8/1/2023

KHÁNG ĐÔNG & CÁC BIỆN PHÁP BẢO TỒN

MÀNG LỌC TRONG CRRT

BS HUỲNH QUANG ĐẠI

Khoa Hồi sức cấp cứu, BV Chợ Rẫy
BM Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, ĐHYD TP.HCM

CME CRRT FOR DOCTORS 2023

1

The Agenda of CRRT in AKI

Pickkers et al. Intensive Care Med. 2017 Sep; 43(9): 1198–1209.

1
 8/1/2023

Hoạt hóa dòng thác đông máu trong CRRT

• Trong CRRT, khi máu bị rút ra khỏi cơ thể và đưa vào hệ thống lọc
máu, dòng thác đông máu bị hoạt hóa dẫn đến sự hình thành cục
máu đông, gây tắc màng lọc và hệ thống lọc1.
• Dòng thác đông máu bị hoạt hóa theo nhiều con đường khác nhau
do sự tác động qua lại phức tạp giữa các yếu tố đông máu của
bệnh nhân và các thành phần của hệ thống lọc2.
• Thời gian gián đoạn (“down-time”) trong quá trình lọc ảnh hưởng
đến hiệu quả CRRT và làm gia tăng chi phí điều trị cho bệnh
nhân3.

1.Gorbet et al. J Lab Clin Med. 2001 May;137(5):345-55.

2.Frank et al. Kidney international. 2001;60(5):1972-81.
3.Joannidis et al. Critical care. 2007;11(4):218.

Vị trí hình thành cục máu đông trong CRRT

2
 8/1/2023

Vai trò của kháng đông trong CRRT

Duy trì tính ổn định của hệ • Phòng ngừa tắc hệ thống lọc và màng lọc
thống lọc • Duy trì hiệu quả loại bỏ nước và các chất tan

• Chảy máu
Tránh các biến chứng kháng
• Thay đổi các thông số đông máu
đông toàn thân
• Rối loạn chức năng tiểu cầu

Cung cấp một bề mặt trơ với • Giảm thiểu sự kích hoạt bổ thể và dòng thác cytokine
• Giảm hoạt hóa tế bào
sự tương tác giữa máu và
• Ức chế sự tái phân cực nồng độ
màng lọc • Tạo thuận lợi cho sự vận chuyển các phân tử tích điện

Legrand M, et al.Nov 2021;34(6):416-422.

Các phương pháp kháng đông trong CRRT

Kháng đông

Vùng (Cục bộ) Toàn thân

• Heparin và I. Heparin (UFH)
protamine hóa giải II. LMWH
III. Ức chế Thrombin
• Citrate (RCA)
• Argatroban
• Bivalirudin
IV. Ức chế tiểu cầu
• Prostacyclin
• Nafamostat mesilate
1.Oudemans-van Straaten HM. Blood purification. 2010;29(2):191-6.
V. Heparinoids
2.Ricci Z, et al. Current opinion in critical care. Dec 2020;26(6):574-580.

3
 8/1/2023

Kháng đông heparin

Kháng đông heparin: Cơ chế tác dụng

• Trọng lượng PT: 5-30

kDa
• t1/2: 90 phút
(Tăng lên đến 3h
trong trường hợp suy
thận)

4
 8/1/2023

Kháng đông heparin trong CRRT

Kháng đông toàn thân

Blood
pump Hemofilter

Heparin:
•Bolus 5-15 UI/kg
•Duy trì 5-10 UI/kg/h

Mục tiêu: aPTT 1.5-2x bình thường (~45-60s)

Joannidis M, Oudemans-van Straaten HM. Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy. Crit Care. 2007;11(4):218.

