TAI MŨI HỌNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y
Bài giảng
TAI MŨI HỌNG
Biên soạn: BS.CKI.Trương Văn Lâm
Hậu Giang – 2023

LƯU HÀNH NỘI BỘ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y
Giáo trình
TAI MŨI HỌNG
Biên soạn: BS.CKI.Trương Văn Lâm
Hậu Giang – 2023

LƯU HÀNH NỘI BỘ
LỜI GIỚI THIỆU
------ ------
Tai mũi họng là môn học được giảng dạy ở Trường Đại học Võ Trường Toản, có thời lượng
15 tiết tương ứng 1 tín chỉ.
Mục tiêu học tập môn Tai mũi họng sẽ giúp sinh viên ngành y có được những kiến thức cơ
bản về một số bệnh tai mũi họng cũng như một số cấp cứu tai mũi họng thường gặp, tạo nền
tảng cho sinh viên vận dụng để khám và điểu trị bệnh về tai mũi họng cho bệnh nhân.
Bài giảng gồm 18 chương, giới thiệu sơ lược về cấu tạo giải phẫu, sinh lý, dịch tể học, giải
phẫu bệnh lý, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và dự phòng một số bệnh tai mũi
họng thường gặp.
Chúng tôi mong nhận được sự góp ý của sinh viên và đồng nghiệp giúp cho bài giảng được
hoàn chỉnh hơn.
i
LỜI TỰA
------ ------
Tai mũi họng là những bộ phận nằm trong các hốc, hố của khối xương mặt, bao phủ bởi
niêm mạc đường hô hấp trên. Bệnh tai mũi họng rất phổ biến, điều trị không triệt để dễ trở
thành mạn tính.
Bài giảng Tai mũi họng được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành.
Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho
sinh viên trong quá trình học tập.
Bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các
ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn.
Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2023
Biên soạn
BS.CKI. Trương văn Lâm
ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
A: Amiđan
CT: Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
DB: decibel (đơn vị đo cường độ âm thanh)
EA: Early antigen (kháng nguyên sớm)
EBNA: Epstein barr nuclear antigen (kháng nguyên nhân)
EBV: Epstein barr virus
GAHS: Streptococcus β hemolytic group A
H. influenzae: Haemophilus influenzae
HIV: Human Immunodeficiency Virus
M. catarrhalis: Moraxella catarrhalis
MRI: Magnetic resonance imagine (hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân)
RHM: Răng Hàm Mặt
S. aureus: Streptococcus aureus (tụ cầu vàng)
S. pneumoniae: Streptococcus pneumoniae (phế cầu trùng)
S. pyogenes: Streptococcus pyogenes
TMH: Tai Mũi Họng
UTVH: Ung thư vòm họng
V.A: Végétation adenoides (sùi vòm)
VMX: Viêm mũi xoang
VTG: Viêm tai giữa
WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
iii
Chương 1
QUAN HỆ CỦA CHUYÊN KHOA TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN
KHOA LÂM SÀNG KHÁC
1.1. Thông tin chung
1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về quan hệ của chuyên khoa tai mũi họng với các chuyên
khoa lâm sàng khác.
1.1.2. Mục tiêu học tập
- Liệt kê được triệu chứng ở cơ quan TMH của một số chuyên khoa khác.
- Trình bày được triệu chứng của một số cơ quan khác liên quan đến TMH.
1.1.3. Chuẩn đầu ra
Áp dụng kiến thức về quan hệ của chuyên khoa tai mũi họng với các chuyên khoa lâm sàng
khác và ứng dụng trong lâm sàng.
1.1.4. Tài liệu giảng dạy
1.4.1 Giáo trình
+ Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN.
+ Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên:
BS.CKII: DƯƠNG HỮU NGHỊ
1.4.2. Tài liệu tham khảo
Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược TP HCM, Bầi giảng Tai Mũi Họng, 1998.
1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia
thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp
và tìm đọc các tài liệu tham khảo.
1.2. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học
1.2.1. Nội dung thảo luận
Bệnh Tai Mũi Họng liên quan mật thiết với một số chuyên khoa khác có thể là triệu chứng
hoặc hội chứng của một bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử và khám lâm sàng kỹ
để có thể chẩn đoán sớm đưa ra hướng điều trị thích hợp.
1.2.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành
Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn
bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng.
1.2.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu
Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng
bài học trong thực tế lâm sàng.
1
1.2. NỘI DUNG CHÍNH
1.2.1. ĐẠI CƯƠNG
“Tại sao tất cả sinh viên y (hệ đa khoa) cần phải học TMH?”. Đó là câu hỏi của đa số sinh
viên Y5, nhất là những người không có ý định làm Bác sĩ TMH sau này.
Tai Mũi Họng thuộc ngũ quan. Chuyên khoa TMH nghiên cứu và điều trị bệnh của những cơ
quan giúp con người tiếp xúc và trao đổi với thế giới bên ngoài. Tai là cửa ngõ của hệ thống
nghe và thăng bằng. Mũi là lối vào của đường hô hấp. Họng là cửa ngõ của đường ăn. Thương
tổn ở mũi có thể ảnh hưởng đến hệ hô hấp, thương tổn ở họng có thể gây hại cho đường tiêu
hóa. Ngược lại những bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương, ở đường hô hấp, ở đường tiêu hóa
đều có thể gây ra ảnh hưởng đến tai, đến mũi, đến họng.
1.2.2. QUAN HỆ VỚI NỘI KHOA
TMH có rất nhiều quan hệ qua lại mật thiết với nội khoa. Sau đây là những vấn dề thường
gặp.
1.2.2.1. Chảy máu mũi - ói ra máu
Chảy máu mũi (chảy máu cam) là những triệu chứng thường gặp trong những bệnh nội khoa
như: Cao huyết áp, bệnh leucémie (leucose), bệnh sốt rét, bệnh vàng da chảy máu (leptospira),
hemophilie...
Nôn ra máu (Bác sĩ TMH thường được mời đến khi có bệnh nhân nôn ra máu) do vỡ tĩnh
mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
1.2.2.2. Ho, khạc ra máu
Bệnh TMH cũng có thể làm cho bệnh nhân khạc ra máu: Thí dụ: Chảy máu mũi sau, dãn tĩnh
mạch dáy lưỡi, viêm xoang... Bệnh Rendu-Osler (angiomatose hémorragique familiale) với
những đám dãn mạch máu ở niêm mạc mũi và họng cũng hay làm cho bệnh nhân khạc ra
máu.
1.2.2.3. Viêm phê quản mạn và áp-xe phổi
Dị vật (hột sa bô chê) nằm lâu ngày trong phế quản gây ra viêm phế quản mạn hoặc áp-xe
phổi.
1.2.2.4. Lò viêm (Infection focale)
Lò viêm là những ổ viêm mạn tính (chứa vi khuẩn) như viêm amidan khe, viêm xoang, sâu
răng ... từ những ổ viêm này và thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng, bệnh sẽ tác hại vào khớp,
vào tim, vào thận gây ra thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp. Bác sĩ nội
khoa, sau khi diều trị thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp thường hay gửi
bệnh nhân đến TMH để cắt amidan hoặc mổ xoang, đề phòng bệnh tái phát.
1.2.2.5. Viêm họng, loét họng
Những bệnh máu như tăng bạch cầu (leucémie), mất bạch cầu hạt (agranulocytose), tăng hạch
cầu monocyt nhiễm khuẩn (mononucleocytose infectieuse) là những bệnh toàn thân phải điều
trị toàn thân tuy rằng có viêm họng hoặc loét họng.
2
Thiếu Vitamin C cũng gây chảy máu lợi (nướu).
1.2.2.6. Loạn cảm họng
Bệnh nhân có cảm giác nuốt cộm, nuốt vướng, nuốt rát, nuốt đau ở họng miệng, họng thanh
quản. Bệnh nhân tự cho mình bị mắc xương, bị viêm họng hạt. Sự thật không phải như vậy.
Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân thuộc TMH như viêm họng mạn quá phát hoặc teo, dài
mỏm trâm... hoặc không thuộc TMH như: tăng acid dạ dày, trào dịch vị, mãn kinh, thể địa co
thắt, thiểu năng tuyến giáp...
1.2.2.7. Dị ứng
Dị ứng thường khu trú ở mũi và xoang gây ra viêm mũi, viêm xoang dị ứng.
Một bệnh tích cục bộ của mũi có thể tạo điều kiện thuận lợi cho dị ứng xuất hiện ở cơ thể có
bệnh dị ứng tiềm tàng. Thí dụ gai vách ngăn có thể làm cho viêm mũi dị ứng, cho hen xuất
hiện về mặt lâm sàng. Mổ vách ngăn làm cho những biểu hiện lâm sàng của dị ứng giảm hoặc
mất đi.
1.2.2.8. Nhức đầu
Nhức đầu là một triệu chứng rất phổ biến và có liên quan đến nhiêu chuyên khoa: Nội, ngoại,
mắt, RHM, thần kinh, nhiễm... Nhưng nguyên nhân thường gặp nhất nằm trong lĩnh vực
TMH: Viêm xoang. Bệnh viêm xoang dễ hay bị bỏ sót vì có những thể lâm sàng không điển
hình, bệnh nhân đến với một triệu chứng nhức đầu phải hỏi thêm kỹ họ mới nhớ lại rằng trước
họ có đàm vướng họng và hay khạc.
1.2.2.9. Chóng mặt
Khi nói đến chóng mặt, người ta thường nghĩ đến nguyên nhân tai. Cái đó đúng nhưng ngoài
ra cũng phải nghĩ đến nguyên nhân khác thuộc hệ nội khoa như hạ đường huyết, hạ huyết áp,
rối loạn tiêu hóa (gan, dạ dày), bệnh lý thần kinh trung ương (tiểu não, hành não).
1.2.2.10. Sốt rét
Có một bệnh TMH rất dễ bị lầm với sốt rét, đó là viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, một biến
chứng của viêm tai xương chũm hồi viêm, gây ra nhiễm trùng huyết. Bệnh nhân có những
cơn sốt cao, dao động kèm theo rét run, toát mồ hồi. Nếu không được điều trị đúng bằng
kháng sinh thích hợp hoặc mổ xương chũm kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong.
1.2.2.11. Thể địa
Các thể địa của nội khoa như béo phì, đái tháo đường, gút, sỏi thận, tạng bạch huyết
(lymphatisme)...thường có kèm theo một số bệnh TMH như viêm họng quá sản, viêm mũi
xoang mạn tính... Người thầy thuốc TMH cần nhớ điểm này và thấy rõ vai trò của nội khoa
trong những bệnh trên, tránh can thiệp phẫu thuật không đúng chỗ.
1.2.2.12. HIV - AIDS
HIV làm mất sức đề kháng của cơ thể. Siêu vi, vi khuẩn và nấm ở TMH thừa cơ phát triển
gây tác hại ở miệng, họng, thực quản, xoang ... gây ra u hoặc loét: Sarcom Kaposi, loét họng,
nấm thực quản...
3
1.2.3. QUAN HỆ VỚI NGOẠI KHOA
Chuyên khoa TMH thuộc hệ ngoại và trước kia nó được coi như là một phân khoa của hệ
ngoại. Bây giờ nó phát triển nhiều và trở thành một chuyên khoa riêng. Ngoài những phẫu
thuật đặc hiệu cho bản thân, chuyên khoa TMH còn làm những phẫu thuật thuộc lãnh vực cổ
mặt.
Chuyên khoa TMH giải quyết những bệnh ngoại khoa vùng cổ mặt như là ung thư thanh quản,
ung thư hạ họng, ung thư sàn hàm, dò khe giáp lưỡi, dò khe mang, u thành bên họng, u cổ,
bướu giáp, chấn thương cổ mặt...
Chuyên khoa TMH giúp phẫu thuật lồng ngực trong việc soi chẩn đoán bệnh ở phế quản và
soi hút đờm nhớt trong phế quản.
Chuyên khoa TMH cũng cần thiết cho việc cấp cứu ngoại khoa, ví dụ như trong chấn thương
nặng vùng đầu cổ có khó thở của thời bình cũng như trong chiến tranh.
Ngược lại, những chuyên khoa TMH cũng cần đến ngoại khoa trong những trường hợp sau
đây: Mổ thực quản ngực, mở dạ dày, mổ phổi lấy dị vật không gắp ra bằng đường tự nhiên
được. Trong một số áp-xe não do tai, khoa TMH cũng nhờ ngoại thần kinh can thiệp, cũng
như dối với u dây thần kinh số VIII.
1.2.4. QUAN HỆ VỚI KHOA NHI
Quan hệ của chuyên khoa TMH với nhi khoa nhiều và chặt chẽ đến nổi ở một số nước, người
ta đã thành lập chuyên khoa TMH nhi. Những quan hệ đó là:
1.2.4.1. Amiđan và sùi vòm (VA: Vegetations adénoides)
Amiđan và VA đóng vai trò quan trọng trong các bệnh viêm nhiễm của trẻ em. Hầu hết các
bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm họng, viêm tai, viêm phế quản, viêm ruột đều có liên quan
đến viêm Amidan, VA.
1.2.4.2. Khó thở
Khó thở thường được thấy ở trẻ em nhiều hơn và nặng hơn người lớn: Khó thở dễ đưa tới tử
vong nếu không được giải quyết kịp thời.
Nguyên nhân chính của khó thở ở trẻ em Việt Nam là dị vật thanh-khí-phế quản, viêm thanh
quản (bạch cầu thanh quản, viêm thanh quản sởi) phù nề thanh quản, viêm khí quản tơ huyết
(trachéo-bronchite serofibrineuse), u mạch máu dưới thanh môn, áp-xe thành sau họng... Sự
có mặt của bác sĩ TMH sẽ giúp cho nhiều bác sĩ nhi khoa.
1.2.4.3. Viêm tai sào bào cấp ở hài nhi (Oto - antrite aigue)
Điểm nổi bật ở đây là thương tổn ở tai nhưng triệu chứng lại ở đường tiêu hóa. Em bé nôn ói,
tiêu chảy, sốt, mất nước... và hay lấy tay cào vào tai. Nếu chúng ta soi tai có thể thấy màng
nhĩ đỏ phồng hoặc thủng, nhưng cũng có khi không thấy gì lạ.
1.2.4.4. Điếc - câm
Hầu hết trẻ nhỏ bị câm là do điếc, vì không nghe được tiếng nói nên trẻ không bắt chước nói.
Điếc ở trẻ em có nhiều nguyên nhân, trong số đó có nguyên nhân do thầy thuốc gây ra mà
4
người nhà không nghĩ đến: Điếc do streptomycine. Khi phát hiện điếc - câm thì gửi bé đến
trường dạy điếc - câm, gửi càng sớm càng tốt. Ở đấy, em bé sẽ học nói, học viết và học nghề.
Có nhiều phương pháp dạy trẻ hiểu lời nói và nói nhưng không có thuốc làm cho bệnh nhân
tự nhiên nói được.
1.2.4.5. Các hội chứng phối hợp
Một số bệnh mũi có thể phối hợp với nhiều bệnh lý khác tạo ra những hội chứng như là hội
chứng Mounier - Kuhn (Viêm mũi xoang mạn có polyp cộng với dãn phế quản), hội chứng
Kartagener (Viêm mũi xoang mạn có polyp đi kèm dãn phế quản và đảo lộn phủ tạng).
Một số bệnh nội khoa có thể tạo ra những hội chứng có liên quan dến TMH như tiết nhầy đặc
mucovicidose ở đường hô hấp làm cho em bé khó thở, hoặc hội chứng Cogan (bệnh nhân bị
điếc chóng mặt, đồng thời có viêm mạc, kẽ, có tổn thương ở tim).
1.2.5. QUAN HỆ VỚI SẢN KHOA
Trẻ sơ sinh có thể có những dị dạng về TMH.
1.2.5.1. Dị dạng không nguy hiểm đến tính mạng
Tắc cửa mũi trước hoặc cửa mũi sau: Dị dạng này làm cho em bé phải thở bằng miệng. Lối
thở này không phù hợp với hài nhi, nó làm cho em bé bú khó khăn.
Sứt môi: Đơn thuần chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Sứt môi cộng với xẻ hàm ếch làm cho nhũ
nhi bú khó khăn: Phải vắt sữa đổ vào miệng bé mới nuốt được.
Hội chứng Franchesti: Dị dạng tai ngoài, teo hàm dưới, mắt xếch, lưỡi to, răng mọc lộn xộn,
thiểu năng trí tuệ.
Những trẻ này có thể sống được tới lớn.
1.2.5.2. Dị dạng có nguy hiểm đến tính mạng
Dò khí thực quản: Có lỗ thông giữa đường ăn với đường thở, mỗi lần trẻ sơ sinh bú thì sữa
vào phế quản làm trẻ sặc sụa, nghẹt thở, tím tái. Bệnh nhi bị mất nước và viêm phế quản phổi.
Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhi sẽ tử vong.
1.2.6. QUAN HỆ VỚI KHOA RĂNG-HÀM-MẶT
RHM là láng giềng của TMH nên chúng có liên quan mật thiết với nhau.
Sâu răng: Có thể gây ra viêm xoang hàm. Ngược lại, viêm xoang có thể làm cho bệnh nhân
nhức răng tuy rằng răng không sâu.
U nang chân răng và u nang tăng sinh: (Kyste dentiíère) ở xương hàm trên có thể xâm nhập
vào xoang hàm, cho bệnh cảnh viêm xoang.
Đau dây thần kinh tam thoa do viêm xoang: Có thể làm người ta nghĩ rằng đau răng và đòi
nhổ răng.
Răng mọc lạc chỗ ở mũi, ở xoang: Có thể gây trở ngại cho một vài thủ thuật TMH như chọc
xoang hàm, mổ vách ngăn.
Hội chứng Costen: (đau khớp thái dương hàm) của RHM gây ra triệu chứng TMH: nhức đầu,
ù tai, nghe kém, chóng mặt.
5
Lệch khớp răng cắn: Cũng làm cho bệnh nhân nhức đầu, ù tai.
Bác sĩ TMH mổ ung thư xương hàm trên thường nhờ bác sĩ RHM làm hàm giả cho bệnh nhân
nhai.
Trong chấn thương nặng ở mặt, bác sĩ TMH giải quyết các xoang kết hợp bác sĩ TMH cố định
xương bị gãy như xương hàm trên, xương gò má, xương hàm dưới.
1.2.7. QUAN HỆ VỚI KHOA MAT
Mắt có các xoang mặt bao vây ba phía: Phía dưới, phía trong và phía trên, do đó, mắt rất dễ
bị ảnh hưởng bởi bệnh của các xoang.
1.2.7.1. Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu.
Viêm xoang thường hay giảm thị lực (mờ mắt). Nếu không điều trị kịp thời mắt có thể bị mù
nhưng soi đáy mắt không cho thấy gì lạ. Thương tổn chính là ở dây thần kinh số II đoạn sau
nhãn cầu.
1.2.7.2. Viêm ổ mắt và bộ phận phụ.
Viêm xoang có thể gây ra viêm tấy ổ mắt và dẫn tới viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (sưng mí
mắt phù nề kết mạc, dãn tĩnh mạch trán kiểu vòi bạch tuộc, mất thị lực, lồi nhãn cầu, mất vận
động nhãn cầu), viêm màng não và tử vong,
Viêm xoang sàng có thể xuất ngoại ở góc trong của mắt lầm cho ta nhầm với viêm túi lệ.
Ở trẻ nhỏ viêm xoang sàng luôn luôn gây phù nề mí mắt làm cho hai mí mắt sưng húp.
Cũng ở trẻ em, viêm xương chũm thể thái dương mỏm tiếp thường hay làm phù mọng mí mắt
trên.
1.2.8. QUAN HỆ VỚI KHOA LÂY
Khoa lây và khoa TMH thường nhờ lẫn nhau trong những trường hợp gặp bệnh nhân nặng.
1.2.8.1. Viêm màng não.
Viêm xoang cấp cũng như viêm tai xương chũm hồi viêm đều có thể gây ra viêm màng não
nặng và phải cần có sự hợp tác giữa khoa TMH và khoa Lây mới cứu được bệnh nhân.
1.2.8.2. Mở khí quản.
Những bệnh nhân uốn ván, viêm não, liệt hô hấp, thường gây ra khó thở nặng, cần phải mở
khí quản.
Ở trẻ em bị sởi, cúm, bạch hầu, tinh hồng nhiệt (Scarlatine) thường hay bị khó thở nặng và
bác sĩ TMH phải mở khí quản cho những bệnh nhân này.
Mặt khác những bệnh sởi, cúm, bạch hầu, tinh hồng nhiệt cũng có thể gây ra viêm tai giữa và
bác sĩ TMH cũng phải điều trị những biến chứng này.
1.2.9. QUAN HỆ VỚI KHOA THẦN KINH
Nội thần kinh và ngoại thần kinh: Khoa TMH có nhiều quan hệ với khoa Thần kinh.
1.2.9.1. Chóng mặt
6
Thường có mặt trong u dây thần kinh VIII, trong bệnh xơ cứng rải rác (slérose en plaques),
trong bệnh suy động mạch cột sống thân nền (insuffisance vertébro - basilaire), trong bệnh
rỗng hành não ...
1.2.9.2. Suy nhược thần kinh
Một số bệnh nhân TMH được liệt vào nhóm suy nhược thần kinh (nhức đầu, mất ngủ, kém
ăn, giảm trí nhớ, không tập trung tư tưởng được, không lao động được) thường là bị viêm
xoang sau (xoang sàng sau và xoang bướm). Nếu chúng ta điều trị xoang thì các triệu chứng
kia sẽ hết.
