BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---oOo---

CHUYÊN ĐỀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM
SAU XẠ TRỊ

ĐINH THẾ HUY

BSNT TAI MŨI HỌNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

 MỤC LỤC

MỤC LỤC
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ TẾ BÀO BIỂU MÔ VÒM .....................................1
1.1. Dịch tễ học ...........................................................................................................1
1.2. Yếu tố nguy cơ .....................................................................................................2
1.3. Chẩn đoán.............................................................................................................2
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng .............................................................................2

1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn.............................................................................5

1.4. Điều trị .................................................................................................................6

1.4.1. Nguyên tắc điều trị ...............................................................................6

1.4.2. Xạ trị ....................................................................................................7

1.4.3. Hoá trị ..................................................................................................7

1.4.4. Tác dụng phụ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị.....8

2. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ SAU ĐIỀU TRỊ ............................................................9

2.1. Độc tính muộn liên quan đến điều trị ...................................................................9
2.1.1. Rối loạn chức năng nội tiết ..................................................................9

2.1.2. Chăm sóc răng miệng.........................................................................10

2.1.3. Sức nghe .............................................................................................10

2.1.4. Chức năng nói và nuốt .......................................................................10

2.2. Biến chứng dài hạn của điều trị..........................................................................10

2.2.1. Khô miệng ..........................................................................................10

2.2.2. Xơ hoá mô mềm .................................................................................13

2.2.3. Bệnh thần kinh sọ...............................................................................14

2.2.4. Hoại tử thuỳ thái dương .....................................................................16

 1

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ TẾ BÀO BIỂU MÔ VÒM

1.1. Dịch tễ học

Ung thư vòm mũi họng gặp rất nhiều ở các nước Đông Nam Á, các nước vùng
Địa Trung Hải, vùng Bắc cực và các vùng cận Bắc cực của các nước Bắc Mỹ và
Grrenland. Vùng dịch tễ chính gồm khu vực nam Trung Quốc, các nước Bắc Phi nói
tiếng Amazigh và Ả rập, người Eskimo. UTVMH có tỷ lệ mắc cao (từ 30 –
50/100.000 dân) ở những cộng đồng đến từ Quảng Đông Trung Quốc và thường gặp
ở những cư dân miền nam Trung Quốc di cư sang Hồng Kông, Singapore, Malaysia,
Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc ở nhóm trung gian (5 – 15/100.000 dân) gặp ở vùng Đông Nam
Á, trong đó có Việt Nam. Nhóm trung bình (1 – 5/100.000 dân) gặp ở Thượng Hải,
và một số vùng thuộc miền Bắc Trung Quốc. Ở châu Âu, tỷ lệ mắc UTVMH <
2/100.000 dân/năm.

Tại Việt Nam, theo Globocan 2012, UTVMH đứng hàng thứ 4 ở nam giới với tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,7/100.000 dân và đứng hàng thứ 2 ở nữ giới với tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 3,4/100.000 dân [1]. Tuổi và giới: Ở vùng có tần suất mắc cao, tỷ
lệ mắc tăng dần lên từ 20 tuổi và đạt đỉnh cao ở 40 – 50 tuổi. Ở vùng có tần suất mắc
thấp, tuổi mắc cao hơn, đỉnh cao trên 60 tuổi. Vùng có tần suất mắc trung gian thường
gặp nhiều ở lứa tuổi 10 – 20. Về giới: nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ 2 – 3/1.

Hình 1. Xuất độ mới mắc ung thư vòm trên thế giới, điều chỉnh theo tuổi năm 2012.
 2

1.2. Yếu tố nguy cơ

Cũng như các loại ung thư khác, cho tới nay nguyên nhân của UTVMH vẫn còn
chưa được biết rõ. Tuy nhiên khi đi sâu nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh và vai trò của
các tác nhân gây bệnh, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra 3 yếu tố chính góp phần trong
bệnh sinh UTVMH:

• Viêm nhiễm mạn tính vùng mũi họng, trong đó có vai trò rất lớn của
Epstein - Barr Virus.
• Yếu tố địa lý gắn liền với tập quán sinh hoạt, thức ăn. Thống kê cho thấy
tỉ lệ mắc UTVMH ở người Trung Quốc di cư đến Mỹ thấp hơn so với người
dân Trung Quốc dẫn tới giả thuyết ô nhiễm môi trường và tập quán sinh
hoạt làm tăng nguy cơ mắc UTVMH. Trong đó đặc biệt là tập quán ăn các
loại thức ăn chứa nhiều đạm lên men, chứa nhiều Nitrosamin.
• Yếu tố di truyền: UTVMH chiếm tỉ lệ cao rõ rệt ở vùng Nam, Trung Quốc
và t lệ mắc còn duy trì cao ở thế hệ con cháu của họ sống ở nước ngoài,
điều đó gợi ý yếu tố di truyền của bệnh.

