

Dân số Liều khởi đầu

Liều ức chế beta dung nạp tối đa với
5mg hai lần/ ngày với bữa ăn
nhịp tim nghỉ ≥ 70 lần/ phút dai dẳng

Tiền sử rối loạn dẫn truyền

2,5mg hai lần/ ngày với bữa ăn
Tuổi ≥ 75

- Ức chế SGLT2 trong điều trị suy tim được báo cáo trong nghiên cứu
DAPA-HF, DEFINE-HF (dapagliflozin) và nghiên cứu EMPEROR-Reduced
(empagliflozin). Liều dùng như trình bày ở bảng 1.

7
 - Quản lý suy tim là một vấn đề phức tạp, điều trị nội khoa tối ưu chú ý
phối hợp các cơ chế sinh lý bệnh đã được chứng minh cải thiện triệu chứng và/
hoặc dự hậu cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm.

Bảng 6. Mục tiêu sinh lý bệnh quan trọng trong điều trị HFrEF mạn,
huyết động ổn

Mục tiêu Điều trị

Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron ARNIs/UCMC/UCTT, kháng aldosterone
Hệ thần kinh giao cảm Ức chế beta
Natriuretic và những peptide dãn
Ức chế Neprilysin (ARNI)
mạch khác
Đồng vận – 2 Sodium – glucose Ức chế SGLT2
Cân bẳng dãn mạch và stress oxi hoá HYD/ISDN
Tăng nhịp tim Ức chế beta, ivabradine
Guanylyl cyclase Kich thích guanylyl cyclase hòa tan
Giảm ứ dịch Lợi tiểu
Rối loạn nhịp thất Cấy phá rung – chuyển nhịp
Mất đồng bộ thất do rối loạn dẫn
Điều trị tái đồng bộ tim
truyền
Hở van hai lá Phẫu thuật hay sửa van hai lá qua da
Giảm thể tích thông khí Tập luyện thông khí

* Kết luận
Trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, điều trị nội khoa tối ưu là
nền tảng, và liều đích được chứng minh liên quan với dự hậu tốt hơn. Trong
thực tế tại địa phương, điều trị nội khoa tối ưu với ứng dụng các thuốc điều trị
mới được khuyến cáo cần thực hiện tốt, phù hợp là việc có thể tiến hành ngay.

Tài liệu tham khảo

1. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC,
Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh
MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR. 2021 Update to the 2017 ACC Expert
Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to
10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the
American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol.
2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11. PMID:
33446410.

8
 HƯỚNG DẪN ESC 2021 ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ MAN

Lược dịch: ThS.BS Nguyễn Hoàng Minh Phương

1. NHỮNG CẬP NHẬT NĂM 2021:

KHUYẾN CÁO MỨC

Khuyến cáo chẩn đoán suy tim

Thông tim phải nên xem xét ở bệnh nhân suy tim nghĩ do viêm màng
ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh tim bẩm sinh, và tình trạng IIa
cung lượng cao
Thông tim phải nên xem xét ở một số bệnh nhân HFpEF để xác định chẩn
IIb
đoán
Khuyến cáo điều trị suy tim mạn
Suy tim EF giảm (HFrEF)
Dapagliflozin hay empagliflozin khuyến cáo ở bệnh nhân HFrEF để giảm
nguy cơ nhập viện suy tim và tử vong I

Verciguat có thể xem xét ở bệnh nhân NYHA II-IV có suy tim nặng hơn
dù điều trị UCMC (hay ARNI), UC beta và MRA để giảm nguy cơ tử IIb
vong tim mạch hay nhập viện suy tim
Suy tim EF giảm nhẹ (HFmEF)
UCMC có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập viện suy tim
và tử vong IIb

UCTT có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập viện suy tim
và tử vong IIb

UC beta có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập viện suy
tim và tử vong IIb

MRA có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập viện suy tim
và tử vong IIb

Sacubitril/Valsartan có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập

viện suy tim và tử vong IIb

Suy tim EF bảo tồn (HFpEF)

Tầm soát, và điều trị, bệnh nguyên, và bệnh tim mạch và không tim
mạch đi kèm được khuyến cáo ở bn HFpEF I

9
 KHUYẾN CÁO MỨC
Phòng ngừa và theo dõi
Chiến lược tự theo dõi được khuyến cáo để giảm nguy cơ nhập viện suy tim và
tử vong I

Cả hai chương trình tại nhà và/ hoặc tại viện cải thiện tiên lượng và được
khuyển cáo để giảm nguy cơ nhập viện suy tim và tử vong I

