TIÊN LƯỢNG

Thuật ngữ tiên lượng được sử dụng để nói đến dự đoán trong tương lai của một bệnh mà cụ thể là kết
quả của bệnh theo sau sự khởi phát và/hoặc điều trị của nó. Với vai trò là các nhà thực hành lâm sàng,
chúng tôi liên tục được yêu cầu đánh giá tiên lượng dài và ngắn hạn của một chiếc răng đơn độc hay cả
bộ răng. Điều này đặc biệt cần thiết ở các trường hợp bệnh nha chu phức tạp liên quan đến phục hình;
lúc này, quyết định điều trị chủ yếu dựa trên các đánh giá chủ quan ban đầu. Mô hình hiện đại cho tiên
lượng nha chu đã được miêu tả ở bảng 1.1.

Trong các thảo luận về tiên lượng, chúng ta cần phải phân biệt giữa chẩn đoán, yếu tố nguy cơ, và tiên
lượng:

1. Yếu tô chẩn đoán: các yếu tố liên quan đến sự phân tích và xác định quá trình bệnh.
2. Yếu tố nguy cơ: các yếu tố liên quan đến khả năng phát triển bệnh ở những người chưa mắc
bệnh (Bảng 1-1) (Newman và Kornman, 1994)
3. Yếu tố tiên lượng: các yếu tố được sử dụng để dự đoán tiến triển bệnh một khi bệnh đã khởi
phát (Bảng 1-2) (McGuire và Nunn, 1996a).

Newman và cộng sự (1994) đã cho rằng thuật ngữ nguy cơ và tiên lượng có thể thay thế cho nhau,
với “nguy cơ thường được nghĩ đến như là xác suất để mắc bệnh (khởi phát) hoặc khiến cho bệnh trở
nên nặng hơn (tiến triển bệnh).” Kornman và cộng sự (2000) cho rằng chúng ta không nên nhầm lẫn
nguy cơ tiềm năng bằng cách dựa vào tiên lượng trong tương lai để đánh giá chẩn đoán hiện tại: “Không
giống như “chẩn đoán” là nhìn vào đó là gì; “tiên lượng” xác định những gì có thể trở thành của bệnh”
(Hình 1-2).

Trong quá trình phát triển lịch sử, sinh bệnh học nha chu ở người đã được mô tả bởi Page và
Schroeder (1976). Họ cho rằng bệnh được khởi xướng và duy trì bởi một cộng đồng vi khuẩn Gram (-) kị
khí hay vi hiếu khí tạo thành một quần thể dưới nướu (Page và Kornman, 1997). Quá trình này đã được
cho rằng tiếp diễn một cách liên tục trong tự nhiên (thuyết liên tục) cho đến khi nó được chứng minh
xảy ra theo từng cơn ngẫu nhiên (thuyết ngẫu nhiên) (Haffajee và đồng nghiệp, 1983; Haffajee và
Socransky 1996). Thuyết liên tục thể hiện một mô hình đơn giản sự tiến triển của bệnh nha chu và giả
định tất cả mảng bám đều có bản chất như nhau, với độ nhạy cảm tương tự nhau ở tất cả mọi người
(Hình 1-3) (McGuire, 2000).

Bảng 1-1 Yếu tố nguy cơ gây viêm nha chu

Hút thuốc lá
Mảng bám dưới nướu
Đổi màu mô nướu
Mất bám dính ban đầu
Gia tăng độ sâu túi
Chảy máu khi thăm khám
Lỗ dò
Mức độ kiểm soát mảng bám
Trình độ kinh tế xã hội thấp
Không kiểm tra răng miệng định kì
Trình độ học vấn
Thói quen ăn uống kém
 Các bệnh truyền nhiễm và mắc phải
Tác dụng phụ của thuốc
Theo Newman và Kornman (1994).

Các mô hình lâm sàng cho tiên lượng vào thời điểm này đều chủ yếu dựa trên yếu tố môi trường và
giải phẫu để xác định khả năng hạn chế hay tăng cao nguy cơ thành lập mảng bám (Bảng 1-2). Các giả
thuyết lâm sàng được thiết lập chỉ dựa trên các yếu tố giải phẫu (Tjan, 1986):

1. Định luật Ante: quy tắc diện tích bề mặt nha chu (Ante, 1926)
2. Quy tắc khả năng hoàn nguyên (Smith, 1961)
3. Quy tắc chiều gần xa của múi (Reynolds, 1968)

Bảng 1-2: Các tiêu chí lâm sàng phổ biến được ứng dụng trong tiên lượng
 Tiên lượng răng đơn lẻ
Tỷ lệ tiêu xương
Độ sâu thăm dò sâu nhất (mm)
Tiêu xương ngang hoặc dọc
Sang thương vùng chẽ sâu nhất: 0, 1, 2, 3
Độ lung lay răng: 0, 1, 2, 3
Tỷ lệ thân/chân: thuận lợi hoặc không thuận lợi
Bề mặt chân răng: thuận lợi hoặc không thuận lợi
Sâu răng liên quan tủy: có hoặc không
Sai lệch răng: có hoặc không
Chốt cố định hoặc tháo lắp: có hoặc không
 Tiên lượng tổng thể
Tuổi tác
Tiền sử y khoa quan trọng (người hút thuốc và/hoặc bệnh tiểu đường)
Tiền sử gia đình mắc bệnh nha chu (mẹ, cha, anh chị em): có hay không.
Vệ sinh: tốt, trung bình, kém
Tuân thủ: có hoặc không
Thời gian bảo trì: 2 tháng, 2 tháng xen kẽ, 3 tháng, 3 tháng xen kẽ
Thói quen cận chức năng có khí cụ bảo vệ
Thói quen cận chức năng không có khí cụ bảo vệ
McGuire and Newman (1996)