1.3. Chẩn đoán

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng

a) Triệu chứng cơ năng

Các dấu hiệu sớm

Thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, ngay cả khi đến khám ở cơ sở
y tế tuyến cơ sở ít có kinh nghiệm cũng bị nhầm lẫn và bị bỏ qua, với các triệu chứng
mượn nên dễ nhầm nhất với viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa. Các dấu hiệu sớm
thường là đau đầu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, hiếm thấy chảy máu mũi, khi có
thường ở một bên, thường kèm theo ù tai.

Có thể xuất hiện hạch cổ ngay từ đầu, thường ở góc hàm, hạch nhỏ, không đau và
không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường.

Các dấu hiệu muộn

 3

Thường vài tháng sau kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, do khối u phát triển
tại chỗ và xâm lấn lan rộng gây ra.

• Triệu chứng về hạch cổ: Phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, đặc biệt hạch
cổ sâu trên hạch cơ nhị thân thường gặp nhất. Di căn hạch sớm lan đến 9
hạch sau hầu của Rouvière, có thể ở 1 hoặc cả 2 bên cổ, có thể nhầm với
viêm đuôi tuyến mang tai. Cũng có trường hợp có hạch cổ bên đối diện.
• Triệu chứng về mũi: ngạt tắc mũi, chảy máu mũi hay xì ra nhầy lẫn máu do
u lớn gây bít tắc hoặc do loét hoại tử khối u.
• Triệu chứng về tai: phổ biến nhất là mất nghe một bên do u làm tắc vòi
Eustachi dẫn tới viêm tai thanh dịch. Sự mất chức năng vòi Eustache có
thể là kết quả từ xâm lấn các cơ nuốt hoặc liệt các cơ mở họng.
• Triệu chứng về mắt: giai đoạn muộn khi u xâm lấn rộng sẽ gây chèn ép,
tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, nhìn
đôi, sụp mi, giảm hoặc mất thị lực hoặc mắt bị đẩy lồi ra trước, chèn ép
dây thần kinh thị giác gây nhìn mờ liệt dây thần kinh sọ II, III, IV, VI .
• Triệu chứng thần kinh sọ não: do liệt các dây thần kinh sọ, có thể đơn lẻ
hoặc kết hợp nhiều dây đồng thời khi u ở giai đoạn lan tràn. Khi u xâm lấn
tầng sọ trước nơi có vị trí xuất phát của dây I, II gây các rối loạn về khứu
giác và thị lực, tầng sọ giữa liên quan nhiều đến các dây từ III vận nhãn
chung đến VIII tiền đình ốc tai và tầng dưới là các dây IX, X, XI, XII.

b) Thăm khám lâm sàng

Nội soi tai mũi họng

Nội soi tai mũi họng đóng một vai trò to lớn trong chẩn đoán sớm UTVMH, mô
tả khối u và sự xâm lấn của khối u tới các thành của vòm họng, lấy sinh thiết làm giải
phẫu bệnh và theo dõi đáp ứng với điều trị.

Soi vòm bằng ống soi mềm kết hợp sinh thiết

Là phương pháp tốt nhất để đánh giá tổn thương qua đó sinh thiết u một cách
chính xác. Góc độ quan sát của ống soi mềm có thể đạt tới hướng nhìn là 360o . Dưới
 4

sự phóng đại của ống soi mềm cho phép ta quan sát đánh giá kỹ, và phát hiện các
bệnh tích khi còn nhỏ, thâm nhiễm, vết loét trợt nông ở bề mặt niêm mạc.

Sinh thiết khối u vòm là cần thiết để chẩn đoán xác định ung thư vòm mũi họng.
Với đặc điểm vòm họng nằm ở vị trí sâu, các tổn thương ở dạng u sùi, hoại tử hay ở
dạng thâm nhiễm dưới da nên sinh thiết có thể phải làm nhiều lần mới có kết quả mô
bệnh học dương tính.

Soi vòm họng bằng ống cứng phóng đại

Phương pháp này đòi hỏi trang thiết bị gồm bộ nguồn, ống nội soi loại mũi xoang
0o, 30o và 70o . Nội soi phóng đại có thể được thu và phóng đại trên màn hình để cùng
hội chẩn, thảo luận và học tập.

c) Chẩn đoán hình ảnh

Vai trò chính của chẩn đoán hình ảnh đối với UTVMH là xác định chính xác sự
lan rộng của u nguyên phát. Điều này là rất quan trọng vì UTVMH điều trị chủ yếu
bằng xạ và trường chiếu xạ phải bao gồm toàn bộ khối u nguyên phát và hạch bạch
huyết vùng có thể di căn. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong
chẩn đoán thể dưới niêm mà nội soi không thể phát hiện được.

Siêu âm

Siêu âm giúp phát hiện các tổn thương hạch vùng cổ với các đặc điểm: vị trí, kích
thước, hình ảnh, ranh giới, thay đổi cấu trúc âm, mức độ hoại tử, canxi hóa của hạch.
Siêu âm còn có giá trị hướng dẫn sinh thiết hạch. Siêu âm Doppler giúp khảo sát mạch
cảnh, mạch sống cổ khi nghi ngờ UTVMH xâm lấn thành bên họng, phần mềm quanh
bó mạch cảnh.

