PGS TS BS Lê Anh Thư

Khoa Nội Cơ Xương Khớp, BVCR

Hội Thấp Khớp Học Việt Nam
Hội Loãng xương TP Hồ Chí Minh
 NỘI DUNG
1. Đại cương
− Loãng xương liên quan đến nhiều bệnh lý
− Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương
− Hậu quả của Loãng xương, gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong
2. Điều trị Loãng xương hiệu quả
− Mục tiêu điều trị
− Các biện pháp ngoài thuốc
− Các thuốc điều trị, Vai trò của nhóm Bisphophonates
− Vấn đề tuân thủ điều trị và vai trò của thày thuốc
3. Kết luận
 BỆNH LOÃNG XƯƠNG
Loãng xương là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương làm tổn
thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương
SỨC MẠNH CỦA XƯƠNG : sự toàn vẹn cả KL & CL của xương
– Khối lượng khoáng chất của xương (Bone Mineral Density-BMD)
– Chất lượng xương : Tổn thương vi cấu trúc xương (Microfracture)

NIH Consensus Development Conference JAMA 2001

Loãng xương, bệnh lý phức tạp do sự tương tác
của nhiều yếu tố (a multifactorial disease)

Tuổi

Tiền sử gia đình Giới

Sử dụng LOÃNG XƯƠNG Yếu tố di truyền

OSTEOPOROSIS
thuốc Nòi giống

Các bệnh Kích thước

khác cơ thể
Lối sống, dinh dưỡng
và sinh hoạt
 CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG
1. LÂM SÀNG :
− Lúc đầu không có triệu chứng đặc hiệu
− Thường biểu hiện triệu chứng khi đã có biến chứng gãy xương
− Cần chú ý các đối tượng dễ mắc bệnh (phụ nữ mãn kinh, người cao tuổi) và
người có các yếu tố nguy cơ
2. CẬN LÂM SÀNG
• Chẩn đoán hình ảnh (đánh giá KLX)
 Xquang quy ước, Xquang kỹ thuật số
 Đánh giá khối lượng xương (Bone Mineral Density- BMD)
 Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (DXA)
 Siêu âm định lượng
 MSCT, MRI, Micro MRI
• Các XN thường quy để chẩn đoán phân biệt : CTM, VS, CN gan, thận, canxi, vit
D..
• Các XN marker chu chuyển xương (đánh giá một phần CLX, khi cần thiết)
 Osteocalcin/máu, Bone Specific Alkaline Phosphatase (BSAP)/máu
 Deoxypyridinoline (DPD) niệu
 C-terminal và N-terminal type I collagen peptide (CTX & NTX) máu, niệu
 CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG HIỆN NAY
1. Khảo sát Khối lượng xương (BMD) − Phát hiện nguy cơ LX
ở 2 vị trí CSTL và CXD) (BMD thấp)
2. Chẩn đoán loãng xương dựa trên − Chẩn đoán mức độ LX
chỉ số T (T score) − Dự báo nguy cơ gẫy xương
PP Hấp phụ năng lượng tia X kép − Đánh gía và theo dõi kết
(DXA - DEXA) quả điều trị
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG
(Phụ nữ mãn kinh - Báo cáo kỹ thuật của WHO)

BMD hoặc BMC (pp DXA)

(So với giá trị trung bình ở người
phụ nữ trẻ, khỏe mạnh)

Bình thường > 1 SD

Khối lượng xương thấp Từ 1 đến -2,5 SD

(Osteopenia)
Loãng xương (Osteoporosis) < -2,5 SD

Loãng xương nặng < -2,5 SD và có > 1 lần gẫy xương do LX

LÀ BỆNH CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỚM
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành
─ Dựa vào : BMD (T score)
─ Phương pháp : DXA tại CSTL và CXĐ
2. Các yếu tố nguy cơ (ngoài BMD)
─ Tuổi cao
─ Giới
─ Tiền sử gãy xương do loãng xương (bao gồm cả gãy lún đốt sống)
─ Tiền sử cha mẹ có gãy xương đùi
─ BMI thấp (chiều cao và cân nặng)
─ Viêm khớp dạng thấp
─ Loãng xương thứ phát
─ Hút thuốc lá
─ Uống rượu ≥ 3 ly/ngày
─ Uống glucocorticoid (ví dụ prednisolon) ≥ 5 mg/ngày ≥ 3 tháng
Gánh nặng của gãy cổ xương đùi, đột quỵ và nhồi máu cơ tim
(Cardiovascular disease and osteoporosis are important causes of morbidity
and mortality in the elderly)