1.2.9.3. Áp-xe não (đại não và tiểu não)
Nói chung bác sĩ TMH chẩn đoán và mổ áp-xe não do tai, do xoang nhưng trong trường hợp
có bệnh thần kinh trung ương khác kèm theo thì phải nhờ đến chuyên khoa ngoại thần kinh.
1.2.9.4. Đau nhức màng não sau viêm tai (Algie meningée post otitique)
Đây là bệnh tích phù nề ở màng nhện (arachnoide), sau mổ viêm tai xương chũm hoặc khoét
rỗng đá chũm, bệnh làm cho bệnh nhân nhức đầu nhiều kéo dài không lao động được tuy rằng
tai khô, hết viêm.
1.2.9.5. Bệnh Horton (Viêm động mạch thái dương nông- pérỉartérite à cellules géantes)
Bệnh nhân đau ở vùng thái dương, da đỏ, bóng, nóng có mồ hôi. Dùng ngón tay đè lên động
mạch thái dương nông, bệnh nhân kêu đau. Bệnh biến diễn từng đợt, có lúc bớt, lúc tăng và
có thể dưa dến mù mắt.
1.2.9.6. Đau dây thân kinh tam thoa
Bệnh nhân bị đau điếng từng cơn rất ngắn, giống như điện giật ở trán, ở thái dương, ở má, ở
lưỡi... nhất là khi nói hoặc ăn (lưỡi cử động chạm vào vùng “cò súng”). Bệnh nhân có thể
nguyên phát hoặc thứ phát. Nếu là nguyên phát thì bác sĩ thần kinh điều trị, nếu là thứ phát
do xoang thì bác sĩ TMH điều trị.
1.2.9.7. Tai biến mạch máu não và bệnh lý mạch máu não
Tai biến mạch máu não có thể gây ra những triệu chứng liên quan đến TMH.
Liệt dây thần kinh IX, X, XI và có khi cả XII làm cho bệnh nhân khó nuốt, nuốt sặc, chảy
nước miếng, nói giọng lơ lớ, khó hiểu.
Mất ngôn ngữ (aphasie): Bệnh nhân câm hoặc nói được nhưng toàn là những từ hoặc câu
không có nghĩa.
Các bệnh liệt hành não thật (do thương tổn nhân xám), liệt hành não giả (do nhũn não ở người
già) có rối loạn tâm thần - thần kinh luôn có những triệu chứng khó nuốt, nuốt sặc, liệt màng
hầu, liệt họng, liệt thanh quản. Những bệnh nhân này thường tự đi khám TMH vì nghĩ rằng
mình bị bệnh ở họng, nhưng thực sự là bệnh của thần kinh.
1.2.10. QUAN HỆ VỚI KHOA TÂM THẦN
Một số bệnh tâm thần có thể cho những triệu chứng TMH.
7
Trong bệnh tâm thần hoang tưởng, bệnh nhân cho rằng mình bị ung thư họng, nhất là khi thấy
bạn bè hoặc người thân chết vì ung thư. Họ liên tục đến nhiều bác sĩ nhờ khám bệnh và tự đi
làm nhiều xét nghiệm không cần thiết.
Tăng trương lực sau một ngày lao động cật lực hoặc trầm cảm sau thất bại trong làm ăn hoặc
trong tình cảm có thể dẫn đến nhức đầu giống như viêm xoang.
Những xúc động mạnh, đột ngột hoặc bệnh hystéry có thể làm cho bệnh nhân mất tiếng (tiếng
nói phều phào) hoặc câm (không nói ra tiếng).
1.2.11. QUAN HỆ VỚI KHOA DA LIỄU
Một số bệnh da liễu có thể tấn công vào tai mũi họng.
1.2.11.1. Bệnh phong
Vành tai và tháp mũi thường bị vi trùng Hansen tấn công trong bệnh phong. Người ta tìm vi
trùng Hansen bằng cách quệt lấy chất nhầy ở mũi, phết lên phiến kính rồi nhuộm màu và soi
bằng kính hiển vi.
1.2.11.2. Giang mai
Giang mai thường hay tấn công vào tai ừong viêm thần kinh mê nhĩ (syphilis neuro-
labyrinthique) hoặc viêm màng não dây thần kinh (meningo- névrite’syphilitique) dẫn đến
điếc tai trong. Giang mai bẩm sinh là một nguyên nhân thường gặp của điếc trẻ em.
1.2.11.3. Viêm mũi lậu
Viêm mũi lậu ở trẻ sơ sinh hay đi đôi với viêm mắt lậu. Nguyên nhân là do vi trùng lậu ở âm
đạo của mẹ xâm nhập vào mũi và mắt khi sanh. Bệnh này hiện nay đã giảm.
1.2.11.4. Chàm (eczema)
Ở trẻ nhỏ, viêm tai giữa chảy mủ thường hay gây ra chàm ở mặt. Chàm chỉ có thể khỏi sau
khi diều trị hết mủ ở tai.
1.2.11.5. Các bệnh ngoài da khác
Các bệnh hiếm thấy như bệnh Pemphigus (nổi bong bóng nước ở da, ở niêm mạc mắt, miệng,
họng, thực quản ...), bệnh Duhring-Brocq (viêm da nổi bong bóng nước nhỏ, da dạng giống
Herpes, khá đau và diễn tiến từng dợt) cũng có thể làm đau và loét ở họng và miệng.
1.2.12. QUAN HỆ VỚI KHOA LAO-BỆNH PHỔI
Chuyên khoa TMH là một cộng tác viên đắc lực của chuyên khoa lao trong vấn đề nội soi
khí-phế-quản, làm sáng tỏ bệnh lý khí-phế-quản.
1.2.12.1. Viêm thanh quản lao
Viêm thanh quản lao phản ánh khá trung thực sự diễn biến của lao phổi.
Thí dụ: một bệnh nhân đang bị lao phổi phải đến khám vì khàn tiếng, soi thanh quản cho thấy
dây thanh trái có hình ảnh loét lao, chúng ta có thể khẳng định bệnh lao đã lan sang phổi trái.
Phim X quang xác minh việc này.
8
1.2.12.2. Dãn phế quản
Trong bệnh nhân phế quản kinh điển thể ướt các triệu chứng lâm sàng và X quang giúp bác
sĩ chẩn đoán bệnh dễ dàng. Nhưng ở thể khô, bệnh nhân không khạc ra đàm mà chỉ khạc ra
máu thì chẩn đoán sẽ khó khăn. Soi phế quản và chụp phế quản có bơm thuốc cản quang
lipiodol sẽ giúp cho bác sĩ tìm ra căn bệnh. Soi phế quản còn giúp bác sĩ hút mủ, dẫn lưu áp-
xe phổi.
1.2.12.3. Lao phổi giả
Viêm xoang mạn tính có thể cho những triệu chứng lâm sàng giống như lao phổi: ho khạc ra
máu, sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy xanh...Nhưng các xét nghiệm cận lâm sàng, đều bình
thường: BK đàm âm tính, IDR âm tính, tốc độ máu lắng bình thường, phim phổi bình thường.
Nhưng nếu chụp phim Blondeau và Hirtz chúng ta sẽ thấy xoang bị mờ thường là xoang sàng.
1.2.12.4. Lao phế quản
Trong lao phế quản, bệnh nhân ho và khạc ra vi trùng Koch nhưng trên phim nhu mô phổi
sáng bình thường, không thấy hình ảnh lao. Nếu TMH soi phế quản thì sẽ thấy những vết loét
đặc hiệu ở niêm mạc phế quản và sinh thiết sẽ xác định là thương tổn lao.
Hiện nay khoa phổi học đã tự soi và chụp phế quản thay cho chuyên khoa.
KẾT LUẬN
Bài “Quan hệ của chuyên khoa TMH với các chuyên khoa lâm sàng khác” đã trả lời câu hỏi
mà chúng ta đã đặt ra khi mở đầu bài này “Tại sao tất cả sinh viên Y5 phải học TMH?
Chuyên khoa TMH có liên quan chặt chẽ với các chuyên khoa lâm sàng khác. Lắm khi thương
tổn không ở tai, không ở mũi, không ở họng nhưng triệu chứng lại nằm ở tai, mũi, họng.
Ngược lại cũng không hiếm trường hợp thương tổn thuộc TMH nhưng triệu chứng lại nằm ở
cơ quan khác.
Người Bác sĩ bất kể thuộc chuyên khoa nào, kể cả TMH, đều cần phải biết rõ những đặc điểm
nói trên để tránh cho bệnh nhân đỡ di lòng vòng, từ chuyên khoa này đến chuyên khoa kia.
Cần phải tìm ra căn bệnh và điều trị tận gốc, điều trị nhanh và ít tốn kém. Đó chính là “Lương
y như từ mẫu”.
9
Chương 2
VIÊM TAI GIỮA CẤP
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm tai giữa cấp.
- Trình bày các đặc điểm dịch tễ viêm tai giữa cấp trẻ em.
- Nêu các nguyên nhân chủ yếu và các yếu tố thuận lợi của viêm tai giữa.
- Nêu ra được các triệu chứng tại chổ, dấu hiệu toàn thân, hình ảnh màng nhĩ trong viêm tai
giữa cấp ở trẻ em.
- Kể ra được các biến chứng của viêm tai giữa cấp.
- Trình bày nguyên tắc điều trị và dự phòng viêm tai giữa cấp ở trẻ em.
Áp dụng kiến thức về viêm tai giữa cấp và ứng dụng trong lâm sàng.
2.1.4.1 Giáo trình
Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN
Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên:
2.1.4.2. Tài liệu tham khảo
Võ Tấn: Bệnh tai giữa, Tai mũi họng thực hành, tập 2, Nhà xuất bản Y học năm 1991, 95-
143.
2.2. Nội dung chính:
Viêm tai giữa cấp là một bệnh lý cấp tính của tai giữa chủ yếu xảy ra ở trẻ em. Yếu tố quan
trọng trong sinh bệnh học viêm tai giữa cấp là tắc vòi nhĩ, với vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moxarella catarrhalis. Bệnh thường đáp
ứng tốt với kháng sinh, ít khi dẫn dến biến chứng.
2.2.1. Định nghĩa
Viêm tai giữa cấp là một tình trạng viêm cấp tính của tai giữa, tiến triển trong vòng 3 tuần với
các triệu chứng tiêu biểu của một quá trình viêm cấp: sốt, đau tai, màng nhĩ đỏ.
10
2.2.2. Sinh lý bệnh
Tắc vòi nhĩ là yếu tố quan trọng nhất gây nên viêm tai giữa cấp (VTG cấp). Hầu hết các trường
hop VTG cấp đều khởi phát bởi nhiễm trùng dường hô hấp trên (URI: Upper Respiratory
Infection) liên quan đến vòm mũi họng, và tác nhân ban đầu thường do siêu vi. Ngoài ra, tình
trạng dị ứng hoặc viêm nhiễm khác có liên quan đến vòi nhĩ cũng có thể gây ra hậu quả tương
tự. Viêm ở vòm mũi họng lan vào vòi nhĩ gây ra tắc vòi, làm cho áp suất trong tai giữa trở
thành áp suất âm, và ứ đọng chất tiết. Vi khuẩn cũng vào tai giữa từ vòm mũi họng dễ dàng
hơn. Từ đó xảy ra đáp ứng viêm cấp: sung huyết, dãn mạch, xuất tiết, xâm nhập bạch cầu đa
nhân trung tính, đại thực bào và các đáp ứng miễn dịch tại chỗ bên trong hòm nhĩ.
Một số ít trường hợp trẻ có khuynh hướng bị viêm tai giữa (otitis prone): vòi nhĩ bị hở hay
kém trương lực, tạo diều kiện cho hiện tượng trào ngược từ vòm vào tai giữa. Trẻ bị các rối
loạn thần kinh cơ, hoặc bất thường các cung mang số 1 hay 2: vòi nhĩ thường quá hở, nên dễ
bị xâm nhập chất tiết từ vòm vào tai giữa. Để trở thành tác nhân gây bệnh trong các cơ quan
rỗng như xoang, tai giữa, vi khuẩn phải bám vào bề mặt niêm mạc; và khi quá trình nhiễm
siêu vi xảy ra làm tổn thương lớp niêm mạc này, vi khuẩn sẽ trở nên gây bệnh.
2.2.3. Vi sinh học
2.2.3.1. Siêu vi
Nhiễm siêu vi vòm mũi họng dẫn đến viêm, phù nề vòi nhĩ, từ lâu đã được xem như là một
phần của cơ chế bệnh sinh VTG cấp, mặc dù vai trò của siêu vi chưa hoàn toàn được biết rõ.
Có ít nhất là 1/4 trường hợp trẻ em bị viêm hô hấp trên xảy ra ngay trước hay cùng lúc với
VTG cấp. Nhưng bản thân siêu vi lại ít khi hiện diện như là tác nhân gây bệnh ở tai giữa.
Ngày nay, các phương pháp nuôi cấy virus hiện đại và thử nghiệm ELISA giúp phát hiện siêu
vi với tần suất cao hơn. Thường gặp nhất là RSV (Respiratory syncytial virus): tỉ lệ cấy (+)
là <10%, tiếp theo là virus cúm. Thử nghiệm ELISA đối với dịch tai giữa cho thấy tỉ lệ phát
hiện kháng nguyên của siêu vi trong dịch tai giữa là 25% trường hợp.
2.2.3.2. Vi khuẩn
Vi khuẩn được tìm thấy trong dịch tai giữa là 50% trường hợp trẻ bị VTG cấp. Tỉ lệ tìm thấy
DNA hay vách tế bào vi khuẩn là 1/4-3/4 trường hợp đối với những mẫu thử trước đó dược
xem là vô khuẩn với các phương pháp phát hiện vi khuẩn thông thường.
Các loại vi khuẩn thường gặp gây VTG cấp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenza, Moxarella catarrhalis. Ngoài ra còn gặp các vi khuẩn khác là Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa, ớ trẻ sơ
sinh thường gặp nhất là vi khuẩn gram âm Escherichia coli, enterococci, và Streptococcus
pyogenes nhóm B, là các vi khuẩn cũng thường gây viêm màng não ở nhóm tuổi này. Nhưng
nói chung Streptococcus pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất chung cho
các nhóm tuổi.
11
Vi khuẩn kỵ khí cũng được phân lập nhưng chưa có bằng chứng cho thấy vai trò của nó trong
VTG cấp. Khi cấy dịch tai giữa, vi khuẩn kỵ khí không phải là tác nhân gây bệnh duy nhất
phân lập được.
2.2.4. Miễn dịch học
Đáp ứng miễn dịch có lẽ đóng vai trò quan trọng đối với tần suất VTG cấp và đối với đáp ứng
điều trị.
- Sự sản xuất kháng thể có thể thúc đẩy việc làm sạch dịch tai giữa.
- Tiếp xúc trước đó với vi khuẩn hay do chủng ngừa có thể ức chế vi khuẩn gây bệnh ở vòm
mũi họng.
- Sự sản xuất kháng thể trong quá trình viêm có thể ngăn ngừa hay làm biến đổi lần viêm
nhiễm sau.
- Khiếm khuyết miễn dịch nhẹ và/hoặc tạm thời làm tăng tỉ lệ VTG cấp tái phát
2.2.5. Dịch tế học
Tần suất VTG cấp thay đổi tùy theo quốc gia, chủng tộc, điều kiện kinh tế và khí hậu. VTG
cấp xảy ra chủ yếu ở trẻ em. Ở Mỹ, 70% trẻ em dưới 2 tuổi bị ít nhất một lần VTG cấp. Một
nghiên cứu tiền cứu mới đây ở Pittsburgh đối với trẻ dưới 2 tuổi ở thành thị và nông thôn cho
thấy tần suất có dịch tai giữa là 48%, 79% và 91% vào các thời điểm 6 tháng, 1 năm và 2
năm. Tuổi bị viêm tai giữa cao nhất là từ 3-18 tháng, và gặp nhiều ở nhóm trẻ em nghèo thành
thị.
2.2.6. Triệu chứng lâm sàng
2.2.6.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng thay đổi tùy theo tuổi của trẻ. Trẻ sơ sinh biểu hiện không rõ ràng, có
khi chỉ là kích thích, quấy khóc, bú kém hay bỏ bú. Trẻ lớn hơn thì bị sốt (có kèm hoặc không
kèm theo viêm hô hấp trên), đau tai hay kéo, dụi tai. Ở trẻ lớn và người lớn, nghe kém là một
biểu hiện hằng định, thường than phiền có cảm giác đầy tai (có khi xuất hiện trước khi phát
hiện có dịch trong tai giữa). Các triệu chứng ít gặp hơn: ù tai, chóng mặt, mất thăng bằng,
buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
2.2.6.2. Triệu chứng thực thể
Khám tai cẩn thận bằng đèn soi tai có bơm hơi hoặc kính hiển vi trong những trường hợp khó,
giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý tai giữa nói chung và VTG cấp nói riêng.
Trong giai đoạn đầu, màng nhĩ có màu đỏ của niêm mạc bị viêm sung huyết, và đục ở giai
đoạn tụ mủ. Màng nhĩ di động kém hay không di động khi bơm hơi. Màng nhĩ có thể phồng,
và lớp thượng bì có thể trông giống như bị bỏng. Trong giai đoạn thủng nhĩ, bệnh nhân thường
giảm sốt và bớt đau tai. Dịch tai chảy ra thường là mủ, cũng có khi giống như nước hoặc có
máu. Hút sạch mủ sẽ thấy màng nhĩ thủng, thường ở vị trí phía sau hoặc phía dưới.
* Một số thể đặc biệt
12
- Viêm màng nhĩ bóng nước, là một dạng viêm đơn thuần ở màng nhĩ, theo sau nhiễm siêu vi,
thường kéo dài 10-14 ngày, gây đau tai dữ dội mà không có dịch ở tai giữa. Bóng nước có thể
chứa thanh dịch hay máu. Khi bóng nước vỡ tự nhiên hay do trích chọc, BN sẽ giảm đau tai.
- BN bị suy giảm miễn dịch, nhất là bệnh nhân bị ung thư đang được hóa trị: triệu chứng
thường không rõ. Có khi bệnh nhân chỉ biểu hiện là bệnh cảnh nhiễm trùng huyết kèm theo
dịch thanh dịch ở tai giữa mà không có biểu hiện viêm cấp tại chỗ như đau tai nhiều, màng
nhĩ đỏ,...
* Các dấu hiệu nguy hiểm:
- Sụp thành sau ống tai.
- Co lõm, nhăn nheo ở thượng nhĩ.
- Sưng nề sau tai làm mất rãnh sau tai.
2.2.6.3. Không quên khám kỹ toàn thân, các cơ quan khác để phát hiện tình trạng đi kèm như:
viêm họng do streptococcus, viêm phổi do mycoplasma để lựa chọn kháng sinh thích hợp cho
điều trị.
2.2.7. Biến chứng
Ngày nay, nhờ vai trò hiệu quả của kháng sinh, biến chứng do viêm tai giữa cấp ít gặp hơn.
2.2.7.1. Biến chứng trong xương thái dương:
Thủng nhĩ, viêm xương chũm cấp, liệt mặt, viêm mê nhĩ cấp, viêm xương đá, viêm tai hoại
tử, viêm tai giữa mạn mủ, viêm tai giữa tiết dịch.
2.2.7.2. Biến chứng nội sọ:
Viêm màng não, viêm não, áp xe não, áp xe dưới màng cứng, viêm tắc xoang tĩnh mạch bên.
2.2.7.3. Toàn thân:
Nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm khớp nhiễm khuẩn.
2.2.8. Cận lâm sàng
2.2.8.1. Công thức máu:
Bạch cầu tăng, đa số là neutrophils.
2.2.8.2. Cấy dịch tai giữa & kháng sinh đồ:
Lấy từ bệnh nhân bị thủng nhĩ hay qua chọc hút.
2.2.8.3. CT scan:
Chụp khi nghi ngờ có biến chứng.
2.2.8.4. Đo thính lực:
Tthường không cần thiết trong giai đoạn viêm cấp, dù đa số bệnh nhân có điếc dẫn truyền.
2.2.9. Điều trị
2.2.9.1. Kháng sinh
Trước kia, VTG cấp dược cho là bệnh có khả năng tự giới hạn, có thể tự lành mà khổng điều
trị. Ngày nay, kháng sinh là chọn lựa đầu tay trong điều trị VTG cấp với ba lý do sau đây:
- Kháng sinh làm giảm đáng kể biến chúng.
13
- Bác sĩ điều trị không thể tiên đoán chắc chắn bệnh nhân sẽ bị biến chứng hay không.
- Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng sử dụng kháng sinh giúp cải thiện bệnh trong cả giai
đoạn sớm và giai đoạn muộn. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn: nên
chọn kháng sinh phổ rộng có tác dụng lên hầu hết các vi khuẩn gây VTG cấp thường gặp kể
trên. Với sự xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc, kháng sinh được sử dụng nhiều là
các kháng sinh có tính chất kháng men betalactamase: amoxicillin/clavulanate,
erythromycin/sufisoxazol, cefaclor, cefixim, cefuroxim axetil, cefpodoxim, clindamycin
clarithromycin, azithromycin. Trường hợp có biến chứng: dùng kháng sinh chích cefotaxim,
ceftriaxone,...
Kháng sinh nên được sử dụng kéo dài 10-14 ngày. Trẻ dưới 2 tuổi, có khi phải dùng 20 ngày
theo một số. nghiên cứu.
