CASE LÂM SÀNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Mục tiêu học tập

1. Trình bày được cấu tạo các khớp: bàn ngón tay, bàn ngón chân.
2. Vẽ minh họa và mô tả được diện khớp, phương tiện nối khớp của khớp vai và khớp gối.
3. Trình bày được động tác và áp dụng của các khớp vai, khớp gối, khớp bàn ngón tay,
khớp bàn ngón chân.
4. Giải thích được cơ chế một số biểu hiện của bệnh viêm khớp dạng thấp.
5. Ứng dụng được các xét nghiệm cận lâm sàng vào chẩn đoán và theo dõi điều trị các
bệnh lý về khớp.
6. Giải thích được cơ chế, tác dụng, đặc điểm dược động học của các thuốc dùng trên
bệnh nhân này.
2. Nội dung case lâm sàng
Bệnh nhân nam, 53 tuổi

- Địa chỉ: Huyện Võ Nhai, Thái Nguyên

- Độc thân
- Vào viện vì lý do: sưng đau nhiều khớp (các khớp: bàn ngón tay, ngón gần, cổ tay,
khuỷu, vai hai bên; bàn ngón chân, cổ chân, gối hai bên).
1. Tiền sử (qúa trình bệnh lý):
* Diễn biến bệnh:
- 8 tuổi : xuất hiện sưng đau khớp cổ chân 2 bên
- 9 tuổi : sưng đau thêm nhiều khớp ở tay và chân; có tình trạng cứng khớp hạn
chế vận động.
- 14 tuổi : hạn chế vận động nặng - không đi lại được.
- 15 tuổi: xuất hiện biến dạng khớp.
- Từ 15tuổi đến nay bệnh nhân thường xuyên có đợt đau khớp tái phát. Hiện tại
bệnh nhân không tự đi lại, vận động sinh hoạt được, phải ngồi xe lăn và có người khác
trợ giúp.
* Quá trình điều trị:
- Điều trị ở nhà bằng thuốc nam
- Bác sĩ của xã thường cho thuốc tiêm hoặc uống dạng chế phẩm của
glucocorticoid (prednisolon, methylprednisolon, medrol...) trong những đợt đau sưng
khớp.
- Tháng 2/2017 đi khám ở viện 103 được chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp.
- Tháng 07/ 2017 điều trị tại BVTW Thái Nguyên
2. Tình trạng lúc vào viện:
* Toàn thân:
- Biến dạng đa khớp, tư thế gù vẹo cột sống, không đứng và ngồi xổm được - ngồi
xe lăn.
- Thể trạng suy kiệt; Da niêm mạc nhợt. Cân nặng 50kg
- Bộ mặt cushing
* Cơ năng:
- Sưng đau nhiều khớp (khớp: bàn ngón tay, ngón gần, cổ tay, khuỷu, vai hai bên;
bàn ngón chân, cổ chân, gối hai bên).
- Giảm, mất vận động tại nhiều khớp.
Xét nghiệm sinh hóa máu
Tên XN Trị số bình thường Kết quả BN
Ure (mmol/L) 2,5-8,3 4,5
Creatinin (µmol/L) Nam 62-115 97
Nữ: 53-97
Gluocse (mmol/L) 3,6- 5,5 9,9
HbA1C (%) 4-6 7,4
Ca2+ (mmol/L) 1,17-1,29 1,07
Cortisol (nmol/mL) 7-8h: 0,136-0,690 <0,1
17-20h: 0,069-0,345

Mức lọc cầu thận (ml/phút) ≥90 mL/phút 55

RF Âm tính Dương tính

Anti CCP Âm tính Dương tính

VSS Giờ 1: <15mm 40

Giờ 2: <20mm 76
Xét nghiệm nước tiểu

Chỉ số Bình thường Kết quả

Tỷ trọng 1,010-1,030 ≥1,030
pH (5-6) 5-6 5,5
Bạch cầu Âm tính Âm tính
Hồng cầu Âm tính Âm tính
Nitrit Âm tính Âm tính
Protein Âm tính Âm tính
Glucose Âm tính 250 mg/dL
Cetonic Âm tính Vết
Bilirubin Âm tính Âm tính
Urobilinogen 0,2-1,0 EU/dL Bình thường

- Kết quả đo mật độ xương.

3. Chẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp/Bệnh nhân suy tuyến thượng thận, loãng xương,
Đái tháo đường typ 2
4. Điều trị: Methotrexat, NSAIDs, loãng xương, hydrocortison
3. Câu hỏi thảo luận
Chặng 2. Sinh lý - Sinh hóa
1. Đọc kết quả đo mật độ xương của bệnh nhân?
2. Giải thích bộ mặt cushing?

3. VSS là xét nghiệm gì? Chỉ định và ý nghĩa? Và đọc kết quả VSS của bệnh nhân?
4. Phân tích kết quả xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu của bệnh nhân? Giải thích cơ
chế thay đổi các xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu?

5. Cần chú ý gì về xét nghiệm creatinin và mức lọc cầu thận ?

6. Ở bệnh nhân này các yếu tố nguy cơ gây loãng xương là gì ?

4. Tài liệu tham khảo
1. Module Da- Cơ Xương Khớp, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
(2019), “Bài 2 chương 2: Cấu trúc chức năng lồng ngực khung chậu”, Giáo trình Module
Da- Cơ xương khớp, Nhà xuất bản ĐH Thái Nguyên.
2. Bộ môn Giải phẫu học, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Giáo trình Giải phẫu
học đại cương, Nhà xuất bản Đại học Quốc Gia Hà Nội, 2010. Bài “Hệ cơ”, trang 67-76.
3. Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu người tập II, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam.
Phần II- Giải phẫu thành ngực- bụng”, trang 88-95.
ho cấp, bệnh Hodgkin.