Kháng đông heparin trong CRRT

PHÁC ĐỒ KHÁNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN

Priming: 5000 đơn vị / 1000 mL NaCl 0,9%  Bolus: 5-15 đơn vị /kg
Liều duy trì: 5-10 đơn vị/kg/giờ  aPTT mỗi 6-12 giờ

Không sử dụng kháng đông heaprin khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiểu cầu < 50 000/mm3 INR > 2 aPTT > 60 giây HIT
Xuất huyết đang tiếp diễn 24 giờ đầu sau phẫu thuật lớn

aPTT aPTTr Bolus Ngưng Thay đổi Liều

(giây) (UI/h)
< 35 <1 5UI/kg - ↑ 200
35 – 45 1-1.5 - - ↑ 100
45 – 60 1.5-2 - - -
60 – 75 2-2.5 - - ↓ 100
> 75 >2.5 - 60 phút ↓ 200

10

5
 8/1/2023

Kháng đông heparin trong CRRT

• Ưu điểm: • Nhược điểm:

• Sử dụng rộng rãi
• Quen thuộc
• Rẻ
• Theo dõi đơn giản (aPTT)
• Đảo ngược được với protamine
• Thời gian bán hủy ngắn
• Lựa chọn phù hợp nếu cần
kháng đông toàn thân
Karakala N. Seminars in dialysis. Jul 2016;29(4):272-4.
Oudemans-van Straaten et al. Critical Care 2011.
• Đời sống quả lọc thay đổi (TB:
20-40 giờ)
• Hiệu quả phụ thuộc nồng độ
anti-thrombin.
• Động học khó tiên đoán
• aPTT không đáng tin cậy trong
tiên đoán chảy máu
• Tỉ lệ biến chứng cao (30-40%):
xuất huyết, HIT…
Morabito. Clin J Am Soc Nephrol, 2014. Đ.T.T. Lan. 2012

11

UFH – Protamine Regional Anticoagulation

Ưu điểm:
• Hiệu quả kháng đông cục
bộ trong hệ thống dây
Nhược điểm:
• Hiện tượng Rebound
(phức hợp heparin-
protamine không ổn định
• Tụt huyết áp
• Quá mẫn

12

6
 8/1/2023

Kháng đông citrate

13

Kháng đông citrate: Cơ chế tác dụng

• Ca2+ là đồng yếu tố quan trọng của dòng

thác đông máu
• Citrate gắn kết với ion Ca2+ tạo phức hợp
Ca-citrate làm giảm [Ca2+] trong máu.
• Máu không đông nếu [Ca2+]< 0.35 mmol/l.

14

Legrand M, et al. Semin Dial. 2021 Nov;34(6):416-422.

14

7
 8/1/2023

Kháng đông citrate trong CRRT

Bù Calcium
Ca2+ 1.0-1.25 mmol/l (đường lọc máu hoặc CVC)

Bơm máu Dịch thẩm tách/thay thế

không canxi

Ca2+ 0.25-0.5 mmol/l

Citrate
3-4 mmol/l
- Ca2+

-
Phức hợp Ca-citrate
~50% sẽ bị lọc ra ngoài dịch thải
~50% vào tuần hoàn lớn của bệnh nhân

Schneider et al. Critical Care (2017) 21:281

15

Chuyển hóa Citrate

Phức hợp Ca-Citrate

• Ca-Citrate một phần được loại • Phần còn lại được truyền vào bệnh
bỏ bởi đối lưu hoặc thẩm tách nhân, được chuyển hóa nhanh chóng
(30-60%) trong chu trinh Krebs, đặc biệt ở gan,
cơ, vỏ thận.

Legrand M, et al. Semin Dial. 2021 Nov;34(6):416-422.

16

8
 8/1/2023

Chuyển hóa Citrate

• Acid Citric có T1/2 trong huyết tương

khoảng 5 phút.
• Chuyển hóa nhanh chóng bởi: Gan,
Thận, Cơ
• Na3Citrate → 3Na+ + 3HCO3- + ATP
• Quá trình chuyển hóa citrate trong
chu trình krebs cần oxy
• 1 mmol Citrate → 2.48kJ (~593
cal/mmol citrate)