Chụp CT Scan

Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) có thể xác định chính xác hình ảnh khối u vòm
họng, kích thước, vị trí, sự lan rộng của khối u và hạch vùng. CT Scan đặc biệt có giá
trị khi đánh giá tổn thương xương nền sọ. Chụp CT Scan góp phần quan trọng trong
đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lượng, giúp lập kế hoạch xử trí và theo dõi sau điều trị.

Chụp MRI
 5

MRI là phương thức chẩn đoán được ưa chuộng trong xác định giai đoạn của
UTVMH, đặc biệt trong đánh giá xâm lấn của tổn thương vào các tổ chức phần mềm
lân cận, thần kinh, khoảng cận hầu, xương và các cấu trúc lân cận khác như xoang,
hoặc sọ não. UTVMH có xu hướng lan tràn dưới niêm mạc nên tổn thương dạng loét
và sùi thường có ở giai đoạn muộn. Tổn thương lan tràn thâm nhiễm vào các lớp cơ
bên dưới thường xuất hiện sớm. Nhờ đặc điểm đối quang của tổ chức phần mềm rất
cao và có thể tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau trên MRI mà giúp phân
biệt chính xác hơn các khối u từ các tổ chức phần mềm. MRI ưu thế hơn nhiều kỹ
thuật khác trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh.

1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại AJCC 7

T - Khối u nguyên phát

• Tx : Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.

• T0 : Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
• Tis : Ung thư biểu mô tại chỗ.
• T1 : U giới hạn trong vòm họng và/hoặc u xâm lấn họng miệng, hốc
mũi nhưng chưa xâm lấn khoang cạnh vòm họng.
• T2: Xâm lấn khoang cận hầu.
• T3: U xâm lấn các cấu trúc xương và/hoặc các xoang cạnh mũi.
• T4: U xâm lấn nội sọ, các dây thần kinh sọ não, hạ họng, hốc mắt,
hố thái dương, khoang cơ nhai.

N - Hạch vùng

• Nx: Không thể đánh giá được hạch lympho vùng.

• N0: Không có di căn hạch lymphô vùng.
• N1: Một hay nhiều hạch cổ cùng bên đường kính ≤ 6cm phía trên hố
thượng đòn, và/hoặc hạch sau vòm họng một bên hoặc hai bên
đường kính ≤ 6cm.
• N2: Hạch cổ 2 bên đường kính ≤ 6cm phía trên hố thượng đòn.
 6

• N3: a: Hạch có đường kính > 6cm.

b: Hạch trong hố thượng đòn.

M - Di căn xa

• M0: Chưa có di căn đi xa

• M1: Có di căn xa

Nhóm giai đoạn

• Giai đoạn 0: Tis N0 M0

• Giai đoạn I: T1 N0 M0
• Giai đoạn II: T2 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
• Giai đoạn III: T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3,N0,1,2 M0
• Giai đoạn IVA: T4 N0,1,2 M0
• Giai đoạn IVB: T bất kỳ N3 M0
• Giai đoạn IVC: T bất kỳ N bất kỳ M1.

1.4. Điều trị

Điều trị UTVMH cũng giống như các bệnh ung thư khác là điều trị đa mô
thức tùy thuộc vào giai đoạn bệnh

1.4.1. Nguyên tắc điều trị

a) Giai đoạn sớm

Xạ trị là phương pháp điều trị chính ung thư biểu mô vòm họng do UTVMH nhạy
cảm với tia xạ và do vị trí giải phẫu gây khó khăn cho phẫu thuật. UTVMH giai đoạn
sớm chỉ cần điều trị xạ trị đơn thuần đem lại hiệu quả kiểm soát tại chỗ cao.
 7

b) Giai đoạn trung gian

Ở giai đoạn này điều trị kết hợp được khuyến cáo do tỉ lệ tái phát di căn sau điều
trị cao ở giai đoạn này. Xu hướng điều trị chuẩn hiện nay là hóa xạ trị đồng thời với
phác đồ cisplatin 75 mg/m2 hàng tuần.

c) Giai đoạn tiến triển

Điều trị hóa xạ đồng thời là phương pháp điều trị chuẩn cho ung thư biểu mô vòm
họng giai đoạn tiến triển. Ngoài ra còn có hóa chất sau và hóa chất trước (hóa chất
neo-adjuvant) hóa xạ đồng thời.

d) Giai đoạn di căn

Điều trị hóa chất toàn thân là phương pháp điều trị chủ yếu. Mục đích điều trị chủ
yếu kéo dài thời gian sống thêm, giảm các triệu chứng và nâng cao chất lượng sống
cho người bệnh