2.2.9.2. Các thuốc khác:
Các thuốc giảm đau hạ sốt đường uống. Có thể dùng thuốc nhỏ tai dạng thuốc tê giảm đau tại
chỗ (Otipax®) nếu bệnh nhân đau tai dữ dội (nhất là trong viêm màng nhĩ bóng nước) với
điều kiện bệnh nhân chưa bị thủng nhĩ. Corticoid uống không có vai trò gì trong giai đoạn
cấp.
2.2.9.3. Chọc hút dịch tai giữa (tympanocentesis), lấy dịch cấy làm kháng sinh đồ.
Chỉ định trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
- Trẻ sơ sinh dưới 6 tuần tuổi: vi khuẩn gây bệnh thường là loại không thường gặp, và có độc
tính mạnh.
- Bệnh nhân thất bại với kháng sinh liệu pháp.
- Bệnh nhân bị biến chứng và cần phân lập vi khuẩn ở nơi khác như dịch não tủy.
- Dành cho mục đích nghiên cứu.
Thủ thuật này thường không cần phải gây tê. Đâm kim vào phía trước của màng nhĩ và hút
dịch tai giữa. Chọc hút có thể chuyển thành trích rạch màng nhĩ khi cần thiết. Trong trường
hợp bị biến chứng tụ mủ ở xương thái dương, bệnh nhân can dược dẫn lưu mủ lâu hơn: cần
đặt ống thông nhĩ, thường làm dưới gây mê. Đặt ông thông nhĩ còn được chỉ định trong trường
hơp viêm tai giữa cấp tái phát nhiều lần.
2.2.10. Tiên lượng
- Nhờ có nhiều kháng sinh hiệu quả, ngày nay VTG cấp thường ít dẫn đến biến chúng. Triệu
chứng thường thuyên giảm trong vòng 48 giờ sau khi dùng kháng sinh.
- Dịch tai giữa ngược lại có thể tồn tại kéo dài dù được điều trị đầy đủ có thể chuyển thành
VTG tiết dịch, nghe kém. 70% còn dịch tai giữa sau 2 tuần, 50% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng
và 10% sau 3 tháng.
14
- Bệnh nhân thường được điều trị ngoại trú với kháng sinh uống, được dặn tái khám ngay nếu
triệu chứng không giảm sau 48 giờ hoặc triệu chứng nặng hơn, đe dọa có biến chứng. Bệnh
nhân có biến chứng cần được nhập viện điều trị tích cực và thường phải can thiệp phẫu thuật.
Xác định viêm tai giữa cấp là một cấp cứu tai mũi họng ở trẻ em, cần điều trị đúng và kịp
thời.
Chương 3
VIÊM TAI GIỮA MỦ MẠN
(Chronic suppurative otitis media)
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm tai giữa mủ mạn.
- Trình bày khái niệm tổng quát về viêm tai giữa mạn tính.
- Trình bày triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể.
- Trình bày các giai đoạn tiến triển của viêm tai giữa mạn tính mủ.
- Kể ra các nguyên tắc điều trị và dự phòng viêm tai giữa mạn tính mủ.
Áp dụng kiến thức về viêm tai giữa mủ mạn và ứng dụng trong lâm sàng.
Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN
Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên:
BS. CKII: DƯƠNG HỮU NGHỊ
Võ Tấn: Bệnh tai giữa, Tai mũi họng thực hành, tập 2, Nhà xuất bản Y học 1991, 95-143.
15
Viêm tai giữa mạn mủ là một tình trạng nhiễm trùng mạn tính của tai giữa, chủ yếu là do vi
khuẩn xâm nhập từ ống tai ngoài qua lỗ thủng có sẵn ở màng nhĩ gây nên.Vi khuẩn gây bệnh
chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Điều trị bao gồm thuốc nhỏ tai
tại chỗ, chăm sóc tai tích cực và kháng sinh toàn thân khi cần thiết. Mục đích của điều trị là
tai khô và an toàn.
3.2.1. Định nghĩa
Viêm tai giữa mạn mủ (VTGMM) là một tình trạng chảy mủ tai mạn tính (> 6 tuần) qua lỗ
thủng ở màng nhĩ. VTGMM có thể kèm hoặc không kèm với cholesteatome, và bệnh sử của
hai bệnh này khá giống nhau. Trong bài này chúng tôi không đề cập đến cholesteatome.
3.2.2. Sinh bệnh học
VTGMM được bắt đầu bằng một đợt nhiễm trùng cấp tính. Đầu tiên là kích thích dần dần
hiện tượng viêm của niêm mạc tai giữa, gây phù nề niêm mạc. Cuối cùng quá trình viêm sẽ
dẫn đến loét niêm mạc và do đó phá hủy lớp biểu mô bê mặt. Sự hình thành mô hạt là phản
ứng của cơ thể để giải quyết nhiễm trùng và hiện tượng viêm; mô hạt có thể trở thành polyp
tai giữa. Chu kỳ viêm, loét, nhiễm trùng và tạo mô hạt có thể tiếp tục tiến triển và phá hủy
xương, từ đó có thể dẫn đến các biến chứng khác nhau.
3.2.3. Vi trùng học
- Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus species, Klebsiella pneumoniae
là các vi khuẩn thường được phân lập từ mủ của VTGMM. Vi khuẩn kỵ khí và nấm có thể
phát triển cùng lúc với vi khuẩn hiếu khí trong một mối quan hệ cộng sinh.
- P. aeruginosa là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm 48-98%. P. aeruginosa sử dụng các nhung
mao để bám vào các biểu mô bệnh hay hoại tử của tai giữa, khi đó nó sản xuất ra protease,
lipopolysaccharide và các enzym khác làm ngăn cản các cơ chế đề kháng miễn dịch chống lại
nhiễm trùng. Các tổn thương do vi khuẩn và enzym làm tổn thương, hoại tử thêm nữa, và sau
cùng là hủy xương dẫn đến các biến chứng.
- S. aureus là vi khuẩn thường gặp thứ hai 15-30 % trường hợp. Các vi khuẩn khác còn lại là
vi khuẩn gram âm: Klebsiella (10- 21 %), Proteus (10-15%)
- 5 – 10% là do đa tác nhân, thường gặp là vi khuẩn gram âm & S. aureus. Vi khuẩn ky khí
(Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus) và nấm (Aspergillus, Candida) là các tác
nhân còn lại. Vi khuẩn kỵ khí chiếm 20-50% trong VTG mạn mủ và có khuynh hướng đi kèm
với cholesteatome. Nấm chiếm 25% trường hợp nhưng vai trò gây bệnh chưa rõ.
16
3.2.4. Dịch tễ học
3.2.4.1. Tần suất
Lỗ thủng màng nhĩ càng lớn bệnh nhân càng dễ bị VTGMM. Tại Mỹ, tần suất VTGMM hàng
năm là 39 trường hợp/l00.000 trẻ em và thiếu niên dưới 15 tuổi. Các nước khác: ở Anh 0,9%
trẻ em và 0,5% người lớn. ở Israel chỉ 0,039 trẻ em bị. ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ
về tân suất VTGMM.
3.2.4.2. Chủng tộc
Một sô dân tộc có nguy cơ bị VTGMM cao như người Mỹ da đỏ 8%, người Eskimo 12% bị
VTGMM. Cấu trúc giải phẫu và chức năng vòi nhĩ đóng vai trò quan trọng: vòi nhĩ rộng hơn
và mở nhiều hơn ở nhóm dân này, do đó làm gia tăng trào ngược vi khuẩn từ vòm mũi họng
dẫn đến dễ bị VTG cấp và VTG cấp tái phát, làm gia tăng VTGMM. Một số nhóm dân cũng
có nguy cơ cao là: trẻ em ở đảo Guam, Hồng Kông, Nam Phi và Soloman.
3.2.4.3. Giới:
Nam và nữ gần bằng nhau.
3.2.4.4. Tuổi
Tần suất chính xác ở các nhóm tuổi khác nhau thì chưa được biết rõ mặc dù một vài nghiên
cứu ước đoán tần suất hàng năm của VTGMM là 39 trường hợp/100.000 trẻ em và thiếu niên
dưới 15 tuổi.
3.2.5. Nguyên nhân
Thủng nhĩ là triệu chứng bắt buộc của VTGMM. Thủng nhĩ có thể do chấn thương, do đặt
ống thông nhĩ hay do một đợt VTG cấp không lành. Cơ chế nhiễm trùng là do nhiễm khuẩn
từ ống tai ngoài qua lỗ thủng vào tai giữa. Ngoài ra vi khuẩn có thể đi ngược từ vòi nhĩ gây
nhiễm trùng, nhất là khi bệnh nhân hỉ mũi. Thủng nhĩ làm cho quá trình trào ngược ở vòi nhĩ
thuận lợi hơn do không còn lớp đệm không khí ở hòm nhĩ.
Nguy cơ bị VTGMM tăng trong các trường hợp sau:
Tiền căn bị nhiều đợt VTG cấp.
Điều kiện sống đông đúc kém vệ sinh.
Trẻ em được gởi ở các nhà trẻ, mẫu giáo.
Các yếu tố khác như: hút thuốc lá thụ động (passive smoke: hít phải khói thuốc lá do người
khác hút), tình trạng kinh tế xã hội, số lần bị nhiễm trùng hô hấp trên,., vẫn chưa được chứng
minh rõ ràng.
Bệnh nhân bị bất thường sọ mặt dễ có nguy cơ bị VTGMM: chẻ vòm, hội chứng Down, tịt
cửa mũi sau, đầu nhỏ, là do rối loạn về giải phẫu và chức năng vòi nhĩ.
3.2.6. LÂM SÀNG
3.2.6.1. Bệnh sử
17
Bệnh nhân thường có tiền căn chảy mủ tai kéo dài, từng đợt; và trước đó có tiền căn VTG cấp
tái phát, tiền căn thủng nhĩ do chấn thương hay được đặt ống thông nhĩ. Thường bệnh nhân
không đau, không sốt hay khó chịu gì nhiều.
Thường nghe kém ở tai chảy mủ
Có thể bị sốt, chóng mặt, đau: khi có các triệu chứng này cần nghĩ đến các biên chứng ở
xương thái dương hay nội sọ.
Bệnh nhân bị chảy mủ tai mạn sau khi đã được điều trị nội khoa tích cực cần phải nghĩ đến
cholesteatome.
3.2.6.2. Thực thể
- Ống tai ngoài có thể bị phù nề hay không, và thường không đau.
- Dịch có thể thay đổi: mủ hôi hay giống như phomat, mủ nhầy, hoặc dịch trong, loãng.
- Lỗ thủng màng nhĩ: cần phải đánh giá vị trí, hình dạng, kích thước lỗ thủng. Lỗ thủng nguy
hiểm là các lỗ thủng ờ góc sau trên, ở màng chùng, và thủng rộng sát xương.
- Mô hạt viêm thường được thấy trong hòm nhĩ và đoạn trong của ống tai.
- Qua lỗ thủng thấy niêm mạc hòm nhĩ phù nề, hoặc polyp, tái nhợt hay viêm đỏ.
- Có thể phát hiện các bệnh lý nguyên nhân: viêm xoang, dị ứng, hay u vùng vòm mũi họng.
3.2.7.1. Vi trùng học
- Điều trị VTGMM thường không cần làm xét nghiệm vi trùng học.
- Khi điều trị kháng sinh toàn thân nên cấy mủ làm kháng sinh đồ nhất là trong trường hợp có
biến chứng.
3.2.7.2. Hình ảnh học
a. CT Scan
- Nếu VTGMM không đáp ứng với điều trị, nên chụp CT scan xương thái dương với lát cắt
mỏng, có thể giúp tìm nguyên nhân: cholesteatome, dị vật,...
- CTscan có thể thấy hủy xương do cholesteatome, phá hủy xương con, viêm xương chũm,
ăn mòn cống fallop, áp xe nội sọ,...
b. MRI:
Chụp MRI khi nghi ngờ có biến chứng trong xương thái dương hay nội sọ: viêm màng cứng,
thuyên tắc xoang tĩnh mạch bên, viêm mê nhĩ, áp xe ngoài màng cứng, áp xe nội sọ.
c. Thính lực đồ
Thường gặp điếc dẫn truyền.
Điếc > 30dB: có thể đã tổn thương xương con. Nếu bệnh nhân điếc hỗn hợp hay tiếp nhận
cân nghĩ dấn bệnh dã lan rộng và có biến chứng: viêm mê nhĩ nặng.
18
3.2.8.1. Nội khoa
VTGMM thường đáp ứng với điều trị tại chỗ hơn là điều trị toàn thân. Điều trị tại chỗ thành
công bao gồm ba diều quan trọng: lựa chọn thuốc nhỏ tai thích hợp, chăm sóc làm vệ sinh tai
tích cực và kiểm soát mô hạt viêm.
a. Thuốc nhỏ tai
Kháng sinh nhỏ tai phải diệt được cả vi khuẩn gram (-), đặc biệt là Pseudomonas và vi khuẩn
gram (+), đặc biệt là S. aureus. Đó là aminoglycoside và fluroquinolones. Gentamycine và
tobramycine trong các thuốc nhỏ mắt được dùng rộng rãi trong nhiễm trùng tai. Một tỉ lệ phối
hợp giữa tobramycine và dexamethasone dược sử dụng rộng rãi ở Mỹ, trong khi ở Canada và
Châu Âu là gentamycine, nhóm aminoglycoside. Tác dụng kháng viêm của steroid là quan
trọng khi tai giữa có nhiều mồ hạt viêm, steroid giúp làm giảm mô hạt viêm nhanh hơn.
b. Chăm sóc tai
Chăm sóc tai có vai trò rất quan trọng. Ống tai ngoài thường được phủ bởi dịch nhầy và
thượng bì tróc vẩy làm cản trở thuốc nhỏ tai, do đó cần phải lấy di. Nên thực hiện dưới kính
hiển vi với các dụng cụ vi phẫu. Rửa tai cũng là một lựa chọn khác có hiệu quả và dễ chịu dối
với bệnh nhân hơn. Rửa với dung dịch 50% oxy già và 50% nước vô trùng.
c. Giải quyết mô hạt viêm
Mô hạt viêm có thể làm ngăn cản thuốc nhỏ tai thâm nhập vào vị trí bị nhiễm trùng.
- Thuốc nhỏ tai có steroid giúp làm giảm mô hạt viêm dể kháng sinh thâm nhập dược tốt vào
ổ nhiễm trùng.
- Đốt bằng dốt diện lưỡng cực hoặc bằng hóa chất (Nitrat bạc) dể làm giảm khối lượng mô
hạt viêm và kiểm soát sự tái thành lập của nó.
d. Kháng sinh toàn thân
Kháng sinh tại chỗ thường có nồng dộ cao hơn rất nhiều so với kháng sinh toàn thân, nhưng
vẫn không hiệu quả trong một số trường hợp là do nó không vào dược dến nơi nhiễm trùng.
Kháng sinh toàn thân sẽ thâm nhập dến dược những nơi này. Da số tác giả cho rằng kháng
sinh toàn thân cần được sử dụng liên tục 3-4 tuần và nên được tiếp tục 3-4 ngày sau khi hết
chảy mủ tai.
Kháng sinh thuộc nhóm aminoglycoside có tác dụng khá tốt, trong dó tobramycin có hiệu quả
trên Pseudomonas hơn là gentamycin. Các kháng sinh khác cũng có hiệu quả rất tốt đối với
Pseudomonas là piperacillin và ceftazidime. Các kháng sinh này đều dùng dường chích.
Fluoroquinolones là nhóm kháng sinh rất hiệu quả trong VTGMM, dùng dường uống cũng
có thể đạt nồng dộ cao trong máu như dùng dường chích, tuy nhiên cần thận trọng và cân
nhắc khi dùng cho trẻ em do có tác dụng phụ lên sụn tăng trưởng của trẻ em. Trong nhóm
này, ciprofloxacin có hiệu quả nhất đối với Pseudomonas.
19
3.2. 8.2. Điều trị phẫu thuật
Nếu điều trị nội khoa thất bại thì phải điều trị phẫu thuật. Phẫu thuật hòm nhĩ - khoét xương
chũm (tympanomastoidectomy) dể loại bỏ nhiễm trùng, mô hạt viêm giúp hết chảy mủ tai
trong 80% trường hợp. Phẫu thuật mổ xương chũm kỹ thuật kín (canal wall-up
mastoidectomy) lấy sạch bệnh tích ở hòm nhĩ, xương chũm: mô hạt viêm, polyp, niêm mạc
bị tổn thương, xương viêm. Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa, chỉnh hình xương con sẽ làm ở thì
hai sau khi tai khô, hết nhiễm trùng. Trong trường hợp nặng thì phải mổ xương chũm kỹ thuật
mổ hở giúp lấy sạch bệnh tích và tránh chảy mủ tai tái phát như phẫu thuật khoét xương chũm
có hạ thấp tường dây VII (canal wall-down mastoidectomy).
3.2.8.3. Phòng ngừa, tránh tái phát
- Bệnh nhân cần phải giữ tai khô, tránh vô nước khi tắm rửa, bơi lội.
- Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa: đóng kín lỗ thủng màng nhĩ sau khi diều trị nội khoa ổn dịnh
và tai khô hoàn toàn ít nhất một tháng, giúp ngăn cản sự xâm nhập vi trùng vào hòm nhĩ, và
giúp phục hồi phục hồi sức nghe.
3.2.9. BIẾN CHỨNG
Viêm tai giữa mạn mủ nếu không dược điều trị thích hợp có thể dẫn đến các biến chứng nguy
hiểm đến tính mạng.
3.2.9.1. Biến chứng trong xương thái dương
a. Viêm xương đá:
Bệnh nhân có thể có hội chứng Gradenigo: đau sau hốc mắt, chảy mủ tai, liệt các dây thần
kinh sọ. Chụp CT scan não và xương thái dương để đánh giá sự lan rộng của bệnh, và biến
chứng nội sọ di kèm. Điều trị bao gồm kháng sinh mạnh toàn thân và phẫu thuật mổ xương
đá.
b. Liệt mặt:
BN phải được mổ sớm: lấy bỏ bệnh tích: mủ, mô hạt viêm,... để giải áp dây thần kinh mặt.
c. Viêm mê nhĩ:
Do nhiễm trùng lan vào tai trong qua cửa sổ bầu tròn, hay cửa sổ bầu dục, hay qua lỗ dò ống
bán khuyên. Bệnh nhân viêm mê nhĩ mủ (thể nặng) có các dấu hiệu: điếc sâu, chóng mặt kèm
nôn ói nhiêu, động mắt. Điều trị gồm kháng sinh mạnh toàn thân, phẫu thuật lấy sạch bệnh
tích và hủy mê nhĩ trong trường hợp nặng.
3.2.9.2. Biến chứng nội sọ
a. Viêm tắc xoang tĩnh mạch bên:
Xảy ra khi nhiễm trùng lan rộng qua xương vào xoang tĩnh mạch bên. Cục máu đông bị nhiễm
trùng có thể gây thuyên tắc ở nơi xa gây nên nhồi máu như nhồi máu phổi,... Bệnh nhân sốt
cao, lạnh run, có hội chứng nhiễm trùng. Cấy máu giúp chẩn đoán (+), nhưng thương cấy máu
chỉ (+) trong 50% trường hợp. Điều trị bước đầu là mổ khoét xương chũm và lấy bỏ cục máu
20
đông bị nhiễm trùng ở xoang tĩnh mạch bên, dùng kháng sinh mạnh đường tĩnh mạch theo
kháng sinh đồ. Có khi phải thắt tĩnh mạch cảnh trong.
b. Viêm màng não:
Do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp hay lan truyền theo đường máu. Chọc dịch não tủy làm các
xét nghiệm sinh hóa, vi trùng để xác định chẩn đoán và phân lập vi khuẩn gây bệnh. Kháng
sinh lựa chọn phải qua màng não tốt, theo hướng dẫn của kháng sinh đồ, và liều cao. Khi tình
trạng bệnh nhân ổn định sẽ mổ xương chũm làm sạch bệnh tích.
c. Áp xe nội sọ:
Áp xe ngoài màng cứng, dưới màng cứng, áp xe não, tiểu não. Bệnh nhân thường có hội
chứng nhiễm trùng và hội chứng tăng áp lực nội sọ. Đôi khi các hội chứng này xuất hiện cũng
không rõ ràng gây khó khăn cho chẩn đoán. Hội chứng thần kinh định vị xuất hiện muộn và
không hằng định. Chụp CT scan não có cản quang để xác định chẩn đoán. Điều trị phẫu thuật
thường phối hợp với bác sĩ ngoại thần kinh.
Bệnh nhân VTGMM thường có tiên lượng khá nếu xét về mặt kiểm soát nhiễm trùng. Sự
phục hồi thính lực thì thay đổi, tùy thuộc vào nguyên nhân. Điếc dẫn truyền có thể được phục
hồi phần nào nhờ phẫu thuật. Mục đích chính của điều trị VTGMM là làm sao mang lại cho
bệnh nhân “tai an toàn” (safe ear). Khi có biến chứng, đặc biệt là biến nội sọ, tiên lượng
thường nặng.
Xác định đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm thính lực và có thể gây biến chứng
nguy hiểm.
Chương 4.
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về một số biến chứng nội sọ do tai.
21
- Nêu ra được tầm quan trọng của biến chứng nội sọ do tai trong bệnh học tai mũi họng.
- Trình bày được các triệu chứng của các biến chứng nội sọ do tai.
-. Chẩn đoán được các biến chứng để gởi chuyên khoa kịp thời.
