Viêm Cốt Tủy Xương Hàm

Đại Cương Về Nhiễm Trùng Hàm Mặt-
Viêm Cốt Tuỷ Xương Hàm

(Osteomyelitis)
Huỳnh Văn Dương D.D.S., Ph.D.
Vice-Chief
Dept of Maxillofacial Surgery
National Hospital of Odonto-Stomatology at HCM City
Lecturer
Dept of Maxillofacial Surgery
Dept of Oral Pathology
University of Medicine and Pharmacy HCM City
Mục Tiêu
•1. Nêu được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều
trị của viêm xương hàm
•2. Mô tả được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị của viêm xương hàm sau xạ trị
•3. Mô tả được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị của viêm xương hàm do dùng thuốc
Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Classification
Infection-Induced Osteomyelitis
Radiation-Induced Osteonecrosis
Osteomyelitis
and Osteoradionecrosis
Medication-Related Osteonecrosis
Adapted From Michael T. Goupil et al (2016), “Osteomyelitis and Osteonecrosis of The Jaws”. In: James R. Hupp, Elie M.
Ferneini: Head, Neck, And Orofacial Infections: An Interdisciplinary Approach, Elsevier Inc. Missouri, USA. Pp: 222-31.

Osteomyelitis

Osteomyelitis?
•- Là viêm xương tuỷ có khuynh hướng tiến triển
•- Khác với abscess XOR, viêm ổ R khô, hay viêm xương
khu trú do sang chấn
•- Liên quan đến xương vỏ & màng xương xung quanh
•- Nguyên nhân chưa được biết rõ
•- Điều trị đa mô thức
•- Biến chứng gây mất R & xương
Adapted from George M. Kushner, Brian Alpert (2011),” Osteomyelitis, Osteoradionecrosis, and BRONJ”, In: Michael
Miloro et al (2011), Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd, People’s Medical Publishing House,
Connecticut, USA. Pp: 861-74.

Pathogenesis
•- XHD: thường do ít máu tưới
•- XHT: thường do nhiễm trùng từ R hay sang chấn kéo dài
•- Viêm cốt tuỷ XH ở trẻ: liên quan đến huyết học
•- Viêm cốt tuỷ XH ở người lớn: liên quan đến nhiễm trùng
xương, nhổ R, obt tuỷ, gãy xương
•- Kết quả viêm xương tiến triển hay từng đợt
Adapted from George M. Kushner, Brian Alpert (2011),” Osteomyelitis, Osteoradionecrosis, and BRONJ”, In: Michael Miloro et
al (2011), Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd, People’s Medical Publishing House, Connecticut, USA.
Pp: 861-74.
Pathogenesis
•- Ở người khoẻ, bệnh tự hết
•- Khi viêm: có hiện tượng tăng sinh mạch, tăng BC
•- Tạo mủ trong tuỷ xương, tăng áp lực, giảm tưới máu
•- Mủ dò ra màng xương, rồi ra ngoài
•- Mủ dò vào trong miệng hay ra da
Pp: 861-74.
Microbiology
•- Miệng: 500 VK thường trú
•- Staphylococcal species là tác nhân chính gây bệnh
•- VK kỵ khí và hiếu khí
•- Nhạy với penicillin & metronidazole hay clindamycin
•- Làm KS đồ khi cần
Pp: 861-74.
Classification
• - Lew & Waldvogel (1997):

• suppurative hay nonsuppurative
• - Hudson (2000): acute & chronic forms (Phổ biến)
• - Viêm cấp là <4 tuần, mạn là >4 tuần
1. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997; 336:999–1007

2. Hudson JW. Osteomyelitis and osteoradionecrosis. In: Fonseca RJ. Oral and maxillofacial surgery. Vol 5. Philadelphia
(PA): W.B. Saunders; 2000.

