CTCH Ykh

Tài liệu ôn tập CTCH-Y Khoa Hội
MỤC LỤC
Đại cương về gãy xương ...................................................................................................................... 2
Biến chứng gãy xương ......................................................................................................................... 7
Đại cương trật khớp và bong gân ....................................................................................................... 13
Chấn thương trẻ em ............................................................................................................................ 16
Gãy xương ở trẻ em (slide mới) ......................................................................................................... 25
Vết thương phần mềm ........................................................................................................................ 31
Gãy xương hở..................................................................................................................................... 34
Vết thương thấu khớp ........................................................................................................................ 38
Viêm xương chấn thương................................................................................................................... 40
Viêm xương đường máu .................................................................................................................... 45
Vết thương bàn tay ............................................................................................................................. 48
Nhiễm trùng bàn tay........................................................................................................................... 51
Lao xương khớp – u xương và phần mềm ......................................................................................... 54
Dị tật bẩm sinh cơ quan vận động ...................................................................................................... 61
Quá trình tàn tật và biện pháp phòng ngừa ........................................................................................ 64
Thương tật thứ cấp ............................................................................................................................. 66
Các phương pháp vật lí trị liệu ........................................................................................................... 70
Phục hồi chức năng cơ quan vận động............................................................................................... 77
Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng............................................................................................. 80
Phục hồi chức năng đoạn chi ............................................................................................................. 88
Gãy xương sên ................................................................................................................................... 91
Gãy xương gót.................................................................................................................................... 95
Gãy trần chày ................................................................................................................................... 100
Gãy thân xương đùi .......................................................................................................................... 101
Gãy mắc cá ....................................................................................................................................... 103
Gãy liên mấu chuyển xương đùi ...................................................................................................... 104
Gãy khung chậu - ổ cối .................................................................................................................... 106
Gãy cổ xương đùi ............................................................................................................................. 108
Chấn thương cột sống ...................................................................................................................... 111
Gãy xương đòn ................................................................................................................................. 125
Gãy đầu trên xương cánh tay ........................................................................................................... 128
Gãy thân xương cánh tay ................................................................................................................. 131
Gãy đầu dưới xương cánh tay .......................................................................................................... 134
Gãy xương vùng cẳng tay ................................................................................................................ 136
Gãy đầu dưới xương quay ................................................................................................................ 142
1
ĐẠI CƢƠNG VỀ GÃY XƢƠNG

ĐỊNH NGHĨA
Gãy xương là là sự phá hủy đột ngột cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học
NGUYÊN NHÂN GÃY XƢƠNG

 Chấn thương
 Bệnh lý
 Stress
 Tùy lực chấn thương và hình thức gãy xương mà chúng ta nghĩ đến nguyên nhân gì?
HÌNH THỨC GÃY XƢƠNG

 Gãy hoàn toàn
 Gãy không hoàn toàn
 Gãy đặc biệt
Vị trí gãy (thân xương hay đầu xương – cứng hay xốp) + Tuổi  Dạng gãy khác nhau.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN GÃY XƢƠNG

 Tuổi và giới
 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
 Vùng giải phẫu
 Xương bình thường hay có bệnh
Tuổi và giới
Đây là yếu tố ảnh hưởng đến cấu trúc của xương:
 Trẻ con
 Người trưởng thành
 Người nhiều tuổi
 Phụ nữ mãn kinh
Nguyên nhân và cơ chế chấn thƣơng:

Đây là yếu ảnh hưởng đến lực tác động lên xương
 Lực tác động càng lớn thì tổn thương càng nặng (bao gồm xương và mô mềm xung
quanh)
 Cơ chế chấn thương có liên quan trực tiếp đến dạng đường gãy
 Cùng một cơ chế chấn thương có thể gặp nhiều dạng đường gãy khác nhau
Vùng giải phẫu

Đây là yếu tố chỉ rõ cấu trúc xương.
 Xương xốp có dạng gãy khác với xương cứng
 Trên một xương dài gãy đầu xương khác với thân xương về dạng gãy cũng như cách
điều trị.
Xƣơng bình thƣờng hay có bệnh
Đây là yếu tố chỉ cấu trúc xương.
2
Xương bị làm mất chất xương hoặc phá hủy cấu trúc xương sẽ dễ gãy mặc dù lực chấn
thương nhẹ đó là gãy xƣơng bệnh lý
GÃY XƢƠNG CÓ ẢNH HƢỞNG NHƢ THẾ NÀO ĐẾN XUNG QUANH VÀ
TOÀN THÂN?
Xương gãy có tác động đến vùng chi và toàn thân do các nguyên nhân sau đây:
 Chảy máu và mất máu
 Đau do tổn thương thần kinh, kích ứng
 Sự di lệch các đầu gãy
 Tổn thương mô mềm xung quanh: da, gân, cơ, bao khớp, dây chằng.
Chảy máu và mất máu

 Tổn thương mạch máu nhỏ trong tủy xương, vỏ xương, màng xương và các mô mềm
xung quanh.
 Trong gãy kín / không còn tham gia lưu thông trong hệ tuần hoàn
 Mất nhiều máu là nguyên nhân gây sốc
 Chảy máu ứ đọng lại thành ổ máu tụ  lượng máu lớn là nguyên nhân gây chèn ép
khoang làm tăng áp lực ống tủy và có thể là nguyên nhân gây tắc mạch máu do mỡ.
 Gãy hở máu tụ là nơi giúp vi trùng sinh sôi nảy nở.
 Trong gãy kín máu tụ có vai trò làm liền xƣơng
Tổn thƣơng các thần kinh cảm giác:

 Thần kinh cảm giác nằm trên màng xương và xung quanh. Vì vậy gãy xương sẽ làm
bệnh nhân rất đau  Đau đến mức có thể gây sốc gây co mạch và dễ gây nên hội chứng
rối loạn dinh dưỡng về sau.
Sự di lệch các đầu xƣơng gãy
 Các đầu xương gãy di lệch làm tổn thương các bộ phận xung quanh: Thần kinh chính,
mạch máu chính, cơ, bao khớp…
 Mất máu. Tụ máu, đau, sự di lệch các đầu xương gãy và tổn thương các mô mềm là mầm
móng của biến chứng sớm.
(1) Sốc chấn thương
(2) Tắc mạch máu do mỡ
(3) Chèn ép khoang
(4) Tổn thương mạch máu chính
(5) Tổn thương thần kinh chính
(6) Gãy hở, nhiễm trùng
CHẨN ĐOÁN GÃY XƢƠNG

BỆNH SỬ + LÂM SÀNG + CẬN LÂM SÀNG
Bệnh sử
 Tuổi, giới
 Nguyên nhân, cơ chế chấn thương
 Chẩn đoán và xử trí tuyến trước
3
 Thời gian
Lâm sàng
3 dấu hiệu đặc hiệu: Có dấu hiệu đặc hiệu chứng tỏ gãy xương hoàn toàn
 Biến dạng
 Cử động bất thường
 Lạo xạo xương
3 dấu hiệu nghi ngờ
 Sưng, bầm
 Mất cơ năng
 Đau chói
Cận lâm sàng

Xquang kinh điển: Yêu cầu 3D  Chụp sai tư thế sẽ không chẩn đoán chính xác được:
 Chụp đủ
 Chụp đúng
 Chụp đạt
CT scan cần trong:
 Gãy khung chậu và ổ cối.
 Gãy phức tạp vùng khớp.
Những hình ảnh khai thác trong Xquang:
 Xương nào gãy: Gọi theo tên giải phẫu.
 Vị trí gãy: Theo vị trí giải phẫu
+ Trên một xương dài chia làm 3 phần: Đầu trên (đầu gần) – thân xương – đầu dưới
(đầu xa)
+ Vùng thân xương được chia làm 3 phần: 1/3 trên – 1/3 giữa – 1/3 dưới.
+ Phân biệt đầu xương và thân xương dựa vào vỏ xƣơng
 Đường gãy: Gồm 5 dạng: (1) Ngang (2) Chéo (3) Xoắn (4) Có mảnh thứ 3 (cánh
bướm) (5) Nát. Gãy ngang được xem là gãy vững. Gãy có mảnh thứ 3 hay gãy nát
được gọi là gãy phức tạp.
 Di lệch: Gồm 5 dạng: (1) Sang bên (2) Chồng ngắn (3) Gập góc (4) Xoay (5) Xa.
Một xương gãy có thế có từ 1 – 4 di lệch, phải xác định hƣớng và mức độ di lệch.
+ Hướng di lệch: Quy ước xác định dựa vào đoạn gãy xa (ngoại vi).
 Phim chụp mặt: Đọc di lệch trong – ngoài
 Phim chụp nghiêng: Đọc di lệch trước – sau
+ Mức độ di lệch: Tùy loại di lệch
 Di lệch sang bên: : lấy bề ngang thân xương làm chuẩn: 1 vỏ xương, 1/3 thân
xương, 1/2 thân xương, 2/3 thân xương, 1 thân xương…
 Di lệch chồng ngắn: lấy đơn vị đo chiều dài (cm)
 Di lệch gập góc: đơn vi đo là độ (dùng thước đo góc đo góc mà xương đã di lệch)
 Di lệch xoay: Xác định có hay không
 Di lệch xa: Đơn vị đo chiều dài
PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG
4
 Việc điều trị gãy xương phải dựa vào phân loại
 Lâm sàng:
+ Gãy kín: Gãy xương không có vết thương đi kèm
+ Gãy hở: Gãy có vết thương đi kèm, vết thương không thông vào ổ gãy. Chẩn đoán
chín xác là gãy hở khi mổ cắt lọc
 Xquang cho biết
+ Xương nào gãy
+ Vị trí
+ Đường gãy
+ Di lệch.
+ Phim Xquang cho biết gãy xương vững hay không.
ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG

 Hãy điều trị bệnh nhân gãy xương chứ không phải điều trị xương gãy.
 Ưu tiên: 1: Cứu mạng > 2: Cứu chi > 3:PHCN > 4: Thẩm mỹ
+ 1: Cứu mạng: Cẩn thận xử trí biến chứng và các tổn thương đi kèm có thể gây tử
vong
+ 2: Cứu chi: Cẩn thận xử trí biến chứngcó thể gây tắc mạch máu gây mất chi
+ 3: PHCN: Cách điều trị thích hợp đem lại sự phục hồi chức năng lao động tốt.
+ 4: Thẩm mỹ: Điều trị gãy xương cũng cần chú ý đến thẫm mỹ.
Điều trị xƣơng gãy tốt cần

 Biết rõ sự liền xương và các rối loạn liền xương.
 3 điều kiện cần có của sự liền xương:
Phục hồi tốt lưu thông máu vùng gãy

 Bất động vững chắc, liên tục, đủ thời gian, tránh phá hủy mạch tân tạo.
 Tập vận động chủ động để tăng lƣợng máu đến vùng gãy, mang theo các chất liệu
hàn gắn xƣơng
 Không làm tổn thƣơng thêm màng xương, tủy xương
Áp sát hai mặt gãy, diện tích tiếp xúc càng lớn càng tốt và phục hồi hình dáng giải phẫu
 Chờ thời gian liền xƣơng. Xương không tự mọc dài ra nếu hai đầu không tiếp xúc
 Hình dáng giải phẫu sai lệch sẽ làm liền xương can lệch
Cố định vững chắc, liên tục, đủ thời gian:

 Tránh nguy cơ di lệch thứ phát đưa đến liền xương xấu.
 Phải có thời gian xương gãy mới liền vững chắc được.
Rối loạn liền xƣơng

 Là sự liền xương không hoàn thành. Sự liền xương dừng lại ở giai đoạn can sụn. Hậu
quả là xương không liền (khớp giả) hoặc chậm liền (chậm liền xương)
 Nguyên nhân gây khớp giả và chậm liền xƣơng:
+ Không thực hiện tốt 3 điều kiện để có liền xương:
+ Mất xương
+ Dinh dưỡng kém, vùng gãy nghèo mạch máu
5
+ Có yếu tố ngoại lai cản trở sự tiếp xúc

+ Xương gãy không được bất động tốt
+ ...
 Hậu quả cuối cùng của việc điều trị gãy xương: Liền xương tốt / biến chứng liền xương
(can xương xấu, chậm liền xương và khớp giả)
Can xương liền xương Can xương liền không vững =
= liền xương bình thường rối loạn liền xương
phục hồi giải phẫu còn di lệch Liền xương kéo dài can sụn
Liền xương tốt Can xương lệch xấu Chậm liền xương Khớp giả
Biến chứng của liền xưởng
6
BIẾN CHỨNG GÃY XƢƠNG

BIẾN CHỨNG
TOÀN THÂN VÙNG
Sốc
Sớm Muộn
Tắc mạch máu do mỡ
Thuyên tắc phổi
Hội chứng vùi lắp
Viêm tắc tĩnh mạch do Nhiễm trùng
Chèn ép khoan
huyết khối Không lành xương
Tổn thương mạch máu
Uốn ván Cal lệch
Tổn thương thần kinh
Rối loạn dinh dưỡng
HỘI CHỨNG TẮC MẠCH MÁU DO MỠ

Nguyên nhân
 Không rõ
 Giả thiết cơ học: Hạt mỡ làm tắt nghẽn các mao mạch: phổi, não, thận
 Giả thiết sinh học: Độc tính của các acid béo tự do
Lâm sàng:
 Suy hô hấp:
+ Khó thở, thở nhanh, rale nổ, xanh tím
+ Tụt huyết áp, giảm cung lượng tim, rối loạn nhịp tim
 Thần kinh: Đau đầu, hôn mê, lơ ngơ, co giật
 Da: Đốm xuất huyết ở cổ, cánh tay, vai, niêm mạc miệng, kết mạc mắt
Tiêu chuẩn chẩn đoán của GURD và WILSON:

FES = 1 chính + 3 phụ hay 2 chính + 2 phụ
Tiêu chuẩn chính
 Khó thở
 Triệu chứng thần kinh
 Đốm xuất huyết
Tiêu chuẩn phụ

 Sốt 39 độ C
 Nhịp tim nhanh > 120l/p
 Thay đổi võng mạc
 Vàng da
 Thay đổi ở thận
7
 Tiểu cầu giảm > 50%
 Tỉ lệ hồng cầu lắng cao
 Fat mircoglobulinemia
Cận lâm sàng
 Khí máu động mạch (ABGs)
 XN sinh hóa
 XN nước tiểu
 CTM
 Xquang ngực
 CT scan não
 CT scan ngực
ĐIỀU TRỊ
 Dự phòng: Bất động xương gãy sớm/bệnh nhân gãy nhiều xương
 Điều trị:
+ Bệnh tự giới hạn, không có điều trị đặc hiệu
+ Hỗ trợ hô hấp: Oxy, thở máy…
+ Corticoid liều cao
+ Albumin
+ Giảm đau
+ Heparin
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOAN

Sinh bệnh học
Tăng áp lực + Thời gian  Hội chứng chèn ép khoan
Tăng áp
lực
Thiếu
Phù nề máu cục
bộ
Tổn
thương
mạch Phù nề
máu, thần
kinh
Nguyên nhân
 Từ bên ngoài: Bột, băng thun ép, khâu cân da quá chặt
8
 Tăng áp lực bên trong: Gãy xương tổn thương mạch máu, phần mềm, hemophile, sau
khâu nối mạch máu, bỏng, rắn cắn, …
 Khác: Truyền dịch ngoài, viêm tấy
Lâm sàng
 Thời điểm xuất hiện CEK cấp: giờ 2 – giờ 6
 Đau: “tự nhiên” dai dẳng, mạch đập
 Sưng: Căng cứng, bóng nước
 Kéo dãn cơ thụ động đau
 6P: Pressure – Pain – Pallor – Paresthesia – Paralysis – Pulselessness
 Đo áp lực khoang
Điều trị
Bảo tồn: Doạ chèn ép khoang, <6h
 Chống shock, nâng huyết áp
 Loại bỏ các nguyên nhân chèn ép bên ngoài.
 Thuốc: giảm phù nề
 Để chi nằm ngang tim, không kê cao
Giải ép
Áp lực: P > 30mmHg HAY △P < 30mmHg (△P = P tâm trương – P khoang)
TỔN THƢƠNG MẠCH MÁU

Cấp cứu khẩn vì :
 Mất máu
 Thiếu máu nuôi chi
 Chèn ép khoang
 Hoại tử mô
 Không phục hồi sau 6 giờ
Các dạng tổn thƣơng mạch máu
 Co thắt
 Tổn thương nội mạc
 Huyết khối
 Rách
 Đứt ngang
 Thông Động-Tĩnh mạch
Lâm sàng
Dấu cứng (Hard signs)
 6P: pain, pallor, pulselessness, paresthesias and paralysis, poikilothermia
 VT chảy máu nhiều
 Chảy máu có vòi, theo mạch đập
 Heamatome lớn, lan nhanh, có rung miêu hay âm thổi
Dấu mềm (soft signs)

9
 Bệnh sử: chảy nhiều máu
 Máu tụ nhỏ, không rung miêu / vị trí động mạch
 Tổn thương thần kinh đi kèm
 Mạch yếu hơn bên kia
 Thời gian đổ đầy mao mạch chậm
Cân lâm sàng
 Chụp đông mạch cản quang
 DSA (Digital Subtraction Angiography)
 CT Angiography
 Mổ thám sát: Mổ thám sát ngay :
+ Hard signs
+ Không có dấu Doppler
+ Vị trí tổn thương tương ứng
+ Thời gian thiếu máu chi kéo dài
TỔN THƢƠNG THẦN KINH

Lâm sàng
 Hỏi bệnh sử
 Khám cảm giác
 Khám vận động
 Test
Cận lâm sàng

 EMG (Điện cơ): Phát hiện tổn thương ở tuần thứ 3
 MRI: ít phát hiện
Điều trị
Bảo tồn: Tổn thương kín, năng lượng thấp
 Bất động xương gãy vững chắc
 Tập vận động
 Kích thích điện
 Thuốc: B12, ATP
 Theo dõi 3 tháng, chờ TK hồi phục
Phẩu thuật: Thám sát, khâu nối thần kinh
CHẬM LÀNH XƢƠNG, KHÔNG LÀNH XƢƠNG, CAL LỆCH:

Cơ chế lành xƣơng
Thì đầu (trực tiếp)
Lành xương do tạo trực tiếp mô xương
Thì hai (gián tiếp)
 Lành xương qua nhiều giai đoạn, thay đổi chất liệu cấu trúc mô
 0 – 8 giờ: Máu tụ - viêm  3 tuần: Cal sụn sợi  3 tháng: Cal xương  6 tháng: Tu
10
chỉnh xương
Định nghĩa lành xƣơng
Lâm sàng
 Lành xương khi chịu lực mà không có biến chứng gì.
 Không đau và không cử động bất thường tại ổ gãy
Xquang
Không thấy đường gãy
Chậm lành xƣơng
Chậm lành là xương không lành sau thời gian mong đợi
Triệu chứng
 Đau dai dẵng tại ổ gãy
 Ổ gãy không vững
 Không chịu lực được
 Teo cơ
 XQ: còn khe gãy + cal xương
Yếu tố làm chậm lành xương

 Tuổi
 Tiểu đường
 Thiếu máu
 Suy dinh dưỡng
 Nhược giáp
 Sau mãn kinh
 Thuốc:
+ NSAID: giảm máu nuôi quanh ổ gãy
+ Corticoid
+ Kháng sinh: Quinolone, Rifampicin, Genamycin liều cao
+ Thuốc lá
+ Rượu
Không lành xƣơng

 Xương không lành và không diễn tiến đến lành khi không có can thiệp gì
 Nonunion: A fracture that is a minimum of 9 months post occurrence and is not healed
and has not shown radiographic progression for 3 months (FDA 1986)
Triệu chứng
 Biến dạng
 Cử động bất thường tại ổ gãy, không gây đau
 Không chịu lực được
Nguyên nhân
 Bất động không vững
 Máu nuôi tại ổ gãy không đủ
11
 Nhiễm trùng
 Khe gãy quá rộng (mất xương, di lệch xa…)
 Dùng vật liệu kết hợp xương không thích hợp
 Quá nhiều dụng cụ kết hợp xương
Điều trị
 Phẫu thuật:
+ Kết hợp xương nẹp vít, đinh, bất động ngoài
+ Ghép xương tự thân, đồng loại
 Khác:
+ Tiêm tuỷ xương
+ Demineralized bone matrix
+ BMP’s (Bone morphogenetic protein)
+ Platelet concentrates
+ Electrical stimulation
+ Ultrasound
+ Extracorporeal shock wave therapy
Cal lệch
Liền xương nhưng lệch trục
12
ĐẠI CƢƠNG TRẬT KHỚP VÀ BONG GÂN

TRẬT KHỚP
Định nghĩa
 Là sự di lệch hoàn toàn hay không hoàn hoàn các mặt khớp với nhau
 Mọi lứa tuổi, nhưng nhiều ở tuổi trẻ
Giải phẫu khớp

 Mặt sụn khớp, xương dưới sụn, bao hoạt dịch
 Bao khớp và dây chằng
 Cơ, gân quanh khớp
 Thần kinh vận động và cảm giác cho khớp
 Mạch máu
Phân loại trật khớp

Theo thời gian:
 Trật khớp cấp cứu < 48h
 Trật khớp sớm <3 tuần
 Trật khớp muộn (trật khớp cũ) > 3 tuần
Khái niệm nắn khó hay dễ
Theo giải phẫu và X quang:
 Trật hoàn toàn ( Dislocation)
 Bán trật (Subxulation)
 Gãy trật (fracture-dislocation)
Mức độ phức tạp và khả năng nắn chỉnh trật khớp
Theo mức độ tái phát:
 Trật khớp lần đầu
 Trật khớp tái diễn (tái hồi)
 Trật khớp thường trực
 Khả năng điều trị bằng nắn chỉnh hay phẫu thuật
Theo thể lâm sàng:
 Trật khớp kín
 Trật khớp hở: Trật khớp và vết thương khớp
 Trật khớp kèm biến chứng thần kinh, mạch máu
 Trật khớp khoá (trật khớp kẹt)
Theo vị trí của chỏm hoặc hõm khớp:

 Trật khớp háng ra sau, ra trước
 Khi gặp một trật khớp, ngoài hình thức là vị trí trật, chúng ta phải xác định nội dung nó
thuộc loại nào, theo cả 4 cách phân chia trên.
 Trong chẩn đoán, nếu chỉ ghi là trật khớp thì có nghĩa là nó thuộc loại trật khớp kín,
lần đầu, trật khớp hoàn toàn và đến sớm hoặc cấp cứu.
13
Chẩn đoán
Bệnh sử: cơ chế chấn thương, tuổi
Triệu chứng lâm sàng:
 Dấu hiệu chắc chắn:
+ Biến dạng
+ Dấu lò xo
+ Dấu ổ khớp rỗng
 Dấu hiệu không chắc chắn
+ Sưng
+ Đau
+ Mất cơ năng
Điều trị
 Xác định loại trật khớp trước khi điều trị
 Đầy đủ X quang trước khi nắn khớp
 Khớp bị trật cần được nắn càng sớm càng tốt
 Khi nắn không được gây đau
 NẮN – BẤT ĐỘNG – TẬP VẬN ĐỘNG
 Kiểm tra thần kinh, mạch máu:
+ Trật khớp vai : TK nách
+ Trật khớp khuỷu : TK giữa, TK trụ
+ Trật khớp háng : TK tọa 8 – 20%
+ Trật khớp gối : tổn thương động mạch:
 5 – 15 % tất cả trật khớp gối
 40-50% trật ra trước/sau
 25% tổn thương TK mác chung
Tóm tắt
 Trật khớp là sự di lệch hoàn toàn hay không hoàn toàn các mặt khớp với nhau.
 Phân loại trật khớp có 5 thể, và thường phối hợp nhau trên lâm sàng
 Thường gặp nhất ở khớp vai, khuỷu, háng.
BONG GÂN
Định nghĩa
 Là sự thương tổn của các dây chằng giữ vững khớp
 Thường kín
 Kèm theo tổn thương bao khớp
 Thường do nguyên nhân gián tiếp (vặn xoắn, gập góc…)
Phân loại
 Độ 1: rách 1 số tối thiểu các thớ sợi của dây chằng, tổn thƣơng giải phẫu không đáng
kể
 Độ 2: rách nhiều thớ sợi hơn
14
 Độ 3: rách dây chằng hoàn toàn
Chẩn đoán
 Bệnh sử: cơ chế trực tiếp hay vặn xoắn
 Cơ năng: Đau
+ Đau chói “như điện giật” khi chấn thương
+ Tê bì (hết đau) khoảng một vài giờ
+ Đau nhức trở lại
+ Đau tăng khi ấn hoặc khi toác khe khớp bên bị tổn thương
+ Khớp sưng nề, đôi khi bầm tím
+ Tràn dịch khớp
+ Vận động toác khe khớp nhiều hơn bên lành (độ 2,3)
Cận lâm sàng

 X quang
 MRI
Chẩn đoán phải xác định rõ

 Bong gân của dây chằng nào
 Mức độ bong gân
 Các thương tổn kèm theo (gãy xương, trật khớp)
Điều trị
Điều trị viêm tấy cấp tính: Khi bong gân độ 1
 Nên làm:
+ R: Rest
+ I: Ice
+ C: compression
+ E: Elevate
+ Thuốc kháng viêm uống.
 Không nên làm:
+ Chườm nóng
+ Uống rượu
+ Tiêm các thuốc kháng viêm hoặc hyaluronidase tiêm vào vùng bong gân
+ Xoa bóp, tập vận động
Điều trị phục hồi và tái tạo dây chằng:Phối hợp cả 2 phương pháp điều trị khi bong gân
độ 2 và 3:
 Độ 2: bất động 4 – 6 tuần
 Độ 3: phẫu thuật khâu hoặc tái tạo lại dây chằng.
Tóm tắt
 Bong gân là sự thương tổn của các dây chằng giữ vững khớp
 Có 3 độ bong gân
 Tùy theo mức độ mà có triệu chứng lâm sàng khác nhau và điều trị cũng khác nhau.
15
CHẤN THƢƠNG TRẺ EM

ĐẠI CƢƠNG
 Trẻ em gãy xương cũng như người lớn.
 Xương TE là xương đang phát triển nên có vài điểm khác người lớn như cơ chế gãy, loại
gãy, phương pháp điều trị, tiên lượng.
 Chi trên thường gặp nhiều hơn chi dưới.
 Tai nạn thường do sinh hoạt, đùa giỡn, thể thao, tai nạn giao thông …ngoài ra còn có
nạn bạo hành trẻ(ở cả nước phát triển và nước đang phát triển)
 Tai nạn sinh hoạt thừơng lứa tuổi đi học (6 – 10 t).
 Tai nạn giao thông ở lứa tuổi biết đi xe (12 – 13 t), ngày càng tăng
 Trẻ em không là ngƣởi lớn thu nhỏ
SƠ LƢỢC VỀ THÀNH LẬP BỘ XƢƠNG

Sự thành lập xƣơng nguyên phát:
 Tuần thứ 6 của phôi, trung mô xuất hiện đảo sụn tạo thành sụn mẫu, phía ngoài có
màng sụn bao phủ; màng nầy có 2 lớp; lớp trong (lớp sinh sụn) là những tế bào trung mô
giúp xương phát triển theo chiều dài, lớp ngoài là những tế bào trung mô ít biệt hoá có
tính bảo vệ.
 Tế bào sụn phát triển, chất căn bản ngấm canxi tạo thành bản sụn, trong đó tế bào trung
mô thành tế bào sinh xương (cốt bào).
 Cùng lúc đó, mạch máu xuất hiện ở bản sụn và sụn.
 Đó là sự tạo xương nguyên phát, hiện tượng nầy bắt đầu từ thân xương lan ra 2 đầu
xương
 Em bé ra đời, hệ thống xương hoàn chỉnh >90%
 Hệ xương hình thành từ trung mô, từ tuần thứ 6 của phôi đến TCN thứ 2, bộ xương gần
như hoàn chỉnh đầy đủ
 Sau khi em bé sinh ra, sự cốt hóa nguyên phát đã xong
 Trong quá trình phát triển, sự cốt hóa xương xảy ra tiếp  cốt hóa thứ phát
 Đa phần sự cốt hóa xương là cốt hóa thứ phát (cốt hóa sau sanh)
Sự thành lập xƣơng thứ phát

 Khi sự cốt hóa nguyên phát đã hết, còn lại 2 đầu sụn.
 Mạch máu 2 đầu xuất hiện tạo điểm hoá cốt thứ 2, khoảng cách giữa đầu xương & hành
xương là sụn tăng trưởng giúp xương phát triển theo chiều dài.
 Khi STT thoái hoá thành xương hoàn toàn  xương trưởng thành.
THỐNG KÊ
 Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở trẻ em và thứ 2 sau nhiễm
trùng nếu xét theo nguyên nhân mắc bệnh. Gãy xương chiếm khoảng 15% trong các
chấn thương ở trẻ em. Chấn thương ở trẻ em không những khác với chấn thương người
lớn mà còn phụ thuộc rất nhiều vào tuổi của trẻ. Có nhiều điểm khác nhau giữa trẻ sơ
sinh, trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên. Đánh giá những điểm khác biệt này là rất cần thiết để
16
giúp chúng ta hướng xử trí cho phù hợp.
 Chi trên dễ gãy hơn chi dưới

+ Chi trên:Cổ tay~khuỷu~30%
+ Chi dưới: cổ chân 22.5%
 Ở VN,chế độ ăn uống có vẻ ít canxi nên xương không được chắc té là gãy
SINH LÝ HỌC
 Hệ cơ xương ở trẻ em khác so với người lớn, cho nên gãy xương ở trẻ cũng khác người
lớn. Những điểm khác biệt này giảm dần theo tuổi, nên gãy xương ở trẻ vị thành niên sẽ
khá giống với người lớn.
 Sụn tiếp hợp là vị trí yếu nhất  dễ gãy  nếu không điều trị để lại di chứng:ngắn chi,
lệch trục
 Sụn tiếp hợp không thấy trên Xquang
Đặc điểm xƣơng trẻ em
 Mô sụn dày:không cản quang gãy ở đầu xương khó thấy vì sụn khớp không cản quang
che
 Màng xương ở trẻ em dày  giống như cái nẹp bảo vệ xương nên:
+ ít khi nào xương trẻ em gãy kiểu phức tạp
+ nếu gãy thường gãy đơn giản, gãy theo hình thái đặc biệt
+ phát triển theo chiều ngang
+ lành xương nhanh
 Xương trẻ em có nhiều collagen (chất hữu cơ) xương mềmdễ gãy
 Xương có 2 thành phần: vô cơ(muối Ca, chủ yếu CaSO4), hữu cơ (collagen).Ở người
lớn thành phần vô cơ chiếm nhiều nên xương người lớn cứng chắc hơn, còn trẻ em thì
ngược lại.
 Nhiều xương xốpdễ gãy kiểu đơn giản:gãy cong tạo hình,gãy cành tươi, gãy không
nhiều mảnh
 Sụn tăng trưởng (sụn tiếp hợp):nơi làm cho xương dài ra, phát triển theo chiều dọc
 Dây chằng cứng chắc hơn:ở người lớn xương chắc hơn dây chằng, ở trẻ em thì dây
chằng chắc hơn xương
 Can xương ở trẻ em mọc nhanh nhờ màng xương tạo ra nên tránh nắn thô bạo, nhiều
17
lần, tuy nhiên không nên để quá lâu vì sẽ mọc can, viêm cơ cốt hóa
 Gãy cong tao hình xương trụ + trật khớp quay trụ trên gãy Montegia
 Gãy cành tươi:gãy 1 vỏ xương
 Khi gãy 1 trong 2 xương cẳng tay, phải xem khớp quay trụ trên, dưới có bất thường
không
 Xương gót có gân cơ tam đầu bám vô, khi chấn thương do dây chằng mạnh hơn nên gãy
xương chứ không đứt dây chằng  bong điểm bám gân cơ tam đầu cẳng chân
CÁC LOẠI GÃY XƢƠNG ĐẶC BIỆT Ở TRẺ EM

Gãy phình vỏ xương
 Chỉ có trẻ em mới có { Gãy cành tươi
Gãy cong tạo hình
 Gãy bong sụn tiếp hợp
Gãy phình vỏ xương: gãy vung đầu xương =, chịu tác động của lực đè ép
Tổn thƣơng sụn tiếp hợp
Chiếm ¼ trong gãy xương trẻ em, thường gặp nhất ở bé trai, vùng chi trên. Tổn thương sụn
tiếp hợp có thể bị gây nên bởi nhiễm trùng, khối u, hoặc do thiếu máu cục bộ. Tổn thương
sụn tiếp hợp rất nguy hiểm do nó có thể ảnh hưởng đến sự phát triển và khả năng tự điều
chỉnh (remodeling potential) của trẻ.
Liên hệ bệnh học
 Tổn thương hoàn toàn STT  ngắn chi.
 Tổn thương một phần STT  lệch trục.
 Tổn thương đầu xương  biến dạng mặt khớp, rối loạn vận động.
 Tổn thuơng ngang thân xương  lành tính, lệch trục, ngắn chi.
 Còi xương  tổn thương lớp tăng trưởng. (Còi xương: thiếu vitD, thiếu canxi (đa số))
Gãy Harris – Salter

 Phổ biến (Phải thuộc khi nhắc tới gãy xương trẻ em), đơn giản + dễ nhớ+ dễ áp dụng
 Gãy BSTH đầu tiên được mô tả bởi tác giả Poland, sau đó Bergenfeldt, Aitkin,
Johnson & Falt.
 SALTER-HARRIS (1963) đã phân thành 5 loại. Bốn loại đầu là sự kết hợp của những
mô tả của Poland (Type I – III), Bergenfeldt (Type I – V), Aitkin (Type I – III). (Đây là
PHÂN LOẠI gãy xương chứ KHÔNG PHÂN ĐỘ)
+ Cựa đầu gần,cựa đầu xa là mảnh gãy ở đầu gần, đầu xa. Nói vậy cho dễ nhớ chứ đi
18
thi không có ghi vô cựa này, cựa kia
 Phân loại PETERSON: (Phân loại này chính xác hơn Salter, sử dụng rông rãi trong
giới chỉnh hình nhi)
+ PETERSON (1994): bảng phân loại mới dựa trên trước hết là nghiên cứu về dịch tể
học.
+ Bảng phân loại này được sấp xếp bắt đầu vớí ít tổn thương đến STH (physis) nhất
(type I) và tăng dần cho đến nhiều nhất (type VI).
+ Phân loại Peterson khác với Salter-harris là thêm vào type I, type VI (đoạn gãy mất
tiêu), bỏ đi type V ( gãy nén ép ) bên Salter-harris
+ Ở type VI phổ biến bên Mỹ, do bên Mỹ nhà nào cũng có sân vườn, nên sẽ có máy cắt
cỏ nên chấn thương do máy cắt cỏ thường lam mất tiêu đoạn xương gãy
KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