1.4.2. Xạ trị

Xạ trị là phương pháp điều trị chính cho BN UTVMH. Có thể kiểm soát bệnh tại
chỗ và tại vùng có hiệu quả ở giai đoạn sớm bởi XT đơn thuần. Xạ trị có thể điều trị
khỏi 70-90% giai đoạn I, II và 45% giai đoạn III, 15% ở giai đoạn IV. Xạ trị triệt căn
thường chỉ định cho những tổn thương khu trú ở giai đoạn tương đối sớm (T1,2 N0
M0 - Giai đoạn I, IIa). Trong thế kỷ XX, XT là vũ khí duy nhất để điều trị khỏi
UTVMH. Đến những thập niên 90 của thế kỷ XX, kết hợp hóa xạ trị được chỉ định
cho các trường hợp tiến tiển tại chỗ, tại vùng, mang lại hiệu quả trong điều trị triệt
căn UTVMH.

Xạ trị triệu chứng chỉ định cho UTVMH ở giai đoạn muộn, không còn khả năng
chữa khỏi, ví dụ như xạ giảm đau do di căn xương, do chèn ép hoặc xạ cầm máu…,
giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh trong quãng thời gian cuối.

1.4.3. Hoá trị

Kiểm soát khối u nguyên phát và phòng di căn xa là các mục đích chính trong
điều trị UTVMH. Với việc áp dụng các kỹ thuật XT hiện nay, việc kiểm soát tại chỗ
hoàn toàn có thể thực hiện được với kết quả khả quan thì vấn đề di căn xa trở thành
 8

nguyên nhân thất bại chính trong điều trị UTVMH. Để tăng hiệu quả kiểm soát tại
chỗ, tại vùng và loại trừ vi di căn xa, hóa trị (HT) đã được kết hợp với XT trong phác
đồ điều trị UTVMH. Việc tính thời điểm tối ưu để phối hợp hai phương thức này là
yếu tố quan trọng cho thành công của điều trị.

1.4.4. Tác dụng phụ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị

Xạ trị kết hợp với HT là phương pháp điều trị chính cho UTVMH. Các thử nghiệm
lâm sàng đã khẳng định kết quả vượt trội của hóa xạ kết hợp đặc biệt với giai đoạn
tiến triển tại chỗ, tại vùng. Tuy nhiên, XT phạm vi rộng ở vùng đầu cổ, thường kéo
dài từ nền sọ đến vùng trên đòn, ảnh hưởng rất lớn đến chức năng các cơ quan quan
trọng của khu vực này kết hợp với bổ sung HT gây tăng đáng kể tỷ lệ các độc tính,
làm giảm chất lượng cuộc sống của BN sau điều trị. Vì vậy, bên cạnh việc cải thiện
về kết quả sống thêm thì đây cũng là một vấn đề rất đáng quan tâm của các nhà lâm
sàng.

a) Phản ứng cấp và bán cấp:

Viêm tuyến nước bọt mang tai thường xảy ra trong 24 giờ đầu của xạ trị. Buồn
nôn, nôn, mệt mỏi, chán ăn. Phản ứng da từ đỏ da đến viêm da bong vảy khô, viêm
da xuất tiết, hoại tử da. Viêm niêm mạc miệng là độc tính thường gặp nhất, khởi đầu
từ tuần lễ thứ 2- 3 của xạ trị. Mất vị giác, đau họng, khó nuốt thường xảy ra sau tuần
thứ 4 của XT. Giảm thính lực do nghẽn vòi nhĩ và viêm tai thanh dịch của tai giữa
thường ít gặp.

b) Biến chứng muộn

Phù nề mặt vùng dưới cằm có thể xuất hiện và kéo dài từ 3 – 8 tháng sau điều trị.
Cảm giác kiến bò thoảng qua và tê như shock điện do xạ trị vùng tủy cổ gặp ở số ít
BN, có thể tự mất đi sau 2-36 tuần. Hoại tử thùy thái dương với các triệu chứng mơ
hồ (giảm trí nhớ, thay đổi tính cách, động kinh). Thần kinh ngoại vi đặc biệt là thần
kinh sọ có thể bị liệt mà không có bằng chứng bệnh tái phát. Hệ thống đồi thị - tuyến
yên bị 32 ảnh hưởng sẽ gây rối loạn về nội tiết trên các hormon tăng trưởng, sinh dục,
tuyến giáp… Viêm tai giữa hoặc tai ngoài trường diễn sau XT, nặng có thể dẫn đến
viêm màng não, điếc. Viêm giác mạc, đục thủy tinh thể, nhồi máu động mạch võng
 9

mạc. Mô mềm và xương sau XT liều cao có thể xơ hóa, nặng hơn sẽ hoại tử. Niêm
mạc vùng XT (hốc mũi, vòm họng) bị teo gây giãn mao mạch, dễ xuất huyết mà
không phải do tái phát. Loét vòm miệng do XT. Khô miệng do teo tuyến nước bọt,
gây sâu, hỏng răng. Khớp thái dương hàm tổn thương gây khít hàm. Ung thư thứ hai,
phổ biến là ung thư xương vùng tia và ung thư biểu mô tế bào vảy của vòm miệng và
da.