Tiên lượng lâm sàng

Yếu tố môi trường và giải phẫu

Trong một loại các nghiên cứu dài hạn (5-14 năm), McGuire và Nunn (1996a, 1996b, 1999) đã cố gắng
xác định khả năng dự đoán tiên lượng dài hạn của các răng đơn độc dựa trên các tiêu chí lâm sàng phổ
biến được liệt kê trong Bảng 1-2. Phát hiện của họ đã chỉ ra:

1. Dự đoán sử dựng các tham số lâm sàng thường không hiệu quả trong việc dự đoán các tiên
lượng dài hạn
2. Dự đoán cho các răng sau thường rất ít hoặc không có giá trị
3. Tiên lượng thường có xu hướng chính xác hơn đối với các răng một chân.
4. Khi những răng còn tốt được loại trừ, khả năng xác định tiên lượng xấp xỉ khoảng 50% trong
vòng 5 năm đầu và 35% sau 8 năm. Điều này cũng phù hợp đối với nghiên cứu của Ghiai và
Bissada (1994).
5. Những răng khó xác định hay tiên lượng dè dặt thường có tỉ lệ sống sót thấp hơn đáng kể.

McGuire và Nunn (1996a) đã kết luận rằng: “ Tung đồng xu có thể là cách dễ dàng và chính xác hơn
các tiêu chuẩn truyền thống để các nhà lâm sàng đưa ra tiên lượng”.

Những kết luận từ công trình của họ đã đưa ra một nhóm các thông số lâm làng tương quan với tiên
lượng ban đầu và nguy cơ mất răng (Bảng 1-4).

Bảng 1-3. Các định nghĩa về tiên lượng

- Tiên lượng tốt (một hoặc nhiều điều sau đây): kiểm soát các yếu tố nguyên nhân và mô
nha chủ đủ nâng đỡ khi khám lâm sàng lâm sàng và đo trên phim X quang để đảm bảo
răng sẽ tương đối dễ duy trì bởi bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng, giả định vệ sinh răng miệng
thích hợp.
- Tiên lượng công bằng (một hoặc nhiều điều sau đây): mất khoảng 25% bám dính khi đo
trên lâm sàng và sự có sang thương vùng chẽ trên phim X quang và/hoặc sang thương
vùng chẽ loại 1. Vị trí và độ sâu của sang thương vùng chẽ vẫn cho phép bảo trì thích hợp
với sự tuân thủ tốt của bệnh nhân.
- Tiên lượng nghi vấn (một hoặc nhiều trong số những điều sau đây): mất 50% bám dính
với sang thương vùng chẽ loại II. Các vị trí và độ sâu của các sang thương có thể hạn chế
bảo trì thích hợp.
- Tiên lượng xấu (một hoặc nhiều điều sau đây): mất hơn 50% bám dính dẫn đến tỷ lệ
thân/chân không thuận lợi; dạng chân răng kém; sang thương vùng chẽ loại II không thể
tiếp cận để bảo trì; răng lung lay độ II hoặc lớn hơn; khoảng cách gốc đáng kể
- Tiên lượng vô vọng: không đủ bám dính để duy trì răng; chỉnh định nhổ.
McGuire and Nunn (1996).

Bảng 1-4. Các thông số lâm sàng

Lung lay răng
Liên quan đến sang thương vùng chẽ (nghiêm trọng)
Thăm dò chiều sâu
Tỷ lệ thân/chân không thuận lợi
Tỉ lệ tiêu xương
Thói quen cận chức năng không có khi cụ bảo vệ
Răng dị dạng
Hút thuốc
Kiểm soát mảng bám (răng bị tổn thương có xu hướng không trở nên xấu hơn trong duy trì)
Ghiai and Bissada (1994)
Nieri and colleagues (2002)
 Yếu tố kí chủ

Thuyết ngẫu nhiên đã dẫn đến khái niệm hiện đại của chúng ta rằng sự tiến triển của bệnh là không
thể đoán trước được trên cả phương diện số lượng, chất lượng và thời gian tiến triên bệnh (Brown và
Löe, 1993). Hơn nữa, về số lượng (mức độ kiểm soát mảng bám) và chất lượng (bản chất và khả năng lây
nhiễm của vi khuẩn hiện diện) của mảng bám và các yếu tố môi trường và giải phẫu không thể đơn
thuần giải thích được các biến số khác nhau của bệnh khi các yếu tố nguy cơ khác đều được đánh giá
(Newman và cộng sự, 1994). Điều này tương đồng với Löe và đồng nghiệp (1986), người cho rằng diễn
tiến bệnh ở mỗi cá thể được đánh dấu với các biến thể rộng và thiếu tính dự đoán.

Kiểu gen Interleukin-1.