 Khả năng tự điều chỉnh (remodeling) của xương có ảnh hưởng rõ rệt đến quá trình lành
xương đối với gãy xương ở trẻ. 1 trong những thách thức to lớn trong chỉnh hình nhi là
phải dự đoán chính xác loại gãy nào cần can thiệp nắn chỉnh và loại nào sẽ tự điều chỉnh
được. Cơ chế của sự tự điều chỉnh này là kết quả của sự phối hợp giữa sự bồi đắp xương
vào chỗ khuyết, tái hấp thụ chỗ xương lồi, và tăng trưởng sụn tiếp hợp không đối xứng.
Sự tự điều chỉnh này yêu cầu phải có sụn tiếp hợp hoạt động tốt và vỏ xương còn nguyên
vẹn.
 Khả năng tự điều chỉnh cao nếu gãy ở thân xương trừ một vài loại gãy đặc biệt như: gãy
phạm khớp, gãy trên hai lồi cầu cánh tay, gãy lồi cầu ngoài, gãy tạo hình …
 Theo Murray thử nghiệm trên thỏ khả năng tự điều chỉnh 25% ở màng xương, 75% ở
STT.
19
 Ở màng xương, theo định luật Wolf 1892, bên lõm tạo xương, bên lồi tiêu xương (bên
lồi màng xương rách ít tạo xương, bên lõm màng xương không rách tạo xương mạnh;
bên lồi điện dương-> tiêu xương, bên lõm điện âm kích thích nguyên bào sợi (fibroblast)
tạo xương.
 Ở STT, do xương gập góc làm STT mất cân xứng so với trục cơ thể được giải thích bởi
nhiều yếu tố: 1- Theo định luật Volkmann 1862, Pauwels 1980 STT thẳng góc với trục
cơ học của xương; khi có gập góc, STT mất tương xứng STT bên xương lõm phát triển
mạnh hơn bên lồi, 2 - Màng xương bên lồi căng, có chức năng thắng STT, bên lõm màng
xương chùn không thắng STT
Các yếu tố ảnh hƣởng đến tự điều chỉnh
 Tuổi: tuổi càng nhỏ (≤ 10 tuổi) khả năng tự chỉnh càng cao cho đến khi STT đóng. Trẻ
sơ sinh có thể chấp nhận độ gập góc 600 – 900. Tối ưu ≤ 8 tuổi
 Loại xương gãy: khả năng tự chỉnh ở chi dưới nhiều hơn chi trên do chi dưới bịảnh
hưởng trục cơ học nhiều hơn theo định luật Pauwels.
 Vị trí xương gãy: đầu xương nhanh hơn thân - hành xương. Nhanh hơn ở vị trí gần gối
xa khuỷu.
 Mặt phẳng di lệch: tự chỉnh nhiều ở mặt phẳng cử động của khớp, các mặt phẳng khác
lâm sàng không chấp nhận, tuy nhiên một số tác giả di lệch xoắn ở mặt phẳng dọc vẫn có
một ít điều chỉnh bởi STT.
 Vị trí gần gối xa khuỷu: nơi sụn tiếp hợp phát triển mạnh nên tự điều chỉnh tốt hơn
 Gãy theo mặt phẳng đứng ngang khó tự điều chỉnh hơn là mặt phẳng đứng dọc
Độ di lệch chấp nhận đƣợc

 Di lệch chồng ngắn 1 – 2 cm, ± 3 cm ở xương đùi(Lâm sàng :2cm ở x.đùi( 3cm là rất ít
gặp). Mấy xương còn lại là 1cm)
 Di lệch gập góc ≤ 15 độ(Mp đứng dọc:10-15 độ.Mp đứng ngang: 5-10 độ)
 Di lệch sang bên 1 thân xương
 Di lệch xoay không chấp nhận  phải nắn thật tốt (tuy nhiên 1 số vị trí ở xương cánh
tay, cẳng tay, di lệch xoay 1 ít thì sẽ có thể không ảnh hường nhiều đến CN sấp ngửa)
 Tuy nhiên độ chấp nhận này còn tùy thuộc vào từng loại xương gãy. Gãy ¼ dưới xương
quay chấp nhận gập góc 200 trước 10 tuổi, ¼ dưới cẳng chân phải nắn thật tốt.
Thời gian liền xƣơng theo Diméglio
Chi trên
 Vùng khuỷu 45 ngày
 Thân xương cẳng tay 90 ngày
 Đầu dưới cẳng tay 45 ngày
 Cổ tay, bàn ngón tay, đầu trên cánh tay 30 ngày
Chi dưới
 Cổ xương đùi 120
 Thân xương đùi 45-60 ngày
 Vùng gối 30 ngày
20
 Cẳng chân 90 ngày
 1/3 dưới cẳng chân 30 ngày
Lưu ý:cẳng tay và cẳng chân là 90 ngày
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG TRẺ EM

Điều trị bảo tồn
Bất động ổ gãy bằng bột hoặc kéo liên tục (liền xương thì 2), tránh được các biến chứng của
phẫu thuật (nhiểm trùng, lấy dụng cụ, sẹo…), nhưng khó thẩm định các di lệch chấp nhận
được, chèn ép bột, di lệch thứ phát, nghỉ học lâu, gãy bệnh lý cần theo dõi lâu dài phục hồi
chức năng sớm (đa chấn thương, IMOC, ostéogenèse imparfaite, bệnh lý cơ, spina bifida…)
Kết hợp xƣơng
 Plaque vis không có lợi ở trẻ em do đường mổ dài, bóc tách màng xương rộng, lâu lành,
phải mổ lấy dụng cụ, sẹo xấu.
 Đinh nội tủy (Kuntscher), chỉ áp dụng trẻ lớn 12 t, cần tôn trọng STT, dễ làm gãy cổ
xương đùi, coxa valga, hoại tử chỏm.
 Cố định ngoài, thường áp dụng cho gãy hở, mất da, mổ lại sau nhiễm trùng xương….,
CĐN Ilizaov (đa mặt phẳng) thuận tiện cho liền xương nhưng hạn chế VLTL do kẹt cơ
trong gãy hở; CĐN Orthofix (một mặt phẳng) thích hợp hơn.
 KHX bằng đinh Métaizeau, Rush (embro-chage centro médulaire élastique stable) /
màng tăng sáng: phương pháp nầy chống xoay, chống di lệch gập góc nhờ cân bằng các
cơ xung quanh giống như néo ép; ít rối loạn dinh dưỡng do cơ họat động sớm máu tới ổ
gãy nhiều, giàu oxy kích thích trực tiếp tế bào tạo xương không qua giai đoạn nguyên
bào sụn; là phương pháp thích hợp cho trẻ em kích thích sự liền xương thì 2 nhờ những
cử động nhỏ (mini-mouvement), không tổn thương phần mềm xung quanh.
MỘT SỐ GÃY XƢƠNG THƢỜNG GẶP Ở TRẺ EM

Các gãy xƣơng vùng khuỷu
Giải phẫu Thời điểm cốt hoá các tác nhân sinh xương ở vùng
khuỷu
Nữ (năm) Nam (năm)
Lồi cầu 1.0 1.0
Chỏm quay 5.0 6.0
Mỏm trên lồi cầu trong 5.0 7.5
Mỏm khuỷu 8.7 10.5
Ròng rọc 9.0 10.7
Mỏm trên lồi cầu ngoài 10.0 12.0
Gãy trên 2 lồi cầu cánh tay
 Chiếm tỉ lệ cao nhất (50 - 60%) các gãy xương vùng khuỷu ở trẻ em.
 Tuổi trung bình là 6,5, bé trai (73%) > bé gái, tay trái nhiều hơn tay phải.
 93% cơ chế duỗi khuỷu, 7% cơ chế gập khuỷu.
 Phân loại theo Gartland (1959) – Wilkins: 3 loại:
21
+ Loại I: không di lệch. Đường thẳng qua bờ trước xương cánh tay đi qua trung tâm
cốt hóa lồi cầu, hình ảnh di lệch ra sau của lớp mở đệm
+ Loại II: di lệch (vỏ sau còn tiếp xúc). Đoạn gãy xa di lệch xoay và gập góc
+ Loại III : di lệch hoàn toàn. IIIA di lệch sau trong. IIIB di lệch sau ngoài
+ X quang:
 Gãy ở hành xương, đường gãy nằm phía trên sụn tiếp hợp
 Mặt gãy nham nhở, có hình răng cưa
Gãy bong STH đầu dƣới xƣơng cánh tay
 STH đầu dưới xương cánh tay bao gồm cả nhân cốt hoá thứ phát mỏm trên ròng rọc cho
đến 6-7 tuổi ở nữ, 8-9 tuổi ở nam. Vì vậy gãy BSTH đầu dưới xương cánh tay chỉ xảy ra
cho đến lứa tuổi nầy. Ở trẻ lớn hơn, chỉ gãy BSTH lồi cầu ngoài hay trong.
 Phân loại theo DeLee và cs (1980): chia 3 nhóm, dựa trên mức độ cốt hóa của nhân lồi
cầu (NLC) xương cánh tay.
+ Nhóm A:< 12 tháng tuổi, trước khi NLC xuất hiện, thấy được trên phim X quang,
chỉ BSTH Harris-Salter I. Thường dễ bỏ sót chẩn đoán vì NLC chưa cốt hóa
+ Nhóm B: 12 tháng tuổi - 3 tuổi, NLC đã xuất hiện, vẫn chỉ BSTH Harris-Salter I
+ Nhóm C: 3 - 7 tuổi, thường kèm mảnh gãy hành xương ở phía ngoài, có thể ở phía
trong và phía sau
X quang
 Ở trẻ dƣới 12 tháng tuổi, nhân tạo xương chưa xuất hiện. Chẩn đoán dựa vào đầu trên 2
xương cẳng tay vẫn kề cận nhau, nhưng di lệch sau trong so với đầu dưới xương cánh
tay.
 Ở trẻ trên 12 tháng tuổi, NLC xuất hiện, BSTH được chẩn đoán dựa vào 4 điểm sau:
+ Đầu trên 2 xương cẳng tay vẫn kề cận
+ Đường quay - lồi cầu còn
+ Toàn bộ đầu trên 2 xương cẳng tay và NLC đồng bộ di lệch ra sau, vào trong so với
đầu dưới xương cánh tay
+ Đầu dưới xương cánh tay có dạng tròn, đều đặn không gai nhọn (nếu có cựa sắt bén,
hướng chẩn đoán là gãy trên 2 lồi cầu)
Gãy trật Moteggia
 Gãy trật Monteggia gồm các tổn thương gãy xương trụ, trật chỏm quay kèm tổn thương
dây chằng và bao khớp. Vì ở trẻ em có các loại gãy xương đặc biệt khác với người lớn
nên nếu không chú ý dễ bị bỏ sót tổn thương.
 Được Giovanni Battista Monteggia miêu tả đầy đủ vào năm 1814.
 José Luis Bado (1960) đề ra khái niệm gãy Monteggia.
X quang
 Phải đủ hai bình diện thẳng và nghiêng lấy qua hai khớp. Nếu nghi ngờ phải chụp lại X
quang thẳng, nghiêng của khuỷu.
 Tất cả các gãy xương vùng cẳng tay ở trẻ em (kể cả các loại gãy cong tạo hình, gãy cành
tươi, gãy bong sụn tiếp hợp) đều phải nghi ngờ có trật chỏm quay. Cần đánh giá kỹ
đường quay-lồi cầu.
22
 Phải theo dõi sát bằng X quang trong tháng đầu để tránh trường hợp trật lại.
 Lưu ý thêm “dấu xương trụ cong”:“Dấu xương trụ cong” được xác định khi bờ xương
trụ chênh hơn so với đường nằm ngang hơn 1 mm. Lincoln và Mubarack (1994),
Gãy lồi cầu ngoài
 Gãy lồi cầu ngoài chiếm khoảng 16,9% các gãy xương vùng đầu dưới xương cánh tay.
Dễ bỏ sót nếu gãy ít di lệch. Có thể gây trật khuỷu. Nếu bỏ sót sẽ có tiên lượng xấu
(khớp giả, hư khớp).
 Phân loại:
+ Theo giải phẫu học: gãy BSTH Harris-Salter II, IV. Cách phân loại nầy còn bàn cãi
vì đường gãy phạm khớp vào vùng sụn chưa cốt hoá của ròng rọc.
+ Theo Milch (1956): gồm 2 loại (type)
 Milch I: đường gãy bắt đầu ở hành xương, chạy chếch qua STH, đi qua trung
tâm cốt hóa lồi cầu ngoài (LCN) đến rãnh giữa LCN và ròng rọc (A). Dẫn đến
dính STH do cầu xương, đặc biệt ở trẻ rất nhỏ.
 Milch II: thường gặp hơn, đường gãy bắt đầu ở hành xương phía sau ngoài đi
vào STH đến ròng rọc. Đường gãy không đi qua trung tâm cốt hóa và đầu xương
lồi cầu ngoài (B).
DI LỆCH CHẤP NHẬN
Tuổi Varus/Valgus (độ) Trước/Sau (độ) Chồng ngắn (mm)
Sơ sinh-2t 30 30 15
2-5t 15 20 20
6-10t 10 15 15
11t 5 10 10
 Phân độ di lệch
+ Di lệch độ 1: (<2mm), mặt khớp còn.
+ Di lệch độ 2: di lệch mặt khớp.
+ Di lệch độ 3: di lệch hoàn toàn và xoay, làm mỏm khuỷu và chỏm quay lệch ra ngoài.
 Xquang:
+ Đối với gãy lồi cầu ngoài ít di lệch (di lệch độ 1, A-B) rất khó chẩn đoán, đặc biệt là
trẻ nhỏ NLC chưa cốt hóa, X quang bình diện nghiêng của khuỷu rất hữu ích.
+ Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với gãy BSTH đầu dưới xương cánh tay, nhất là trẻ
nhỏ.
+ Các trường hợp khó có thể chụp khớp cản quang hoặc MRI (khó thực hiện ở điều
23
kiện của nước ta).
Gãy thân xƣơng đùi
 Đứng hàng thứ 3 gãy xương trẻ em, 1/ 2000; trai 2,5/ gái
 0 – 4t: 49% té; TNLT: 12,5%
 6 – 10t: 70% TNLT; té: 20%; thể thao: 7%
 13 -15t: 75% TNLT; thể thao: 15%; té: 5%
 Gãy 1/3 trên (13 - 20%): Đoạn gần di lệch gập, dang, xoay ngoài do cơ psoas, mông
nhỡ, cơ chậu mấu chuyển lớn; đoạn xa chồng ngắn, áp, xoay trong do cơ 4 đầu, cơ ụ
ngồi cẳng chân, áp
 Gãy 1/3 giữa (60 - 70%): di lệch chồng ngắn
 Gãy 1/3 dƣới (6 - 20%): đoạn xa di lệch ra sau do cơ sinh đôi dễ có nguy cơ chèn ép
thần kinh mạch máu
 Tự điều chỉnh tùy thuộc vào tuổi, di lệch chấp nhận 25% mọi mặt phẳng trẻ dưới 13 tuổi,
không chấp nhận di lệch xoay ( thực nghiệm trên thỏ, chó con di lệch xoay chỉnh được
55%)
24
GÃY XƢƠNG Ở TRẺ EM (SLIDE MỚI)

Tổn thương ở trẻ em không chỉ khác với người lớn mà còn thay đổi phụ thuộc vào tuổi như
tổn thương ở nhũ nhi, trẻ em, và trẻ vị thành niên là khác nhau. Việc đánh giá các khác biệt
này rất cần thiết để xử trí bệnh nhân tối ưu.
THỐNG KÊ
CHILDREN PRONE TO INJURY

 Low bone mineral content
 Neuromuscular disorders
 Fracture personality. Children in general are at greater risk due to their higher activity
levels, and some children in particular who have risk-prone behaviors are at even greater
risk.
PHYSIOLOGY
REMODELING
Mechanism
Remodeling results from a combination of appositional bone deposition on the concavity of
the deformity, resportion on the convexity, and asymmetrical physeal growth (Figs. 10.26
and 10.27). Remodeling requires a functional physis and intact periosteum.
25
REDUCTION
FIXATION
 Supplement with cast Internal fixation is often
supplemented with a cast, so minimal fixation is all
that is required.
 Minimal fixation is adequate because bone healing is
rapid and joint motion is regained quickly following
injury.
 Avoid transephyseal fixation except for small K
wires.
 Flexible fixation is usually adequate for children.
 Removal of fixation devices is often optional.
 Tailor fixation Be creative. Keep in mind the age of
the child, the character of the fracture, the family
situation, and your own skills.
 Người trưởng thành thường gặp trật khớp hơn gãy xương do dây chằng yếu hơn cấu trúc
xương.
 Người già thường gãy xương do loãng xương.
 Trẻ em có khả năng tự nắn chỉnh nhờ sụn tiếp hợp, màng xương dày
 Khả năng tự điều chỉnh phụ thuộc 3 yếu tố:
+ Tuổi: tuổi càng nhỏ, khả năng tự điều chỉnh càng nhiều
+ Vị trí gãy: gần gối xa khuỷu, khả năng tự điều chỉnh nhiều, ví dụ gãy đầu trên xương
cánh tay -> nhiều, gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân -> ít. Do trung tâm xương vùng
gần gối xa khuỷu phát triển mạnh.
+ Di lệch: mỗi xương có mức độ di lệch chấp nhận được, vd gãy thân xương đùi ở trẻ
em: chồng ngắn cho phép: 1.5cm, gập góc cho phép: 20o. Nếu nằm trong mức độ di
lệch cho phép  chỉ cần bó bột, xương tự điều chỉnh trong vòng khoảng 1 năm.
 Nguyên tắc điều trị gãy xương (3):
26
+ Nắn chỉnh:
 Nắn kín, đọc kết quả nắn dựa trên XQ
 Nắn hở
Đánh giá trên XQ có phạm khớp không, có pham vô xương tiếp hợp không, hay chỉ gãy
hành xương, thân xương  quyết định nắn kín hay hở. Đa số trẻ em: nắn kín
+ Bất động (5):
 Bó bột: là phương pháp hữu hiệu
 Cố định trong: đinh nội tủy, nẹp, vít. Cần tôn trọng, tránh sụn tiếp hợp
 Cố định ngoài: sử dụng cho gãy hở.
 Kéo liên tục
 Dụng cụ cơ năng: vd đai số 8 trong gãy xương đòn
 Tập vận động sớm: khi BN hết đau, tập cho BN vận động
GÃY XƢƠNG ĐẶC BIỆT Ở TRẺ EM

Gãy phình vỏ xƣơng
 Gãy xương do lực nén ép.
 Thường xảy ra gần vùng hành xương.
 Vị trí hay gặp nhất: đầu dưới xương quay.
2 xương cẳng tay chủ yếu xương quay, 2 xương cẳng chân chủ yếu xương mác.
Gãy cành tƣơi

 Gãy xương do lực uốn bẻ
 Bờ căng: gãy hoàn toàn, bờ nén ép: cong tạo hình
 Vị trí hay gặp nhất: 2 xương cẳng tay
Là kiểu gãy không hoàn toàn, chỉ gãy 1 bên, gãy bên lồi, còn bên lõm không gãy
Hay gặp: đầu dưới xương quay, trẻ hay gặp do xương trẻ em giòn, collagen tương đối mềm dẻo nên
hay gãy
Ở người lớn không có kiểu gãy này
Gãy cong tạo hình

 Gãy xương do lực uốn bẻ
 Không có xương mới hình thành, không tự điều chỉnh
 Vị trí hay gặp nhất: 2 xương cẳng tay
Kiểu gãy đặc biệt, gãy vi thể, không có đường gãy
Khả năng tự điều chỉnh là không có
Gãy bong sụn tiếp hợp

 Chiếm 15% tất cả các loại gãy xương trẻ em.
 Sụn tiếp hợp: nơi yếu nhất của xương trẻ em.
 Tuổi thường gặp nhất: 11-12
Cấu trúc xương trẻ em bao gồm: phần dưới là đầu xương, sụn tiếp hợp, hành xương, thân xương
Chỗ yếu nhất trên xương trẻ em là sụn tiếp hợp
Phân loại Salter-Harris (độ nặng tăng dần)
27
Độ 1: gãy ngang sụn tiếp hợp

Độ 2: gãy ngang + mảnh hành xương
Độ 3: gãy ngang + mảnh lồi xương (đi xuống mặt khớp)
Độ 4: gãy ngang + mảnh hành xương, lồi xương (đi xuống mặt khớp)
Độ 5: gãy nén ép làm sụn tiếp hợp hư
CHẤN THƢƠNG VÙNG LÀM SỤN TIẾP HỢP HƢKHUỶU TRẺ EM

Thời điểm xuất hiện các nhân sinh xƣơng vùng khuỷu
Vùng khuỷu là 1 trong những nơi có nhiều sụn tiếp hợp nhất của cơ thể
Thứ tự xuất hiện: chỏm con (1t)  chỏm quay (3t)  mỏm trên lồi cầu trong (5t)  ròng rọc (7t)
 mỏm khuỷu (9t)  mỏm trên LC ngoài (11t)
Cần nhớ thời điểm xuất hiện của các nhân sinh xương
Đầu tiên là sụn  cốt hóa  xuất hiện trên phim XQ
Gãy trên 2 lồi cầu xƣơng cánh tay

 Gãy xương thường gặp nhất ở vùng khuỷu của trẻ em (70%).
 Tuổi phổ biến: 5-7
 Cơ chế: khuỷu duỗi (95-97%), khuỷu gấp (3-5%).
28
Không gặp ở người lớn. Nguyên nhân tại sao thì hiện nay vẫn không rõ. Nhiều giả thiết nói rằng
trục hai bên phát triển mạnh, ở giữa yếu, mỏm khuỷu làm đòn bãy, chóng tay →gãy trên 2 lồi cầu
Phân loại Gartland
Độ 1: gãy không hoàn toàn/ gãy hoàn toàn ít di lệch  bó bột cánh bàn tay
Độ 2: gãy hoàn toàn, đoạn xa còn dính vào đoạn gần ở vỏ xương sau
Độ 3: gãy hoàn toàn, di lệch hoàn toàn ra sau
 Độ 2,3: nắn di lệch, có thể nắn kín (bó bột, kết hợp xương). Độ 3 sau nắn: kết hợp xương
 Độ 2 và 3 cần phải nắn các di lệch, đa số có thể nắn kín, một số cần nắn mở. Sau đó độ 3 cần
xuyên kim. Độ 2 ở giữa độ 1 và 3: năn xong vững có thể bó bột, còn không vững có thể xuyên kim
Gãy lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay

Gãy phạm khớp, rất dễ bỏ sót ở trẻ em do không thấy đường gãy, ít biến dạng
 Gãy xương thường gặp thứ 2 ở vùng khuỷu của trẻ em. (20%)
 Tương đương: gãy bong sụn tiếp hợp Salter- Harris IV.
 Cơ chế: té chống tay khuỷu duỗi, khép và cẳng tay ngữa.
Phân loại Jakob
Độ 1: di lệch <2mm  bó bột

Độ 2: di lệch > 2mm
Độ 3: di lệch + xoay ngoài
 Độ 2, 3: nắn chỉnh, kết hợp xương
“Nursemaids Elbow”
29
 Bán trật chỏm quay: dây chằng vòng kẹt giữa khớp quay-chỏm con.
 Tuổi thường gặp: 1-4
 Cơ chế: kéo dọc trục cẳng tay tư thế sấp, khuỷu duỗi
Do kéo tay thẳng lên, dây chằng vòng ở vùng chỏm quay bị chèn  chỏm quay bán trật  trẻ đau
 Nắn trật
Kéo thẳng dọc trục, ngửa cẳng tay và gấp khuỷu

Đau trong gãy xương: ấn đau chói, giảm khi bất động, đau khi dồn gõ từ xa
30
VẾT THƢƠNG PHẦN MỀM

ĐỊNH NGHĨA
Vết thương là những tổn thương có gây ra rách da- niêm mạc
 VT Phần mềm là các VT chỉ làm tổn thương mô mềm : da, mô liên kết dưới da, mỡ, cân,
cơ.
+ Chỉ: nếu có kèm theo tổn thương động mạch thì KHÔNG phải là vết thương phần
mềm (cho thi).
+ Vết thương động mạch là vết thương đặc hiệu dù động mạch là mô mềm, vì động
mạch còn nuôi những phần khác.
+ Gân, thần kinh cũng là vết thương đặc hiệu, không phải vết thương phần mềm.
 VT gãy xương hở là các vết thương làm thông ổ gãy ra môi trường bên ngoài.
 VT thấu khớp là các VT làm thông ổ khớp ra môi trường bên ngoài.
Nhìn ghê vậy thôi chứ nếu cắt lọc tốt thì 3-4 ngày là xuất viện.
Lúc đầu nhìn sợ không dám rút do tổn thương đm cánh tay, đám rối cánh tay.
Khi mổ thì thấy cây nằm sát đm nếu rút ra là vỡ đm.
Xử lí tốt -> 5 ngày sau bệnh nhân về.
VẾT THƢƠNG PHẦN MỀM

 Tất cả các loại vết thương đặc hiệu đều có vết thương phần mềm
 Có thể sắc gọn hoặc giập nát
 Nếu không xử trí tốt, vết thương sẽ nhiễm trùng, có có thể lan rộng vào các mô kế cận
 Điều trị tốt vết thương phần mềm là nền tảng cơ bản để điều trị các vết thương đặc hiệu
như gãy xương hở, vết thương thấu khớp
PHÂN LOẠI
Vết thƣơng đâm chọc nhỏ
 Do kim chích, đạp đinh, súc vật cắn…
 Tổn thương giải phẫu không đáng kể
 Cần coi chừng nhiễm trùng và dị vật bên trong vết thương, uốn ván,
 Kim y tế đâm chọc phải xem có khả năng nhiễm HIV hay không.
Vết thƣơng cắt gọn
31
 Do vật sắc bén cắt như dao, mảnh kiếng…
 Tổn thương giải phẫu đáng kể, có khi rất sâu rộng
 Coi chừng chảy máu nhiều gây choáng chấn thương
 Cần khám kỹ để xem có bị đứt gân, mạch máu, thần kinh hay không. Nếu có, ta có vết
thương đứt gân, vết thương đứt mạch máu, vết thương đứt thần kinh chứ không phải vết
thương phần mềm
Vết thƣơng lóc da
 Da bị lóc ra khỏi mô bên dưới, mang theo cả cân nông hoặc không
 Da lóc có thể rời hẳn ra (xem như mất da), có thể còn lại cuống nuôi đưa máu tới nuôi
một phần hoặc toàn bộ da
 Khi bị lóc da rộng, nguy cơ choáng rất cao và da mất mạch nuôi sẽ chết,
 Mất hoặc lóc da rộng có thể làm lộ các mô quí, nguy cơ nhiễm trùng cao
Vết thƣơng giập nát

 Thường do chấn thương nặng nề như bị máy cuốn, hoả khí, tai nạn giao thông tốc độ cao
 Hoả khí có thể gây ra tổn thương lớn hơn mắt thường thấy được do lực truyền đi trong
môi trường lỏng sẽ phát tán thứ cấp ra chung quanh (Lý thuyết về sự truyền năng lượng
trong môi trường lỏng của Bush)
 Các vết thương giập nát thường có nhiều mô bị tổn thương chứ không chỉ riêng phần
mềm
 Nguy cơ mất máu, choáng, nhiễm trùng
GIẢI PHẪU-SINH LÝ BỆNH

Tổn thƣơng giải phẫu
 Rách da làm vi khuẩn có thể xâm nhập vào vết thương gây nhiễm trùng
 Cân rách dọc tạo ra các khoang tổn thương khác nhau, làm tăng áp lực, tạo ngóc ngách
 Cơ giập nát là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển
 Máu tụ ứ đọng ở vết thương và trong mô cũng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển
mạnh
Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng
 Vết thương giập nát , hoại tử
 Máu tụ
 Dị vật
+ Ngoại lai
+ Của cơ thể
+ Dụng cụ y khoa
 Sức đề kháng của cơ thể yếu
 Độc lực vi khuẩn mạnh
=> Nguy cơ nhiễm trùng tăng lên
Sinh học vết thƣơng
 Giai đoạn tự tiêu: Vết thươngco mạch, tạo cục máu đông tiêu fibrin
 Giai đoạn làm sạch: Sau giai đoạn co mạch là giai đoạn giãn mạch. Prosta-glandin tăng
32
sinh gây quá trình viêm :sưng, nóng, đỏ, đau. Bạch cầu được huy động đến để làm sạch
vết thương
 Sự lành vết thương: có 3 hiện tượng
+ Tạo mô hạt mới che phủ bề mặt vết thương và che phủ các mô quí
+ Co nhỏ vết thương: vết thương co hẹp lại dần so với ban đầu. VT càng vuông góc với
nếp da càng co hẹp nhiều
+ Lớp biểu mô bò ra che phủ lớp mô hạt, mỗi ngày 1-2 mm, tạo ra sẹo vết thương
 Sự lành vết thương:
+ Vết thương khâu da kín lần đầu sẽ lành ít sẹo, ít co rút, mềm mại
+ Điều kiện để khâu da thì đầu: VT phải hoàn toàn sạch, không dị vật, không mô giập
nát, mép da máu nuôi tốt và khâu không căng
+ Nếu không đủ điều kiện thì để hở da. VT sẽ mọc mô hạt và lành sẹo gọi là liền vết
thương thì hai.
+ Sau khi mô hạt mọc hoặc VT hết nhiễm trùng ta khâu da thì hai, VT cũng sẽ lành thì
đầu
ĐIỀU TRỊ
Xử trí cấp cứu
 Đánh giá vết thương cẩn thận trước khi băng bó
 Băng ép cầm máu, chống sốc
 Băng vô trùng vết thương
 Bất động chi tổn thương
Điều trị thực thụ

 Chống nhiễm trùng
+ Cắt lọc(quan trọng)
+ Kháng sinh
+ Bất động
+ Kê chi cao vừa phải
5 5
 VK <10 cơ thể tự chống chọi được, >10 nhiễm trùng
 Phục hồi tổn thương giải phẫu
 Tập vận động phục hồi chức năng
+ Mô quý: gân, mạch máu, thần kinh, xương, sụn  để ngoài ánh sáng mặt trời sẽ chết
+ VT phần mềm: da, niêm, mô dưới da, cân, cơ
+ VT đặc hiệu: thần kinh, mạch máu, xương
 Cắt lọc chống nhiễm trùng
+ Nguyên tắc:
 Lấy bỏ hết mô dập nát
 Lấy bỏ hết máu tụ
 Lấy bỏ hết dị vật
 Che phủ các mô quí
 Dẫn lưu vết thương
33
GÃY XƢƠNG HỞ
 Như thế nào là gãy xương hở ?
 Làm thế nào để chẩn đoán gãy xương hở ?
 Tại sao gãy xương hở lại nguy hiểm ?
 Nguyên nhân của gãy xương hở ? Có cần biết cơ chế chấn thương hay không?
 Tôi có cần phân loại gãy xương hở ? Tôi tham khảo bảng phân loại nào ?
 Tôi cần làm gì khi tiếp nhận bệnh nhân gãy xương hở tại phòng cấp cứu ?
 Tôi cần hỏi bệnh nhân những gì?
 Tôi có cần chỉ định cho bệnh nhân chụp x quang?
 Xối rửa và cắt lọc
 Cắt cụt hay không cắt cụt?
 Tại sao tôi phải cố định xương gãy? Bằng cách nào?
 Tôi có cần phải dùng kháng sinh ?
 Tôi có nên cố gắng khâu kín các vết thương gãy hở không ?
ĐỊNH NGHĨA
 Gãy xương
 Ổ gãy thông với môi trường bên ngoài
Làm thế nào để chẩn đoán gãy xƣơng hở?
 Triệu chứng chắc chắn gãy xương
 Vết thương gần ổ gãy thông với ổ gãy chẩn đoán gãy hở khi nghi ngờ.
Tại sao gãy xƣơng hở lại nguy hiểm ?