Flanagan MJ et al. AJKD 27: 519-24, 1996

17

PHÁC ĐỒ KHÁNG ĐÔNG BẰNG CITRATE

18

9
 8/1/2023

Kháng đông citrate: Ưu điểm

✓Kháng đông cục bộ (vùng) và không ảnh hưởng đến đông máu
hệ thống.
✓Sử dụng được ở những bệnh nhân đang chảy máu hoạt động,
chảy máu gần dây hoặc nguy cơ cao chảy máu.
✓An toàn sử dụng ngay trước, trong và sau phẫu thuật
✓Không gây giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
✓Vận tốc máu thấp (80-150 ml/ph) → ít gặp vấn đề với catheter
✓Thời gian sử dụng quả lọc dài…

19

Kháng đông citrate: Biến chứng

• Rối loạn điện giải:

• Hạ canxi máu
• Tăng canxi máu
• Các biến chứng về điện giải và
• Hạ magiê máu
chuyển hóa có thể điều chỉnh dễ
dàng.
• Rối loạn chuyển hóa
• Kiềm chuyển hóa

• Tích lũy citrate

• Toan chuyển hóa • Biến chứng tích lũy citrate là biến
• Hạ canxi máu nặng chứng nguy hiểm nếu chẩn đoán và
• Tỉ lệ Catp/iCa >2.5 xử trí trễ.
Legrand M, et al. Semin Dial. 2021 Nov;34(6):416-422.

20

10
 8/1/2023

Biến chứng tích tụ citrate: Nguyên nhân & hậu quả

21

Biến chứng tích tụ citrate: Nguyên nhân & hậu quả

22

11
 8/1/2023

Biến chứng tích tụ citrate: Nguyên nhân & hậu quả

23

Biến chứng tích tụ citrate: Nguyên nhân & hậu quả

Schneider et al. Critical Care (2017) 21:281

24

12
 8/1/2023

Biến chứng tích tụ citrate: Tần suất

• Tần suất thấp, xảy ra 2.99% bệnh nhân

RCA-CRRT.
• Xảy ra đặc biệt ở bệnh nhân shock kháng
trị và suy đa cơ quan (MOF)
• Liên quan đến kết cục xấu (tử vong).
• Có liên quan đến toan lactic nặng.
Khadzhynov et al. Journal of Critical Care 29 (2014) 265-271

25

Biến chứng tích tụ citrate: chẩn đoán

• Dấu hiệu:
1. Phức hợp calcium-citrate không được chuyển hóa → iCa máu giảm mặc
dù tăng lượng calcium bù.
2. Giảm chuyển hóa citrate → giảm buffer, tích tụ acid citric → toan chuyển
hóa.
3. Calcium toàn phần/Calcium ion hóa > 2.5.
• ➔ Do đó, cần theo dõi:
• iCa bệnh nhân và iCa sau màng mỗi 6h.
• pH máu bệnh nhân
• Tỉ lệ Ca toàn phần/Ca ion hóa tối thiểu mỗi 24h.

26

13
 8/1/2023

Biến chứng tích tụ citrate: Xử trí

Có rối loạn toan kiềm trong lúc sử dụng kháng đông citrate?
Kiềm chuyển hóa: Toan chuyển hóa: lưu ý! Có
• Thường do quá nhiều citrate, ngộ độc không?
kiểm soát dể dàng bằng cách: • Kiểm tra tCa/iCa, tăng? >2.5?
• Giảm tốc độ máu → giảm lượng • Tăng nhu cầu calcium bù?
citrate load • Nếu xác định có tích tụ citrate
• Tăng lưu lượng dịch thải → giảm lượng citrate nhập
→ nếu không cải thiện thì
chuyển sang kháng đông khác

27

Khuyến cáo kháng đông trong CRRT

Ưu tiên sử dụng citrate hơn là heparin trong CRRT ở những bệnh nhân AKI nếu
không có chống chỉ định
28

14
 8/1/2023

Kháng đông
Citrate vs. Heparin

29

Đời sống quả lọc của kháng đông citrate vs. heparin

Đời sống quả lọc ở nhóm citrate dài hơn 16,98 giờ so với heparin,
(95%KTC, 9,04 – 24,92 giờ, p < 0,0001)
Li et al. 2022