Classification
• 1. Acute osteomyelitis
• a. Contiguous focus
• b. Progressive
• c. Hematogenous
• 2. Chronic osteomyelitis
• a. Recurrent multifocal
• b. Garré’s
• c. Suppurative or nonsuppurative
• d. Sclerosing
Pp: 861-74.
Clinical Presentation
•- Đau: Đau thường dạng đau sâu
•- Sưng đỏ: phase viêm cấp vùng xương bên dưới
•- Hạch vùng
•- Sốt: acute osteomyelitis
•- Tê môi dưới: do áp lực
•- Khít hàm: Do cơ cắn
•- Mệt mỏi
•- Dò: chronic phase of osteomyelitis
•- Tốc độ lắng hồng cầu tăng (erythrocyte sedimentation
• rate (ESR)
• - C-reactive protein (CRP) tăng Adapted from Michael Miloro et al (2011)

Radiography
•- Sự thay đổi của xương, nhiễm trùng, chấn thương

•- Khi mất khoáng xương 30-50% mới thấy trên x quang
•- Thay đổi trên phim chỉ xảy ra sau nhiều tuần viêm
•- Dấu hiệu “moth-eaten”
•- CT- Scanner: cho phép phát hiện sớm huỷ vỏ xương
•- MRI: các tổn thương mô mềm
•- Xạ hình xương: Rất nhạy để phát hiện tăng hoạt
xương, nhưng không chuyên biệt
Pp: 861-74.
Radiography
Adapted From Brian Alpert, George Kushner (2018), “Osteomyelitis and Osteoradionecrosis”. In: Raymond J. Fonseca et al:
Oral And Maxillofacial Surgery, Vol 2, 3rd Ed, Elsevier Inc. Missouri, USA. Pp: 575-98.
Radiography

Treatment
•- Điều trị: Nội & ngoại khoa
•- KS: dùng cho trẻ con
•- PT: đa số các trường hợp
•(1) Chẩn đoán chính xác trước điều trị
•(2) Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ác tính
•(3) Cần sinh thiết, cấy phết vi trùng
•(4) Nâng tổng trạng BN
Pp: 861-74.
Surgical Options
•- Mở xương & bơm rữa
•- Mục tiêu: bỏ mô hoại tử, xương chết, tăng tưới máu
•- PT loại bỏ vỏ xương hoại tử tương ứng, cho phép tái
tạo mô mới, đồng thời tăng hiện tượng lành thương
•- PT bao gồm: Decortication, Nhổ R, lưu ý gãy xương
•- Gia cố xương bằng nẹp, ghép xương
•- Mở đường bơm rữa vào ổ viêm
Pp: 861-74.
Surgical Options
•- Hyperbaric oxygen (HBO): Giảm vk kỵ khí
•- Cắt XH: khi các giải pháp thất bại, gãy xương bệnh lý
•+ Có thể ghép xương 1 thì hay trì hoãn
• - Cắt XHD: khi tê môi tiến triển
Pp: 861-74.
Contiguous Focus
A B
C D
Contiguous Focus
Pp: 861-74.
Another case

Recurrent Multifocal
P. Female,
55 year-old
Adapted from Michael Miloro et al (2011)


Pp: 861-74.


Another case: Garré’s

Garré’s

Another case: Suppurative or nonsuppurative

Suppurative or nonsuppurative
A. Panoramic, 42-year-old male




Another case: Sclerosing

Sclerosing

Sclerosing

Sclerosing

Sclerosing

Sclerosing
Adapted from George M. Kushner, Brian Alpert (2011),” Osteomyelitis, Osteoradionecrosis, and BRONJ”, In: Michael Miloro
et al (2011), Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd, People’s Medical Publishing House, Connecticut,
USA. Pp: 861-74.
Radiation-Induced Osteonecrosis
and Osteoradionecrosis

Osteoradionecrosis (ORN)
•- Radiation therapy
•+ Alone or as adjunctive therapy
•+ Biến chứng: viêm n/m, khô miệng,
osteoradionecrosis
•- Là hiện tượng lộ xương qua niêm mạc miệng liên tục
trong 3 tháng tại vùng xạ trị
•- BN không dùng bisphosphonate
•- ORN sớm: thay đổi trên phim x quang trước khi có LS
•- Viêm xương sau xạ xảy ra cả đời, không tự hết
Adapted from Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg
1983;41:283.
Osteoradionecrosis: Bệnh sinh
•- Yếu tố khởi phát: nhổ R, chấn thương
•- Hàm giả
•- Tự phát
•- Marx (1983): dạng thiếu oxy (hypoxic), giảm lượng tế
bào (hypocellular), giảm mạch (hypovascular)
•- Fibroatrophic theory: tổn thương Tb nội mô, giải phóng
cytokines & nguyên bào sợi hoạt động bất thường
Osteoradionecrosis: clinical Features
•- Thường gặp ở XHD nhiều hơn so với XHT
•- Thường hay gặp nhất là đau
•- Lộ xương, lỗ dò
•- Khít hàm
•- Hoại tử mô mềm + xương
•- Suy kiệt
Pp: 861-74.
Osteoradionecrosis

