19.loãng Xương

LOÃNG XƯƠNG
Osteoporosis
BS. Võ Thanh Phong
1
Nội dung
1. Định nghĩa và tổng quan

2. Cơ chế bệnh sinh
3. Lâm sàng
4. Chẩn đoán
5. Điều trị
6. Kết luận
2
Chương 1
Định nghĩa và tổng quan
3
Định nghĩa
Loãng xương là bệnh đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và sự phá
hủy vi cấu trúc của mô xương dẫn đến làm tăng tính dễ gãy của xương
và hậu quả tăng biến cố gãy xương.
Sức mạnh bộ xương: là sự toàn vẹn

• Khối lượng: Bone Mineral Density (BMD) gram chất xương/cm2
• Chất lượng: vi cấu trúc của xương, chu chuyển xương
Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R. (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al., 4
Editors, Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp. 1421-1434.
Dịch tễ học
Tần suất loãng xương

• 200 triệu trên toàn thế giới.
• 28 triệu người ở Mỹ có loãng xương hoặc nguy cơ loãng xương
Tần suất gãy xương

• Sau tuổi 50, biến cố gãy xương tăng lên đáng kể, 40% ở nữ và 13%
ở nam có gãy xương một hoặc nhiều lần trong đời.
• Mỹ: 1.5 triệu ca gãy xương do loãng xương xảy ra hàng năm (250,000
gãy xương hông, 250,000 gãy xương cổ tay, và 500,000 gãy xương
cột sống).
• Gãy xương hông: 12% đến 24% tử vong ở nữ và gần 25% tử vong ở
nam trong năm đầu sau gãy.
• 50% bệnh nhân mất khả năng di chuyển độc lập sau gãy.
• 13.8 triệu USD mỗi năm cho gãy xương do loãng xương
Source: Lane, Nancy E. (2017), "Metabolic Bone Disease", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp. 1730-1742.
5
Dịch tễ học
Đỏ: >300/100,000)
Cam: 200-300/100,000
Xanh: <200/100,000
Source: Deal, Chad L. and Abelson, Abby G. (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et
al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1663-1671..
6
Dịch tễ học
al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1663-1671..
7
Dịch tễ học
AGE- AND SEX-SPECIFIC INCIDENCE OF RADIOGRAPHIC VERTEBRAL, HIP, AND

DISTAL FOREARM FRACTURE
Source: Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006;367:2010-18 8

Osteoporosis at the Hip,
Adults 50+ Years, 2013-2014
HP2020 Target: 5.3%
2005-2008 Total * Decrease desired

2013-2014 Total
Male
Female
Hispanic
Asian
Black
White
50-64
Age (years)
65+
0 5 10 15 20 25
Percent
NOTES: = 95% confidence interval. *2005-2008 Total = HP2020 baseline. Data are for adults aged 50 years and over with a femoral neck bone
I
mineral density (BMD) value ≤ 0.56 gm/cm2 based on dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) measurements. Data (except those by age group) are age-adjusted
to the 2000 standard population. The categories Asian, Black and White exclude persons of Hispanic origin. Persons of Hispanic origin may be any race.
Respondents were asked to select one or more races. Data for the single race categories are for persons who reported only one racial group. Target does
not apply to age groups.
Obj. AOCBC-10 9
SOURCE: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), CDC/NCHS.
Dịch tễ học
Tần suất loãng xương tại Việt Nam

• >2,8 triệu người bị LX (Nữ 76%).
• 170,000 trường hợp gãy xương do LX
• 25,600 trường hợp gãy xương hông.
• Tăng 170 – 180 % vào 2030
Source: Lane, Nancy E. (2017), "Metabolic Bone Disease", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp. 1730-1742.
10
Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
11
Cấu trúc xương
Thành phần xương
12
Cấu trúc xương
Hình thái
• Chất keo (collagen)
• Chất khoáng: Ca, etc.
Sinh học
• Xương đặc (cortical bone)
• Xương xốp (trabecular bone)
Mô học: mô sống
• Thần kinh
• Mạch máu
• Tế bào: tế bào xương, tạo cốt bào, huỷ cốt bào
Cấu trúc xương
Cơ học: tạo dáng, vận động, bảo vệ nội tạng
Nội tiết:
• Hằng định nội mội chất khoáng (Ca, P,…)
• Kho chứa cytokine, yếu tố tăng trưởng (GF, TFG,…)
Các tế bào xương: điều khiển chu chuyển xương khi thay đổi cơ thể
Khối lượng xương đỉnh:
Di truyền
Khối lượng xương đạt đỉnh: 20 tuổi
Được quy định bởi yếu tố di truyền
Có sự tương tác di truyền – môi trường
Gen không chỉ tác động đến khối lượng xương đỉnh mà còn tác động đến
quá trình mất xương theo tuổi.
Người da đen có khối lượng xương cao hơn người da trắng 5% đến 10%
và nguy cơ gãy xương thấp hơn.
Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C. (2015), "Pathophysiology of
osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1650-
15
1654.
Dinh dưỡng
Chất dinh dưỡng đóng vai trò then chốt trong sự phát triển của bộ xương:
calcium, phosphorus, và vitamin D.
Chế độ nhập nhiều calcium hơn trong suốt cuộc đời trực tiếp liên quan
đến khối lượng xương đỉnh và gián tiếp đến tỷ lệ gãy xương hông.
Sử dụng thuốc chống nắng và việc gia tăng sự tránh tiếp xúc với ánh
nắng mặt trời  sự gia tăng thiếu vitamin D người trẻ tuổi và lớn tuổi
16
1654.
Dinh dưỡng theo IOM
Tuổi Calcium nhập/ngày Tuổi Vit D nhập/ngày

1-3 700 mg 1-70 600 UI
4-8 1000 mg >70 800 UI
9-18 1300 mg
19-50 1000 mg
51-70 1000 mg
>70 nam 1200 mg
>50 nữ 1200 mg
17
1654.
Tập luyện, Chức năng tuyến sinh dục
Tải cơ học cao hơn trong quá trình tập luyện sẽ dẫn đến tăng mật độ
xương, đặc biệt trong thời kỳ niên thiếu.
Rối loạn chức năng buồng trứng và tinh hoàn có thể ảnh hưởng đến khối
lượng xương đỉnh.
Ở nữ vô kinh do tập luyện quá mức, căng thẳng thần kinh, và tăng
prolactin máu, sự thiếu hụt của khối lượng xương có thể đảo ngược nếu
chức năng bình thường của buồng trứng được khôi phục, nhưng thời
gian vô kinh càng dài hơn thì khối lượng xương thu hồi lại càng ít.
18
1654.
Mất xương:
Vit D, Calcium
Nhập đủ calcium làm chậm tiến trình mất xương ở phụ nữ sau mãn kinh
Bổ sung calcium kết hợp với vitamin D giảm nguy cơ gãy xương
Xác định thiếu vitamin D: 25(OH)D huyết thanh <20 ng/mL (IOM), <30
mg/mL (Hiệp hội nội tiết).
Thiếu vitamin D có liên quan đến yếu cơ, giảm thăng bằng, và tăng nguy
cơ té ngã, do đó tăng nguy cơ gãy xương.
19
1654.
Mất xương:
Dinh dưỡng khác
Bệnh nhân có gãy xương hông thường suy dinh dưỡng
Nhập không đủ protein, và bổ sung protein đã chứng minh làm giảm biến
chứng sau gãy xương hông.
Chế độ ăn thiếu phosphate hoặc magnesium cả hai đều gây mất xương
nhanh hơn.
Thiếu vitamin C và K có thể làm tăng nguy cơ gãy xương.
Dư thừa vitamin A có thể gây mất xương, tăng nguy cơ gãy xương hông.
20
1654.
Mất xương:
Rượu, thuốc lá, tập luyện
Tiêu thụ lượng rượu cao (nhiều hơn 2 đơn vị ở nữ và nhiều hơn 4 đơn
vị ở nam mỗi ngày) ức chế hình thành xương và tăng nguy cơ gãy
xương.
Hút thuốc lá tăng nguy cơ gãy xương, trì hoãn quá trình liền xương, và
biến chứng hậu phẫu.
Bất động gây mất xương nhanh chóng và nghiêm trọng.
Nhiều bệnh và rối loạn mạn tính có liên quan với tăng mất xương và tăng
nguy cơ loãng xương.
Nhiều thuốc được biết là có tác động có hại cho bộ xương.
21
1654.
Mất xương:
Rượu, thuốc lá, tập luyện
Hệ thống Thuốc
Nội tiết Ức chế men aromatase
Liệu pháp thay thế thyroxine quá mức
Glucocorticoid
Đồng vận GRH
Thuốc ức chế buồng trứng (như medroxyprogesterone acetate)
Thiazalidinedione
Tiêu hóa Ức chế bơm proton