Kornman và cộng sự (1997) nhận thấy tầm quan trọng của vi khuẩn trong việc gây bệnh nha chu; tuy
nhiên, đến thời điểm đó vẫn chưa có cơ chế nào xác định chính xác sự xuất hiện bệnh trên lâm sàng. Họ
nhận thấy vi khuẩn mặc dù không trực tiếp phá hủy xương và mô liên kết nhưng chúng gian tiếp hoạt
hóa phản ứng miễn dịch ở mô nha chu dẫn đến sự phá hủy này. Vi khuẩn là nhân tố tiên phong, nhưng
đi kèm theo đó là các yếu tố di truyền và mắc phải (hút thuốc là, tiểu đường) khuếch đại biểu hiện bệnh
(Hình 1-4)

Hình 1. 4 Cơ chế bệnh sinh của viêm nha chu ở người. PMNs: Bạch cầu đa nhân trung tính. (Kornman và
cs)
 Kornman và cộng sự (1997) đã nghiên cứu các cytokine gây viêm bằng cách xác định cụm gen đa
hình interleukin-1 (IL-1). IL-1 được sản xuất bởi các tế bào bạch cầu và là chất trung gian chính điều hóa
quá trình viêm, thúc đẩy sự giải phóng prostaglandin E2 và protein phân hủy chất nền, các chất kéo dài
quá trình viêm, đồng thời phá hủy xương và mô liên kết. Họ đã chỉ ra rằng gen biểu hiện có mặt ở 78%
trường hợp (40-60 tuổi) với tỉ lệ 18.9 so với các trường hợp nhẹ; đồng thời các trường hợp gen IL-1
dương tính ở các bệnh nhân hút thuốc chiệm 89% số ca rất nặng (Hình 1-5 và 1-6).

Hình 1. 5 Sự xuất hiện của kiểu gen tổng hợp cho những người không hút thuốc ở các nhóm
bệnh khác nhau. (Kornman và cs, Tạp chí Lâm sàng nha khoa 1997)
 Hình 1. 6 Phân bố tần số tích lũy của những người không hút thuốc với tiêu xương nhiều (≥ 30%) ở các
nhóm tuổi khác nhau. (Kornman và cs, Tạp chí Nha chu Lâm sàng, 1997)

Điều này phù hợp với nghiên cứu của Packhill và cộng sự (2000), cho rằng người hút thuốc dương
tính với gen này có nguy cơ mắc bệnh viêm nha chu nặng cao gấp 4.9 lần người hút thuốc âm tính.

Kornman và cộng sự đã kết luận: “Nghiên cứu đã chứng minh rằng các sự hiện diện của các gen cụ
thể có liên quan đến sự tăng sản xuất IL-1, một dấu chỉ điểm mạnh đối với độ nhạy cảm với viêm nha
chu nặng ở người trưởng thành (Hình 1-7). Một số nghiên cứu khác đã cho thấy IL-1 có liên quan tích
cực đến sự tiêu xương và tiến triên bệnh (Masada và cộng sự, 1990; Stashenko và cộng sự, 1991; Wiltion
và cộng sự, 1992; Feldner và cộng sự, 1994). Gần đây hơn, Cavanaugh và cộng sự (1998) còn cho thấy
một mối quan hệ trực tiếp giữa sự tăng dịch nướu và tiêu xương trầm trọng.
Hình 1. 7 Yếu tố di truyền trong viêm nha chu và tiềm năng ảnh hưởng sinh học của chúng. Hiển thị màu
đỏ là các yếu tố di truyền có dữ liệu hiện tại để hỗ trợ vai trò trong viêm nha chu, màu vàng là các yếu tố
di truyền có dữ liệu hỗ trợ vai trò của các yếu tố sinh hóa trong viêm nha chu, nhưng không có dữ liệu
hiện tại liên quan đến một gen di truyền cụ thể điểm đánh dấu bệnh (Korman và cs)

Lang và cộng sự (2000) cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân có gen IL-1 dương tính có khả năng chảy máu
khi thăm khám cao hơn. Socransky và cộng sự (2000) đã so sánh các chủng vi khuẩn dưới nướu ở bệnh
nhân có gen IL-1 dương tính và âm tính và kết luận rằng nhóm có IL-1 dương tính có số lượng trung bình
tác nhân gây viêm nha chu hơn các đối tượng âm tính.

Tiên lượng lâm sàng đối với kiểu gen vật chủ

Năm 1999, McGuire và Nunn đã tiến hành xét nghiệm 42 bệnh nhân được điều trị duy trì trong 14
năm để tìm gen IL-1. Họ kết luận rằng các thông số lâm sàng và lịch sử gia đình đều không thể xác định
các bệnh nhân dương tính gen IL-1. Sử dụng số răng mất để đánh dấu sự tiến triển và mức độ trầm
trọng của bệnh, họ báo cáo tổng số răng mất chiếm khoảng 4.5% (47 răng trong 1,044 răng), trong đó 27
răng (57.5%) là của bệnh nhân dương tính gen IL-1, chiếm khoảng 38% tổng số bệnh nhân. Nghiên cứu
của Mcguire và Nunn được thể hiện ở Bảng 1-5.
 Bảng 1-5. Tiên lượng lâm sàng đối với kiểu gen vật chủ
Khả năng mất răng Tỉ lệ nguy cơ
Kiểu gen (IL-1) dương tính 2.7
Người hút thuốc nặng 2.9
IL-1 dương tính/hút thuốc 7.7
IL-1 dương tính (không hút thuốc)
Yếu tố nguy cơ lâm sàng
Độ lung lay 8.8
Tỷ lệ thân/chân không thuận lợi 9.2
Tiêu xương 6.2
Độ sâu túi 3.6
Sang thương vùng chẽ 3.2
Lung lay,tỷ lệ thân/chân không thuận lợi và tiêu xương đem lại khả năng tiên lượng như nhau hoặc
lớn hơn nguy cơ hút thuốc và kiểu gen IL-1 cộng lại, dó đó nên được xem là yếu tố chủ đạo

Bảng 1-6 Vai trò của đa hình di truyền IL-1 đối với mất răng và xương ổ răng
Yếu tố Mất răng Tiêu xương
PST– không hút thuốc 0.16 0.26
PST+ không hút thuốc 0.30 0.33
PST– hút thuốc 0.43 0.55
PST+ hút thuốc 0.95 1.20
Mất răng trung bình 0.40

DeSanctis và Zuchelli (1999) đã nghiên cứu khả năng tái tạo ở các bệnh nhân dương tính và âm tính
với gen IL-1, kết quả cho thấy rằng mặc dù mô được tái tạo mới đã ổn định trong 4 năm ở các bệnh nhân
IL-1 âm tính, bệnh nhân dương tính mất đến 70% các mô được tái tạo mới.