Bệnh Tăng Loãng Thiếu máu

Tử vong trong năm đầu tiên huyết áp xương cơ tim cục
bộ
Biến chứng Đột quỵ Gãy cổ Nhồi máu
xương đùi cơ tim
Ảnh hưởng Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ
con người tử vong tử vong tử vong
và tàn phế và tàn phế và tàn phế
Giảm Ức chế Ca++ Bisphospho Statin
Biến chứng Ức chế ACE -nates

Cả 3 nhóm thuốc này đều có hiệu quả trên cả 3 bệnh

Điều trị tích cực & sớm là cơ hội

giảm tử vong cho cả LX và bệnh TM
Nguy cơ tử vong trong một năm đầu
sau gãy cổ xương đùi: nữ 12%,
nam 30%
Delia Sprini, Giovam Battista Rini, Laura Di Stefano, Luisella Cianferotti and Nicola Napoli. Correlation between
osteoporosis and cardiovascular disease. Clin Cases Miner Bone Metab. 2014 May - Aug; 11(2): 117–119.
Johnell, et all. IOF Annual Report 2010.
 Mối liên quan giữa gãy xương và tử vong
Là một trong những phát hiện “nóng” trong loãng xương gần đây

1. Nguy cơ tử vong sau gãy cổ xương đùi

(sau 1 năm)
• 30 % nam
15 % • 12 - 15 % nữ
2. Nguy cơ tử vong ngay trong bệnh viện
(sau gãy xương # 2 tuần)
• 9 % nam
• 4 % nữ
3. Tất cả các gãy xương do LX đều tăng
nguy cơ tử vong

(Frost et al 2009)
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG
1. Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương
2. Giảm mất xương, tăng khối lượng xương,
3. Nâng cao chất lượng sống
4. Giảm tử vong
 ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG
CÁC CAN THIỆP NGOÀI THUỐC CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ
(PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ)
DINH DƯỠNG : THUỐC CHỐNG HUỶ XƯƠNG
Calcium : 1.000 -1.200mg/hàng ngày (Antiresorption drugs)
Vitamin D 800 -1.200 UI/hàng ngày – Bisphosphonates
Protein và các yếu tố vi lượng khác Alendronate/Ibandronate/Zoledronic acid
– Calcitonine
– Estrogen Analogs: SERMs (Raloxifene)
– Denosumab chưa có tại VN
LỐI SỐNG THUỐC TĂNG TẠO XƯƠNG
Giảm hút thuốc, uống rượu (Bone – forming drugs)
Tập vận động – Strontium Ranelate đã rút khỏi VN
– Parathyroid Hormon chưa có tại VN
Tránh té ngã…
CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ : CÁC THUỐC KHÁC : Calcitriol, Các
PHCN, VLTL, động viên tinh hormon đồng hoá, vitamin K…
thần…
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation;
2008
NHU CẦU CALCIUM VÀ VITAMIN D HÀNG NGÀY
Lứa tuổi Nhu cầu Calcium Nhu cầu Vitamin D
và tinh trạng cơ thể hàng ngày (mg) hàng ngày (UI)
Dưới 1 tuổi 200 – 300 200 – 400
Từ 1 đến 3 tuổi 500 200 – 400
Từ 4 đến 6 tuổi 600 200 – 400
Từ 7 đến 9 tuổi 700 200 – 400
Từ 10 đến 18 tuổi 1.300 400
Từ 19 đến 50 tuổi 1.000 400
Trên 51 tuổi 1.300 800 – 1.000
Có thai/cho con bú 1.200 – 1.500 800 – 1.000
Người có tuổi ( 65)  1.500 1.000 – 1.200
Người bị loãng xương  1.500 1.000 – 2.000
Nguồn cung cấp chính –Thực phẩm (Sữa) –Thuốc
Nguồn cung cấp bổ xung –Thuốc –Ánh nắng mặt trời*
–Thực phẩm