 Chấn thương năng lượng cao, nhiễm khuẩn phần mềm dập nát mất máuảnh hưởng
toàn thân, nguy cơ nhiễm trùng, khớp giả cao
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG

 Cần để:
+ Tiên lượng mức độ nặngcủa phần mềm
+ Nguy cơ nhiễm trùng
+ Khớp giả
+ Cắt cụt
+ Tính mạng bệnh nhân
PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG HỞ

 Có nhiều bảng phân loại gãy xương hở nhưng bảng phân loại của Gustilo và Anderson
được sử dụng rộng rãi.
 Theo phân loại này gãy xương hở được chia làm ba độ lớn là độ I, II, III. Độ được chia
nhỏ làm 3 theo thứ tự tăng dần là A, B, C. phân độ dựa vào (1) cơ chế chấn thƣơng, (2)
mức độ tổn thƣơng mô mềm, (3) kiểu gãy xƣơng, (4) mức độ nhiễm bẩn. Tỉ lệ nhiễm
trùng, chậm liền xương, khớp giả, cắt cụt, chức năng cuối cùng của chi nặng dần từ độ I
đến độ IIIC. Tuy vậy phân loại này cũng mang tính chủ quan.
34
+ Độ I: chiều dài vết thương nhỏ hơn 1cm. Thường là do xương gãy chọc từ trong ra
da. Mô mềm tổn thương ít, không có dấu hiệu đụng dập. Xương gãy ngang đơn giản
hoặc chéo ngắn.
+ Độ II: vết thương dài hơn 1 cm, không có tổn thương mô mềm rộng, phần mềm
không bị tạo ra các vạt da hoặc không bị đụng dập nhiều. Tổn thương đụng dập từ
nhẹ đến vừa, xương gãy nát trung bình, nhiễm khuẩn trung bình.
+ Độ III: đặc trưng bởi tổn thương mô mềm rộng gồm cơ, da, và các cấu trúc thần kinh
mạch máu, mức độ nhiễm bẩn cao. Xương gãy thường do chấn thương vận tốc cao
dẫn đến xương gãy nát không vững. Loại này được chia làm 3 loại nhỏ.
 Trong độ IIIA phần mềm che phủ xương còn đủ mặc dù vết thương rộng, phần
mềm bị tạo thành các vạt hoặc gay hở do chấn thương với năng lượng cao. Loại
này bao gồm các loại gãy xương nát, nhiều mảnh do chấn thương năng lượng cao,
không cần xét đến kích thước vết thương.
 Gãy hở độ IIIB là sự phối hợp giữa chấn thương rộng hoặc mất mô mềm với tróc
màng xương và lộ xương nhiễm bẩn rộng, xương gãy nát nặng do chấn thương
với vận tốc cao. Sau khi cắt lọc và tưới rửa hoàn tất, các mảnh xương trơ ra cần
phải có các vạt tại chỗ hoặc tự do để che phủ.
 Gãy hở độ IIIC là bất kỳ gãy xương hở nào có tổn thương động mạch cần phải
nối, không xét đến mức độ tổn thương mô mềm
Tôi cần làm gì khi tiếp nhận bệnh nhân gãy xƣơng hở tại phòng cấp cứu?
Tôi cần hỏi bệnh nhân những gì?
 Nguyên nhân cơ chế chấn thương
 Vị trí tai nạn
 Thời gian gãy xương hở
 Đã được xử trí gì
Khám
 Toàn thân, sinh hiệu
 Dấu hiệu gãy xương
 Đánh giá vết thương phần mềm ( xem bài vtpm)
 Tình trạng mạch đầu xa
 Dấu hiệu thần kinh
 Tổn thương kèm theo
 Các biến chứng nguy hiểm: chèn ép khoang, tắc mạch do mỡ
CẬN LÂM SÀNG

 X quang chi gãy
 Siêu âm nếu nghi tắc mạch
 Công thức máu. Xét nghiệm tiền phẫu
 Nếu nặng cần đặt CVP theo dõi
 Hình ảnh học các chuyên khoa liên quan như cột sống, bụng, ngực sọ não.
BỆNH HỌC GÃY XƢƠNG HỞ

35
 Ảnh hưởng toàn thân: sốc,
 Tại chỗ: CEK, TMMDM, tắc mạch chi, tổn thương thần kinh
 Phần mềm: lóc da, dập cơ , mô quí,
 Dị vật trong ổ gãy và vi trùng
 Nguy cơ nhiễm trùng và khớp giả
ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG HỞ

 Chống sốc nếu có
 Xử lí vết thương phần mềm và vết thương đặc hiệu
 Cố định xương gãy
 Che phủ ổ gãy
 Phục hồi chức năng
 Theo dõi lãnh xương
Cắt lọc chống nhiễm trùng
Kỹ thuật cắt lọc vết thương
 Các bước tiến hành cắt lọc.
 Vệ sinh da
 Xén mép da
 Cắt lọc từ ngoài vào trong. Chú ý cách thấm máu.
 Mở rộng vết thương để cắt lọc kỹ hơn.
 Rửa sạch với nhiều nước
 Cắt lọc lại từ đầu, rồi rửa lại với nhiều nước. Cứ thế làm lại vài lần cho đến khi sạch
hoàn toàn.
 Che phủ mô quí. Khâu phục hồi các cấu trúc giải phẫu
 Khâu da hoặc để hở
Cắt cụt hay không cắt cụt?
Tại sao tôi phải cố định xƣơng gãy? Bằng cách nào?
Tôi có cần phải dùng kháng sinh ?
Tôi có nên cố gắng khâu kín các vết thƣơng gãy hở không?
Kháng sinh
 Cho kháng sinh sớm ngay khi có thể
 Dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao
 Tốt nhất là cho chích tĩnh mạch
 Tiếp tục cho liều cao trong 5-7 ngày, thay đổi theo KSĐ, nhất là trong các trường hợp
VT rộng lớn
Kỹ thuật cắt lọc vết thương
 Che phủ mô quí ở các vết thương rộng lớn
 Dùng vạt da, vạt cơ để che phủ các mô quí như Xương, Thần kinh, Mạch máu, Gân
 Che phủ mô quí chứ không phải khâu kín da
 Nên để hở vết thương dẫn lưu theo tư thế nếu không chắc đã cắt lọc sạch hoàn toàn
36
 Nếu da hở có thể kéo khép dần theo kiểu buộc dây giày
 Xử lí chống nhiễm trùng là quan trọng
 Che phủ xương
 Xử lí lành xương khi phần mềm đã ổn
37
VẾT THƢƠNG THẤU KHỚP

Định nghĩa
Vết thương khớp và gãy hở khớp là những vết thương làm bao khớp thông với môi trường
bên ngoài. Như vậy cần phân biệt với nhưng vết thương vùng khớp nhưng không thông vào
bao khớp vì tiên lượng hai loại này hoàn toàn khác nhau.
Đứt tĩnh mạch sẽ không nối vì có nhiều tĩnh mạch khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Tiêu chuẩn chẩn đoán chấn thương khớp hở (từ dùng thay cho vết thương khớp và gãy
hở khớp):
+ Có vết thương nhìn thấy hoặc có thể sờ thấy lổ vào trong khớp.
+ Trên phim Xquang thường qui thấy có khí trong khớp bị chấn thương cấp là bằng
chứng của rách bao khớp, cũng như vậy nếu chúng ta thấy dị vật trong khớp trên hai
bình diện phim là chứng tỏ khớp thông với bên ngoài
 Nếu những dấu hiệu trên không thấy hoặc nghi ngờ thì việc bơm dung dịch muối đẳng
trương vào trong khớp để thấy dịch thoát ra ngoài là bằng chứng chứng minh chấn
thương khớp hở.
Phân loại
 Bảng phân loại được D.N Collins và S.D Temple đề nghị vào năm 1989 trên tạp chí
Clinical Orthopaedicsand Related Re-search.
 Phân loại nặng dần dựa trên các yếu tố sau:
+ Cơ chế chấn thương
+ Mức độ tổn thương xương và mô mềm
+ Có hay không có gãy xương
+ Sự hiện diện và mức độ nhiễm khuẩn
+ Sự hiện diện, kiểu, và vị trí của mảnh đạn
 Độ I: vết thương đâm thủng một khớp hoặc làm rách bao khớp nhưng không có tổn
thương mô mềm rộng.
+ A: với chấn thương nhẹ ( mặt khớp cấp kênh < 2mm hoặc vùng sụn tổn thương < 1
cm2) hoặc không có tổn thương mặt khớp.
+ B: với chấn thương quan trọng (mặt khớp cấp kênh > 2mm hoặc vùng sụn tổn thương
> 1 cm2) tới một mặt khớp.
+ C: với chấn thương quan trọng (mặt khớp cấp kênh >2mm hoặc vùng sụn tổn thương
> 1 cm2) tới hai mặt khớp hoặc đứt dây chằng sụn chêm
 Độ II: thủng một hoặc nhiều bao khớp hoặc rách bao khớp với chấn thương mô mềm
rộng.
+ với chấn thương nhẹ (mặt khớp cấp kênh < 2mm hoặc vùng sụn tổn thương < 1 cm2)
hoặc không có tổn thương mặt khớp.
+ với chấn thương quan trọng (mặt khớp cấp kênh > 2mm hoặc vùng sụn tổn thương >
1 cm2) tới một mặt khớp.
+ với chấn thương quan trọng (mặt khớp cấp kênh >2mm hoặc vùng sụn tổn thương >
38
1 cm2) tới hai mặt khớp hoặc đứt dây chằng sụn chêm
 Độ III: Gãy quanh khớp hở mà đường gãy kéo thông vào mặt khớp kế cận.
+ với chấn thương nhẹ (mặt khớp cấp kênh < 2mm hoặc vùng sụn tổn thương < 1 cm2)
hoặc không có tổn thương mặt khớp.
+ với chấn thương quan trọng (mặt khớp cấp kênh > 2mm hoặc vùng sụn tổn thương >
1 cm2) tới một mặt khớp.
+ với chấn thương quan trọng (mặt khớp cấp kênh
+ >2mm hoặc vùng sụn tổn thương > 1 cm2 tới hai mặt khớp hoặc đứt dây chằng sụn
chêm.
 Độ IV. Trật hở khớp hoặc thần kinh bị tổn thương kèm theo hoặc chấn thương mạch
máu cần hồi phục lưu thông.
Biến chứng
 Tràn máu khớp gối
 Đứt dây chằng
 Gãy xương sụn, trật khớp.
 Mất chức năng khớp
 Mất vững mạn tính
 Viêm khớp, nhiễm trùng
Chăm sóc ban đầu

 Hồi sức bệnh nhân
 Rửa sạch vết thương khớp, băng gạc vô trùng
 Cố định chi bị chấn thương
 Kháng sinh phổ rộng.
Nguyên tắc phẫu thuật cấp cứu:

 Cắt lọc mô tổn thương.
 Cắt lọc tiết kiệm gân, bao khớp dây chằng trừ khi quá nhiễm bẩn. Mảnh sụn rời được lấy
bỏ, dị vật lấy bỏ triệt để.
 Bơm rửa sạch.
 Khâu bao khớp nếu có thể, trong trường hợp khớp nhiễm bẩn quá dơ có thể được để hở
và đắp bằng gạc ẩm.
 Kháng sinh điều trị trong 3 ngày.
 Cố định chi chấn thương với thời gian tuỳ thuộc mức độ tổn thương nhưng nên cho vận
động sớm nếu có thể.
39
VIÊM XƢƠNG CHẤN THƢƠNG

ĐỊNH NGHĨA
 Là hậu quả của sự nhiễm trùng (do các vi trùng thường, không đặc hiệu), ngoại sinh từ
ngoài vào.
 Có tính khu trú tại chỗ
 Thường gặp sau:
+ Gãy xương hở
+ Phẫu thuật trên xương
+ Các thủ thuật trên xương: Gây tê ổ gãy, xuyên đinh, đắp thuốc loét da
 Điều trị thường khó khăn, phức tạp, kéo dài
BỆNH SINH
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp:
 Tụ cầu trùng vàng Staphylococcus aureus, thường nhất (thường trú trên da)
 Trực trùng mủ xanh Pseudomonas aeruginosa (nhiễm trùng bệnh viện)
 Liên cầu trùng Streptococcus
 Các vi trùng đường ruột : E.coli, Enterobacter, Proteus …
 Có thể có nhiều vi khuẩn trên một vết thương (kết quả giữa các lần cấy ở các thời điểm
khác nhau có thể cho kết quả khác nhau) -> gây khó khăn trong điều trị
YẾU TỐ NGUY CƠ
Yếu tố tại chỗ
 Vết thương dập nát, hoại tử

 Máu tụ ( thức ăn cho vi khuẩn)
 Tạo điều kiện vi trùng phát triển, không có mạch
Độc lực máu nuôi -> cản trở sự xâm nhập bạch cầu, kháng Sức đề
vi sinh không tới được kháng
khuẩn cơ thể
 Dị vật
mạnh yếu
+ Ngoại lai: cây cỏ, đất cát,…
+ Của cơ thể: xương vụn, xương chết
+ Dụng cụ y khoa: nẹp, vít
Nguy cơ nhiễm trùng tăng
Khi mô, vết thương, cơ dập nát, dị vật, máu tụ,…-> tuần hoàn không lưu thông đến được -> đáp
ứng miễn dịch dịch thể/ tế bào không diễn ra + điều kiện thuận lợi -> vi khuẩn tăng sinh nhanh
chóng
PHÂN LOẠI
40
Theo thời gian
 Cấp tính: trước 2 tháng -> cần điều trị tốt ở giai đoạn này
 Mãn tính: sau 2 tháng tùy theo diễn tiến chia ra 4 hình thái:
+ + Viêm màng xương do sẹo da xơ chai loét : khu trú ở bề mặt xương, da xơ chai
không lành, lộ xương.
+ + Viêm xương có lổ dò : phức tạp nhiều ngóc ngách, thường gặp nhất (trên đường đi
lỗ, cơ thể có phản ứng để khu trú ổ nhiễm trùng -> tạo các đường dò xung quanh mô
xơ chai cứng-> máu nuôi không đến được, kháng sinh, bạch cầu không đến được ->
vi khuẩn phát triển trong các đường dò
+ + Viêm xương có xương chết , xương tù ( khi có tình trạng nhiễm trùng quá trình tạo
xương mãnh liệt hơn-> xương chết có vi trùng được bao bọc lại-> khi có điều kiện
thuận lợi ( không còn điều trị kháng sinh)-> vi trùng phá vỡ vỏ bọc ra ngoài tiếp tục
tạo đường dò mới)
+ + Viêm xương kéo dài ung thư hóa .
Theo Giải phẫu bệnh (Weilland)

 Độ 1: Nhiễm trùng mô mềm, chưa đến xương
 Độ 2: Nhiễm trùng xương, xương hoại tử
 Độ 3: Nhiễm trùng và mất xương
CÁC THỂ LÂM SÀNG

 Nhiễm trùng ổ gãy cấp tính
 Viêm dò mủ ổ gãy không có xương chết (biểu hiện trên XQ muộn hơn (1))
 Dò mủ mãn tính có xương chết – xương tù ( xương gãy mất đi màng xương, không có
mạch máu nuôi -> xương chết. Xương sống phản ứng tạo xương mới bao quanh xương
chết -> xương tù)
 Viêm loét màng xương (xương sát da – mặt trước trong xương chày), loét sẹo xấu, ung
thư hóa (vết thương lâu ngày không lành, lùi sùi, mô hạt vẫn mọc nhưng không kéo da)
DIỄN TIẾN
Gãy xƣơng hở (cần điều trị tích cực ở giai đoạn này) -> nhiễm trùng mô mềm -> nhiễm
trùng xƣơng cấp -> viễm xƣơng mãn tính
GIẢI PHẪU BỆNH

Giai đoạn cấp tính
 Tổn thƣơng xƣơng : thiếu máu nuôi, đổi màu ngà, xơ chai, các mảnh xương nhỏ rời bị
chết
 Tổn thƣơng mô mềm : viêm tấy, phù nề.
Giai đoạn mãn tính

 Tổn thƣơng xƣơng : xơ chai, to xù, nhiều hốc mủ trong xương. Ống tủy bị bít kín dần,
các đầu xương vô mạch dễ bị chết, nhiễm trùng kích thích tạo xương mới bao bọc xương
chết thành xương tù. Các hốc mủ mở ra xung quanh bằng nhiều lổ dò ăn thông với các lổ
dò phần mềm( làm điều trị nội khoa thất bại, khánh sinh không vào được -> phải lấy
41
hết). Vùng viêm xương đầy mô hoại tử và không có mạch máu.
 Tổn thƣơng phần mềm : có nhiều mô hoại tử, mô xơ, nhiều ngóc ngách lổ dò chứa đầy
mủ.
CHẨN ĐOÁN
Giai đoạn cấp tính
Lâm sàng
Xuất hiện sau gãy xương hở, thủ thuật trên xương
 Sưng, nóng, đỏ, đau, tại vùng gãy xương
 Vết thương tiết dịch đục, có mủ
 Đau nhức tại chỗ , mất ngủ
0
 Sốt cao 39 – 40 C, sốt dao động (sau dùng kháng sinh, hạ sốt)
 Hạch vùng sưng to và đau
Cận lâm sàng

 Công thức máu: Bạch cầu tăng, BC đa nhân trung tính tăng.
 Tốc độ lắng máu (VS): tăng
 Soi, cấy dịch vết thương có vi khuẩn
 Xquang: chưa thấy thay đổi cấu trúc trên phim, đôi khi có phản ứng màng xương
Giai đoạn mãn tính

Lâm sàng
Dò mủ kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, đau nhức ít, không sốt hoặc sốt âm ỉ (37,5 – 380C) ,
sưng nề khu trú
Cận lâm sàng
 Xquang: Có thể thấy xƣơng chết, xương tù, phản ứng tạo xƣơng ngoài màng xương
 Chụp Xquang đƣờng dò có cản quang: thấy được ngóc ngách của đường dò đi đến đâu
ĐIỀU TRỊ
 Nguyên tắc điều trị viêm xƣơng là tùy theo hình thái
 Chủ yếu là xử trí ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa
 Cắt lọc : Lấy hết mô hoại tử, các đường dò , xương chết
 Lấy bỏ hết các dị vật : Đặc biệt là các đinh nẹp vit không còn tác dụng cố định vững
 Tưới rửa liên tục mỗi ngày nếu nhiều mủ, dẫn lưu tốt.
 Cắt lọc lại nếu diễn tiến không khá hơn
 Bất động vững chắc ổ gãy bằng cố định ngoài hoặc băng bột ( chỉ làm khi không dùng
cố định ngoài được)
 Không khâu kín VT (do viêm tiết dịch nhiều), nhưng không để lộ xương
 Dùng kháng sinh theo KSĐ, liều cao, kéo dài
Các kỹ thuật điều trị

 Nhuộm đường dò bằng xanh Methylène (ngấm vào mô viêm, mô chết-> cắt lọc hết
42
những mô nhuộm xanh)
 Nhuộm mô sống bằng xanh Disulphine (ngấm vào mô sống)
 Trám vạt da, cơ che lỗ hổng (do chứa dịch, vk)
 Băng gạc tẩm dầu mù u kích thích mô hạt (mô hạt là những chồi có mạch máu tân sinh)
Điều trị các hình thái của viêm xƣơng
Điều trị viêm xương chấn thương cấp tính
 Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ : Cắt bỏ tất cả chỉ khâu, banh rộng vết thương dẫn
lưu dịch, máu tụ và bất động tốt xương gãy.
 Nếu không cải thiện : cắt lọc triệt để các mô dập nát, lấy bỏ máu tụ
 Nếu vết thương đã làm mủ : Lấy bỏ các xương vụn rời, các nẹp vít lỏng lẻo thay bằng cố
định ngoài hoặc băng bột.
 Dùng kháng sinh toàn thân
Điều trị viêm màng xương do loét da

 Cắt bỏ hết sẹo xơ chai, đục bạt bằng phẳng bề mặt xương
 Ghép da nuôi dưỡng tốt
Điều trị viêm xương có lỗ dò

 Cắt bỏ mọi ngóc ngách, để hở vết thương
 Cắt bỏ mô mềm xơ hóa quanh đường dò
Điều trị viêm xương có xương chết xương tù

 Cần phát hiện đầy đủ xương chết để lấy bỏ
 Trám đầy hốc mất xương bằng vạt cơ, da …
DỰ HẬU
 Viêm xương cấp chuyển thành mạn tính
 Vùng chi bị tổn thương: rối loạn dinh dưỡng, mất chức năng, dễ gãy xương
 Rất dễ tái phát, cơn cấp tính trên nền mãn tính
 Gãy xương viêm hoặc khớp giả nhiễm trùng: điều trị rất khó khăn
DỰ PHÕNG
Xử trí gãy xƣơng hở sớm, tích cực, có hiệu quả
 Mổ sớm trước 6 giờ (6h là thời gian nhiễm trùng tiềm tàng)
 Cắt lọc triệt để:
+ Lấy hết mô dập
+ Lấy hết máu tụ
+ Lấy hết dị vật
 Để hở vết thương , khâu da thì hai sớm
 Hạn chế kết hợp xương
 Cho kháng sinh sớm, liều cao, phổ rộng
Phẫu thuật, thủ thuật trên xƣơng phải thận trọng

 Vô trùng tuyệt đối
43
 Tránh làm giập nát mô mềm, xương…
 Không phơi bày phẫu trường lâu
 Khâu da không để máu tụ bên dưới
 Kháng sinh dự phòng
 Cắt lọc ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ
 Không đắp thuốc, vật dơ lên vết thương
 Không làm loét da trong khi điều trị
44
VIÊM XƢƠNG ĐƢỜNG MÁU

ĐỊNH NGHĨA
 Là một nhiễm trùng xương không đặc hiệu, thứ phát từ một ổ nhiễm trùng nơi khác,vi
khuẩn lan theo đường máu đến khu trú ở xương và gây ra viêm xương
 Có tính lan toả, nhiễm trùng toàn thân
ĐẶC ĐIỂM
 Thường gặp ở trẻ em 7 – 17 tuổi, lứa tuổi xương đang phát triển mạnh
 Nam gấp 2-3 lần nữ
 Xƣơng dài hay bị viêm nhất (đặc biệt xương đùi và xương chày). Các xương dẹt (xương
bã vai) ít bị hơn, các xương ngắn càng hiếm.
 Vị trí: hành xƣơng là điểm khởi đầu, sau đó lan vào thân xương (ở trẻ lớn ) hoặc ra đầu
xương gây viêm khớp (ở trẻ đang bú)
 Có 3 thể bệnh thường gặp :
+ Cấp tính
+ Mãn tính
+ Không điển hình
BỆNH SINH
Các loại vi trùng gây bệnh
 Tụ cầu trùng vàng (Staphylococcus aureus): 90%
 E.coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa
Sinh bệnh học

 Cảm ứng tại chỗ, dòng máu hành xương chậm giúp vi khuẩn khu trú và phát triển
 Chấn thương nhỏ lập đi lập lại
 Thời tiết lạnh, ẩm
 Suy dinh dưỡng, vệ sinh kém
GIẢI PHẪU BỆNH

 Viêm tấy tủy xƣơng bị giới hạn giữa các vách cứng thân xương, hậu quả là mạch máu
nội tủy bị chèn ép -> tăng áp lực trong ống tủy (từ 60- 100mmH2O tăng lên 300 -
500mmH2O) => đau dữ dội .
 Khởi đầu là viêm tấy thanh dịch, sau thành viêm tấy mủ. Viêm tấy biểu hiện qua hai quá
trình xảy ra tại xương:
+ Phá hủy : Loãng xương, hoại tử xương
+ Tái tạo : Tạo xương mới, phản ứng màng xương
 Vào ngày thứ 4 – 5, mủ lan theo ống Havers, Volkman của vách xương cứng bị hoại tử.
 Khoảng ngày thứ 8 – 10 hoặc muộn hơn mủ phá thủng vỏ xương ra ngoài -> tạo ổ áp xe,
lan ra mô mềm, chọc thủng da tạo lổ dò -> đau giảm do giảm áp lực tủy
 Xương bị phá hủy chìm trong mủ -> xương chết , xương tù . Song song quá trình phá
hủy là quá trình xương phản ứng tăng sinh tạo xương mới -> xương to, xù xì
45
 Tiến triển có thể lan tới khớp gần bên theo hai cách:
+ Tràn dịch do phản ứng giao cảm, một biểu hiện của phù nề bàng hệ (thường thấy)
+ Viêm khớp có mủ (thường ở trẻ còn bú)
CÁC THỂ LÂM SÀNG

 Thể nhiễm độc, tối cấp : Trụy tim mạch, mê sảng, sốt cao (40 – 410C), co giật, khó thở.
Khi toàn thân khá hơn mới xác định chỗ viêm xương
 Thể nhiễm trùng huyết : Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân cấp tính, sốt cao (39 –40oC),
môi khô, lưỡi dơ, rối loạn tri giác. Nơi viêm xương sưng và đau dữ dội.
 Thể khu trú : Dấu hiệu tại chỗ rõ rệt hơn dấu hiệu toàn thân: Sưng, nóng, đỏ, đau tại
vùng viêm xương. Sốt, hạch vùng to và đau
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
 Sưng, nóng, đỏ đau vùng hành xương
 Đau: thường rất dữ dội, như là bị gãy xương (do tăng áp lực)
 Tăng tuần hoàn bàng hệ quanh vùng viêm
 Vận động khớp gây đau tăng lên (bn không dám cử động chân bị đau)
 Hạch vùng to và đau
 Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, luỡi dơ, ….
Cận lâm sàng

 Bạch cầu tăng, VS tăng; Nếu bạch cầu giảm thấp (thể tối cấp) là tiên lượng kém
 Chọc tủy đo áp lực nội tủy tăng cao (bình thường 60- 100 mmH2O). Lấy dịch tủy soi,
cấy tìm vi trùng, giảm áp
 Xquang : Lúc đầu chưa có dấu hiệu. Về sau mới có dấu hiệu xương chết (trắng hơn),
xương tù, phản ứng màng xương (dày hơn)
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Thấp khớp cấp (thấp tim)
 Viêm tấy mô mềm
 Chấn thương: gãy xương, bong gân, trật khớp
 Lao xương khớp
 Ung thƣ xƣơng
ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm xƣơng đƣờng máu cấp tính
Giai đoạn khởi phát
 Có triệu chứng viêm tấy cấp, chưa có mủ và chưa có xương chết -> điều trị nội khoa
 Kháng sinh : phải dùng đúng đủ
+ Liều cao, kéo dài 3-4 tuần hoặc hơn
+ Theo kháng sinh đồ (Penicillin 10 triệu đv/ ngày khi chưa có kết quả KSĐ)
 Bất động chi bị tổn thương
46
Giai đoạn muộn
 Có mủ, có xương chết -> điều trị nội ngoại khoa
 Phẫu thuật : Đục mở cửa sổ xương, tháo mủ, cắt lọc, lấy xương chết, để hở dẫn lưu hoặc
tưới rửa liên tục.
+ Kháng sinh theo KSĐ
+ Bất động chi bị tổn thương
+ Tăng cường dinh dưỡng
+ Điều trị rối loạn nước và điện giải
VIÊM XƢƠNG ĐƢỜNG MÁU MÃN TÍNH

 Do viêm xương đường máu cấp tính điều trị không tốt
 Biểu hiện gần giống viêm xương chấn thương mạn tính
+ Dấu hiệu toàn thân không rõ
+ Lổ dò , sẹo xấu, xương xù xì
+ Chi biến dạng, giới hạn khớp
+ Xquang: xương chết, xương tù, nham nhỡ
+ Điều trị như VXCT mãn tính
47
VẾT THƢƠNG BÀN TAY

ĐẠI CƢƠNG
 Giải phẫu bàn tay: phức tạp
 Chức năng bàn tay: tinh tế, nhiều công dụng
 Định nghĩa VTBT: những vết thương từ cổ tay đến các đầu ngón tay
 Chẩn đoán: khám tỉ mỉ trước và trong mổ
 Điều trị
+ Làm lành vết thương
+ Phục hồi giải phẫu
+ Phục hồi chức năng
+ Phục hồi thẩm mỹ
KHÁM BỆNH
 Hỏi bệnh sử: tuổi, giới, nghề, cơ chế chấn thương, thời gian từ lúc tai nạn đến lúc được
khám, xử trí của tuyến trước, tay thuận.
 Khám bệnh:
+ Vị trí, kích thước vết thương
+ Xác định tổn thương: da, mạch máu, thần kinh, xương
+ Phân loại tổn thương, đánh giá nguy cơ nhiễm trùng: có dơ, có chảy dịch, có mùi
hôi,…
+ Chụp X-quang bàn tay tư thế thẳng và nghiêng
PHÂN LOẠI
 Loại 1: vật nhọn đâm chọc, tổn thương giải phẫu ít, nguy cơ nhiễm trùng ít -> có thể tự
lành
 Loại 2: cắt đứt gọn, tổn thương giải phẫu vừa, nguy cơ nhiễm trùng ít -> bắt buộc khâu
lại
 Loại 3: dập nát, tổn thương giải phâu nhiều, nguy cơ nhiễm tùng nhiều
 Các tổn thương đặc biệt: lột da, đứt lìa, lóc da ngầm,…
KHÁM VÀ XỬ TRÍ CÁC MÔ TỔN THƢƠNG

Da và mô dƣới da
 Da mặt lòng là nơi tiếp xúc sờ mó, sẹo da làm đau, khó chịu
 Khám kỹ vị trí kích thước vết thương, tìm tổn thương bên dưới
 Cắt lọc phải tiết kiệm vừa đủ, vì thiếu da dễ để lộ gân xương
 Sau cắt lọc phải khâu da hoặc phải xoay da, ghép da
Mạch máu
 Rất phong phú: hai cung gan tay, nhánh tận ở hai bên ngón tay
 Tổn thương 2 nhánh tận sẽ gây hoại tử ngón tay -> test allen (-)
+ Triệu chứng: chảy máu, búp ngón lạnh, xẹp, bấm móng tay (-)
+ Điều trị: khâu lại mạch máu bằng kỹ thuật vi phẫu
48
Gân
Khám lâm sàng
 Gân gập sâu: bám tận ở đốt xa, làm gập đốt liên đốt xa -> khi đứt: không gấp được đốt
xa vào đốt giữa
 Gân gập nông: bám tận ở đốt giữa, gấp đốt giữa vào đốt gần-> khi đứt gân gập nông,
ngón tay vẫn gấp được nhờ gân gấp sâu nên khi khám cần loại bỏ hoạt động của gân gấp
sâu bằng cách giữ các ngón tay khác ở tư thế duỗi -> ngón tay bị tổn thương sẽ không
gập được, chỉ gập được khớp bàn ngón.
 Gân duỗi chung: bám tận ở nền đốt ngón 1, làm duỗi khớp bàn ngón
 Cơ giun và cơ liên cốt: dính vào gân duỗi chung đến bám vào nền đốt xa, duỗi khớp
liên đốt gần và xa
Dấu hiệu đứt gân duỗi:
 Đứt ở mu bàn tay: không duỗi được ngón tay
 Đứt ở lưng đốt 1: không duỗi được khớp liên đốt gần
 Đứt ở khớp liên đốt gần: không duỗi được khớp liên đốt gần nhưng khớp liên đốt xa
duỗi quá mức
 Đứt ở chỗ bám tận: ngón tay búa
Phân loại và điều trị đứt gân

 Phân loại: về điều trị phân ra 5 vùng tổn thương cho gân gập và 5 vùng tổn thương cho
gân duỗi.
 Vùng 2 gân gập có bao gân dễ gây dính sau khi khâu nối
 Điều trị
+ Cắt lọc, khâu gân
49
+ Bất động 3 tuần, tập vận động nhẹ nhàng
Thần kinh
 Thần kinh vận động
+ Thần kinh giữa: cơ ô mô cái, cơ giun 2,3
+ Thần kinh trụ: cơ mô út, cơ giun 4,5, các cơ liên cốt. Đứt TK trụ -> ngón tay vuốt trụ
 Thần kinh cảm giác: tk quay, giữa, trụ. Tổn thương làm mất cảm giác có thể gây đau
 Khi đứt TK phải khâu nối lại
Xƣơng khớp
Gãy xương hở:
 Dấu hiệu gãy xương
 Vết thương ngay chỗ gãy
 Xquang thấy rõ chi tiết gãy xương
 Điều trị: cắt lọc, nắn xương. Cố định bằng cố định ngoài hoặc găm kim Kirschner, hoặc
nẹp Iselin
Vết thương thấu khớp
 Chẩn đoán dựa vào lâm sàng
 Sau khi cắt lọc, khâu bao khớp, bất động bằng găm kim Kirschner, hoặc bó bột nẹp
Iselin.
XỬ TRÍ CÁC THƢƠNG TỔN ĐẶC BIỆT

Vết thƣơng lột da
 Tổn thương nặng nề, da hoại tử, lộ gân xương, thần kinh
 Điều trị: cắt lọc, xoay da che, vạt da cuống bụng, bẹn
Vết thƣơng cắt cụt

 Có thể nối lại bằng kỹ thuật vi phẫu, nối ít nhất 1 ĐM và 2 TM
 Các điều kiện khâu nối:
+ Vết thương đứt gọn, ít mô dập nát
+ Càng sớm càng tốt, phải trước 6h
+ Bảo quản chi đứt lìa: sạch và lạnh. Rửa sạch, gói trong gạt, cho vào bao nilon gói kín
sau đó ngâm vào nước đá
+ Trang thiết bị đầy đủ và trình độ bác sĩ tốt
 Không khâu được thì làm mõm cụt, không nên cắt them xương. Nếu cần thì tái tạo da
mỏm cụt.
Săn sóc sau mổ
 Thay băng sau 24h
 Bất động tốt
 Kê cao chống phù nề
 Dùng kháng sinh
 Lập kế hoạch tập luyện vận động để phục hồi chức năng
50
NHIỄM TRÙNG BÀN TAY

CHÍN MÉ
Định nghĩa
 Nhiễm trùng tiên phát cấp tính trên ngón tay
 Diễn biến: 3 giai đoạn
+ Giai đoạn viêm tấy: sưng, nóng, đỏ đau
+ Giai đoạn tụ mủ: tại chỗ sưng, nóng, đỏ, đau dữ dội, đau theo mạch đập. Hạch vùng
khuỷu nách. Toàn thân: sốt cao, khó ngủ
+ Giai đoạn biến chứng: dò mủ ra ngoài hoặc vào trong xương, khớp, bao gân
Phân loại
Chín mé nông
 Chín mé quanh móng và dưới móng: thường do cắt sửa móng, dễ lan ra búp ngón
 Chín mé ban đỏ: viêm mạch bạch huyết
 Chín mé phỏng nước: dịch ở dưới lớp thượng bì, cần phân biệt với chín mé kiểu hình
cúc áo
 Chín mé dạng than: nhọt mủ dưới da
Chín mé dưới da
 Chín mé búp ngón: ít mủ, rất đau
 Chín mé mu đốt 2: dễ lan vào gân duỗi và khớp liên đốt xa
 Chín mé gan tay đốt 1,2: dễ lan vào bao gân gấp
 Chín mé đốt 1: thường là nhọt nang lông
Chín mé sâu
 Chín mé xương:viêm xương đốt ngón tay, thường dò mủ kéo dài, có thể lan vào khớp
lân cận. Xquang thấy tiêu xương hoặc xương chết.
 Chín mé khớp: do nhiễm trùng trực tiếp bởi vết chọc hoặc nơi khác lan tới. Khớp ở tư
thế gập nhẹ, cử động gây đau dữ dôi
 Chín mé bao gân gấp giữa các ngón 2,3,4: do đâm chọc hoặc nơi khác lan tới. Ấn đau túi
cùng trên của bao gân ở gan tay, ngón tay sưng đỏ, co hình móc, kéo ra rất đau. Nếu
muộn hơn bao gân vỡ ra, gây viêm tấy mô lỏng lẻo kẽ ngón, ngón tay hết hình móc
ĐIỀU TRỊ
Cần điều trị sớm
Giai đoạn viêm tấy
 Dùng kháng sinh
 Bất động bằng nẹp
Giai đoạn tụ mủ
 Cắt lọc: garo và gây mê để cắt lọc tốt
 Bất động bằng nẹp
51
 Kháng sinh theo KSĐ
 Kê cao chống phù nề
VIÊM TẤY BÀN TAY

Định nghĩa
Là viêm tấy các khoang mô lỏng lẻo ở bàn tay và bao gân gấp quay, bao gân gấp trụ
Viêm tẩy khoang mô lỏng lẻo
Viêm tấy khoang gan tay giữa nông
 Nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát
 Triệu chứng sớm: đau, mất ngủ
+ Gan tay phồng ở giữa
+ Giới hạn vận động các ngón tay và cổ tay
+ Ít khi thấy được mủ do da dày
Viêm tấy khoang gan tay giữa sâu

 Nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát, thường là biến chứng của viêm tấy bao gân gấp vỡ
túi cùng trê
 Triệu chứng ít sưng ở gan tay, sưng to ở mu tay
+ Đốt 1 duỗi, đốt 2,3 gập
 Tiến triển nặng, dẫn lưu khó
Viêm tấy ô mô cái (viêm tấy Dolbeau)

 Thường gặp sau chín mé ngón cái
 Mủ khu trú ở trước và sau mô cái sau đó lan ra toàn bộ ô mô cái
 Triệu chứng: ngón cái cố định, kéo dạng ra đau rất nhiều
Viêm tấy ô mô út
 Ít gặp, thường khu trú trong khoang mô út
 Chẩn đoán dễ, tiến triển đơn giản
Viêm tấy kẽ ngón

 Thường gặp do nhiễm trùng trực tiếp hoặc chín mé đốt 1 lan đến
 Kẽ ngón sưng to và đau
 Hai ngón tay xòe ra như càng cua
Viêm tấy mu tay

 Ít gặp, mủ khu trú giữa gân duỗi và cân mu tay
 Cần phân biệt với viêm tấy khoang gan tay sâu
Điều trị
 Giai đoạn sớm chưa tụ mủ: điều trị nội khoa
 Giai đoạn tụ mủ: điều trị ngoại khoa -mổ dưới gây mê và garo
+ Cắt lọc sạch hết mô hoại tử, ngóc ngách
+ Dùng kháng sinh theo KSĐ
+ Sau mổ: bất động, kê cao vừa phải
52
+ Tập vận động sớm để tránh xơ hóa
VIÊM TẤY BAO GÂN GẤP

Bao gồm: viêm tấy bao gân gáp quay và viêm tấy bao gân gấp trụ.
Diễn tiến
viêm tấy -> tụ mủ -> hoại tử gân
Viêm tấy bao gân gấp quay
 Diễn tiến nặng do ảnh hưởng đến ngón cái
 Do nhiễm trùng trực tiếp hoặc do chín mé
 Triệu chứng: Sưng, đỏ đau khi ấn vào bao gân trên nếp gấp cổ tay
+ Hạch khuỷu, nách to đau, sốt, BC tăng
+ Giai đoạn muộn: ngón tay hình móc, hạn chế ngữa cổ tay
 Di chứng: hạn chế gập đối chiếu ngón cái
Viêm tấy bao gân gấp trụ

 Biểu hiện bằng co gấp 4 ngón cuối
 Ngón 5 không duỗi được
 Đau lòng bàn tay dọc theo bao gân ở nền ngón 5 và túi cùng trên của cổ tay
 Biến chứng có thể viêm xương móc, vỡ mủ lan ra khoang gan tay và bao gân gấp quay
ĐIỀU TRỊ
 Giai đoạn sớm: (điều trị nội khoa)mở túi cùng trên, rửa sạch bao gân và khâu lại túi
cùng, tập vận động từ ngày thứ ba
 Giai đoạn tụ mủ: (điều trị ngoại khoa) cắt bỏ bao gân, giữ lại ròng rọc, tập vận động sớm
 Giai đoạn hoại tử: (điều trị ngoại khoa) cắt bỏ gân và bao gân
53
LAO XƢƠNG KHỚP – U XƢƠNG VÀ PHẦN MỀM