Axelson (2002), ở một nghiên cứu phân tích kéo dài 10 năm trên 283 đối tượng 50 tuổi, nghiên cứu
vai trò của tính đa hình di truyền với gen IL-1 trên các bệnh nhân mẩ răng và tiêu xương ổ. Tất cả bệnh
nhân này đều được điều trị nha chu duy trì định kỳ. Xét nghiệm PST (Xét nghiệm di truyền cho tính nhạy
cảm của bệnh nha chu, Kimball Genetics, Denver, Colorado) cho tính đa hình gen IL-1 được thực hiện
trên tất cả đối tượng ở giai đoạn cuối của nghiên cứu. Những phát hiện được liệt kê trong Bảng 1-6 đều
cho ý nghĩa quan trọng (Hình 1-8 và 1-9). Do đó, đa hình di truyền và hút thuốc dường như là yếu tố
nguy cơ tiên lượng hiệp đồng, phù hợp với các phát hiện của Kornman (197, 2002), Hart và Kornman
(1997), McGuire và Nunn (1999), và Meisel và cộng sự (2004) với mất răng và mất bám dính vad Nieri và
cộng sự (2002) với mất xương.
 Hình 1. 8 Số lượng răng mất trung bình cho mỗi đối tượng trong 10 nămở những người hút thuốc và
những người không hút thuốc xét nghiệm dương tính (PST +) âm tính (PST-) cho đa hình di truyền của
interleukin. (Ayelson và cộng sự, Chẩn đoán và dự đoán rủi ro về bệnh nha chu, 2002)

Nieri và cộng sự (2002), trong một nghiên cứu về tiên lượng kéo dài 10 năm trên 60 bệnh nhân
không hút thuốc (độ tuổi từ 40-58), dương tính (23 hay 38.3%) và âm tính (37 hay 61.7%) mức độ viêm
nha chu từ nhẹ đến nặng đã được điều trị và duy trì (trên 1,566 răng) đã rút ra được những kết luận sau
đây:

1. Số răng phải nhổ sau điều trị chiếm 3,3% ( 52 răng trong tổng số 1,566 răng nghiên cứu) là hậu
quả
2. Có một mối quan hệ về tiên lượng đối với mức độ xương ban đầu và kiểu gen
3. Một số yếu tố lâm sàng có liên quan đáng kể với mất răng trên những đối tượng không hút
thuốc:
a. Độ lung lay
b. Túi nha chu sâu
c. Mức độ tiêu xương ban đầu
d. Kiểm soát mảng bám
e. Độ sâu của khiếm khuyết xương
Hình 1. 9 Phân bố tần suất của răng bị mất trong thử nghiệm không hút thuốc dương tính (SMO-PST +),
người hút thuốc xét nghiệm âm tính (SMO + PST-) và người hút thuốc xét nghiệm dương tính (SMO +
PST +) cho đa hình di truyền của interleukin-1.(Ayelson và cộng sự, Chẩn đoán và dự đoán rủi ro của
bệnh nha chu, 2002)

Nieri và cộng sự (2002) đã tuyên bố : “Bất cứ điều gì làm tăng khả năng lung lay răng đều dẫn tới
giảm tiên lượng.”

Bộ kit xét nghiệm gen IL-1 được phát triển bởi Kimball Genetics và được gọi là PST (Genetic Test for
Susceptibility to Periodontal Disease). Chúng được đề nghị trong các trường hợp sau:

1. Bệnh nhân viêm nha chu tiến triển cần phải:

a. Tái tạo mô
b. Phụ hình nâng cao
2. Bệnh nhân hút thuốc viêm nha chu tiến triển có nhu cầu cấy ghép
3. Bệnh nhân hút thuốc viêm nha chu tiến triển
4. Điều trị viêm nha chu tái phát
5. Thiết lập thời gian tái khám và duy trì phù hợp

Lưu ý: Greenstein và Hart (2002) và Hiệp hội nghiên cứu nha chu Hoa Kỳ (American Academy of
Periodontology Research, Science and Therapy Committee) (2005) đã kết luận rằng hiện nay vẫn chưa có
bằng chứng chính xác về phương thức điều trị viêm nha chu dựa trên việc xét nghiệm gen IL-1; tuy
nhiên, có đủ bằng chứng đề đề nghị xét nghiệm ở những bệnh nhân hút thuốc và có viêm nha chu tiến
triển không được điều trị để có thể tiên lượng chính xác hơn trong trường hợp bệnh nhân từ chối điều
trị hay không thể kiếm soát mảng bám.
Hình 1. 10 Hiển thị trên mô hình silicone, A, Phân phối lực đồng đều trong trục dài của thân răng; B, Cổ
răng không đều và phân phối lực lượng vùng chóp khi một lực không đồng trục được áp dụng. (Irving
Glickman.)
Chấn thương khớp cắn
Chân thương khớp cắn (Hình 1-10) được xem xét ban đầu là sinh bệnh học chủ yếu của diễn tiến bệnh
nha chu (Stillman, 1917; Box, 1935). Một khi nguyên nhân chính xác của viêm nha chu được xác định
(Löe và cộng sự, 1965) , giả thuyết về sự đồng phá hoại của yếu tố chấn thương khớp cắn trong diễn tiến
bệnh vẫn được ủng hộ bởi Glickman và Smulow (1962, 1965, 1967). Giả thuyết này dựa trên khái niệm
một khi vi khuẩn khởi phát quá trình gây bệnh, chấn thương từ khớp cắn sẽ thay đổi con đường viêm,
đưa đế sự phá hủy nặng nề hơn các cấu trúc nâng đỡ răng (xương và dây chằng nha chu) (Hình 1-11).