Source: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 2010
Definitions: mg = milligrams; IU = International Units
 Vận động - Tập luyện
(Thường xuyên – Chịu lực và kháng lực – Tránh té ngã)
 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

THUỐC KÍCH THÍCH TẠO XƯƠNG THUỐC ỨC CHẾ HỦY XƯƠNG

rPTH Strontium Ranelate Estrogen, SERMs
Bisphosphonates
Tiền thân của tủy xương
Calcitonin

Các chất ức chế

của RANKL
Cathepsin K
Hủy cốt bào
Tạo cốt bào
Các tế bào lót
 Cơ chế tác dụng của bisphosphonate và các thuốc điều trị LX mới
Tumor cells secrete a number of cytokines and factors, including parathyroid hormone-related peptide (PTHrP)
and others, that stimulate osteoblast production of receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANK-L)

Monica N. Fornier JCO 2010;28:5127-5131

©2010 by American Society of Clinical Oncology

Ảnh hưởng của điều trị loãng xương lên tỷ lệ tử vong
qua 8 thử nghiệm bệnh chứng ngẫu nhiên
(Các Bisphosphonates, Denosumab, Strontium ranelate…)
Treatment Control Relative Risk Weight
Study n/N n/N [95% Confidence Interval] (%)

Harris 1999 15/813 16/815 0.94 [0.47, 1.89] 2.3

Reginster 2000 11/407 17/407 0.65 [0.31, 1.36] 2.0
McClung 2001 114/3162 127/3184 0.90 [0.71, 1.16] 18.5
Meunier 2004 29/826 21/814 1.36 [0.78, 2.37] 3.7
Reginster 2005 142/2526 159/2503 0.88 [0.71, 1.10] 23.6
Black 2007 130/3862 112/3852 1.16 [0.90, 1.46] 18.4
Lyles 2007 101/1054 141/1057 0.72 [0.56, 0.91] 19.6
Cummings 2008 70/3902 90/3906 0.78 [0.57, 1.06] 11.9
Total 612/16552 683/16538 0.89 [0.80, 0.99] P=0.036

Test for heterogeneity: p=37%, P=0.14

0.5 0.7 1 1.4 2

Favors treatment Favors Control

Gãy xương làm tăng nguy cơ tử vong và Điều trị loãng xương hiệu quả làm giảm tử vong
Tám nghiên cứu tầm cỡ đã chứng minh : giảm gãy dốt sống và ngoài đốt sống, giảm đáng kể tử vong.
Tuy nhiên, để giảm nguy cơ gãy xương cần điều trị phải liên tục và kéo dài ít nhất 3 năm
TÁC DỤNG CHUNG CỦA BISPHOSPHONATES

Khối lượng xương

BMD

Chu chuyển xương Nguy cơ gẫy xương

Bone Turnover Sức mạnh của xương
Bone Strength
Fracture Risk

Thay đổi vi cấu trúc và

sự khoáng hóa của xương Adapted from :
Rodan GA, Fleisch HA J Clin Invest 1996;97:2692–2696
(Altered microarchitecture Chesnut CH III et al Am J Med 1995;99:144–152
and mineralization) Garnero P et al J Clin Endocrinol Metab 1994;79(6):1693–1700
Wasnich RD, Miller PD J Clin Endocrinol Metab 2000;85(1):231–236
Chavassieux PM et al J Clin Invest 1997;100(6):1475–1480
Adami S, Bone 1995;17(4):383–390
 Guidelines hướng dẫn điều trị loãng xương
Bisphosphonates (BPHs) là nhóm thuốc được sử dụng nhiều
nhất trên thế giới và được khuyến cáo là chọn lựa đầu tiên
trong điều trị tất cả các thể loãng xương1-8
− LX sau mãn kinh
− LX người già
− LX nam giới
− LX thứ phát (do corticosteroid, cường cận giáp…)