c) Biến chứng kết hợp hóa, xạ trị

Ức chế tủy xương gây thiếu máu, hạ bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu. Các biến chứng
ngoài hệ tạo huyết như độc tính trên tim, thận, thần kinh, nôn, rụng tóc, viêm niêm
mạc, viêm tĩnh mạch do huyết khối. Đáng chú ý là khi kết hợp với hóa trị, tỷ lệ độc
tính độ 3 cũng tăng đáng kể. Thử nghiệm quốc tế thông báo tỷ lệ độc tính độ 3 gặp ở
80% ở nhóm hóa xạ kết hợp so với 50% ở nhóm xạ đơn thuần. Độc tính độ 3 thường
gặp nhất là viêm niêm miệng, hạ bạch cầu và buồn nôn với tỷ lệ lần lượt là 37,29 và
18% so với 28,1 và 7% ở nhóm xạ đơn thuần.

2. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ SAU XẠ TRỊ

2.1. Độc tính muộn liên quan đến điều trị

Điều trị UTVMH bằng xạ trị, kèm hoặc không kèm hoá trị, có liên quan đến nhiều
độc tính muộn, bao gồm khô miệng, rối loạn chức năng nội tiết, bất thường hệ thần
kinh trung ương và ung thư thứ phát.

2.1.1. Rối loạn chức năng nội tiết

Trường xạ trị sử dụng trong điều trị UTVMH thường đi qua tuyến yên và tuyến
giáp. Do đó, xạ trị có liên quan đến cả suy giáp nguyên phát và thứ phát. Xuất độ suy
giáp có thể lên đến trên 40% ở bệnh nhân sử dụng liều xạ trị tiệt căn đối với ung thư
ở vùng cổ thấp, với thời gian tiến triển đến suy giáp trung vị là 1,4 đến 2 năm. Ngoài
ra, bệnh nhân sử dụng xạ trị liều cao, quét qua trục hạ đồi – tuyến yên có thể dẫn đến
suy yên, đặc biệt khi liều xạ vượt quá 40 Gy.

Suy giáp có thể được chẩn đoán hiệu quả bằng test tầm soát chức năng tuyến giáp.
Ở bệnh nhân không triệu chứng, xét nghiệm TSH và fT4 mỗi 6 – 12 tháng được
 10

khuyến cáo bởi NCCN. Đối với bệnh nhân có triệu chứng, chẩn đoán sớm có thể đem
lại lợi ích.

Điều trị bằng thay thế hormone giáp thyroxine là một điều trị hiệu quả ở bệnh
nhân suy giáp do xạ trị.

2.1.2. Chăm sóc răng miệng

Theo dõi dài hạn với một nha sĩ trong đội ngũ đa mô thức được khuyến cáo vì
việc phối hợp chặt chẽ với đội ngũ ung thư có thể giảm thiểu tỉ lệ các biến cố bất lợi
về răng như hoại tử xương – răng do tia xạ .

2.1.3. Sức nghe

Điếc tiếp nhận có thể xảy ra ở nhiều bệnh nhân sau điều trị, đặc biệt nếu có kết
hợp hoá trị dựa trên platinum với xạ trị. Phát hiện và điều trị sớm có thể cải thiện chất
lượng của bệnh nhân.

2.1.4. Chức năng nói và nuốt

Tiếp tục theo dõi với một nhà trị liệu ngôn ngữ nên được bảo đảm, đặc biệt đối
với những bệnh nhân có nguy cơ của rối loạn chức năng nuốt muộn sau xạ trị.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm chiếu xạ cổ hai bên, khối u nguyên phát (T3 hoặc 4),
giảm cân > 10%, đồng hoá trị hoặc sử dụng xạ trị gia tốc.

2.2. Biến chứng dài hạn của điều trị

2.2.1. Khô miệng

Nước bọt được sản xuất bởi các tuyến nước bọt chính và phụ. Lượng nước bọt
trung bình hàng ngày ở người khoẻ mạnh là 1000 – 1500 ml. Tuyến mang tai chiếm
khoảng 80% tổng lượng nước bọt sản xuất ở người bình thường. Do tuyến mang tai
nằm gần với vòm mũi họng, rối loạn chức năng tuyến mang tai là một trong những
mối quan tâm chính của điều trị UTVMH.

a) Bệnh sinh suy giảm chức năng tuyến nước bọt do xạ trị

Các tế bào tuyến nang của tuyến mang tai rất nhạy cảm với tia xạ ion hoá và bị
ảnh hưởng rất sớm trong quá trình xạ trị. Tổn thương tế bào nang tuyến do tia xạ chủ
 11

yếu theo cơ chế chết theo chương trình (apoptosis), và có thể xảy ra ngay cả đối với
liều thấp.