Hình 1. 11 Chấn thương khớp cắn Glickman. A. X quang xương hàm trên xác thể hiện các khiếm khuyết
trong xương. B. Phân tích mô học cho thấy tiêu xương. C, Độ phóng đại cao cho thấy sự mở rộng của
quá trình viêm vào mô. D, Hiển thị sự phá hủy của dây chằng. (Irving Glickman.)

Các nghiên cứu trên động vật, cụ thể là chó (Svanberg, 1974; Linane và Ericsson, 1976; Lindhe và
Svanberg, 1976) và sóc khỉ ((Polson, 1974; Kantor và cộng sự, 1976; Polson và cộng sự, 1976) không giải
quyết được vấn đề về tính hợp lí của chấn thương do khớp cắn. Báo cáo ở hội thảo thế giới và thực hành
lâm sàng nha chu (World Workshop in Clinical Periodontics, 1989) đã kết luận vẫn còn nhiều tranh cãi
xoay quanh mối liên hệ giữa bệnh nha chu và khớp cắn , và không có một bằng chứng dài hạn nào cho
thấy hiệu quả của việc chỉnh khớp trong điều trị bệnh nha chu.

Năm 1992, Burgett và cộng sự đã đăng tải một nghiên cứu quan trọng về kết quả của việc mài chỉnh
khớp cắn trên các trường hợp viêm nha chu loại IV. Họ báo cáo rằng điều chỉnh khớp cắn đưa đến sự tái
lập mất bám dính đáng kể hơn những bệnh nhân không được điều chỉnh. Tuy nhiên, họ không đưa ra
bất kì giải thích nào cho hiện tượng này và cho rằng các nghiên cứu thêm là cần thiết. Wang và cộng sự
(1994) đã phát hiện ra rằng các răng cối có sang thương vùng chẽ có khả năng bị mất gấp 2,5 lần và sự
lung lay răng làm tăng khả năng này. Gilbert và vộng sự (2005) đã phát hiện ra rằng răng lung lay
“thường dễ tạo mất bám dính hơn những răng không lung lay”.

Ở Hội thảo Nha chu Thể giới (World Workshop in Periodontics, 1996), Gehr đã cho rằng “y văn đã chứng
minh rõ ràng tác động của lực nhai truyền lên dây chằng và mô quanh răng và các lực đó có thể gây ra
những thay đổi trên các cấu trúc này. Những thay đổi này có thể ảnh hương đến sự lung lay răng và mất
bám dính lâm sàng”. Wang và cộng sự (1994) cũng cho thấy rằng sự lung lay răng có thể dẫn đến mất
bám dính.
Năm 2001, Nunn và Harrel đã xuất bản các bài báo phân tích lâm sàng khá cổ điển về ảnh hưởng của sự
bất hài hòa khớp cắn OD (occlusal discrepancies) trên viêm nha chu. Không giống các nghiên cứu khác
nói về tổng thể ảnh hương của chấn thương khớp cắn lên tiến triển bệnh (Shefter và McFall, 1984;
Philstrom và cs, 1986; Cao, 1992), Harrel và Nunn chú trọng vào những ảnh hưởng của khớp cắn đối với
sự tiến triển bệnh nha chu trên các răng đơn lẻ (2,147 răng) của các bệnh nhân đã được điều trị (41),
điều trị một phần (18) và không điều trị (30). Kết quả của họ được chia thành các quan sát ban đầu và
sau điều trị.

A. Quan sát ban đầu:

Khi so sánh răng bất hài hòa khớp cắn OD và những răng không có NOD (no occlusal discrepancies), họ
nhận thấy rằng những răng OD có những khác biệt đáng kể sau:

1. Túi nha chu sâu hơn

2. Tiên lượng ban đầu xấu hơn
a. OD vừa phải
b. NOD vừa phải đến tốt
c. Biên độ lung lay cao hơn

Đồng thời, họ nhận thấy:

1. Không có mối liên hệ với sang thương vùng chẽ

2. Ở những bệnh nhân vệ sinh răng miệng tốt, OD là yếu tố dự đoán duy nhất đối với tăng độ sâu
túi và tiên lượng ban đầu bất lợi.
3. Mặc dù những đồng yếu tố như hút thuốc lá (gia tăng chiều sâu túi nha chu), giới tính (nam dễ
xảy ra mất bám dính hơn), và tình trạng vệ sinh răng miệng cũng có một sự ảnh hưởng nhất
định, nhưng chúng không có một con đường hệ quả nào ( (Kornman và cs, 1997; McGuire và
Nunn, 1999) và những bệnh nhân OD vẫn có đô sâu túi lớn hơn 1mm
B. Quan sát sau điều trị:

Răng OD có những khác biệt đáng kể sau:

1. Khả năng tiên lượng xấu đi

2. Nguy cơ tăng độ lung lay
3. Tăng độ sâu túi (Hình 1-12 và 1-13)

Lưu ý: Kết quả tương tự được quan sát ở những bệnh nhân vệ sinh răng miệng tốt, đưa ra câu hỏi về sự
cần thiết các yếu tố sinh bệnh học để khớp cắn gây ra tác động tiêu cực.
Hình 1. 12 Thay đổi độ sâu thăm dò theo thời gian ở nhớm điều trị khớp cắn. (Harrel và Nunn, J Perio
2001)
 Hình 1. 13 Thay đổi độ sâu thăm dò theo thời gian ở nhóm điều
chỉnh khớp cắn để điều trị không phẫu thuật (Chuyển thể từ Nunn
và Harrell, J Perio2001)

Harrel và Nunn đã kết luận rằng: “Dựa và kết quả thu được từ nghiên cứu này, có bằng chứng cho rằng
các chấn thương khớp cắn không được điều trị chắc chắn là một chất xúc tác cho tự tiến triển của viêm
nha chu.

Harrel (2003) lưu ý rằng khớp cắn nên được xem như một yếu tố nguy cơ tích lũy tương tự như hút
thuốc là, và nên được là (Hallmon và Harrel, 2004) một phần của điều trị nha chu định kì.

Yếu tố điều chỉnh

Thẩm mỹ răng trước

Mô hình nha chu hiện đại phụ thuộc nhiều vào việc bảo tồn gai nướu, duy trì thâm mỹ nướu và tương
quan hài hòa giữa mội nướu và đường cười. Do đó, trong phạm vi thẩm mỹ, các nhà lâm sàng phải đầu
tiên đánh giá tất các các phương pháp điều trị dựa trên hai tiêu chí chính: thẩm mỹ và mong muốn của
bệnh nhân. Điều này không liên quan đến tiên lượng.

Tuổi tác
Mặc dù tuổi tác không ảnh hương nhiều đến tiên lượng cá nhân, nó vẫn là một trong những quyết định
quan trọng nhất. Bệnh nhân trẻ hơn, tuy có thể sở hữu khả năng thích ứng và chức năng tái tạo tốt hơn,
phải giữ được răng lâu hơn đáng kể so với bệnh nhân lớn tuổi. Sự phá hủy mô nha chu ở được quan sát
thất ở những bệnh nhân lớn tuổi là một bệnh tích lũy cả đời, chứ không phải là một tình trạng đặc hiệu
cho tuổi tác theo Hiệp hội Nha chu Hoa Kỳ (American Academy of Periodontology, 1995). Quá trình tích
lũy bệnh tật này cung cấp cho chúng ta một bệnh sử lâu dài hơn về tình trạng nha chu, trạng thái và
chức năng phục hồi, đưa đến một cái nhìn chẩn đoán tổng quát hơn, từ đó nâng cao khả năng xác định
và dự đoán khả năng thực hiện chức năng của răng trong tương lai. Những gì có thể không chấp nhân
được ở người trẻ lại có thể được chấp nhận ở một bệnh nhân lớn tuổi.

Động lực, sự hợp tác và mức độ kiểm soát mảng bám

Kiểm soát mảng bám là yếu tố quan trọng duy nhất trong điều trị bệnh nha chu. Thành công lâu dài của
bất kì trường hợp nào được khẳn định bởi khả năng kiểm soát mảng bám ở mức độ chấp nhận được của
bệnh nhân. Điều này còn đúng hơn đối với các trường hợp viêm nha chu tiến triển kết hợp phục hình.
Các trường hợp viêm nha chu tiến triển phức tạp hay có liên quan đến phục hình đồi hỏi một sự hợp tác
và động lực cao hơn ở bệnh nhân để cho kết quả thành công. Kiểm soát mảng bám, động lực và sự hợp
tác do đó phải được đánh giá cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị (Becker và cs, 1984; Neuman và cs,
1994; Nieri và cs, 2002).

Trình độ và kỹ năng lâm sàng

Liệu trình điều trị nha chu hiện đại đã trở thành một chuyên ngành phức tạp đòi hỏi kĩ năng đa dạng mà
chỉ có thời gian thực hành, kinh nghiệm, đào tạo liên tục và ứng dụng cá nhân mới có thể trau dồi được.
Rất khó để có thể trở thành một chuyên gia trong tất cả các giai đoại điều trị. Tuy vậy, những hạn chế về
kĩ năng của chúng ta không nên là rào cản để bệnh nhân được tiếp nhận những lựa chọn điều trị phù
hợp với tình trạng của họ. Do đó, chúng ta cần nhận ra những hạn chế của bản thân và giới thiệu bệnh
nhân đến các chuyên gia hiểu biết và chuyên môn hơn trong một lĩnh vực cụ thể.

Nguy cơ của điều trị

Barkman và Kois (2005) cho rằng nguy cơ điều trị phải được xem xét và kết hợp với tiên lượng ban đầu
để việc phán đoán được chính xác. Họ đã phân tích các thông số chẩn đoán cho nguy cơ và tiên lượng
thành các mục sau đây:

1. Tình trạng nha chu

2. Tình trạng cơ-sinh học
a. Nhạy cảm với sâu răng
b. Mức độ phá hủy cấu trúc
3. Chức năng
a. Rối loại khớp thái dương hàm
b. Mức độ lung lay răng
4. Răng - hàm mặt

Nguy cơ răng – hàm mặt mức độ biểu hiện răng và khả năng đưa đến vị trí lý tưởng răng trong tưởng
quan với khuôn mặt.
Lưu ý: Barkman và Kois (2005) đưa ra quan điểm khi nguy cơ điều trị tăng và tiên lượng giảm, điều trị sẽ
bắt đầu di chuyển về hướng cấy ghép hỗ trợ phục hình.