1. IOF guidelines: http://www.osteofound.org/osteoporosis/treatment.html

2. DVO-guideline (2006) for prevention, clinical assesssment and treatment of osteoporosis for women after
meno-pause, for men after age 60 (Germany)
3. SEIOMM. http://www.seiomm.org/
4. Nuova Nota 79 relativa all’osteoporosi http://www.amiciitalia.org/nuovo_nota_79.htm
5. Canadian Guidelines 2010
6. UK Guidelines 2008
7. APLAR guidelines 2006
8. NICE and NOGG (United Kingdom)
9. NOF (USA) 2010
 Các thế hệ Bisphosphonates

O
OH Heterocyclic RIS
R 1
P N-BPs
OH (3rd generation)
C ZOL
OH
P
R2 OH
O Alkyl-N-BPs
(2nd generation)
Non N-BPs
(1st generation)

IBA
ALN

2000
1990
1980

1970
Russell RGG et al, Osteoporos Int (2008) 19:733–759
20
Ái lực gắn kết với Hydroxyapatite của các bisphosphonate
(In Vitro)
Hằng số ái lực gắn kết KL 3 thuốc hiện
Hydroxyapatite đang có mặt
4 trên thị trường
KL (L/mol x 106)

0 Chọn thuốc nào ?

CLO ETD RIS IBA ALN ZOL

ALN, alendronate; CLO, clodronate; ETD, etidronate; IBA, ibandronate; RIS, risedronate; ZOL, zoledronic acid.
Nancollas GH, et al. Bone. 2006;38:617-627.
BHEB OP - 21
Giá trị bằng chứng về hiệu quả chống gãy xương
của các liệu pháp điều trị loãng xương sau mãn kinh
Cột sống Ngoài cột sống Cổ xương đùi
Alendronate A A A
Calcitonin C C D
Calcitriol C C -
Calcium + vitamin D - C C
Cyclic etidronate B D D
Ibandronate A - -
Estrogen A A -
Raloxifene A - -
Risedronate A A A
Strontium ranelate A A -
Teriparatide A A -
Zoledronic acid A A A
A, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, cỡ mẫu lớn; B, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, cỡ mẫu nhỏ; C, thử nghiệm ngẫu
nhiên có đối chứng kết quả không nhất quán; D, nghiên cứu quan sát
Updated from WHO Osteoporosis Taskforce Report (WHO 2003), with permission, copyright © 2003 World Health Organization.
 Thực trạng điều trị Loãng xương
Phần lớn các BN gãy xương vùng hông
không được điều trị Loãng xương
Các thuốc điều trị
trên các BN đã bị gãy
xương
Calcium D (15%)
Bisphosphonates (9%)
Kết hợp thuốc (6%)
Không có thuốc (70%)
Barnard, Colon-Emeric, 2008
5 yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính

Hệ thống y tế Kinh tế - Xã hội

Giáo dục sức khỏe Giá thuốc
Thông tin về thuốc Phải dùng dài ngày
Sự hỗ trợ Tình trạng kinh tế
Cung cấp thuốc Vai trò của Bảo hiểm
Đi khám bệnh khó
khăn
Tư vấn của BS hạn
chế …. Trị liệu
Kéo dài
Cách dùng thuốc
Bản chất của bệnh phiền phức
Âm thầm, không triệu Không thấy tác dụng
chứng ngay
Người bệnh Phải thay đổi lối
Bệnh kéo dài
Không biết hậu quả của bệnh sống, thói quen
Ảnh hưởng tới tâm lý
Không hiểu là cần phải dùng thuốc Phải chấp nhận sự
….
Không thấy lợi ích của điều trị khó chịu
Lo ngại tác dụng phụ của thuốc
Phải dùng quá nhiều thuốc
Bi quan về tác dụng của trị liệu….
HCT, Health-care team
Five interacting dimensions affect adherence. WHO
Đa số các bệnh mạn tính đều cần dùng thuốc lâu dài,
nhưng sự không tuân thủ lại tăng dần theo thời gian
Tỷ lệ tuân thủ điều trị giảm dần theo thời gian
Tỷ lệ không tuân thủ điều trị đối với
Bisphosphonate đường uống

Years
n: 35.537
t: 2 năm

Các
Các bệnh
bệnh nhân
nhân tuân
tuân thủ
thủ dưới
dưới 50%
50%
có
có nguy
nguy cơ
cơ gãy
gãy xương
xương ## người
người không
không điều
điều trị
trị
 Vấn đề tuân thủ trong điều trị LX là thách thức