Xác suất và độ nặng của suy giảm chức năng tuyến nước bọt và khô miệng lâu dài
có liên quan trực tiếp đến thể tích và liều chiếu xạ vào tuyến mang tai. Khi liều trung
bình chiếu vào tuyến mang tai vượt quá 26 Gy, chức năng tuyến nước bọt gần như
không thể hồi phục. Xạ trị quy ước sử dụng trong điều trị UTVMH thường là liều cao
đối với tuyến mang tai 2 bên. Khi đạt đến đủ liều điều trị cho UTVMH, các biến đổi
thoái hoá, xơ hoá và/hoặc teo tuyến mang tai và/hoặc tuyến dưới hàm đã xảy ra ở gần
như toàn bộ tuyến.

Sự giảm tiết nước bọt làm giảm chức năng các hoá thụ thể ở lưỡi và khẩu cái. Sự
suy giảm chức năng này, cùng với tổn thương các nhú vị giác do tia xạ, làm mất kích
thích tiết nước bọt, và gây ra một vòng xoắn bệnh lý trong rối loạn chức năng tuyến
nước bọt ở bệnh nhân xạ trị UTVMH.

b) Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Khô miệng dẫn đến cảm giác khô và bỏng rát ở lưỡi, niêm mạc miệng và họng.
Một số biến chứng khác như nhiễm trùng (thường gặp nhất là nhiễm Candida miệng),
sâu răng, giảm độ chính xác vị giác, khó nuốt, răng không khít, rối loạn phát âm.

Khô miệng nghiêm trọng và các biến chứng như viêm niêm mạc, mất cảm giác
thèm ăn, bệnh nhân sẽ dẫn đến giảm lượng thức ăn nhập, làm bệnh nhân sụt cân nhanh
chóng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và có thể điều trị nếu lượng giảm cân đủ
nhiều để thay đổi sự phân bố liều xạ.

Chẩn đoán khô miệng do xạ trị thường là chủ quan, với đánh giá độ nặng thường
sử dụng thang điểm visual analog scale. Đánh giá khách quan khô miệng sử dụng các
thông số như lưu lượng nước bọt khi kích thích và không kích thích.

c) Quản lý

Giảm triệu chứng bằng nước bọt thay thế

Nước bọt thay thế bao gồm nước bọt nhân tạo và chất bôi trơn có thể giúp làm
giảm triệu chứng ở bệnh nhân khô miệng do xạ trị. Tuy nhiên, những biện pháp này
 12

chỉ làm giảm triệu chứng trong thời gian rất ngắn và hiệu quả hầu như không đáp ứng
nhu cầu của bệnh nhân

Thuốc bảo vệ tế bào

Thuốc bảo vệ tế bào thường được sử dụng nhất trong xạ trị là amifostine.
Amifostine là một thuốc bảo vệ tế bào phổ rộng chống lại các tác dụng bất lợi của tia
xạ ion hoá bao gồm: độc thận, độc tuỷ, viêm niêm mạc và rối loạn chức năng nước
bọt.

Amifostine thường được sử dụng đường tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da trước mỗi
chu kỳ xạ trị với liều 200 mg/m2 IV hoặc 500 mg/m2 SC 30 – 60 phút trước xạ trị.

Tác dụng phụ của amifostine bao gồm: hạ áp, buồn nôn và nôn ói. Sử dụng
amifostine tiêm dưới da cho hiệu quả điều trị tương đương nhưng giảm tác dụng phụ.

Điều trị nội khoa

Các lựa chọn điều trị trong khô miệng do xạ trị tương đối hạn chế. Tổn thương
mô ngoại tiết của tuyến nước bọt do tia xạ không thể hồi phục một khi đã xảy ra. Do
đó, mục đích của điều trị nội khoa khô miệng sau xạ trị là tăng cường chức năng chức
năng tuyến nước bọt còn sót lại.

Pilocarpine là thuốc đồng vận muscarinic, được chỉ định sau khi kết thúc hoá trị
để với liều 5 – 10 mg uống 3 – 4 lần/ngày, tối đa 30 mg/ngày làm tăng nước bọt và
giảm triệu chứng.

Các tác dụng phụ của pilocarpine bao gồm: đổ mồ hôi trộm, kích thích ruột và
bàng quang và cảm giác nóng rát.

Quản lý nhiễm trùng răng miệng

• Nhiễm candida miệng: súc miệng bằng Nystatin; kháng nấm toàn thân
trong những trường hợp kháng trị
• Sâu răng: khám răng thường xuyên mỗi 3 – 6 tháng, duy trì vệ sinh răng
miệng, bỏ thuốc, chế độ ăn ít đường, tránh các thức uống có caffein, đánh
răng thường xuyên, súc miệng bằng nước kháng khuẩn.
 13

2.2.2. Xơ hoá mô mềm

Xạ trị liều cao là cần thiết để kiểm soát UTVMH, và do đó, vùng đầu cổ bao gồm
cả sàn sọ thường phơi nhiễm với tia xạ liều cao. Xơ hoá do tia xạ thường biểu hiện
bởi xơ hoá mô mềm ở cổ, chèn ép thần kinh sọ, khít hàm hoặc khó nuốt.

