LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOID VÀ

BỆNH MIỄN DỊCH LIÊN QUAN

DƯỢC TRỊ LIỆU NÂNG CAO 2

Chương trình Dược sĩ Đại học – Sinh viên năm 4

Buổi 7 – 3 tiết
THS. DS. Nguyễn Thị Kim Thoa
NH: 2021 - 2022

1
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu đọc chính:
1.Banasik, Copstead - Pathophysiology-Elsevier Inc. (2019), chapter 39: Endocrine Physiology and Mechanisms of
Hypothalamic-Pituitary Regulation -steroid hormones, pg: 794 , chapter 40: Disorders of Endocrine Function
2.Laurence Brunton (2017). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. chapter 46.
Adrenocorticotropic Hormone, Adrenal Steroids, and the Adrenal Cortex, Pp. 845 - 862
3. Shapiro, Garrett, Schmirtz, RxPrep Course Book, Incorporated, 2022, CHAPTER 46: SYSTEMIC STEROIDS &
AUTOIMMUNE CONDITIONS, page 652
4.HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Tài liệu đọc thêm:
2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis.
https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2021-ACR-Guideline-for-Treatment-Rheumatoid-Arthritis-Early-View.pdf
(accessed 6/Mar/2022)

2
 MỤC TIÊU
Sau khi học bài này SV có được kiến thức, kỹ năng, thái độ để:
1. Trình bày và phân tích được SL tuyến thượng thận
2. Trình bày được các nguyên tắc khi dùng hormone steroid trong
bệnh lý liên quan
3. Ứng dụng kiến thức về bệnh và dược trị liệu để áp dụng, giải
quyết tình huống lâm sàng về viêm khớp dạng thấp

3
 NỘI DUNG
1. Hormone glucocorticoid và trục HPA
2. Thời gian, liều dùng (liều thấp, liều cao), phác đồ ngừng thuốc phù hợp liều dung
3. RA
• Dấu hiệu và triệu chứng để chẩn đoán bệnh lý RA
• Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tình trạng bệnh
• Điều trị không dùng thuốc nào phù hợp cho tình trạng bệnh nhân
• Các thuốc điều trị có thể sử dụng
• Cách sử dụng glucocorticoid trong RA
• Tác động không mong muốn thường gặp khi dùng thuốc điều trị và biện pháp đề xuất để
giảm bớt

4
 GLUCOCORTICOID AND HPA AXIS
(1) Glucocorticoids (cortisol)
(2) Mineralocorticoids (aldosterone) ACTH Angiotensin II
+
(3) Sex steroids (dehydroepiandrosterone [DHEAS], +

androgen
⇒ regulating the “three s”: sugar, salt, and sex

+
ACTH

Banasik, Copstead - Pathophysiology-Elsevier Inc. (2019), 39 Endocrine Physiology and Mechanisms 5

of Hypothalamic-Pituitary Regulation, pg. 795
Philip Tate (2012). Seeley’s Principle of Anatomy &
Physiology. Mc Graw Hill. Chapter 15, pg 450.
Banasik, Copstead - Pathophysiology-Elsevier Inc. (2019), 39 Endocrine Physiology Bertram G. Katzung - Basic & Clinical Pharmacology (2017), McGraw-Hill Education
and Mechanisms of Hypothalamic-Pituitary Regulation, pg. 793 _ Medical, chapter 39. Adrenocorticosteroids & Adrenocortical Antagonists, pg 705
 GENERAL MECHANISMS FOR CORTICOSTEROID EFFECTS

Huisman AM, Jacobs JW, Buttgereit F, Bijlsma JW. New developments in glucocorticoid therapy: selective glucocorticoid receptor
agonists, nitrosteroids and liposomal glucocorticoids. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:476–480. 8
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4249491/figure/F2/
 GENERAL MECHANISMS FOR CORTICOSTEROID EFFECTS

GR: glucocorticoid receptor

GRE: glucocorticoid-response element
AC: adenylyl cyclase
HDAC2: histone deacetylase 2