(IOF)
Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị
Biphosphonate và tỷ lệ gãy cổ xương Cải thiện sự tuân thủ qua các dạng
đùi dùng bisphophontes
Mức độ tuân thủ điều trị càng thấp
nguy cơ gãy xương càng cao

Hậu quả của không tuân thủ điều trị Hideaki Kishimoto. Compliance and persistence with daily,
weekly and monthly bisphosphonates for osteoporosis in Japan:
J Bone Miner Res 2008 Sep;23(9):1435–41. analysis of data from the CISA. Arch Osteoporosis (2015) 10: 27
 Nhóm Bisphosphonates
1. Đường uống:
− Hàng tuần: Alendronate 70mg, Alendronate 70mg + Vitamine D3
− Hàng tháng: Ibandronate 150mg
Uống sáng sớm, bụng đói với 1 ly nước, giữ đầu cao, sau 30 phút mới ăn
2. Đường truyền Tĩnh mạch: Zoledronic Acid 5 mg hàng năm
Cho các BN không dung nạp đường uống
Góp phần tích cực vào việc cải thiện sự tuân thủ điều trị
 CÁC BƯỚC ĐỘT PHÁ CỦA NHÓM BISPHOSPHONATES
ĐỂ CẢI THIỆN SỰ TUÂN THỦ & TĂNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

• Uống ngày một lần (365 lần/ năm)

• Uống tuần một lần (60 lần/ năm)
• Uống 2 tuần một lần (30 lần/ năm)
• Uống tháng một lần (12 lần/ năm)
• Truyền TM, một năm 4 lần
• Truyền TM, một năm một lần
 Giảm số lần dùng thuốc
 Tăng sự tuân thủ điều trị
 Giảm chi phí điều trị Tăng hiệu quả điều trị
Tăng sự an toàn cho BN
 Chọn lựa thuốc : điều trị cá thể
− Nhóm được chọn lựa đầu tiên : Bisphosphonates
− Đường dùng được chọn đầu tiên là đường uống
− Cách dùng thuốc nào bệnh nhân dễ tuân thủ, dung nạp, ít tác dụng
phụ, ít bỏ dở (thường do bệnh nhân chọn lựa với sự tư vấn của
BS): uống hàng tuần, hàng tháng hay truyền TM mỗi năm…
− Truyền TM mỗi năm là lựa chọn thích hợp khi bệnh nhân không
dung nạp đường uống
− Thời gian điều trị: 3 – 5 năm là “một đơn vị”
− Bổ sung calcium và vitamin D
− Việc bổ xung đủ vitamin D (≥ 800 UI/hàng ngày)
còn góp phần giảm té ngã cho người cao tuổi
 Thiết lập mối quan hệ tin cậy
giữa thầy thuốc và bệnh nhân
 Chẩn đoán xác định bệnh
 Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ
 Chỉ định điều trị và chọn lựa thuốc phù hợp
 Theo dõi điều trị
 Khuyến khích BN tuân thủ và kéo dài điều trị
 Giải thích sự cần thiết phải tiếp tục điều trị
 Phòng ngừa sớm: Dinh dưỡng- Vận động/Lối sống
Managing Osteoporosis in Patients on Long‐Term Bisphosphonate Treatment:

Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research

Journal of Bone and Mineral Research

Volume 31, Issue 1, pages 16-35, 4 JAN 2016 DOI: 10.1002/jbmr.2708
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2708/full#jbmr2708-fig-000Z
 Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi sát để bảo đảm sự tuân thủ điều trị.
Nếu không tuân thủ điều trị, sẽ không có hiệu quả điều trị
 Thời gian điều trị phải kéo dài từ 3 – 5 năm (tùy mức độ loãng xương), sau đó
đánh giá lại tình trạng bệnh và quyết định các trị liệu tiếp theo (trang 185 – 192)
HIỆU QUẢ TRÊN BMD CỦA ĐIỀU TRỊ DÀI HẠN
VẤN ĐỀ AN TOÀN KHI ĐIỀU TRỊ DÀI HẠN
 TẠI VIỆT NAM, HIỆN ĐÃ CÓ
1. NHÓM BISPHOSPHONATES
 Alendronate 70 mg hoặc Alendronate 70 + Colecalciferol 5.600 UI, uống
tuần một lần (60 lần/ năm)
 Ibandronate 150 mg, uống mỗi tháng một lần (12 lần/năm)
 Zoledronic acide 5mg, Truyền TM, một năm một lần
2. CÁC NGUỒN CALCIUM & VITAMIN D
 Thực phẩm