30

15
 8/1/2023

Đời sống quả lọc của kháng đông citrate vs. heparin
Kaplan-Meier thời gian sử dụng quả lọc trong CRRT
1

Đời sống quả lọc nhóm

citrate 56 (42 ; 71) giờ vs.
.75

p < 0,001 nhóm heparin 31 (21 ;

42) giờ, với p < 0,001.
.5

Chênh lệch đời sống quả

.25

lọc giữa hai nhóm kháng

đông là 25 giờ (95% KTC,
0

0 20 40 60 80 100 18,5 – 31,5 giờ), p <

Thời gian
0,001.
95% KTC 95% KTC
Heparin Citrate
Unpublished data
31

Tỉ lệ đông quả lọc theo thời gian

p < 0,001
60% 54.4%
50% 44.4%
40%
30% 27.2% 27.0%
23.8%
20% 16.3%
10% 4.8% 2.0%
0%
< 24 giờ 24 - 48 giờ 48 - 72 giờ > 72 giờ
Heparin 27.2% 54.4% 16.3% 2.0%
Citrate 4.8% 27.0% 44.4% 23.8%

Ở nhóm heparin, tỉ lệ đông quả lọc trước 24 giờ và trước 48 giờ lần lượt là 27,2% và 81,6%.
Ở nhóm citrate, tỉ lệ đông quả lọc trước 24 giờ và trước 48 giờ lần lượt là 4,8% và 31,8%.
Unpublished data
32

16
 8/1/2023

Tỉ lệ rối loạn canxi máu và tích lũy citrate ở nhóm

kháng đông citrate
20%
13.1%
10%
4.8%
0.5%
0%
Hạ canxi máu Tăng canxi máu Tích lũy citrate

Oudemans- Slowinski et Morabito et Khadzhynov Schilder et Khadzhynov Rhee et al.

van Straaten al. 2011 al. 2012 et al. 2014 al. 2014 et al. 2017 2021
et al. 2009
Tích lũy
1.03% 2.26% 3.03% 2.99% 6.0% 2.26% 3.9%
citrate
Unpublished data
33

So sánh tỉ lệ xuất huyết và tỉ lệ truyền máu của kháng

đông citrate vs. heparin

Nghiên cứu Xuất huyết Truyền máu

Oudemans-van Straaten et al. (2009) 6 vs 16, P = 0,08 0,27 vs 0,36 U/ngày, P = 0,31
Hetzel et al. (2011) 5,7% vs 14,5% -
Tiranathanagul et al. (2011)
Schilder et al. (2014) 5 vs 10, P = 0,08 -
Brain et al. (2014) - -
Stucker et al. (2015) 0/54 vs 4/49 -
Gattas et al. (2015) - 908 vs 872 mL HCL, P = 0,83
Zarbock et al. (2020) 5,1% vs 16,9%, OR = 0,27, p ns
< 0,001
Chúng tôi. (2022) 7,3% vs 14,1%, p = 0,192 ns

34

17
 8/1/2023

Phác đồ kháng đông citrate trong

CRRT

35

Phác đồ kháng đông citrate trong CRRT

Túi dịch
Citrate
Dịch thẩm tách Dịch thải Dịch thay thế

36

18
 8/1/2023

Phác đồ kháng đông citrate trong CRRT

• Chống chỉ định:

• Suy gan nặng (PT < 25%, Bili >5)
• Sốc giảm tưới máu mô nặng (pH < 7.2, với lactate > 4)
• Mode: CVVHDF, CVVHD hoặc CVVH post-dilution
• Priming: không dùng heparin
• Dịch lọc sử dụng:
• PBP: Dịch sodium citrate (18/0)
• Dịch thẩm tách (Dialysate): không có calci
• Dịch thay thế (Replacement)
• Calci bù: calci clorua hoặc calci gluconate