Chủng ngửa cúm và viêm phổi nên xem xét để phòng ngừa nhập viện suy tim IIa
Chương trình tư vấn, tập luyện, phục hồi chức năng tim nên xém xét ở bn
nhiều bệnh nặng, bệnh đi kèm IIa

Theo dõi vô tuyến tại nhà có thể xem xét cho bn suy tim để giảm nguy cơ tim
mạch tái phát và nhập viện suy tim và tử vong tim mạch IIb

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim tiến triển
Bn được xem xét thiết bị cơ học lâu dài phải có tuân thủ tốt, khoảng để thiết bị
thích hợp và hỗ trợ tâm lý I

Ghép tim được khuyến cáo ở bn suy tim tiến triển, kháng điều trị nội khoa/
thiết bị và không có chống chỉ định hoàn toàn I

Inotropes liên tục và/hoặc vasopressors nên xem xét ở bn cung lượng tim thấp
và bằng chứng giảm tưới máu tạng như là cầu nối để cấy thiết bị cơ học hay IIb
ghép tim
Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân sau nhập viện suy tim
Khuyến cáo bn nhập viện vì suy tim đánh giá cẩn thận để loại trừ dấu hiệu ứ
nước tồn tại trước xuất viện và để tối uu điều trị đường uống I

Khuyến cáo điều trị thuốc uống dựa vào bằng chứng được cho trước xuất viện I
Tái khám sớm được khuyến cáo 1 - 2 tuần sau xuất viện để đánh giá dấu hiệu ứ
nước, dung nạp thuốc, và bắt đầu và/hay tăng liều điều trị dựa vào bằng chứng I

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và rung nhĩ
Điều trị lâu dài với kháng đông uống có thể xem xét để phòng ngừa đột quị ở
bn rung nhĩ cới điểm CHA2DS2-VASc 1 ở nam hay 2 ở nữ IIa

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và bệnh mạch vành mạn
CABG nên xem xét như chiến lược tái tưới máu hàng đầu ở bn thích hợp phẫu
thuật, đặc biệt nếu có ĐTĐ và bệnh nhiều nhánh IIa

Người chuẩn bị cấy thiết bị hỗ trợ thất cần tái tưới máu mạcch vành, CABG
nên tránh, nếu được IIa

10
 KHUYẾN CÁO MỨC
Tái tưới máu mạch vành nên xem xét để cải thiện tiên lượng bn HFrEF, BMV
mạn và giải phẫu mạch vành thích hợp để tái tưới máu, sau khi đánh giá cẩn
thận nguy cơ lợi ích cá nhân, bao gồm giải phẫu mạch vành, bệnh đi kèm, thời IIb
gian sống mong đợi, và nguyện vọng bệnh nhân
PCI có thể xem xét thay cho CABG, dựa trên đánh giá Heart Team, xem xét
giải phẫu mạch vành, bệnh kèm, và nguy cơ phẫu thuật IIb

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và bệnh van tim
Can thiệp van ĐMC, TAVI hay SAVR, được khuyến cáo ở bn suy tim và hẹp
van ĐMC nặng để giảm tử vong và cải thiện triệu chứng I

Khuyến cáo chọn giữa TAVI và SAVR bởi Heart Team, dựa vào nguyện vọng
bệnh nhân và các đặc điểm gồm tuổi, nguy cơ phẫu thuật, lâm sàng, giải phẫu I
và đặc điểm thủ thuật, cân nhắc nguy cơ và lợi ích của từng tiếp cận
Sửa van 2 lá qua da edge-to-edge nên xem xét ở những bệnh nhân chọn lọc cẩn
thận với hở van hai lá thứ phát, không thể phẫu thuật và không cần tái tưới máu
mạch vành, người có triệu chứng dù đã nội khoa tối ưu và đủ tiêu chuẩn nhằm IIa
giảm nhập viện suy tim
Sửa van 2 lá qua da edge-to-edge nên xem xét để cải thiện triệu chứng ở
những bn chọn lọc cẩn thận với với hở van hai lá thứ phát, không thể phẫu
thuật và không cần tái tưới máu mạch vành, người có triệu chứng dù đã nọi IIb
khoa tối ưu và đủ tiêu chuẩn nhằm giảm nhập viện suy tim
Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và đái tháo đường
UC SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin) khuyến
cáo ở bn ĐTĐ2 nguy cơ biến cố tim mạch để giảm nhập viện suy tim, biến cố I
tim mạch chính, suy thận giai đoạn cuối, và tử vong tim mạch.
UC SGLT2 dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin) khuyến cáo ở bn ĐTĐ2
và HFrEF để giảm nhập viện suy tim và tử vong tim mạch I