- Trình bày được các nguyên tắc điều trị chủ yếu, dự phòng biến chứng.
Áp dụng kiến thức về một số biến chứng nội sọ do tai và ứng dụng trong lâm sàng.
+ Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN
+ Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên: BS.
CKII: DƯƠNG HỮU NGHỊ
4.2.1. Mở đầu
Biến chứng nội sọ do tai là một biến chứng nguy hiểm thường xảy ra ở bệnh nhân bị viêm tai-
xương chũm có cholesteatoma hay không có cholesteatoma, nhất là trong những trường hợp
bị hồi viêm. Viêm màng não là biến chứng thường gặp nhất trong các loại biến chứng nội sợ,
bệnh nhân có thể chỉ bị viêm màng não dơn thuần có thể bị phối hợp với biến chứng khác, áp
xe não là biến chứng thứ hai thường gặp và viêm tắc xoang tĩnh mạch bên là biến chứng thứ
ba thường gặp.
Sũng nước não là biến chứng ít gặp, áp xe ngoài màng cứng hay áp xe dưới màng cứng thường
phát hiện trong khi mổ khó chẩn đoán trên lâm sàng. Trong phạm vi bài này chúng tôi không
dê cập đến các biến chứng trên cũng như các biến chứng trong xương thái dương như viêm
xương dá, viêm mê nhĩ hay liệt dây thần kinh VII do tai...
4.2.2. Dịch tễ
- Biến chứng nội sọ ngày nay hiếm gặp tại các nước phát triển.
- Tại BV Nhi Đồng một hàng năm có khoảng 10 trường hợp biến chứng nội sọ tỷ lệ 6,29%,
tỷ lệ tử vong là 17% trong thời kỳ kháng sinh còn khó khăn và chưa có CT scan dể chẩn đoán
ngày nay hầu như không có tử vong do biến chứng nội sọ.
- Ở trẻ lớn 2/3 số trường hợp biến chứng nội sọ gây ra do viêm tai xương chũm mạn có
cholesteatoma.
22
- Ở trẻ con 1/2 số trường hợp gây ra do viêm tai xương chũm mạn thủng nhĩ có mô hạt mủ ở
dáy hòm nhĩ.
4.2.3. Chẩn đoán
Một bệnh nhân có tiền sử bị viêm tai giữa mạn hay bị viêm tai xương chũm mạn hay đang
điều trị viêm tai-xương chũm mà có triệu chứng sau thì phải nghĩ ngay đến một biến chứng
nội sọ có thể xảy ra:
+ Sốt.
+ Ói mửa.
+ Nhức đầu liên tục.
+ Người uể oải mệt mỏi.
+ Tình trạng bức rức.
+ Ù tai, dau trong tai, chảy mủ tai, nghe kém.
Tất cả những triệu chứng trên chúng ta gọi là hội chứng hồi viêm.
Để chẩn đoán chúng ta sẽ đi cụ thể vào ba biến chứng nộrsọ thường gặp.
4.2.4. Viêm màng não do tai
4.2.4.1. Lâm sàng
Một bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng não do tai phải có những hội chứng sau:
+ Hội chứng hồi viêm của viêm tai xương chũm (như đã kể trên).
+ Hội chứng màng não:
- Nhức đầu: nhức đầu liên tục, đau sau hô mắt lan ra gáy, uống thuốc giảm đau không giảm.
- Ói mửa: ói vọt dễ dàng lúc no cũng như lúc đói.
- Cổ cứng.
Ở trẻ nhỏ đôi khi chỉ có sốt cao thóp phồng và rối loạn tiêu hóa.
Ngoài ra bệnh nhân có thể có các rối loạn khác như rối loạn tinh thần, rối loạn phản xạ, rối
loạn cảm giác, rối loạn tiêu hóa.
4.2.4.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu gia tăng số lượng và chuyển trái.
- Chọc dò tủy sống
+ dịch đục.
+ đường giảm.
+ đạm tăng.
+ tế bào tăng.
+ vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
- Phim X quang: có hình ảnh tổn thương xương như viêm xương, hủy xương, đông đặc xương.
23
4.2.4.3. Điều trị
Nội khoa
a. Kháng sinh trị liệu là quan trọng, nên phối hợp kháng sinh phổ rộng dễ xâm nhập vào dịch
não tủy thường dùng:
- Penicilline G 500000 đơn vị/kg/chia 4 lần ngày/truyền tĩnh mạch +
Chloramphenicol 100mg/kg/chia 4 lần ngày/truyền tĩnh mạch +
Bactrim 0,48 gr/cho mỗi 10 kg cân nặng/ chia 2 lần uống trong ngày +
Metronidazol 30mg/kg/chia 2 lần ngày/ truyền tĩnh mạch.
- Ngày nay người ta còn đề nghị một phác đồ trong trường hợp chưa có kháng sinh đồ mà
bệnh nhân không đáp ứng điều trị.
- Vancomycine 40mg/kg/chia 4 lần/ngày tiêm tĩnh mạch +
Cephalosporine thế hệ thứ 3 50mg/kg/ chia 2 lần/ngày tiêm tĩnh mạch +
Metronidazol (30mg/kg/chia 2 lần ngày/ truyền tĩnh mạch).
- Penicilline có thể được thay thế bằng Ampicilline 400 mg/kg/chia 4 lần ngày và ngày nay
có thể được thay thế bằng Unasyn 50-100mg/kg chia 2 lần ngày/ truyền tĩnh mạch chậm 30
phút, hay Cephalosporine thế hệ thứ 3 qua màng não tốt 30-50 mg/kg/chia 21ần ngày/ truyền
tĩnh mạch.
- Chloramphenicol có thể được thay thế bằng Gentamycine 3mg/kg/2Íân ngày/tiêm bắp.
Ngoài ra chúng ta có thể dùng corticoid (Dexamethasone 0,3mg/kg /21ần ngày) để tránh tình
trạng dày dính màng não.
b. Điều trị hỗ trợ nếu bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt:
- Dịch truyền: duy trì nước điện giải.
- Đặt sonde dạ dày nuôi ăn theo chế độ giàu dinh dưỡng để bệnh nhân chóng hồi phục (nếu
bệnh nhân không ăn được, nên hội chẩn khoa dinh dưỡng để có chê độ ăn phù hợp).
Phẫu thuật
Tùy theo tổn thương xương chũm mà ta có phẫu thuật thích hợp: mổ xương chũm hay khoét
rộng đá chũm.
4.2.5. Áp xe não do tai
4.2.5.1. Lâm sàng
Một bệnh nhân được nghĩ đến áp xe não do tai khi khám có tổn thương tai và có các hội chứng
sau:
* Hội chứng hồi viêm xương chũm (như đã nói ở trên).
* Biểu hiện qua 3 hội chứng lớn (tam chứng Bergmann):
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ:
+ Nhức đầu: Nhức đầu liên tục uống thuốc giảm đau không khỏi.
nếu là áp xe đại não thường nhức đầu vùng thái dương bên bệnh lan ra 1/2 đầu cùng bên.
nếu là áp xe tiểu não đau đầu vùng chẩm lan ra gáy.
24
+ Ói mửa: ói vọt, không kể lúc no hay đói ói dữ dội.
+ Phù gai: soi đáy mắt thường thấy phù gai thị.
- Hội chứng thần kinh khu trú.
+ Liệt 1/2 người.
+ Babinsky (+) nếu là áp xe đại não.
+ Động mắt, quá đà rối tầm (+) nếu là áp xe tiểu não.
- Hội chứng nhiễm khuẩn:
+ Sốt cao.
+ Môi khô, lưỡi dơ
Ngoài ra có thể có các dấu thần kinh khu trú khác nhưng chúng tôi chỉ nói đến các dấu hiệu
(+) chắc chắn mà thôi.
Khi áp lực nội sọ gia tăng có nguy cơ tụt kẹt hạnh nhân tiểu não bệnh nhân có các dấu hiệu
sau:
- Tinh thần trì trệ không thay đổi mặc dù đã điều trị.
- Mạch chậm: càng lúc càng chậm so với lúc nhập viện là dấu hiệu trung thành xuất hiện ở
mọi lứa tuổi.
- Huyết áp tăng: thường gặp ở trẻ lớn >15 tuổi, trẻ <15 tuổi ít gặp.
- Công thức máu: bạch cầu tăng.
- Phim X quang có hình ảnh húy xương, viêm xương, đông đặc xương chũm.
- CT scan xác định (+) có áp xe hay không, vị trí ổ áp xe.
- Trẻ con siêu âm não thấy đường M di lệch.
- Dịch não tủy có thể thay đổi có thể chỉ là phản ứng màng não.
- Vi khuẩn thường gặp trong áp xe não:
+ Gram dương cocci: Streptococcus group A, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
viridans, Staphylococcus aureus.
+ Gram âm cocco bacillus: Haemophilus influenzae.
+ Gram negative Enteric bacilli: E.coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa.
+ Vi khuẩn kị khí: Bacteroides, Pepto streptococcus
Nhằm mục đích:
Dần lưu mủ từ ổ áp xe, cần làm ngay để tránh tăng áp lực nội sọ đưa đến tụt kẹt hạnh nhân
tiểu não. Dẫn lưu có thể do BS tai mũi họng có thể do bác sĩ khoa ngoại thần kinh
Loại bỏ ổ viêm xương: bằng phẫu thuật thường là khoét rộng chũm đá mở rộng
Diệt khuẩn, chống viêm, chống phù não: kháng sinh, corticoid giông như đã trình bày ở phần
viêm màng não.
Để chống phù não, manitol là dung dịch ưu trương thường được dùng lmg/ kg cân nặng
25
Điều trị hồ trợ: nước điện giải phù hợp, chế độ ăn giàu năng lượng nếu cần cho ăn qua ống
thông mũi dạ dày
4.2.5.4. Tiên lượng
Nếu không phát hiện điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn đến tử vong.
Nếu bệnh nhân sống được cũng bị một số di chứng về tinh thần và thính giác suy giảm.
4.2.6. VIÊM TẮC XOANG TĨNH MẠCH BÊN
4.2.6.1. Lâm sàng
Một bệnh nhân được chấn đoán viêm tai xương chũm có biến chứng viêm tắc xoang tĩnh
mạch bên khi có hội chứng hồi viêm kèm theo đó có các cơn rét run kéo dài 10-15 phút, sau
đó bệnh nhân bị sốt cao, vã mồ hôi sau đó hết sốt giống như bị sốt rét.
Khám lâm sàng:
- Mạch không đều lên xuống theo nhiệt độ
- Nhịp thở nhanh
- Bệnh nhân có bộ mặt nhiễm trùng
- Bệnh nhân có dấu hiệu viêm tai xương chũm ấn ngón tay vào bờ sau xương chũm bệnh nhân
kêu đau
- Da vùng tĩnh mạch phù nề ấn ngón tay sẽ đế dấu đóng bánh
- Nếu viêm tắc lan xuống vùng cổ,vùng này sẽ sưng đau, ấn tĩnh mạch cảnh vùng cổ bệnh
nhân sẽ bị đau
- Soi đáy mắt có phù gai thị.
- CTM bạch cầu tăng cao và chuyển trái.
- Cấy máu có vi khuẩn thường là p hemolytic Streptococci, Streptococus pneumoniae,
Proteus. Ngoài ra, Staphylococcus và Pseudomonas cũng có khi tìm gặp.
- Chọc dò tuỷ sống, test Queckensted (+)
- X quang: tổn thương xương chũm thường gặp là cholesteatoma huỷ xương hay hình ảnh
viêm xương.
4.2.6.3. Biến chứng
a. Tắc tĩnh mạch lan rộng:
Xuống vịnh cảnh, xuống tĩnh mạch cảnh trong, lan ra xoang tĩnh mạch hang.
b2. Tắc tĩnh mạch ở vùng nội sọ:
Tuỳ vị trí tắc sẽ gây áp xe tại chỗ như áp xe ngoài màng cứng, áp xe não.
c. Tắc mạch ở xa:
Gây áp xe tại chỗ như áp xe phổi, áp xe gan, áp xe thận...
4.2.6.3. Chẩn đoán phân biệt
a. Sốt rét
- Căn cứ vào đặc tính sốt có chu kỳ của sốt rét.
26
- Tìm ký sinh trùng sốt rét.
- VS, CRP không tăng trong sốt rét.
b. Nhiễm trùng huyết không do tai
- Căn cứ vào hội chứng hồi viêm.
- Khám tai không tổn thương.
- Phim X quang tai không tổn thương.
4.2.6.4. Chẩn đoán xác định
- Căn cứ vào hội chứng hồi viêm.
- Bệnh nhân có tổn thương tai, xương chũm trên lâm sàng và trên X quang.
- Có triệu chứng sốt rét run, chọc dò tủy sống test Queckensted (+).
- Cấy máu (+).
Phẫu thuật
Loại bỏ xương viêm bằng phẫu thuật mổ xương chũm.
Loại bỏ cục máu đông gây viêm tắc bằng phẫu thuật bộc lộ xoang tĩnh mạch bên cho đến
đoạn lành mạnh, rạch lấy bỏ cục máu đông, có khi để đi theo đoạn viêm tắc ta phải làm phẫu
thuật Grunner bộc lộ tĩnh mạch đến tận lỗ thoát ở mặt ngoài xương chũm.
Ngăn chặn sự lan rộng của cục máu đông bằng phẫu thắt tĩnh mạch cảnh trong bên dưới chỗ
rạch lấy cục máu đông.
Điều trị nội
- Trong khi chờ đợi kháng sinh đồ ta có thể điều trị bằng phối hợp hai kháng sinh:
PNC G 300.000đv/kgTM chia 4 lân ừong ngày +
Chloramphenicol 30mg/kg/ chia 4 lần trong ngày.
Hay dùng Cephalosporin thế hệ thứ 3 ngay từ đầu 100mg/kg/chia 4 lần trong ngày. Hỗ trợ
bệnh nhân bằng dịch truyền nếu cần thì truyền máu.
Không dùng thuốc kháng đông.
4.2.7. Kết luận
Biến chứng nội sọ do tai là một biến chứng nguy hiểm, nếu không can thiệp kịp thời sẽ dẫn
đến tử vong, nếu không tử vong bệnh cũng để lại một số di chứng nặng nề cho bệnh nhân.
Do đó vấn đề là:
- Phải điều trị thật tốt các trường hợp viêm tai giữa cấp và mạn không để bị viêm tai xương
chũm.
- Một bệnh nhân bị viêm tai xương chũm nếu có dấu hiệu hồi viêm phải coi chừng biến chứng
nội sọ có thể xảy ra không được bỏ sót.
27
- Xác định biến chứng nội sọ do tai là một cấp cứu tai mũi họng, cần được xử trí sớm để tránh
tử vong.
- Bệnh thường gặp ở những bệnh nhân bị viêm tai giữa không được điều trị đúng mức. Ở trẻ
em có ba loại biến chứng thường gặp đó là viêm màng não do tai, áp xe não và viêm tắc xoang
tĩnh mạch bên.
- Vấn đề tốt nhất là phát hiện sớm và điều trị dúng mức bệnh viêm tai giữa ở trẻ em.
Chương 5
VIÊM MŨI
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm mũi.
- Trình bày các triệu chứng chủ yếu của viêm mũi cấp, mạn.
- Trình báy diễn tiến của viêm mũi cấp, mạn.
- Kể ra các nguyên nhân của viêm mũi cấp, mạn.
- Kể ra được các nguyên tắc điều trị nội khoa chủ yếu của viêm mũi cấp, mạn.
- Dự phòng chăm sóc sức khoẻ ban đầu viêm mũi ở y tế cơ sở.
Áp dụng kiến thức về một số thể viêm mũi và ứng dụng trong lâm sàng.
28
5.2. NỘI DUNG CHÍNH:
5.2.1. Giải phẫu, sinh lý mũi:
5.2.1.1. Giải phẫu mũi:
a. Tháp mũi:
Mũi giống như một cái tháp rỗng đứng ở giữa mặt, gồm cồ phần cứng và phần mềm.
- Phần cứng: có xương và sụn (sụn tam giác, sụn cánh, sụn tứ giác).
- Phần mềm: có da, tổ chức liên kết và cơ.
b. Hố mũi:
Là 2 ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt. Hai ống cách nhau bởi vách ngăn; lỗ trước
hình tam giác gọi là cửa mũi trước, lỗ sau hình trái xoan gọi là cửa mũi sau.
- Nóc mũi gồm có xương chính mũi, mảnh đứng xương sàng và xương lá mía. Sàn hố mũi
gồm mỏm ngang của xương khẩu cái, mỏm khẩu cái của xương hàm trên, ở giữa hốc mũi là
vách ngăn, chia hốc mũi làm hai.
- Mỗi bên mũi có 3 cuốn mũi, cuốn dưới, cuốn giữa và cuốn trên. Dưới mỗi cuốn là một cái
ngách gọi là khe mũi. Có 3 khe mũi: khe dưới, khe giữa và khe trên.
- Khe trên có lỗ thông với tế bào sàng sau và xoang bướm. Khe giữa có lỗ thông của xoang
hàm, xoang trán và các tế bào sàng trước.
- Niêm mạc mũi được bao phủ bởi một lớp niêm mạc của đường hô hấp trên có tế bào trụ có
lông chuyển, có tuyến nhầy. Phần trên của lưng cuốn giữa trở lên là vùng khứu giác. Niêm
mạc của cuốn trên không có tổ chức cương nhưng chứa các tế bào khứu giác. Từ bụng cuốn
giữa trở xuống gọi là vùng hô hấp. Niêm mạc vùng này có nhiều tuyến thanh dịch, tuyến tiết
nhầy.
- Mạch máu: (xem trong bài chảy máu mũi).
- Thần kinh:
+ Dây thần kinh cảm gáic: thuộc về dây thần kinh tam thoa.
+ Dây thần kinh khứu giác: bắt nguồn từ các tế bào khứu giác Schiiltz ở khe khứu giác.
c. Xoang mặt:
Mũi liên hệ chặt chẽ với xoang. Xoang là những hốc rỗng nằm trong khối xương mặt và
xương sọ. Có 2 nhóm xoang:
+ Nhóm xoang trước: xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.
+ Nhóm xoang sau: xoang sàng sau, xoang bướm.
Các xoang có tác dụng làm nhẹ bớt khối xương mặt, có ảnh hưởng đến tiếng nói.
29
d. Liên hệ của mũi xoang đối với các cơ quan lân cận:
- Tai: bằng vòi Eustachi, lỗ vòi nhĩ nằm ở thành bên của vòi nhĩ đọng, sau đuôi cuốn dưới.
- Hố mắt: liên hệ với hố mắt bằng ống lệ tỵ. Ống này nối liền khe dưới của mũi với túi lệ của
mắt. Xoang sàng cách ổ mắt bởi một xương mỏng gọi là xương giấy. Cho nên viêm xoang
sàng có thể ảnh hưởng đến mắt: viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu.
- Liên hệ với sọ: qua xoang sàng, mảnh sàng và xoang trán. Thành sau của xoang trán quan
hệ trực tiếp với màng não.
- Liên hệ với răng: chân của các răng 4, 5, 6 hàm trên có thể đến sát đáy hoặc chui hẳn vào
xoang hàm.
5.2.1.2. Sơ lược sinh lý mũi:
a. Chức năng hô hấp:
- Luồng không khí hít vào sẽ đi dọc theo cuốn dưới và khe giữa đến vòm họng.
- Một phần nhỏ không khí khu khứu giác để tác động vào tế bào khứu giác, không khí đi qua
mũi sẽ được lọc sạch, sưởi ấm, tăng độ ẩm.
- Bụi, vi khuẩn, những dị vật nhỏ bị chặn lại ở tiền đình mũi bởi lông mũi. Lông chuyển sẽ
đẩy các chất nhầy có chứa vi khuẩn, bụi còn sót lại vào cửa mũi sau rơi vào họng được nuốt
hoặc khạc ra ngoài.
- Khi mũi bị tắc, không khí không được thanh lọc đi thẳng vào phổi gây viêm phế quản, viêm
phổi.
b. Chức năng khứu giác:
Có hai thuyết được đưa ra:
- Thuyết hóa học: kết hợp với chất tiết nhầy để kích thích các tế bo khứu giấc.
- Thuyết lý học và phân tử: mỗi mùi vị kích thích một cách đặc hiệu các tế bào giác quan bằng
các tần số rung động riêng.
Nghẹt mũi sẽ ảnh hưởng đến khứu giác.
c. Chức năng phát âm:
- Phát ra những âm giọng mũi.
- Tiếp nhận những rung động của không khí trong khi phát âm biến nó thành những phản xạ
mũi – âm thanh chủ trì sự phối hợp các cơ họng và thanh quản.
- Mũi tham gia vào việc tạo âm sắc, độ vang riêng biệt của từng người.
- Khi bị nghẹt mũi sẽ có giọng mũi.
5.2.2. Dịch tễ học:
- Viêm mũi là một bệnh thường gặp trong các bệnh về tai mũi họng. Ở các nơi khí hậu nhiệt
đới như Việt Nam bệnh viêm mũi lại càng khá phổ biến. Trong số các bệnh nhân đến khám,
khám tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Cần Thơ thì bệnh mũi xoang chiếm từ 45 - 50%. Có thể
gặp mọi lứa tuổi nhưng gặp nhiều nhất 7 - 8 tuổi.