Laurence Brunton (2017). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, chapter 40, pg 737; 9
chapter 46, Pgs. 856.
Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:
current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61:718–722.
https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/61/8/718.full.pdf
GENERAL MECHANISMS FOR CORTICOSTEROID EFFECTS
Corticosteroids
+
Lipocortin

11
 GENERAL MECHANISMS FOR CORTICOSTEROID EFFECTS
MECHANISMS CLINICAL USE
• ↓ The productionof leukotrienes and prostaglandins
• Inhibits phospholipase A2 • Addison disease
• Inhibits expression of COX-2 • Anti-inflammatory
• Will also stimulate the bone marrow to produce • Immunosuppression
neutrophils resulting in leukocytosis
• Halts inflammatory cascade • Cancer chemotherapy
• ↓ Leukocyte migration
• ↓ Capillary permeability
• ↓ Phagocytosis
• ↓ Platelet-activating factor
SIDE EFFECT
• ↓ Interleukins ↓ the protective resistance⇒
• ↓ Histamin get bacterial and fungal
• Inhibit immunity
• ↓ immunoglobulin
infections.
• ↓ Complement
• May trigger apoptosis in dividing and non-dividing cells
• Used in cancer chemotherapy

A little help from steroids in oncology (nih.gov) 12

/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5290916/
 GENERAL MECHANISMS FOR CORTICOSTEROID EFFECTS

MECHANISMS CLINICAL USE

↓ Connective tissue formation • ↓ chronic nflammatory
• ↓ Collagen • ↓ Skin Fibroblasts
• ↓ Glycosaminglycan • ↓ Keloids

SIDE EFFECT
• Slow wound healing
• Connective tissue less
stable => subcutaneous
stretch marks, atrophy of
lymphoid tissue, bone
deficiency
Effect of corticosteroids on collagen synthesis 13
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/877852/
 PHYSIOLOGICAL FUNCTIONS AND PHARMACOLOGICAL EFFECTS
• Carbohydrate, protein, and lipid metabolism
• Maintenance of fluid and electrolyte balance
• Preservation of normal function of the
cardiovascular, the kidney, skeletal muscle,
the nervous system, blood, the digestive
system
• Corticosteroids: mineralocorticoids or
glucocorticoids
• The potencies of steroids on glucose
metabolism = anti-inflammatory agents
• The effects on Na+ retention # the
carbohydrate/anti-inflammatory actions ⇒
reflect selective actions at distinct
receptors.
14
 PHARMACOLOGICAL EFFECTS
Carbohydrate and Protein Metabolism
• Glucocorticoids stimulate the liver to form glucose
from amino acids and glycerol and to store glucose as •
glycogen.
• Diminish glucose utilization, increase protein
breakdown and the synthesis of glutamine, and
activate lipolysis, => to increase blood glucose levels Skeletal Muscle
Lipid Metabolism
The dramatic redistribution of body fat => Cushing
syndrome (buffalo hump, moon facies), and
supraclavicular area, coupled with a loss of fat in the
extremities.
• The other is the permissive facilitation of the lipolytic
effect => increase in free fatty acids
Electrolyte and Water Balance
• Mineralocorticoids: ↑ (Na +, H2O),↓ (K+, H+)
Decreased total body Ca2+ stores.
Cardiovascular System
Mineralocorticoids induces hypertension, enhance vascular
reactivity to other vasoactive substances
• Permissive concentrations of corticosteroids are required for
the normal function of skeletal muscle, and diminished work
capacity is a prominent sign of adrenocortical insufficiency.
• In patients with Addison disease, weakness and fatigue are
frequent symptoms. Excessive amounts of either
glucocorticoids or mineralocorticoids also impair muscle
function.
15
 PHARMACOLOGICAL EFFECTS
CNS
• Indirect effects: maintenance of blood pressure, plasma
glucose concentrations, and electrolyte concentrations.
• direct effects: mood, behavior, and brain excitability
• ⇒ adrenal insufficiency: apathy, depression, irritability,
and even psychosis
• glucocorticoid administration can induce multiple CNS
reactions: mood elevation, mania, insomnia,
restlessness, and increased motor activity
• #anxious, depressed, or overtly psychotic (Cushing
syndrome)
• Disappear after cessation of glucocorticoid therapy or
treatment of the Cushing syndrome
Formed Elements of Blood
• Glucocorticoids diminish erythrocyte
destruction.
• Addison disease: ↑ mass of lymphoid tissue
and lymphocytosis
• Cushing syndrome: lymphocytopenia, ↓ mass
of lymphoid tissue.
• The administration of glucocorticoids leads to
↓ of circulating lymphocytes (activate
apoptosis of lymphocyte), eosinophils,
monocytes, and basophils # increase
circulating polymorphonuclear leukocytes
16
 ADME
Absorption
• PO, IV, IM, synovial spaces, the conjunctival sac, skin, and
respiratory tract
Distribution, Metabolism, and Excretion
• > 90% reversibly bound to protein CBG (also called
transcortin) and albumin.
• Reduction of the 4,5 double bond and the 3-ketone
substituent take place in the liver ⇒ The resultant sulfate
esters and glucuronides ⇒ excreted in urine