a) Bệnh sinh

Chiếu xạ mô mềm gây ra tổn thương mô, dẫn đến kích hoạt bạch cầu đơn nhân,
đại thực bào và tiểu cầu, gây phóng thích các cytokine và các yếu tố tăng trưởng.
Điều này dẫn đến sự chiêu mộ và tăng sinh nguyên bào sợi, tăng tổng hợp chất nền
ngoại bào, giảm thoái hoá chất nền ngoại bào và tất cả những điều này dẫn đến sự xơ
hoá.

b) Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Đối với xơ hoá mô mềm vùng cổ, biểu hiện sớm nhất là mất độ đàn hồi mô và xơ
cứng nhẹ. Xơ hoá các giai đoạn nặng hơn gây cứng lớp bề mặt và mất các đường viền
bề mặt bình thường. Các thay đổi khác bao gồm tăng sắc tố da, khô da, rụng lông,
mất mạch máu, và các thay đổi ở lớp thượng bì. Ở những trường hợp nặng nhất, hoại
tử hoặc loét có thể xảy ra.

Cứng hàm là hậu quả của xơ hoá khớp thái dương hàm và các cơ cắn. Khoảng
cách giữa 2 hàm răng hẹp dần đến một mức độ nào đó việc cho ăn trở nên rất khó
khăn.

Khó nuốt có thể là hậu quả của rối loạn chức năng nuốt gây ra bởi xơ hoá do tia
xạ. Tuy nhiên, tổn thương TK IX và X do xạ trị và phù hạch bạch huyết cũng có thể
góp phần gây ra khó nuốt.

Chẩn đoán xơ hoá do tia xạ chủ yếu là dựa trên lâm sàng. Kết hợp tiền căn xạ trị
và một hoặc nhiều các triệu chứng kể trên là đủ để chẩn đoán. Đối với bệnh nhân khó
nuốt, bác sĩ điều trị nên nghĩ đến khả năng hít sặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng
như ho và đằng hắng trước, trong hoặc sau khi ăn. Đánh giá chức năng nuốt nên được
thực hiện bằng các test như nuốt barium cải biên (MBSS) và đánh giá độ an toàn của
nuốt qua nội soi ống mềm (FEES). MBSS đánh giá chức năng của miệng và thanh
 14

quản, trong khi FEES cho phép quan sát trực tiếp đường khí thực trên và đánh giá các
chức năng chính yếu bao gồm kiểm soát chất tiết, chức năng của cơ siết họng và đánh
giá bất kỳ rối loạn nào của thanh quản.

c) Quản lý

Có một vài chiến lược được sử dụng trong điều trị xơ hoá do xạ trị.

• Pentoxifylline +/- vitamin E với liều 400 mg 2 – 3 lần/ngày trong 8 tuần.

• Liposomal Cu/Zn superoxide dismutase tiêm bắp 5 mg x2 lần/tuần, với
tổng liều 30 mg.
• Oxy cao áp: tăng khuếch tán oxy, tổng hợp collagen, tân tạo mạch máu
giúp làm lành mô mềm bị tổn thương.
• Vật lý trị liệu: tập hàm

Đối với bệnh nhân khó nuốt, mục tiêu của liệu pháp nuốt là: tránh hít sặc, cải thiện
chức năng nuốt theo thời gian, điều chỉnh chế độ ăn để ăn được bằng đường miệng
nếu có thể. Các kĩ thuật sử dụng trong liệu pháp nuốt bao gồm

• Kĩ thuật tư thế
• Kĩ thuật cảm giác
• Bài tập vận động
• Nghiệm pháp nuốt
• Thay đổi chế độ ăn.

2.2.3. Bệnh thần kinh sọ

a) Bệnh sinh

TK sọ là một nhóm các dây TK ngoại biên đặc biệt trong hộp sọ. Thân TK sọ bao
gồm rất nhiều bó sợi thần kinh, mỗi bó sợi thần kinh chưa các sợi thần kinh riêng
biệt. Thân TK sọ được bao quanh bởi mô sợi liên kết, bao thần kinh được bao quanh
bởi các bao bó sợi. Mỗi sợi TK gồm một axon, bao quanh bởi vỏ bao myelin hoặc
không myelin tuỳ thuộc vào kích thước. Thân axon có thể nằm ở thân não hoặc hạch
ngoại biên.
 15

Khi tổn thương TK ngoại biên xảy ra, chết thân tế bào axon làm chết sợi TK. Tuy
nhiên, nếu chỉ một phần của axon bị tổn thương, nó có thể hình thành các chồi và tái
tạo.

Bệnh thần kinh ngoại biên do tia xạ xảy ra trong 2 pha: giai đoạn sớm và trực tiếp
làm thay đổi điện sinh lý và hoá mô, giai đoạn sau làm thay đổi các cấu trúc sợi bao
quanh và giường mạch máu nuôi dưỡng sợi TK.