37

Phác đồ kháng đông citrate trong CRRT

Cài đặt ban đầu Mode CVVHDF

Cân nặng Vận tốc máu Dịch Citrate Dịch thẩm tách Dịch thay thế sau màng Liều Bù
(PBP) citrate
(kg) (Qb, ml/ph) (Qd, ml/h) (Post-filter 100%) canxi
(ml/h)
mmol/L
(Qs (ml/h))
50 100 Máy tự động * 200 3 100%
60 110 cài đặt lưu * 300
70 120 lượng dịch * 400
80 130 citrate 18/0# * 500
90 140 * 500
>=100 150 * 600
#PBP máy tự động cài đặt lưu lượng Prismocitrate 18/0 theo liều citrate
*Dịch thẩm tách: Cài đặt để đạt liều CRRT 25-35 ml/kg/giờ

38

19
 8/1/2023

PHÁC ĐỒ KHÁNG ĐÔNG BẰNG CITRATE

Mục tiêu:
piCa (KMĐM): 1.0 – 1.2.5 mmol/L
PF iCa (KM sau màng): 0.25 – 0.50 mmol/L
Điều chỉnh
PF iCa < 0.25 PF iCa 0.25 – 0.5 PF iCa > 0.5
PiCa < 1 ↓ Citrate 0.5 ↑ Canxi bù 5% ↑ Citrate 0.5
↑ Canxi bù 5%
PiCa 1 – 1.25 ↓ Citrate 0.5 OK ↑ Citrate 0.5

PiCa > 1.25 ↓ Citrate 0.5 ↓ Canxi bù 5% ↑ Citrate 0.5

↓ Canxi bù 5% ↓ Canxi bù 5%

39

Phác đồ kháng đông citrate trong CRRT

• Lưu ý:
• Trước chạy: thử iCa bệnh nhân(KMĐM), nếu < 1mmol/L → cho
1g Canxi chloride 10% TMC
• Theo dõi hạ magne máu (Mg2+ <0.8 mmol/l): thêm magnesium
sulfate 15% 10ml (1,5g): 2 – 4 ống/24 h

• Xét nghiệm theo dõi:

• KMĐM BN + sau màng sau 1 giờ bắt đầu chạy hay thay đổi liều
• KMĐM BN + sau màng mỗi 6 giờ
• Ca toàn phần mỗi 24 giờ
• Ion đồ, Mg, PO4 mỗi 12 giờ

40

20
 8/1/2023

Ưu tiên sử dụng citrate vs. heparin

✓Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao

với kháng đông toàn thân
✓Trong 24h đầu sau phẫu thuật lớn
✓Phẫu thuật sọ não
✓Chấn thương
✓Chống chỉ định với heparin do có rối
loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu,
HIT

41

CRRT

Có Chống chỉ định Không

kháng đông?

Không kháng đông Kháng đông

Toàn thân
Vùng (Cục bộ) I. Heparin (UFH)
• Heparin và II. LMWH
protamine hóa giải III. Ức chế Thrombin
• Citrate (RCA) • Argatroban
• Bivalirudin
IV. Ức chế tiểu cầu
• Prostacyclin
1.Oudemans-van Straaten HM. Blood purification. 2010;29(2):191-6.
• Nafamostat mesilate
2.Ricci Z, et al. Current opinion in critical care. Dec 2020;26(6):574-580. V. Heparinoids
42

21
 8/1/2023

Chống chỉ định kháng đông

CCĐ Tuyệt đối: CCĐ Tương đối:

• Rối loạn đông máu • Xuất huyết đang tiếp diễn
• INR > 2.5 • Trong 24 giờ đầu sau phẫu
• aPTT > 60 giây thuật lớn
• Giảm tiểu cầu < 50 000/mm3 • Chấn thương có nguy cơ chảy
máu
• Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
(nếu sử dụng kháng đông
heparin)

43

CRRT

Có Chống chỉ định Không

kháng đông?