Bệnh nhân suy giảm chức năng gan

• Cortison (không có hoạt tính) ⇒ chuyển hóa qua gan ⇒ hydrocortisone (có hoạt tính)
• Prednison (không có hoạt tính) ⇒ chuyển hóa qua gan ⇒ prednisolon (có hoạt tính)

17
 TOXICITY OF ADRENOCORTICAL STEROIDS
Withdrawal Therapy
• Flare-up of the underlying disease
• Acute adrenal insufficiency (suppression of the HPA, a period of 2–4 weeks)
• Glucocorticoid withdrawal syndrome: Fever, myalgia, arthralgia, and malaise
• Pseudotumor cerebri

Continued Use of Supraphysiological Glucocorticoid Doses

Fluid and Electrolyte Handling, Metabolic Changes, Immune Responses, Possible
Risk of Peptic Ulcers, Myopathy, Behavioral Changes, Cataracts, Osteoporosis,
Osteonecrosis, Regulation of Growth and Development, Striae and Ecchymoses.
18
Effects of glucocorticoids. Glucocorticoid therapy is
associated with both beneficial effects (upper part) and
adverse effects (lower part). CNS, central nervous system;
DMARD, disease-modifying antirheumatic drug; HPA,
hypothalamic-pituitary-adrenal; NSAID, nonsteroidal anti-
inflammatory drug; RA, rheumatoid arthritis. Adapted from

Hoes JN, Jacobs JW, Buttgereit F, Bijlsma JW. Current view of glucocorticoid co-therapy with DMARDs in rheumatoid arthritis. Nat
Rev Rheumatol. 2010;6:693–702. doi: 10.1038/nrrheum.2010.179.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4249491/#B127
20
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BẢNG TÓM TẮT ĐẶC ĐIỂM VÀ LIỀU QUY CHUẨN MỘT SỐ GLUCOCORTICOID

21
 LỰA CHỌN CORTICOID
Tác động kháng viêm
Dexamethason = Triamcinolon = Prednison =
Hydrocortison Cortison
betamethason methylprednisolon prednisolon

• Tác dụng giữ muối, nước tỷ lệ nghịch với tác dụng chống viêm
• Thời gian tác dụng = thời gian chống viêm
• Prednisolon, methylprednisolone, triamcinolone: phù hợp với BN cần td trong thời gian ngắn, td
chống viêm mạnh, ít TDP

22
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

23
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC NHÓM GC
Mô tả chính xác về (a) loại thuốc, (b) liều lượng, (c) đường dùng và (d) thời
điểm dùng thuốc
Liều dung thì phụ thuộc chỉ định, đường dung thuốc, mức độ bệnh nặng nhẹ
• Suy vỏ thượng thận: liều sinh lý
• Điều trị triệu chứng: bắt đầu vời liều hiệu lực thấp nhất rồi tăng dần đến khi
đạt yêu cầu giảm đau hay giảm khó chịu
• Bệnh đe dạo tính mạng: dung liều trên sinh lý cao, hay rất cao IV, khi bệnh
nhân ⇒ ổn định thì giảm + đường uống