30
- Ở các nước đang phát triển, với sự bùng nổ về dân số, cùng với sự phát triển về kinh tế là
sự ô nhiễm môi trường trầm trọng. Tỉ lệ mắc bệnh bình quân trong dân số là 10 - 20%, ở trẻ
em thường xuất hiện 3 - 4 lần trong năm, nhất là khi thời tiết thay đổi; giao mùa, trời lạnh,
suy nhược cơ thể, giảm sức đề kháng. Có thể do tiếp xúc trực tiếp như trẻ em ở các trường
mẫu giáo, cấp một. Người lớn bị viêm mũi mạn tính là chủ yếu. Thành thị nhiều hơn nông
thơn, không có sự khác biệt về giới tính.
5.2.3. Nguyên nhân:
5.2.3.1. Do siêu vi trùng:
70-80% viêm mũi cấp là do siêu vi trùng, hệ thống bảo vệ tại chỗ tiết ra, IgA dịch tiết, là phản
ứng viêm của niêm mạc mũi đối với những tác nhân gây bệnh không đặc hiệu hoặc trước một
kích thích. Trong nhân dân thường gọi là cảm. Có hơn 100 loại virus đã được phân lập gây
viêm mũi. Thường lây lan thành dịch hoặc xuất hiện khi có yếu tố làm giảm sức đề kháng của
cơ thể.
5.2.3.2. Do vi khuẩn:
Thường do vi khuẩn bội nhiễm. Ở trẻ em đồng hành với tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp
trên, thường có 4 loại vi khuẩn gây bệnh chủ yếu: phế cầu, liên cầu, Haemophilus influenzae,
tụ cầu.
5.2.3.3. Dị ứng:
Dị ứng là một bệnh toàn thân nhưng biểu hiện tại chỗ: da, niêm mạc mũi, xoang, đường hô
hấp trên,… ở trẻ em nguyên nhân dị ứng gây viêm mũi cấp chiếm 10%, người lớn: 10-20%.
Có nhiều loại dị nguyên khác nhau có thể là protein lạ, chất trơ, bụi công nghiệp, mùi vị, lông
thú, phấn hoa… có thể gặp nhiều ở cả các nước phát triển.
5.2.3.4. Hóa học:
Do những hóa chất làm kích thích niêm mạc mũi.
5.2.3.5. Chấn thương:
làm tổn thương niêm mạc, máu tụ, ứ động các dịch xuất tiết, tắc các lỗ thông mũi xoang, bội
nhiễm vi khuẩn.
5.2.3.6. Yếu tố tại chỗ:
Viêm VA, viêm amiđan, vẹo vách ngăn, quá phát các cuốn mũi,…
5.2.3.7. Yếu tố toàn thân:
Sức đề kháng cơ thể yếu; suy dinh dưỡng, lao lực, thức khuya, dùng rượu bia, thuốc lá quá
độ…
5.2.4. Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi:
5.2.4.1. Viêm mũi cấp:
a. Toàn thân:
Sốt nhẹ, đau nhức mình mẩy, mệt mỏi, kém ăn, nhức đầu.
31
b. Cơ năng:
- Cảm giác nóng, cay hoặc ngứa mũi.
- Nghẹt tắc mũi: thường nghẹt tắc cả hai bên, có khi chỉ một bên, nghẹt tăng nhiều về đêm,
bênh nhân phải há miệng để thở.
- Chảy mũi: chất dịch mũi lúc đầu trong, loãng về sau đục giống như mủ nhầy, màu vàng hoặc
xanh lợt, chất mũi làm hoen ố khăn tay.
- Ngủ kém: do cản trở hô hấp, thiếu oxy, rối loạn luồng không khí vào phổi.
- Chảy máu mũi: ít gặp.
c. Thực thể:
- Khám mũi trước bằng đèn Clar hoặc soi mũi sau. Những nơi có điều kiện có thể dùng ống
nội soi mềm hoặc cứng giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán, đánh giá thương tổn, hút dịch mũi
ở các khe, lỗ thông mũi xoang, lấy mủ đúng vị trí cấy và làm kháng sinh đồ. - Khám thấy
niêm mạc mũi xung huyết đỏ sậm, phù nề, xuất tiết.
d. Diễn biến:
- Khoảng 3 - 4 ngày bệnh nhân bớt xì mũi, chất mũi bớt vàng và thôi chảy hẳn, mũi thở lại
thông như cũ, trở lại hoàn toàn sau một tuần.
- Nhiễm khuẩn thứ phát có thể xảy ra: xuất tiết nhầy trở nên vàng xanh, các triệu chứng rối
loạn chức năng thoái lui chậm, một số ít bệnh nhân có thể có biến chứng:
+ Viêm xoang hàm cấp: bệnh nhân xì mũi vàng hoặc đặc xanh ngày càng nhiều, kèm theo
nhức đầu.
+ Viêm thanh khí phế quản: khàn tiếng, ho, khạc đàm.
+ Viêm tai giữa cấp: đau tai, chảy dịch ở tai.
e. Một số thể lâm sàng của viêm mũi cấp:
- Viêm mũi do virus cúm: dấu hiệu toàn thân nặng nề hơn, khởi phát đột ngột, sốt cao, đau
nhức mình mẩy. Quá trình viêm long lan tràn nhanh xuống niêm mạc họng, thanh quản và
đường hô hấp dưới.
- Viêm mũi do sởi: viêm mũi có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh sởi, mũi xuất tiết có thể có
lẫn máu hồng. Kết mạc mắc đỏ, phù nề, kèm ho và khàn tiếng, đôi khi có khó thở nhẹ, tiếp
theo là phát ban kiểu sởi.
- Viêm mũi do bạch hầu: thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Mũi xuất tiết lẫn máu hồng
và nhầy mủ, giả mạc ở cửa mũi trước, viêm mũi đơn thuần hoặc kết hợp với bạch hầu họng,
thanh quản, trẻ khó thở và biểu hiện tình trạng nhiễm độc.
- Viêm mũi cấp do lậu cầu ở trẻ sơ sinh: xuất hiện vào ngày thứ 3 - 4 sau sinh, hố mũi bị sưng,
chảy nước vàng, nghẹt mũi hoàn toàn làm bé bú không được, môi bị sưng nề kể cả mi mắt và
kết mạc.
32
- Viêm mũi cấp ở trẻ nhũ nhi: là thể bệnh nặng ở nhũ nhi vì nghẹt mũi hoàn toàn làm cho bé
bú khó khăn. Có thể sốt cao 400 C, co giật, tình trạng nhiễm độc, có thể co thắt thanh quản
viêm lan rộng đến kết mạc, tai giữa và phế quản.
f. Điều trị
- Kháng viêm: Corticoides.
- Giảm đau, họ sốt.
- Kháng histamin.
- Khí dung.
- Kháng sinh nêu nghi ngờ nhiễm khuẩn.
5.2.4.2. Viêm mũi mạn tính:
a. Nguyên nhân:
Do điều trị viêm mũi cấp không đúng, không tích cực, kéo dài dây dưa. Ngoài ra có thể do
một số nguyên nhân tại chỗ: vẹo vách ngăn, VA,… hoặc một số bệnh toàn thân khác.
b. Triệu chứng:
- Giai đoạn xung huyết:
+ Nghẹt mũi nhiều vào ban đêm, xuất tiết ít. Ở giai đoạn náy rất ít sổ mũi và có thể kéo dài
từ vài tháng đến hàng năm.
+ Khám mũi: cuốn mũi dưới xung huyết, phình to, đặt ephédrin còn co hồi tốt, sàn và khe mũi
sạch.
- Giai đoạn xuất tiết:
+ Chảy mũi nhiều, nhầy trong hoặc nhầy mủ (vàng, xanh), ngửi kém.
+ Khám mũi: niêm mạc mũi phù nề, nhợt nhợt, đặt ephédrin co hồi chậm.
- Giai đoạn quá phát:
+ Quá sản niêm mạc, cuốn mũi dưới quá phát to, sần sùi.
+ Đặt thuốc co mạch không co, nghẹt mũi liên tục.
c. Viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch:
Là 2 bệnh có nhiều triệu chứng giống nhau, nhưng nguyên nhân bệnh sinh và điều trị khác
nhau.
Viêm mũi dị ứng:
Dị nguyên xâm nhập vào đường hô hấp gây phản ứng dị ứng ở niêm mạc mũi. Ngoài ra có
thể xảy ra ở kết mạc, niêm mạc họng thanh quản và đường hô hấp dưới.
- Triệu chứng: biểu hiện bằng cơn nhảy mũi, ngứa mũi, nghẹt mũi, giảm khứu giác. Nhức đầu
nhẹ, mệt mỏi, nước mũi nhầy trong, kết mạc đỏ xung huyết, có thể bội nhiễm kèm theo. Trong
cơn dị ứng, soi mũi thấy niêm mạc phù nề, xuất tiết, nhợt nhạt. Qua đợt dị ứng niêm mạc trở
lại bình thường.
- Các hình thái lâm sàng:
+ Viêm mũi dị ứng theo mùa: theo chu kỳ trong năm.
33
+ Viêm mũi dị ứng quanh năm: thường gặp nhất trong các thể viêm mũi dị ứng.
+ Nhiễm trùng và dị ứng: virus và dị ứng có thể coi là dị nguyên.
- Chẩn đoán:
+ Lâm sàng: gợi ý.
+ Xét nghiệm tế bào học dịch mũi: có mặt dưỡng bào (mastocyte), bạch cầu ưa kiềm.
+ Định lượng IgE trong huyết thanh.
+ Nghiệm pháp da.
+ Nghiệm pháp kích thích mũi.
- Điều trị:
+ Điều trị nguyên nhân: giải mẫn cảm đặc hiệu đối với dị nguyên gây bệnh.
+ Điều trị triệu chứng:
• Kháng histamin H1.
• Tại chỗ: thuốc co mạch, corticoide, khí dung.
• Kháng sinh: nếu bội nhiễm.
Viêm mũi vận mạch:
- Biểu hiện lâm sàng: gần giống viêm mũi dị ứng quanh năm. Do sự cương nở niêm mạc cùng
lúc, bệnh liên quan đến sự bất thường của hệ thần kinh thực vật trong mũi.
- Trịệu chứng cơ năng: nghẹt mũi và chảy mũi, xuất tiết nhầy.
- Triệu chứng thực thể: không có sự thay đổi rỏ rệt.
- Điều trị:
+ Bảo tồn: loại bỏ các yếu tố kích thích, thuốc kháng histamin, rỏ thuốc co mạch khi không
có chống chỉ định. Dùng corticoide liều thấp và trong thời gian ngắn, thuốc có tác dụng lên
hệ thần kinh thực vật, an thần.
+ Phẫu thuật: Khi điều trị nội khoa thất bại.
• Lấy bỏ gai vách ngăn, mào hoặc dầy chân vách ngăn.
• Cắt bỏ một phần cuốn dưới phì đại.
d. Một số thể lâm sàng của viêm mũi mạn tính:
Viêm mũi teo (trĩ mũi OZENE):
Niêm mạc bị teo và hố mũi có nhiều vẩy thối.
+ Triệu chứng:
Bệnh xảy ra chủ yếu ở phụ nữ, bắt đầu từ tuổi dậy thì.
- Hốc mũi có nhiều vẩy vàng xanh, nâu.
- Hốc mũi rộng do niêm mạc bị teo, các cuốn mũi teo đét, thường có cảm giác bị nghẹt mũi.
- Khứu giác giảm hoặc mất.
- Vẩy có thể lan xuống họng, thanh khí quản.
34
+ Nguyên nhân và bệnh sinh:
Chưa rỏ ràng, có sự thoái hóa các tuyến nhầy, niêm mạc và các sợi thần kinh cảm giác, biểu
mô loạn sản gai, hệ thống tự lọc sạch của lông chuyển bị hư hại. Niêm mạc teo, có thể thứ
phát sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật lấy đi nhiều tổ chức mũi.
+ Điều trị:
- Rửa mũi bằng nước ấm, nước muối pha loãng, lấy hết chất vẩy.
- Vitamin A tòa thân.
- Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm, rỏ kháng sinh tại chỗ.
- Phẫu thuật làm hẹp gốc mũi bằng sụn mào chậu, mỡ, silicon nhưng kết quả không cao.
Dị vật mũi bỏ quên:
- Thường gặp ở trẻ nhỏ, chơi nghịch nhét dị vật vào mũi: nắp viết, trái chùm ruột, hạt đậu
phộng, hạt me,…
- Trẻ nhỏ bị chảy mũi thối một bên, nghẹt mũi một bên phải nghi ngờ dị vật mũi bỏ quên.
- Nên đưa đến khám tai mũi họng.
Viêm mũi do thuốc:
Do sử dụng thuốc co mạch kéo dài, làm thoái hóa các tế bào trụ các lông chuyển sơ xác.
- Biểu hiện: bệnh cảm giác nghẹt mũi thường xuyên, đau rát ở trong mũi, chảy nhiều nước
mũi.
- Rất khó điều trị, có thể rỏ nước muối sinh lý hoặc xông corticoide.
Lao mũi:
Viêm mũi mạn tính do trực khuẩn Koch, có 3 thể hay gặp:
- Thể loét.
- Thể u lao.
- Lupus: xuất hiện các tổn thương hạt đỏ, không đau, da bị khô, thâm nhiễm, có những điểm
sừng hóa và những mảng thâm hạt.
Phong mũi:
Mũi là cửa vào tự nhiên của trực khuẩn HANSEN. Khởi đầu bằng sổ mũi kéo dài, teo niêm
mạc, vẩy và xuất tiết. Về sau thâm nhiễm và chóp mũi có hình mũi sư tử.
Giang mai mũi:
Thường thấy ở giai đoạn III, nghẹt mũi có xu hướng tăng dần, chảy mũi mủ nhầy thối. Hình
thể ngoài của tháp mũi bị biến dạng, sau đó là hoại tử, mất chất và đưa đến xẹp mũi.
5.2.5. Dự phòng bệnh viêm mũi:
- Vệ sinh môi trường, điều kiện sống, điều kiện làm việc.
- Điều trị tốt viêm mũi cấp, nâng cao thể trạng, sức đề kháng của cơ thể.
- Giữ ấm cho trẻ, tiêm chủng đều đặn cho trẻ.
- Chăm sóc mũi, rửa mũi, vệ sinh mũi, không dụi mũi, móc mũi, ngoáy mũi, nhét dị vật vào
mũi,…
35
- Tránh các yếu tố gây dị ứng.
- Thận trọng khi sử dụng kháng sinh, thuốc nhỏ mũi.
- Điều trị triệt để, tránh dây dưa, đề phòng biến chứng.
- Điều trị các yếu tố cục bộ, là điều kiện làm cho bệnh phát triển nặng thêm: mổ vách ngăn,
nạo VA, cắt amiđan,…
Xác định viêm mũi cấp do nhiều nguyên nhân gây ra, điều trị không đúng hoặc không triệt để
sẽ trở thành mạn tính.
Chương 6
CHẢY MÁU MŨI
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý chảy máu mũi.
- Trình bày được dịch tễ học của chảy máu mũi.
- Mô tả được đặc điểm giải phẫu của hốc mũi.
- Trình bày được các nguyên nhân của chảy máu mũi.
- Đánh giá được các mức độ của chảy máu mũi.
- Trình bày được các bước cấp cứu chảy máu mũi ở y tế cơ sở và một số phương pháp điều
trị chảy máu mũi hiện nay.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý chảy máu mũi và ứng dụng trong lâm sàng.
36
Xử trí chảy máu mũi gồm bốn thì:
- Tìm và điều trị choáng;
- Tìm và điều trị cao huyết áp;
- Điều trị triệu chứng của chảy máu mũi bằng nhét bấc mũi;
- Tìm nguyên nhân.
Nhét bấc mũi trước đủ làm ngưng chảy máu mũi trong phần lớn các trường hợp: kỹ thuật phải
chính xác.
Kháng sinh bảo vệ rất cần thiết ở bệnh nhân đã nhét bấc mũi.
Những trường hợp chảy máu mũi tái phát, ngay cả khi lượng rất ít, phải tìm u mũi- xoang
nhất là ở những người làm nghề mộc.
Chảy máu mũi là một cấp cứu Tai Mũi Họng thường gặp nhất.
6.2.1. Mạch máu hốc mũi
Mức độ thường gặp của chảy máu mũi có tương quan đến sự phong phú của mạch máu hốc
mũi. Mạch máu hốc mũi có nguồn gốc từ:
- Động mạch cảnh ngoài: tưới máu hốc mũi bởi hai động mạch chính:
+ Động mạch hàm tận cùng bởi động mạch bướm khẩu cái sau khi đi qua lỗ bướm khẩu cái
ở phần sau của hốc mũi.
+ Động mạch mặt là nhánh của động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch cảnh trong: bởi động mạch sàng trước và sau, là các nhánh của động mạch mắt.
Có nhiều sự thông nối giữa hai hệ thống nầy, vùng chủ yếu của sự thông nối nầy là điểm mạch
hay là vùng Kisselbach, nằm ở vách ngăn, cách gai mũi trước l cm. Phần lớn các trường hợp
chảy máu mũi xuất phát từ vùng nầy.
Chẩn đoán chảy máu mũi dựa vào: chảy máu mũi từng giọt hay chảy liên tục từ hai hốc mũi.
Khám mũi trước với mục đích cố gắng tìm nguồn gốc chảy máu.
Nếu chảy máu từ phần trước của vách ngăn: chảy máu từ điểm mạch.
Nêu chảy máu không phải từ phần trước của vách ngăn: khó có thể xác định nguồn gốc chảy
máu bằng khám lâm sàng đơn giản.
Nếu chảy máu nhiều: thường không thể xác định nguồn gốc chảy máu. Một phần máu chảy
ra sẽ được nuốt vào: khám họng với cây đè lưỡi cho phép xác định dễ dàng. Khám họng rất
cần thiết vì chỉ có động tác nầy mới giúp phán đoán hiệu quả của việc điều trị.
37
Độ trầm trọng của chảy máu mũi được phán đoán dựa vào các dấu hiệu của choáng: mạch
nhanh, huyết áp kẹp, da xanh tái, khát nước, đổ mồ hôi, lạnh các chi, đi dần đến khó thở, phải
tìm các dấu hiệu nầy bởi vì:
Việc hỏi bệnh nhân và gia đình về lượng máu mất rất dễ bị lầm lẫn: bệnh nhân hoặc gia đình
thường đánh giá lượng máu mất nhiều hơn thực tế vì tính gây ấn tượng mạnh của chảy máu
mũi;
Các thay đổi sinh học thường xảy ra muộn: công thức máu và Hct thường bình thường trong
thời gian đầu dù chảy máu nhiều.
Phải tìm bệnh cao huyết áp một cách hệ thống. Đồng thời, phải phán đoán cơ địa bệnh nhân
vì trong trường hợp chảy máu nhiều, bệnh cảnh sẽ trở nên phức tạp hơn bởi sự mất bù do
“tình trạng suy yếu thể trạng”, nhất là ở người già.
Điều trị gồm ba thì:
6.2.3.1. Hồi sức trong trường hợp chảy máu nhiều
Cần phải tập trung giải quyết một cách nhanh chóng.
Hồi sức dựa trên máu hoặc dung dịch có phân tử lượng cao nếu cần.
6.2.3.2. Điều trị cơn cao huyết áp: nếu có.
6.2.3.3. Điều trị tại chỗ
Cách xử trí tùy thuộc mức độ chảy máu:
- Hỉ mũi và đè cánh mũi vào vách ngăn kéo dài giúp cầm máu trong hầu hết các trường hợp.
Phải đè tối thiểu 5 phút.
- Nhét bấc mũi trước nếu biện pháp trên thất bại và phải thực hiện bởi Bác sĩ đa khoa. Tất cả
các trường hợp nhét bấc phải dùng kháng sinh bảo vệ trong suốt thời gian còn để bấc:
amoxicilline 50-100mg/kg/ngày, chia làm 3 lần. Rút bấc thường được làm 48 giờ sau, vào
buổi sáng để thầy thuốc có thời gian cả ngày theo dõi xem có chảy máu tái phát không. Trong
trường hợp chảy máu thứ phát sau một điều trị chống đông hoặc do một bệnh chảy máu, nhét
bấc phải được thực hiện bằng chất liệu tự tiêu (ví dụ: Sorbagel); những trường hợp khác phải
dùng bấc mỡ. Dùng que bông tẩm dung dịch thuốc tê niêm mạc (xylocaine 5%) và
naphtazoline đưa vào mũi vài phút trước khi nhét bấc giúp làm giảm đau, điều nầy cho phép
thực hiện thủ thuật tốt hơn. Phải dùng kẹp Politzer để nhét bấc mũi. cần phải cho nhập viện
các bệnh nhân có nguy cơ: lớn tuổi, thể tạng nhạy cảm với sự mất bù, bệnh nhân bị bệnh chảy
máu hoặc đang dùng thuốc chống đông, vẫn còn chảy máu sau khi nhét bấc mũi trước.
- Nhét bấc mũi trước và mũi sau hiếm khi làm: chỉ định trong trường hợp vẫn còn chảy máu
sau khi nhét bấc mũi trước chặt. Nhét bấc mũi trước và sau đôi khi thực hiện dưới gây mê
toàn thân và phải được làm bởi Bác sĩ Tai Mũi Họng. Một số thầy thuốc thích dùng sonde
Brighton. Sonde nầy có thể được đặt bởi Bác sĩ đa khoa. Nó gồm một ống trên có hai bong
bóng: cái thứ nhất nằm ồ vòm, còn cái thứ hai nằm trong hốc mũi. Hai bong bóng nầy khi
38
được bơm lên sẽ tương ứng với việc nhét bấc mũi trước và sau. Sonde nầy có ích cho thầy
thuốc không chuyên khoa để nhét bấc mũi trước và sau nhanh chóng.