Huyết học Heparin
Warfarin
Nhiễm trùng Kháng virus
Ức chế miễn dịch Cyclosporine
Thuốc độc tế bào
Tacrolimus
Thần kinh Chống co giật – phenytoin, phenobarbital, carbamazepine
Tâm thần Ức chế tái hấp thu serptonine chọn lọc
Thận Lợi tiểu quai (như furosemide)
22
1654.
Mất xương:
Các bệnh liên quan loãng xương
23
1654.
Cơ chế mất xương:
Tái cấu trúc xương
Tái cấu trúc xương là quá trình tái hấp thu xương cũ và liên tục thay
thế bằng cách hình thành xương mới.
Tái cấu trúc xương thực hiện bởi tạo cốt bào, hủy cốt bào, cốt bào, và
các tế bào hỗ trợ khác, được xem như là đơn vị tái cấu trúc xương
(bone-remodeling units, BRUs).
Sự hình thành, hoạt hóa, và hoạt tính của hủy cốt bào được điều hòa
bằng các cytokine tại chỗ như RANKL, interleukin-1 (IL-1) và IL-6, yếu tố
hoạt hóa đơn dòng, và các hormone hệ thống như PTH, 1,25-
hydroxyvitamin D3, và calcitonin.
24
1654.
Source: Schett, Georag (2017), "Biology, Physiology, and Morphology of Bone", in Firestein, Gary S., et al.,
Editors, Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp. 60-65.
25
Source: Schett, Georag (2017), "Biology, Physiology, and Morphology of Bone", in Firestein, Gary S., et al.,
Editors, Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp. 60-65.
26
27
1654.
Các hormone hệ thống
Vitamin D là duy trì hằng định nội môi calcium bằng cách tăng hấp thu
calcium tại ruột non.
Viatmin D đóng vai trò trong cả hai quá trình

• Tái hấp thu xương: làm biểu hiện RANKL bởi tạo cốt bào thúc đẩy biệt
hóa và hoạt động của hủy cốt bào.
• Hình thành xương: kích thích hình thành tạo cốt bào và ức chế
apoptosis của tạo cốt bào trưởng thành.
28
1654.
PTH được tiết ra bởi tuyến cận giáp thông qua cơ chế nhạy cảm calcium.
Tại thận, PTH tác động lên ống thận gần làm giảm tái hấp thu PO4 và
tăng hoạt tính của 1-α-hydroxylase, enzyme chuyển 25(OH) vitamin D
thành 1,25(OH)2D3, một dạng hoạt động của vitamin D.
Tại xương, PTH tăng tái hấp thu do hủy cốt bào bằng cách tăng biểu hiện
RANKL dẫn đến tăng tín hiệu qua RANK.
Tiếp xúc với PTH cấp và lặp lại tạo ra thuộc tính kháng apoptosis cũng
như tác động đồng hóa của tạo cốt bào.
Calcitonin ức chế tái hấp thu xương của hủy cốt bào.
29
1654.
30
1654.
Giới tính
Phụ nữ mất xương nhiều hơn so với nam giới cùng tuổi.
Giảm nồng độ estrogen huyết thanh theo tuổi là yếu tố trung gian quan
trọng của sự mất xương ở cả 2 giới.
Thời kỳ mãn kinh có sự tăng nhanh đột ngột tốc độ mất xương trong 5
đến 10 năm do tăng hoạt động của hủy cốt bào thông qua việc tăng sản
xuất RANKL đáp ứng với cường tuyến cận giáp thứ phát do giảm chức
năng thận, thiếu vitamin D, và giảm hoạt tính của vitamin D.
31
1654.
Giới tính
Source: Meunier P, Courpron P, Edouard C, et al. Physiological senile involution and pathological rarefaction
of bone: quantitative and comparative histological data. Clin Endocrinol Metab 1973;2:239-56
32
Giới tính
Thụ thể của estrogen ở tạo cốt bào, hủy cốt bào, và cốt bào: ERα và ERβ
Estrogen ức chế chu chuyển xương và duy trì hằng định quá trình hình
thành xương:
• Estrogen giảm hủy cốt bào bằng cách tăng sự chết theo chương trình
của hủy cốt bào.
• Estrogen đối kháng sự chết tế bào theo chương trình của tạo cốt bào
do glucocorticoid.
• Estrogen ức chế sản xuất các cytokine tiền viêm: IL-1, IL-6, TNFα,
CSF1, MCSF, và PGE2.
• Estradiol điều hòa hướng lên tác động của TGFβ trên xương  ức
chế tái hấp thu xương.
33
1654.
Giới tính
Source: Lobo, Roger A. (2017), "Menopause and Care of the Mature Woman: Endocrinology, Consequences
of Estrogen Defciency, Eﬀects of Hormone Therapy, and Other Treatment Options", in Lobo, Roger A., et al.,
34
Editors, Comprehensive Gynecology, Elsevier, pp. 270-272.
Tuổi
MSC-tế báo gốc trung mô  tế bào mỡ và tạo cốt bào.
Yếu tố kiểm soát sự biệt hóa của các tế bào MSC trở thành tạo cốt bào:
lamin A/C, RUNX2, và protein tạo hình xương, con đường tín hiệu Wnt,
và Notch.
Thể tích xương giảm theo tuổi, tủy mỡ lại tăng lên.
Tế bào mỡ có thể biệt hóa chuyển thành tạo cốt bào và tạo cốt bào có thể
biệt hóa chuyển đổi thành tế bào mỡ.
Apoptosis của tạo cốt bào tăng theo tuổi.
35
1654.
Tuổi
Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R. (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al., Editors,
Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp. 1421-1434.
36
Tuổi
Source: Troen BR. Molecular mechanisms underlying osteoclast formation and activation. Exp Gerontol.
2003;38(6):605–614
37
Loãng xương ở nam
Loãng xương bao gồm hormone và tuổi.
Androgen giảm theo tuổi  giảm nồng độ IGF-1  giảm hình thành
xương và khối lượng xương.
Nồng độ estrogen huyết thanh dự báo BMD tốt hơn ở nam giới so với
nồng độ testosterone huyết thanh.
Nam giới lớn tuổi giảm bài tiết gonadotropine và chuyển đổi của
aromatase  estrogen hoạt động chủ yếu lên điều hòa tái hấp thu
xương.
38
1654.
Loãng xương thứ phát
Bệnh Đánh giá
Bất thường nội tiết
Cường cận giáp nguyên phát Calcium ion hóa, PTH
Bệnh Paget Alkaline phosphatase
Nhuyễn xương Ca, PO4 huyết thanh và niệu, alkaline
phosphatase, 25(OH)D
Cường giáp T4 và TSH
Suy sinh dục (ở nam) Sinh khả dụng testosterone và prolactin
Hội chứng Cushing Cortisol tự do nước tiểu
Bệnh ác tính
Đa u tủy Công thức máu, điện di protein huyết thanh và
protein niệu
Ung thư di căn xương Calcium huyết thanh và scan xương
Thuốc
Glucocorticoid Tiền căn dùng thuốc
Chống động kinh 25(OH)D và alkaline phosphatase
Heparin (kéo dài) Tiền căn dùng thuốc
Bổ sung hormone giáp quá mức TSH
39
1654.
Chương 3
Lâm sàng
40
Lâm sàng:
Gãy xương
Gãy xương cột sống thường gặp nhất ở cả nam và nữ, thường im lặng
Gãy xương cột sống dù cho im lặng hay có biểu hiện lâm sàng đều liên
quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tăng tử suất và tăng nguy cơ gãy xương
cột sống và ngoài cột sống sau đó.
Đau/gãy cấp:
• Đau lưng rất dữ dội, nặng hơn khi vận động, giảm đi khi nằm trên mặt
phẳng.
• Đau gây khó thở, buồn nôn, nôn, xanh tái và nặng lên khi ho/ hắt hơi.
• Đau lan theo phân bố của dermatoma và thường kèm theo co cứng cơ
cạnh sống.
• Đau thường kéo dài trong 2-6 tuần, nhưng có thể tồn tại dài hơn/nặng
Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.
41
Lâm sàng:
Gãy xương
Gù lưng với mức độ khác nhau trên người có gãy xương đốt sống ngực
Giảm độ ưỡn của CSTL là bằng chứng của gãy cột sống thắt lưng.
Mất chiều cao cột sống có thể là bằng chứng loãng xương
Giảm khoảng cách giữa đáy của khung sườn và mào chậu, có thể định
lượng bằng khoát ngón tay.
Mất chiều cao của thân có thể cũng là bằng chứng của loãng xương,
bằng cách so sánh chiều cao khi đứng với sải tay.
Hạn chế vận động nhiều làm tăng khả năng gãy bệnh lý liên quan tới
nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính.
42
Cận lâm sàng:
Sinh hóa
al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1663-1671.
43
Cận lâm sàng:
XQ gãy xương cột sống
Gãy hình chêm đốt L3,