Osteoradionecrosis: Radiography
•- Hình ảnh huỷ xương bờ không rõ
•- Có những bè xương
•- Dấu hiệu “moth-eaten”
Pp: 861-74.
Osteoradionecrosis
Osteoradionecrosis: treatment
•- Dự phòng bệnh là quan trọng nhất
•- Điều trị R miệng, hướng dẫn VSRM trước xạ trị
•- Mục tiêu: loại bỏ mô hoại tử, kích tạo mô lành
•- Cần làm sinh thiết
•- HBO therapy
•+ Diệt khuẩn kỵ khí, tăng tưới máu mô
• + Dental extractions, dental implants, & jaw reconstruction

•- Microvascular surgery:
•+ Ghép xương mào chậu, xương mác
•+ HBO không cần trong vi phẫu
•+ Dental implant
Adapted from Michael Miloro et al (2011
Điều Trị Theo Giai Đoạn: Earlystage
•- Ít triệu chứng LS, lộ xương ít

•- ĐT bảo tồn: theo dõi & chlorhexidine gluconate rinses
•- Mài bờ xương bén nhọn, bơm rữa
•- KS trong giai đoạn cấp
•- Khuyên BN bỏ thuốc lá
Điều Trị Theo Giai Đoạn: Mid-stage
•- Lộ xương nhiều hơn, đau, sưng
•- Chỉ định mở xương, bơm rửa
•- Chlorhexidine gluconate & KS đóng vai trò quan trọng
•- HBO:
•+ BN thở 100% oxygen với áp suất 2 to 3 atm
•+ Marx: HBO trước và sau PT, trước nhổ R
•+ HBO 2h trong 30-40 ngày
•- Dùng thuốc Pentoxifylline:
•+ Thuốc giản mạch, tăng tưới máu xương
•+ Dùng thời gian dài vitamin E
Osteoradionecrosis: Late-stage
•- BN thường suy kiệt
•- Đau kéo dài
•- Huỷ xương lan rộng, dò ra da, gãy xương
•- Điều trị cắt xương cùng mô hoại tử xung quanh
•- Thường khg tái tạo, che phủ thiếu hổng bằng vạt cơ-
niêm mạc, vạt vi phẫu
•- Hidalgo (1988): đầu tiên giới thiệu về vạt cơ xương mác
Osteoradionecrosis
Another case

Osteoradionecrosis
Osteoradionecrosis
Osteoradionecrosis
Another case

Osteoradionecrosis: Maxillar
al (2011), Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd, People’s Medical Publishing House, Connecticut, USA. Pp:
861-74.

•- Đa số thường là dùng bisphosphonate drugs, steroids,
•- Do thuốc làm rối loạn chuyển háo xương, kết quả là
giảm tưới máu, giảm lành thương xương

Diagnosis: 03 tiêu chuẩn chẩn đoán
•(1) Hơn 8 tuần lộ xương trong miệng không lành
•(2) Không có tiền sử xạ trị
•(3) Dùng thuốc có nguy cơ gây hoại tử xương
•- Bisphosphonates, antiangiogenic drugs

Diagnosis: Lâm Sàng
•- Đau, sưng
•- Rối loạn cảm giác
•- Dò mủ
•- Thường có liên quan đến sang chấn (nhổ R)
•- X quang:
•+ Huỷ xương dạng thấu quang không đồng nhất bờ
không rõ
•+ Khó phân biệt xương bệnh và xương lành

Diagnosis: X quang
2 ws sau nhổ R
- 85-year-old female
24 tháng sau - using alendronate
- Điều trị nội khoa
James R. Hupp, Elie M. Ferneini (2016)