LAO XƢƠNG KHỚP
Đại cƣơng
 Trong các loại viêm khớp do vi khuẩn thì viêm khớp do vi khuẩn lao ((trực khuẩn lao
Mycobacterium tuberculosis, M.bovis, Tubercle bacilli) do Koch tìm ra năm 1882)
chiếm hàng đầu.
 Thường gây bệnh trên xương xốp, khớp lớn, chịu trọng lực nhiều.
 Tổn thương thường khu trú ở 1 khớp.
 Bệnh lao xương khớp hiện nay có thể được chữa khỏi hoàn toàn với điều kiện chẩn đoán
sớm và điều trị sớm đúng nguyên tắc.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
 Nguyên nhân: chủ yếu do VK lao người, xuất hiện sau lao sơ nhiễm 2-3 năm.
 Đƣờng lây truyền: đường máu, đường bạch huyết, dường tiếp cận (vách cơ, vách gian
cơ chung đường đi, hệ thống trong cơ thể - Ví dụ: cơ thắt lưng chậu bị lao, hoại tử bã
đậu theo vách gian cơ xuống vùng háng gây lao khớp háng)
 Chủ yếu ở người lớn, 16-45 tuổi
 Lao xương khớp: 8% (30-50% lao cột sống)
 Cột sống dễ bị lao (hệ TM Baston cung cấp máu nuôi dồi dào phong phú)
Yếu tố thuận lợi

 Trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng lao bằng vaccin BCG.
 Có tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt là nguồn lây chính, nguy hiểm, thường xuyên.
 Đã và đang điều trị lao sơ nhiễm, lao phổi hay một lao ngoài phổi khác.
 Bệnh có tính chất toàn thân: tiểu đường, loét dạ dày-tá tràng.
 Cơ thể suy giảm miễn dịch, còi xương, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV/AIDS,…
Phân bố
Lao chiếm tỷ lệ cao nhất: cột sống – 60-70% (cần nhớ)
Thể lâm sàng: 3 thể bệnh từ nhẹ tới nặng
 Viêm màng hoạt dịch không đặc hiệu do phản ứng: viêm (sưng nóng đỏ đau) – màng
hoạt dịch (tiết ra chất hoạt dịch để bôi trơn khớp) – giai đoạn này khi BN khám bệnh
thườg không nghĩ đến lao – cho thuốc kháng viêm
 Viêm màng hoạt dịch do lao: mẫu sinh thiết màng hoạt dịch soi cấy ra vi trùng lao –
trên lâm sàng khó chẩn đoán
 Thể lao xƣơng khớp:
+ Tổn thương ở cả màng hoạt dịch, đầu xương, sụn khớp.
Vi trùng lao tấn công cả 2 mặt khớp (hoại tử chỏm xương đùi chỉ tổn thương một mặt
khớp, về sau mới tổn thương 2 mặt khớp).Đây là thể kinh điển, thường diễn tiến kéo
dài, để lại di chứng trên xương khớp.
+ Sụn khớp là thành phần không cản quang nên thấy được khe khớp – lao: hư lớp sụn –
xương tiếp xúc với xương nên Xquang mất khe khớp
54
Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân
HC nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính
Triệu chứng cơ năng
 Đau: tại vị trí tổn thương, tăng khi vận động, gắng sức
 Đau gây hạn chế cử động: cúi, ngửa, nghiêng, quay và gấp, duỗi các chi
Triệu chứng thực thể

 Gù, vẹo cột sống, đi lệch người, đi tập tễnh
 Sưng đau các khớp
 Dò mủ: tại chỗ hoặc xa vị trí tổn thương
 Hạch gốc chi cùng bên vị trí tổn thương sưng to
 Có thể liệt mềm hai chi dưới, rối loạn cơ tròn trong lao cột sống có chèn ép tủy.
Cận lâm sàng

 Sinh thiết (đầu xương, màng hoạt dịch) gửi GPB: vai trò chìa khóa trong chẩn đoán – Vi
thể các nang lao điển hình – Đại thể: viêm tủy xương, tổn thương lao khớp, abscess lạnh
 Tìm VK lao trong chất bã đậu qua lỗ rò của abscess lạnh
 Phản ứng Mantoux: thường dương tính và dương tính mạnh - không đặc hiệu
 Tầm soát lao các cơ quan khác – Bilan lao
 Xét nghiệm miễn dịch học của dịch khớp, chất bã đậu: ELISA, kháng thể kháng lao,
PCR.
 Xquang (của lao xƣơng khớp) đầu tay – hình ảnh tổn thương xuất hiện sau triệu chứng
lâm sàng – chỉ thấy tổn thương khi bệnh chuyển sang giai đoạn 3 – Biểu hiện: màng
xương dày, hủy xương, mảnh xương hoại tử - nhớ: khe khớp hẹp, nham nhở, tạo các
hốc, nang dưới sụn, đối xứng 2 mặt khớp.
Điều trị
 Điều trị nội khoa là chính, điều trị sớm, đúng nguyên tắc
 Bất động
 Phẩu thuật chỉnh hình: hạn chế đi đứng, di lệch, biến dạng khớp – giải phóng chèn ép
tủy, rễ TK – dẫn lưu, nạo abscess lạnh, mô viêm, lao trong ổ khớp.
 Vật lý trị liệu: khi triệu chứng viêm hết (sưng, nóng, đỏ, đau hết – Bilan viêm) – giúp
phục hồi hoạt động chức năng sinh lý của khớp
LAO CỘT SỐNG

 Được Percival Pott mô tả từ năm 1779, còn có tên là bệnh Pott.
 Thường gặp nhất trong lao xương khớp (60-70%)
 Tổn thương chủ yếu ở đĩa đệm, thân đốt sống.
 Ví trí: thường gặp nhất vùng lưng 60-70%, thắt lưng 15-30%, cổ 5%, cùng cụt rất hiếm
 70% trường hợp có 2 đốt sống (liền kề nhau) bị tổn thương, 20% 3 đốt sống trở lên.
 Bệnh diễn tiến theo 3 giai đoạn, mỗi GĐ có triệu chứng và tiên lượng khác nhau.
 Càng được chẩn đoán sớm, điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng càng tốt.
55
GĐ khởi phát
 Chủ yếu và sớm nhất là đau (đau lưng): đau tại chỗ (đau cơ học – tăng khi vận động,
giảm khi nghỉ ngơi), đau kiểu rễ (rễ thần kinh bị chèn ép, kích thích – không giảm khi
nghỉ, dai dẵng, kéo dài, ngày càng tăng).
 Khám CS tại vị trí tổn thương: cứng đờ, không mềm mại khi làm động tác, gõ vào vùng
tổn thương thấy đau rõ.
 TC toàn thân: HC nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính.
GĐ toàn phát
 Đau cố định một vùng, đau liên tục, ngày càng tăng.
 Dò mủ từ ổ abscess lạnh.
 Đốt sống bị lồi ra phía sau gây gù lưng
 DH chèn ép tủy: do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nặng, di lệch và chèn ép vào tủy
sống gây liệt. Thường liệt mềm hai chi dưới, liệt từ từ tăng dần, kèm theo rối loạn cảm
giác và rối loạn cơ vòng.
 Xquang: rất có giá trị để chẩn đoán sớm lao cột sống – phải chụp cột sống thẳng –
nghiêng vùng cột sống đau.
+ GĐ đầu bình thường, sau đó hẹp đĩa đệm
+ GĐ rõ ràng có hẹp đĩa đệm và hủy xương đối chiếu hai cao nguyên sống.
+ GĐ muộn: hủy xương nặng, xẹp phần trước thân đốt sống gây gù.
 Có thể thẩy áp xe cạnh sống.
 3 biểu hiện chủ yếu: Đĩa đệm hẹp nhiều, gần như mất – thân đốt sống bị phá hủy
nhiều, nhất là phần trước, tạo nên hình chêm và tụt ra phía sau (gây gù lưng)
(phim nghiêng).
 CT scan – MRI: Hỗ trợ, làm rõ hơn tổn thương.
 CT scan: hủy xương, xương tù, abscess.
 MRI: tổn thương sớm các đốt kế cận, abscess, dấu chèn ép tủy.
GĐ cuối
 BN được điều trị đúng nguyên tắc thì toàn thân tốt lên, tổn thương ngừng tiến triển,
abscess lạnh thu nhỏ lại, sau từ 1-2 năm cột sống dính lại, vùng phá hủy được tái tạo
dần, di chứng còn lại là hiện tượng gù và hạn chế vận động.
 BN không điều trị hoặc cơ thể quá suy kiệt: bệnh nặng dần lên, tổn thương lan rộng, lan
thêm các tạng khác, chèn ép tủy → BN chết vì biến chứng thần kinh hoặc nhiễm trùng.
Chẩn đoán xác định
DH lâm sàng, CLS, tiền sử, yếu tố thuận lợi:
 Mọi lứa tuổi, giới
 HC nhiễm trùng, nhiễm độc mạn: xanh xao, mệt mỏi, đau đớn.
 Đau lưng trên 2, 3 tháng, một vùng nhất định, đau tăng về đêm
 Ấn chẩn rất đau, nếu muộn có gù và abscess lạnh.
 Xquang: hẹp đĩa đệm, muộn có hủy xương, xẹp thân đốt sống.
 XN máu: VS tăng cao.
 Dịch tễ: VN là nước đang có dịch lao.
56
Các thủ thuật để chẩn đoán
 Chọc hút dịch, mủ soi tìm AFB, cấy trong môi trường lao, PCR.
 Sinh thiết tìm nang lao, tế bào.
Chẩn đoán phân biệt

Ung thư cột sống nguyên phát hay thứ phát do di căn:
 Đau dữ dội, liên tục cả khi vận động và nghỉ ngơi.
 Tiến triển nhanh, xấu, tổng trạng suy sụp, liệt xuất hiện sớm và tăng nhanh.
 Cột sống không lồi ra sau, có thể thấy khối u di căn nơi khác đến.
 Có thể có sốt hoặc không
 Phản ứng Mantoux thường âm tính.
 Xquang: Cột sống nham nhở, khuyết 1 phần thân xương, khe liên đốt không hẹp. Đốt
sống không hẹp hình nêm mà lún đều.
 Sinh thiết: có tế bào ung thư.
Một số bệnh khác

 Viêm xương do vi khuẩn (thường gặp do tụ cầu)
 U tủy xương
 Thoái hóa cột sống
 Gai đôi cột sống
 Viêm cột sống dính khớp (tất cả dây chằng, đĩa đệm, mống liên gai bị cốt hóa).
BƢỚU XƢƠNG
Đại cƣơng
 Bướu xương là sự tăng trưởng bất thường của các tế bào có nguồn gốc tạo xương từ mô
xương.
 Mô xương: một tổ chức nói chung gồm xương – sụn – sợi,… mỗi thành phần có thể sinh
ra một loại bướu như u xương, u sụn, u sợi,…
Phân loại
 Bướu lành, không hóa ác.
 Bướu giáp biên ác
 Bướu ác: ung thư xương nguyên phát, ung thư xương di căn.
 Tổn thƣơng giả bƣớu: không phải khối u thật sự, nhưng lâm sàng và hình ảnh học
nhầm với 1 bướu xương.
Dịch tễ học, lâm sàng
 Ba loại bướu thường gặp nhất: sarcoma tạo xương, bướu sụn xương, bướu đại bào
xương.
 Tuổi: lứa tuổi nhất định, 70% trong 10-30 tuổi.
 Vị trí: mỗi bướu xương xảy ra ở 1 vị trí nhất định, >90% ở tứ chi và đai chi, hay xảy ra ở
vị trí “gần gối xa khuỷu”.
 Lâm sàng: TC nghèo nàn, không đặc hiệu: đau, khối u, gãy xương bệnh lý,…
Hình ảnh học
57
 Xquang quy ước: rất quan trọng để chẩn đoán.
 CT, MRI: phân giai đoạn bướu – quyết định điều trị và phẫu thuật, vai trò thứ yếu trong
chẩn đoán.
 CT: gãy xương vi thể
 MRI: đánh giá sự phát triển tại chỗ của mô bướu và tương quan với phần mềm xung
quanh.
 Xạ hình xương: nhạy nhưng không đặc hiệu.
Xquang/bướu xương
1. Bướu đơn độc hay nhiều nơi.
2. Bướu trên xương bình thường hay có bệnh sẵn.
3. Xương nào bị bệnh.
4. Vị trí trên xương.
5. Tổn thương ở tủy hay vỏ
6. Hủy xương (mất hơn 30% mật độ xương) hay tạo xương
7. Vùng chuyển tiếp rộng hay hẹp
8. Bờ viền tổn thương
9. Tuổi
10. Phản ứng màng xương
Sinh hóa-GPB
Sinh thiết-GPB
 Quan trọng, bắt buộc để chẩn đoán đúng, chắc chắn, chuyên biệt trước khi điều trị
 Đường mổ: theo trục của chi, trực tiếp từ da, qua cân cơ vào xương, đường vào ngắn
nhất, lấy nhiều vị trí, tránh chỗ hoại tử, xuất huyết, mô viêm phản ứng
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Xét nghiệm sinh hóa máu
58
Chẩn đoán
Bệnh nhân đến khám
Lượng giá X – quang

Lâm sàng
Siêu âm
Xạ hình xương
Xác định tổn thương CT, MRI
BƯỚU LÀNH BƯỚU ÁC NGUYÊN PHÁT BƯỚU ÁC THỨ PHÁT
Tiến triển
XQ và CT phổi XQ và CT phổi
Phosphatase Phosphatase
Không Có Ca2+/máu Ca2+/máu
Để yên
SINH THIẾT
theo dõi
CHẨN ĐOÁN (+), ĐIỀU TRỊ
Điều trị
Phác đồ
 GĐ1: bướu lành không hóa ác → để yên, có thể nạo bướu.
 GĐ2: Bướu lành đôi khi hóa ác → để yên, theo dõi hoặc cắt trọn bướu.
 GĐ3: Bướu giáp biên ác → Cắt rộng bướu.
 GĐI: Bướu ác thấp → Cắt rộng bướu.
 GĐII: Bướu ác cao → Cắt triệt để bướu hoặc hóa trị kèm cắt rộng bướu
Các loại phẫu thuật:

 Sinh thiết.
 PT cắt nạo bướu ± ghép xương.
 PT bảo tồn chi / tái tạo khớp.
 PT đoạn chi
 PT cắt khối u phần mềm
 Cắt triệt để trong u xương: tháo khớp phía trên và phía dưới
59
BƢỚU PHẦN MỀM
Bướu của những mô không phải xương như cơ, sợi, mỡ, mạch máu,… hay mô mềm bao
xung quanh xương tứ chi.
Phân loại: (bướu lành hay gặp hơn, bướu ác thường ác tính ngay từ đầu)
 Bướu lành: không hóa ác, đôi khi hóa ác, giáp biên ác
 Bướu ác
 Tổn thƣơng giả bƣớu: bệnh bướu sợi, bướu lành sợi (u xơ), bọc hoạt dịch, viêm nốt
nhung mao màng khớp ngấm sắc tố (PVNS), chuyển sản sụn màng khớp (sạn khớp)
Chẩn đoán
 Lâm sàng: tuổi, vị trí
 Siêu âm phần mềm: quan trọng, đầu tay
 MRI
 Sinh thiết – GPB: bướu nhỏ, không muốn sinh thiết thì cắt rộng 2cm, không gây tê tại
chỗ vì sợ kim chích và thuốc tê làm lan tràn mô bướu.
Điều trị
 PT cắt khối u phần mềm: tính toán khả năng che phủ sau cắt khối u.
 Cắt triệt để: cắt cả nguyên ủy, bám tận, cắt trọn, cắt rộng, cắt trong tổn thương
60
DỊ TẬT BẨM SINH CƠ QUAN VẬN ĐỘNG

CỘT SỐNG
Vẹo cột sống
 Vẹo cột sống thường được định nghĩa đơn giản là biến dạng mặt phẳng trước của cột
sống lớn hơn 10o.
 Test cúi lưng (forward bending test) – bên nào xoay thì bên đó nhô cao hơn bên kia
 Test dây dọi
 So sánh 2 tam giác cạnh hông
 Đo góc đốt: phía trên đốt sống cao vào phía dưới đốt sống thấp – cột sống có thể có 1, 2
hoặc 3 đường cong – chọn đốt cột sống sao cho góc đốt là lớn nhất.
 Cần phát hiện sớm và điều trị sớm
 Phải phẫu thuật: hàn xương hoặc không hàn xương
Phân loại
 Nguyên nhân thứ phát: Co thắt cơ, bất bình đẳng chiều dài chân, rối loạn chức năng
 Bẩm sinh: hình thành thất bại hoặc phân khúc, rối loạn mô thần kinh
 Bệnh lý thần kinh cơ
 Theo cơ địa: một số hội chứng, rối loạn chuyển hóa, viêm khớp
 Vô căn: nhũ nhi, thanh thiếu niên, vị thành niên – nhóm khởi phát sớm (trước 10t),
muộn (sau 10t)
 Các nguyên nhân khác: chấn thương, tân sinh, thứ phát sau co cứng cơ, bệnh do thầy
thuốc
Phân loại King (không cần biết)
Bệnh Scheuermann
 Mang tính di truyền
 Các đốt sống hình thang (chêm), ít nhất 3 đốt, góc gù >45 là bất thường
 Điêù trị càng sớm càng tốt: áo nẹp để nâng đỡ
Hội chứng Klippel – Feil

 Các đốt sống ngực dính nhau
 Cổ ngắn
CHI TRÊN
Thiếu chi
 Chi hình thành bắt đầu tuần thứ 6 phôi thai, hoàn thành 3 tháng giữa thai kỳ
 Dị tật về tay có thể phát hiện qua tầm soát từ trong bào thai
Vẹo cổ
 Cơ (cơ ức đòn chủm), cấp tinh, khiếm khuyết xương vùng cổ-chẩm, nguyên nhân khác
 Vật lý trị liệu, điều trị sớm – trễ: biến dạng mặt – phải điều trị phẫu thuật
Liệt ĐR TK cánh tay
61
 Xảy ra ngay sau khi sanh, do sang chấn sản khoa – sanh khó, ngôi ngược, kẹt vai, thai to
 Điều trị phẫu thuật – càng sớm càng tốt – mổ sớm sau 3 tháng đầu – 3 tháng đầu chờ
phục hồi tự nhiên
Cẳng tay
 Dính khớp quay-trụ trên
 Không sấp ngửa được
 Xquang: khớp quay-trụ trên dính
 Điều trị khó
 Đợi em bé trưởng thành (14-15 tuổi) – định hướng nghề nghiệp – chỉnh hình cho bàn tay
xoay phù hợp với nghề nghiệp mong muốn
Bàn tay
 Loạn sản xương trụ: Điều trị: đặt nẹp (đặt tay tư thế trung tính) – về sau mổ ghép xương
 Mất xương quay: bàn tay khèo – điều trị như loạn sản xương trụ
 Cleft hand deformity: phẫu thuật để bàn tay có thể cầm nắm được
Ngón tay
 Ngón tay giảm sản, nhiều ngón, dính ngón, thừa ngón, ngón đôi …
 Phẫu thuật cắt – tạo hình (3-5 tuổi: bé đủ lớn để chịu đựng cuộc mổ, trước khi đi học,
tránh ảnh hưởng tâm lý)
 Simple: chỉ dính mô mềm, Complex: dính xương
CHI DƢỚI
Trật khớp háng bẩm sinh (RL phát triển khớp háng bẩm sinh)
 Ngôi mông – Khớp lỏng lẻo – dễ xảy ra ở con so (con gái), tiền căn gia đình, có kèm
một biến dạng khác
 Khớp bị trật ra ngoài nắn chỏm xương đùi vô lại trong ổ khớp – Ortoloni’s sign dương
tính
 Khớp ở vị trí bình thường nắn khớp bị trật – Barlow’s sign dương tính
 Dấu hiệu chân cao chân thấp: bên chân thấp – khớp bị trật (trật 1 khớp)
 Dấu Bilateral
 Chẩn đoán sớm: siêu âm khớp háng trong 3 tháng đầu (con so – ngôi mông) (không
chụp Xquang vì em bé còn quá nhỏ, tổn thương tế bào sinh dục )
 Điều trị bảo tồn: phát hiện sớm – mang đai Pavlik – thành công 80%
 Phát hiện trễ (sau 6 tháng – 1 năm) – Phẫu thuật (Nắn khớp, cắt ngắn xương, chỉnh trục
hoay cổ xương đùi, chỉnh hình ổ cối)
Chân khèo (Clubfoot)
 Có thể phát hiện trên siêu âm trong giai đoạn thai
 Co rút – lật vô trong – khép vô trong và lật ngửa
 Điều trị càng sớm càng tốt bằng điều trị bảo tồn tránh phải phẫu thuật
 Ponseti Method – bó bột theo từng giai đoạn, chỉnh hình biến dạng dần dần trở về bình
thường – sau đó mang giày chỉnh hình (1 năm)
62
Sụn chêm hình đĩa
Trẻ đau khớp gối – khám – Xquang, MRI
Chân vòng kiềng, chân chữ X
 90% trẻ có thể bị chân cong sinh lý
 Từ 3 tuổi trở lên, nếu trẻ vẫn còn chân cong, điều trị bó bột (3 tuần/lần) chỉnh cho chân
thẳng
 Nặng: phẫu thuật chỉnh trục
63
QUÁ TRÌNH TÀN TẬT

VÀ BIỆN PHÁP PHÕNG NGỪA
QUÁ TRÌNH TÀN TẬT
 Tàn tật là một quá trình
 Nguyên nhân → bệnh → khiếm khuyết → giảm khả năng → tàn tật
 Hậu quả:
+ Bản thân
+ Gia đình
+ Xã hội
 Định nghĩa: theo WHO -1980, theo mô hình ICIDH ( International Classification of
Impairment, Disability and Handicaps)
Bệnh
 Bệnh lý hay rối loạn
 Ở mức độ tế bào
 Do nhiễm trùng, chấn thương, mất cân bằng chuyển hóa, tiến trình thoái hóa hay những
nguyên nhân khác
 Thường là chẩn đoán y khoa của nhà lâm sang
Khiếm khuyết:
 Mất hay bất thường của cấu trúc hoặc chức năng về mặt giải phẫu, sinh lí hay tâm lí
 Ở mức độ mô, cơ quan hay hệ thống
 Biểu hiện bởi các dấu hiệu hoặc triệu chứng
Giảm chức năng:

 Giới hạn hoặc mất khả năng thực hiện một hoạt động theo cách thông thường
 Ở mức độ con người
 Đo lường bằng sự thực hiện các hành vi thực thể và tâm thần trong hoạt động sống hằng
ngày (ăn uống, mặc quần áo, đi vệ sinh, giao tiếp…)
 Hoạt động sống hằng ngày= ADL ( Activities of Daily Living)
Tàn tật:
 Không thuận lợi do khiếm khuyết hay giảm chức năng, làm giảm hoặc ngăn cản sự thực
hiện một vai trò bình thường( phụ thuộc, tuổi, giới và các yếu tố văn hóa xã hội)
 Ở mức độ môi trường và xã hội
 Các hoạt động xã hội: tự chăm sóc bản thân, quản lí gia đình, công việc và giải trí…
 Đặc trưng bởi sự không tương xứng giữa việc thực hiện thật sự 1 vai trò đặc biệt và sự
mong chờ của cộng đồng về hành vi được coi là bình thường trong vai trò đó
BIỆN PHÁP PHÕNG NGỪA

Bƣớc 1
 Yếu tố nguy cơ → bệnh
 Biện pháp: đẩy mạnh việc tăng cường sức khỏe cộng đồng
64
+ Giáo dục sức khỏe
+ Vệ sinh môi trường-tiêm chủng
+ Giáo dục dinh dưỡng
+ Mạng lưới y tế
+ …
Bƣớc 2
 Bệnh → khiếm khuyết
 Biện pháp: cố gắng giảm thời gian, độ nặng và di chứng của bệnh
+ Phát hiện sớm
+ Can thiệp kịp thời
+ Điều trị PHCN sớm, liên tục, toàn diện
Bƣớc 3
 Khiếm khuyết → giảm khả năng, tàn tật
 Biện pháp: cố gắng giảm mức độ tàn tật và đẩy mạnh tiến trình PHCN ở những bệnh
nhân có bệnh mạn tính hay không hồi phục
+ Hoạt động trị liệu: huấn luyện để tự phục vụ
+ Chỉnh hình và làm dụng cụ giả ( giá thấp)
+ Trợ giúp vận động và di chuyển
+ Thay đổi môi trường sống: dốc xe lăn, thanh vịn…
+ Hướng nghiệp
+ Chính sách hỗ trợ người tàn tật
KẾT LUẬN
 Quá trình tàn tật (WHO-1980) gồm 4 giai đoạn
 Chẩn đoán y khoa đơn thuần là không đủ cho can thiệp PHCN
 Hiểu rõ quá trình tàn tật và cách phòng ngừa
+ Ngăn ngừa, phát hiện sớm những khiếm khuyết và giảm chức năng
+ PHCN toàn diện thực hiện được các hoạt động sống hằng ngày và tái hòa nhập xã
hội.
65
THƢƠNG TẬT THỨ CẤP

TTTC phát sinh thêm trong quá trình điều trị, do theo dõi chăm sóc không đúng, không
toàn diện. 12 TTTC thường gặp được trình bày dưới đây.
TEO CƠ
Do mất phân bố thần kinh
 Ví dụ: tổn thương đám rối thần kinh, vết đứt dây thần kinh
 Phòng ngừa và điều trị:
+ Phẫu thuật: nối dây thần kinh( đứt dây thần kinh)
+ Kích thích điện trước và sau mổ: kích thích điện trước mổ làm chậm sự xơ cơ, kích
thích điện sau mổ trong thời gian chờ dây thần kinh phục hồi lại ( thường mất 1 tháng
để vượt qua chỗ nối)
Do không cử động
 Ví dụ: sau bó bột, sợ đau không tập
+ Giảm đau tốt
+ Khuyến khích bệnh nhân tập vận động
+ Hướng dẫn co cơ tĩnh trong bột
+ Tập vận động chủ động, tập mạnh cơ
CO RÖT CƠ KHỚP
 Do khớp không cử động thường xuyên trong tầm độ hoạt động
 Bó bột, bệnh nhân (yếu, liệt) nằm lâu ở tư thê xấu
+ Bất động các khớp ở tư thế chức năng
+ Tập vận động( thụ động, chủ động) các cơ khớp sớm
+ Tập kéo dãn các cơ khớp
+ Nhiệt trị liệu, siêu âm
+ Nẹp hoặc đôi khi cần can thiệp phẫu thuật
ĐAU KHỚP VAI SAU LIỆT

 Gặp ở bệnh nhân bị đột quỵ (hơn 50%), liệt tứ chi do chấn thương…
 Do :
+ Yếu cơ, co rút
+ Tập quá mức, kéo ròng rọc
+ Đeo đai treo tay cho bệnh nhân trước khi di chuyển
+ Tập luyện và chăm sóc đúng cách, nhẹ nhàng
BIẾN DẠNG GỐI ƢỠN

 Sau liệt cơ tứ đầu đùi, cơ hamstring, cơ bụng chân
 Gây mất vững và đau khớp gối
66
+ Nẹp gối dài
+ Tập kiểm soát gối
LOÃNG XƢƠNG
 Bó bột , nằm lâu không vận động →giảm chịu sức nặng và sự co kéo của cơ
 Theo Donalson (1970):
+ Nằm nghỉ trên giường sẽ mất 1,54g canxi/ tuần
+ Mất khoảng 24-40% khối lượng xương sau 36 tuần nằm nghỉ trên giường
+ Tập vận động ở tư thế đứng hay có sự hỗ trọ của bàn xiên quay
+ Tập di chuyển
LOÉT DO ĐÈ ÉP
 Thường gặp ở vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá
chấn, vùng khuỷu, vùng gáy…
+ Nằm đệm dày, đệm mút cao su hoặc đệm ướt
+ Đặt gối mềm giữ phần da gần xương không tì xuống mặt giường
+ Thường xuyên thay đổi tư thế:
 Mỗi 2h đối với bệnh nhân nằm trên giường
 Mỗi 20p đối với bệnh nhân ngồi trên xe lăn
+ Có thể dùng giường xoay bệnh nhận ( gường xoay điện), giường nệm hơi điện tử
+ Giữ da và vải trải giường sạch sẽ, khô ráo
+ Kiểm tra da hằng ngày
+ Ăn các thức ăn giàu vitamin, khoáng chất và đạm
+ Vận động và tập các bài tập tăng cường tuần hoàn
+ Nếu có loét:
 Lăn trở bệnh nhân thường xuyên hơn
 Đặt gối đệm để nâng vết loét
 Chăm sóc vết loét
 Tắm nắng hay chiếu tia tử ngoại, laser trị liệu
 Theo Đinh Quang Thanh( 2006): chiếu laser có kết quả tốt rõ rệt so với bệnh nhân
không chiếu, và càng tốt hơn khi chiếu cho bệnh nhân có độ loét là III
HẠ ÁP TƢ THẾ
 Gặp ở bệnh nhân nằm lâu hay không được đặt ở tư thế đứng trong thời gian dài ( liệt hạ
chi, liệt tứ chi)
+ Cho bệnh nhân ngồi dậy và tập đứng sớm khi có thể
+ Chương trình thích nghi dần với tư thế đứng nhờ bàn xiên quay và các bài tập
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
67
 Do tư thế bất động và thiêu vận động chi dưới
 Có thể dẫn đến thuyên tắc phổi
+ Thuốc kháng đông
+ Tập vận động chi dưới( co cơ tĩnh trong bột, vận động chủ động)
VIÊM PHỔI DO Ứ ĐỌNG ĐÀM

 Gặp ở bệnh nhân nằm lâu ở tư thế nằm ngửa hay nằm nghiêng một bên
+ Tập thở: tập hít thở sâu
+ Trợ giúp ho, khạc đàm/ hút đàm nhớt
+ Dẫn lưu tư thế: nằm nghiêng
NHIỄM TRÙNG NIỆU

 Bệnh nhân có tình trạng bàng quang tang trương lực, rối loạn nhận thức…thường có
nguy cơ nhiễm trùng niệu
+ Dùng thông tiểu ngắt quãng: lí tưởng thông tiểu 4h/lần( tùy theo lượng nước nhập,
hướng dẫn bệnh nhân tự đặt, phát hiện cầu bằng quang, ống thông sạch)
+ Thông tiểu lưu: cần theo dõi kỹ, không để lâu quá 7 ngày
+ Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng→kháng sinh kịp thời
RỐI LOẠN CƠ VÕNG

 Táo bón hay tiêu và tiểu không tự chủ do bệnh nhân gặp khó khăn trong việc vào nhà vệ
sinh hay không thể dùng bô khi cần thiết trong thời gian dài
+ Tiểu không tự chủ:
 Sử dụng nhà vệ sinh hay bô thay ống thông tiểu
+ Táo bón:
 Tập thói quen đi cầu theo giờ nhất định trong ngày
 Uống đủ nước, chế độ ăn dễ tiêu, nhiều chất xơ
 Dùng thuốc
RỐI LOẠN TÂM LÍ

 Thường do bệnh nhân ít hoạt động, bị cô lập, tách biệt khỏi môi trường quen thuộc.
+ Khuyến khích bệnh nhân hoạt động tối đa
+ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân thích nghi lại môi trường cũ trong tình trạng
sức khỏe hiện tại.
+ Gặp gỡ chuyên gia tâm lí
CÁC THƢƠNG TẬT THỨ CẤP

Không dùng
68
 Teo cơ, co rút cơ khớp, loãng xương
 Loét do đè ép, hạ áp tư thế, huyết khối tĩnh mạch
 Viêm phổi do ứ đọng đàm, nhiễm trùng niệu
 Rối loạn cơ vòng, rối loạn tâm lí
Dùng sai
Đau khớp vai sau liệt, biến dạng gối ưỡn
KẾT LUẬN
 TTTC gây bất hạnh cho bệnh nhân, gặp ở mọi chuyên khoa:
 Phòng ngừa TTTC:
+ Phương pháp quan trọng của PHCN
+ Cần thực hiện sớm, mọi nơi, mọi lúc
+ Rất cần sự tích cực, kiên trì của bệnh nhân và sự tham gia của gia đình và các nhân
viên y tế, xã hội
69
CÁC PHƢƠNG PHÁP VẬT LÍ TRỊ LIỆU

ĐẠI CƢƠNG
Các tác nhân vật lý thường được áp dụng trong chuyên ngành vật lý trị liệu-phục hồi chức
năng bao gồm:
 Nhiệt trị liêu (Nóng -lạnh)
 Thủy trị liệu
 Điện trị liệu
 Kéo nắn trị liệu
 Vận động, kéo giãn, xoa bóp
Đây là các phương thức điều trị thụ động, tạm thời, không thay thế các phương thức PHCN
chủ động
 Nếu khớp hạn chế tầm vận động sau 12w sẽ để lại di chứng, lúc đó tập PHCN rất khó
khăn.
 PHCN để đưa sức cơ và tầm vận động về bình thường.
 Nhiệt trị liệu: thường dùng nóng, tất cả các tác nhân VLTL ứng dụng đá số sinh nhiệt
trong quá trìnhđiều trị: siêu âm sinh nhiệt, hồng ngoại/tử ngoại/điện từ trường sinh
nhiệt...
 Ánh sáng trị liệu: quan trọng là ánh sáng hồng ngoại, tử ngoại, laze.
 "Thụ động" là thầy thuốc dùng các tác nhân này điều trị cho bệnh nhân
 "Tạm thời": mỗi tác nhân ở 1 thời điểm nhất định.
 Không thể thay thế bằng việc bệnh nhân tự tập PHCN
NÓNG TRỊ LIỆU

Tác dụng
 Nóng làm giãn mạch tại chỗ hoặc toàn thân qua cơ chế phản xạ
+ Giảm quá trình viêm do tăng quá trình thực bào
+ Tăng quá trình dinh dưỡng tại chỗ
 thúc đẩy quá trình lành vết thương, tạo can xương
 Nóng làm tăng ngưỡng kích thích thần kinh và tăng chuyển hóa
 Tác dụng sinh học của mô cơ thể tùy thuộc vào
0 0
+ Cường độ nóng được áp dụng 40 C- 50 C
+ Phương thức ứng dụng: trực tiếp bằng vật, gián tiếp qua không khí, qua nước
+ Diện tích vùng trị liệu: toàn thân hay vùng
+ Thời gian trị liệu 3-30 phút
Chỉ định nóng trị liệu

 Giảm đau: hiệu quả ở vùng chi thể, khớp, kém hiệu quả ở sâu trong lồng ngực, ổ bụng
 Co rút cơ: còn dùng trong bệnh về hệ thần kinh gây co rút cơ
 Co rút khớp, giảm tầm hoạt động của khớp
 Viêm bán cấp và viêm mãn tính. Trong CTCH thì gặp nhìu viêm vô khuẩn
Chống chỉ định
70
 Viêm cấp (do nóng làm dãn mạch  lan rộng nhiễm trùng)
 Chấn thương mới
 Chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu
 Vùng da mất cảm giác (mất cảm giác nóng  bỏng)
 Mất nhận thức đau (Hôn mê, suy giảm trí tuệ)
 Mất điều hòa nhiệt
 U các loại
 Cẩn thận với da của người quá già, trẻ con (da mỏng)
Các phƣơng thức truyền nhiệt
 Dẫn nhiệt: Tiếp xúc giữa hai bề mặt, là sự nhường nhiệt từ vật có nhiệt độ cao cho một
vật có nhiệt độ thấp hơn
 Đối lưu: Là sự truyền nhiệt qua những luồng không khí hay nước chuyển động (xông
hơi)
 Bức xạ: Qua năng lượng điện từ như chiếu nhiệt, siêu âm, sóng ngắn, vi sóng
Phân loại nóng trị liệu gồm