gãy vỡ trung tâm L5
Source: 1. Harold N Rosen and David Richard Walega (2017), Osteoporotic thoracolumbar vertebral
compression fractures: Clinical manifestations and treatment, Uptodate
44
2. Ali Nawaz Khan (2015), Involutional Osteoporosis Imaging, Medscape.
Cận lâm sàng:
XQ gãy xương cột sống
Source:Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
45
Cận lâm sàng:
Marker chu chuyển xương
Dự đoán nguy cơ gãy xương một cách độc lập với mật độ xương ở
những bệnh nhân không được điều trị.
Tiên đoán tốc độ mất xương ở những bệnh nhân không được điều trị.
Dự đoán mức độ giảm nguy cơ gãy xương khi lặp lại sau 3-6 tháng
điều trị bằng liệu pháp được FDA chấp thuận.
Dự đoán mức độ tăng BMD với các liệu pháp được FDA chấp thuận.
Giúp xác định mức độ đầy đủ của sự tuân thủ của bệnh nhân và sự kiên
trì với điều trị loãng xương.
46
Cận lâm sàng:
Phải đánh giá marker trước khi bắt đầu điều trị.
Nhiều marker đặc hiệu của osteoclast có thể được kiểm tra lại sớm nhất
là 6 tuần sau khi bắt đầu điều trị. (ALP sau 12w điều trị).
Marker cung cấp thông tin nhanh hơn, chi phí ít hơn, và không gây tiếp
xúc tia X khi so sánh bằng cách lặp đi lặp lại đo mật độ xương để đánh
giá đáp ứng điều trị.
47
Cận lâm sàng:
48
Cận lâm sàng:
49
Cận lâm sàng:
CTX bị giảm do ăn uống, nên khuyến cáo lấy mẫu xét nghiệm sau khi
nhịn đói qua đêm.
NTX niệu lấy mẫu nước tiểu lần hai vào buổi sáng (tức lấy sau khi bệnh
nhân đi tiểu hết, chờ 30 – 45 phút sau đó lấy).
Alendronate gây giảm có ý nghĩa tái hấp thu xương trong vòng 3 tháng,
theo sau bởi một sự giảm hình thành xương trong vòng 6 đến 12 tháng.
Chỉ dấu tái hấp thu xương vẫn duy trì sự ức chế đến 5 năm sau dừng
điều trị alendronate.
50
Cận lâm sàng:
BMD
BMD thể hiện dưới dạng gram chất khoáng trên một cm vuông (g/cm2)
Z-score: so sánh với BMD của một dân số tham chiếu cùng tuổi, giới và
chủng tộc
T-score: so sánh với dân số tham chiếu người trẻ trưởng thành cùng
giới.
Phụ nữ mãn kinh và nam từ 50 tưởi trở lên NOF khuyến cáo dùng T-
score thấp nhất của cột sống thắt lưng (từ L1 đến L4), T-score toàn phần
của cổ xương đùi hoặc đầu gần xương đùi.
51
Cận lâm sàng:
BMD
Phân loại WHO BMD T-score
Bình thường >-1
Thiếu xương ≤-1 nhưng >-2.5
Loãng xương ≤-2.5
Loãng xương nặng ≤-2.5 + gãy xương
52
Cận lâm sàng:
BMD
53
Cận lâm sàng:
BMD
Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới dưới 50 tuổi và trẻ em, phân loại theo
BMD của WHO không nên áp dụng.
Chẩn đoán loãng xương trên các đối tượng này không nên dựa trên tiêu
chẩn BMD đơn độc.
ISCD khuyến cáo dùng Z-score thay cho T-score, Z-score thấp hơn hoặc
bằng -2.0 được xem là “mật độ khoáng xương thấp theo tuổi” hoặc “dưới
kỳ vọng theo tuổi” và trên -2.0 là “trong kỳ vọng theo tuổi”.
54
Cận lâm sàng:
BMD
BMD đơn độc là yếu tố dự báo độc lập nguy cơ gãy xương tốt nhất.
Hơn 50% nữ và 70% nam bị gãy xương nhưng chỉ số T > -2.5.
Phương pháp đo BMD được khuyến cáo là đo hấp thu tia X năng lượng
kép (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA).
Phụ nữ sau mãn kinh mà có gãy xương hoặc gù lứng đáng kể không
cần BMD để khẳng định chẩn đoán loãng xương  khuyến cáo điều trị
loãng xương.
55
Cận lâm sàng:
BMD
Source: Kanis et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.

56
Cận lâm sàng:
BMD
Đo BMD lặp lại được khuyến cáo:

• Bệnh nhân được điều trị loãng xương, với mục tiêu ổn định hoặc tăng
BMD.
• Bệnh nhân không được điều trị mà có bằng chứng mất xương sẽ cần
điều trị trong tương lai.
Nên dùng cùng một thiết bị. Nếu không thể đo cùng thiết bị, có thể dùng
giá trị g/cm2 không nên dùng T-score.
Thời gian đo lặp lại thường sau 1 hoặc 2 năm sau khi bắt đầu điều trị
thuốc loãng xương, và sau 6 tháng sau khởi trị glucosecorticoid.
57
Cận lâm sàng:
BMD
Chỉ định đo BMD Chỉ định hình ảnh cột sốnga
Phụ nữ từ 65 tuổi trở lên và nam giới từ 70 tuổi Tất cả phụ nữ từ 70 tuổi trở lên và nam giới từ
trở lên, bất chấp nguy cơ lâm sàng 80 tuổi trở lên nếu BMD T-score ở cột sống,
Phụ nữ sau mãn kinh, phụ nữ trong thời kỳ toàn bộ xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤-1.0
mãn kinh, và nam giới từ 50 đến 69 tuổi có yếu Phụ nữ từ 65 đến 69 và nam giới từ 70 đến 79
tố nguy cơ lâm sàng của gãy xương tuổi nếu BMD T-score tại cột sống, toàn bộ
Người trưởng thành có gãy xương từ tuổi 50 xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤-1.5
trở đi Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở
Người trưởng thành có bệnh lý (như viêm khớp lên có yếu tố nguy cơ đặc biệt như:
dạng thấp) hoặc dùng thuốc liên quan với khối Gãy xương do chấn thương nhẹ ở thời kỳ
lượng xương thấp hoặc mất xương (như trưởng thành (từ 50 tuổi trở lên)
glucocorticoid liều ≥5 mg prednisone hoặc Tiền sử giảm chiều cao ≥4 cmb
tương đương trong ≥3 tháng)
Ước đoán giảm chiều cao trong tương lai
≥ 2cmc
Hiện tại hoặc đang tiếp tục điều trị
glucocorticoid dài hạn
(a) Nếu BMD không có khả năng đo, hình ảnh cột sống có thể xem xét chỉ dựa theo tuổi.
(b) Chiều cao hiện tại so với chiều cao đỉnh trong suốt thời kỳ sớm của tuổi trưởng thành
(c) Tích lũy giảm chiều cao đo được giữa các lần kiểm tra y tế
Source: Cosman, Felicia, et al. (2014), "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis",
Osteoporosis international. 25(10), pp. 2359-2381.
58
Đánh giá nguy cơ lâm sàng:
Nguy cơ gãy xương
Có thể thay đổi Không thể thay đổi