24
 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)

Liều dùng (tính theo prednisolon):

+ Liều thấp: 5-10mg/24 giờ = x 1-2 lần
+ Trung bình: 20-30mg/24 giờ = x 4-6 lần
+ Liều cao: 60-120mg/24 giờ (1-2mg/kg/24 giờ) = x 12- 24
lần

Đối với từng bệnh nhân, nên cung cấp liều lượng của loại
thuốc cụ thể thay vì tính toán liều lượng tương đương với
prednisone.

Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:

current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61:718–722.
https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/61/8/718.full.pdf
 ĐƯỜNG DÙNG
Agent Forms available
• Oral: Thuốc hấp thụ tốt qua đường uống, SKD ~
Hydrocortisone Oral, injectable, topical
90%. Các tổ chức liên kết, da, chất hoạt dịch đều
Cortisone Oral
hấp thu tốt các chất này.
Fludrocortisone Oral
• IV, IM: Sử dụng dạng ester tan trong nước, tác Prednisone Oral
dụng kéo dài hơn đường uống Prednisolone Oral, injectable

• Liên kết protein huyết tương: ↑ thai nghén và sử Methylprednisolone Oral, injectable

dụng estrogen, xơ gan, cường giáp ⇒ Thải trừ Triamcinolone Oral, injectable, topical

chậm Betamethasone Oral, injectable, topical

• Độc tính
Dexamethasone Oral, injectable, topical
o Phụ thuộc liều, loại GC, thời gian dùng thuốc
o Đường tiêm > đường uống, > tại chỗ
o Tác động dài > tác động ngắn

26
 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CÁC ĐƯỜNG DÙNG

- Đường uống: Thường sử dụng các dạng thuốc viên. Liều 1 viên prednisone 5mg tương đương với 1 viên của các loại thuốc sau: cortison
(25mg), methylprednisolon (4mg), triamcinolon (4mg), betamethason (0,75mg).
- Tiêm tĩnh mạch
+ Truyền glucocorticoid tĩnh mạch liều cao (còn có các tên đồng nghĩa là bolus therapy; flash therapy hoặc pulse therapy):
Chỉ định trong trường hợp đặc biệt (đợt tiến triển của lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, viêm mạch…). Hiện nay ít dùng đường này. Phải
theo dõi bệnh nhân nghiêm ngặt.
Cách dùng: Truyền tĩnh mạch 750mg đến 1000mg (1 gam) methylprednisolone sodium succinat pha trong 250-500ml dung dịch natriclorua
0,9%, truyền tĩnh mạch trong 2 -3 giờ, dùng một liều duy nhất trong ngày, nhắc lại 3 ngày liên tiếp. Sau liều này, chuyển đường uống với
liều tương đương với prednisolon 1,5-2mg/kg/24 h.
+ Mini bolus therapy (mini pulse therapy)
Chỉ định: Tương tự như phương pháp bolus therapy (pulse therapy)
Thuốc: Methylprednisolon sodium succinat với liều 2mg/kg/24giờ; hoặc dexamethason với liều 0,4mg/kg/24h.
Cách dùng: Pha trong 250ml dung dịch natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút, trong 3 - 5 ngày liền. Sau liều này, chuyển đường
uống với liều tương đương với prenisolon 1-2 mg/kg/24 h sau đó giảm dần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

27
 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CÁC ĐƯỜNG DÙNG

Đường tại chỗ (tiêm trong hay cạnh khớp, tiêm ngoài màng cứng, tiêm vào
trong ống sống): Phải được bác sỹ chuyên khoa chỉ định và tuân thủ quy định vô
trùng chặt chẽ.
- Đường tiêm bắp : Đường tiêm bắp hiện nay hầu như không được sử dụng
trong điều trị các bệnh khớp vì các tác dụng tại chỗ khá nghiêm trọng (teo cơ,
nguy cơ nhiễm khuẩn).