 Dược phẩm
Calcium 500 - 1.200mg/hàng ngày
Vitamin D 200 – 800 UI/ngày
(kèm với calcium hoặc alendronate)
CHƯA CÓ : Thuốc mới (Denosumab, Odanacatib…)
Vitamin D (1.000, 2.000, 5.000 UI)
Các yếu tố chính ảnh hưởng đến tuân trị
của bệnh nhân loãng xương ở nước ta
• Nhận thức người bệnh: về bệnh, về hiệu quả điều trị
• Bản chất của bệnh: thường kéo dài và không triệu chứng
• Thuốc: đường dùng, liều dùng, cách dùng thuốc...
− Tác dụng phụ của thuốc
− Việc cung cấp và tiếp cận thuốc điều trị
• Chi phí điều trị, vấn đề bảo hiểm
• Đi khám bệnh khó khăn, phải chờ đợi
• Người cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp (phải dùng nhiều thuốc
• Bác sỹ: nhận thức, không quan tâm, quá tải, thời gian tư vấn, lựa
chọn thuốc điều trị...
• Chỉ BS chuyên khoa CXK được cho thuốc LX !!!
 Ảnh hưởng có lợi của các trị liệu loãng xương
với các nguy cơ tim mạch

Bisphosphonates
Denosumab:

−Giảm nguy cơ gãy

xương, tử vong
−Giảm nguy cơ tử vong
do tim mạch
+Giảm calci hóa mạch
máu
+Giảm calci hoá
các valve tim

Vitamin D cũng đang

được khuyến cáo sử
dụng để làm giảm nguy
cơ mắc bệnh tim mạch

Figure Legend: From: Calcific Aortic Stenosis: A Disease of the Valve and the Myocardium
Similarities Between Aortic Stenosis and Other Medical Conditions and Potential Therapeutic Strategies
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker;
LVH = left ventricular
J Am hypertrophy;
Date of download: 3/13/2016 OPGdoi:10.1016/j.jacc.2012.02.093
Coll Cardiol. 2012;60(19):1854-1863. = osteoprotegerin; RANK = receptor Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
 LOÃNG XƯƠNG LÀ BỆNH CÓ THỂ PHÒNG NGỪA
• Cung cấp calcium theo nhu cầu
• Cung cấp vitamin D theo nhu cầu
• Tập thể dục thường xuyên
• Giảm nguy cơ té ngã
• Giữ cân nặng hợp lý
• Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia
• Phụ nữ sau mãn kinh: HRT
− Estrogen
− Chất giống Estrogen (SERM)
− Estromineral (TPCN)
 PHÒNG BỆNH
• Phòng bệnh : kinh tế hơn chữa bệnh rất nhiều.
Giải pháp tốt nhất cho mọi quốc gia, đặc biệt các
nước đang phát triển như Việt Nam

• Phòng bệnh : “Đầu tư cho xương của chính mình”

và “đầu tư cho xương các thế
hệ sau” càng sớm càng tốt.
“Nếu tăng khối lượng xương đỉnh được
10%, sẽ giảm bớt được 50% gãy xương do LX
trong suốt cuộc đời ”

• Phòng bệnh là Dinh dưỡng và Vận động.