UC DPP-4 saxagliptin không khuyến cáo trong bn suy tim III

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và thiếu sắt
Khuyến cáo tất cả bn suy tim tầm soát thiếu máu và thiếu sắt với công thức
máu, nồng độ transferritin huyết thanh, và TSAT I

Thuốc sắt TM với ferric carboxymaltose nên xem xét ở bn suy tim có triệu
chứng mới nhập viện vì suy tim và LVEF ≤ 50% và thiếu sắt, xác định khi
ferritin huyết thanh < 100 ng/mL hay ferritin huyết thanh 100 - 299 ng/mL với IIa
TSAT < 20%, để giảm nguy cơ nhập viện suy tim
Điều trị thiêu máu trong suy tim với thuốc kích thích erythropoietin không
khuyến cáo khi không có chỉ định khác cho điều trị này III

11
 KHUYẾN CÁO MỨC
Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và ung thư
Khuyến cáo bệnh nhân ung thư tăng nguy cơ ngộ độc tim mạch, xác định bởi
tiền sử hay yếu tố nguy cơ tim mạch, ngộ độc tim trước đó hay phơi nhiễm
thuốc độc tim, nên đánh giá tim mạch trước điều trị kháng ung thư, nhất là bởi I
chuyên gia tim mạch có kinh nghiệm/ tìm hiểu về Tim mạch - Ung thư
Điều trị với UCMC và UC beta (ưa chuộng carvedilol) nên xem xét ở bn ung
thư tiến triển rối loạn chức năng thất trái, xác định khi giảm 10% hay hơn IIa
LVEF và đến giá trị < 50% trong suốt hoá trị liệu anthracycline
Đánh giá nguy cơ tim mạch nền nên xem xét ở tất cả bn ung thư lên kế hoạch
tiếp nhận điều trị ung thư có khả năng gây suy tim IIa

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim và thoái hoá dạng bột
Tafamidis khuyến cáo ở bệnh nhân xét nghiệm gen chứng minh di truyền
hTTR-CMP và triệu chứng NYHA I hay II để giảm triệu chứng, nhập viện và I
tử vong
Tafamidis khuyến cáo ở bệnh nhân wtTTR-CA và triệu chứng NYHA I hay II
để giảm triệu chứng, nhập viện và tử vong I

2. NHỮNG THAY ĐỔI TRONG KHUYẾN CÁO NĂM 2021

2021 MỨC 2016 MỨC

Khuyến cáo thiết bị điều trị trong HFrEF
ICD nên xem xét để giảm nguy cơ
đột tử và tử vong mọi nguyên nhân
ở bn suy tim có triệu chứng (NYHA
II-III) không do thiếu máu, và LVEF
≤ 35% dù điều trị nội khoa tối ưu ≥
3 tháng, đảm bảo rằng kỳ vọng sống
> 1 năm với tình trang chức năng tốt
CRT nên xem xét ở bn suy tim có
triệu chứng nhịp xiang với QRS dài
130-149 ms và dạng LBBB và với
LVEF ≤ 35% dù nội khoa tối ưu để
cải thiện triệu chứng và giảm mắc
bệnh và tử vong
Phòng ngừa tiên phát
ICD được khuyến cáo để giảm nguy
cơ đột tử và tử vong mọi nguyên
nhân ở bn suy tim có triệu chứng
(NYHA II-III) không do thiếu máu,
IIa và LVEF ≤ 35% dù điều trị nội khoa I
tối ưu ≥ 3 tháng, đảm bảo rằng kỳ
vọng sống > 1 năm với tình trang
chức năng tốt, và có bệnh tim dãn
nở
CRT được khuyến cáo ở bn suy tim
có triệu chứng nhịp xiang với QRS
dài 130-149 ms và dạng LBBB và
IIa với LVEF ≤ 35% dù nội khoa tối ưu I
để cải thiện triệu chứng và giảm
mắc bệnh và tử vong