28
TIÊN ĐOÁN ĐỘC TÍNH CỦA GC – CÁCH PHÒNG NGỪA
• Liều cao trong thời gian ngắn (< 1 tuần) kiểm soát được bệnh và ít độc tính hơn
chế độ liều thấp nhưng thời gian dài ( prednisone 5 mg, > 3 tháng)
• Phòng ngừa suy vỏ thượng thận: dùng thuốc liều duy nhất không chia liều nhỏ, 8–
9 h sáng, hàng ngày hoặc cách ngày, chọn loại có thời gian tác động ngắn/ trung
bình
• Thời gian dùng thuốc > 2 tuần, dù với liều sinh lý, phải ↓ liều từ từ trước khi ngưng
thuốc, bắt buộc theo dõi bệnh nhân 1 năm sau khi ngưng thuốc để kịp thời bổ sung
corticoid khi có stress
• Nếu giảm liều quá nhanh có thể làm trầm trọng thêm bệnh, nếu giảm liều quá
chậm sẽ ↑ các tai biến do GC

29
30
TIÊN ĐOÁN ĐỘC TÍNH CỦA GC – CÁCH PHÒNG NGỪA
• Triamcinolone, betamethasone, dexamethasone dễ qua nhau thai ⇒ thận trọng
trong thai kỳ
• Trẻ sơ sinh có tiếp xúc với GC flour hóa cần đánh giá về khả năng suy vỏ thượng
thận
• Chế độ ăn ít đường, mỡ, muối, nhiều ion kali, calci, protid
• THA do GC hay xảy ra với người cao tuổi và người suy nhược cơ thể
• BN có bệnh mạn tính hay dinh dưỡng kém sẽ dung nạp kém với GC
• Sự giảm đột ngột hoặc giảm liều quá nhanh làm cho bệnh nhân mệt mỏi, buồn
nôn, ối mửa, chán ăn, đột quỵ, đau đầu, đau khớp, hạ HA, hạ đường huyết, làm
trầm trọng thêm bệnh qua trung gian miễn dịch

31
 ĐỘC TÍNH VÀ CÁCH KHẮC PHỤC
Trên sự phát triển của trẻ
Loãng xương
Nguy cơ sau dung thuốc 6-12 tháng, hồi
phục sau ngưng thuốc 1-2 năm
• Hạn chế kê đơn GC cho trẻ
• Dùng liều thấp trong thời gian ngắn nhất
• Nếu dung kéo dài thì dùng liều cao, cách ngày
• Vân động, ăn nhiều đạm, Ca
• Giảm liều mức thấp nhất, thời gian ngắn nhất
• Bỏ thuốc lá, giảm uống rượu, không khiêng vác
nặng, tập thể dục
• Bổ sung vitamin D, Ca
• Liệu pháp thay thế hormone cho nữ mãn kinh
• Điều trị thuốc loãng xương nếu cần
• Theo dõi BMD sau sau 6 tháng sử dụng GC
32
 ĐỘC TÍNH VÀ CÁCH KHẮC PHỤC
Bệnh Cushing do thuốc • Ngưng thuốc = giảm liều từ từ

Loét dạ dày – tá tràng • Không dùng chung NSAIDs

Đục thủy tinh thể • Khám mắt định kỳ trong thời gian sử dụng
• Không sử dụng tại chỗ khi bị nhiễm virus, nấm
Teo da, mỏng da, đỏ da, rạn da
• Ngưng thuốc = giảm liều từ từ
Da có vết bầm, giãn mạch
Trứng cá, mất sắc tố da, che đậy
nhiễm khuẩn, nấm da