(Calcium – Vitamin D) và Vận động
• Phòng bệnh ở một số đối tượng đặc biệt :
− Phụ nữ sau mãn kinh : có thể dùng HRT
− Người trẻ có nguy cơ LX cao : có thể dùng bisphosphonates
− Nam giới trẻ (suy SD) : có thể dùng testosterone….
 KẾT LUẬN
1. Loãng xương, một căn bệnh nguy hiểm đang gia tăng
2. Cần thay đổi nhận thức về :
− Quy mô và hậu quả nặng nề của bệnh (gãy xương), mối liên quan
của bệnh với các bệnh lý khác (xương khớp khác, tim mạch…)
− Bệnh có thể phòng ngừa : calcium, vitamin D và tập luyện
− Bệnh cần chẩn đoán sớm, phát hiện các yếu tố nguy cơ
− Mục tiêu quan trọng của điều trị LX : giảm nguy cơ gẫy xương, tái
gãy xương, giảm mất xương, tăng khối lượng xương, cải thiện CLS
− Điều trị Loãng xương làm giảm tỷ lệ gãy xương và giảm tử vong cho
cả LX và các bệnh liên quan, tuy nhiên phải sử dụng kéo dài
3. Sự tuân thủ điều trị quyết định hiệu quả điều trị, hiệu quả của
điều trị quyết định sự tuân thủ
4. Bệnh Loãng xương có thể phòng ngừa và cần phòng ngừa sớm
 Thông điệp của chúng tôi
Hãy săn sóc và bảo vệ
hệ Cơ Xương Khớp để kéo dài tuổi thọ
của khớp tương đương với tuổi thọ con
người

Keep People Moving

& Keep Us Moving …

Xin cám ơn
 LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP
hai vấn đề lâm sàng rất thường gặp

LOÃNG XƯƠNG (Osteoporosis) THOÁI HÓA KHỚP

là một rối loạn chuyển
hoá của bộ xương làm tổn thương
sức mạnh của xương đưa đến tăng
nguy cơ gẫy xương cho con người.
Sức mạnh của xương: sự toàn vẹn
 Khối lượng xương (BMD)
 Chất lượng xương
(Osteoarthritis) là quá trình lão hóa
(mang tính quy luật) của các tế bào
và tổ chức ở khớp và quanh khớp
kết hợp với tình trạng chịu áp lực
quá tải kéo dài của sụn khớp, xương
dưới sụn và các tổ chức quanh khớp

Felson DT, Chaisson CE, Hill CL et al. The Association of

Bone Marrow Lesions with Pain in Knee Osteoarthritis.
Consensus Development Conference JAMA 2001
Ann Intern Med. 2001;134:541-549.
 LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP,
hai gánh nặng sức khỏe quan trọng trong xã hội hiện đại
LOÃNG XƯƠNG
(Osteoporosis-OP)
• Ảnh hưởng tới 1/3 phụ nữ và 1/5 nam
giới trên 50 tuổi
• Ước tính khoảng > 200 triệu bị LX
• Là nguyên nhân gây tàn phế, giảm chất
lượng sống và tăng tỷ lệ tử vong cho
người lớn tuổi
THOÁI HÓA KHỚP
(Osteoarthritis-OA)
• Ảnh hưởng tới 50% người > 65 tuổi
• Ước tính khoảng 10 - 15% dân số,
sẽ tăng tới 18% vào 2020
• Là bệnh khớp viêm thường gặp nhất,
chiếm # 30 % các bệnh lý CXK
• Là nguyên nhân chính gây tàn phế và
giảm chất lượng sống ở người lớn tuổi
Những ảnh hưởng hàng ngày của thoái hóa khớp
Các yếu tố nguy cơ của loãng xương và thoái hóa khớp

LOÃNG XƯƠNG THOÁI HÓA KHỚP

Tuổi
Giới
Di truyền
Tình trạng viêm
Các bệnh viêm khớp
Sử dụng thuốc

Cân nặng bất thường

Vận động

Loãng xương và Thoái hóa khớp: vấn đề chung, riêng, trái ngược
Butlink IEM and Lems WF. Curr Rheumatol Rep 2013; 15: 328
 LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP
hai bệnh lý có cơ chế bệnh sinh phức tạp
Là quá trình lão hóa (quy luật) của các tế
Gia tăng chu chuyển xương (bone remodelling) bào và tổ chức tại khớp và quanh khớp:
Yếu tố di truyền
Nghỉ
Hủy xương Viêm
Hoàn tất hủy xương
Tạo xương Rối loạn sinh học TB sụn
Khoáng hóa
Tế bào T và B Nghỉ

Chấn thương
(lao động, sinh hoạt,
RANKL, RANK, OPG… thể thao)