Tóm lại
1. Đối với các trường hợp có hút thuốc lá, tất các cái yếu tố lâm sàng khác trở nên thứ cấp (con
đường hệ quả), ngoại trừ bất hài hòa khớp cắn
2. OD là một trong các yếu tố tại chỗ quan trọng nhất
3. Mặc dù các thông số lâm sàng truyền thống không phải là các dự đoán đáng tin cậy do tính
không đồng nhất, một số yếu tố, đơn lẻ hoặc tổng hợp, được cho rằng có tính chính xác cao hơn
và nên được cân nhắc khi xác định tiên lượng
a. Bất hài hòa khớp cắn
b. Mức độ lung lay
c. Tỉ lệ thân/chân không thuận lợi
d. Tăng độ sâu túi
e. Mức độ tiêu xương ổ ban đầu cao
4. Kiểu gen là một dự đoán của tiềm năng nguy cơ trong tương lai ở những trường hợp nha chu
không được điều trị
5. Bệnh nhân dương tính với gen IL-1 có thể được điều trị thành công, duy trì tốt sau nhiều năm,
và không cần phải thay đổi phương hướng điều trị
6. Bệnh nhân hút thuốc lá với gen IL-1 dương tính nên được xếp và nhóm nguy cơ cao tiềm tàng,
trong khi những bệnh nhân âm tính và không hút thuốc được xem là nguy cơ thấp xảy ra mất
răng và tiêu xương.
7. Các trường hợp hút thuốc có thể được điều trị thành công nếu ngừng hút.
8. Nếu kiểm soát mảng bám tốt, khả năng thành công lâu dài sẽ tăng lên và ảnh hưởng yếu tố nguy
cơ được loại bỏ trừ khi hiện diện OD.

Lưu ý: Kaldahl (1996) đã nghiên cứu mối quan hệ giữa điều trị nha chu và hút thuốc lá và kết luận rằng
“trong khi những tác động tiêu cực của hút thuốc lên điều trị có được kiềm hãm hoặc không theo thời
gian, việc điều trị nha chu ở tất cả trường hợp đều cho thấy sự cải thiện trên tất cả các thông số lâm
sàng”.

Bảng 1-7. Bảng kiểm tiên lượng nha chu.