Giảm đáp ứng tại chỗ • Sử dụng thuốc có hiệu lực yếu nhất

33
 ĐỘC TÍNH VÀ CÁCH KHẮC PHỤC
Suy vỏ thượng thận
• Chia nhỏ liều gây suy vỏ thượng thận > liều duy nhất
• Tối > sáng
• Dù dung liều thấp nhưng kéo dài nhiều tháng vẫn phải giảm liều trước khi ngưng điều trị. (>2-3 tuần)
• Sử dụng thuốc cách ngày
 Phù hợp với bệnh nhân lupus ban đó, hen suyễn, viêm màng mạch, không phù hợp với chống thải ghép , rối
loạn đông máu, bệnh ác tính
 Giảm liều chậm (vài tháng) và theo dõi bn chặc chẽ đến khi đạt được liều có hiệu lực thấp nhất thì chuyển
sang chế độ cách ngày
• Theo dõi chức năng thận, thử nghiệm đánh giá chức năng thận (cosyntropin, hạ đường huyết bằng insulin,
metyrapon CRH và ACTH liều thấp)
• Trong 6 tháng đầu ngừng corticoid sau một đợt điều trị dài ( 2-3 tuần) với liều dược lý prednisone > 7,5 mg/ngày
nếu có stress thì phải bổ sung GC:
 Stress nhẹ : hydrocortisone 100 mg x 2-3 lần/ngày
 Stress nặng: hydrocortisone 400-500 mg/ngày
 Sau khi qua khỏi cơn cấp dùng liều sinh lý thêm 4 tuần

34
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

37
40
41
RHEUMATOID ARTHRITIS

42
 RHEUMATOID ARTHRITIS
 Bệnh lý tự miễn, diễn biến mạn tính với
các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn
thân ở nhiều mức độ khác nhau
 Diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề
⇒ điều trị tích cực ngay từ đầu
 Các cơ quan khác: thận, mắt, tim và phổi có
thể bị ảnh hưởng
 Diễn biến rất thay đổi, một số bệnh nhân có
bệnh nặng hơn nhiều so với những bệnh
nhân khác
 Trình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính
của màng hoạt dịch khớp
 Kháng nguyên vẫn chưa biết rõ, một số giả
thuyết: vi khuẩn hoặc vi rút tác động vào
yếu tố cơ địa thuận lợi, yếu tố môi trường
hoặc các yếu tố lối sống, yếu tố nội tiết tố,
stress
 Nữ gấp 4 lần nam
 36-65 tuổi chiếm 72%
43
 RHEUMATOID ARTHRITIS

Banasik, Copstead - Pathophysiology-Elsevier Inc. (2019), chapter 40: Disorders of Endocrine Function 44
 RHEUMATOID ARTHRITIS
- Lympho T, B, đại thực bào, tb nội mô mạch máu màng hoạt dịch… ⇒ các tự kháng thể
(anti CCP, RF…) và các cytokines (TNFα, IL6, IL1…), collagenase, stromelysin, elastase
Tác động gây hại:
- Phản ứng viêm ngày càng gia tăng ⇒ tập hợp dày đặc của các TB MD và xâm nhập vào
màng hoạt dịch nằm trong khoang khớp⇒ nhiều cytokine + yếu tố tăng trưởng⇒ ↑ phù nề,
tân sinh mạch máu và tăng sinh màng hoạt dịch. Bao hoạt dịch phì đại xâm lấn vào các mô
xung quanh. Mô hạt hình thành, bao phủ sụn khớp và dẫn đến sự hình thành pannus.
- Pannus là mô mạch máu bao gồm các tế bào lympho, đại thực bào, mô bào, nguyên bào
sợi và tế bào mast. Pannus có thể ăn mòn và phá hủy sụn khớp, dẫn đến bào mòn
xương⇒ viêm, co rút, đứt gân, lỏng lẻo dây chằng, lệch khớp và biến dạng khớp.