Đang hút thuốc lá Tiền sử gãy xương
Trọng lượng cơ thể thấp (<127 lb/56 kg) Tiền sử người thân cấp một gãy xương
Thiếu estrogen Lớn tuổi

Mãn kinh sớm (<45 tuổi)
Vô kinh tiền mãn kinh kéo dài (>1 năm) Giới nữ
Chủng tộc da trắng hoặc châu Á
Calcium nhập thấp (kéo dài) Sa sút trí tuệ
Nghiện rượu
Sử dụng thuốc an thần Tiền sử dùng corticosteroid
Giảm chức năng nhìn Sử dụng thuốc động kinh
Té ngã hiện tại
Vận động thể lực không đủ Sức khỏe kém/suy kiệt
Cần dùng tay để đúng lên
Sức khỏe kém/suy kiệt
59
Nguy cơ gãy xương 10 năm được tính bởi FRAX.
Đánh giá nguy cơ gãy xương được khuyến cáo trên phụ nữ từ 65 tuổi
trở lên và nam từ 75 tuổi trở lên và ở những bệnh nhân trẻ hơn mà có
yếu tố nguy cơ.
Khuyến cáo nên tính nguy cơ lặp lại sau ít nhất 2 năm nếu kết quả tính
lần đầu thuộc ngưỡng trung gian hoặc khi có sự thay đổi trên yếu tố nguy
cơ của bệnh nhân.
60
61
Chương 4
Điều trị
62
Mục tiêu
Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương
Giảm mất xương, tăng khối lượng xương
Nâng cao chất lượng sống
Giảm tử vong
63
Guidelines điều trị loãng xương
National Osteoporosis Foundation 2014
AACE/ACE (American Association of Clinical Endocrinologists/American

College of Endocrinology) 2016
ACP (American College of Physician) 2017
NOGG 2017 (National Osteoporosis Guideline Group)
UK clinical guideline
Guidelines của từng vùng lãnh thổ, quốc gia
64
Chiến lược điều trị
1. SỚM PHÒNG NGỪA

• Dinh dưỡng, lối sống và tập luyện : tăng PBM
• Tăng PBM 10%, giảm 50% tỷ lệ gẫy xương trong suốt cuộc đời
2. SỚM PHÁT HIỆN

• Phát hiện các yếu tố nguy cơ (VD : PBM thấp)
• Chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh
• Dự báo nguy cơ gãy xương
3. SỚM ĐIỀU TRỊ và CẢI THIỆN SỰ TUÂN TRỊ

• Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương
• Tăng cường sức mạnh của xương & CL sống
• Giảm tử vong
65
Phòng ngừa
Cung cấp calcium theo nhu cầu
Cung cấp vitamin D theo nhu cầu
Tập thể dục thường xuyên
Giảm nguy cơ té ngã
Giữ cân nặng hợp lý
Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia
66
Chỉ định điều trị
NOF AACE/ACE
• Người bị gãy cổ xương đùi, • Bệnh nhân thiếu xương hoặc có
xương sống (có triệu chứng lâm mật độ xương thấp và tiền sử gãy
sàng hay không có triệu chứng) xương hông, xương sống không
• Điều trị khi DXA tại toàn bộ xương do chấn thương
hông, hoặc xương CSTL ≤ -2.5 • Bệnh nhân có T score ≤ -2.5 tại
• Bắt đầu điều trị ở phụ nữ mãn xương sống, cổ xương đùi, toàn
kinh, nam giới trên 50 bị thiếu bộ xương hông hoặc 33% xương
xương (kết quả DXA ở cổ xương quay (radius)
đùi, toàn bộ xương hông hoặc • Điều trị cho bệnh nhân có T score
xương sống nằm trong khoảng -1 nằm trong khoảng -1.0 đến -2.5
đến -2.5 và xác suất gãy cổ nếu xác suất 10 năm gãy xương
xương đùi trong 10 năm ≥ 3% theo mô hình theo FRAX ≥20%
hoặc xác suất gãy xương chính hoặc gãy xương hông ≥ 3% tại Mỹ
trong vòng 10 năm ≥ 20% dựa hoặc trên ngưỡng đặc thù ở các
theo mô hình FRAX của WHO áp vùng khác hoặc nước khác.
dụng cho Mỹ
Source: Cosman, Felicia, et al. (2014), "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis", Osteoporosis international. 25(10), pp. 2359-2381.
Camacho, Pauline M., et al. (2016), "American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for 67
the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis—2016", Endocrine Practice. 22(s4), pp. 1-42.
Các liệu pháp
68
Phương pháp không dùng thuốc
Được áp dụng vô hạn định
Thay đổi cách sống

• Ngưng hút thuốc
• Uống rượu điều độ
• Hạn chế uống cà phê
• Ăn uống đủ dưỡng chất trong đó có protein, calci , magne,
phytoestrogens, vitamin D, K..
Môi trường sống an toàn để phòng té ngã.
Luyện tập thể lực nhất là các liệu pháp có kháng lực, có ảnh hưởng của
trọng lực.
69
Dinh dưỡng:
Calcium & Vitamin D
Calcium trong khẩu phần ăn người VN

530
520
510 Khẩu phần ăn người VN
500 chỉ cung cấp 50% nhu
490 cầu calcium hằng ngày
480
470
1990 2000 2010
Source: Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam 2011
70
Dinh dưỡng:
Calcium & Vitamin D
Rất ít thực phẩm tự nhiên chứa Vitamin D

(Holick, New England Journal of Medicine, 2007;357:266-281 )
Gần 2/3 phụ nữ

loãng xương
thiếu Vitamin D
Lips, P., Hosking, D., Lippuner, K., Norquist, J. M., Wehren, L., Maalouf, G., ... & Chandler, J. (2006). The prevalence
of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation. Journal of
71
internal medicine, 260(3), 245-254.
Dinh dưỡng:
Calcium & Vitamin D
• Ước tính số phần ăn của từng loại thực phẩm mà bạn dùng trong ngày
• Lưu ý lượng canxi trong thực phẩm tăng cường và nước trái cây dao động từ
Bước 1 80 - 1000 mg  đọc thông tin sản phẩm
• Liệt kê loại thực phẩm cùng số phần ăn trong ngày trong bảng tính
Bước 2
• Nhân số phần ăn của từng loại thực phẩm với lượng canxi trong thực phẩm đó
Bước 3
• Sau khi tính lượng canxi từng loại  tính tổng lượng canxi đưa vào trong ngày
Bước 4 • Lưu ý cộng thêm 250 mg canxi ước tính từ các thực phẩm khác
• Lượng canxi cần bổ sung = Lượng canxi theo nhu cầu (tuổi, giới) - tổng lượng
Bước 5 canxi đưa vào hằng ngày
National Osteoporosis Foundation “Your guide to a bone healthy diet”

72
Dinh dưỡng:
Calcium & Vitamin D
Thực phẩm Phần ăn Lượng canxi/phần Tỉ lệ hấp thu Lượng

(serving ăn (mg) (%) canxi vào
size) máu
Sữa chua tách

240 ml 488 32 156
béo hoàn toàn
Sữa 2% béo 1 cup 314 32 100
Sữa tách béo 1 cup 306 32 98
Rau cải 1 cup 179 59 106
Củ cải 1 cup 197 52 103
Bông cải xanh 1 cup 61 61 37
Bông cải trắng 1 cup 20 69 14
Rau bó xôi 1 cup 291 5 14

73
Dinh dưỡng:
Calcium & Vitamin D
Dạng canxi bổ Nhận xét
Tỉ lệ canxi
sung
Phổ biến nhất, giá thành rẻ
Ít hấp thu ở người có giảm tiết acid DD (vd: dùng PPI)
Canxi carbonate 40% Các sản phẩm có ngồn gốc tự nhiên (vỏ hàu, bột xương)
có thể có tạp nhiễm (chì)
Thường có TDF (ợ hơi, bón)
Hấp thu tốt hơn, đặc biệt ở người giảm tiết acid
Canxi citrate 21% Có thể được dùng trong sỏi thận (chống hình thành sỏi)
Giá thành cao hơn canxi carbonate
38 hay Khả năng hấp thu như canxi carbonate
Canxi phosphate Thường được sử dụng tại châu Âu
31%
Có thể dùng tiêm mạch trong hạ canxi máu nặng
Canxi gluconate 9% Có thể dùng đường uống nhưng lượng nguyên tố canxi
thấp
Có sẵn dạng sirô cho trẻ em
Canxi glubionate 6,5% Lượng nguyên tố canxi thấp
Canxi lactate 13% Hấp thu tốt nhưng lượng nguyên tố canxi thấp