- Trường hợp hiếm: chỉ định thắt động mạch hoặc làm tắc mạch được đặt ra.
6.2.4. Một số nguyên nhân chảy máu mũi
Các nguyên nhân thường gặp nhất là:
6.2.4.1. Cao huyết áp:
Đo huyết áp là một trong những động tác đầu tiên trước một bệnh nhân chảy máu mũi. Cao
huyết áp là nguyên nhân thường gặp nhất của chảy máu mũi ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Vị trí
chảy máu thường ở phía sau.
6.2.4.2. Chảy máu mũi vô căn ở người trẻ:
Thường gặp nhất, lượng vừa, vị trí thường ở điểm mạch. Khám lâm sàng sau khi đã ngưng
chảy máu thường thấy giãn mạch ở vùng điểm mạch, cần phải đốt vùng giãn mạch ríây để
tránh chảy máu mũi tái phát. Có thể đốt bằng hóa chất, đôi khi bằng điện. Đốt bằng hóa chất
rất đơn giản: dùng que bông thấm dung dịch nitrate bạc hoặc acide trichloracétique áp vào
vùng giãn mạch được nhìn rõ với một banh mũi. Đôi khi cần phải đốt nhiều lần.
Bao gồm trong nhóm nguyên nhân nầy là những chảy máu mũi có nguồn gốc nội tiết xuất
hiện lúc dậy thì hoặc trong tháng đầu của thai kỳ, và cả chảy máu mũi do gãi vùng điểm mạch.
Gãi vùng điểm mạch thường kèm đóng vẩy hoặc ngứa da do staphylocoque (trong điều trị
dùng pommade Auréomycine 3%, hoặc pommade Fucidine).
6.24.3. Một số nguyên nhân hiếm gặp hơn
- Chấn thương mặt, đặc biệt là những gãy xương chính mũi;
- Dị vật mũi ở trẻ con: phải nghĩ dến trước một chảy máu mũi một bên ở trẻ dưới 6 tuổi.
- Một số bệnh nhiễm trùng: thương hàn, sốt tinh hồng nhiệt, cúm... và có bệnh cảnh rất gợi ý;
- U hốc mũi và u vùng mũi-xoang: có thể do u lành (polyp chảy máu của vách ngăn, u máu
hốc mũi...) hoặc u ác như ung thư vùng mũi xoang. Trong nhóm u ác vùng mũi xoang, cần
chú ý tìm ung thư xoang sàng và một số điểm gợi ý chẩn đoán:
+ Chảy máu mũi tái phát nhiều lần dù số lượng ít.
+ Ở bệnh nhân có nguy cơ: người làm nghề mộc, da (nguy cơ cao bị adenocarcinome xoang
sàng).
Trong những trường hợp nghi ngờ u ác, cần cho bệnh nhân chụp cắt lớp điện toán vùng mặt
bao gồm các mặt cắt trục và liên thái dương có chích thuốc cản quang.
- Các bệnh chảy máu: các triệu chứng gợi ý chẩn đoán:
+ Chảy máu tái phát dù với lượng ít,
+ Có các sang thương u máu ở niêm mạc hốc mũi, miệng, môi, da mặt, tay, chân.
Các bệnh chảy máu nầy có thể tác động:
- Hoặc giai đoạn mao mạch: ở mũi chủ yếu gặp bệnh Rendu-Osler, là bệnh di truyền gen trội,
thể hiện bằng chảy máu tái phát nhiều lần ở bệnh nhân 20 - 40 tuổi, xảy ra thình lình trên các
39
sang thương u máu ờ niêm mạc mũi, miệng và da (mặt, chi). Điều trị bệnh Rendu-Osler khó
khăn và dễ gây nản lòng.
- Hoặc giai đoạn tiểu cầu hoặc đông máu. Trong trường hợp nầy các xét nghiệm đông máu sẽ
được yêu cầu một cách hệ thống.
- Xác định chảy máu mũi là một cấp cứu thường gặp nhất trong Tai Mũi Họng, là triệu chứng
của nhiều bệnh.
- Quyết định đúng và kịp thời chuyển tuyến trên.
Chương 7
VIÊM XOANG CẤP VÀ MẠN Ở NGƯỜI LỚN
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm xoang cấp và mạn ở người lớn.
- Trình bày các triệu chứng chủ yếu của viêm xoang.
- Trình bày diễn biến của viêm xoang cấp và mạn tính.
- Kể ra được các nguyên nhân của viêm xoang cấp và mạn tính.
- Nêu ra được các triệu chứng của viêm xoang.
- Nêu dự phòng, chăm sóc sức khoẻ ban đầu của viêm xoang ở y tế cơ sở.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý viêm xoang cấp và mạn ở người lớn và ứng dụng trong lâm
sàng.
40
+ Võ Tấn: Tai Mũi họng thực hành Tập I, 1989: 119 - 130.
+ Nguyễn Quang Quyền: Giải phẫu học Tập I, 1990: 307 - 314.
+ BS. PTS Nguyễn Hữu Khôi: Bài giảng Tai Mũi Họng, Bộ môn Tai Mũi Họng -Trường Đại
học Y Dược TPHCM 1998: 199-275.
Trong điều kiện sinh hoạt không được vệ sinh về môi trường, nước thải, và bảo hộ lao động
kém ở nhửng nước đang phát triển như một số nước vùng Đông Nam Á, những bệnh mũi
xoang phát triển nhiều, có thể nói bệnh mũi xoang chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh về tai
mũi họng.
7.2.1. Viêm xoang cấp
Viêm xoang cấp ở người lớn chủ yếu là viêm xoang hàm.
7.2.1.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm xoang hàm cấp ở người lớn:
Thường gặp nhất có nguồn gốc từ mũi: nhiễm trùng hay sau khi tắm hồ bơi.
Đôi khi có nguồn gốc từ răng: có triệu chứng về răng, đặc biệt là đau, có thể che lấp bởi bệnh
cảnh lâm sàng về xoang. Nó có quy luật viêm một bên xoang.
Vi trùng thường gặp gồm vi trùng Gr(-), Gr(+), vi trùng yếm khí và còn có cả nấm. Những
loại vi trùng thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, Pneumocoque, Streptocoque,
Moraxella catarrhalis.
7.2.1.2. Giải phẫu sinh lý và giải phẫu bệnh
1. Giải phẫu sinh lý
Các xoang mặt là các hốc rỗng nằm quanh hốc mũi trong khối xương mặt.
Chúng có nhiệm vụ làm nhẹ khối xương mặt và cộng hưởng âm thanh.
Có tất cả là năm đôi xoang chia làm hai nhóm: nhóm xoang trước gồm xoang hàm, xoang
sàng trước và xoang trán; nhóm xoang sau gồm xoang sàng sau và xoang bướm.
Thành các xoang được lót bởi một lớp niêm mạc với những hàng tế bào lông chuyển luôn
luôn rung động theo một chiều, có nhiệm vụ quét các chất bẩn và dịch tiết di chuyển về một
hướng đến các lỗ thông mũi xoang để ra ngoài. Dưới niêm mạc có nhiêu tuyến tiết nhầy.
Ngoài ra còn có các lỗ thông mũi xoang, là yếu tố đóng vai trò quan trọng trong các bệnh mũi
xoang.
2. Giải phẫu bệnh
Giống như viêm tai giữa cấp, người ta có thể gặp nhiều giai đoạn của viêm xoang:
Viêm xoang dạng xuất tiết cấp.
41
Viêm xoang dạng mủ đơn thuần.
Viêm xoang dạng mủ hoại tử.
Viêm xoang chân không.
7.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thường xảy ra nhất ở nhóm xoang trước. Viêm xoang sau cấp, riêng lẻ rất hiêm gặp.
Khi có viêm xoang sau cấp, ngoài hội chứng viêm đa xoang kéo dài trong đó những triệu
chứng của viêm xoang trước che lấp triệu chứng của viêm xoang sau. Hội chứng viêm xoang
cấp được đặc trưng bởi:
1. Triệu chứng cơ năng
- Đau: là dấu hiệu cố định, có trong các dạng khác nhau, nhìn chung là dấu hiệu quan trọng,
khu trú ở vùng quanh hốc mắt, góc trong hốc mắt và vùng trước trán nếu có viêm xoang sàng
và viêm xoang trán, cùng với ổ mắt nếu viêm xoang hàm.
- Cảm giác nặng vủng mặt kèm với đau.
- Thường hơi thở có mùi hôi.
- Tắc mũi và mất mùi là do viêm mũi thường xuyên đi kèm với viêm xoang cấp.
2. Triệu chứng thực thể
- Chảy mũi chỉ một bên, nhầy mủ, vàng, mùi nhạt nếu không có vi trùng yếm khí cũng không
có tiến trình viêm hoại tử và có mùi thối trong các trường hợp ngược lại. Chảy mũi làm dịu
cơn đau nhưng hỉ mũi làm đau nhiều hơn.
- Khám bằng nhìn bên ngoài cho phép thấy rõ vài thay đổi trên gương mặt nếu đã có xuất
ngoại: vùng má hay vùng xoang trán phồng lên.
- Sờ phát hiện những điểm đau dưới ổ mắt và trên ổ mắt hay góc trong mắt vùng rễ mũi.
- Soi mũi trước thấy rõ dịch tiết mủ khu trú ở khe mũi giữa với tất cả các triệu chứng của viêm
mũi mủ.
- Soi mũi sau nói chung không thấy được một triệu chứng đặc biệt nào, ngoại trừ trường hợp
có viêm xoang sau đi kèm.
- Chú ý tìm ổ nhiễm trùng ở răng.
3. Triệu chứng toàn thân
Những triệu chứng này có thể rất ít hay ngược lại chúng đáng chú ý nhất với chuông thân
nhiệt, cảm giác nóng sốt, mệt mỏi toàn thân, thiểu niệu ..
7.2.1.4. Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
1. Nội soi mũi xoang
- Thấy được mủ chảy ra hay đọng ở các lỗ thông xoang hàm, xoang sàng thuộc khe mui giữa.
- Hình ảnh phù hề hay tắc các lỗ thông mũi xoang.
- Mủ chảy theo khe mũi trên xuống họng mũi hay đọng nhiều ở họng mũi.
2. Chụp X quang thông thường
Phim tư thế Blondeau và Hirtz:
42
Bình thường ở giai đoạn viêm xoang, những dịch tiết và sự tăng thể tích niêm mạc không phải
luôn luôn đủ để quyết định sự mờ xoang. Nêu có mực nước hơi ở một bên xoang hàm thì có
giá trị chẩn đoán cao, và trong trường hợp này cần lưu ý khám tìm ổ nhiễm trùng răng.
3. Phim CT Scanner
Rất có giá trị trong chẩn đoán nhưng không cần thiết lắm vì chi phí cao.
7.2.1.5. Chẩn đoán
Dựa vào sự hiện diện của tai biến nhổ răng hay một viêm mũi trước đó: đau khu trú ở vùng
quanh ổ mắt; chảy mũi trước và sau; hình ảnh khe mũi giữa đỏ và có mủ.
Phải loại trừ đau của những trường hợp khác: khối u lành hay ác khi có bội nhiễm, đau các
dây thần kinh đặc hiệu, hội chứng thần kinh - mạch máu thường xuất hiện cùng với cơn đau
mà người ta gặp ngoài xoang chân không.
1. Điều trị nội khoa
Chủ yếu là điều trị nội khoa suốt giai đoạn cấp: kháng sinh, kháng viêm và những chất phân
tán thường cho kết quả tuyệt vời bằng đường uống và tại chỗ. Phải làm cho sự dẫn lưu được
dễ dàng bằng thông khe mũi giữa và bằng nhỏ thuốc tại chỗ những chất co mạch gây tê, kháng
sinh và kháng viêm. Không bao giờ được chọc dò trong giai đoạn viêm cấp ngoại trừ trường
hợp làm giảm áp lực để làm dịu cơn đau cho bệnh nhân.
2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa bị loại trừ trong giai đoạn viêm cấp. Phải can thiệp ngoại khoa nếu có
những dấu hiệu của biến chứng nặng, đơn giản là dẫn lưu nhưng không nạo các tổn thương.
Điều trị dự phòng cần phải điều trị cơ địa bệnh nhân để tránh tái phát, nhất là điều trị dị ứng,
sửa lại những bất thường ở mũi gây mất dẫn lưu khe mũi giữa (phẫu thuật vách ngăn).
7.2.2. Viêm xoang mạn
Viêm xoang mạn có khi gây tổn thương xương quan trọng, đôi khi là một viêm xoang cấp
nhưng gây hoại tử sớm hay chuyển từ một viêm xoang bán cấp tái phát sang, bệnh nặng nhưng
không được lưu ý tới, dẫn lưu các lỗ thông kém do rối loạn cơ học cấu trúc mỏng manh của
niêm mạc đường hô hấp.
1. Nguyên nhân tại chỗ
- Do mũi: viêm mũi mạn tính (viêm dị ứng, phù nề hay nhiễm trùng).
- Do răng: nhiễm trùng răng không được biết đến (50% các trường hợp viêm xoang mạn một
bên tức khắc có nguồn gốc do răng).
- Yếu tố cơ học là cơ bản: tất cả những vẹo vách ngăn phần cao làm hẹp các lỗ thông qua khe
mũi giữa có thể gây nên phù nề, dãn mạch.
- Ảnh hưởng nghề nghiệp cũng được ghi nhận do hít các loại bụi khác nhau.
43
2. Nguyên nhân toàn thân
Cơ địa suy yếu, dị ứng, giảm miễn dịch.
7.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Những dạng viêm xoang có mủ đặc biệt hay gặp ở nhóm xoang trước, những dạng sung huyết
kín đáo với hiện tượng phản ứng quan trọng thường thấy ở xoang sau.
Viêm xoang trước mạn
Hội chứng viêm xoang trước mạn tính nổi bật bởi sự xuất hiện liên quan đến các triệu chứng
cơ năng.
- Thông thường không đau, trừ những lúc có đợt hồi viêm.
- Có thể ngửi mùi hôi và nặng đầu nhẹ.
- Tắc mũi không cố định, chỉ mất ngửi bên bệnh.
- Xuất tiết mủ: đôi khi bệnh nhân tự cảm thấy, thông thường mũi mủ ở một bên, khá nhiều,
mủ vàng nhạt, mùi nhạt.
- Nhìn: không thấy có sự biến dạng nào ở mặt.
- Sờ đôi khi làm đau nhẹ ở các điểm của bờ trên và bờ dưới ổ mắt.
- Soi mũi trước: cuốn dưới hơi phì đại, niêm mạc phù nề và đỏ, khe giữa thay đổi nhất: có thể
thấy hình ảnh polyp hay niêm mạc phì đại.
- Soi mũi sau: đôi khi thấy có mủ đọng ở sàn mũi và đuôi cuốn mũi dưới.
3. Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng ở cơ quan hô hấp bởi viêm thanh khí phế quản lan xuống, hệ niệu và khớp bởi
tiến trình nhiễm trùng toàn thân giống như trong viêm amiđan...
4. Cận lâm sàng
a. Nội soi mũi:
Hiển nhiên thấy được sự bất thường của niêm mạc khe mũi giữa, phì đại mỏm móc và bóng
sàng, cuối cùng chọc dò xoang hàm đề soi thấy hình ảnh niêm mạc dày, sung huyết hay có
polyp.
b. X quang:
Cho phép thấy niêm mạc dày, hình ảnh polyp hay mờ vùng xoang bệnh lý nhiều hay ít.
5. Các dạng lâm sàng
a. Các dạng theo vị trí:
- Viêm xoang hàm: là thể điển hình của nhóm này.
- Viêm xoang sàng trước: đặc trưng bởi hình ảnh polyp ở vùng khe mũi giữa. Mờ hay mất các
vách liên bào trên phim X quang.
- Viêm xoang trán: triệu chứng khu trú ở xoang sàng trước và xoang trán tương ứng các dấu
hiệu trên phim X quang trước sau.
44
b. Các dạng theo giải phẫu bệnh:
- Các dạng phì đại gặp ở các xoang trước.
- Dạng bã đậu thường có nguồn gốc từ răng, gặp ở xoang hàm.
- Dạng tăng sản hay gặp ồ xoang hàm và xoang sàng dẫn đến dày các thành xương, giải quyết
bằng phẫu thuật đục xương và chọc dò, thường gặp trong các dạng có tiền căn dị ứng.
- Có thể có các viêm xoang hàm tiềm tàng, mặc dù có mủ, nhưng chỉ có những triệu chứng ở
xa như ở cơ quan hô hấp...
- Xoang chân không nhất là xoang trán gây ra hội chứng đau vô cùng dữ dội.
Viêm xoang sau mạn
Thường gặp nhất là viêm xoang sàng sau kết hợp viêm xoang bướm, đôi khi đồng thời với
viêm xoang trước gọi là viêm đa xoang.
Triệu chứng của viêm xoang sau kém rõ ràng và khó trực tiếp tiến gần về lâm sàng so với
viêm xoang trước. Cuối cùng bệnh nhân đến khám vì nhiều dấu hiệu rất khác nhau.
- Triệu chứng về mũi: tắc mũi nhẹ, cảm giác tiết dịch ở mũi sau, xuống họng mũi.
- Các triệu chứng đau thường gặp: nhức đầu liên tục đến tối đa ở vùng giữa đầu và sau hai
mắt, lan ra vùng đỉnh, đôi khi có chóng mặt. Hoặc biểu hiện bởi năm điểm đau: hai thái dương,
hai đâu trong hai chân mày, đỉnh đầu, sau gáy và ra hai vai.
- Triệu chứng ở mắt: thường là triệu chứng duy nhất làm cho bệnh nhân đi khám bác sĩ, viêm
thị thần kinh hậu nhãn cầu, hiếm khi liệt vận nhãn.
- Triệu chứng nội sọ: khi đã có biến chứng nội sọ.
- Cuối cùng là triệu chứng ở xa: có thể gây nhiễm trùng toàn thân.
Soi mũi trước cũng như soi mũi sau đôi khi thấy có dịch xuất tiết ở khe khứu, nhưng trong đa
số các trường hợp triệu chứng rất nghèo nàn.
3. Cận lâm sàng
Chụp X quang: Chỉ duy nhất chụp X quang tư thế Hirtz và chụp cắt lớp mới cho phép làm
chẩn đoán: mờ toàn bộ các xoang với giảm hình ảnh các vách liên bào của xoang sàng sau.
4. Các dạng lâm sàng
Thay đổi, có dạng phì đại nhưng hiếm hơn nhiêu so với các xoang trước. Nó cũng dẫn đên
dạng loạn sản. Dạng viêm quanh xoang có thể kéo theo những rối loạn nội sọ đôi khi trầm
trọng: nhức đầu, rối loạn về mắt, viêm thần kinh thị giác, viêm màng nhện giao thoa thị giác.
Xoang chân không cũng tương đối hay gặp, có thể định nghĩa là “một viêm xoang không viêm
xoang” biểu hiện duy nhất bởi viêm thị thần kinh.
7.2.2.3. Biến chứng do viêm xoang
- Nhiễm trùng ổ và ảnh hưởng đến đường khí thực.
- Biến chứng vào bộ phận kế cận, ổ mắt, nhãn cầu.
45
- Biến chứng nội sọ.
Trong trường hợp viêm xoang trước mạn, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, hỏi bệnh các dấu hiệu
tại chỗ. Nội soi mũi xoang, chụp X quang loại trừ viêm mũi mủ, Viêm mũi teo, dị tật, những
bệnh đặc hiệu như giang mai, lao tiến triển.
Đối với viêm xoang sau, chẩn đoán dựa vào điểm đau đặc hiệu, sự chảy dịch từ mũi xuống
họng mũi và hình ảnh chụp cắt lớp. Cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh gây nhức đầu
khác, vài hội chứng màng não, chóng mặt do nguyên nhân khác, viêm thị thần kinh hậu nhãn
cầu một bên chú ý do bệnh xơ cứng từng mảng.
Trình tự điều trị như sau:
- Nhổ răng gây bệnh nếu có.
- Cần thiết phẫu thuật ngay tức khắc như cắt bỏ polyp cản trở thở qua mũi nếu có.
- Tiếp theo, điều trị nội khoa tại chỗ: Xylocaine và co mạch ở khe giữa để làm thông chất xuất
tiết từ xoang trước hay từ các lỗ thông xoang bướm đối với các xoang sau, xịt mũi, khí dung,
Proetz, kháng sinh, kháng viêm.
- Phẫu thuật khi có dị vật trong xoang hay điều trị nội thất bại và nhất là khi có các biến chứng.
Xác định viêm xoang cấp và mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra, điều trị không đúng hoặc
không triệt để viêm xoang cấp sẽ trở thành mạn tính.
Chương 8
VIÊM VA
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm VA.
1.2. Mục tiêu học tập
- Trình bày được vị trí, thành phần vòng bạch huyết Waldeyer.
46
- Kể ra 4 triệu chứng cơ năng, 4 triệu chứng thực thể của viêm V.A.
- Nêu ra 2 biến chứng chính của viêm V.A.
- Chỉ ra 2 chỉ định điều trị của viêm V.A.
- Trình bày 4 biện pháp dự phóng và chăm sóc tại nhà đối với trẻ bị viêm V.A.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý viêm VA và ứng dụng trong lâm sàng.
Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược TP HCM, Bài giảng Tai Mũi Họng, 1998.