Xơ hoá mô mềm vùng cổ có thể là nguyên nhân gây bệnh TK sọ thứ phát. Ngoài
ra, xơ hoá cơ là một yếu tố tiên đoán có giá trị đối với liệt TK sọ.

b) Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào dây TK bị ảnh hưởng và đặc tính của tổn
thương.

• Rối loạn chức năng dây TK sọ III, IV và IV làm giới hạn vận động các cơ
vận nhãn dẫn đến nhìn đôi.
• Rối loạn chức năng dây TK VIII gây nghe kém tiếp nhận.
• Liệt TK X: Liệt dây thanh, mất chức năng vận động lưỡi gà.
• Liệt TK XII: Lưỡi lệch 1 bên.

Chẩn đoán bệnh thần kinh sọ do xạ trị thường là chẩn đoán loại trừ, sau khi đã
loại trừ tổn thương thần kinh do khối u tái phát hoặc tiến triển trên hình ảnh học.

c) Quản lý

Đối với bệnh TK sọ sau và bệnh đám rối thần kinh cánh tay do tia xạ: cần phẫu
thuật giải áp, phẫu thuật được thực hiện 6 – 12 tháng sau khởi phát để các triệu chứng
ổn định.

Đối với TK sọ nhóm trước, hiện vẫn chưa có phương pháp điều trị nào đã được
chứng minh hiệu quả. Có một số dữ liệu hạn chế ủng hộ việc điều trị bằng oxy cao
áp và steroid để kiểm soát triệu chứng trong giai đoạn cấp. Tuy nhiên, không có hiệu
quả kiểm soát lâu dài.
 16

Do không có phương pháp điều trị hiệu quả, việc phòng ngừa nên được chú trọng.
Giảm kích thước trường xạ và chu kì xạ đã chứng minh có hiệu quả trong giảm độ
nặng của các biến chứng muộn.

2.2.4. Hoại tử thuỳ thái dương

Do thuỳ thái dương nằm gần xoang bướm, thường nằm trong trường xạ hoặc thể
tích lâm sàng đích trong UTVMH, thuỳ thái dương có nguy cơ tổn thương do tia xạ
bao gồm hoại tử. Hoại tử thuỳ thái dương là một trong những đáng sợ nhất trong quản
lý UTVMH vì chiếm khoảng 65% tỉ lệ tử vong các biến chứng của xạ trị. Tỉ lệ hoại
tử thuỳ thái dương dao động từ 0 – 6% tuỳ nghiên cứu.

Xuất độ hoại tử thuỳ thái dương phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm liều chu kì
xạ, tổng liều xạ, tổng thể tích não được chiếu xạ.

a) Bệnh sinh

Trong hoại tử nhu mô não do tia xạ, thay đổi mô bệnh học thường giới hạn trong
chất trắng nhưng thỉnh thoảng lan rộng đến chất xám. Các thay đổi bệnh lý quan sát
được dưới kính hiên vi bao gồm hoại tử đông và hoại tử sợi khu trú và huỷ myeline.
Các tế bào và cấu trúc có thể nhận diện được hoàn toàn biến mất. Vùng hoại tử dương
tính với nhuộm fibrin nhưng các tổn thương cũ hơn có thể mất cường độ nhuộm khi
nhuộm với fibrin. Đôi khi quan sát được phù chất nền và tăng sinh vi mạch.

b) Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Bệnh nhân hoại tử thuỳ thái dương có thể có các triệu chứng rất kín đáo mà bác
sĩ có thể bỏ sót nếu không nghĩ đến. 16% bệnh nhân không có triệu chứng, 39% có
triệu chứng thoáng qua như chóng mặt nhẹ, suy giảm trí nhớ hoặc thay đổi tính tình,
31% bệnh nhân có động kinh thuỳ thái dương điển hình và 14% bệnh nhân có dấu
thần kinh không đặc hiệu như đau đầu, lú lẫn, động kinh toàn thể. Khám lâm sàng,
chỉ một số ít bệnh nhân có dấu tăng áp lực nội sọ như phù gai thị, liệt TK sọ VI. Thiếu
hụt thần kinh nhận thức có thể xảy ra ở bệnh nhân hoại tử thuỳ thái dương. Trí thông
minh tổng thể thường không suy giảm. Mức độ thiếu hụt phụ thuộc vào thể tích và vị
trí hoại tử ở thuỳ thái dương
 17

Chẩn đoán xác định thường dựa vào CT scan hoặc MRI

c) Quản lý

Liệu pháp corticoid có hiệu quả nhất khi sử dụng trong giai đoạn sớm của hoại tử
thuỳ thái dương. Khi hoại tử thuỳ thái dương diễn tiến đến giai đoạn hoá lỏng nang,
corticoid có rất ít tác dụng. Khi đó, điều trị thích hợp là phẫu thuật cắt bỏ.

Do điều trị rất khó khăn, phòng ngừa là chiến lược hợp lý bằng cách kĩ thuật xạ
trị hiện đại như xạ trị điều chỉnh liều.