BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÝ 2 (PPHA363)

TÊN CA LÂM SÀNG: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng
THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)
Giới tính Tuổi Chiều cao Cân nặng
Nữ 26 155 80
Lời khai bệnh/lý do nhập viện (CC_Chief Complaint)
Đi vệ sinh thường xuyên
Nóng rát

Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)

CÁP CỨU
Khó tiểu (buốt,rát,đau) tăng 4ngày
10 cốc nước ép nam việt quốc
Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)
UTI x3 lần trong 12 tháng trước ( điều trị TMP-SMX PO)
Tiền sử xã hội (SH_Social History)
Sử dụng ma tuý và uống rượu
Quan hệ tình dực 9 tháng qua và dùng BCS có chất diệt tinh trùng

Tiền sử dùng thuốc (Medication History)

TMP-SMX PO 2 lần/ngày x 3 ngày đối với 1 đợt điều trị UTI
Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc
(Allergies/Intolerances/ADRs)
Penicillin (phát ban,type 1 )

THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O_OBJECTIVE)

CÁC THUỐC ĐANG ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
Biệt dược Hoạt chất Liều/Đường dùng Ghi chú
…

KHÁM THỂ CHẤT (PHYSICAL EXAM)

Tổng Béo phì , khó tiểu (+), nhiều lần (+), gấp(+) mỗi 1-3h trong 2 ngày qua
trạng
Cân nặng 80 BP 122/78mmHg
Chiều cao 155 P 72
Thân nhiệt 36.8 RR 16
Khác
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Khoảng Kết quả
Tên Đơn
tham Ngày: Ngày: Ngày: Ngày: Ngày:
xét nghiệm vị
chiếu
Xét nghiệm máu
Na 138
K 4.5
Cl 104
Phosphate
HCO3- 22
BUN 5
SCr 0.6
CrCl
Glucose 70
Phenyltoin 12.1
TSH 1.3
Xét nghiệm nước tiểu
Cảm quan vàng,đục

Blood (-)
Glucose (-)
pH 5.2
…
Các xét nghiệm khác
Nuôi cấy nước tiểu
(+) trực khuẩn gram (-)
TIẾP TỤC CA LÂM SÀNG
(+) E.COLI

KẾT LUẬN LÂM SÀNG CỦA BÁC SĨ

UTI thể không biến chứng

ĐÁNH GIÁ (A_ASSESSMENT)

CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ HIỆN TẠI
Vấn đề của BN
(theo thứ tự ưu Đánh giá
tiên)
UTI không BC YẾU TỐ NGUY CƠ
_Tiền sử: UTI x3 lần trong 12 tháng qua
_Quan hệ tình dục (dùng BCS có chất diệt tinh trùng -> tổn thương
niêm mạc và gia tăng phát triển VK gây bệnh )
_Nữ

TRIỆU CHỨNG
_ Khó tiểu, nhiều lần,gấp và buốt,rát,đau
_Nước tiểu: vàng đục
_Có khả năng bệnh nhân đã mắc Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái
 nhiễm, ngoài ra còn có thể mắc chủng kháng TMP - SMX cao.
CẬN LÂM SÀNG
_(+) trực khuẩn gram (-)
_Bạch cầu tăng và có RBC cho thấy tổn thương cấu trúc đường tiểu

Các triệu chứng phân biệt với NKTN BIẾN CHỨNG:

- Không sốt ( T= 36,8oC)
- Không bị đau ngực
- Không bị khó thở
- Không đau bụng.
⇨ Cần đưa ra kháng trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi đợi
kết quả nuôi cấy.
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
Tên thuốc Chỉ định Đánh giá
TMP-SMX UTI Tác dụng: ức chế liên tiếp các enzyme trong
qtrinh chuyển hoá acid folic =>
tetrahydrofolat của VK không được TH
TDP: Nhạy cảm AS dùng chung với vit V ->
sỏi thận , không dùng PNCT

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P_PLAN)

VẤN ĐỀ 1: UTI không BC
Tóm tắt vấn đề NTĐT đơn giản
_Tiết trừ VK gây bệnh
_Phòng ngừa/điều trị NTĐT
Mục tiêu điều
_Ngăn ngừa tái diễn
trị
_Gỉam NC ĐKKS

Kế hoạch điều Lựa chọn ưu tiên

trị bằng thuốc KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM BAN ĐẦU
(các khuyến cáo Fosfomycin 3g 1 liều duy nhất
cụ thể và hợp lý, TIẾP TỤC CLS
bao gồm tên Dựa vào KS đồ
thuốc, liều dùng, Ciprofloxacin 250mg x 2 lần/ngày
đường dùng, tần
suất dùng và Lựa chọn thay thế (nếu có)
thời gian điều Levofloxacin 250mg x 1lần/ngày
trị)
Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
_Theo phác đồ đầu tay thì bệnh nhân ngoài TMP-SMX có thể sử dụng
Nitrofurantoin hoặc fosfomycin , Bệnh nhân có thai 10 tuần nên
không được dùng Nitrofurantonin và TMP-SMX
_Không chọn kháng sinh nhóm beta lactam do bệnh nhân có phản ứng
dị ứng với penicilin.
TLTK:
 Hội tiết niệu - Thận học Việt Nam, “Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn
đường tiết niệu ở Việt Nam 2013”
- Đánh giá Procalcitonin.để có thể kết thúc liệu trình kháng sinh
- Theo dõi chức năng gan, thận.
Theo dõi điều
- Theo dõi chỉ số WBC, RBC,.. trong nước tiểu.
trị
- Theo dõi khả năng đáp ứng trị liệu với kháng sinh.

- Probiotic trong phòng ngừa: các chế phẩm men vi sinh có chứa
Tư vấn và giáo Lactobacillus uống
dục bệnh nhân hoặc đặt âm đạo có thế giúp phục hồi hệ thống vi khuẩn có lợi ở âm đạo