8.2.1. Tổng quát
VA là mô tân bào nằm ở nóc vòm. VA hợp với amiđan vòi, amiđan hầu và amiđan lưỡi thành
một vòng gọi là vòng Waldeyer. Không khí vào mũi, thức ăn và không khí vào miệng đều
phải đi ngang qua vòng nầy. Nhiệm vụ chính của vòng nầy là nhiệm vụ miễn dịch. VA khi bị
nhiễm trùng và quá phát gây nhiều biến chứng.
8.2.2. Dịch tế, vi khuẩn, giải phầu bệnh
8.2.2.1. Dịch tễ và miễn dịch
VA dễ bị viêm. Tất cả trẻ em mới lớn lên, từ 12 tháng tuổi đều phải bị viêm VA. Có bị viêm
thì cơ thể mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch. Trẻ nào không bị viêm (trường hợp hiếm có),
nhiệm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau nầy rất dễ bị nhiễm trùng, viêm nhiễm dễ tái phát
và rất khó điều trị. Nhờ vào nhiệm vụ miễn dịch mà cơ thể có thể chống lại vi khuẩn thường
xuyên. Không khí hít vào qua mũi có chứa nhiều loại vi khuẩn, vi khuẩn sẽ bám vào VA, bạch
cầu bắt lấy vi khuẩn đem vào trung tâm mầm ở bên trong. Nơi đây vi khuẩn sẽ được nhận
diện và cơ thể sẽ tạo ra một chất gọi là kháng thể. Chất nầy tự động diệt vi khuẩn loại đó khi
chúng tái xâm nhập. Nhiệm vụ miễn dịch của VA rất cần thiết để bảo vệ cơ thể. Nhiệm vụ
miễn dịch của VA xuất hiện rất sớm. Thường VA bắt đầu hoạt động từ 12 tháng tuổi. Có trẻ
đến 9-10 tuổi VA vẫn còn hoạt động. VA ngừng hoạt động vào tuổi dậy thì.
47
8.2.2.2. Vi khuẩn
Vừa mới sinh ra, quẹt vùng VA, đem đi cấy, hoàn toàn không có vi khuẩn. Nhưng, khi trẻ
mới vừa hít vào hoặc bú sửa lần đầu tiên, quẹt VA tìm vi khuẩn và phát hiện được nhiều loại
vi khuẩn. Đó là những vi khuẩn trong không khí lúc đó, trên tay người nuôi hoặc trong sữa.
Tuy có thấy vi khuẩn nhưng chúng không tác hại được vì cơ thể trẻ được bảo vệ bởi kháng
thể của bà mẹ truyền sang qua nhau thai lúc còn trong bụng mẹ. Kháng thể nầy được sử dụng
trong vòng 6 tháng, sau đó trẻ mới bị viêm VA. Nếu quẹt VA tìm vi khuẩn một trẻ bình
thường, có thể tìm thấy tụ cầu, liên cầu, phế cầu, Hemophilus influenzae, nấm và cả siêu vi.
Các loại nầy sống chung với trẻ theo kiểu cộng sinh.
8.2.2.3. Giải phẫu bệnh
Đại thể có thể thấy VA là khối tân bào nằm ở nóc vòm, hai bên sát với vòi nhĩ và qua khỏi lỗ
Luska. VA xếp thành hình lá dài từ trước ra sau để diện tiếp xúc với không khí được rộng
thêm.
Khi bị viêm vùng VA bị phù nề, có nhiều bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính.
8.2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng và chần đoán hình ảnh
Khi viêm VA, bạch cầu có thể tăng và lệch về hướng bạch cầu lympho. Máu lắng có thể tăng
nhưng không cần thiêt để xét nghiệm. Phết vùng VA để tìm vi khuẩn và lập kháng sinh đô.
Phết VA rất khó vì VA ở tận trong sâu, không thấy tận mắt với đèn Clar. Có quẹt VA thì phải
dùng ống nội soi. Xét nghiệm nầy không cần thiết trong thường qui. Chụp X quang cổ điển
sàn sọ trước nghiêng rất dễ thực hiện và cho thấy bóng VA, có thể phân biệt được khối VA
nhỏ, vừa và to. Trong những nơi có phương tiện, VA có thể được chụp ảnh qua nội soi. Bộ
dụng cụ nầy tương đối đắt giá.
Nêu có chỉ định phẫu thuật nạo VA, có thể cho xét nghiệm tiền phẫu. Trong xét nghiệm tiền
phẫu nạo VA gây tê có thể đề nghị công thức máu, tiểu cầu, TS, TC. Trong trường hợp dự
kiến nạo VA dưới gây mê, cần đề nghị thử công thức máu, tiểu cầu, TQ TCK, nước tiểu
albumin đường.
8.2.4. Lâm sàng và định bệnh dương tính
Bệnh nhân bị sổ mui. Nước mũi ban đầu có thể trong, sau đục và có thể như mủ. Lượng nước
mũi nhiều ít tùy theo khối VA chèn ép. VA càng to, nghẹt mũi và chảy mũi càng nhiều. Viêm
VA phát triển lâu ngày chảy mũi có thể liên tục, màu vàng, có khi màu xanh: thường gọi là
“thò lò mũi xanh”. Vì nghẹt mũi, bệnh nhân thường há miệng để thở, do đó miệng khô và dễ
bị ho. Bệnh phát triển lâu ngày, 6-7 năm trở lên,
về mặt bệnh nhân khờ khạo, mũi chảy thò
lò, miệng há để thở, răng hàm trên lởm chởm mọc không đều. Đây là “bộ mặt VA”.
Khám bệnh: khám mũi với banh mũi và đèn Clar, thấy hốc mũi đầy nước mũi hai bên. Hút
sạch mũi, chỉ thấy niêm mạc đỏ. Nếu có phương tiện, soi mũi trước bằng ống nội soi, có thể
phát hiện khối VA chiếm từ cửa mũi sau trở đi. Khám họng thấy niêm mạc họng đỏ, amiđan
48
có thê bị viêm, thành sau họng có nhiều nhớt dục hoặc mủ từ trên chảy xuống. Có thể soi mũi
sau bằng ống nội soi. Hoặc có thê sờ vòm, thấy được khối VA mềm và có thể biết được giới
hạn của VA. Đối với trẻ nhỏ dưới 3 tuổi thường ít được sờ vòm, vì trẻ quá nhỏ.
VA có thể cho một số biến chứng nhiễm trùng chung quanh:
- Viêm mũi: nghẹt mũi, nước mũi đục.
- Viêm xoang: nghẹt mũi, nước mũi như mủ, có nhức vùng xoang, X quang thấy xoang mờ.
- Viêm tai giữa thanh dịch: màng nhĩ mờ, mất tam giác sáng, có thể thấy mức khí dịch hay
bóng nước sau màng nhĩ và điếc dẫn truyền.
- Viêm tai giữa cấp: bệnh nhân sốt, nhức tai dữ dội, màng nhĩ đỏ, phồng (thời kỳ viêm cấp);
màng nhĩ úa, nhăn nheo (thời kỳ tụ mủ); màng nhĩ bị thủng (thời kỳ thủng nhĩ), mủ hoặc nhớt
chảy ra.
- Viêm amiđan: amiđan to, có mủ.
- Viêm thanh quản cấp: mủ chảy vào thanh quản, bệnh nhân bị sốt cao, khàn tiếng và khó thở.
- Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, bụng trướng, tiêu chảy.
Có thể định bệnh VA với những triệu chứng chính như nghẹt mũi, chảy mũi vàng, xanh, soi
vòm bằng ống soi mềm qua đường mũi hoặc qua đường miệng thấy được khối VA. Có thể
căn cứ trên chụp X quang cổ điển sàn sọ trước nghiêng. Tuy nhiên, sinh thiết và giải phẫu
bệnh mới cho định bệnh chính xác. Cận lâm sàng này phần lớn chỉ thực hiện trong các nghiên
cứu khoa học về VA mà thôi.
8.2.5. Định bệnh phân biệt
Vùng vòm ở trẻ nhỏ có thể có u sọ họng, sa màng não, u xơ vòm họng, polyp đơn độc. Các
bệnh này tương đối hiếm.
8.2.6.1. Điều trị nội khoa
Sử dụng kháng inh, chống dị ứng và thuốc co mạch. Nên bồi dưỡng tốt cho bệnh nhân. Điều
trị hỗ trợ ở đây tương đối quan trọng, đó là hút mũi thường xuyên và xông mũi họng có kháng
sinh và corticoid. Trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể giảm và lướt qua khỏi theo đà phát triển
của cơ thể. Trường hợp bệnh nặng, khối VA quá to, vấn đề nạo VA phải nghĩ tới.
8.2.6.2. Điều trị phẫu thuật
Khi VA quá phát gây biến chứng, điêu trị nội khoa không khỏi, cần phải nạo VA (Xem bài
Nạo VA”).
8.2.7. Diễn tiến và tiên lượng
Viêm VA là một bệnh lành tính, không bao giờ thoái hóa ung thư. Tuy nhiên viêm VA cho
nhiều biến chứng như viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa thanh dịch, viêm tai giữa cấp,
viêm amiđan, viêm thanh quản cấp, phế quản phế viêm, rối loạn tiêu hóa... Chính những biến
chứng nầy gây nhiễm trùng vùng tai mũi họng. Nạo VA là một thủ thuật nhỏ, ít nguy hiểm, ít
chảy máu. Nếu không diều trị, vài năm sau xuất hiện “bộ mặt VA”.
49
8.2.8. Kết luận
Viêm VA là một bệnh thông thường ờ trẻ nhỏ, từ 1 tuổi. Tuy nhiên biến chứng của bệnh nầy
rất nhiều, cần phải xử trí nạo VA khi đúng chỉ dịnh.
Xác định viêm VA là một bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, có thể gây ra nhiều biến chứng nếu
không được điều trị đúng hoặc điều trị không triệt để.
Chương 9
VIÊM HỌNG CẤP VÀ MẠN
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm họng cấp và mạn.
- Tóm tắt giải phẫu - sinh lý họng.
- Nguyên nhân viêm họng đỏ cấp, viêm họng mạn tính, viêm họng bạch hầu.
- Triệu chứng lâm sàng của viêm họng.
- Biến chứng các thể viêm họng.
- Nguyên tắc và phương pháp điều trị viêm họng.
- Cách điều trị viêm họng.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý viêm họng và ứng dụng trong lâm sàng.
+ Võ Tấn: Tai Mũi họng thực hành Tập I, 1989, 181-266.
+ Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược TP HCM, Bài giảng Tai Mũi Họng, 1998.
50
VIÊM HỌNG CẤP

1. Đại cương
Họng là vùng đặc biệt dễ nhiễm trùng, hai yếu tố hình thái học chủ yếu để giải thích vai trò
sinh bệnh học của họng là:
- Giàu yếu tố thần kinh do đó nhanh chóng gây ra các phản ứng thần kinh nội tiết, thường là
ở xa.
- Giàu mạng lưới lympho bào gồm hệ thống các Amiđan thuộc vòng Waldeyer mà sự tiếp xúc
trực tiếp kháng nguyên với tổ chức lympho là nguồn gốc của tiến trình miễn dịch. Nhưng nếu
vai trò bình thường của Amiđan là để phát triển cơ quan và cũng để bảo đảm đáp ứng với các
xâm nhập từ bên ngoài tai dễ bị khai thác bởi những tác nhân nhiễm trùng và tình trạng bão
hoà nhiễm trùng này nhanh chóng trở thành có hại, vì Amiđan có thể là cửa ngỏ đi vào của
các loại vi trùng có hoạt tính khởi phát những phản ứng thần kinh-nội tiết hay dị ứng.
Nhiễm trùng họng có thể mang nhiều hình thái tùy theo vùng bị nhiễm, tùy theo tiến triển
hoặc đặc tính vi trùng gây bệnh.
2. Định nghĩa
Viêm họng cấp tính là viêm cấp tính vùng họng miệng kể cả viêm Amiđan khẩu cái.
3. Vi trùng học
Nguyên nhân do siêu vi chiếm tỷ lệ khá cao trong viêm họng cấp. Vi trùng thường là các loại
vi trùng thường trú vùng họng miệng. Những vi trùng này nhanh chóng trở thành vi trùng gây
bệnh về mùa lạnh.
Hay gặp là streptocoque hémolytique nhóm A (63% viêm Amiđan mạn tính là do vi trùng
này).
4. Các loại viêm họng cấp
Có thể chia làm ba loại:
- Viêm họng đỏ (tổn thương sung huyết).
- Viêm họng trắng (loại có giả mạc).
- Viêm họng loét (loại mất chất).
VIÊM HỌNG ĐỎ - VIÊM HỌNG ĐỎ BỰA TRẮNG
1. Đại cương
Đó là bệnh nhiễm trùng có biểu hiện ở họng:
51
- Thường do siêu vi, siêu vi của những bệnh đặc hiệu như sởi, cúm, quai bị, bại liệt,
Adenovirus (hay APC: Adeno-Pharyngo- Conjunctival).
- Viêm họng đỏ do siêu vi có thể đi trước viêm họng đỏ bựa trắng có nghĩa là siêu vi làm nền
tảng cho sự nhiễm khuẩn bằng cách làm suy giảm khả năng đề kháng của Amiđan.
- Viêm họng đỏ bựa trắng thường do streptocoque là vi trùng thường trú ở họng
hay bị lây qua một trận dịch gia đình hoặc một cộng đồng. Có thể gặp staphylocoque,
Hemophilus influenza, Pneumocoque, Klebsiella...
- Yếu tố thuận lợi: lạnh, ẩm, tổng trạng xấu, suy giảm sức đề kháng cơ thể tạm thời hay di
truyền.
2. Triệu chứng
2.1. Giai đoạn đầu:
Biểu hiện đột ngột sau một đợt cảm cúm:
- Sốt cao 390C, run rẩy, đau nhức mình mầy, đôi khi nói sảng.
- Nuốt đau dữ dội, đau lan lên tai khi nuốt.
- Họng đỏ lan toả hay khu trú vùng Amiđan.
- Hạch cổ.
2.2. Giai đoạn tiết bựa trắng
- Hơi thở hôi.
- Lưỡi dơ.
- Bã đậu ở khe Amiđan.
- Tiểu ít.
- Thường có các triệu chứng đi kèm như chảy mũi, viêm thanh quản, viêm kết mạc...
- Nó có thể là khởi đầu của một bệnh nhiễm trùng trầm trọng hơn như bạch hầu, phát ban, sởi,
thủy đậu, quai bị, thấp khớp cấp, bệnh của những tổ chức lympho...
- Nó cũng có thể là hậu quả của sự nhiễm độc từ bên ngoài do Iod, thủy ngân, chì...
- Tiến triển có thể kéo dài và hay tái phát.
3. Điều trị
3.1. Toàn thân
- Kháng sinh: thường dùng nhóm PNC.
- Kháng viêm.
- Giảm đau, hạ sốt.
3.2. Tại chỗ
- Sát trùng vùng mũi họng bằng các loại thuốc súc họng, xịt họng, nhỏ mũi.
- Cắt Amiđan nếu các đợt viêm cấp thường xuyên xảy ra và có chỉ định cắt Amiđan.
52
VIÊM HỌNG CÓ GIẢ MẠC: BẠCH HẦU
1. Triệu chứng
Nhiều xuất tiết trong ở thành sau họng, không có niêm mạc lành, giả mạc bị dính và có khuynh
hướng lan rộng ra ngoài các tổ chức Amiđan.
Cấy tìm được vi trùng Loeffler.
2. Thể lâm sàng
2.1. Thể đơn giản:
Bé sốt ít, buồn bã, da nhợt nhạt.
2.2. Thể nặng hơn: Strepto-diphtérie.
Bé sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, diễn tiến rất nhanh.
2.3. Thể đỏ lan toả:
Không điển hình ở họng.
2.4. Thể giả viêm tấy:
Amiđan được bao phủ bởi những giả mạc, đó là một dạng viêm tấy quanh Amiđan.
3. Biến chứng
3.1. Thanh quản: viêm thanh quản cấp.
3.2. Mũi: viêm mũi cấp.
3.3. Phổi: viêm màng phổi.
3.4. Tai: viêm tai giữa cấp.
3.5. Thần kinh: liệt màn khẩu cái, liệt vận động họng.
3.6. Tim: viêm cơ tim.
3.7. Thận: viêm thận, tiểu máu.
3.8. Viêm khớp: viêm khớp.
4. Chẩn đoán
- Dựa vào cấy vi trùng, khi nghi ngờ phải cấy vi trùng.
- Không cần chờ kết quả cấy, phải điều trị bạch hầu ngay.
- Súc họng, sát trùng mũi.
- Điều trị dự phòng trong cộng đồng.
VIÊM HỌNG LOÉT
1. Định nghĩa
Là tất cả các viêm họng kèm theo sự mất chất hoặc nông, hoặc có vẩy, hoặc loét, loét biểu bì
bao phủ.
2. Các thể viêm loét thượng bì
2.1. Viêm họng do Herpes:
Thành họng đỏ, dơ, nổi những nốt như sẩy rồi thành bóng nước chứa thanh dịch đơn độc hay
thành nhóm. Những vết loét do Herpes thì đặc biệt đáy vàng hoặc trắng ngà và có viền đỏ
xung quanh.
53
Triệu chứng ở họng: viêm họng giống các viêm họng khác, viêm họng Herpes gặp trong các
đợt dịch Zona, thủy đậu.
Biểu hiện của nhiễm một trong ba virus nặng triệu chứng như nhau.
2.2. Viêm họng do aphte:
Có hay không kèm viêm miệng
Có thể ở người bị viêm khớp hay ăn nhiêu béo phì. Đó là những bóng nước đơn độc rải rác ở
họng, thanh quản, sàn miệng và môi.
2.3. Bệnh Zona:
Xuất hiện trong thời kỳ dịch của Herpes hay thủy đậu. Các bóng nước nằm ở một bên vùng
phân phối thần kinh hàm trên trên màng khẩu cái và các trụ.
2.4. Pemphigus:
Là những bong bóng chứa thanh dịch hay có máu, có khi bệnh nhân không sốt.
3. Viêm họng loét hoại tử
3.1. Viêm họng cấp thể Moure (hay viêm Amidan hốc loét cấp).
- Chỉ gặp ở người trẻ.
- Khởi bệnh có vẻ phỉnh phờ, gây ra ít triệu chứng toàn thân, dấu hiệu chủ quan là những đợt
đau họng.
- Khám thấy một vết loét hoại tử quan trọng ở cực trên Amidan.
- Có thể có hạch.
- Tiến triển kéo dài khoảng 10 ngày và lành bệnh tự nhiên.
3.2. Viêm họng Vincent
- Đặc trưng bởi loét có giả mạc đáng chú ý ở niêm mạc họng, lợi và miệng.
- Nó đúng là một viêm miệng hơn viêm Amiđan thật sự.
- Tác nhân gây bệnh là xoắn khuẩn Vincent.
- Biểu hiện ở người trẻ nhưng sức đề kháng giảm.
- Loét có khuynh hướng hoại tử được lót bởi một lớp giống giả mạc.
- Tổng trạng tương dối quan trọng.
- Điều trị bằng súc, rửa họng và nhất là PNC có tác dụng tốt.
3.3. Viêm họng hoại thư thứ phát
- Thường trên cơ địa tiểu dường và có sức đề kháng kém.
- Sau sốt thương hàn hay sốt phát ban...
3.4. Viêm họng hoại tử có nguồn gốc từ máu
- Bệnh thiếu bạch cầu trung tính là những bệnh giảm đề kháng cơ thể.
- Vi khuẩn bình thường là vi khuẩn hoại sinh bỗng trở thành vi khuẩn gây bệnh và gây ra hoại
tử Amiđan trầm trọng.
3.4.1. Viêm họng do bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng
54
Khởi đầu do một viêm họng có khởi đầu bình thường, ngay sau đó xuất hiện một giai đoạn
có bựa trắng, rồi loét, hoại tử đáy có mủ và hôi ở vài nơi trên Amiđan với khuynh hướng xuất
huyết và hạch cổ kết hợp. Bệnh lành tính, lành bệnh sau 15-20 ngày.
3.4.2. Bệnh Schultze
Do nhiễm độc thuốc (Arseno-Benzols, Sulfamides...) kéo theo sự kích động các yếu tố sinh
tế bào hạt từ tủy xương.
Hội chứng nhiễm trùng luôn luôn trầm trọng.
Loét họng và Amiđan mang vẻ hoại thư và mùi hoại thư.
Nguyên tắc là có hạch.
Sốt dai dẳng, tiểu ít.
Tiến triển trầm trọng.
3.4.3. Bạch cầu cấp
Đôi khi biểu hiện bằng triệu chứng nhiễm trùng Amiđan và miệng, kèm hạch.
Viêm họng có giả mạc với loét và có khuynh hướng xuất huyết.
VIÊM HỌNG MẠN
Bên cạnh một viêm Amiđan mạn tính khá riêng lẻ còn có một tiến trình viêm mạn tính rất lan
rộng ở vùng họng, đó là viêm họng mạn tính. Viêm họng mạn tham dự vào tiến trình tổng
quát nhất của đường hô hấp trên: viêm mũi xoang có mủ, đôi khi gây bệnh lý thanh-phế quản.
Những điều kiện kích thích cũng chính là những yếu tố thuận lợi: thuốc lá, bụi và rượu. Cuối
cùng cơ địa có thể đưa đến viêm nhiễm và dị ứng nhạy cảm đặc biệt, suy gan, tiền căn gia
đình).