A.Nhiệt trị liệu nông: bề mặt da hoặc sâu dưới da đến 5mm.
B.Nhiệt trị liệu sâu
Nhiệt trị liệu nông
 Được điều trị ở vùng được che phủ bởi lớp tổ chức liên kết mỏng, nhiệt tác dụng tối đa ở
da và tổ chức mỡ dưới da
 Các phương thức dẫn nhiệt
0
+ Túi nóng ẩm: túi vải chứa silicat ngậm nước có nhiệt độ 70 C, túi được đặt trong
khăn có 6-8 lớp và được đắp vào vùng điều trị 20-30 phút
0
+ Parafin: là hỗn hợp 1phần dầu nóng, 7 phần parafin và được đun nhiệt độ 47-54 c
 Điều trị co rút các ngón, xơ cứng bì (chỉ điều trị co rút ngón do nguyên nhân ở da hoặc
lớp cân dưới da thôi, chứ co rút ngón do nguyên nhân bề mặt khớp thì điều trị ko hiệu
quả)
0 0
 Các phương pháp nhiệt đối lưu: Trị liệu bằng chất lỏng:thổi không khí nóng 38 -47 c
vào môi trường (cần theo dõi sát nhiệt độ phòng đv bn THA, tim mạch hoặc chất kích
thích)
 Các phương pháp nhiệt bức xạ trị liệu: Năng lượng hồng ngoại: khoảng cách từ đầu đèn
đến bề mặt từ 45-60cm, thời gian điệu trị 20-30 phút
 Silicat ngậm nước nhiệt độ tối đa 70oC, sử dụng đá hoặc nước thì không kiểm soát đc
nhiệt độ.
Nhiệt trị liệu sâu
0
 Nhiệt trị liệu sâu có thể tăng nhiệt độ 45 C ở vùng mô từ 3-5cm hoặc hơn, nhưng không
làm tăng nhiệt độ da và tổ chức dưới da.
 Điều trị các cấu trúc sâu như dây chằng, cơ, xương, bao khớp. Điều trị đơn giản bn có
thể tự đến phòng khám và làm.
SIÊU ÂM TRỊ LIỆU
71
Chỉ định
 Vết loét da (rất hiệu quả do tăng dinh dưỡng, kháng viêm rất tốt do sinh nhiệt làm dãn
mạch. Siêu âm xung quanh vết loét)
 Sau phẫu thuật nối gân (kích thích quá trình liền gân, tránh dính gân vào tổ chức xung
quanh, lành VT nhanh hơn) điều trị sau 10 ngày VT lành
 Gẫy xương (điều trị trong giai đoạn can xương là 2-3w hoặc sau 6w bó bột), viêm gân
trên lồi cầu (gặp ở VĐV tenis hoặc người bán thịt chặt thịt suốt ngày làm gân này vđ
nhìu), sẹo (rất hiệu quả nếuđiều trị sớm)
Liều lƣợng
Liều sử dụng thông dụng 0,5-2w/cm2, thời gian 5-10phút , hàng ngày, liệu trình 6-12 lần
CT gân gấp là thường gặp nhất
*Chống chỉ định
 Không được siêu âm vào mắt, tinh hoàn, tử cung đang có thai, lòng tủy sống bị cắt cung
sau, vùng sụn tăng trưởng, vùng cơ thể có kim loại (do kim loại hấp thụ nhiệt nhiều)
 Siêu âm này là siêu âm sinh nhiệt nên CCĐ trên.
 Còn siêu âm chẩn đoán thường dùng là loại ko sinh nhiệt, ko có CCĐ trên.
Sóng ngắn
Sử dụng sóng điện từ có tần số 27,12MHz biến đổi thành nhiệt để điều trị
*Chỉ định
 Cơ co thắt
 Co rút cơ khớp
 Viêm gân, viêm bao hoạt dịch (điều trị nội khoa không tác dụng, phẫu thuật nội soi giải
quyết triệt để, còn sóng ngắn này chỉ điều trị hỗ trợ)
*Chống chỉ định
Vùng cơ thể có kim loại, tình trạng kích thích da-niêm mạc, có thai, tinh hoàn
Sóng ngắn này điều trị phức tạp, nếu được lựa chọn thì chọn siêu âm.
Vi sóng trị liệu
Tăng nhiệt trị liệu sâu
LẠNH TRỊ LIỆU

Tác dụng sinh lý
 Co mạch tại chỗ
 Giảm chuyển hóa
 Giảm tốc độ dẫn truyền xung động trên dây thần kinh ->Giảm dẫn truyền cảm giác, vận
động thần kinh
 Giảm tính đàn hồi tổ chức
Chỉ định
 Giảm co rút, co giật
 Chống viêm, chống phù nề sau chấn thương mới 24-48h
72
 Mẫn cảm với lạnh như hội chứng ngứa khi gặp lạnh
 Vùng da mất cảm giác
 Vùng da vô mạch
 Tăng huyết áp
 Người bệnh giảm hoặc mất giao tiếp
Các hình thức áp dụng

0
 Túi chườm lạnh có nhiệt độ 5 C, 20-30 phút
 Khăn lạnh
0
 Bể nước lạnh từ 13-18 C, nhúng phần chi thể 20- 30 phút
 Phun hơi lạnh
THỦY TRỊ LIỆU

Định nghĩa
Thủy trị liệu là phương pháp trị liệu sử dụng nước tác động lên mặt ngoài cơ thể
Tác dụng của thủy trị liệu nhờ tính chất đặc thù của nước
 Sức đẩy
 Sức ép và sự kích thích cơ học trên mặt da
 Nhiệt độ
 Tính chất của nước
Chỉ định
 Sau chấn thương
 Sau bó bột
 Viêm khớp, co rút cơ

Giống như chống chỉ định với nóng, lạnh
Các hình thức sử dụng
0 0
 Bể tắm một phần cơ thể: nhiệt độ từ 33,9 -43 C thời gian 5- 20phút
0
 Bể tắm toàn thân: nhiệt độ từ 39 C trong 20-30 phút
0 0 , 0
 Bồn nước nóng- lạnh 38 -44 C lạnh 16 C, tăng cường cung cấp máu cho đầu chi. Bắt
đầu nhúng nóng 3- 10 phút, sau nhúng lạnh 4-10 phút
ÁNH SÁNG TRỊ LIỆU

Tia cực tím
Có bước sóng 200-400nm (tắm nắng lúc 8-9h sáng) tia này đc lắp trong phòng mổ để diệt
khuẩn mỗi tối
 Diệt khuẩn (chủ yếu lớp bề mặt da thôi)
 Giãn mạch (ở lớp hạ bì), đỏ da, tăng vitamin D, tăng chuyển hóa calci
Chỉ định
73
 Vết thương da
 Các bệnh da như vảy nến, trứng cá, viêm lỗ chân lông
Liều lượng
Liều lượng phụ thuộc vào mức độ đỏ da sau chiếu tia tử ngoại, thường dùng liều đỏ da độ ll,
tuần 2-3 lần
Chống chỉ định và thận trọng
 Bệnh nhân có dị ứng với ánh sáng
 Cường giáp, suy gan thận, viêm da toàn thể, lao tiến triển
Tia hồng ngoại

 Tác dụng tại chỗ làm giãn mạch -> làm tăng tuần hoàn tại chỗ, gia tăng sự cung cấp oxy
và các chất dinh dưỡng, gia tăng chuyển hóa và tăng cường sự bài tiết của tuyến mồ hôi
 Tác dụng kích thích dây thần kinh cảm giác gây ức chế được các cơn đau vùng chiếu
 Tác dụng lên mô cơ: gia tăng nhiệt độ làm cơ thư giãn và tăng hiệu năng co cơ
 Tác dụng toàn thân: nếu điều trị kéo dài thân nhiệt gia tăng, giãn toàn thể hệ thống mạch
ngoại vi, gia tăng hoạt động của tuyến mồ hôi, tăng thải tiết chất độc
Chỉ định điều trị
 Nhiễm trùng nông ngoài da
 Đau lưng cơ năng, các cơn đau khớp (đau do thoái hóa khớp,..), đau do viêm dây thần
kinh
 Sau chấn thương giai đoạn tập phục hồi chức năng

 Chấn thương mới có thể gây gia tăng phù nề,chảy máu (đa số các tác nhân VLTL đều
sinh nhiệt nên ko dùng cho chấn thương mới có nguy cơ chảy máu)
 Nhiễm trùng sâu
 U lành hay u ác tính
 Bệnh nhân có khuynh hướng chảy máu, mất cảm giác nóng, lạnh
Laser năng lƣợng thấp

 Laser He-Ne: bước sóng 632.8nm, tác dụng trực tiếp 2-5mm, có thể sâu tới 10-15mm
 Laser Ge-As :bước sóng 904nm, tác dụng sâu 1-5cm
Tác dụng sinh học

 Tạo thuận lợi lành vết thương, vết loét bằng kích thích tạo sợi xơ
 Tăng cường sức chống đỡ của vết thương
 Tăng hoạt tính của tế bào lympho T và B
 Giảm phù nề nhờ giảm tiết chất prostaglandin E2
 Tránh nguy cơ hình thành sẹo nhờ kích thích phát triển biểu bì, tăng cường mô liên kết
collagen
 Giảm đau nhờ ổn định vết thương
 Trong y học, laser CO2 đc dùng nhiều nhất. Là laser năng lượng cao, cắt xương được
74
luôn, đốt cầm máu.
 Laser có thể điều trị trên bề mặt, trong nội mạch, trong xương kích thích quá trình lành
xương, kích thích huyệt đạo
Chống chỉ định:
 Không điều trị trực tiếp vào mắt
 Có thai 3 tháng đầu
 Ung thư
ĐIỆN TRỊ LIỆU (ELECTROTHERAPY)

Định nghĩa
Điện trị liệu là sử dụng năng lượng điện qua bề mặt cơ thể để kích thích thần kinh, cơ bằng
cách sử dụng điện cực trên bề mặt cơ thể
 Co cơ làm tăng tầm hoạt động khớp,tái rèn luyện cơ, phục hồi cơ teo, tăng sức mạnh cơ,
tăng tuần hoàn máu, giảm đau, giảm co rút cơ
 Kích thích điện làm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh như endorphin, dopamin,
serotonin (dùng trong bệnh tk do THA, đứt dây tk do chấn thương, thoát vị đĩa đệm chèn
ép các rễ tk)
Chỉ định
 Giảm đau: đau lưng, đau vai cổ, đau cơ, đau thần kinh ngoại vi, đau khớp, đau chấn
thương.
 Điều trị di chứng do đột quỵ não, di chứng bại liệt, chấn thương cột sống, chấn thương
sọ não...
 Một số bệnh thần kinh vận mạch, loạn dưỡng Sudeck, bệnh Buerger, hội chứng Ray –
naud (gặp ở HTL nhìu làm tắc mạch), thần kinh ngoại vi.
 Tổn thương thần kinh trung ương và ngoại vi (đau dây thần kinh số V, tổn thương thần
kinh số VII ngoại vi, tổn thương thần kinh hông to, thần kinh quay, thần kinh giữa...)
 Viêm mạn tính, vết thương lâu lành.
Chống chỉ định:

 Nhồi máu động, tĩnh mạch
 Viêm tắc tĩnh mạch
 Loạn nhịp tim
 Có thai
 Gãy xương giai đoạn sớm(do kích thích điện làm co cơ làm xương di lệch thêm nên
thường làm khi có can xương trên xquang, thường sau 6-8w)
 Sốt, chảy máu
 Bỏng, da mất cảm giác
Liều lƣợng
Thời gian kích thích 10-20 phút/lần, ngày 1-3 lần, liệu trình 10-15 ngày.
KÉO GIÃN CỘT SỐNG

75
Định nghĩa
Kéo giãn cột sống là áp dụng lực thích ứng để kéo cột sống cổ và cột sống thắt lưng
 Giảm đau khớp cột sống
 Giải phóng rễ thần kinh, đĩa đệm (nhờ giảm áp lực cột sống)
 Tăng cường tuần hoàn ngoài màng cứng
 Giảm đau, giảm viêm chống co cứng cơ
Chỉ định kéo cột sống

Giảm đau trong thoát vị đĩa đệm có hoặc không có chèn ép thần kinh (thoát vị đĩa đêm độ
1,2 mới có tác dụng hoặc hết hoàn toàn, độ cao hơn chỉ giảm đau ít)
 Những ngày đầu kéo 1/12 trọng lượng cơ thể.
 Có thể kéo bằng tay nhưng đòi hỏi bàn tay thần thánh nhấm kéo vừa đủ lực.
Chống chỉ định kéo cột sống

 Trượt cột sống, bán trật C1-C2
 U ác tính
 Nhiễm trùng đốt sống
 Loãng xương nặng
 Tật bẩm sinh cột sống
 Chấn thương cấp phần mềm vùng kéo
 Đối với kéo vùng thắt lưng: phụ nữcó thai, phình độngmạch chủ thoát vị bẹn
 Trượt đốt sống (phẫu thuật lun)
76
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG

ĐẠI CƢƠNG
Tổng quan về PHCN:
 Y Học Dự Phòng – Y Học Điều trị - Y Học Phục Hồi
 Bao gồm các biện pháp Y học, Kinh tế, Xã hội, Giáo dục
 Mục đích của PHCN:
+ Hoàn lại tối đa thực thể, tinh thần, nghề nghiệp
+ Ngăn ngừa thương tật thứ cấp
+ Tăng cường khả năng còn lại
+ Thay đổi suy nghĩ, thái độ của người bệnh, xã hội
+ Cải thiện điều kiện môi trường
+ Giáo dục ý thức phòng ngừa tàn tật
CÁC LOẠI TỔN THƢƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG

 Nguyên nhân thần kinh: Trung ương- Ngoại biên
 Nguyên nhân hệ vận động: Chấn thương- Bệnh lý
 Chấn thương: gãy xương, bong gân, trật khớp, đứt nối gân..
 Bệnh lý: dị dạng bẩm sinh, thoái hóa khớp, viêm khớp, bệnh lý cơ- xương, thay khớp..
MỤC TIÊU
 Giảm đau
 Giảm phù nề
 Ngăn ngừa các thương tật thứ cấp
 Hỗ trợ điều trị biến chứng
 Thúc đẩy quá trình lành bệnh
 Lấy lại chức năng vận động
 Các phương pháp, công cụ thay thế
 Giáo dục phòng bệnh
CÁC THƢƠNG TẬT THỨ CẤP

Biến chứng nằm lâu
 Sức cơ giảm 1-3% mỗi ngày, sau 1 tháng sức cơ có thể giảm 50%
 Khối lượng cơ có thể giảm 3% trong 1 tuần
 Sau 12 tuần mật độ xương giảm 50%
 Cứng khớp, mỏng- yếu hệ thống dây chằng
PHƢƠNG PHÁP
 Các phương pháp vật lý: hồng ngoại, điện trị liệu, siêu âm..
 Bài tập vận động: thụ động với TKV, thụ động với máy, chủ động có trợ giúp, chủ động,
chủ động với kháng lực...
 Thể dục liệu pháp: hệ thống nhiều động tác, tác động lên nhiều hệ cơ quan.
 Hoạt động trị liệu: bài tập mô phỏng từ hoạt động sinh hoạt, áp dụng vào hoạt động sinh
77
hoạt, cải thiện môi trường- thói quen sinh hoạt.
 Nẹp chỉnh hình, dụng cụ hỗ trợ: nẹp bảo vệ, nẹp chỉnh hình, chi giả, thiết bị di chuyển..
 Tài liệu truyền thông giáo dục: báo đài, tờ rơi …
Bài tập cho bệnh nhân tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc
YÊU CẦU
 Nhóm PHCN: BS PHCN, Điều dưỡng, KTV VLTL, KTV HĐTL, Bệnh nhân, Gia đình..
 Yêu cầu: hiểu được cấu trúc giải phẫu, chức năng, quá trình bệnh tật, diễn tiến phục hồi,
phương pháp điều trị đang sử dụng cho BN ( từ các chuyên khoa khác)
QUY TRÌNH
 Xác định:
+ Bệnh: chẩn đoán lâm sàng, mức độ tế bào.
+ Khiếm khuyết: bất thường về cấu trúc, mức độ hệ cơ quan.
+ Giảm chức năng: đo lường bằng sự thực hiện các hành vi, sinh hoạt, mức độ con
người.
+ Tàn tật: giảm hoặc cản trở thực hiện vai trò bình thường, mức độ xã hội.
+ Giai đoạn điều trị hiện tại.
 Quyết định:
+ Mục tiêu ngắn hạn
+ Mục tiêu dài hạn
+ Phương pháp can thiệp
 Khám
 Lượng giá chức năng
 Đánh giá hiệu quả điều trị
78
KẾT LUẬN
 PHCN đóng vai trò quan trọng trong quá trình dựphòng, điều trị và phục hồi các vấn đề
sức khỏe.
 Chương trình tác động đa phương diện, lâu dài, nhiều cấp độ.
 Chẩn đoán và lượng giá trong Y Học Phục Hồi có những đặc điểm khác biệt so với Y
Học Điều Trị.
 Cần sự phối hợp của nhiều thành viên trong nhóm PHCN.
79
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG DỰA VÀO CỘNG ĐỒNG

Ý NGHĨA CỦA CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU (CSSKBĐ) VÀ PHỤC
HỒI CHỨC NĂNG (PHCN)
CSSKĐ
Tháng 9/1978 một hội nghị thế giới gồm 134 nước và 67 tổ chức quốc tết đã họp tại
Alma-Ata. Hội nghị đã ra một số tuyên ngôn quan trọng : tuyên ngôn Alma-Ata; tuyên ngôn
kêu gọi chính phủ , ngành y tế , các ngành kinh tế xã hội các nước tổ chức đẩy mạnh việc
CSSKBĐ cho toàn dân . Để thực hiện mục tiê “Sức khỏe cho mọi người dân đến năm 2000”
và lấy việc CSSKBĐ là vấn đề then chốt để đạt mục tiêu nói trên.
Hội nghị cũng đã xác định sức khỏe là yếu tố quan trọng để đẩy mạnh sản xuất , xây dựng
kinh tế , đẩy lùi nghèo khổ , xây dựng hạnh phúc cho con người.
Sức khỏe ban đầu:
CSSKBĐ là những chăm sóc sức khỏe thiết yếu dựa trên phương hướng dự phòng là
chính. Sử dụng các biện pháp kỹ thuật vừa có cơ sở khoa học, vừa đơn giản , ít tốn kém mà
mọi người có thể thực hiện một cách dễ dàng và có hiệu quả. CSSKBĐ là thành phần đầu
tiên và cơ bản nhất của một quá trình liên tục chăm sóc súc khỏe. PHCN dựa vào cộng đồng
là một nội dung của CSSKBĐ
PHCN
PHCN là gồm các biện pháp y học , kinh tế , xã hội , giáo dục hướng nghiệp và kỹ thuật
phục hồi là giảm tác động của giảm khả năng và tàn tật đảm bảo cho người tàn tật có những
cơ hội bình đẳng , được tham gia hội nhập xã hội . PHCN không những chỉ huấn luyện cho
người tàn tật thích nghi với môi trường sống mà còn tác động vào mội trường và xã hội tạo
nên khối thống nhất để tạo điều kiện cho quá trình hội nhập xã hội.
Các phạm vi của PHCN
 Nhằm tăng cường khả năng của các nhân để giảm hậu quả của tàn tật
 Làm thay đổi tích cực về thái độ của xã hội tạo nên sự chấp nhận của xã hội đối với
người tàn tật như một thành viên bình đẳng trong xã hội.
 Tạo điều kiện cho người tàn tật được đến các nơi công cộng hội nhập xã họi , công ăn
việc làm, học hành ( chuyển từ biện pháp đơn thuần y học sang biện pháp xã hội)
Những phương pháp PHCN
PHCN dựa vào các viện
 Từ trước tới nay ở Việt Nam và các nước trên thế giới vẫn làm
 Người tàn tật phải rời bỏ gia đình đến các trung tâm PHCN ( tách biệt với xã hội)
 Chỉ giải quyết cho một số ít người có điều kiện, khoảng 3% số người tàn tật.
 Chi phí cao , tốn kém
PHCN ngoại viện

 Cán bộ chuyên môn của các trung tâm tỉnh xuống địa phương trực tiếp làm PHCN cho
người tàn tật. Chỉ tập trung vào cá nhân người tàn tật mà không nhìn ra toàn xã hội
 Số người tàn tật được PHCN có nhiều hơn , tiến bộ hơn nhưng không thường xuyên liên
80
tục , không theo dõi chặt chẽ vì thiếu cán bộ
 Chi phí tốn kém tiến thù lao
 Chưa có đủ cán bộ làm việc này
PHCN dựa vào cộng đồng
Biến công tác PHCN thành công tác của cộng đồng ( thực chất là thông qua các tổ chức xã
hội hóa công tác PHCN)
TW 1.5%
Tỉnh 5-10%
Huyện 5-10%
Xã 75-80%
 WHO tính toán tỉ lệ người tàn tật có thể phục hồi tại các tuyến
+ Từ 75-80% số người tàn tật có thể phục hồi tại xạ bằng các kỹ thuật thích ứng
+ Tại tuyến huyện 5-10%
+ Tại tuyến trung ướng 2-5%
 Chât lượng phục hồi cao: người tàn tật được đáp ứng cả 5 nhu cầu cơ bản của con người
và giải quyết được tình trạng thái độ của xã hội đối với người tàn tật ( vì thái độ là một
trong những nguyên nhân chính gây nên tàn tật).
 Chi phí vừa phải, chấp nhận được
 Cùng mục đích , phương pháp tổ chức và cách tiến hàng như công tác CSKKBĐ nên
được lồng ghép chặt chẽ trong hệ thống CSSKBĐ tại công đồng
 Giải quyết được tình trạng thiếu cán bộ chuyên khoa ở tuyến dưới
Những nội dung hoạt động chủ yếu để PHCN có thể thực hiện tại công đồng
Nội dung hoạt động Ngƣời và nơi thực hiện
Phát hiện thương tật và đề phòng tàn tật Tại nhà , y tế đội , xã
Tăng cường sự phát triển tối đa ở trẻ em trước khi đi học , qua Tại nhà , người nhà
kích thích sớm, qua chơi đùa
Huấn luyên cho người tàn tật về giao tiếp về nghe nói Tại nhà , người nhà
Huấn luyện những sinh hoạt hàng ngày ( ăn mặc , vệ sinh , công Tại nhà , người nhà
việc nội trơ)
Huấn luyện lao động thông qua sản xuất Tạo nhà , trường làng
Học tập Người bệnh , người nhà
Hội nhập xã hội UBND , đoàn thể , y tế…
81
Tại nhà , cộng đồng
Tìm việc làm , tăng thu nhập UBND , đoàn thể
PHCN dựa vào cộng đồng là bao gồm các biện pháp được thực hiện tại cộng đồng
 Làm thay đổi nhận thức của xã hội để xã hội chấp nhận người tàn tật là thành viên bình
đẳng
 Trách nhiệm của cộng đồng là biến PHCN thành một nhiệm vụ , một bộ phận của phát
triển xã hội
 Lôi kéo sự tham gia của chính người tàn tật , của gia đình , của nhân viên CSSKBĐ vào
quá trình PHCN
 Sử dụng kỹ thuật thích hợp và kỹ năng phục hồi được áp dụng ngay tại cộng đồng
 Phát huy sự giúp đỡ chỉ đạo của tuyến trên , sự hợp tác nhiều ngành ngay tại cộng đồng
CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN VỀ MẶT LÝ LUẬN CỦA PHCN DỰA VÀO

CỘNG ĐỒNG
Mức độ về nhu cầu cơ bản của con ngƣời –MASLOW
Sự nhận biết được khả năng của mình

để đóng góp cho xã hội và biết sống
Sự nhận biết
được khả năng một cách hữu ích cho xã hội
của mình
Nhu cầu được tôn Tự trọng và được người khác tôn
trọng quan tâm của xã trọng trong gia đình, xã hội
hội
Nhu cầu được trở thành một thành viên của

Nhu cầu về xã hội cộng đồng, được yêu thương có tình cảm
Nhu cầu về an toàn Nhu cầu thiết yếu được che chở
bảo vệ: quần áo, nhà ở…
Nhu cầu về sinh lý tồn tại Nhu cầu thiết yếu để sống , ngủ,
thức ăn, nước uống , nghỉ ngơi
 PHCN tại viện , các trung tâm chỉ đáp ứng được nhu cầu 1-2
 PHCN tại công đồng đáp ứng đầy đủ 5 nhu cầu cơ bản của con người
Các mức quan hệ giữa con ngƣời DAJANI
82
Mức độ Trạng thái Thái độ
Coi người tàn tật và người

4. Bình đẳng Mỗi thành bình thường như nhau, tôn
viên là 1 trọng và giúp đỡ lẫn nhau.
con người
Coi người tàn Có thể giúp họ nếu

3. Chấp nhận
tật cái gì cũng họ thích
thua kém mình
2. Thành kiến Coi người tàn tật cái gì Cái gì cũng phải
cũng thua kém mình theo dõi kiểm soát
Cư xử với họ
1. Áp bức đè nén Coi người tàn tật như đồ vật như một đồ vật.
 Một trong những nguyên nhân gây nên tàn tật là thái độ của cộng đồng đối với người tàn
tật
 Đây là một nguyên tắc cơ bản để thực hiện phương pháp PHCN dựa vào cộng động vì
cộng đồng có trách nhiệm làm thay đổi thái độ của xã hội , của cộng đồng người tàn tật
 Biện pháp xây dựng công tác PHCNDVCĐ tức là
 Xây dựng tuyến cộng đồng
 Xây dựng tuyến trên
 Cả hai vế hỗ trợ nhau
Cộng đồng Tuyến cộng đồng
Viện
Tuyến trên
83
Cơ sở quản lý Tuyến Nhân lực thực hành
- Người tàn tật

- UBND xã Gia đình - Người huấn luyện
- Trạm y tế xã
CSSKBĐ cộng đồng
- Trường phổ thông Cộng đồng - Y tá đội

- Đội sản xuất - Thôn - Cán bộ y tế xã
- Ban điều hành xã
- Y tá đội - Xã
- Bác sĩ
- UBND huyện
- Trung tâm y tế Huyện
- KTV y học phục hồi
- Ban điều hành huyện
-
Tỉnh - Bác sĩ
- UBND tỉnh
- Ban điều hành tỉnh - KTV y học phục hồi
TW
- Bộ Y tế - Bác sĩ chuyên khoa
- Ban điều hành TW - Viện và BV TW
NHỮNG AI CHỊU TRÁCH NHIỆM TRONG CHƢƠNG TRÌNH PHCNDVCĐ?

Trách nhiệm của ban điều hành chƣơng trình PHCN
PHCN là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Lôi kèo sự tham gia của nhiều khu vực xã hội-
kinh tế-văn hóa-y té.. Đơn vị trực tiếp quản lý ban điều hành chương trình PHCNDVCĐ
được lồng ghép trong ban CSSKBĐ dưới sự lãnh đạo của UBND các cấp
 Điều hành chương trình PHCN tại địa phương
 Lôi kéo cộng đồng , các ngành , các cấp cùng tham gia chương trình PHCNDVCĐ , tạo
mọi điều kiện để người tàn tật được tham gia hội nhập xã hội: trẻ em đi học, người lớn
có việc làm
 Mở các lớp huấn luyện cho cán bộ y tế cộng đồng hiểu biết các phương pháp huấn luyện
về PHCN
 Định kỳ tổ chức hội nghị rút kinh nghiệm tìm những ưu khuyết điểm để ra phương
hướng mới
 Ngành y tế chịu trách nhiệm chủ động , tham mưu giúp chính quyền chỉ đạo phát triển
chương trình
Trách nhiệm của nhân viên CSSKBĐ , cán bộ y tế, thôn
 Phát hiện và phân loại người tàn tật , tìm người tàn tật có nhu cần phục hồi
 Chọn tài liệu và áp dụng các dụng cụ huấn luyện thích hợp cho người tàn tật
 Tìm người trong gia đình trực tiếp huấn luyện người tàn tật ở gia đình đó
 Hường dẫn tập cho người trong gia đình biết các phương pháp huấn luyện cho người tàn
tật tại gia đình
84
 Thường xuyên theo dõi , giám sát người huấn luyện và người tàn tật xem họ có làm đúng
phương pháp không hoặc cần thay đổi phương pháp
 Lập kế hoạch báo cáo kết quả với y tế xã
Trách nhiệm của y , bác sĩ , kỹ thuật viên y học phục hồi tuyến huyện phòng khám đa
khoa khu vực
 Tham gia quản lý và điều hành chương trình PHCNDVCĐ tại địa phương , giúp nhân
viên CSSKBĐ điều trị và PHCN cho bệnh nhân.
 Trực tiếp huấn luyện và kiểm tra và chuyên môn kỹ thuật PHCN cho cán bộ y tế địa
phương
 Tổ chức các lớp huấn luyện , giúp tuyến dưới những kỹ thuật mà họ chưa nắm được
 Gửi những người tàn tật cần phải điều trị phục hồi kỹ thuật cao hơn lên tuyến trên
 Góp ý với địa phương tạo công ăn việc làm thích hợp cho người tàn tật , trẻ em đến tuổi
được học hành như các trẻ bình thường
GIỚI THIỆU TẬP SÁCH HUẤN LUYỆN CHO NGƢỜI TÀN TẬT TẠI CỘNG
ĐỒNG
Trong chương trình huấn luyện cho người tàn tật tại các địa phương , ta đã sử dụng cuốn
sách của tổ chức y tế thế giới hướng dẫn về cách PHCN cho người tàn tật tại cộng đồng .
Cuốn sách này bao gồm các tập tài liệu:
Phấn giới thiệu chung
Bao gồm các tập về hướng dẫn cho lãnh đạo địa phương , cho ban điều hành chương
trìnhPHCNDVCĐ , cho giáo viên các trường phổ thông cơ sở, cho cán bộ chuyên môn. Căn
cứ vào từng nhiệm vụ của an ngành , cuốn sách đã đề cập tới các phần như : giới thiệu về
khiếm khuyết- giảm khả năng và tàn tật. Các hoạt động cần thiết cho người tàn tật và cách
huấn luyện cho người tàn tật.
Các lý do phải huấn luyện cho trẻ em tàn tật và phải được đi tới trường như các trẻ em bình
thường khác. Người lớn phải có công ăn việc làm…Nhiệm vụ của các tuyến , các ngành ,
cach lập hồ sơ báo cáo… Quản lý một chương trình và phát riển chương trình PHCNDVCĐ
Phần chuyên môn bao gồm các tập
Huấn luyện cho thành viên trong gia đình người tàn tật có khó khắn về nhìn
 Giới thiệu về tàn tật và những việc cần phải làm cho người có khó khăn về nhìn
 Cách huấn luyện cho học tự chăm sóc bản thân
 Cách huấn luyện đi lại trong nhà , làng xóm , ngoài đường…
Huấn luyện cho thành viên trong gia đình người tàn tật có khó khăn về nghe , nói hoặc
kết hợp khó khăn về vận động
 Giới thiệu về tàn tật và những việc cần phải làm , cách xử trí
 Cách huấn luyện cho người lớn có khó khăn về nghe nói , tìm việc làm giao tiếp xã hội
Huấn luyện cho thành viên trong gia đình người tàn tật có khó khăn về vận động
 Giới thiệu về tàn tật vận động và những việc cần phải làm
 Cách để phòng biến dạng ở chân tay
85
 Cách đề phòng chống loét do đè ép
 Cách huấn luyện lăn trở mình và ngồi
 Cách huấn luyện tự ngồi- đứng- đi lại
 Cách huấn luyện tự chăm sóc bản thân
 Cách phương pháp tập luyện…
Huấn luyện cho thành viên trong gia đình của người tàn tật bị mất cảm giác bàn tay, bàn
chân
 Giới thiệu về bệnh phong và những việc cần phải làm cho bệnh nhân phong
 Cách đề phòng tổn thương và biến dạng bàn tay chân
 Cách sử dụng giày dép và các dụng cụ trong sinh hoạt
 Cách tập các bài thể dục
Huấn luyện cho thành viên trong gia đình của người tàn tật có hành vi xa lạ
 Giới thiệu về bệnh tâm thần phân liệt , hướng dẫn gia đình cần phải làm những gì đối với
họ
 Cách huấn luyện tự chăm sóc bản thân
Huấn luyện cho thành viên trong gia đình người tàn tật bị động kinh
 Giới thiệu bệnh động kinh- cách xử trí
 Tìm việc làm , hướng dẫn họ tự chăm sóc
Huấn luyện cho thành viên trong gia đình người tàn tật có khó khăn về học
 Giới thiệu về bệnh , những việc cần phải làm cho người có khó khăn vè học , cách xử trí
 Cách huấn luyện cho trẻ em học tập , tự chăm sóc bản thân
 Cách huấn luyện cho người lớn tự chăm sóc và tìm việc làm
Ngoài ra còn một số tập giới thiệu vè:

 Hương dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ em tàn tật khi còn bú , kích thích sự phát triển của
trẻ
 Cách huấn luyện cho trẻ em tàn tật được vui chơi học hang , tự chăm sóc bản thân ,
quan hệ xã hội như trẻ em bình thường
 Cách huấn luyện cho trẻ em tàn tật được đi đền trường
 Cách huấn luyện cho người tàn tật tham gia các hoạt động xã hội
 Cách huấn luyện cho người tàn tật làm các công việc nội trợ, chọn nghề, hội nhập xã hội
KẾT LUẬN
PHCNDCVĐ là một thành tựu mới đã được Tổ chức Y tế thế giới và nhiều tổ chức liên
quan của Liên hợp quốc thử nghiệm từ 1979 đến 1982 xác định là thích ứng có hiệu quả và
có thể thực hiện được ở các nước đang phát triển. Tài liệu huấn luyện chủ yếu dùng trong
chương trình này là cuốn sách huấn luyện người tàn tật tại cộng đồng của Tổ chức Y tế thế
giới do bà Padmani Mendis chuyên gia giúp đỡ Việt Nam về phát triển chương trình
PHCNDVCĐ là một trong những tác giả của cuốn sách đó
Hiện nay đã tới gần 60 nước thực hiện chương trình này. Chỉ dựa vào cộng đồng và thực
hiện tại cộng đồng mới tạo điều kiện cho người tàn tật tham gia ở mức độ cao nhất và bình
đẳng xã hội.
86
PHCNDVCĐ là một chương trình nhân đạo, khoa học mang tính chất xã hội-kinh tế-văn
hóa. Thực hiện chương trình này ít tốn kém ngân sách , phù hợp với điều kiện kinh tế ,
nhiều người được phục hồi đem lại hiệu quả cao , lôi kéo mọi người , mọi ngành ở các khu
vực khác nhau tham gia.
87
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐOẠN CHI

LỊCH SỬ
 Di chứng khảo cổ thời đồ đá
 Cuối TK 5 TCN: Hippocrates mô tả việc cắt đoạn chi bị hoại tử
 1510-1590: Ambroise Pare’cải tiến kỹ thuật cắt mạch máu, PHCN cho BN, thiết kế chi
giả
 Cuối TK 19: giữ cho cơ bắp khỏe để sử dụng chân tay giả (chân giả Anglesey)
NGUYÊN NHÂN ĐOẠN CHI

 Bệnh mạch máu ngoại biên, tiểu đường
 Chấn thương
 Khối u
 Khuyết tật bẩm sinh
 Nhiễm trùng
 So sánh đoạn chi dưới ở các nước
Các nƣớc phát triển Các nƣớc đang phát triển
Bệnh mạch máu ngoại vi: 85-90% Chấn thương 55-95%
Chấn thương: 9% Bệnh tật 10-35%
Nhiễm trùng 1% Nhiễm trùng 11-35%
MỨC ĐOẠN CHI
LƢỢNG GIÁ BỆNH NHÂN

Lượng giá trước phẫu thuật
 Thể chất, tâm lý
 Hoàn cảnh xã hội, môi trường sống
Lƣợng giá phục hồi chức năng

 Thể chất, tâm lý
 Đánh giá chi cụt
 Xây dựng chương trình
THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN TRƢỚC PHẪU THUẬT
88
 Lý do cần phẫu thuật
 Loại phẫu thuật
 Vấn đề cảm giác sau đoạn chi (đau chi ma..)
 Trấn an rằng cơn đau sẽ qua đi
 Giới thiệu , giải thích dịch vụ chân tay giả
 Thông tin thực tiễn về ảnh hưởng đến cuộc sống sau phẫu thuật
 Cảm xúc BN về việc mất đi 1 chi
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