Không kháng đông Kháng đông

Toàn thân
Vùng (Cục bộ) I. Heparin (UFH)
• Heparin và II. LMWH
protamine hóa giải III. Ức chế Thrombin
• Citrate (RCA) • Argatroban
• Bivalirudin
IV. Ức chế tiểu cầu
• Prostacyclin
1.Oudemans-van Straaten HM. Blood purification. 2010;29(2):191-6.
• Nafamostat mesilate
2.Ricci Z, et al. Current opinion in critical care. Dec 2020;26(6):574-580. V. Heparinoids
44

22
 8/1/2023

CRRT không sử dụng kháng đông

•Phương pháp:
• Priming: heparin
• Rửa màng: bơm 50-200ml NaCl 0.9% mỗi 30 – 60 phút

45

Rửa màng (Saline Flush)

• Saline Flush: Bơm 50 – 200ml nước muối vào đường lấy máu ra
(trước bơm) mỗi 30-60 phút.

HIỆU QUẢ ???

46

23
 8/1/2023

Rửa màng (Saline Flush)

• 121 bệnh nhân CRRT không sử dụng kháng đông. 78 bệnh nhân sử
dụng “saline flushed”.
• Thời gian sử dụng màng lọc: 21.2h vs. 20.4h, p = 0.8
• Kết luận: sử dụng “saline flushed” không đem lại lợi ích trong phòng
ngừa đông màng ở bệnh nhân CRRT không sử dụng kháng đông.

47

Không sử dụng kháng đông

•Phương pháp:
• Priming: heparin
• Rửa màng ngắt quãng 50-200ml NaCl 0.9% mỗi 30 – 60 phút

•Kết quả:
• Tỉ lệ đông màng rất thay đổi
• Nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu: 16 – 70 giờ
• Nếu bệnh nhân không rối loạn đông máu nặng: 6 – 18 giờ

48

24
 8/1/2023

CRRT

Có Chống chỉ định Không

kháng đông?

Không kháng đông Kháng đông

Toàn thân
Vùng (Cục bộ) I. Heparin (UFH)
• Heparin và II. LMWH
protamine hóa giải III. Ức chế Thrombin
• Citrate (RCA) • Argatroban
• Bivalirudin
IV. Ức chế tiểu cầu
• Prostacyclin
1.Oudemans-van Straaten HM. Blood purification. 2010;29(2):191-6.
• Nafamostat mesilate
2.Ricci Z, et al. Current opinion in critical care. Dec 2020;26(6):574-580. V. Heparinoids
49

Tại sao sử dụng kháng đông vẫn

đông màng lọc sớm?

50

25
 8/1/2023

Nguyên nhân đông màng lọc và dây

1. Do sử dụng kháng đông không tối ưu

(Anticoagulation)

2. Do đường lấy máu (Vascular Access)

3. Do các yếu tố liên quan đến hệ thống

lọc máu (Circuit Factors)

51

Khuyến cáo kháng đông trong CRRT

Ưu tiên sử dụng citrate hơn là heparin trong CRRT ở những bệnh nhân AKI
nếu không có chống chỉ định
52

26
 8/1/2023

Nguyên nhân đông màng lọc và dây

1. Do sử dụng kháng đông không tối ưu

(Anticoagulation)

2. Do đường lấy máu (Vascular Access)

3. Do các yếu tố liên quan đến hệ thống

lọc máu (Circuit Factors)

53

Đường lấy máu trong CRRT:

Vị trí?
Kích thước?

54

27
 8/1/2023

Catheter lọc máu: Đặt ở vị trí nào?

• First choice: right jugular vein

• Second choice: femoral vein
• Third choice: left jugular vein
• Last choice: subclavian vein with
preference for the dominant side.

TM cảnh trong phải vs. TM đùi:

1. Ít nhiễm trùng hơn!
2. Ít trục trặc hơn!
3. Hiệu quả hơn!
4. Ít đông màng hơn!

55

Catheter đặt ở vị trí nào ít nhiễm trùng?

Parienti JJ. JAMA. 2008;299(20):2413-2422

56

28
 8/1/2023

Catheter đặt ở vị trí nào ít nhiễm trùng?