Chu chuyển xương là hoạt động sinh lý của xương Bệnh của Sụn, Xương dưới sụn, Màng hoạt dịch
với sự tham gia hoạt động của các tế bào, các yếu tố Cơ học  Sinh hóa học, Protease, Cytokines,
toàn thân và tại chỗ (hormon, cytokines*…) các Nitric Oxide …
 LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP
hai bệnh lý phức tạp của hệ xương khớp
Tổn thương cơ bản : XƯƠNG SỤN & XƯƠNG DƯỚI SỤN

Mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương Mất cân bằng giữa tổng hợp và phá hủy sụn khớp
 LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP
Biểu hiện lâm sàng khác biệt
LOÃNG XƯƠNG
• Không có triệu chứng đặc hiệu:
“silent disease” : đau mỏi mơ hồ
• Khi có triệu chứng (giảm >30%
khối xương, thường có biến chứng
gãy xương)
− Đau dọc các xương dài
− Đau lưng cấp và mạn tính
− Giảm chiều cao, gù lưng
− Đau theo khoanh cơ thể, chậm tiêu,
khó thở, mệt… do thu hẹp lồng ngực,
chèn ép rễ TK…)
• Thường bỏ sót/chẩn đoán trễ
• Cần chủ động kiểm tra khi có yếu
tố nguy cơ
THOÁI HÓA KHỚP
• Đau khi vận động
• Sưng khớp
• Hạn chế vận động khớp/cột sống
• Lạo sạo khi vận động khớp
• Thường gặp : khớp gối, cột sống
TL và cổ
• Lệch trục khớp
• Vẹo cột sống hoặc trượt đốt sống
• Phì đại đầu xương
• Có thể tràn dịch khớp…
• Chú ý các yếu tố nguy cơ
• Luôn cần phối hợp LS và Xray
LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP
sự khác nhau về hình thể bên ngoài

Sự khác nhau :
BMI
Khối mỡ
Khối cơ
Khối xương
 LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP
sự khác nhau về hình ảnh xquang
Hình ảnh Xquang Cột sống thắt lưng Hình ảnh Xquang Cột sống thắt lưng
của Loãng xương của Thoái hóa cột sống

Gãy D11, D12 và L1 Hẹp khe L5 – S1

Trượt L5 ra sau độ I Gai xương
Hẹp khe L5 S1 Đặc xương dưới sụn
 LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP
sự khác nhau về khối lượng xương (BMD)
BMD của bệnh nhân Loãng xương BMD của bệnh nhân Thoái hóa khớp
BVCR Kết quả BVCR Kết quả
Khoa Chẩn đoán hình ảnh Khoa Chẩn đoán hình ảnh

BMD : 0,565 g/cm2 BMD : 1,155 g/cm2

T score : - 4,5 T score : 1,0
 LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP
sự khác nhau về khối lượng xương (BMD)
BVCR Kết quả BVCR Kết quả
Khoa Chẩn đoán hình ảnh Khoa Chẩn đoán hình ảnh

BMD: 0,557 g/cm2 BMD: 0,828 g/cm2

T score: - 2.3 T score: - 0.1
 LOÃNG XƯƠNG & THOÁI HÓA KHỚP
hai bệnh riêng biệt nhưng thường đi kèm hoặc đan xen với nhau
Thoái hóa khớp thứ phát Hình ảnh Xquang
Hình ảnh khớp gối và Loãng xương trên Thoái hóa khớp gối
của BN Loãng xương BN Viêm khớp dạng thấp nguyên phát

Không hẹp khe khôùp Thoái hóa thứ phát Hẹp khe khôùp
Không có gai xöông Hẹp khe khớp Gai mâm chày
Không có đặc xương dưới sụn và Loãng xương Đặc xương dưới sụn
Mối liên quan giữa Loãng xương & Thoái hóa khớp
Loãng xương và Thoái hóa khớp là 2 bệnh
riêng biệt nhưng thường đi kèm với nhau

LOÃNG THOÁI HÓA

XƯƠNG KHỚP

Các biểu hiện loãng

Các biểu hiện thoái
xương thường nhẹ hơn
hóa thường nhẹ hơn
BMD bình thường
BMD thấp
hoặc cao
Có cả thoái hóa khớp và loãng xương
do có các yếu tố thúc đẩy
(ví dụ: viêm khớp dạng thấp)