Mục Tiêu
Nâng chất lượng CS BN Hạn chế hoại tử tiếp
Tuỳ vào mức độ đau & bội nhiễm

Treatment- Stage I: Mild
1. BN không triệu chứng, xương lộ rất ít
2. PT không được chỉ định (trừ phi xương

lộ làm kích thích cấu trúc khác)
Stage I
3. PT loại bỏ xương càng ít càng tốt
4. VSRM kỹ & súc miệng bằng kháng khuẩn

Treatment- Stage II: Moderate
1. Xương lộ nhiều, đau & bội nhiễm
2. VSRM kỹ & súc miệng KS
Stage II
3. PT loại bỏ bờ xương bén nhọn
4. KS toàn thân

Treatment- Stage III: Severe
1. Đau & nhiễm trùng thứ phát mất kiểm

soát
2. Ảnh hưởng đến chất lượng CS BN
Stage III
3. PT loại bỏ mô nhiễm trùng, cắt xương,
tái tạo mô
4. KS toàn thân

BISPHOSPHONATE - RELATED OSTEONECROSIS

Bisphosphonate- Related Osteonecrosis
• - Được phát hiện khoảng 2001–2002

• - BN dùng bisphosphonates & hoại tử xương hàm
• - Thường không lành xương, lộ xương sau nhổ R
• - Bisphosphonates:
• + Dùng điều trị bệnh ác tính: multiple myeloma &
metastatic disease, breast cancer
• + Xương dừng hay hoạt động chậm
• + Giảm hiện tượng tái tạo xương
861-74.
Bisphosphonate-Related Osteonecrosis
Adapted from George M. Kushne

Osteoradionecrosis, and BRONJ”,
Principles of Oral and Maxillofacia
House, Connecticut, USA. Pp: 861

BRONJ: Cơ Chế
• (1) Bisphosphonates thay đổi chuyển hoá xương
(2) Ức chế hoạt động của osteoclast, làm giảm gãy

xương
(3) Còn ức chế lành mô mềm
861-74.
BRONJ: Tiêu chuẩn chẩn đoán
Lộ xương ít nhất 8 tuần
Tiêu chuẩn Tiền sử dùng bisphosphonate

chẩn đoán
Không có xạ trị
861-74.
Bisphosphonate-Related Osteonecrosis

BRONJ
Dùng bisphosphonates TM (BN K):
-- Tăng hiệu quả điều trị K
-- Giúp BN bớt đau, gãy xương bệnh lý, nâng CLCS
-- Khi dùng thuốc này gây hai vấn đề:
• + Tăng calcium máu (hypercalcemia) do u gây huỷ xương
• + Xương yếu gây gãy bệnh lý

•- Oral bisphosphonates điều trị loãng xương
•- Thuốc TM nhiều biến chứng hơn so với đường uống
861-74.
Initiate Bisphosphonate Therapy
•- Trước dùng thuốc, cần đánh giá tình trạng R miệng như
người xạ trị
•- Dùng bisphosphonate sau khi điều trị R miệng ổn
•- Nhổ R, PT XOR, torus trước điều trị thuốc từ 14-21 ngày
•- Đánh giá lại hàm giả tháo lấp (nếu có)
•- Khám R miệng định kỳ là quan trọng
861-74.
Initiate Bisphosphonate Therapy

Patients Receiving Intravenous Bisphosphonates
•- BN cần duy trì VSRM
•- Hạn chế can thiệp PT
861-74.
Patients Receiving Oral Bisphosphonates
•- Thuốc uống kéo dài trên 3 năm thường gây biến chứng
•- Uống thuốc dưới 3 năm và không yếu tố nguy cơ: điều
trị R miệng bình thường.
•- Yếu tố nguy cơ bao gồm:
• + Liệu pháp steroid, tiểu đường hay nội khoa khác, ức
chế miễn dịch
861-74.
•BN có yếu tố nguy cơ dừng thuốc 3 tháng trước khi
PT miệng
861-74.
Điều trị bảo tồn là chủ yếu
stage 0
Điều trị triệu chứng: đau, SR, nha chu
861-74.
Súc miệng bằng ks (oral anti-microbial rinses)
stage
1 Theo dõi chặc chẽ, VSRM kỹ
PT không ưu tiên, chỉ làm giảm điểm bén nhọn
861-74.
(1) Can thiệp triệt để hơn