Dugue A E. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Jan; 7(1): 70–77.

57

Catheter đặt ở vị trí nào ít bị trục trặc?

Dugue A E. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Jan; 7(1): 70–77.

58

29
 8/1/2023

Catheter đặt ở vị trí nào hiệu quả hơn?

Dugue A E. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Jan; 7(1): 70–77.

59

Catheter đặt ở vị trí nào ít đông màng hơn?

Sansom et al. Crit Care Med 2019; 47:e872–e879

60

30
 8/1/2023

Catheter trong CRRT: vị trí

Central vein Pro Cons

Easy access Q decreases with high or negative
Jugular Straight route intra-thoracic pressures
Q increases if position is in RA Saliva contamination
Femoral Easy access Fecal contamination
Rather straight route Q decreases due to longer length
Q increases if position is in IVC
Subclavian Clean site Kinking
Comfortable site Risk of late vascular stenosis
Q decreases with high intra-thoracic P

61

Catheter lọc máu: kích thước?

Bellomo R. Blood Purif 2016;41:11–17

62

31
 8/1/2023

Catheter lọc máu: kích thước?

Multivariate linear regression showing the association with delivered CRRT

dose (as % of prescribed dose) during the first complete 24-hour period.

Bellomo R. Blood Purif 2016;41:11–17

63

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter

Lựa chọn loại catheter
Silicone or polyurethane catheter
Chất liệu
Heparin coated catheters are not recommended
Đường kính 12- to 16-French (4–5 mm)
• Vị trí tĩnh mạch cảnh: ít nhất 15 cm để đến nhĩ phải nếu
Chiều dài
catheter mềm, tĩnh mạch chủ trên nếu catheter cứng
• Vị trí tĩnh mạch đùi: ít nhất 24 cm
Catheter 2 lòng
Lòng
(Hai catheter 1 lòng ít sử dụng)
Đường hầm Catheter đường hầm khó đặt

64

32
 8/1/2023

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter

Lựa chọn vị trí đặt
Tĩnh mạch đùi và cảnh trong phải tốt hơn cảnh trong trái.
Tĩnh mạch cảnh trong phải nên lựa chọn trong lọc máu ngắt quãng
nếu lưu lượng máu > 200ml/ph.
Vị trí tĩnh mạch dưới đòn nên tránh
Nên đặt dưới hướng dẫn siêu âm
Bảo tồn mạng lưới mạch máu
Vị trí catheter
Đầu catheter đặt vào nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên
Phần trên
Kiểm tra trên XQ
Phần dưới Đầu catheter đặt vào tĩnh mạch chủ dưới
65

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter

Trong lúc lọc máu
Sử dụng nước muối bơm catheter trước và sau mỗi lần
Flush (bơm rửa)
lọc máu.
Kiểm tra áp lực lớn hơn -250 mmHg đường máu ra
Áp lực
kiểm tra áp lực >250 mmHg đường máu về
Lock kháng đông (vd heparin/citrate) sau mỗi lần lọc
Lock (khóa)
Citrate 4% được khuyến cáo.
Clamp (Kẹp) Kẹp lại cẩn thận sau mỗi lần lọc
Đào tạo đội ngũ
66

33
 8/1/2023

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter

Trong trường hợp có “vấn đề”
Bệnh nhân Thử thay đổi tư thế bệnh nhân
Hút catheter và thử bơm rửa catheter với nước muối
Bơm rửa
Tránh đẩy cục máu đông vào bệnh nhân
Catheter Thử xoay catheter
Thử đảo ngược lòng catheter.
Lòng Không nên đảo ngược long catheter lâu vì sẽ gây “recirculation”, giảm
hiệu quả lọc.
Locks Lock với thuốc ly giải fibrin chưa được khuyến cáo
Liều RRT Kiểm tra KT/V nếu lọc ngắt quãng và xem xét thay catheter.