 Vật lý trị liệu lồng ngực trước gây mê
 Thông tin về cảm giác chi ma
 Hướng dẫn vận động tại giường
 Huấn luyện di chuyển
 Huấn luyện di chuyển bằng xe lăn
 Tập đi
ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

Giai đoạn BN chấp nhận hình dạng mới của cơ thể
BN cần thời gian, có khi rất lâu để chấp nhận hình dạng mới. Việc mọi người tiếp xúc, thao
tác đến phần chi cụt của BN thường xuyên tác động tích cực cho quá trình này. Nên khuyến
khích nhưng không nên ép BN nếu họ chưa muốn nhìn
Những cử động thiết thực trƣớc tiên:
 Gập, duỗi, khép, dạng hông
 Các bài tập tĩnh cho cơ tứ đầu, cơ bắp mỏm cụt
 Khuyến khích BN đẩy nhẹ nhàng vào mỏm cụt qua lớp băng để giúp cử động, tạo kích
thích cảm giác và thừa nhận về mặt tâm lý
Phòng ngừa co rút
 Đoạn chi dưới gối: gối phải duỗi ngay sau PT, đau nhức thường gây co rút gập cả hông
và gối. Cần có biện pháp giảm đau hữu hiệu. Tập duỗi thụ động cho mỏm cụt sau khi
BN ngủ đêm. Duy trì tư thế duỗi bằng lực cơ của bản thân BN và ván đỡ. Không dùng
vật nặng đè duy trì tư thế duỗi.
 Tháo khớp gối hoặc trên gối tùy theo vị trí đoạn chi mà nhóm cơ khép dài, khép ngắn sẽ
kéo khép hay nhóm cơ mông trung, mông nhỏ sẽ kéo dạng mỏm cụt. BN sẽ được tập
duỗi dạng hay duỗi khép hông.
 BN cụt chi thường phải ngồi lâu trên giường hoặc xe lăn nên cần có những thời gian
trong ngày nằm để giữ hông ở tư thế trung gian
 Tất cả các khớp toàn thân phải được chăm sóc tích cực vì BN hầu như bất động
Phù nề phần còn lại của chi

 Có thể gặp ngay sau PT và cũng có thể tái phát bất cứ lúc nào do nhiều nguyên nhân.
 Điều trị: nâng cao chi, tập luyện, băng mỏm cụt, vớ thun, băng hơi..
Băng mỏm cụt
89
 Một quan niệm sai lầm là băng mỏm cụt sẽ tạo dáng cho mỏm cụt
 Những năm đầu 1990: nguyên nhân chính đoạn chi là chấn thương ( hệ thống mạch máu
trước đó bình thường), chân giả có ổ mỏm cụt đơn giản hình nón.
 Hiện nay nguyên nhân chính là bệnh lý mạch máu nên vấn đề băng mỏm cụt cần cân
nhắc lợi- hại.
 Kỹ thuật chân giả phát triển cao: phân chia theo hình thái thẩm mỹ, theo chức năng.
Kỹ thuật chân giả phát triển cao
Sẹo dính ở mỏm cụt
 Bắt đầu điều trị khi vết thương đã lành
 Xoa bóp nhẹ, day sẹo
 Vận động cơ
 Siêu âm chống dính
Huấn luyện sinh hoạt hằng ngày (OT)

 Di chuyển từ giường qua xe lăn
 Di chuyển từ xe lăn qua nhà vệ sinh, nhà tắm
 Sử dụng xe lăn tới-lui, đổi hướng, lên xuống dốc- bậc tam cấp nhỏ, ngồi lại sau té ngã..
 Nhảy lò cò
Chân giả
 Chân giả tạm thời: trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật, phục vụ cho sinh hoạt, tập luyện
chờ đợi sự ổn định của mỏm cụt.
 Luyện tập dáng đi, di chuyển có/ không chân giả.
 Thiết kế chân giả: chân giả thường thiết kế thấp hơn chân kia 2 cm.
 Chăm sóc chân giả: tái khám định kỳ/ khi té ngã.
Tâm lý bệnh nhân

 Gia đình
 Nhân viên y tế
 Xã hội
KẾT LUẬN
 PHCN cho bệnh nhân đoạn chi là một yêu cầu thiết yếu.
 Quá trình được thực hiện từ giai đoạn chuẩn bị cho phẫu thuật và duy trì suốt đời cho
bệnh nhân.
 Sự tiến bộ trong khoa học kỹ thuật giúp bệnh nhân trở về ngày càng gần với cuộc sống
bình thường.
 Điều trị tâm lý, vai trò của gia đình và xã hội phải được quan tâm đúng mức.
90
GÃY XƢƠNG SÊN

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
Khối xƣơng cổ chân
 Khối xương cổ chân sau :
+ Xương sên
+ Xương gót
 Khối xương cổ chân trước
+ Xương ghe
+ Xương hộp
+ 3 xương chêm
Các khớp quanh xƣơng sên

 Khớp cổ chân:
 Khớp sên – gót
+ Khớp sên – gót sau = khớp dưới sên
+ Khớp sên - gót trước (thành phần khớp Chopart)
Xƣơng sên: ngã ba các khớp vùng cổ chân

Hai chức năng
 Mắt xích vận động rất đa dạng bàn chân
 Chịu sức tì nén của trọng lượng cơ thể và phân phối trọng lượng cho toàn bộ các xương
bàn chân
Yêu cầu
 Khớp phải rất khít khao
 Mặt khớp (chiếm 2/3 bề mặt xương) phải trơn láng
Các thành phần của xƣơng sên

 Chỏm xương sên
 Cổ xương sên
 Thân xương sên :
+ Vòm thân xương : như ròng rọc, có góc trong,góc ngoài
+ Má trong
+ Má ngoài  mỏm ngoài (chỗ bám nhóm dây chằng mác – sên – gót của dây chằng
ngoài cổ chân )
+ Rãnh sau (đường đi của gân cơ gấpriêng ngón I chân):
 Lồi củ trong
 Lồi củ ngoài (chỗ bám nhánh saudây chằng ngoài cổ chân)
 xương thêm 3 cạnh (os trigon)
Đặc điểm của xƣơng sên
 60% bề mặt là sụn khớp
 Không có cơ nào bám vào
91
 Mạch máu nuôi xương hạn chế
CÁC GÃY XƢƠNG SÊN

Hai nhóm gãy lớn (Chẩn đoán, tiên lượng khác nhau)
 Các mẻ xương sên
 Gãy hoàn toàn xương sên
Các mẻ xƣơng sên

Đặc điểm :
 Các triệu chứng lâm sàng mơ hồ, nghèo nàn
 Chẩn đoán dựa vào :
+ Cơ chế
+ Các triệu chứng sớm của bong gân cổ chân  nghi ngờ: Đau dai dẳng vùng cổ chân
+ Chụp Xquang: là chính
 Lưu ý:
+ Phải nghi ngờ tổn thương
+ Tìm đọc quan sát kỹ phim Xquang
Mẻ đỉnh thân xương

 Hay gặp trong nhóm mẻ xương
 Mẻ bờ ngoài ròng rọc là chủ yếu
 Cơ chế : Lật ngửa mạnh gót chân (= cơ chế bong gân ngoài cổ chân)
 Chẩn đoán :
+ Cấp cứu (sớm )
 Cơ chế
 Đau mặt trước cổ chân
 Xquang : (bình diện mặt chuẩn)
+ Muộn : Triệu chứng như bong gân ngoài cổ chân
 Đau dai dẳng và đi không vững – kẹt khớp
 Xquang (bình diện chuẩn)
Mẻ lồi củ sau thân xương sên
 Mẻ lồi củ ngoài (hoặc cả 2 lồi củ) = chỗ bám của nhánh sau dây chằng bên ngoài cổ
chân
 Cơ chế : gót chân lật ngửa mạnh
 Lâm sàng :
+ Sưng và đau ở phía sau mắt cá ngoài
+ Đau phía sau mắt cá trong khi vận động thụ động gấp duỗi ngón chân cái
 Xquang :
+ bình diện bên cổ chân : hình ảnh gãy lồi củ sau
+  phân biệt xương thêm 3 cạnh
Mẻ mỏm ngoài thân xương sên

 Cơ chế của bong gân ngoài cổ chân : gót chân lật ngửa mạnh
 Ít gặp hơn bong gân ngoài cổ chân
92
 Lâm sàng : sưng và vùng đau ở phía trước, phía sau mắt cá ngoài
 Xquang: bình diện bên cổ chân (để bàn chân ở tư thế lật ngửa): gãy mỏm ngoài xương
sên, phía dưới mắt cá ngoài
Mẻ một phần chỏm xương sên
 Cơ chế: té từ trên cao, dộng các ngón chân xuống đất (phương của chấn thương : từ
trước ra sau)
 Thường có khi kèm theo: gãy xương ghe
 Lâm sàng : sưng và đau ở mặt trong đỉnh mặt lưng bàn chân
 Xquang: bình diện bên bàn chân
Gãy hoàn toàn xƣơng sên

Gãy hoàn toàn tách rời làm đôi xương sên:
 Cơ chế: lực nén ép mạnh cổ chân ở tư thế gấp mặt lưng (giống cơ chế gãy bờ trước đầu
dưới xương chầy)
 Vị trí gãy : cổ xương, hoặc thân xương
 Di lệch: tách rời xương sên: mảnh trước và mảnh sau
 Các loại gãy (theo Hawkins, 1970):
+ Gãy loại I : không di lệch hoặc ít di lệch (dễ bỏ sót khi không phát hiện thấy đường
gãy trên Xquang)
+ Gãy thể loại II:
 Gãy trật khớp sên - gót
 Mảnh gãy sau dính vào khớp cổ chân
 Mảnh gãy trước dính vào xương gót và xương ghe
 Ổ gãy xương di lệch ở vùng khớp sên – gót: có thể là trật khớp hoàn toàn hoặc
bán trật khớp (nếu nhẹ dễ bỏ sót trên phim Xquang)
+ Gãy loại III: Gãy xương sên , mảnh gãy sau trật hoàn toàn ra sau: rời khỏi gọng chày
– mác và xương gót (thường là di lệch ra sau và vào trong) Loại này có khi gây ra:
 Rách da
 Gãy mắt cá trong
 Chèn ép bó mạch thần kinh ở ống cổ chân
+ Gãy loại IV: Gãy loại III kết hợp với trật hoặc bán trật khớp sên ghe
Hình 1. Phân loại gãy cổ xương sên theo Hawkins
93
CHẨN ĐOÁN
Loại I :
 Dựa vào cơ chế làm nghi gãy xương sên
 Chủ yếu Xquang (đọc quan sát kỹ)
Loại II, III, IV

 Dựa vào cơ chế
 Các dấu hiệu lâm sàng : biến dạng điển hình ở cổ chân và ngón chân cái
 Xquang
Hình 2. X quang tư thế Canale thấy rõ cổ xương sên
GÃY NÁT XƢƠNG SÊN

 Ít gặp hơn các loại gãy toàn xương sên nói trên
 Cơ chế: lực nén ép thẳng đứng đè lên thân xương sên: té từ trên cao, dộng gót chân
xuống nền đất (với cơ chế này thìgãy xương gót thường gặp hơn gãy xương sên).
 Các biến dạng :
+ Xương sên vỡ bung ra nhiều mảnh
+ Lún đỉnh thân xương
 Chẩn đoán :
+ Dựa vào cơ chế phù hợp
+ Lâm sàng: biến dạng (xem gãy cổ xương sên loại II,III,IV)
+ Xquang : quyết định , nhất là phim bình diện bên
BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƢƠNG SÊN

Chỉ gặp ở các loại gãy hoàn toàn xương sên
Các biến chứng sớm
Hiếm gặp: ở gãy loại III, khi mãnh gãy bật ra ngoài có thể gây:
 Chèn ép căng da hoặc rách da
 Chèn ép bó mạch – thần kinh chày sau (ít gặp hơn)
Các biến chứng muộn

Hoại tử vô trùng thứ phát
 Biến chứng nặng, hay gặp (tỉ lệ 50%, nhất là loại III-IV và trong trật xương sên)
 Lâm sàng : đau và giảm cơ năng cổ chân
 Triệu chứng Xquang thấy từ tháng thứ 2 sau gãy xương: vùng đặc xương ở thân xương
94
(chụp cắt lớp càng tốt)
 Xạ hình xương, MRI phát hiện sớm
 Hệ quả : dẫn đến hư khớp cổ chân
Can lệch xấu nặng
 Hạn chế vận động gấp cổ chân về mặt lưng
 Dù can lệch nhẹ  cũng sẽ dẫn đến thoái hóa khớp
Thoái hóa khớp thứ phát : thường xuyên

 Do hoại tử xương hoặc can lệch
 Làm giảm cơ năng cổ chân
ĐIỀU TRỊ
Các mẻ xƣơng sên
 Gãy không di lệch: điều trị bảo tồn
 Gãy có di lệch :
+ Phẫu thuật nắn và cố định
+ Mảnh gãy nhỏ : lấy bỏ đi
Các gãy toàn bộ xƣơng sên

 Loại I: điều trị bảo tồn , nắn và bó bột 3 tháng
 Loại II: Phẫu thuật kết hợp xương: nắn + cố định
 Loại III-IV: như loại II
 Gãy nát : phẫu thuật + kết hợp xương + có khi phẫu thuật hàn khớp
Hình 3. Kết hợp xương cổ xương sên
GÃY XƢƠNG GÓT

CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG
 Nén dọc trục: té cao là cơ chế của hầu hết các gãy xương gót phạm khớp. Gãy xương gót
95
xuất hiện do xương sên bị dồn xuống xương gót được hợp thành từ những vỏ xương
mỏng bao quanh xương xốp. Trong các tai nạn xe mô tô có thể bị gãy xương gót khi cần
số hoặc đạp thắng tác động vào mặt lòng của bàn chân.
 Các lực xoắn có thể đi kèm với gãy xương gót ngoài khớp trong các gãy xương đặc biệt
như gãy mỏm trước, mỏm giữa, mỏm chân đế sên. Ở những bệnh nhân tiểu đường, có sự
gia tăng tỷ lệ bị gãy lồi củ sau xương gót do gân Achilles giựt.
KHÁM LÂM SÀNG

 Bệnh nhân bị đau gót chân nhẹ đến nặng, kèm với sưng, bè rộng và ngắn gót. Vết bầm
quanh gót lan rộng đến vòm bàn chân gợi ý nhiều đến gãy xương gót. Thường có bóng
nước do hệ quả từ sưng nề nhiều thường xuất hiện trong vòng 36 giờ đầu tiên sau chấn
thương. Gãy hở thường hiếm gặp, nhưng nếu có thường ở phía trong.
 Đánh giá cẩn thận mô mềm và tình trạng mạch máu thần kinh. Hội chứng chèn ép
khoang bàn chân phải được tầm soát do biến chứng này xuất hiện 10% trong gãy xương
gót và có thể dẫn đến bàn chân móng vuốt.
 Các tổn thương kèm theo: 50% bệnh nhân gãy xương gót có thể có các tổn thương khác
kèm theo, bao gồm: gãy cột sống thắt lưng (10%) hoặc các gãy xương khác ở chi dưới
(25%).
 Gãy hai xương gót chiếm khoảng 5% - 10% các trường hợp.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Xquang
Nên chụp bình diện bên của bàn chân sau, bình diện trước sau của bàn chân, bình diện trục
Harris và một số hình cổ chân.
o o
 Bình diện bên: Góc Boehler: bình thường khoảng 20 – 40 . Giảm góc Boehler cho biết
mấu khớp sau bị sụp.
Hình 1. Góc Boehler trên Xquang bình diện bên

 Bình diện trƣớc sau của bàn chân: có thể cho thấy sự lan rộng của đường gãy vào
khớp gót hộp.
 Bình diện trục Harris: được chụp với bàn chân gập lưng với chùm tia hướng về phía
đầu một góc 45o. Cho thấy bề mặt khớp cũng như giảm chiều cao, tăng bề rộng của
mãnh gãy củ xương gót.
96
Hình 2. Xquang bình diện trục Harris.

CTscan:
Được chụp ở ba mặt phẳng: cắt ngang, chếch mặt phẳng trán 30o và mặt phẳng bên với bề
dày lát cắt 3 – 5mm.
 Mặt phẳng trán cho thông tin về mặt khớp của mấu khớp sau, mỏm chân đế sên, hình
dạng toàn bộ của gót, và vị trí của gân gập ngón cái dài và các gân mác.
 Mặt phẳng ngang cho thông tin về khớp gót hộp, mặt trước dưới của mỏm khớp sau và
mỏm chân đế sên.
 Mặt phẳng bên: cho thêm thông tin về mấu khớp sau, lồi củ xương gót và mỏm khớp
trước.
PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG GÓT

Gãy ngoài khớp:
 Gãy ngoài khớp không liên quan đến mỏm khớp sau, chiếm khoảng 25% - 30% gãy
xương gót.
 Gãy mỏm phía trước.
 Gãy lồi củ xương gót.
 Gãy mỏm trong.
 Gãy thân xương gót không liên quan đến khớp dưới sên.
Hình 3. Các dạng gãy ngoài khớp
97
Gãy phạm khớp:
Phân loại Essex Lopresti
 Gãy kiểu lưỡi: đường gãy phụ xuất hiện bên dưới mấu khớp đi ra phía sau qua lồi củ
xương gót.
 Gãy lún: đường gãy phụ đi ra ngay phía sau mấu khớp sau.
ĐIỀU TRỊ
Không mổ
Chỉ định bao gồm:
 Gãy ngoài khớp không di lệch hoặc di lệch ít.
 Gãy phạm khớp không di lệch.
 Gãy mỏm trước diện tích nhỏ hơn 25% khớp gót hộp.
 Gãy xương ở những bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng hoặc đái tháo
đường phụ thuộc insulin.
 Những bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nền ngăn cản việc phẫu thuật.
 Gãy xương có kèm theo bóng nước và phù nề nhiều kéo dài, hoặc các chấn thương đe
dọa mạng sống
Điều trị không phẫu thuật bao gồm nẹp nâng đỡ để làm giảm bớt khối máu tụ ổ gãy ban đầu,
sau đó chuyển qua bó bột cẳng bàn chân tư thế bàn chân gấp trung tính để ngăn co rút bàn
chân ngựa và mang vớ ép đàn hồi để làm giảm tối thiểu phù nề.
Các bài tập tập tầm vận động khớp cổ chân và khớp dưới sên được bắt đầu sớm và giới hạn
đi không chống chân đau được duy trì khoảng 10 – 12 tuần cho đến khi lành xương trên X-
quang.
Phẫu thuật
Chỉ định
 Gãy phạm khớp di lệch có liên quan đến mấu khớp sau.
 Mỏm khớp trước của xương gót > 25% mặt khớp gót hộp.
 Gãy lồi củ gót di lệch.
 Gãy hở xương gót chọn lọc.
Thời điểm phẫu thuật

 Phẫu thuật nên được tiến hành trong vòng 3 tuần đầu sau chấn thương trước khi các
mảnh gãy dính lại.
 Không nên cố gắng phẫu thuật cho đến khi sưng nề ở cổ bàn chân đã giảm đủ (xuất hiện
trở lại các nếp nhăn da).
1) Gãy ngoài khớp
2) Gãy phạm khớp
 Chỉ định cho những trường hợp gãy phạm khớp di lệch.
Mục tiêu mổ bao gồm:

 Phục hồi sự nguyên vẹn của khớp dưới sên.
 Phục hồi lại góc Bohler.
98
 Phục hồi lại bề rộng và chiều cao bình thường của xương gót.
 Duy trì được khớp gót hộp bình thường.
 Trung hòa biến dạng vẹo trong của ổ gãy.
Mổ nắn kết hợp xương thường được thực hiện qua đường rạch da chữ L bên ngoài, cần cẩn
thận tránh làm tổn thương thần kinh sural cả ở phía trên và phía dưới.
Mấu khớp sau được nắn và cố định bằng vít nén ép vào mỏm chân đế sên. Khớp gót hộp và
thành ngoài được nắn lại. Chiều cao của gót được phục hồi với sự trung hòa vẹo trong. Một
nẹp mỏng được đặt phía ngoài, được sử dụng như nẹp nâng đỡ và có thể ghép xương để
phục hồi lại khối lượng xương.
Các kết quả tốt đã được báo cáo cho gãy kiểu lưỡi bằng cách sử dụng nắn kín qua da
(phương pháp Essex Lopresti) và cố định bằng vít nén ép.
Hàn ba khớp hoặc khớp dưới sên thì đầu đã được báo cáo cho một số trường hợp chấn
thương năng lượng cao.
Xử trí sau mổ:
 Các bài tập phục hồi tầm vận động khớp dưới sên được thực hiện sớm.
 Không đi chống chân đau trong 8 – 12 tuần.
 Chống chân hoàn toàn sau 3 tháng.
BIẾN CHỨNG
 Viêm xương gót: nguy cơ này có thể được giảm bớt bằng cách chờ cho mô mềm giảm
phù nề trước khi mổ.
 Viêm khớp sau chấn thương (dưới sên hoặc gót hộp): biến chứng này phản ánh tổn
thương khớp kèm với di lệch của ổ gãy và gãy nát, do đó biến chứng này có thể xuất
hiện thậm chí khi đã nắn hoàn chỉnh, có thể được điều trị bằng tiêm thuốc hoặc nẹp hoặc
có thể cuối cùng cần hàn khớp dưới sên hoặc hàn ba khớp.
 Tăng bề rộng gót: gót có thể bị bè rộng một chút dù đã mổ nắn kết hợp xương bên trong.
Có thể dẫn đến cấn các gân mác hoặc xương mác ở bên ngoài. Nó có thể bị nặng thêm
do bề rộng phía ngoài còn lại bị tăng lên. Có thể được điều trị bằng cắt bỏ thành xương
hoặc lấy dụng cụ.
 Mất vận động dưới sên: biến chứng này thường gặp cho cả điều trị phẫu thuật và không
phẫu thuật cho các gãy xương phạm khớp.
 Viêm gân mác: thường bị bắt gặp sau khi điều trị không phẫu thuật và do bị cấn bên
ngoài.
 Tổn thương thần kinh sural: có thể lên đến 15% các ca phẫu thuật bằng đường mổ ngoài.
 Đau mãn tính: mặc dù điều trị gãy xương gót bằng phẫu thuật hay không phẫu thuật,
nhiều bệnh nhân vẫn có đau mãn tính, nhiều bệnh nhân không thể quay lại công việc cũ
được.
 Loạn dưỡng phản xạ giao cảm: có thể xuất hiện ở nhóm phẫu thuật hay không phẫu
thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GS. Nguyễn Quang Long, Bài giảng gãy xương sên xương gót (handout)
99
2. ThS. BS Hoàng Khắc Xuân, Điều trị gãy xương gót (handout).
3. Bellabarba, C., Barei, D. P., Sanders, R. W. (2007). Dislocation of the foot. In M. J.
Coughlin, R. A. Mann, C. L. Saltzman (Eds.), Surgery of the Foot and Ankle (8th ed., Vol.
2, pp. 2137-2197).
GÃY TRẦN CHÀY

Giải phẫu ứng dụng
 Khớp cổ chân bao gồm đầu dưới hai xương cẳng chân và xương sên, cùng với bao khớp
và các dây chằng xung quanh.
 Bất tương hợp giữa các thành phần khớp thường dẫn đến thoái hóa sụn và thoái hóa
khớp sau chấn thương
 Bộc lộ quá rộng khi phẫu thuật có thể làm tổn thương hệ thống mạch máu nuôi đầu dưới
xương chày.
What is Pilon Fracture?
 Pilon Fracture
 Tibial Plafond Fracture
 Distal Tibial Explosion Fracture
Cơ chế gãy trần chày

Chủ yếu do nén ép trục dọc
Đặc điểm gãy trần chày
 Gãy phạm mặt khớp
 Gãy nát hành xương
 Mặt khớp bị lún
 Xương sên di lệch
 Tổn thương mô mềm trầm trọng
X-quang
Nắn chỉnh tạm thời cho thẳng trục sữ cho hình ảnh X-quang rõ hơn
CT-scan
 CT-scan cung cấp thêm thông tin chi tiết hơn cho việc lập kế hoạch phẫu thuật
 Để phim CT rõ hơn, cần nắn chỉnh xương sên cho đúng vị trí
Đánh giá tổn thƣơng

 Mức độ toornt hương mô mềm quyết định kế hoạch điều trị và kết quả cuối cùng
 Phân loại tổn thương mô mềm theo Tscherne and Ostern
 Kết quả điều trị gãy trần chày phụ thuộc vào chất lượng nắn xương, mô mềm phục hồi
như thế nào
Chọn lựa thời điểm phẫu thuật
 Thời gian tốt nhất phẫu tuật phù thuộc vào tình trạng mô mềm
 Thường phẫu thuật được thực hiện ttrong 6 giờ đầu hoặc dược trì hoãn sau 7-10 ngày,
cho đến khi mô mềm hết phù nề
100
 Gãy hở: nguyên tắc chung là cắt lọc vết thương ban đầu sau đó là mổ nắn xương và giải
quyết mô mềm triệt để ở giai đoạn sau
GÃY THÂN XƢƠNG ĐÙI

ĐẠI CƢƠNG
 Lớn nhất và dài nhất
 Chấn thương nặng nguy hiểm đến tính mạng, lượng máu mất từ 0,5-1 lít
 Nhiều cơ lớn – thường bị lệch nhiều và khó được cố định bằng các phương pháp bên
ngoài. Vì vậy việc sơ cứu và vận chuyển đúng rất quan trọng
 Mọi lứa tuổi, thường 20-30 tuổi, chủ yếu do tai nạn lưu thông, nam > nữ
YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng
 Lâm sàng có đủ các dấu hiệu cho chẩn đoán xác định
 Chẩn đoán sốc
 Tổn thương kèm theo
 Tìm các tổn thương khác: sọ não, ngực bụng, cột sống, khung chậu, các chi
X-quang
 Các tổn thương khác ùng háng và gối
 Phải luôn luôn chụp cả vùng đầu trên và đầu dưới đùi
 Cần phải chụp thêm khung chậu thẳng, nhất là trường hợp đa thương
 Kỹ thuật: thẳng và nghiêng lấy toàn bộ xương đùi
PHÂN LOẠI THEO WINQUIST HANSEN
Dựa vào tổn thương xương
 Độ 0: đơn giản
 Độ 1: mảnh vỡ nhỏ
 Độ 2: mảnh vỡ nhỏ không đáng kể hơn nửa thân xương (<50%)
 Độ 3: mảnh vỡ lớn hơn nửa thân xương (>50%)
 Độ 4: nhiều mảnh
BIẾN CHỨNG
101
Cấp
 Xảy ra trong ngày đầu, nhất là trong 6 giờ đầu
 Sốc do đau và mất máu
 Gãy hở
 Chèn cơ giữa ổ gãy
 Chèn ép khoang
 Hiếm thấy tổn thương mạch máu lớn hay thần kinh
 Các tổn thương xương khác, các cơ quan khác kèm theo
Thứ cấp
 Từ ngày thứ 2 đến tuần thứ 2
 Thuộc về biến chứng do nằm lâu
 Nhiễm trùng vết thương
Trễ
 Từ tuần thứ 3 do các tổn thương cũ còn lại và do sai sót của điều trị
 Do gãy hở nặng (độ 3): mất xương, viêm xương
 Do điều trị kéo tạ và bó bột: ngắn chi (>2cm), can xấu (gập góc, xoay), đơ gối, teo cơ,
không liền
 Do điều trị phẫu thuật: nhiễm trùng sau mổ, không liền xương do kết hợp xương không
vững, cong đinh, gãy đinh, gãy nẹp vít, can xấu
ĐIỀU TRỊ
Hướng xử lý theo phác đồ sau đây:
Sơ cứu
 Cố định tạm đúng cách bằng nẹp dài từ bàn chân đến nách
 Chống sốc, hồi sức, giảm đau
 Di chuyển cẩn thận
Tại bệnh viện

 Gãy hở: cắt lọc sạch + kết hợp xương, hoặc cố định xương bằng kéo tạ, hoặc nắn cố định
ngoài
 Gãy kín:
+ Ở trẻ em
 Dưới 2 tuổi: kéo tại chỉ thiên kiểu Bryant (1876)
 2-12 tuổi: kéo tạ kiểu Russell (1924)
 6-16 tuổi : có thể đóng đinh nội tủy loại dẻo (Metaizeau 1988)
 Trên 12 tuổi : điều trị như người lớn : đinh nội tủy hay nẹp vít
+ Ở người lớn
 Gãy kín đơn giản : đóng đinh nộ tủy ngay sau tai nạn hay sau kéo tạ 1-2 tuần (kín,
hở)
 Gãy kín phức tạp có 3 phương pháp :
o Đối với người già yếu hay có chống chỉ định phẫu thuật : kéo tạ nẹp động
o Nếu có C-arm thì đóng đinh nộ tủy có chốt
102
o Hoặc bắt nẹp vít
 Gãy nhiều xương : kết hợp xương một thì (một cuộc mổ) cho các xương gãy cùng
một lúc
 Gãy xương mệt : ngưng tập luyện trong 1-2 tuần đi nạng chống nhẹ chân đau, nếu
có di lệch thứ cấp thì phải cần đến phẫu thuật
 Gãy xương bệnh : lấy bỏ mô bướu, đóng đinh nội tủy (thường hay có chốt) kèm
theo nhét xi-măng chỗ mất xương
THEO DÕI
 Diễn tiến điều trị : tư thế xấu, biến dạng do co rút đau, tập vận động phục hồi chức năng,
điều trị kịp thời biến chứng nhiễm trùng di lệch
 Thời gian lành xương, tổng trạng hay loại gãy, ở trẻ em 4-6 tuần, ở thannh niện 10-12
tuần, ở người già 16-22 tuần
 Thời gian để trở lại làm việc thay đổi tử 4 tháng đến 8 tháng
 Thời gian lấy kim loại
+ Ít nhất 1 năm sau đóng đinh nội tủy
+ It nhất 2 năm sau nẹp vít
GÃY MẮC CÁ
Chẩn đoán
 Hỏi bệnh sử
 Khám lâm sàng: biến dạng cổ chân, sờ ấn các mắt cá có thể sờ được di lệch của xương
gãy, ấn đau chói,…
 Chụp X quang : thẳng, nghiêng và tư thế gọng chày-mác
Các loại gãy

 Gãy mắt cá trong
 Gãy mắt cá ngoài
 Gãy 2 mắt cá: Gãy mắt cá trong + Gãy mắt cá ngoài có thể cộng thêm tổn thương dây
chằng chày mác dưới
Phân loại gãy hai mắt cá theo Weber
Dựa theo vị trí của ổ gãy xương mác so với dây chằng chày mác.
 Weber A xương mác gãy dưới DC
 Weber B xương mác gãy ngang DC
103
 Weber C xương mác gãy trên DC
Có khái niệm: Xương mác gãy càng cao, tổn thương càng nặng
Điều trị
 Gãy không di lệch
 Gãy vững
 Khớp chày-mác dưới còn nguyên vẹn
Các chỉ định phẫu thuật

 Nắn kín thất bại
 Gãy có di lệch
 Gãy không vững
 Mặt khớp cấp kênh
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI

ĐẶC ĐIỂM
 Gãy ngoài bao khớp
+ Có nhiều mạch máu nuôi dưỡng
+ Hai mặt gãy thường áp sát vào nhau
 Gặp ở người già và người trẻ
 Gãy xương dễ liền
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
 Tuổi, cơ chế
 Điểm đau
 Bàn chân xoay ngoài
 Ngắn chi
 Sưng bầm
104
X QUANG
105
ĐIỀU TRỊ
 Bảo tồn: bột chống xoay (người già), kéo liên tục  bó bột
 Phẫu thuật: đinh nội tủy
 DHS:
+ cho loại gãy vững
+ 31-A1
 DHS thất bại: 31-A2, 31-A3
 Định nội tuỷ: 31-A2, 31-A3
GÃY KHUNG CHẬU - Ổ CỐI

GÃY KHUNG CHẬU
Về giải phẫu
 Khung chậu gồm có 2 X. chậu, tiếp với xương cùng ở phía sau và phía trước tiếp ở khớp
mu.
 Mỗi bên có ổ cối là thành phần của khớp háng.
 KC có lớp cơ dày bao phủ; có chức năng giữ phủ tạng bên trong và là điểm tựa của chi
dưới.
Gãy khung chậu
 Thường do cơ chế CT mạnh, hay có tổn thương phối hợp như CT ngực, bụng, tiết niệu
sinh dục…
 Thường mất nhiều máu, dễ gây biến chứng sốc- tử vong.
Phân loại các gãy khung chậu

 Gãy một phần khung chậu: như gãy một phần cánh chậu, gãy một cành xương mu-
không làm mất vững KC.
 Gãy KC thực sự: làm mất vững KC.
Cơ chế chấn thương

Do 3 cơ chế chấn thương
 Lực ép trước sau.
 Lực ép bên.
 Lực xé dọc.
106
Xquang chẩn đoán gãy khung chậu
Có ba tư thế:
 Tư thế thẳng.
 Tư thế inlet.
 Tư thế outlet.
Biến chứng các gãy khung chậu

Có hai loại biến chứng:
Biến chứng sớm:
 Sốc chấn thương: do mất máu và đau.
 Vỡ bàng quang.
 Đứt niệu đạo sau.
 Tổn thương mạch máu lớn vùng chậu.
 Thủng trực tràng.
 Gãy hở khung chậu.
Biến chứng muộn: do can lệch

 Hẹp tiểu khung (kiểu gãy khép q.sách) gây sinh đẻ khó.
 Hẹp vùng cổ bàng quang, do can lệch xương mu, gây khó khi PT niệu đạo.
 Chân ngắn, đi khó, biến dạng cột sống.
Điều trị gãy khung chậu

 Cần ưu tiên điều trị các biến chứng và các tổn thương đi kèm.
 Gãy khung chậu có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.
Cố định ngoài khung chậu

Tác dụng của CĐN:
 Giảm đau.
 Giảm chảy máu.
 Sửa các biến dạng xoay trong hay xoay ngoài.
Kết hợp xương bên trong các gãy khung chậu

 Chỉ định khi gãy KC có di lệch mà không thể nắn chỉnh bằng cố định ngoài.
 Thường áp dụng khi có trật khớp cùng chậu, toác khớp mu hay gãy cánh chậu phức tạp.
GÃY Ổ CỐI
 Là gãy xương phạm khớp, có thể làm cấp kênh mặt khớp, dẫn đến hư khớp và cứng
khớp nếu không được điều trị.
 Do cơ chế chấn thương nặng, có thể do cơ chế trực tiếp như xe cán qua hay gián tiếp do
chỏm xương đùi thúc mạnh vào.
Lâm sàng của gãy ổ cối
 Sưng và bầm máu vùng khớp háng.
 Ep bửa hai cánh chậu có thể đau.
 Cử động khớp háng gây đau.
 Có thể biến dạng chân xoay trong hay xoay ngoài hoặc ngắn chi.
107
 Có thể biến dạng chân kiểu trật khớp háng
Chẩn đoán bằng hình ảnh học
 Các tư thế X-quang để khảo sát ổ cối:
+ Tư thế thẳng .
+ Tư thế chéo chậu.
+ Tư thế chéo bịt.
 CT scan và CT multislice đa lớp cắt.
Điều trị gãy ổ cối

 Gãy có di lệch được, gây mê nắn chỉnhvà xuyên đinh kéo tạ liên tục và sau 2-3 ngày X-
quang kiểm tra đạt yêu cầu.
 Gãy ổ cối ít di lệch.
Phẫu thuật
Tất cả các trường hợp gãy ổ cối có mất tương hợp giữa chỏm và ổ cối.
ĐIỀU TRỊ
Trƣờng hợp gãy ổ cối và trật khớp háng:
 Trật khớp háng ra sau thƣờng kết hợp với tất cả các loại gãy ổ cối có phối hợp vở
bờ sau: cần nắn sửa trật khớp trước sau đó nếu tình trạng khớp không vững sẽ PT kết
hợp xương bờ sau.
 Trật khớp háng trung tâm cần gây mê nắn chỉnh và kéo liên tục trước.
GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI

ĐẶC ĐIỂM GÃY CXĐ
 Thường gặp ở người già, loãng xương
 Nữ > nam
 Nguyên nhân chấn thương:
+ Ở người già: chấn thương rất nhẹ, tại nhà
+ Ở người trẻ: chấn thương nặng: té cao, tai nạn giao thông
 Gãy trong bao khớp
 Không có khối máu tụ
 Không có can xương tự màng xương phía ngoài mà chỉ có can xương từ bên trong giừ 2
mặt gãy
 Lâu lành và can xương lâu chắc
 Phải cẩn thận sau khi mổ, thời gian không chịu sức nặng khi đi đường thường kéo dài
 Ngay cả trường hợp không di lệch, các mạch máu nuôi chính cũng bị tổn thương một
phần, tạo nên tình trạng không liền hay hoại tử chỏm => Gãy cổ xương đùi cần được sử
lại càng sớm càng tốt
 Cổ xương đùi nằm trong vùng tác động của lực xé nên dễ bị di lệch thứ cấp dù đã được
kết hợp xương bên trong => Rất hiếm khi điều trị bảo tồn trong gãy cổ xương đùi cho
108
kết quả tốt
YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
 Tuổi, cơ chế
 Đau
 Bàn chân xoay ngoài (±)
 Ngắn chi (±)
 Tam giác Bryant (±)
 Đường Nélaton – Roser (±)
Cận lâm sàng

X-quang thường: ở 2 tư thế thảng và nghiêng
0
 Chân đau xoay trong 15
 Đường gãy, vị trí gãy
 Cung cổ bịt (đường Shenton)
 Mấu chuyển lớn lệch lên trên
Phân loại Garden

 Loại 1 = gãy lồng nhau trong tư thế dang
 Loại 2 = gãy hoàn toàn, không di lệch
 Loại 3 = gãy hoàn toàn di lệch 1 phần
 Loại 4 = gãy di lệch hoàn toàn
BIẾN CHỨNG
 Cấp: nặng thêm các bệnh đã có, nhất là ở người già
 Thứ cấp:
+ Gầy, suy nhược: do đau vùng gãy
+ Do nằm lâu: Viêm phổi, NT tiết niệu, loét tì đè
 Trễ:
+ Hoại tử chỏm
+ Không liền
+ Kết hợp xương thất bại
ĐIỀU TRỊ
 Sơ cứu: nẹp tạm, bột chống xoay với chân dang ngoài 150
 Gãy cổ xương đùi mới:
+ Gãy không di lệch: xuyên đinh qua da, hoặc bắt vít ngoài bao khớp
+ Gãy có di lệch:
 Tuổi <70: xuyên đinh qua da, kết hợp xương trong bao khớp nếu không nắn sửa
được
 Tuổi >70: thay chỏm xương đùi
PHCN GÃY CXĐ ĐƢỢC XUYÊN ĐINH QUA DA

 Ngày thứ 1 sau mổ: tập xoay trở, ngồi dậy, co duỗi chân đau, chỉ cách tránh loét da
109
 Sau 3-5 ngày: tập đi nạng, không chống chân đau
 Tái khám mỗi tháng
 Trường hợp gãy xương đùi cũ không liền có thể được tập đi nạng trước khi mổ
110
CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG
 Giải Phẫu: 7 ĐS cổ, 12 ĐS lưng, 5 ĐS TL, 5 ĐS cùng - cụt tạo thành hệ thống nâng đở
 Sinh lý cột sống:
+ Có 3 đường cong sinh lý
+ Các vận động: cúi – ngửa, nghiêng, xoay
 Chức năng:
+ Chống đở trọng lực, bảo vệ cơ quan nội tạng
+ Bảo vệ hệ thống thần kinh
VẬN ĐỘNG TỔNG THỂ CỦA CỘT SỐNG
TỔNG QUAN
 Chấn thương cột sống là một chấn thương nặng, có thể gây tàn phế
 Nguyên nhân: tai nạn lưu thông, tai nạn lao động, té cao, bạo hành ở trẻ em …
 Cấp cứu đúng cách giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng
PHÂN LỌAI CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG

 CS cổ cao: chẩm - C1- C2
 CS cổ thấp: C3 - C7
 CS lưng: L1 - L10
 CS lưng- thắt lưng: L10 - TL2
 CS thắt lưng: TL3 - TL5
 CS cùng cụt
C: Cervical, T: Thoracic, L: Lumbar, S: Sacral
111
Có nhiều phân loại
 Tổn thương đốt sống
 Tổn thương đốt sống và dây chằng
 Tổn thương đĩa sống và dây chằng
 Tổn thương vững hay không vững (có khả năng di lệch thứ phát)
 Kèm với tổn thương tủy sống
 Kèm với những tổn thương khác
 Có nhiều mức thương tổn khác (5%)
KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG

 Khám toàn diện: cột sống và tủy sống
 Nghĩ đến tổn thương cột sống (không loại trừ hoặc không chắc chắn phải xử trí như 1
BN tổn thương cột sống cho tới khi loại trừ được), tránh tổn thương thần kinh nặng hơn
(hôn mê sau chấn thương, tê bì, dị cảm, yếu chi, đau cổ hay đau lưng)
 Cổ định cột sống khi thăm khám
 ABCDE
 Xoay bệnh nhân nguyên khối (logroll) để đánh giá cột sống.
 Dấu bầm tím, trầy xướt. Ấn mấu gai tìm điểm đau chói và chổ lỏng lẻo
Đánh giá thần kinh
 Phản xạ
 Cảm giác (sờ, đau)
 Vận động
 Khám trực tràng đánh giá cảm giác xung quanh hậu môn, cơ vòng, phản xạ hành hang
(bulbocavernosus reflex)
 Khám đánh giá các thương tổn khác:
+ Đầu
+ Bụng
+ Ngực
+ Tứ chi
Chú ý thương tổn cột sống ở vị trí khác (thương tổn không liên tục)
Khám BN CTCS phải đánh giá 2 vấn đề
 TT cột sống –vững hay không vững
 Tổn thƣơng tủy sống
Chấn thƣơng tủy sống?

 Vận động: lực cơ, cơ khóa
 Cảm giác: nông, sâu, mức cảm giác
 Cơ vòng: bọng đái, hậu môn
 Phản xạ: gân xương, bệnh lý
 Dinh dưỡng
Bulbocavernosus Reflex
Kích thích tam giác bàng quang bằng cách:
112
 Bóp qui đầu dương vật
 Gõ trên xương mu
 Hoặc kéo sonde niệu đạo
 Kích thích co cơ vòng hậu môn
 Phản xạ mất: Spinal shock
 Có lại trong vòng 24h, cho thấy hết giai đoạn choáng tủy. Nếu không có thì khả năng
phục hồi TK rất kém.
 Không có giá trị trong hội chứng chóp tủy và hội chứng chùm đuôi ngựa
Neurogenic Shock
 Liệt mềm do mất kiểm soát tủy sống
 Mất phản xạ
 Mất cảm giác
 Thường gặp trong chấn thương cột sống cổ và cột sống ngực cao
 Hầu hết phục hồi trong vòng 24 – 48h
 Phản xạ hành hang (S2-3) phục hồi trước
CHẤN THƢƠNG TỦY SỐNG

Phân loại
 Sốc tủy
 Tổn thương tủy sống hoàn toàn
 Tổn thương tủy sống không hoàn toàn
+ Tổn thương tủy bên (Brown-Sequard)
+ Tổn thương tủy trung tâm
+ Tổn thương tủy trước
+ Tổn thương tủy sau
+ Tổn thương nón tủy
 Tổn thương rễ
113
Hội chứng tủy trước (anterior cord syndrome)
Thường gặp: liệt và mất cảm giác đau/nhiệt (bó vỏ gai và gai-đồi thị) vẫn còn cảm giác sờ
chạm tinh và vị thế khớp (cột lưng); hồi phục chức năng vận động ở 10%.
Hội chứng tủy bên (Brown-Sequard syndrome)
Chấn thương nửa tủy có liệt vận động chủ động, mất cảm giác sờ chạm tinh và vị thế khớp
cùng bên, mất cảm giác đau và nhiệt dối bên; phục hồi chức năng vận động ở >90%.
Hội chứng tủy sau (posterior cord syndrome)
Theo lí thuyết thì chỉ mất cảm giác sờ chạm tinh/vị thế khớp
Hội chứng tủy trung tâm (central cord syndrome)
Phổ biến nhất: liệt mềm ở chi trên (thường gặp hơn) và liệt cứng ở chi dưới (ít gặp hơn); hồi
phục chức năng vận động ở 75%.
Hội chứng nón tủy (conus medullaris syndrome)
 Gặp trong chấn thương T12-L1
 Mất kiểm soát tiểu tiện chủ động (kiểm soát bởi đối giao cảm S2-4) và chức năng của rễ
thắt lưng vẫn bình thường; hoàn toàn hay một phần.
 Mất vĩnh viện phản xạ hành hang
 Hiếm gặp ở dạng sang thương đơn lẻ; thường kết hợp với sang thương rễ thắt lưng (sang
thương kết hợp nón-đuôi)
Tổn thương rễ thần kinh
 Tổn thương rễ đơn thuần
 Tổn thương chùm đuôi ngựa
Hội chứng chùm đuôi ngựa

Hội chứng chum đuôi ngựa là một tình trạng bất thường thần kinh nghiêm trọng bao gồm
mất chức năng cấp tính của đám rối thắt lưng, các thành phần (rễ thần kinh) của kênh tủy
nằm dưới đầu tận (nón tủy) của tủy sống
 Chèn ép rễ thắt lưng-cùng ở nhiều khoang nằm trong kênh tủy Saddle anesthesia
 Đau gốc rễ thần kinh, tê, yếu hai bên
 Giảm hoặc mất phản xạ
 Mất kiểm soát tiểu tiện chủ dộng và mất chức năng cương dương
Grading systems for spinal cord injury

Phân loại Frankel
 Mức A: mất cảm giác hoàn toàn
 Mức B: mất cảm giác không hoàn toàn
 Mức C: chức năng vận động không chi không hữu ích
 Mức D: chức năng vận động ngọn chi hữu ích
 Mức E: bình thương
American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale
X-QUANG CỘT SỐNG

 X quang C1 – C2 há miệng : Đánh giá C1-C2
114
 Chỉ số Power (BC/OA) > 1 là bất thường
 Khoảng cách trục đội (ADI), khoảng cách cho tuỷ (SAC)
 Kỹ thuật Wiesel và Rothman > 1 mm là bất thường ở phim Xquang cúi cổ hết mưc và
ngửa cổ hết mức
CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG CỔ

Khám lâm sàng
 Kiểm soát đường thở, hô hấp, tuần hoàn
 Tuần tự đánh giá đầu, cổ, ngực, bụng, khung chậu, tứ chi
 Tìm hiểu cơ chế chấn thương
 Khám thực thể: đau cổ, vết rách da và bầm dập vùng da đầu, mặt, cổ
 Khám thần kinh: dây thần kinh sọ, vận động và cảm giác tứ chi
 Khám trực tràng: cảm giác quanh hậu môn, cơ vòng, phản xạ hành hang
Hình ảnh học

 X quang cột sống cổ thẳng – nghiêng
 CT – MRI để đánh giá cột sống cổ cao hoặc đoạn bản lề cổ - ngực
 X quang cúi - ngửa cổ, khi bệnh nhân hoàn tòan tỉnh táo
Phim nghiêng phải từ chẩm đến T1

’
 Swimmer s view nếu cần thiết
 Gập cổ cấp hoặc mất lordosis
 Giãn rộng hay hẹp lại của disc spaces
 Gia tăng khoảng cách giữa các mấu gai
 Xoay
Atlanto - dens interval (ADI): từ mấu răng đến C1

 Đo trên phim gập – cúi cổ
 < 3 mm ở người lớn
 < 5 mm ở trẻ em
Retropharyngeal swelling: Khoảng cách từ sau khí quản đến trước cột sống cổ bất
thường nếu
 C1: > 10 mm
 C3, C4: > 4 mm
 C5, C6, C7: > 15 mm
Đánh giá sự mất vững

 Gãy lún > 25% chiều cao thân đốt  Mất vững sau
0
 Di lệch gập góc > 11 giữa 2 đốt sống kề nhau  Mất vững sau
 Di lệch thân đốt > 3.5 mm  Mất vững
Atlantoaxial offset
115
 C1-C2 há miệng (AP open-mouth view): X + Y > 6.9 mm  Mất vững C1-C2 và đứt
dây chằng ngang
Chấn thƣơng cột sống cổ
 CTCS cổ do sản khoa
 Gãy lồi cầu xương chẩm
 Trật chẩm đội
 Gãy đốt đội
 Mất vững C1C2 (MV ngang)
 Trật xoay C1C2
 Gãy mấu răng C2
 Gãy chân cung C2 (người treo cổ)
 Gãy dưới trục
Gãy chẩm-C1-C2
Gãy lồi cầu xương chẩm
Phân loại theo Anderson và Montisano
 Type I: nêm chăt (impaction) lồi cầu
 Type II: liên quan đến gãy xương sọ hay nền sọ
 Type III: lồi cầu bị bật ra
Trật chẩm-đội
Phân loại dựa vào vị trí xương chẩm với C1
 Type I: lồi cầu xương chẩm nằm trước đốt đội; phổ biến nhất
 Type II: lồi cầu nằm theo chiều dọc do lực kéo thuần túy
 Type III: lồi cầu xương chẩm nằm trước đốt đội
Mỏm răng nằm ngay hàng với điểm trước lỗ chẩm (basion)
 Khoảng cách mỏm răng-điểm trước lỗ chẩm là 4-5mm/người lớn, 10mm/trẻ em
 Lẹch trục mỏm răng/điểm trước lỗ chẩm ≤ 1 mm
’
 Tỉ số Powers BC/OA < 1
Gãy đốt đội

Phân loại theo Levine và Edwards
 Gãy Jefferson (gãy Burst): 4 đường gãy: 2 đường gãy ở cung trước và 2 đường gãy cung
sau.
 Gãy cung sau
116
 Gãy vụn (comminuted fractures)
 Gãy cung trước
 Gãy khối bên
 Gãy mỏm ngang
 Gãy củ dưới
Chấn thương mất vững C1-C2

 Hiếm gặp, thường gây tử vong, (50-60 tuổi)
 Tồn thương gấp do lực
 Bệnh cảnh thay đổi từ đau cổ nghiêm trọng đến tồn thương thần kinh hoàn toàn
 X quang gấp-duỗi bên và hình ảnh tủy (myelography) trên CT rất hữu ích trong đánh giá
+ ADI < 3mm: dây chằng ngang nguyên vẹn
+ ADI 3-5 mm: dây chằng chẩm-mỏm răng bên nguyên vẹn, rách dây chằng
+ ADI > 5mm: rách cả dây chằng ngang và dây chằng chẩm-mỏm răng bên
Trật và bán trật xoay C1-C2

Phân loại theo Fielding:
 Loại I: xoay đơn thuần, không trượt
 Loại II: Xoay và trượt ra trước 3-5 mm
 Loại III: Xoay và trượt ra trước hơn 5 mm
 Loại IV: Xoay và trượt ra sau
 Loại V (Levin và Edward) : trật hoàn toàn
117
Gãy mấu răng C2

Phân loại theo Anderson và D’Alonzo:
 Type I: Gãy kiểu bật chéo của đỉnh
 Type II: Gãy tại điểm nối giữa thân và cổ; tỉ lệ không kết hợp được
 Type III: Gãy lan xuống thân C2 và có thể ảnh hưởng tới mặt bên
Gãy chân cung C2 (người treo cổ)

Phân loại theo Levine và Edwards:
 Loại I: gãy ít di lệch < 3mm, không gập góc
 Loại II: gãy kèm di lệch >3mm, gập góc
 Loại IIA: Gập góc nhiều, trượt ít, không vững
 Loại III: Gập góc nhiều, trượt nhiều, không vững
118
Gãy C3-C7
Giải phẫu học
Hệ thống 2 cột
 Cột trước: dây chằng dọc trước và vòng xơ rất quan trọng trong việc giới hạn ngửa
 Cột sau: dây chằng liên gai rất quan trọng trong việc giới hạn gập
 Tổn thương động mạch đốt sống hiếm gặp
Phần còn lại xem thêm slide

Các loại gãy khác
Gãy kiểu Clay-shoveler
 Gãy xoắn gai đốt sống và nền của nó
 Tổn thương gấp
 Thường gặp nhất ở C7, cũng gặp ở C6 và T1
Gãy kiểu canh gác

 Gãy xuyên mảnh cung đốt sống hoặc mỏm gai
 Dây chằng sau lỏng lẻo có thể tác động đến tủy sống
CÁC CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG CỔ VÀ CỘT SỐNG THẮT LƢNG

 Gãy cúi (gãy lún)
 Gãy lún nặng (>50% thân trước, lún nhiều đốt)
 Gãy nhiều mảnh
 Gãy cúi nặng
 Gãy trật
 Gãy nhỏ các mỏm răng, gai
Độ vững cột sống
 Tổn thương cột sống là mất vững nếu tải lưởng sinh lí bình thường lại gây ra
+ neurologic demage, (tổn thương thần kinh)
+ chronic pain, and (đau mạn tính)
+ unceptable deformity (biến dạng không thể chấp nhận được)
White and Panjabi: Thang điểm độ vững của cột sống ngực và ngực-thắt lƣng
Mất vững khi ≥ 5 điểm
119
Yếu tố Điểm
 Các thành phần trước không thể hoạt động 2
 Các thành phần sau không thể hoạt động 2
 Mất liên tục các khớp sườn-sống 1
 Tiêu chuẩn hình ảnh học 4
+ Di lệch theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal) > 2.5 mm (2 điểm)
+ Gập góc trên mặt phẳng đứng dọc > 5 độ
 Tổn thương chùm đuôi ngựa hay tủy sống 2
 Tiên đoán tải lượng nguy hiểm 1
White and Panjabi: Thang điểm độ vững của cột sống thắt lƣng
Mất vững khi ≥ 5 điểm
Yếu tố Điểm
Các thành phần trước không thể hoạt động 2
Các thành phần sau không thể hoạt động 2
Tiêu chuẩn hình ảnh học 4
A. X quang gấp/duỗi
1. Biến đổi ở mặt phẳng đứng dọc (sagittal) > 4.5 mm hoặc 15% (2 điểm)
2. Xoay ở mặt phẳng đứng dọc (2 điểm)
> 150 ở L1-2, L2-3, L3-4
> 200 ở L4-5
> 250 ởL5-S1 HOẶC
B. X quang nghỉ
1. Di lệch ở mặt phẳng đứng dọc > 4.5 mm hoặc 15% (2 điểm)
2. Gập góc trên mặt phẳng đứng dọc > 220 (2 điểm)
Tổn thương chùm đuôi ngựa hay tủy sống 2
Tổn thương chùm đuôi ngựa 3
Tiên đoán tải lượng nguy hiểm 1
Denis : Cấu trúc ba cột của cột sống
120
 Mất vững khi có mất liên tục hai trên ba cột
 Độ vững ở đoạn ngực-thắt lưng thường phụ thuộc vào cột giữa. Nếu nó còn nguyên vẹn,
thì tổn thương này vững
Ba độ mất vững
Độ một (mất vững cơ học) = Nguy cơ gù về
 Gẫy lún nặng
 Tổn thương kiểu đeo dây an toàn
Độ hai (vững thần kinh?) = Nguy cơ tổn thương thần kinh về sau
 Burst fracture without neurologic deficit
Độ ba (Vững cơ học và thần kinh)

 Gãy-di lệch
 Gãy nhiều mảnh nặng có tổn thương thần
Yếu tố gợi ý mất vững trong gãy nhiều mảnh (burst fractures) (McAfee)
 Chèn ép kênh > 50%
0
 Gù > 15-25
 Giảm chiều cao thân trước > 40%
PHÂN LOẠI
McAfee và cộng sự
Phân loại dựa trên kiểu suy giảm của phức hợp xƣơng-dây chằng giữa (dây chằng dọc
sau, phần sau của thân đốt sống và vòng):
 Lún trục
 Kéo trục
 Biến đổi trong mặt phẳng ngang
Sáu dạng tổn thương

1. Gãy kiểu lún-chêm
2. Gãy nhiều mảnh còn vững
3. Gãy kiểu Chance
4. Gãy kiểu gấp-kéo
5. Tổn thương biến dạng
Denis
Tổn thương cột sống thứ yếu:
1. Gãy mỏm khớp (1%)
2. Gãy mỏm ngang (14%)
3. Gãy mỏm gai (2%)
4. Gãy liên mỏm khớp (1%)
Tổn thương cột sống chủ yếu:
1. Gãy lún (48%)
2. Gãy nhiều mảnh (14%)
121
3. Gãy-di lệch (16%)
4. Gãy kiểu dây an toàn (5%)
Kiểu gãy của tổn thƣơng cột sống
Kiểu gãy Cột trƣớc Cột giữa Cột sau
Compression-lún Lún Không Không hoặc kéo
Burst-Nhiều mảnh Lún Lún Không
Kiểu dây an toàn Không hoặc lún Kéo Kéo
Gãy-di lệch Lún, xoay, hoặc trượt Kéo, xoay, hoặc trượt Kéo, xoay, hoặc trượt
CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG

Sơ cứu tại hiện trƣờng
 Biết các phương thức cấp cứu CTCS
 Thứ tự ưu tiên trong xử lý
 Đánh giá được những việc cần làm một cách nhanh chóng và chính xác với một BN
CTCS
 Có kiến thức về cấp cứu hồi sức và ổn định CTCS
Tại hiện trƣờng

 Quãng đường cần vận chuyển bệnh nhân
 Thời gian phải đợi để được chăm sóc y tế
 Với tình hình thiếu thốn trang thiết bị và thiếu kinh nghiệm, cần quan niệm
 ĐỀ PHÒNG CTCS là biện pháp rẻ và tốt nhất
 Không làm tổn thương nặng thêm
SƠ CỨU CTCS CỔ TẠI HIỆN TRƢỜNG

ABCs
 A: Airway: Duy trì đường thở thông thoáng, kiểm tra CTCS cổ
 B: Breathing: kiểm sóat hô hấp, hô hấp hổ trợ
 C: Circulation: kiểm soát tuần hòan, theo dõi huyết áp
 S: Spine: kiểm tra tòan bộ CS cổ, ngực, thắt lưng
Cột sống – spine

Nghi ngờ CTCS khi:
 Đa chấn thương
 Chấn thương nhẹ kèm đau vùng CS
 Có triệu chứng về cảm giác, vận động
 Tình trạng lơ mơ
 Chấn thương đầu
 Cố định CS cổ bằng nẹp cổ cứng
NGUYÊN TẮC SƠ CỨU TẠI HIỆN TRƢỜNG

 Giữ bệnh nhân nằm ngửa trung tính (không cúi, ngửa hay xoay cổ) và không làm CS cổ
di động thêm
122
 Lăn thành một khối đồng bộ (Logroll)
 Bất động đúng cách (thẳng trục, nẹp cố định chuyên dụng hoặc đặt túi cát 2 bên cổ)
 Vận chuyển bệnh nhân ở tư thế trung tính
Điều nên làm Điều không nên làm
Đặt BN nằm ngửa trên ván cứng Khiêng sốc nạn nhân, vác trên vai, cõng trên
Theo dõi ABCs lưng, chở bằng xe đạp, khiêng bằng ghế,
Bất động cổ bằng túi cát hay nẹp cổ khiêng bằng võng
Cột nạn nhân vào ván ở đầu, vai, và ngang Chở BN bằng xích lô, xe máy
khung chậu Kê gối dưới đầu làm cho cổ gập
Khiêng BN đúng cách: cổ, đầu thân thẳng do Không kéo cổ
3-4 ngươi đứng cùng bên
Đánh giá thần kinh và Thƣơng tổn tàn phế (disability)
Đánh giá nhanh thần kinh theo AVPU – Là cách đánh giá nhanh và hiệu quả trong giai
đoạn đầu, nhanh hơn thang điểm Glasgow
 Awake: Bn tỉnh
 Verbal respone: Trả lời
 Painful respone: Đáp ứng kích thích đau
 Unrespone: Không đáp ứng
Đánh giá vận động và cảm giác ở chi

Tình huống bệnh nhân nằm ngửa
 Giữ yên đầu, cổ, thân ở tư thế thẳng (dùng bao nylon, túi vải hay ống quần …đựng cát
đặt 2 bên cổ)
 Nới lỏng quần, cởi áo quan sát lồng ngực, bụng. Xem bệnh nhân thở
 Nếu khó thở, thì móc lấy dị vật, giúp thở theo pp thổi miệng qua miệng hay miệng qua
mũi với tư thế cổ trung tính. Rất hữu ích vì bn có thể chết do ngưng thở
Tình huống bệnh nhân nằm sấp hay nghiêng
 Phải có ít nhất 2 người để lật ngử BN
 Lưu ý: đầu, cổ, lưng luôn thẳng
Tình huống bệnh nhân chúi đầu xuống nước cạn bị chìm
 Vực ngay lên bờ trong tư thế đầu, cổ thẳng. Điều nayd khó thực hiện đúng khi cấp cứu
chỉ có một người, mà ưu tiên tránh ngạt là chính
 Lên bờ đặt sấp tạm thời do một người giữ đầu, cổ thẳng, một người khác móc đàm dãi
làm thông đường thở
 Sau đó đặt nằm ngửa
Tình huống bệnh nhân ngồi trong xe hơi

 Giữ nguyên tư thế ngồi
 Một người giữ cằm, đầu thẳng hơi kéo lên Một người giữ vai, lưng, nách
 Một người khiêng mông và chân
 Đặt nẹp cổ, phối hợp đồng bộ cố mang bn ra khỏi xa và đặt nằm ngửa
 Chuyển ghế sang tư thế nằm, đầu nằm trên nệm xe. Nhớ giữ đầu, cằm, cổ thẳng
123
 Người đứng đầu dùng tay đỡ vai dọc 2 bên cổ, khuỷu gập 900, 2 tay khép để làm giường
tựa đầu cổ cho bn
 Một người phụ khiêng lưng mông
 Một người phụ khiêng 2 chân đưa dần nạn nhân ra khỏi xe rồi đặt nằm ngửa
SƠ CỨU CTCS Ở TRẺ EM BẤT ĐỘNG CỔ

 Cố định đầu với nẹp cổ cứng vừa vặn đúng mức nhưng khó ở trẻ em < 8 tuổi
 Bất động bằng một gối hay mền nhỏ dưới vai kèm theo 2 gối 2 bên dường như là tốt nhất
 Ogden: độ còng CS và di lệch gãy CSC cao giảm đi khi lồng ngực bệnh nhi được nâng
lên bởi khăn xếp hay mền đặt dưới lưng. Điều chỉnh này làm cột sống dóng hàng tốt hơn
ở vị trí trung tính và CS gãy được nắn chỉnh
VẬN CHUYỂN BN TỪ HIỆN TRƢỜNG TỚI BỆNH VIỆN

 Cần 3 - 4 người khiêng đứng cùng một bên
 Người giữ đầu điều khiển việc di chuyển bn đồng bộ
 Đặt bn trong tư thế ngửa và theo dõi nhịp thở, dùng nẹp cố định cổ, di chuyển bằng
khung ván, hoặc băng ca
 Đặt 2 túi cát hai bên cổ và cố định đầu, vai, tay chân xuống mặt ván
124
GÃY XƢƠNG ĐÕN
 Dễ chẩn đoán vì nằm sát da

 Giải phẫu học xương đòn: đầu ngoài dẹt, đầu trong tròn
 Xƣơng đòn nằm trong phức hợp treo vai
 Dƣới xƣơng đòn có: đám rối TK cánh tay và bó mạch dƣới đòn, nên nếu gãy xƣơng đòn
rất nguy hiểm
CHỨC NĂNG
 Tăng sức mạnh cho chi trên khi cánh tay hoạt động ở tầm trên vai.
 Bảo vệ cấu trúc mạch máu thần kinh dưới đòn.
 Là chỗ bám cho một số cơ lớn treo đai vai và khớp vai.
 Tham gia cử động đai vai.
 Thẩm mỹ: với chức năng thẩm mỹ nhất là các chị em phụ nữ
ĐẶC ĐIỂM
 Trước đây, gãy xương đòn hầu như điều trị bảo tồn, kết quả tốt.
Hiện nay vẫn chủ yếu là điều trị bảo tồn
 Băng đeo vai hoặc đai số 8
 Hầu hết xương lành, và cal lệch xấu
 Đa số gãy 1/3 ngoài và 1/3 giữa. 1/3 giữa mỏng  dễ gãy nhất, hay gặp nhất
 Tổn thương thường gặp 4-10% gãy xương người lớn
 Gãy 1/3 giữa 72-80% gãy xương đòn
 Gãy 1/3 ngoài 25-30%
 Gãy 1/3 trong: hiếm chỉ khoảng 2%
125
Giữa > ngoài > trong (nguy hiểm vì mạch máu nằm sát).
Theo một nghiên cứu năm 1968 thì gãy 1/3 giữa xương đòn vẫn gặp nhiều nhất
CƠ CHẾ
 Trực tiếp: do vật nặng đập trực tiếp vào xương đòn.
 Gián tiếp: 80% do ngã đập vai, chống tay tư thế dạng vai.
Trật khớp cùng đòn và Gãy xương đòn: Trật khớp cùng đòn tiên lượng nặng hơn vì mổ tái tạo, gãy
xương đòn TL tốt hơn vì điều trị bảo tồn
PHÂN LOẠI:
Học theo nhóm tỉ lệ thường gặp
Học đặc điểm
Allman và Neer cải tiến

 Nhóm I – gãy 1/3 giữa
 Nhóm II – gãy 1/3 ngoài: Type I-V
+ Type I. Chỉ cần nhớ nhóm I, II, III là gì thôi, không cần nhớ mấy type trong đó
+ Type II. Cho dễ nhớ là nhóm I, II, III là sắp xếp theo mức độ thường gặp của gãy
xương đòn tương ứng với 1/3 giữa – ngoài – trong.
126
 IIA
 IIB
 Nhóm III – gãy 1/3 trong: Type I-V
 Gãy xương đòn cũng có thể do chấn thương mạnh hoặc đa chấn thương
 Các tổn thương khác: Đừng bao giờ bỏ sót tổn thương đi kèm
+ Gãy xương sườn,
+ Gãy xương bả vai
+ Gãy xương khác ở đai vai,
+ Dập phổi,
+ Tràn dịch, tràn khí màng phổi
+ Chấn thương đầu
+ Đám rối thần kinh cánh tay
LÂM SÀNG
 Sưng đau, mất cơ năng khớp vai: Không giơ tay lên đầu được.
 Vai xệ: Tay lành đỡ tay đau.
 Sờ thấy xương gãy gồ lên dưới da: Biến dạng kiểu bậc thang.
 Ấn đau chói và có tiếng lạo xạo.
 Dấu hiệu phím đàn.
 Đo chiều dài mỏm cùng-xương ức ngắn hơn bên lành.
HÌNH ẢNH HỌC XQUANG

 AP view (trước sau)
 45-degree cephalad and caudal views (chếch 45o từ trên đầu xuống, dưới lên)
 Stress views (xách 2 tạ)
Đây là biến dạng xương đòn nhưng chụp phim không thấy gãy -> đề nghị chụp thêm phim chếch
45o. Chụp thẳng có thể bị chồng hình nên không thấy xương gãy, trong trường hợp đó nên chụp
chếch 45o.
ĐIỀU TRỊ
127
Bảo tồn
Đai nâng đỡ 6 tuần
 Vân động vai quả lắc đồng hồ
 Vận động chủ động khuỷu và bàn tay
 Sau 6 tuần, tập thụ động vai và tiến tới chủ động
Chỉ định phẫu thuật

 Biến chứng thần kinh mạch máu
 Gãy hở
 Xê dịch xa
 Dọa mở ra da
 Bập bềnh khớp vai
 Gập góc nhiều hoặc chồng ngắn > 2cm không thể sửa bằng nắn kín
 Gãy 1/3 ngoài kèm đứt dây chằng quạ đòn
 Chậm liền xương hoặc khớp giả
 Thẩm mỹ
Bập bềnh khớp vai: xương đòn, xương bả vai gãy; bập bềnh: 2 xương trên và dưới khớp đều gãy
Phẫu thuật
 2 phương pháp cố định
+ Đinh nội tủy
+ Nẹp vít
 Mang đai nâng đỡ 2-4 tuần
+ Vận động chủ động khuỷu và bàn tay
+ Vân động vai quả lắc đồng hồ
+ Sau 2 tuần, có thể vận động nhẹ
 Sau 3-4 tuần, tập thụ động vai và tiến tới chủ động
BIẾN CHỨNG
 Thoracic outlet syndrome (Hội chứng đường thoát ngực): biến chứng của không lành
xương, cal lệch xấu, hoặc cal xù quá mức. Mỗi lần nằm xuống/ giơ tay lên tay tím
 Thoracic outlet là nơi bó mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay chui qua
 Giới hạn của thoracic outlet là cơ thang, xương sườn 1 và xương đòn
GÃY ĐẦU TRÊN XƢƠNG CÁNH TAY

4 loại gãy xương thường gặp nhất ở phụ nữ mãn kinh:
+ Gãy cổ xương đùi
+ Gãy đầu dưới xương quay
+ Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay
+ Gãy cột sống
GIẢI PHẪU
Nhắc lại giải phẫu
128
1. Chỏm
2. Củ lớn
3. Củ bé
4. Cổ phẫu thuật (hay gãy)
5. Rãnh gian củ đầu dài gân cơ nhị đầu bám vào
ĐẶC ĐIỂM
 4-5%
 Đa số gặp người nhiều tuổi
 Người trẻ : do chấn thương mạnh
 Nữ : Nam 2:1
 Xương gãy dễ lành do xương xốp nhiều máu nuôi nên dễ lành
 Gãy ở đầu trên xương cánh tay hay gặp gồm có:
+ Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay
+ Gãy mấu động lớn
CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG

Chủ yếu
 Ngã té chống tay ở người lớn tuổi
 Người trẻ lực chấn thương mạnh
+ Tổn thương mô mềm nặng
+ Nhiều tổn thương phối hợp
 Ít gặp: chấn thương trực tiếp, dạng vai quá mức…
Chấn đoán lâm sàng

TC chắc chắn của gãy xương:
 Biến dạng: gãy gài (thường không thấy biến dạng), gãy không gài biến dạng gập góc mở
ra ngoài
 Cử động bất thường: gãy gài thường không có cử động bất thường và gãy không gài có
thể có.
 Tiếng lạo xạo xương
Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương

 Đau, sưng nề vùng vai
 Bầm tím muộn lan rộng (bầm tím Hennequin): bầm tím ở mặt trong cánh tay và nách,
theo thời gian lan dần xuống mặt trong 1/3 dưới cánh tay, có khi đến mào chậu. Gãy đầu
trên xương cánh tay tự lan đến mặt trong xương cánh tay, nếu có dấu hiệu này chắc
chắn có gãy xương.
 Mất cơ năng không hoàn toàn
CẬN LÂM SÀNG

X Quang
 Chụp XQ cần chụp qua 2 bình diện
129
 Chụp khớp vai bình diện mặt, bình diện bên và xương bả vai tiếp tuyến.
 Chụp khớp vai bình diện bên Velpeau khi bình diện bên không thực hiện được
CT scanner
Đánh giá tổn thương mặt khớp, viền ổ chảo, gãy lún. Làm CT trong trường hợp gãy toàn
khớp cần tái tạo 3D
PHÂN LOẠI CỦA NEER (HỌC)