74
Dinh dưỡng:
Calcium & Vitamin D
Nhập calcium qua chế độ ăn uống không tăng mà còn làm giảm nguy cơ
sỏi thận.
Calcium trong “thuốc” làm tăng nguy cơ sỏi thận.
Nên bổ sung calcium trong bữa ăn  giúp calcium liên kết oxalate trong
thức ăn  giảm hấp thu và bài tiết oxalate  giảm tạo sỏi.
Tổng lượng calcium bổ sung hằng ngày nên <2000 mg.
Lemann, Jacob (1993), "Composition of the Diet and Calcium Kidney Stones", New England Journal of Medicine. 328(12),
pp. 880-882.
Institute of Medicine. Report at a Glance, Report Brief: Dietary reference intakes for calcium and vitamin D, released 75
11/30/2010. http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx
(Accessed on December 01, 2010).
Dinh dưỡng:
Calcium & Vitamin D
Lemann, Jacob (1993), "Composition of the Diet and Calcium Kidney Stones", New England Journal of Medicine. 328(12),
pp. 880-882.
Institute of Medicine. Report at a Glance, Report Brief: Dietary reference intakes for calcium and vitamin D, released 76
11/30/2010. http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx
(Accessed on December 01, 2010).
Thuốc:
Các thuốc được khuyến cáo
NOF AACE/ACE
• Bisphosphonates (alendronate, • Các thuốc đã được chấp thuận có
Ibandronate, risedronate và hiệu quả giảm gãy xương hông,
zoledronic acid) xương sống và các xương khác
• Calcitonin bao gồm alendronate, risedronate,
• Estrogen agonist/antagonist zoledronic acid, và denosumab
(raloxifene), estrogens và/hoặc thích hợp để khởi trị loãng xương
hormone liệu pháp, tissue- cho hầu hết bệnh nhân có nguy
selective estrogens complex cơ gãy xương cao
(conjugated • Teriparatide, denosumab hoặc
estrogens/bazedoxifene) zoledronic acid nên được xem xét
• Parathyroid hormone 1-34 sử dụng khi bệnh nhân không thể
(teriparatide) uống hoặc cho các bệnh nhân có
• nguy cơ gãy xương đặc biệt cao
RANK ligand inhibitor
• Raloxifene và Ibandronate có thể
(denosumab)
thích hợp để khởi trị trong vài
trường hợp cần dùng thuốc đặc
hiệu giảm gãy xương sống
Source: Cosman, Felicia, et al. (2014), "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis", Osteoporosis international. 25(10), pp. 2359-2381.
Camacho, Pauline M., et al. (2016), "American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for 77
the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis—2016", Endocrine Practice. 22(s4), pp. 1-42.
Thuốc:
Giảm tử vong với điều trị LX
Source: Bolland, Mark J., et al. (2010), "Effect of osteoporosis treatment on mortality: a meta-analysis", The
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 95(3), pp. 1174-1181.
78
Thuốc:
Bằng chứng trên gãy xương
79
Thuốc:
Bằng chứng trên tăng BMD
80
Thuốc:
Tuân thủ điều trị và gãy xương
Source: Penning-van Beest, F. J. A., et al. (2008), "Loss of treatment benefit due to low compliance with
bisphosphonate therapy", Osteoporosis International. 19(4), pp. 511-517.
81
82
Thuốc:
Ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Hệ thống y tế Kinh tế - Xã hội

 Giáo dục sức khỏe  Giá thuốc
 Thông tin về thuốc  Phải dùng dài ngày
 Sự hỗ trợ  Tình trạng kinh tế
 Cung cấp thuốc  Vai trò của Bảo hiểm
 Đi khám bệnh khó khăn
 Tư vấn của BS hạn chế
Trị liệu
 Kéo dài
Bản chất của bệnh  Cách dùng thuốc phiền phức
 Âm thầm, không t/ch  Không thấy tác dụng ngay
 Bệnh kéo dài  Phải TĐLS, thói quen
 Ảnh hưởng tới tâm lý  Phải chấp nhận sự khó chịu
Người bệnh
 Không biết hậu quả của bệnh
 Không hiểu là cần phải dùng thuốc
 Không thấy lợi ích của điều trị
 Lo ngại tác dụng phụ của thuốc
 Phải dùng quá nhiều thuốc
 Bi quan về tác dụng của trị liệu…
Source: Sabaté, E. (2003). Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization.
83
Thuốc:
Cơ chế tác động
84
Thuốc:
85
Thuốc:
Denosumab
86
87
Thuốc:
Đánh giá hiệu quả
BMD ổn định hoặc tăng, không có gãy xương mới hoặc gãy xương diễn
tiến
Ở bệnh nhân dùng thuốc chống tiêu xương, mục tiêu là các chất chỉ dấu
chu chuyển xương ở mức thấp hơn hoặc bằng mức trung vị của phụ nữ
chưa mãn kinh
Nếu bệnh nhân tái gãy xương hoặc BMD giảm rõ rệt nên tìm thêm loãng
xương thứ phát hoặc xem xét đổi kế hoạch điều trị. Một xương gãy duy
nhất không nhất thiết là điều trị thất bại, nhưng gợi ý nguy cơ gãy xương
cao.
88
Thuốc:
Thời gian điều trị
Đa số chấp thuận thời gian khoảng 5 năm (bằng chứng rõ nhất với
Bisphosphonates)
Sau thời gian 5 năm đã dùng alendronate, trên phụ nữ không gãy xương
sống, có BMD thấp, có thể dùng tiếp 5 năm để ngừa gãy xương ngoài đốt
sống (FLEX extension trial)
Kéo dài đến 6 năm đối với Zoledronic acid truyền tĩnh mạch (HORIZON
extension)
89
Thuốc:
Drug holiday guideline
Khoảng 15% bệnh nhân loãng xương ngưng BP bị gãy xương, đỉnh điểm
khoảng 4-5 năm sau ngưng thuốc (nghiên cứu theo dõi 6 năm). Brittany
Bindon End Prac 2018 vol 24(2):163-169
Ngưng thuốc do sợ biến chứng hoại tử xương hàm và gãy xương không
điển hình liên quan Bisphosphonates, rung nhĩ (BP truyền TM), viêm thực
quản.
Bệnh nhân có nguy cơ gãy xương thấp có thể nghỉ thuốc sau 5 năm dùng
bisphosphonates uống hoặc 3 năm dùng Zoledronic acid TTM.
Bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao có thể nghỉ thuốc sau 10 năm
dùng bisphosphonates uống hoặc 6 năm dùng Zoledronic acid TTM.
90
Thuốc:
Drug holiday guideline
Sau thời gian nghỉ thuốc sẽ dùng lại nếu xảy ra gãy xương không do
chấn thương hoặc BMD giảm hoặc các chất chỉ dấu loãng xương tăng trở
lại so với trước khi điều trị
American Society for Bone and Mineral Research: nếu bệnh nhân
không có nguy cơ gãy xương cao, sau 3-5 năm dùng Bisphosphonates
có thể nghỉ thuốc 2-3 năm trong điều kiện tiếp tục đánh giá
91
Thuốc:
Các biến chứng
Source: Adler, Robert A., et al. (2016), "Managing Osteoporosis Patients after Long-Term Bisphosphonate
Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research", Journal of bone
92
and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 31(1), pp.
Thuốc:
Sơ đồ tiếp cận điều trị BPs kéo dài
Source: Adler, Robert A., et al. (2016), "Managing Osteoporosis Patients after Long-Term Bisphosphonate
Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research", Journal of bone
93
and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 31(1), pp.
OSTEOPOROSIS
Kết luận
94
Kết luận
1. Loãng xương là một căn bệnh nguy hiểm, cần được phòng ngừa, cần
được chẩn đoán và điều trị trên phạm vi toàn thế giới
2. Cần thay đổi nhận thức về:

• Quy mô và hậu quả nặng nề với sức khỏe cộng đồng của bệnh
• Bệnh cần chẩn đoán sớm, phát hiện các yếu tố nguy cơ
• LX là bệnh đa yếu tố, liên quan đến nhiều bệnh lý, nhiều thuốc
• Mục tiêu quan trong nhất của điều trị: giảm nguy cơ gãy xương
95
Kết luận
3. Các tiến bộ trong loãng xương đã cung cấp nhiều kiến thức và giải
pháp cho bệnh Loãng xương
• Cần điều trị sớm, tích cực và hiệu quả, đặc biệt các đối tượng có nguy
cơ gãy xương cao, đây cũng là biện pháp kinh tế và hiệu quả nhất
• Sự tuân thủ điều trị quyết định hiệu quả điều trị, hiệu quả của điều trị
quyết định sự tuân thủ điều trị
• Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị, đặc biệt vai trò người thày
thuốc
4. Phòng bệnh rất quan trọng, phải phòng ngừa sớm và suốt đời (cung
cấp đủ calcium, vitamin D và tập luyện)
96
Kết luận
97
LOÃNG XƯƠNG
Osteoporosis
YHCT
BS. Võ Thanh Phong
98
Nội dung
1. Định nghĩa và tổng quan

2. Cơ chế bệnh sinh
3. Phân thể điều trị
4. Bằng chứng lâm sàng
5. Kết luận
99
Chương 1
Định nghĩa và tổng quan
100
Định nghĩa
Loãng xương không có bệnh danh tương đương trong YHCT. Tùy theo
triệu chứng có thể tham khảo các chứng.
• Yêu thống: đau vùng thắt lưng

• Cốt cực: xương, tuỷ khô kiệt
• Cốt thống: đau nhức xương
• Cốt chưng: nóng trong xương
• Cốt chiết: gãy xương
Source: Phạm Vũ Khánh và Nguyễn Thị Hồng Yến (2011), "Loãng xương ở người cao tuổi", trong Phạm Vũ Khánh, chủ
biên, Lão khoa y học cổ truyền, NXB Giáo Dục Việt Nam, tr. 163-172. 101
Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
102
Bệnh nhân
Các nghiên cứu lâm sàng và tiền lâm sàng trong điều trị loãng xương
bằng thuốc thảo dược YHCT cho thấy rằng các vị thuốc nằm trong ba
nhóm chính sau đây:
(1) thuốc bổ Thận
(2) thuốc bổ Tỳ
(3) thuốc hoạt huyết khử ứ
Điều này cho thấy cơ chế bệnh sinh của loãng xương có liên quan mật
thiết với chức năng tạng Thận, tạng Tỳ, và tình trạng khí huyết ứ trệ
Source: Zhang, Nai-Dan, et al. (2016), "Traditional Chinese Medicine formulas for the treatment of
osteoporosis: implication for antiosteoporotic drug discovery", Journal of ethnopharmacology. 189, pp. 61-80.. 103
Bệnh nhân:
Thận tinh bất túc
Tiên thiên
bất túc
Hâu thiên
thất dưỡng Thận
Tuỷ ít, cốt Cốt giòn,
âm/Dương
thất dưỡng yếu, dễ gãy
Phòng dục suy
quá độ
Lao nhọc
104
Bệnh nhân:
Tổn thương tạng Tỳ
Ẩm thực
thất điều Tỳ vị tổn Tinh hậu Thận tinh
Uống thương thiên thiếu giảm
rượu
105
Bệnh nhân:
Khí huyết ứ trệ
Ít vận động
Cốt tủy thất
Khí huyết ứ trệ
dưỡng
Tình chí lo lắng
106
Bệnh cơ:
Cốt tủy vs Thận tinh
Cốt tủy do Thận hóa sinh. Sự sinh trưởng, phát triển và hồi phục của cốt
đều dựa vào sự nuôi dưỡng của Thận tinh.
Tố vấn – Âm dương ứng tượng đại luận viết “Thận tàng tinh, tinh sinh
tủy, tủy dưỡng cốt”.
Tố vấn – Nuy luận viết “Thận khí nhiệt thì xương sống không thể giữ
thẳng, tủy giảm sút gây liệt”.
Tố vấn – Sinh khí thông thiên luận viết “Thận khí bị thương, xương cốt
bị hỏng”.
Source: Bành Văn Khìu và Đặng Quốc Khánh (2002), Những học thuyết cơ bản của y học cổ truyền, NXB Hà Nội.
107
Bệnh cơ:
Thận theo YHCT có quan hệ mật thiết với hệ nội tiết trong đó ít nhất là có
liên quan với:
• trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục
• trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến giáp
• trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA)
Ping Wang và cs (2010) xây dựng mô hình Thận âm hư trên chuột nhắt
trắng cho thấy rằng Thận âm hư có liên quan với việc giảm có ý nghĩa
nồng độ testosterone, estradiol, IgG trong máu, đồng thời có tăng cortisol
trong máu.
Các thuốc bổ Thận có thể ức chế biểu hiện RANKL của tạo cốt bào và cốt
bào.
Source: Ju, Dahong, et al. (2014), "Mechanisms of “kidney governing bones” theory in traditional Chinese medicine",
Frontiers of medicine. 8(3), pp. 389-393.. 108
Bệnh cơ:
Thận tinh còn được đề xuất tương đồng với tế bào gốc:
• Nguyên nhân gây ra hội chứng Thận tinh bất túc như hoạt động tình
dục quá mức, các bệnh mạn tính, stress kéo dài, và lão hóa cũng gây
ra tổn thương chức năng của tế bào gốc.
• Các nghiên cứu cho thấy có một lượng lớn các thảo dược và các hoạt
chất chiết xuất từ thảo dược có thể tác động lên hành vi của tế bào
gốc, và hầu hết các thuốc đều thuộc nhóm bổ Thận tinh.
Source: Ren, Yan-bo, et al. (2015), "Shen-Jing as a Chinese medicine concept might be a counterpart of stem cells in
regenerative medicine", Chinese journal of integrative medicine, pp. 1-7. 109
Bệnh cơ
Source: Li, Manyu, et al. (2010), "The pharmacological effects of morroniside and loganin isolated from Liuweidihuang
Wan, on MC3T3-E1 cells", Molecules. 15(10), pp. 7403-7414. 110
Bệnh cơ:
Cốt tủy vs Khí huyết
Cốt còn nhận sự dinh dưỡng từ huyết theo mạch quản đến cốt của toàn
thân.
Tinh huyết đồng nguyên  Khí huyết tinh đều liên hệ trực tiếp hoặc gián
tiếp đến sự sinh trưởng, phát triển và hồi phục của cốt
111
Bệnh cơ:
Source: Maciocia, Giovanni (2015), The foundations of Chinese medicine: a comprehensive text, Third Edition/25th
Anniversary Edition ed, Elsevier, Edinburgh, pp. 43-70. 112
Bệnh cơ:
Source: Maciocia, Giovanni (2015), The foundations of Chinese medicine: a comprehensive text, Third Edition/25th
Anniversary Edition ed, Elsevier, Edinburgh, pp. 43-70. 113
Bệnh cơ:
Diễn tiến bệnh
Thận âm hư mất tư dưỡng Can âm dẫn đến Can âm hư  Can thận âm

hư.
Thận âm hư nếu gây tổn thương đến Thận dương sẽ phát sinh chứng
Thận âm dương lưỡng hư.
Thận dương hư có thể dẫn đến Tỳ dương hư mà phát sinh chứng Tỳ