67

Nguyên nhân đông màng lọc và dây

1. Do đường lấy máu (Vascular Access)

2. Do sử dụng kháng đông không tối ưu

(Anticoagulation)

3. Do các yếu tố liên quan đến hệ thống

lọc máu (Circuit Factors)

68

34
 8/1/2023

Các yếu tố liên quan đến hệ thống lọc máu

(Circuit Factors)

• Vận tốc máu

• Phân suất lọc

• Phương thức lọc

• Bù dịch trước màng/sau màng

• Đông bầu đuổi khí

69

Vận tốc máu (Blood flow)

• Vận tốc máu (Qb) trong CRRT thường 100 – 200ml/ph

• Vận tốc máu càng cao → ít đông màng

• Vận tốc máu tùy thuộc vào:

• Catheter: kích thước, vị trí…
• Độ nhớt máu
•…

70

35
 8/1/2023

Vận tốc máu (Blood flow)

Crit Care Med 2017; 45:e1018–e1025

71

Phân suất lọc (Filtration fraction)

Filtration Fraction (FF) = QtotalUF/ QP

• FF tối ưu: 15 - 20% (<25%)

• FF càng cao → cô đặc máu
→ đông màng

72

36
 8/1/2023

Phân suất lọc (Filtration fraction)

• Ví dụ: Bệnh nhân nam, 69 tuổi, cân nặng 60kg, Hct 40%, đang CRRT,
kháng đông heparin
• Mode: CVVH
• Qb = 150ml/ph
• QR = 1800ml/giờ (bù sau màng)
• Fluid removal rate = 200ml/giờ
• Dose = 33ml/kg/giờ
• Phân suất lọc (FF) là bao nhiêu?
• FF = QtotalUF/Qp = (QR + FR) / [QB x 60 x (1-Hct)]
(1800 + 200)/[(150 x 60 x (1-0.4)] = 37%
• Hct ở đầu vào màng 40%, đầu ra màng là 51%

73

Phương thức lọc và bù trước/sau màng

• CVVHDF > CVVHD > CVVH

• Ảnh hưởng tới phân suất lọc (FF)

• Điều chỉnh đảm bảo FF < 25%

74

37
 8/1/2023

Đông bầu bẫy khí (Air bubble trap)

75

Đông bầu bẫy khí (Air bubble trap)

• Tránh máu tiếp xúc trực tiếp với không khí

• Priming cần đuổi hết khí trong hệ thống
dây
• Nâng mức máu trong bầu bẫy khí cao hơn
vị trí máu đổ về
• Bù sau màng tạo một lớp dịch ngăn cách
máu và không khí

76

38
 8/1/2023

Bảo tồn màng lọc, hệ thống lọc

• Catheter lấy máu: • Các yếu tố liên quan đến hệ

• Gót chân “Achilles” trong RRT thống lọc
• Kích cỡ >12F • Phân suất lọc <25%
• Chiều dài: • Lưu lượng máu:
• 15cm (IJV) • #150-200ml/ph
• 24 cm(FV) • Phương thức:
• Thẩm tách > đối lưu
(CVVHD > CVVH)
• Kháng đông: • Bù dịch thay thế:
• Citrate > heparin > không • Trước màng>sau màng

77

Bảo tồn màng lọc, hệ thống lọc

78

39
 8/1/2023

Take-home messages!

1. Kháng đông giúp tránh đông màng lọc và hệ thống lọc, là một phần quan
trọng giúp đảm bảo hiệu quả lọc.
2. Kháng đông citrate cho thấy có nhiều ưu điểm hơn so với heparin, tuy nhiên
lựa chọn bệnh nhân phù hợp và theo dõi chặt chẽ là rất quan trọng.
3. Các yếu tố ảnh hướng đến sự bảo tồn của màng lọc và hệ thống lọc bao
gồm: chiiến lược kháng đông, đường lấy máu, các yếu tố liên quan cài đặt
và hệ thống lọc
4. Để bảo tồn màng lọc cần một quá trình theo dõi một cách hệ thống và can
thiệp kịp thời.

79

40