(2) Súc miệng KS kèm với KS toàn thân
(3) Đa số nhiễm trùng là thứ phát
Stage 2 (4) Penicillin vẫn còn giá trị

(5) Dị ứng với Penicillin thì: Quinolones,
metronidazole, clindamycin,
doxycycline, erythromycin
(6) Kháng sinh đồ là quan trọng
861-74.
(1) PT loại bỏ xương hoại tử+ KS

(2) PT cố gắng bảo tồn xương
(3) Tạo điểm chảy máu trên xương
Stage 3
(4) Nhổ R liên quan
(5) Hyperbaric oxygen (HBO)
(6) Dùng platelet-rich plasma sau nhổ R
861-74.
Stage 3
Adapted from George M. Kushner, Brian Alpert (2011),”

Osteomyelitis, Osteoradionecrosis, and BRONJ”, In:
Michael Miloro et al (2011), Peterson’s Principles of Oral
and Maxillofacial Surgery, 3rd, People’s Medical
Publishing House, Connecticut, USA. Pp: 861-74.

Stage 3
861-74.
Stage 3

Conclusion
•- Osteomyelitis & osteoradionecrosis là tình trạng LS khó
chẩn đoán & điều trị
•- Điều trị nội kết hợp với PT
•- Điều trị hỗ trợ: KS, HBO
•- Lưu ý những can thiệp trước khi PT miệng
•- Giải thích khả năng viêm xương ở BN có nguy cơ


Viêm Cốt Tủy Xương Hàm

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Viêm Cốt Tủy Xương Hàm

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Đại Cương Về Nhiễm Trùng Hàm Mặt-

Viêm Cốt Tuỷ Xương Hàm

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

•- XHD: thường do ít máu tưới

•- XHT: thường do nhiễm trùng từ R hay sang chấn kéo dài

•- Viêm cốt tuỷ XH ở trẻ: liên quan đến huyết học

xương, nhổ R, obt tuỷ, gãy xương

•- Kết quả viêm xương tiến triển hay từng đợt

•- Ở người khoẻ, bệnh tự hết

•- Khi viêm: có hiện tượng tăng sinh mạch, tăng BC

•- Tạo mủ trong tuỷ xương, tăng áp lực, giảm tưới máu

•- Mủ dò ra màng xương, rồi ra ngoài

•- Mủ dò vào trong miệng hay ra da

•- Miệng: 500 VK thường trú

•- Staphylococcal species là tác nhân chính gây bệnh

•- VK kỵ khí và hiếu khí

•- Nhạy với penicillin & metronidazole hay clindamycin

•- Làm KS đồ khi cần

• - Lew & Waldvogel (1997):

• - Hudson (2000): acute & chronic forms (Phổ biến)

• - Viêm cấp là <4 tuần, mạn là >4 tuần

1. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997; 336:999–1007

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

•- Sự thay đổi của xương, nhiễm trùng, chấn thương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

•- Điều trị: Nội & ngoại khoa

•- KS: dùng cho trẻ con

•- PT: đa số các trường hợp

•(1) Chẩn đoán chính xác trước điều trị

•(2) Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ác tính

•(3) Cần sinh thiết, cấy phết vi trùng

•(4) Nâng tổng trạng BN

•- Mở xương & bơm rữa

•- Mục tiêu: bỏ mô hoại tử, xương chết, tăng tưới máu

•- PT loại bỏ vỏ xương hoại tử tương ứng, cho phép tái

tạo mô mới, đồng thời tăng hiện tượng lành thương

•- PT bao gồm: Decortication, Nhổ R, lưu ý gãy xương

•- Gia cố xương bằng nẹp, ghép xương

•- Mở đường bơm rữa vào ổ viêm

•- Hyperbaric oxygen (HBO): Giảm vk kỵ khí

•+ Có thể ghép xương 1 thì hay trì hoãn

• - Cắt XHD: khi tê môi tiến triển

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Adapted from Michael Miloro et al (2011)

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Adapted from Michael Miloro et al (2011)

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương

Osteomyelitis- TS.BS. Huỳnh Văn Dương