Thận dương hư.
Tỳ dương, Tỳ khí hư trước thì không hóa sinh được thủy cốc thành dinh
khí cung cấp nguồn hậu thiên cho Thận làm Thận tinh bất túc, Thận khí
suy giảm mà dẫn đến Thận dương hư.
114
Bệnh cơ:
Diễn tiến bệnh
Tinh huyết đồng nguyên, tinh suy thì nguồn sinh hóa huyết cũng suy.
Huyết suy dẫn đến huyết ứ. Huyết ứ cản trở khí vận hành, huyết hư và
huyết ứ kết hợp làm nặng thêm tình trạng dương hư.
Dương hư khí hư thì không hành được huyết, không hóa sinh được huyết
gây ra huyết hư, huyết ứ ngày càng nặng tạo ra vòng xoắn bệnh lý.
Trên nền tảng bệnh nhân lớn tuổi, khí huyết hư suy, nội thương tạng phủ
làm chính khí cơ thể giảm sút, vệ ngoại bất cố mà dễ cảm ngoại tà lục
dâm.
Tình trạng bất động do gãy xương làm cho trình trạng khí huyết ứ trệ
càng nặng hơn dẫn đến đau dai dẳng kéo dài
115
Chương 3
Phân thể điều trị
116
Phân thể
1. Thận tinh bất túc

2. Thận âm hư
3. Thận dương hư
4. Tỳ khí hư
5. Khí huyết ứ trệ
6. Can thận âm hư, phong thấp thừa cơ xâm nhập
Triệu chứng: Người gầy yếu, cốt tủy mềm yếu; nam giới thì tinh ít, bất
lực; nữ giới vô kinh, kinh bế, khả năng thụ thai giảm; người già lão suy
sớm; tai ù, hay quên, hốt hoảng, chi dưới mềm yếu, răng lung lay, tóc
rụng, lưỡi nhạt, mạch vi nhược.
Pháp trị: Bổ thận tinh.
Phương dược: Tả quy hoàn.
Vị thuốc Tác dụng YHCT Tác dụng YHHĐ

Thục địa Antiosteoporosis
Hoài sơn Bổ thận âm Antiosteoporosis
Sơn thù
Thỏ ty tử Antiosteoporosis
Ôn dưỡng can thận
Kỷ tử Antiosteoporosis
Ngưu tất Cường cân cốt Antiosteoporosis
Lộc giác giao
Bổ nhanh tinh huyết
Cao quy bản
2. Thận âm hư
Triệu chứng: Đau lưng, mỏi gối, hoa mắt, tai ù, răng lung lay, tóc rụng;
nam giới di tinh tảo tiết; nữ giới kinh nguyệt ít hoặc bế kinh hoặc thấy
băng lậu; mất ngủ, kiện vong, miệng khô họng khô, ngũ tâm phiền nhiệt,
triều nhiệt đạo hãn, cốt chưng phát nhiệt, buổi chiều thấy gò má đỏ, cơ
thể gầy sút, tiểu vàng lượng ít, chất lưỡi hồng khô, rêu lưỡi ít hoặc không
có rêu lưỡi, mạch tế sác.
Pháp trị: Tư bổ thận âm.
Phương dược: Lục vị địa hoàng hoàn
2. Thận âm hư

Hoài sơn Tam bổ Antiosteoporosis
Sơn thù Antiosteoporosis
Phục linh Antiosteoporosis
Đơn bì Tam tả Antiosteoporosis
Trạch tả Antiosteoporosis
Triệu chứng: Thắt lưng lạnh đau, chân tay lạnh, chủ yếu là chi dưới lạnh,
mệt mỏi vô lực, sắc mặt trắng hoặc ám đen; nam giới thì liệt dương, tảo
tiết; nữ giới khí hư ra nhiều sắc trắng; đại tiện lỏng nát, ngũ canh tả, tiểu
nhiều lần, tiểu trong đài, tiểu đêm; chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mạch
trầm tế vô lực.
Pháp trị: Bổ thận, ích tủy.
Phương dược: Hữu quy hoàn.

Hoài sơn Bổ thận âm Antiosteoporosis
Sơn thù
Nhục quế Antiosteoporosis
Ôn thận dương
Phụ tử
Kỷ tử Antiosteoporosis
Thỏ ty tử Ôn dưỡng can thận Antiosteoporosis
Đỗ trọng Antiosteoporosis
Lộc giác giao
Ích tinh huyết
Đương quy Antiosteoporosis
4. Tỳ khí hư
Triệu chứng: Bụng trướng, ăn kém, ăn xong trướng càng nặng, đại tiện
lỏng nát, chân tay mỏi không có sức, hụt hơi, âm thanh nhỏ, người gầy,
sắc mặt trắng hoặc ám vàng, hoặc thấy người bệu trệ, phù thũng, chất
lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch hoãn nhược.
Pháp trị: Bổ tỳ khí.
Phương dược: Tứ vật thang gia vị/Sâm trọng tứ vật thang gia vị/Bát trân
thang gia vị/Bổ trung ích khí thang
4. Tỳ khí hư

Xuyên khung Antiosteoporosis
Đương quy Antiosteoporosis
Bổ huyết
Bạch thược Antiosteoporosis
Đảng sâm
Phục linh
Bổ khí
Bạch truật
Cam thảo Antiosteoporosis
Liên nhục
Bổ tỳ
Hoài sơn Antiosteoporosis
Triệu chứng: Đau cục bộ, thỉnh thoảng lên cơn đau dữ dội, cự án, đau
cố định, vị trí đau tùy theo vị trí có ứ trệ; hoặc nổi u cục cứng, sắc mặt
xanh tím, sưng đau; hoặc tình chí ức uất, dễ cáu giận, hay quên, mất
ngủ, nếu nặng thì cuồng loạn; hoặc sắc mặt xanh tím, nổi tĩnh mạch dưới
da, da và móng tay khô sáp; phụ nữ thấy căn tức tuyến vú, đau bụng
kinh, bế kinh, kinh ra sắc ám tím kèm theo huyết cục; chất lưỡi tím hoặc
có điểm ứ huyết, mạch huyền sáp hoặc kết đại.
Pháp trị: Bổ thận, hành khí hoạt huyết
Phương dược: Bổ thận hoạt huyết thang

Câu kỷ tử Antiosteoporosis
Đỗ trọng Bổ thận Antiosteoporosis
Hoài sơn Bổ tỳ, ích tinh Antiosteoporosis
Phụ tử
Ôn dương
Nhục quế Antiosteoporosis
Đào nhân
Hoạt huyết
Hồng hoa Antiosteoporosis
Cam thảo Bổ tỳ, hòa vị
6. Can thận âm hư, phong thấp xâm nhập
Triệu chứng: Đau nhức các khớp, đau di chuyển hoặc tiến triển, chân
tay nặng nề, sưng các khớp, kèm theo tê bì, sợ gió sợ lạnh trên nền tiền
căn có các triệu chứng lưng, tứ chi đau mỏi, vô lực, vận động khó, chóng
mặt, tai ù, đau mạn sườn, họng khô, ngũ tâm phiền nhiệt, nam giới di
tinh, nữ giới kinh nguyệt không đều, tự hãn, đạo hãn, mặt đỏ, lưỡi đỏ, rêu
ít hoặc không rêu, mạch tế sác.
Pháp trị: Bổ can thận, trừ phong thấp
Phương dược: Độc hoạt tang ký sinh
6. Can thận âm hư, phong thấp xâm nhập

Độc hoạt
Khu phong trừ thấp
Tang ký sinh
Ngưu tất Antiosteoporosis
Đỗ trọng Bổ can thận, cường cân Antiosteoporosis
cốt
Xuyên khung
Đương quy Bổ huyết hoạt huyết Antiosteoporosis
Bạch thược Antiosteoporosis
Đảng sâm
Phục linh Ích khí kiện tỳ
Cam thảo
Quế tâm Ôn Can kinh Antiosteoporosis
Tần giao
Phát tán phong hàn thấp
Phòng phong
Chương 4
Bằng chứng lâm sàng
130
Thái cực vs Loãng xương:
Bằng chứng mâu thuẫn
Bằng chứng Thái cực giảm té ngã bn Loãng xương còn mâu thuẫn [1].
Wang et.al (2015), n=119, 52 – 65 tuổi, can thiệp 12 tháng Thái cực
quyền có kháng lực, BMD bằng DXA ở L2-L4 tăng so trước can thiệp [2].
Source: 1. Huston, Patricia and McFarlane, Bruce (2016), Can Fam Physician. 62(11), pp. 881-890.131
2.Wang, Huiru, et al. (2015), Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.
Thái cực vs Loãng xương:
Bằng chứng mâu thuẫn
Source: Wang, Huiru, et al. (2015), "Simplified Tai Chi resistance training versus traditional Tai Chi in slowing bone
loss in postmenopausal women", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2015.
132
Châm cứu vs Loãng xương:
Bằng chứng chưa cao
Metat-analysis cho thấy ôn châm có hiệu quả:

• Tăng BMD ở CSTL và cổ xương đùi
• Giảm đau
• Giảm ALP
• Tăng nồng độ calcium huyết thanh
Điện châm:
• Giảm đau
• Tăng nồng độ calcium huyết thanh
Source: Pan, Hong, et al. (2018), "The Effectiveness of Acupuncture for Osteoporosis: A Systematic Review and
Meta-Analysis", The American journal of Chinese medicine. 46(03), pp. 489-513.
133
Figure 6. Meta-analysis
of bone mineral density
of lumar of warming
acupuncture vs. only
Western medicine
134
Figure 11. Meta-

analysis of level of
serum calcium of
warming acupuncture
and
electroacupuncture vs.
only Western
medicine.
Figure 12. Meta-analysis

of level of serum alkaline
phosphatase of warming
acupuncture and
electroacupuncture vs.
only Western medicine
135
Figure 15. The highest frequency acupoints adopted in these studies.
136
Thuốc thảo dược vs ngăn ngừa mất xương:
137
Source: He, Jian-Bo, Chen, Mei-Hui, and Lin, Ding-Kun (2017), "New insights into the tonifying kidney-yin herbs and
formulas for the treatment of osteoporosis", Archives of osteoporosis. 12(1), p. 14..
Thuốc thảo dược vs ngăn ngừa mất xương:
Giảm gãy xương
Five-year follow-up study of a kidney-tonifying herbal Fufang for prevention

of postmenopausal osteoporosis and fragility fractures
RCTs (n = 194), 40-70yrs, 2 nhóm đều bs Ca+VitD, can thiệp 5y
Fufang ngăn ngừa mất xương, giảm gãy xương tốt hơn placebo sau 5y.
(*) p<0.05
138
Source: He, Yi-ting, et al. (2014), Rheumatology international. 34(12), pp. 1647-1655.
Fufang
Fufang gồm 6 loại thảo dược:
Tiên linh tỳ - Herba epimedii

Thục địa - Rehmannia glutinosa
Hoài sơn - Dioscorea batatas
Sơn thù - Cornus officinalis
Nhục quế - Cinnamomum cassia
Cốt toái bổ - Drynaria fortunei
Ba kích - Morinda officinalis
139
Thuốc thảo dược vs Loãng xương:
Tác động lên BMD
Li Jin-Yu và cs (2017) phân tích gộp 8 RCT đánh giá tác dụng của Nhị
tiên thang (EXD): EXD cải thiện BMD CSTL so với nhóm chứng [1].
Wei Xu và cs (2017) phân tích gộp từ 10 RCT về hiệu quả của Qianggu
(flavonoid toàn phần của Cốt toái bổ - Rhizoma Drynariae) + Caltrate D
đối với loãng xương nguyên phát cải thiện BMD tốt hơn vs Caltrate D [2].
Chất lượng phương pháp của các nghiên cứu thấp và mức chứng cứ của
phân tích gộp được đánh giá là thấp hoặc rất thấp.
Nhị tiên thang: Tiên mao (hay Sâm cau) 12 - 20g, Tiên linh tỳ (Dâm dương hoắc) 12 - 20g,
Đương quy 12g, Ba kích 12g, Hoàng bá 6 - 12g, Tri mẫu 6 - 12g.
Source: 1. Li, Jin-Yu, et al. (2017), Clinical interventions in aging. 12, p. 45 140
2. Wei, Xu, et al. (2017), BMC complementary and alternative medicine. 17(1), p. 108.
Fig. 2 Meta-analysis of Qianggu Capsule plus Caltrate D versus Caltrate D on lumbar spine BMD
Fig. 3 Meta-analysis of Qianggu Capsule plus Caltrate D versus Caltrate D on femoral neck BMD
Một số thảo dược được nghiên cứu
1. Eucommia ulmoides: đỗ trọng 8. Cinnamomum cassia: nhục quế

2. Achyranthes bidentate: ngưu tất 9. Dipsacus asper Wall: tục đoạn
3. Rehmannia glutinosa: thục địa 10. Polygonium multiflora: hà thủ ô
4. Angelica sinensis: đương quy 11. Cuscuta chinensis: thỏ ty tử
5. Astragalus membranaceus: 12. Cnidium monnieri: xà sàng tử
hoàng kỳ 13. Drynaria fortune: cốt toái bổ
6. Cullen corylifolium: phá cố chỉ 14. Salvia miltiorrhiza: đan sâm
7. Epimedium plant: dâm dương 15. Morinda officinalis: ba kích
hoắc
Antiosteoporotic mechanism of TCM formulas and herbs
involves multi regulatory pathways, such as Wnt/β-catenin,
BMP/Smad, MAPK pathway and RANKL/OPG system
CÁM ƠN CHÚ Ý LẮNG NGHE
145

19.loãng Xương

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

19.loãng Xương

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LOÃNG XƯƠNG

BS. Võ Thanh Phong

1. Định nghĩa và tổng quan

Định nghĩa và tổng quan

Sức mạnh bộ xương: là sự toàn vẹn

Tần suất loãng xương

Tần suất gãy xương

AGE- AND SEX-SPECIFIC INCIDENCE OF RADIOGRAPHIC VERTEBRAL, HIP, AND

Source: Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006;367:2010-18 8

2005-2008 Total * Decrease desired

Tần suất loãng xương tại Việt Nam

Cơ chế bệnh sinh

Cơ học: tạo dáng, vận động, bảo vệ nội tạng

Khối lượng xương đạt đỉnh: 20 tuổi

Được quy định bởi yếu tố di truyền

Có sự tương tác di truyền – môi trường

Tuổi Calcium nhập/ngày Tuổi Vit D nhập/ngày

Bệnh nhân có gãy xương hông thường suy dinh dưỡng

Thiếu vitamin C và K có thể làm tăng nguy cơ gãy xương.

Bất động gây mất xương nhanh chóng và nghiêm trọng.

Nhiều thuốc được biết là có tác động có hại cho bộ xương.

Tiêu hóa Ức chế bơm proton

Viatmin D đóng vai trò trong cả hai quá trình

MSC-tế báo gốc trung mô  tế bào mỡ và tạo cốt bào.

Apoptosis của tạo cốt bào tăng theo tuổi.

Loãng xương bao gồm hormone và tuổi.

Gãy hình chêm đốt L3,

Phân loại WHO BMD T-score

Bình thường >-1

Thiếu xương ≤-1 nhưng >-2.5

Loãng xương ≤-2.5

Loãng xương nặng ≤-2.5 + gãy xương

Source: Kanis et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.

Đo BMD lặp lại được khuyến cáo:

Chỉ định đo BMD Chỉ định hình ảnh cột sốnga

Có thể thay đổi Không thể thay đổi

Thiếu estrogen Lớn tuổi

Nguy cơ gãy xương 10 năm được tính bởi FRAX.

Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương

Giảm mất xương, tăng khối lượng xương

Nâng cao chất lượng sống

National Osteoporosis Foundation 2014

AACE/ACE (American Association of Clinical Endocrinologists/American

ACP (American College of Physician) 2017

NOGG 2017 (National Osteoporosis Guideline Group)

Guidelines của từng vùng lãnh thổ, quốc gia

1. SỚM PHÒNG NGỪA

2. SỚM PHÁT HIỆN

3. SỚM ĐIỀU TRỊ và CẢI THIỆN SỰ TUÂN TRỊ

Cung cấp calcium theo nhu cầu

Cung cấp vitamin D theo nhu cầu

Tập thể dục thường xuyên

Giảm nguy cơ té ngã

Giữ cân nặng hợp lý

Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia

Được áp dụng vô hạn định

Thay đổi cách sống

Môi trường sống an toàn để phòng té ngã.

Calcium trong khẩu phần ăn người VN

Rất ít thực phẩm tự nhiên chứa Vitamin D

Gần 2/3 phụ nữ

National Osteoporosis Foundation “Your guide to a bone healthy diet”

Thực phẩm Phần ăn Lượng canxi/phần Tỉ lệ hấp thu Lượng