Có thể nhớ đơn giản: nhóm I gãy 1 mảnh: không di lệch, di lệch tối thiểu; nhóm II gãy 2 mảnh,
nhóm III gãy 3 mảnh, nhóm IV gãy 4 mảnh, nhóm V gãy trật, nhóm VI gãy nhiều mảnh
NHÓM I
Tất cả gãy xương vùng này không hoặc di lệch tối thiểu.
NHÓM II: gãy 2 phần
 Gãy cổ giải phẫu: hiếm, nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm
o o
 Gãy cổ phẫu thuật: gãy cài gập góc> 45 gãy không vững, di lệch. Nếu gãy dưới 45 vẫn
xếp vào nhóm I, và điều trị bảo tồn.
 Gãy mấu động lớn: hay kết hợp với trật khớp vai ra trước
 Gãy mấu động bé: hay đi kèm với trật khớp vai ra sau
NHÓM III: gãy 3 phần

 Gãy cổ (giải phẫu hay phẫu thuật) kết hợp với gãy 1 mấu động (lớn/bé)
 Là loại gãy không vững
NHÓM IV: gãy 4 phần, nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm

NHÓM V: gãy trật
 Gãy trật 2 phần: gãy mấu động lớn trật khớp vai ra trước và gãy mấu động bé trật khớp
vai ra sau
 Gãy trật 3-4 phần
NHÓM VI
Chỏm bị tách thành nhiều mảnh, gặp thường trong trật khớp vai ra sau
BIẾN CHỨNG
 Thường gặp: Cứng khớp vai, tổn thương TK nách (thường trong trật khớp vai)
 Tổn thƣơng mạch: thường gặp là động mạch nách, phía trên động mạch mũ trước
 Tổn thƣơng thần kinh: Thần kinh nách, đám rối cánh tay
 Cứng khớp vai
 Viêm cơ cốt hóa: gặp trong gãy nhiều phần không nắn, nắn nhiều lần, xoa bóp
 Hoại tử chỏm vô mạch:
 Can lệch
3 biến chứng chính:
+ Tổn thương TK nách
+ Cứng khớp vai
+ Hoại tử chỏm vô mạch (trong TH gãy 4 mảnh)
130
ĐIỀU TRỊ: HỌC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Nhóm I
Bất động khớp vai với các loại băng vải. Nhóm I là điều trị bảo tồn, các nhóm còn lại điều
trị phẫu thuật.
Nhóm II
 Người trẻ: nắn mở và mổ kết hợp xương bên trong
 Người già: Thay khớp bán phần
Nhóm III
Mở nắn kết hợp xương bên trong
Nhóm IV
Tương tự hướng điều trị của nhóm II
Nhóm V
 Gãy trật 2 phần: nắn kín các phần không di lệch
 Gẫy trật 3,4 phần: tương tự hướng điều trị của nhóm II
Nhóm VI
 Người trẻ: mở nắn kết hợp xương bên trong
 40% mặt khớp gãy nát : xem xét khả năng thay khớp bán phần.
GÃY THÂN XƢƠNG CÁNH TAY

ĐẶC ĐIỂM
 Gãy thân xương cánh tay được tính từ cổ phẫu thật → vùng trên lồi cầu
 Gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 1,5% tổng số gãy
 Người lớn: chiếm 8 – 19% gãy thân xương ống dài
 Trẻ em: ít gặp
 Vị trí hay gặp nhất: 1/3 giữa và 1/3 dưới và thường có biến chứng thần kinh quay. Do
chỗ này TK quay nằm sát xương.
GIẢI PHẪU
 2/3 trên thân xương tròn, 1/3 dưới dẹt dần, ống tủy dẹp trước sau
 Cơ:
+ Phía trước: cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay
+ Phía sau: cơ tam đầu cánh tay
+ Ở giữa, phía sau có rãnh xoắn: thần kinh quay và động mạch cánh tay sâu đi qua
CƠ CHẾ
 Trực tiếp hoặc gián tiếp
 Co kéo cơ mạnh mẽ: ném banh, ném lao, gồng tay…
 Lực uốn bẻ : gãy ngang
 Lực vặn xoắn : gãy xoắn
 Lực kết hợp vặn xoắn và uốn bẻ: gãy chéo thường có mảnh cánh bướm
131
LÂM SÀNG
Các triệu chứng thƣờng có và rõ ràng
Các triệu chứng chắc chắn:
 Biến dạng: gập góc, ngắn chi
 Cử động bất thường
 Tiếng lạo xạo xương
Các triệu chứng không chắc chắn:

 Sưng, bầm tím
 Mất cơ năng
 Đau chói tại chỗ gãy
Tổn thương thần kinh quay có thể thấy

 Liệt vận động: mất duỗi khớp cổ tay, bàn ngón các ngón tay và duỗi ngón cái.
 Mất cảm giác vùng thần kinh quay chi phối da vùng mu tay giữa ngón I và II ngón tay
 Tư thế bàn tay rủ cổ cò
Bàn tay cổ cò là không duỗi được khớp cổ tay – khớp bàn ngón – ngón cái
Nếu TK quay phục hồi thì sẽ theo thứ tự: (1) duỗi được khớp cổ tay  (2) khớp bàn ngón  (3)
ngón cái
CẬN LÂM SÀNG

X-quang qui ước là chỉ đinh bắt buộc, cần chụp trên 2 bình diện thẳng và nghiêng và cần
phải xác định được các yếu tố:
 Vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới
 Đường gãy: ngang, chéo, xoắn, nhiều tầng, nát
 Di lệch: sang bên, chồng ngắn, di lệch xa, gấp góc, xoay
BIẾN CHỨNG
Liệt thần kinh quay
 10-18%
 Gãy 1/3 giữa
132
 Gãy Holstein-Lewis: gãy chéo xoắn 1/3 dưới
Chú ý 2 biến chứng hay gặp: liệt TK quay và không lành xương
Không lành xƣơng

 4 tháng
 0-15%
 Yếu tố thuận lợi: gãy ngang, hạn chế vận đông khớp vai, tuổi già, béo phì, tiểu đường…
ĐIỀU TRỊ
Điều trị bảo tồn: (học)
o
 Gập góc ra sau < 20 (coi trên phim nghiêng)
o
 Gập góc vào trong <30 (coi trên phim nghiêng)
 Chồng ngắn < 3cm
 Thời gian lành trung bình 6-8 tuần
Các phƣơng pháp

Bột treo cánh tay
 Gãy 1/3 giữa xương cánh tay, đặc biết là gãy chéo hoặc xoắn hay gãy có di lệch chồng
ngắn nhiều.
 Không dùng trong gãy ngang vì có nguy cơ di lệch xa cao
Nẹp chữ U
Dùng trong gãy di lệch chồng ngắn ít
Băng Velpeau
Dùng khi người già, trẻ con không thích ứng với biện pháp điều trị khác hay gãy xương
không hoặc ít di lệch
Bột ngực vai cánh tay
 Cần dạng và xoay ngoài nhiều khi nắn.
 Không dùng ở bệnh nhân có bệnh lý đường hô hấp.
Nẹp chức năng

 Bước điều trị bảo tồn tiếp theo sau 1-3 tuần
 Không dùng:
+ tổn thương mô mềm
+ nhiều bệnh nhân không hợp tác
+ không duy trì kết quả nắn chấp nhận được
Điều trị phẫu thuật

Chỉ định
 Đa chấn thương
 Điều trị bảo tồn thất bại
 Không lành xương
 Gãy bệnh lý
 Khuỷu bập bềnh
 Gãy nhiều mảnh hoặc nhiều đoạn
133
 Gãy xương hở
 Gãy kết hợp với gãy phạm khớp
 Gãy có biến chứng mạch máu hoặc biến chứng thần kinh sau nắn hay do vết thương
xuyên thấu
 Nắn kín thất bại, di lệch thứ phát (gập góc >100, chồng ngắn > 3cm)
 Tổn thương thần kinh mạch máu
 Kèm gãy cẳng tay cùng bên
 Gãy 2 tầng
 Đa thương với gãy nhiều chi
 Gãy ngang hoặc chéo ngắn? Bênh nhân yêu cầu lao động cao. Gãy ngang dễ tạo khớp
giả
 Gãy 2 xương cánh tay
Các phương pháp
 Kết hợp xương bằng nẹp vít: dùng nẹp AO có 6-8 lỗ
 Kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt hoặc đinh đàn hồi
 Kết hợp xương bằng cố định ngoài
Theo dõi và săn sóc sau mổ

 Cho kháng sinh 5 – 7 ngày
 Sau 48h rút dẫn lưu
 Nếu thần kinh thương tổn đứt rời hoặc đụng giập nặng, sau mổ, nên đặt một nẹp bột
cẳng bàn tay để cổ bàn tay duỗi
 Cho vận động khớp khuỷu, cổ bàn tay sau 7 – 10 ngày
 Theo dõi diễn tiến và phục hồi thần kinh quay sau 6 – 12 tuần
GÃY ĐẦU DƢỚI XƢƠNG CÁNH TAY

NỘI DUNG
Gãy ngoài khớp
 Gãy trên lồi cầu: hay gặp ở trẻ em
 Gãy mỏm trên lồi cầu: ít gặp
 Gãy mỏm trên ròng rọc: ít gặp thường kèm trật khuỷu
Gãy thấu khớp:

 Gãy liên lồi cầu
 Gãy lồi cầu ngoài
 Gãy lồi cầu trong :ít gặp
 Gãy chỏm con: ít gặp
GÃY LIÊN LỒI CẦU XƢƠNG CÁNH TAY

Giải phẫu
134
Phân loại: Riseborough và Radin
Phân loại: AO

 Loại I, hiếm gặp
 Các phương pháp:
135
+ Bó bột: Nẹp bột cánh bàn tay  Bó bột cánh bàn tay (2-3 tuần)
+ Kéo liên tục qua mỏm khuỷu: không còn thông dụng
+ “bag of bone”: băng treo tay lên cổ có tăng cường túi cát treo khuỷu, Gãy nát ở người
già
Điều trị phẫu thuật: Hầu hết
Gãy lồi cầu ngoài
 Phân loại:
+ Milch
+ Jupiter
+ Độ di lệch
 Điều trị bảo tồn: Không di lệch, vững: có thể bó bột cánh tay với khuỷu gấp và ngửa
cẳng tay
Gãy lồi cầu trong
 Phân loại:
+ Milch
+ Jupiter
 Điều trị bảo tồn: Type I, không di lệch: có thể bó bột cánh tay với khuỷu gấp và sấp cẳng
tay
GÃY XƢƠNG VÙNG CẲNG TAY

ĐẠI CƢƠNG
 Cẳng tay được giới hạn từ đường thẳng ngang ở dưới nếp gấp khuỷu ba khoát ngón tay
đến nếp gấp xa nhất ở cổ tay.
 Gãy xương vùng cẳng tay gồm các trường hợp gãy ở thân xương cẳng tay.
 Các loại gãy xương thường gặp:
+ Gãy thân hai xương cẳng tay
+ Gãy đơn thuần một thân xương quay hoặc trụ
+ Gãy trật Monteggia
+ Gãy trật Galeazzi.
Vùng có màng liên cốt là vùng xương cẳng tay
GÃY THÂN HAI XƢƠNG CẲNG TAY

Thường là gãy không vững, không vững thì điều trị phẫu thuật
Phân biệt thân xương trên XQ là còn ống tủy
Định nghĩa
 Gãy thân hai xương cẳng tay là gãy tại đoạn xương có màng gian cốt, tức là:
+ phía trên: cách khoảng 2 cm dưới lồi củ xương quay;
+ phía dưới: cách khoảng 5 cm trên mỏm trâm quay.
Dịch tễ
136
 Chiếm 15 – 20% các gãy xương ở vùng cẳng tay.
 Gặp ở cả người lớn và trẻ em.
 Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp nhất.
Cơ chế chấn thƣơng
 Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp, thường làm gãy ngang cả 2 xương
ở cùng 1 vị trí.
 Cơ chế gián tiếp: ngã chống tay khuỷu duỗi làm uốn bẻ gập 2 xương gây gãy ở 2 vị trí
(xương trụ gãy thấp, xương quay gãy cao).
 Cơ chế hỗn hợp: gây ra các kiểu gãy phức tạp như gãy hai tầng, gãy có mảnh thứ ba.
Phân loại
Theo vị trí gãy trên xương quay chia ra:
 Gãy 1/3 trên: gãy trên chỗ bám cơ sấp tròn.
 Gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới: gãy dưới chỗ bám cơ sấp tròn và trên cơ sấp vuông.
=> Để đánh giá khả năng di lệch nhiều hay ít.
Nếu bó bột xương cẳng tay ở:
+ 1/3 trên: để cẳng tay ngửa
+ 1/3 giữa: trung tính
+ 1/3 dưới: sấp
Di lệch: di lệch nhiều hầu như phẫu thuật

 Chồng: thường chồng lên phía xg trụ nhiều hơn phía xg quay.
 Sang bên: đoạn xa so với đoạn gần, đồng thời 2 đoạn gần hoặc 2 đoạn xa của 2 xg lại di
lệch sang bên so với nhau (thường kéo sát vào nhau).
 Gập góc: ở 1 hay 2 xg, thường gập góc mở ra trước và vào trong (do cơ gấp ngón tay
kéo).
 Di lệch xoay theo trục xƣơng
+ Quan trọng nhất là di lệch xoay của xương quay.
+ Gãy 1/3 trên xƣơng quay:
 Đoạn gần do tác động của cơ ngửa ngắn, cơ nhị đầu làm phần trên chỗ gãy trong
tư thế ngửa tối đa.
 Đoạn xa do tác động của cơ sấp tròn và cơ sấp vuông làm cho phần dưới chỗ gãy
ở tư thế sấp tối đa.
=> 2 đoạn gãy di lệch so với nhau 180o
+ Gãy 2/3 dƣới xƣơng quay:
 Đoạn gần có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại nên ít di lệch
hơn, không thể ngửa tối đa.
 Đoạn xa chỉ còn cơ sấp vuông kéo nên ít di lệch sấp hơn.
=> 2 đoạn gãy di lệch so với nhau khoảng 90o
Tóm lại, các di lệch kể trên và di lệch tạo hình chữ K, chữ X do tác động của màng gian cốt
làm cho di lệch trong gãy thân hai xương cẳng tay là phức tạp nhất, rất khó nắn chỉnh.
LÂM SÀNG
137
Gãy thân hai xương cẳng tay có di lệch thường chẩn đoán dễ dàng.
Các dấu hiệu chắc chắn:
 Biến dạng: gập góc chỗ gãy làm cẳng tay cong, di lệch sang bên làm cẳng tay gồ ra hình
bậc thang, chiều dài tương đối và tuyệt đối ngắn hơn bên lành.
 Cử động bất thường.
 Tiếng lạo xạo xương.
Các dấu hiệu không chắc chắn:

 Sưng nề ở cẳng tay trông tròn như một cái ống, không rõ các nếp gấp nữa.
 Có thể có vết bầm tím.
 Ấn điểm đau chói cố định tại ổ gãy.
 Mất cơ năng (sấp ngửa cẳng tay).
Khi có chấn thương ở cẳng tay, bao giờ cũng phải khám kỹ cả hai xương quay, trụ và cả hai
khớp quay trụ trên, dưới để tránh bỏ sót tổn thương.
Chú ý khám tổn thương mạch máu và thần kinh hay đi kèm.
CẬN LÂM SÀNG: X-QUANG

 Chụp toàn bộ cẳng tay ở tư thế ngửa, lấy cả khớp khuỷu và khớp cổ tay.
 Chụp ở hai bình diện: thẳng và nghiêng.
BIẾN CHỨNG
Biến chứng sớm
 Gãy kín thành gãy hở do đầu xương chọc ra ngoài.
 Tổn thương thần kinh giữa, trụ, có thể cả dây quay nếu gãy đầu trên xg quay.
 Tổn thương mạch máu nhất là mạch nuôi các cơ gấp ở sâu của khu cẳng tay gây HC
Volkmann
Hội chứng Volkmann gặp nhiều ở trẻ em
 HC chèn ép khoang.
 Chèn cơ vào giữa hai đầu xương gãy.
Biến chứng muộn
 Hạn chế động tác: duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay, xoay cổ tay; các ngón tay, bàn tay
giảm tinh tế.
 Phù nề dai dẳng, đau kéo dài, rối loạn dinh dưỡng.
 HC Volkmann do CEK điều trị không tốt.
 Cal lệch làm mất chức năng cẳng tay.
 Chậm liền xương, tạo khớp giả.
ĐIỀU TRỊ
 Nguyên tắc chung: Nắn – Bất động – Tập vận động.
 Có 2 phương pháp chính:
+ Điều trị bảo tồn: hạn chế
+ Điều trị phẫu thuật
138
Chỉ định: (học)
 Gãy vững
 Gãy không di lệch hoặc ít di lệch
 Gãy dưới chỗ bám của cơ sấp tròn.
Có 2 cách nắn bó:

 Nắn bằng tay
 Nắn bằng khung
 Nắn kín và bó bột cánh-bàn tay.
 Thời gian bất động bằng bột: 8-12 tuần
Điều trị phẫu thuật

Chỉ định
 Gãy 1/3 trên có di lệch
 Gãy 1/3 giữa và dưới nắn chỉnh không có kết quả
 Gãy hở
 Gãy xương có biến chứng.
Phương thức kết xương:

 Đinh nội tủy: đinh Rush
 Nẹp vít.
GÃY ĐƠN THUẦN MỘT THÂN XƢƠNG QUAY HOẶC TRỤ

 Ít gặp hơn gãy cả hai xương, có thể vì lực tác động không đủ mạnh để bẻ gãy xương còn
lại.
 Thường gặp gãy 1/3 giữa xương quay hoặc 1/3 dưới xương trụ.
 Nếu biến dạng điển hình thì dễ chẩn đoán.
 Điều trị: bảo tồn bằng nắn bó bột cánh-bàn tay. Nếu thất bại thì mổ kết hợp xương.
GÃY TRẬT MONTEGGIA

Định nghĩa
 Monteggia mô tả năm 1814 là gãy 1/3 trên xương trụ kết hợp với trật chỏm xương quay
ra trước.
 Ngày nay gãy xương trụ ở bất kì vị trí nào kết hợp với trật chỏm quay đều gọi là gãy trật
Monteggia.
Khớp khuỷu: khớp cánh tay quay, khớp cánh tay trụ, khớp quay – trụ trên
Trật chỏm quay: là trật khớp cánh tay quay và quay trụ trên

 Nguyên nhân là do đưa tay lên đỡ đòn đánh trực tiếp vào cẳng tay hoặc ngã đập mặt sau
trong cẳng tay xuống bờ đất cứng trong tư thế gập khuỷu.
 Cơ chế trực tiếp làm gãy xương trụ và sau đó gián tiếp làm trật khớp chỏm xương quay.
Phân loại
139
Bado chia các gãy trật Monteggia thành 4 loại: (học thuộc)
Nhớ cái trật chỏm quay thôi:
Loại I: ra trước
Loại II: ra sau hoặc sau ngoài
Loại III: ra trước hoặc trước ngoài
Loại IV: gãy 2 xương + trật chỏm quay
Loại I
 Chỏm quay bị trật ra trước kết hợp với gãy xương trụ ở bất kì vị trí nào với di lệch gập
góc ra trước (góc mở ra sau, thể ưỡn).
 Chiếm 80% các trường hợp.
Loại II
Chỏm quay di lệch ra sau hoặc ra sau ngoài, gãy thân xương trụ với di lệch gập góc ra sau
(góc mở ra trước, thể gấp).
Loại III
Chỏm quay di lệch ra ngoài hoặc trước ngoài kết hợp với gãy xương trụ.
Loại IV
Chỏm quay di lệch ra trước kết hợp với gãy 1/3 trên xương quay và xương trụ cùng mức,
hoặc gãy xương trụ với trật khớp khuỷu.
Lâm sàng
Dấu hiệu gãy xương trụ:
 Biến dạng gập góc mở ra sau hoặc mở ra trước, đôi khi chỉ phát hiện khi sờ dọc 1/3 trên
xg trụ.
 Cử động bất thường, lạo xạo xương.
 Sưng nề, ấn đau chói tại vị trí gãy.
Dấu hiệu trật chỏm quay:

 Thể hiện qua trật khớp cánh tay-quay hay trật chỏm quay: chỏm không còn ở vị trí bình
thường (ở trước mỏm trên lồi cầu khi khuỷu gập và dưới mỏm này khi khuỷu duỗi).
 Hạn chế vận động khớp khuỷu, sấp ngửa cẳng tay mất hoàn toàn.
Cận lâm sàng: X-quang

o
 Chụp khớp khuỷu ở 2 bình diện thẳng, nghiêng (trong tư thế nghiêng khuỷu gấp 90 ).
 Xác định có gãy xươngg trụ và trật chỏm quay: mất khe khớp cánh tay-quay, cái chấm
của chữ i (chỏm con) không còn nằm ngay đỉnh chữ i (chỏm quay).
Điều trị
 Nguyên tắc: khôi phục tốt hình thể giải phẫu xg trụ để tạo điều kiện nắn chỉnh xương
quay.
Điều trị bảo tồn: Thường điều trị bảo tồn ở trẻ em thôi
 Chỉ định: gãy xương ít di lệch, gãy vững di lệch gập góc đơn thuần, gãy xương ở trẻ nhỏ.
o
 Phương pháp: nắn chỉnh, bó bột cánh-bàn tay ở tư thế khuỷu gấp 90 , cẳng tay ngửa;
thời gian để bột 3 tuần, thêm 3-5 tuần nữa ở tư thế cẳng tay trung tính.
140
Điều trị phẫu thuật: Hầu hết điều trị phẫu thuật
 Nếu nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp và kết hợp xương xương trụ.
 Xương trụ gãy sẽ được cố định bằng nẹp vít
 Chỏm quay nắn vào nếu dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng.
 Trường hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào cũng dễ gây cứng khớp về
sau), nên cắt bỏ chỏm.
 Nếu chỏm quay không dễ bị trật lại thì sau mổ nên tập vận động sớm để tránh hạn chế
sấp ngửa
GÃY TRẬT GALEAZZI

Định nghĩa: học kỹ
 Là loại gãy 1/3 dưới thân xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới.
 Tổn thương giải phẫu gồm có:
+ Gãy 1/3 dưới thân xương quay
+ Rách màng gian cốt
+ Trật khớp quay-trụ dưới, đứt dây chằng tam giác hoặc gãy mỏm trâm trụ.

 Do lực tác dụng trực tiếp đập vào xương quay hoặc ngã đập cẳng tay vào vật rắn.
 Do té chống tay cổ tay duỗi.
Lâm sàng
 Biến dạng rất điển hình
+ Cẳng tay gập góc mở ra ngoài
+ Cổ tay lật sấp về phía xương quay
+ Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ.
 Cử động bất thường, lạo xạo xương.
 Sưng nề, điểm đau chói ở vị trí gãy.
Cận lâm sàng: X-quang

 Xq cẳng tay ở 2 bình diện thẳng, nghiêng.
 Xq khớp cổ tay nếu gãy 1/3 dưới xương quay.
Bình thường mỏm tram quay thấp hơn mỏm tram trụ 1-2 cm.
Nếu muốn nhận biết gãy Galeazzi trên LS có 2 cách:
1. Mỏm trâm trụ bằng/thấp hơn mỏm trâm quay
141
2. Mỏm trâm trụ hướng ra sau nhiều hơn
Chẩn đoán
Cơ chế
 Đập trực tiếp trên mặt lưng ngoài của cẳng tay
 Ngã cánh tay dang khuỷu duỗi, chống bàn tay và sấp cẳng tay tối đa
Lâm sàng
 Gãy thân xương quay
 Trật khớp quay trụ dướ
X quang
 Gãy thân xương quay
 Trật khớp quay trụ dưới
Điều trị
Bảo tồn
4 nguyên nhân dễ di lệch thứ phát (Hughston) :
 Trọng lượng của bàn tay và bột có khuynh hướng gây bán trật khớp quay trụ dưới và gập
góc mặt lưng xương quay
 Cơ sấp vuông
 Cơ cánh tay quay
 Cơ dạng và duỗi ngón cái
Hughston 92% kết quả kém
Điều trị phẫu thuật: hầu hết phẫu thuật
 Mổ nắn kết hợp xương quay
 Nắn khớp quay trụ dưới
GÃY ĐẦU DƢỚI XƢƠNG QUAY

ĐẶC ĐIỂM
 Gãy ĐDXQ là loại gãy xương chi trên thường gặp nhất.
 Gần 1/6 các gãy xương trong cấp cứu.
Hay gặp ở phụ nữ mãn kinh
 Điều trị đa số các gãy ĐDXQ là nắn kín và bất động bằng bó bột do gãy này thường gặp
ở người già
 Hiện nay do TNGT tăng => sự gia tăng số người trẻ bị chấn thương do tốc độ cao =>
gãy ĐDXQ ở người trẻ tăng lên và phức tạp hơn
GIẢI PHẪU HỌC
142
A: mặt lưng, B: mặt lòng, C: mặt khớp cổ tay và hố sigma, D: mặt khớp xương trụ
Mặt lòng của ĐDXQ
RCL : Dây chằng (D/C) bên cổ tay quay; RC : D/C quay cả; RT : D/C quay tháp; C : Xương
cả; T : Xương tháp; RSL : D/C quay thuyền nguyệt; TFCC : Phức hợp sụn sợi tam giác;
ECU : Cơ duỗi cổ tay trụ; UT: D/C trụ tháp; UL: D/C trụ nguyệt
Mặt lƣng của ĐDXQ
 Là nơi bám của dây chằng quay cổ tay mặt lưng.
 Mặt lưng lồi và có lồi củ Lister là điểm tựa cho gân duỗi dài ngón cái.
 6 khoang gân duỗi riêng biệt che phủ mặt lưng ĐDXQ và đầu dưới xương trụ
143
CÁC TIÊU CHUẨN X QUANG ĐẦU DƢỚI XƢƠNG QUAY (HỌC)
Góc nghiêng trụ (Ulnar angulation) (22o-23o) Góc nghiêng lòng (Volar angulation) (11o-12o)
Chỉ số khác biệt xương trụ (Ulnar variance) (-

Số đo chiều dài đầu dưới xương quay (radial
2 – 0mm) độc lập với sự thay đổi của số đo
length) (11 – 12mm)
góc nghiêng trụ
Học 3 cái trên XQ là: góc nghiêng trụ, góc nghiêng lòng, chỉ số khác biệt xương trụ
Đánh giá kết quả nắn gãy đầu dƣới xƣơng quay theo Haas và Caffinière
Góc nghiêng trụ Chỉ số khác biệt xƣơng trụ Góc nghiêng lòng
o
Rất tốt 20 – 30 - 2 – 0mm 10 – 20o
Tốt 10 – 20o 0 – 2mm 0 – 10o
Khá 0 – 10o 2 – 4mm -10o – 0o
Thất bại > 30o > 4mm < - 10o
< 0o >20o
Độ cấp kênh mặt khớp gãy đầu dƣới xƣơng quay theo Knirk và Jupiter
Độ Cấp kênh mặt khớp (mm) Đánh giá
0 0–1 Mặt khớp được phục hồi
I 1-<2 Khá
II 2–3 Xấu
III >3 Không phục hồi mặt khớp
Độ cấp kênh mặt khớp cho phép là <2mm
144
PHÂN LOẠI (HỌC)
 Có một số tên gắn liền với loại gãy:
+ Gãy Pouteau-Colles: Gãy ngoài khớp, di lệch ra sau. Biến dạng hình nĩa
+ Gãy Smith: Di lệch ngược với gãy Pouteau-Colles. Di lệch ra trước
+ Gãy Barton: Gãy phạm 1 phần mặt khớp, mảnh gãy có thể ở mặt lòng (di lệch ra
trước) hoặc mặt lưng (di lệch ra sau)
+ Gãy tài xế (Chauffeur): Gãy chéo một phần mặt khớp, bao gồm cả mỏm trâm quay
 Kể từ lúc có phân loại Castaing, rất nhiều bảng phân loại đã xuất hiện và sự tranh cãi về
ưu khuyết điểm của từng bảng phân loại vẫn tiếp diễn...
 Một số phân loại thường được nhắc đến.
+ Castaing
+ Frykman
+ Melone
+ Fernandez
Phân loại của A.O:

 Có độ tin cậy và khả năng truyền thông tốt (khi các bác sĩ khác nhau mô tả vào các thời
điểm khác nhau cùng 1 loại gãy và có được kết quả giống nhau về phân loại)
 Có thể đưa ra phương pháp điều trị và tiên lượng
LÂM SÀNG
 Thường thấy ở người lớn tuổi, xương loãng, loại gãy ngoài khớp.
 Người trẻ hay gặp gãy thấu khớp với di lệch nhiều
 Nếu lực chấn thương nặng thì ở tuổi nào cũng gặp gãy nhiều mảnh thấu khớp di lệch
nhiều.
Gãy đầu dưới xương quay hay tổn thương gân duỗi ngón cái dài
 Nếu gãy lọai Pouteau-Colles, di lệch mặt lưng sẽ có biến dạng lưng nĩa…Đặc biệt ở
người già cổ tay sưng nề, bầm.
 Nên khám không chỉ cổ tay mà còn chú ý khuỷu, vai, ĐDXT…tk giữa, gân gập, gân
145
duỗi, mạch máu.
 Khám và đánh giá độ vững của ĐDXT, thường là dưới gây tê tại chổ hoặc tê vùng, trước
và sau khi cố định xương quay.
BIẾN CHỨNG
Tổn thƣơng thần kinh giữa
Dính gân, đứt gân gấp hoặc duỗi, đứt gân duỗi dài ngón cái thƣờng gặp nhất
Di lệch thứ phát phụ thuộc vào mức độ vững của xƣơng gãy
 Vững phải được đánh giá trong lúc nắn
 Nếu di lệch xảy ra ngay sau nắn và bó bột thì nên kết luận là không vững. Nếu kéo dọc
trục mà nắn không vào, khó nắn, cũng nên cho là không vững
Thế nào là vững? (học)
 Có 1 trong 5 là gãy không vững
 Năm 1989, Lafontaine và c.s. khảo sát 112 trường hợp gãy xương được điều trị bảo tồn
đã đưa ra 5 yếu tố có thể ảnh hưởng tới độ vững sau nắn:
o
+ Gập góc lưng ban đầu lớn hơn 20
+ Nát hành xương mặt lưng
+ Gãy thấu khớp
+ Gãy xương trụ kèm theo
+ Bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi và/hoặc loãng xương nhiều
Gãy vững  điều trị bảo tồn
Rối loạn dinh dƣỡng, hội chứng vai bàn tay

Hội chứng vai bàn tay (học): cứng bàn tay và đau khớp vai, khuỷu bình thường
Tổn thƣơng khớp quay trụ dƣới do tổn thƣơng trực tiếp hoặc can lệch ĐDXQ
Viêm khớp, thoái hóa khớp sau chấn thƣơng
ĐIỀU TRỊ
Học chỉ định điều trị bảo tồn
Có 4 nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy ĐDXQ:

(1) Nắn hồi phục giải phẫu.
(2) Duy trì sự nắn này (bất động).
(3) Đạt được sự lành xương.
(4) Phục hồi chức năng cổ tay, bàn tay
Lựa chọn phƣơng pháp điều trị dựa vào các yếu tố:
 Tại chỗ:
+ Loại gãy
+ Mức độ di lệch, vững hay không
+ Chất lượng xương.
+ Mức độ tổn thương mô mềm
146
 Toàn thân:
+ Tình trạng bệnh tật của bệnh nhân
+ Tuổi
+ Nghề nghiệp
+ Tay thuận hay nghịch
+ Sự bằng lòng của bệnh nhân
Có nhiều pp điều trị đƣợc xếp thành 6 nhóm

 Nắn kín và bất động bằng bó bột
 Xuyên kim qua da
 Xuyên kim mềm qua ổ gãy hoặc ngoài ổ gãy
 Cố định ngoài
 Nắn chỉnh qua nội soi khớp
 Nắn mở và kết hợp xương bên trong
Nắn kín và bất động bằng bó bột

Chỉ định:
 Gãy không di lệch.
 Gãy ngoài khớp, vững, có thể nắn được.
 Gãy phạm khớp đơn giản, vững, có thể nắn được.
VAI TRÕ CỦA VẬT LÝ TRỊ LIỆU

 Tập sớm rất quan trọng trong việc phục hồi chức năng bn gãy ĐDXQ
 Giá trị của VLTL rất rõ ràng, hễ không tập là tay chịu tật dù xương có lành ngay ngắn.
VLTL có vai trò quan trọng quyết định trong việc phục hồi chức năng của gãy đầu dưới
xương quay
147

CTCH Ykh

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CTCH Ykh

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tài liệu ôn tập CTCH-Y Khoa Hội

ĐẠI CƢƠNG VỀ GÃY XƢƠNG

NGUYÊN NHÂN GÃY XƢƠNG

HÌNH THỨC GÃY XƢƠNG

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN GÃY XƢƠNG

Nguyên nhân và cơ chế chấn thƣơng:

Vùng giải phẫu

Chảy máu và mất máu

Tổn thƣơng các thần kinh cảm giác:

CHẨN ĐOÁN GÃY XƢƠNG

Cận lâm sàng

PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG

ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG

Điều trị xƣơng gãy tốt cần

Phục hồi tốt lưu thông máu vùng gãy

Cố định vững chắc, liên tục, đủ thời gian:

Rối loạn liền xƣơng

+ Có yếu tố ngoại lai cản trở sự tiếp xúc

Biến chứng của liền xưởng

BIẾN CHỨNG GÃY XƢƠNG

TOÀN THÂN VÙNG

HỘI CHỨNG TẮC MẠCH MÁU DO MỠ

Tiêu chuẩn chẩn đoán của GURD và WILSON:

Tiêu chuẩn phụ

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOAN

TỔN THƢƠNG MẠCH MÁU

Dấu mềm (soft signs)

TỔN THƢƠNG THẦN KINH

Cận lâm sàng

Phẩu thuật: Thám sát, khâu nối thần kinh

CHẬM LÀNH XƢƠNG, KHÔNG LÀNH XƢƠNG, CAL LỆCH:

Yếu tố làm chậm lành xương

Không lành xƣơng

ĐẠI CƢƠNG TRẬT KHỚP VÀ BONG GÂN

Giải phẫu khớp

Phân loại trật khớp

Theo vị trí của chỏm hoặc hõm khớp:

Cận lâm sàng

Chẩn đoán phải xác định rõ

CHẤN THƢƠNG TRẺ EM

SƠ LƢỢC VỀ THÀNH LẬP BỘ XƢƠNG

Sự thành lập xƣơng thứ phát

 Chi trên dễ gãy hơn chi dưới

CÁC LOẠI GÃY XƢƠNG ĐẶC BIỆT Ở TRẺ EM

Gãy Harris – Salter

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

Độ di lệch chấp nhận đƣợc

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG TRẺ EM

MỘT SỐ GÃY XƢƠNG THƢỜNG GẶP Ở TRẺ EM

GÃY XƢƠNG Ở TRẺ EM (SLIDE MỚI)

CHILDREN PRONE TO INJURY

GÃY XƢƠNG ĐẶC BIỆT Ở TRẺ EM

Gãy cành tƣơi

Gãy cong tạo hình

Gãy bong sụn tiếp hợp

Phân loại Salter-Harris (độ nặng tăng dần)

Độ 1: gãy ngang sụn tiếp hợp

CHẤN THƢƠNG VÙNG LÀM SỤN TIẾP HỢP HƢKHUỶU TRẺ EM

Gãy trên 2 lồi cầu xƣơng cánh tay

Phân loại Gartland

Gãy lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay

Độ 1: di lệch <2mm  bó bột

Kéo thẳng dọc trục, ngửa cẳng tay và gấp khuỷu