Banasik, Copstead - Pathophysiology-Elsevier Inc. (2019), chapter 40: Disorders of Endocrine Function 45
 CLINICAL MANIFESTATIONS. DIP joint

1. Joint symptoms

Banasik, Copstead - Pathophysiology-Elsevier Inc. (2019), chapter 40: Disorders of Endocrine Function 46
 CLINICAL MANIFESTATIONS.
2. Rheumatoid nodules 3. Ocular symptoms
Dryness of the eyes, mouth, and other
mucous membranes, episcleritis, scleritis,
scleromalacia
4. Other symptoms
Interstitial lung disease, pericarditis, pleural
disease, palmar erythema, tiny hemorrhagic
infarcts in the nail folds or finger pulps.
Necrotizing arteritis, Felty syndrome

CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2020-McGraw-Hill Education (2019) chapter 20 20. Rheumatologic, 47
Immunologic, & Allergic Disorders pg 1987 / 4683
 LABORATORY FINDINGS
Laboratory Findings Imaging
• Rheumatoid factor has a sensitivity of only • The earliest changes occur in the hands or
50% in early disease. feet and consist of soft tissue swelling and
• Anti-CCP antibodies are the most specific juxta-articular demineralization.
blood test for rheumatoid arthritis (specificity • Later, diagnostic changes of uniform joint
∼95%). space narrowing and erosions develop.
• The ESR and CRP are typically elevated in
proportion to disease activity.
• Anemia, the white cell count, ↑ The platelet
count

48
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987
- Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian
diễn biến viêm khớp trên 6 tuần.
+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
+ Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần
bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.
+ Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
+ Viêm khớp đối xứng.
+ Hạt dưới da.
+ Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
+ Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết
đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định: khi có > 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác
định bởi thầy thuốc.
Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi
phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
49
2010 ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR RHEUMATOID ARTHRITIS
Domain Category Point score
a
A Joint involvement (0–5 points)
1 large joint 0
2–10 large joints 1
1–3 small joints (large joints not counted) 2
4–10 small joints (large joints not counted) 3
>10 joints including at least one small joint 5
b
B Serology (at least one test needed for classification; 0–3 points)
Negative RF and negative ACPA 0
Low positive RF or low positive ACPA 2
High positive RF or high positive ACPA 3
c
C Acute-phase reactants (at least one test needed for classification; 0–1 point)

Normal CRP and normal ESR 0

Abnormal CRP or abnormal ESR 1
d
D Duration of symptoms
<6 weeks 0
≥6 weeks 1
The points from each of domains A through D are added and the sum is considered to be the total score. A total score of ≥6 is needed to classify a patient as having definite RA.
aJointinvolvement refers to any swollen or tender joint on examination, which may be confirmed by imaging evidence of synovitis. DIP joints, first CMC joints and first MTP joints
are excluded from assessment. Large joints refers to shoulders, elbows, hips, knees and ankles. Small joints refers to MCP joints, PIP joints, second through fifth MTP joints,
thumb IP joints and wrists.
bNegative means less than or equal to the upper limit of normal (ULN); low positive means >ULN; high positive means >3× ULN.
cNormal and abnormal are determined by local laboratory standards.
dDuration of symptoms as per patient’s self-report. Table adapted from Ref. [5] with permission of John Wiley and Sons Ltd.

50
 NON-DRUG TREATMENT
Rest, physical therapy, occupational therapy, exercise, diet and
weight control and surgical intervention (a joint replacement).

51
 TREATMENT
RA is classified as low, moderate or high disease activity.
5 measures were recommended:
1. The Disease Activity Score in 28 Joints with Erythrocyte Sedimentation Rate
or C-reactive Protein Level (DAS28-CRP OR ESR)
2. Clinical Disease Activity Index (CDAI)
3. Simplified Disease Activity Index(SDAI)
4. Routine Assessment of Patient Index Data 3 (RAPID-3)
5. Patient Activity Scale-II (PAS-II)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31709779/ accessed 6/Mar/22

52
 Simple Disease Activity Index (SDAI)
CRITICAL ACTIONS
Patients with high activity scores should receive early and aggressive RA
medications with close follow-up, as attaining low activity or remission-level
scores may prevent disease progression and disability. ACR guidelines

https://www.mdcalc.com/simple-disease-activity-index-sdai-rheumatoid-arthritis 53
accessed 6/Mar/22
Clinical Disease Activity Index (CDAI)

https://www.mdcalc.com/simple-disease-activity-index-sdai-rheumatoid-arthritis 54
accessed 6/Mar/22
Disease Activity Score-28 for Rheumatoid Arthritis with CRP
(DAS28-CRP OR ESR)