Thuận Không
YẾU TỐ KÍ CHỦ lợi thuận
Yếu tố tại chỗ lợi
1. Kiểu gene. √
a. IL-1 dương tính (PST +) √
b. IL-1 âm tính (PST-) √
2. Hút thuốc
a. Người không hút thuốc
b. Người nghiện thuốc lá nặng √ √
3. Yếu tố cận chức năng
a. Có bảo vệ ban đêm
b. Không có bảo vệ ban đêm √ √
4. Động lực / sự hợp tác
a. Mảng bám ít
b. Mảng bám nhiều √
Các yếu tố hệ thống (không thuận lợi) √
1. Bệnh toàn thân không được kiểm soát √
a. Bệnh tiểu đường √
b. Bệnh cường cận giáp √
c. Bệnh cường giáp √
2. Thiếu hụt dinh dưỡng √ √
3. Lạm dụng rượu và ma túy √
4. Căng thẳng √
5. Khô miệng √
6. Thuốc bất lợi √
a. Hydantoin (Dilantin) √
b. Nifedrin / cyclosporine √ √
8. Yếu tố khác √
a. Suy giảm miễn dịch (HIV)
b. Giảm bạch cầu trung tính
c. Bệnh u xơ nướu di truyền
CÁC YẾU TỐ GIẢI PHẪU RĂNG VÀ TẠI CHỖ
Yếu tố chính √
1. Lung lay
a. Không √ √
b. + -1
c. 1-1 +
d. 1 + -2
Lưu ý: Lung lay có thể là yếu tố thiết yếu trong tiên lượng. Nói một cách đơn giản,
một răng lung lay không làm cho tiên lượng không tốt về lâu dài không phân biệt √
mức độ bám dính hiện có.
2. Độ sâu thăm dò ban đầu
a. 0-3
b. 4-6 √
c. 7-10
Lưu ý: Độ sâu thăm dò ban đầu càng lớn, tiên lượng càng ít thuận lợi. Tăng độ sâu
túi là một tiên lượng rất tiêu cực.
3. Mất xương ban đầu
a. 0 - 25%
b. 25 - 50% √
c. 50%
Lưu ý: Mật độ xương ban đầu là tiên lượng lớn hơn xương còn lại. Khi so sánh √
giữa hình ảnh X quang với hình ảnh kỹ thuật số, Khocht và đồng nghiệp (2003) ghi
nhật rằng X quang tiêu chuẩn và hình ảnh kỹ thuật số không thể so sánh được và √
hình ảnh kỹ thuật số có xu hướng tiết lộ số lượng vị trí tiêu xương từ sớm đến
trung bình cao hơn so với hình ảnh thông thường.
4. Tỷ lệ thân/chân
a. 1: 2 - 1: 1,5
b. 1: 1,5 - 1 √
c. 1: 1
Hình thể xương (liên quan đến tái tạo mô có hướng dẫn)
a. Tiêu xương chiều ngang
b. Khiếm khuyết trong xương (2 - 3 thành) √ √
c. Khiếm khuyết vách (1 thành)
Lưu ý: Khiếm khuyết trong xương càng sâu, khả năng xương tái tạo xương càng √
lớn và tiên lượng càng thuận lợi.
6. Sang thương vùng chẽ
a. Không có
b. Độ I
c. Độ II (sớm) √
d. Độ II sâu và độ III √
Lưu ý: Sang thương độ II sâu và độ III có thể điều trị và duy trì tùy mỗi các nhân, √
nhưng cắt bỏ và cắt chân răng có thể được xem xét cho các chốt tái tạo
7. Khớp cắn
Lưu ý: Tăng độ lung lay đã được chứng minh là có ý nghĩa tương quan tiêu cực với
tiên lượng. Do đó, bất kỳ yếu tố hoặc sự kết hợp của các yếu tố khiến răng có khả
năng di chuyển lớn hơn cũng rất đáng kể. √
a. Ổn định √
b. Không ổn định (mất răng; trồi răng sau; không có hướng dẫn trước; cắn sâu quá
mức; di chuyển răng do bệnh lý; răng chen chúc; trung tâm hoặc cân bằng các tiếp
xúc bên, gãy răng, nhạy cảm nhiệt; mòn răngkết hợp với các chỉ điểm khác)
c. Thói quen cận chức năng mà không có khí cụ bảo vệ ban đêm
1. Nghiến răng theo chiều ngang √
2. Nghiến răng theo chiều dọc
d. Test lung lay răng
e. Chấn thương nguyên phát
f. Chấn thương thứ phát √
g. Lung lay răng tiến triển
Lưu ý: Nếu chấn thương khớp cắn nguyên phát không thể được điều chỉnh đầy đủ
để giảm lung lay, tiên lượng răng không tốt.
h. Quan sát X-Quang: chấn thương khớp cắn
• Mở rộng một phần ba của dây chằng nha chu
• Dày lên của lamina dura
• Mở rộng chóp √
Lưu ý: Những dấu hiệu X quang này là dấu hiệu của chấn thương có thể xảy ra từ
khớp cắn, đòi hỏi kiểm tra khớp cắn thêm.
Yếu tố phụ
1. Hình dạng của thân răng
a. Hình chuông
b. Hình trứng
2. Hình dạng chân răng
a. Dài - phẳng
b. Ngắn
c. Hình nón
d. Cong
3. Buồng tủy
a. Phù hợp
b. Không phù hợp
4. Sâu răng
a. Có thể phục hồi
b. Không thể phục hồi √
Các yếu tố thay đổi
• Cắt chân răng
• Chia chân răng
• Làm dài thân răng
• Trồi răng do chỉnh nha
c. Nhạy cảm sâu răng
• Thấp √
• Cao (Một dấu hiệu mạnh để sử dụng cho cấy ghép.)
5. Răng sau
a. Buồng tủy
• Dài
• Ngắn
b. Trụ men
c. Hình dạng chân răng
• Phân kỳ
• Hội tụ
d. Chiều dài chân √
• Dài
• Ngắn
6. Chốt giả cho phục hình
a. Một vài chốt
• Mức độ đính kèm tốt
• Không tốt
b. Nhiều
• Độ lưu giữ tốt √
• Độ lưu giữ vừa phải
• Mất lưu giữ nhiều
7. Nội nha / tình trạng tủy
a. Bình thường
b. Bệnh lý tủy
• Có thể điều trị
• Không thể điều trị
c. Điều trị trước đây
• Đạt yêu cầu
• Không đạt yêu cầu
• Có thể thể nội nha lại
• Không thể nội nha lại
Lưu ý: Khả năng nội nha lại không đảm bải thành công. Răng có nguy cơ bị gãy cao
khi đưa các dụng cụ vào. Phẫu thuật cắt chóp của một tổn thương lớn (> 5 mm) là
không thuận lợi.
d. Khu vực đỉnh còn lại
• Không thay đổi so với tổn thương ban đầu √
• Nhỏ hơn ban đầu
• Lớn hơn ban đầu
e. Vấn đề nội nha
f. Đau răng không rõ nguyên nhân
• Đường nứt
 • Bệnh lý tủy không được điều trị

Kết luận
Điều quan trọng cần lưu ý rằng trong số 2,610 răng (102 bệnh nhân) được theo dõi trong các nghiên cứu
của Nieri và cs (2002), McGuire và Nunn (1999), chỉ có 99 răng phải nhổ (chiếm 3,8%). Hầu hết các răng
này có tiên lượng quan đầu nghèo nàn hoặc vô vọng (tỉ lệ nguy cơ 51.9). Điều này cho thất rằng tất các
những trường hợp này, không phân biệt kiểu gen, hút thuốc và/hoặc yếu tố lâm sàng, có thể được điều
trị thành công trong một khoảng thời gian dài (10-14 năm). Ở những trường hợp nha chu phức tạp liên
quan đến phục hình trên các bệnh nhân có kiểu gen nguy cơ và/hoặc hút thuốc lá, chỉ những răng có
tiên lượng tốt hoặc vừa phải đến tốt được sử dụng làm trụ cho phục hình và bất hài hòa khớp cắn nên
được loại bỏ. Cuối cùng, cần phải luôn nhớ rằng những bệnh nhân có động lực cao và hợp tác tốt đa
phần sẽ vượt qua nhiều hay hầu hết cái yếu tố tiêu cực và ngược lại.