12
 2021
Bn LVEF ≤ 35% đã đặt máy tạo
nhịp hay ICD và diễn tiến suy tim
mặng dù nội khoa tối ưu và có dấu
phát nh5p Rv rõ nên xem xét nâng
cấp lên CRT
Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim cấp
Kết hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu
thiazide nên xem xét ở bn phù
kháng trị không đáp ứng tăng liều
lợi tiểu quai
Bệnh nhân suy tim cấp và HATThu
> 110mmHg, thuốc dãn mạch TM
nên xem xét như khởi đầu điều trị
để cải thiện triệu chứng và giảm ứ
dich
Sử dụng opiates thường qui không
khuyến cáo, trừ khi đau nặng/khó
chữa hay lo lắng
Thiết bị cơ học ngắn hạn nên xem
xét ở bn sốc tim như là cầu nối cho
điều trị tiếp. Chỉ định hơn nữa gồm
điều trị nguyên nhân sốc tim hay
thiết bị cơ học dài hạn haay ghép
tim
Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và rung nhĩ
DOAC được khuyến cáo hơn VKA
ở bn suy tim, trừ người hẹp van hai
lá vừa hay nặng hay van tim cơ học
MỨC 2016 MỨC
Bn LVEF ≤ 35% đã đặt máy tạo
nhịp hay ICD và diễn tiến suy tim
mặng dù nội khoa tối ưu và có dấu
IIa phát nh5p Rv rõ có thể xem xét IIb
nâng cấp lên CRT. Không áp dụng
cho bn suy tim ổn định
Kết hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu
thiazide có thể xem xét ở bn phù
IIa kháng trị hay đáp ứng hệ thống IIb
không hiệu quả
Bệnh nhân suy tim cấp tăng huyết
áp, thuốc dãn mạch TM nên xem
IIb xét như khởi đầu điều trị để cải IIa
thiện triệu chứng và giảm ứ dich
Opiates có thể xem xét cẩn thận để
giảm khó thở và lo lắng ở bn khó
III thở nặng nhưng nôn ói và thở chậm IIb
có thể xuất hiện
IIa Thiết bị cơ học ngắn hạn có thể xem IIb
xét ở bn sốc tim kháng trị phụ thuộc
tuổi, bệnh kèm và chức năng thần
kinh.
Với bn suy tim và rung nhĩ không
van tim chuẩn bị kháng đông dựa
trên điểm CHA2DS2-VASc, NOAC
hơn warfarin nên xem xét cho
kháng đông, chú ý NOAC liên quan
giảm nguy cơ đột quị, xuất huyết
I nội sọ, và tử vong, vượt trội hơn IIa
việc tăng nguy cơ xuất huyết tiêu
hoá.
13
 2021
UC beta nên xem xét để kiểm soát
nhịp ngắn và dài hạn ở bn suy tim
và rung nhĩ
Trong trường hợp liên quan rõ giữa
rung nhĩ kịch phát hay dai dẳng và
nặng hơn triệu chứng suy tim, dù
điều trị nội khoa duy trì, đốt điện
nên xem xét để phòng ngừa rung
nhĩ
Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và bệnh mạch vành mạn
Tái tưới máu vành nên xem xét để
giảm triệu chứng đau ngực (hay
tương đương) tồn tại ở bn HFrEF,
BMV mạn, và giải phẫu mạch vành
thích hợp cho tái tưới máu, dù điều
trị nội khoa tối ưu gồm thuốc chống
đau ngực
Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và đái tháo đường
UC SGLT2 (canaglilozin,
dapagliflozin, empagliflozin,
sotagliflozin) khuyến cáo ở bn
ĐTĐ2 nguy cơ biến cố tim mạch để
giảm nhập viện suy tim, biến cố tim
mạch chính, suy thận giai đoạn
cuối, và tử vong tim mạch.
MỨC 2016 MỨC
Với bn NYHA I-III, UC beta,
thường đường uống, an toàn và
IIa được khuyến cáo điều trị hàng đầu I
để kiểm soát nhịp thất, bảo đảm bn
thể tích dịch bình thường
Đốt điện nút AV có thể xem xét để
kiểm soát nhịp tim và giảm triệu
chứng ở bn không đáp ứng hay
IIa không dung nạp kiểm soát nhịp và IIb
tần số tích cực bằng thuốc, chấp
nhận rằng những bn này sẽ trở
thành phụ thuộc máy tạo nhịp
Tái tưới máu được khuyến cáo khi
đau ngực tồn tại dù điều trị thuốc
giảm đau ngực
IIa I
Empagliflozin nên xem xét ở bệnh
nhân ĐTĐ2 để phòng ngừa và kéo
dài khởi phát suy tim và kéo dài
I cuộc sống IIa
14
 3. CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Loại suy tim HFrEF HFmEF HFpEF

Triệu chứng ± Triệu chứng ±

1 Triệu chứng ± dấu chứng
dấu chứng dấu chứng
2 LVEF ≤ 40% LVEF 41 - 49% LVEF ≥ 50%
Tiêu Bằng chứng khách quan bệnh tim cấu
chuẩn trúc và/ hoặc chức năng bao gồm với
3 rối loạn chức năng tâm trương thất
trái/ tăng áp lực đổ dầy thất trái, bao
gồm tăng natriuretic peptides.

Tài liệu tham khảo

1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:
Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, 2021.

15