55
https://www.mdcalc.com/disease-activity-score-28-rheumatoid-arthritis-crp-das28-crp#evidence accessed 6/Mar/22
Disease Activity Score-28 for Rheumatoid Arthritis with CRP
(DAS28-CRP OR ESR)

56
https://www.mdcalc.com/disease-activity-score-28-rheumatoid-arthritis-crp-das28-crp#evidence accessed 6/Mar/22
 TREATMENT
Goals of therapy
Patient education, alleviation of pain and swelling, prevention of structural damage, and
preservation of function
Drug:
o Initial therapy with antiinflammatory medications (NSAIDs, corticosteroids)
o Disease-modifying antirheumatic drugs - DMADs:
• Conventional DMARDs: hydroxychloroquine, sulfasalazine, methotrexate, leflunomide
• Biologic DMARDs: TNF inhibitors (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab,
certolizumab pegol), T cell costimulatory inhibitor (abatacept), IL-6 receptor inhibitors
(tocilizumab, sarilumab), anti-CD20 antibody (rituximab)
• Targeted synthetic DMARDs: JAK inhibitors (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib)

57
 TREATMENT
GC:
• Lợi ích của liệu pháp GC phải được cân bằng với những nguy cơ tiềm ẩn
• Tuân theo các khuyến nghị hướng dẫn liên quan đến liều lượng liệu pháp
GC
• Theo dõi các tác dụng phụ có thể xảy ra, phòng ngừa và quản lý biến cố bất
lợi
• Sử dụng hoặc phát triển các tiến bộ điều trị mới để cải thiện sự cân bằng
điều trị.

58
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CORTICOID TRONG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO HỘI KHỚP CHÂU ÂU
(EULAR) 2013: bắt đầu điều trị và giảm liều corticoid

• Agreed that the risk of harm is low for the majority of patients at long-term dosages of 5 mg
prednisone equivalent per day, whereas at dosages of >10 mg/day the risk of harm is elevated.
• At dosages between >5 and 10 mg/day, patient-specific characteristics determine the risk of harm.
• This means general and glucocorticoid-associated risk factors and protective factors such as a
healthy lifestyle should be taken into account when evaluating the actual and future risk.

60
CORTICOID TRONG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO HỘI KHỚP CHÂU ÂU
(EULAR) 2013: bắt đầu điều trị và giảm liều corticoid

EULAR 2016 update of RA recommendations: “Short-term GCs should be considered when

initiating or changing csDMARDs, in different dose regimens and routes of administration, but
should be tapered as rapidly as clinically feasible.”
• This wording does acknowledge that there are several different regimens for oral use, intramuscular
injection, and intravenous pulse therapy.
• It is now also being stated more clearly that GCs should be given as bridging therapy together with
csDMARDs, either as part of the initial strategy or subsequently if this has failed.
• In contrast, GCs are usually not needed as a bridging therapy when bDMARDs or tsDMARDs are
used.
• This recommendations reconfirms that GCs should be gradually reduced and ultimately stopped,
ideally within 3 to 6 months.

61
 CORTICOID TRONG VIÊM KHỚP DẠNG
THẤP THEO ACR 2021
Initiation of treatment in DMARD-naive patients with moderate-to-high disease activity
• Initiation of a csDMARD without short-term (<3 months) glucocorticoids is conditionally
recommended over initiation of a csDMARD with short term glucocorticoids.
• Initiation of a csDMARD without longer-term (≥3 months) glucocorticoids is strongly recommended
over initiation of a csDMARD with longer-term glucocorticoids.
who are not at target with DMARD
• Addition of/switching to DMARDs is conditionally recommended over continuation of glucocorticoids
for patients taking glucocorticoids to remain at target.
• Addition of/switching to DMARDs (with or without IA glucocorticoids) is conditionally recommended
over the use of IA glucocorticoids alone for patients taking DMARDs who are not at target.

62