Ngày nay nhiều tài liệu nói đến nguyên nhân gây viêm họng mạn là do trào ngược dịch vị dạ
dày thực quản do đó cần chú ý tới yếu tố này.
1. Giải phẫu bệnh
Viêm mạn tính với tăng sản lan tỏa vùng niêm mạc, những hạt lympho rải rác tập trung dưới
niêm mạc (“viêm họng hạt”); teo niêm mạc thường kết hợp thở miệng do tắc mũi hay do sự
lan rộng của tiến trình viêm mũi teo.
2. Triệu chứng lâm sàng
- Cảm giác nóng trong họng, ho, đằng hắng.
- Dạng tăng sản: họng đỏ toàn bộ, với những hạt lympho nhỏ.
- Dạng viêm teo: niêm mạc tái nhạt, bóng, không xuất tiết. Có những chỗ sừng hoá ở vùng
hầu họng, hai dây thanh phủ đầy dịch nhầy. Họng rộng.
3. Biến chứng
Nhiều biến chứng khác nhau: viêm Amiđan, áp-xe quanh Amiđan, viêm tai giữa, tắc vòi, viêm
thanh quản, viêm khí-phế quản.
Cuối cùng giống viêm Amiđan mạn, nó có thể là nguồn gốc của những biến chứng xa như
viêm thận, viêm khớp, viêm cơ tim...
55
4. Chẩn đoán
Chẩn đoán cũng khó khăn trong một số truờng hợp giới hạn.
Cần phải có những dấu hiệu khách quan đê chẩn đoán viêm họng mạn. Những tiến trình viêm
thường do bệnh viêm mũi- họng-thanh quản chung, và thuộc nhóm tăng nhạy cảm niêm mạc.
5. Điều trị
Điều trị tại chỗ và diều trị triệu chứng.
Dùng các loại thuốc súc họng, bôi họng, xịt họng.
Vitamin A, C.
Xác định viêm họng là một bệnh thường gặp, không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống.
Chương 10.
VIÊM AMIĐAN KHẨU CÁI
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm amiđan khẩu cái.
- Mô tả được hình thái, cấu trúc, chức năng của amiđan khẩu cái.
- Nêu ra những nguyên nhân, yếu tố thuận lợi của viêm amiđan cấp.
- Trình bày các triệu chứng của viêm amiđan.
- Nêu ra các chỉ định và chống chỉ định cắt amiđan.
- Trình bày các biến chứng của viêm amiđan, tuyên truyền phòng bệnh, dự phòng các biến
chứng.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý viêm amiđan khẩu cái và ứng dụng trong lâm sàng.
56
10.2.1. Tổng quát
Amiđan là mô tân bào nằm ồ hai bên đáy lưỡi. Amiđan hợp với VA, amiđan vòi và amiđan
lưỡi thành một vòng gọi là vòng Waldeyer. Thức ăn và không khí vào miệng đều phải đi
ngang qua amiđan. Nhiệm vụ chính của amiđan là nhiệm vụ miễn dịch. Amiđan khi bị nhiễm
trùng và quá phát gây nhiều triệu chứng viêm amiđan cấp, viêm amiđan mạn và một số biến
chứng.
10.2.2. Dịch tể, vi khuẩn, giải phẩu bệnh, nguyên nhân
10.2.2.1. Dịch tễ và miễn dịch
Amiđan khẩu cái là nơi rất dễ bị viêm. Tất cả trẻ em từ 3 tuổi có thể bị viêm amiđan. Có bị
viêm thì cơ thể mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch. Trẻ nào không bị viêm (trường hợp hiếm
có), nhiệm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau nầy rất dễ bị nhiễm trùng, viêm nhiễm dễ tái
phát và rất khó điều trị. Nhờ vào nhiệm vụ miễn dịch mà cơ thể có thể chống lại vi khuẩn
thường xuyên. Không khí hít vào vào qua mũi và thức ăn qua miệng có chứa nhiều loại vi
khuẩn, vi khuẩn sẽ bám vào amiđan khẩu cái, bạch cầu bắt lấy vi khuẩn đem vào trung tâm
mầm ở bên trong. Nơi đây vi khuẩn sẽ được nhận diện và cơ thể sẽ tạo ra một chất gọi là
kháng thể. Chất nầy tự động diệt vi khuẩn loại đó khi chúng tái xâm nhập. Nhiệm vụ miễn
dịch của amiđan rất cần thiết đề bảo vệ cơ thể. Nhiệm vụ miễn dịch của amiđan xuất hiện sau
so với VA, nhưng kéo dài hơn và có tầm quan trọng hơn. Thường amiđan bắt đầu hoạt động
từ 3 tuổi đến qua khỏi tuổi thiếu niên.
10.2.2.2. Vi khuẩn
Vừa mới sinh ra, quẹt vùng amiđan khẩu cái, đem đi cấy, hoàn toàn không có vi khuẩn.
Nhưng, khi trẻ mới vừa hít vào hoặc bú sữa lần đầu tiên, quẹt amiđan tìm vi khuẩn và phát
hiện được nhiều loại vi khuẩn. Đó là những vi khuẩn trong không khí lúc đó, trên tay người
nuôi hoặc trong sữa. Tuy có thấy vi khuẩn nhưng chúng không tác hại được vì cơ thể trẻ được
bảo vệ bởi kháng thể của bà mẹ truyền sang qua nhau thai lúc còn trong bụng mẹ. Kháng thể
nầy được sử dụng trong vòng 6 tháng. Trong amiđan bình thường còn thấy có một sô vi khuẩn
57
không tác hại giống như vi khuẩn tìm thấy trong VA. Các loại nầy sống chung với trẻ theo
kiểu cộng sinh.
10.2.2.3. Giải phẫu bệnh
Đại thể amiđan khẩu cái là khối tân bào nằm ở hai bên đáy lưỡi, có trụ trước, trụ sau. Amiđan
có hình bầu dục như trái cà na, bề dài khoảng l,50 cm, bề ngang khoảng 0,80cm. Amiđan
được bao bọc bởi niêm mạc. Mặt trong của amiđan láng, nhưng có nhiều lỗ rất nhỏ, mắt
thường không thấy được, Lỗ nầy chui vào trong nhu mô amiđan gọi là hang và phân nhánh.
Nhờ các hang phân nhánh nầy mà việc tiếp xúc với bên ngoài được nhân rộng để làm tròn
nhiệm vụ miễn dịch. Nhìn vào kính hiển vi thấy chung quanh các hang có rất nhiêu bạch cầu.
Mặt ngoài của amiđan tiếp xúc với cơ siết họng. Vùng nầy có diện bóc tách rõ và chứa rất
nhiều mạch máu chui vào trong amiđan: gồm có nhóm mạch máu cực trên, mạch máu cực
dưới và mạch máu vùng giữa amiđan. Tất cả mạch máu nầy đều thuộc hệ thống động mạch
cảnh ngoài (nhánh của dộng mạch hàm, nhánh của động mạch mặt và động mạch lưỡi).
* Các tác nhân gây viêm amiđan:
− Vi khuẩn: liên cầu β tan huyết nhóm A, tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, các chủng ái khí và
yếm khí;
− Virus: cúm, sởi, ho gà...
* Có nhiều nguyên nhân thuận lợi gây viêm amiđan:
− Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm cao...).
− Ô nhiễm môi trường do bụi, khí, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém.
− Sức đề kháng kém, cơ địa dị ứng.
− Có các ổ viêm nhiễm ở họng, miệng: như sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, viêm xoang và do
đặc điểm cấu trúc giải phẫu của amiđan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách là nơi cư trú, ẩn náu và
phát triển của vi khuẩn.
10.2.3. Lâm sàng và định bệnh dương tính.
10.2.3.1. Viêm amiđan cấp tính
− Toàn thân: bắt đầu đột ngột với cảm giác rét hoặc rét run rồi sốt 380C-390C. Người mệt mỏi,
đau đầu, chán ăn, nước tiểu ít và sẫm màu, đại tiện thường táo.
− Cơ năng:
+ Cảm giác khô, rát, nóng ở trong họng, nhất là thành bên họng vị trí amiđan, mấy giờ sau
biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên rõ rệt khi nuốt, khi ho.
+ Kèm theo viêm V.A, thường có viêm mũi hoặc ở trẻ em có amiđan to nên hay gặp thở khò
khè, ngủ ngáy to, nói giọng mũi.
+ Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh quản, khí quản gây nên ho từng cơn, đau và có đờm
nhầy, giọng khàn nhẹ.
− Thực thể:
58
+ Lưỡi trắng, miệng khô, niêm mạc họng đỏ.
+ Amiđan sưng to và đỏ, có khi gần sát nhau ở đường giữa. Đôi khi thấy hai amiđan sưng đỏ
và có những chấm mủ trắng ở miệng các hốc, dần biến thành một lớp mủ phủ trên bề mặt
amiđan, không lan đến các trụ, không dính chắc vào amiđan, dễ chùi sạch, không chảy máu,
để lộ niêm mạc amiđan đỏ và nguyên vẹn: đó là thể viêm amiđan mủ do vi khuẩn gây nên
(liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn).
+ Tổ chức lympho ở thành sau họng to và đỏ: đó là thể viêm amiđan ban đỏ thường do virus
gây nên.
10.2.3.2. Viêm amiđan mạn tính
− Toàn thân:
+ Triệu chứng nghèo nàn. Có khi không có triệu chứng gì ngoài những đợt tái phát hoặc hồi
viêm có triệu chứng giống như viêm amiđan cấp tính.
+ Đôi khi có toàn trạng gầy yếu, da xanh, sờ lạnh, ngây ngấy sốt về chiều.
− Cơ năng:
+ Thường có cảm giác nuốt vướng ở họng đôi khi có cảm giác đau như có dị vật trong họng,
đau lan lên tai.
+ Hơi thở thường xuyên hôi mặc dù vệ sinh răng miệng thường xuyên.
+ Thỉnh thoảng có ho và khàn tiếng, trẻ em có thở khò khè, ngủ ngáy to.
− Thực thể:
+ Trên bề mặt amiđan có nhiều khe và hốc. Các khe và hốc này chứa đầy chất bã đậu và
thường có mủ màu trắng.
+ Thể quá phát: amiđan to như hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành họng lấn vào làm hẹp khoang
họng, trụ trước đỏ, thường gặp ở trẻ em.
* Phân độ amiđan (BRODSKY và PIZZUTO)
Độ 0: Hai amiđan trong hố amiđan.
Độ 1: Hai amiđan < 25% so với khoảng cách giữa 2 bờ trong của trụ trước.
Độ 2: Hai amiđan chiếm > 25% và < 50% so với khoảng cách giữa 2 bờ trong của trụ trước.
Độ 3: Hai amiđan chiếm > 50% và < 75% so với khoảng cách giữa 2 bờ trong của trụ trước.
Độ 4: Hai amiđan chiếm > 75% so với khoảng cách giữa 2 bờ trong của trụ trước.
+ Thể xơ teo: Thường gặp ở người lớn, amiđan nhỏ, mặt gồ ghề, lỗ chỗ hoặc chằng chịt xơ
trắng biểu hiện bị viêm nhiễm nhiều lần. Màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dầy. Amiđan mất
vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amiđan có thể thấy phòi mủ hôi ở các hốc.
1. Viêm amiđan cấp tính
Thể viêm do vi khuẩn, xét nghiệm công thức máu có số lượng bạch cầu tăng cao trên 10 G/l,
nhiều bạch cầu đa nhân trung tính.
2. Viêm amiđan mạn tính
59
Viêm amiđan mạn tính có thể là một ổ viêm nhiễm gây nên những bệnh toàn thân khác, nhưng
nhiều khi khẳng định điều đó trong những trường hợp cụ thể lại là vấn đề khó khăn và tế nhị.
Người ta đã đề xuất khá nhiều test để chẩn đoán xác định:
− Test Viggo - Schmidt: thử công thức bạch cầu trước khi làm nghiệm pháp. Dùng ngón tay
xoa trên bề mặt amiđan trong vòng 5 phút, thử lại công thức bạch cầu. Nếu amiđan viêm sẽ
thấy số lượng bạch cầu tăng lên. Bạch cầu tăng dần trong vòng 30 phút, giảm dần trong vòng
2 giờ, sau trở lại bình thường.
− Test Le Mée: nếu amiđan viêm đã gây các biến chứng, sau khi xoa trên bề mặt amiđan có
khi thấy khớp đau hơn, xuất hiện phù nhẹ hoặc trong nước tiểu có hồng cầu.
− Đo tỷ lệ ASLO trong máu: bình thường 200 đơn vị, khi viêm do liên cầu khuẩn sẽ tăng cao
từ 500 - 1000 đơn vị.
10.2.4. Định bệnh phân biệt
− Lao amiđan: Có hội chứng nhiễm độc lao, xét nghiệm lao loại trừ.
− Giang mai thời kỳ hai: Niêm mạc họng đỏ, với những vết trợt niêm mạc ở amiđan, màn
hầu, xét nghiệm giang mai loại trừ.
− Ung thư amiđan: Thường một bên amiđan to, xù xì, có thể loét hoặc không, mật độ cứng
chắc, hay có hạch cổ to cùng bên. Cần sinh thiết để loại trừ.
− Thể lâm sàng: Viêm A do liên cầu β tan huyết nhóm A.
10.2.5.1. Nguyên tắc điều trị
− Đối với viêm amiđan cấp tính chủ yếu là điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, chỉ dùng
kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc đe dọa biến chứng.
− Viêm amiđan mạn tính, vấn đề điều trị chủ yếu là cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt amiđan.
10.2.5.2. Điều trị cụ thể
1. Viêm amiđan cấp tính
− Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nước nhiều.
− Giảm đau, hạ sốt: paracetamol…
− Kháng sinh: trong trường hợp nhiễm khuẩn dùng nhóm β lactam, nếu dị ứng thì dùng nhóm
macrolid.
− Nhỏ mũi bằng thuốc sát trùng nhẹ.
− Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm: bicarbonat natri, borat natri… (nửa thìa cà phê
trong một cốc nước ấm).
− Nâng đỡ cơ thể: yếu tố vi lượng, sinh tố, calci...
2. Viêm amiđan mạn tính
Phẫu thuật cắt amiđan hiện nay là rất phổ biến, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ.
Chỉ cắt khi nào amiđan thực sự trở thành một ổ viêm (focal infection) gây hại cho cơ thể.
Chỉ định phẫu thuật
60
− Amiđan viêm mạn tính nhiều lần (thường là 5 - 6 lần trong một năm).
− Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan.
− Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế
quản, viêm phổi, viêm tấy hạch dưới hàm hoặc thành bên họng…
− Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng trong tim, viêm cầu thận, viêm khớp,
rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết.
− Amiđan viêm mạn tính quá phát gây khó thở (hội chứng ngạt thở khi ngủ - hội chứng
Pickwick sleep), khó nuốt, giọng nói như miệng ngậm một vật gì (khó nói).
Chống chỉ định phẫu thuật
* Chống chỉ định tuyệt đối:
− Các hội chứng chảy máu: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu.
− Các bệnh nội khoa như: cao huyết áp, suy tim, suy thận, suy gan giai đoạn mất bù…
* Chống chỉ định tương đối:
− Khi đang có viêm họng cấp tính hay đang có biến chứng áp xe amiđan.
− Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính như: viêm mũi, viêm xoang, mụn nhọt.
− Khi đang có viêm, nhiễm virus cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, bại liệt, sốt xuất huyết...
− Khi đang có biến chứng do viêm amiđan như: viêm thận cấp, thấp khớp cấp... thì phải điều
trị ổn định, hết đợt cấp mới được cắt.
− Khi đang có bệnh mạn tính chưa ổn định như: đái tháo đường, viêm gan, lao, bệnh giang
mai, AIDS...
− Phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyệt, thời kỳ mang thai hoặc đang nuôi con bú.
− Thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh.
− Người quá yếu, trẻ quá nhỏ, người trên 50 tuổi.
− Thận trọng: trong các trường hợp dùng các thuốc nội tiết tố, hoặc thuốc giảm đau trước đó,
các bệnh nhân đang đợt tiêm chủng, địa phương đang có dịch truyền nhiễm...
Phương pháp phẫu thuật
− Trước đây thường phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ bằng các phương pháp: Sluder và Anse.
− Ngày nay chủ yếu là phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản bằng các phương pháp Anse hoặc
trực tiếp bằng dao điện đơn cực hay lưỡng cực, cắt bằng Laser, Coblator, dao siêu âm....
Xử trí sau cắt amiđan:
- Thuốc sau mổ:
+ Kháng sinh tiêm (Céfalosporine thế hệ 1,2).
+ Giảm đau, kháng viêm.
- Theo dõi chảy máu sau phẫu thuật: bệnh nhân dùa nước bọt, nước bọt trong, có vài chỉ máu
là không có chảy máu. Nhổ ra máu tươi từng ngụm hoặc mạch tăng 10 nhịp trong vòng 15
phút là có chảy máu. Hố mổ nào có cục máu đông, nơi đó có chảy máu. Phải đem bệnh nhân
vào phòng mổ, xử trí cầm máu.
61
- Chế độ ăn:
+ Ngày 1-2: sữa lạnh.
+ Ngày 3-4: cháo lỏng dể nguội.
+ Ngày 5 - 6: cơm nhão với thịt bằm (kho hoặc nấu canh).
+ Ngày 7-8: cơm thường để nguội với thịt, cá, rau để nguội.
+ Ngày 9 trở đi: ăn cơm thường.
Biến chứng sau cắt amidan thường gặp nhất là chảy máu.
10.2.6. Tiên lượng và biến chứng
Viêm amiđan nếu không được điều trị đúng và kịp thời, nhẹ thì gây ảnh hưởng nhiều tới sức
khỏe và chất lượng cuộc sống, nặng có thể gây ra nhiều biến chứng, thậm chí có những biến
chứng rất nguy hiểm.
10.2.6.1. Biến chứng cục bộ
Loét khe amiđan, sỏi amiđan, viêm tấy chung quanh amiđan, viêm tấy thành bên họng, viêm
họng mạn tính.
10.2.6.2. Biến chứng gần
Viêm hạch cổ mạn tính, viêm mũi xoang, viêm tai giữa, viêm thanh, khí, phế quản.
10.2.6.3. Biến chứng xa
Viêm khớp, viêm thận, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết...
10.2.7. Phòng bệnh
- Giữ vệ sinh môi trường sống, đặc biệt những người có sức đề kháng kém, có cơ địa dị ứng.
Có biện pháp phòng tránh, bảo vệ bản thân tốt khi có những vụ dịch liên quan đến dường hô
hấp, khi thời tiết giao mùa...
- Điều trị triệt để các bệnh lý mũi họng khác như viêm V.A, viêm mũi, viêm xoang mạn tính,
viêm răng miệng...
- Luyện tập thể dục, thể thao, sử dụng các thuốc bổ tăng cường sức đề kháng của bản thân.
Xác định viêm amiđan là một bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, có thể gây ra nhiều biến chứng
nguy hiểm.
62
Chương 11
ĐỊNH BỆNH KHÓ THỞ THANH QUẢN
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý khó thở thanh quản.
- Trình bày được đầy đủ các triệu chứng khó thở thanh quản và phân biệt được các mức độ
khó thở thanh quản.
- Trình bày được các nguyên nhân khó thở thanh quản.
- Trình bày được hướng xử trí ban đầu của khó thở thanh quản.
- Nêu ra được các nguyên tắc về CSSKBĐ cho bệnh nhân khó thở thanh quản.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý khó thở thanh quản và ứng dụng trong lâm sàng.
Khó thở thanh quản là một hội chứng khi thanh môn bị hẹp. Trẻ em và người lớn đều có thể
có hội chứng nầy. Việc quan trọng vẫn là tìm nguyên do gây nên hội chứng nầy, tức là định
bệnh dương tính. Từ đó mới có thể có cách xử trí hợp lý. Bài viết nầy chỉ đưa ra định bệnh
của hội chứng khó thở thanh quản.
11.2.2. Sinh lý bệnh
Trong lúc hít vào bình thường, lòng khí phế quản giảm một phần dường kính. Khi lòng thanh
quản bị hẹp, lượng không khí vào phần lớn bị cản trở. Khi thanh môn bị hẹp, để tăng thể tích
không khí, lực giảm trong phổi phải tăng lên. Giảm lực nầy được thể hiện bởi các cơ thở chính
(cơ hoành, cơ liên sườn) và các cơ thở phụ (ức đòn chũm, cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ...). Phần
lớn các giảm lực trong ngực không đủ để bù trừ số lượng không khí vào kém do hẹp thanh
môn, bệnh nhân phải hít vào nhiều hơn. Đó là triệu chứng hít vào chậm.
63
11.2.3. Lâm sàng
Khó thở thanh quản là một hội chứng gồm có 3 triệu chứng chính và 4 triệu chứng phụ.
11.2.3.1. Triệu chứng chính:
- Có 3 triệu chứng cơ bản, cổ điển:
+ Khó thở thì hít vào, khó thở chậm.
+ Có tiếng rít thanh quản
+ Co kéo cơ hô hấp, nhất là lõm ức và rút lõm lồng ngực.
- Nếu khó thở kéo dài nhiều ngày ta có thể thấy khó thở cả hai thì.
11.2.3.2. Triệu chứng phụ:
Có 4 triệu chứng phụ hay gặp:
+ Khàn tiếng hay mất tiếng (khi nói, ho, khóc).
+ Đầu gật gù khi thở, thường ngửa đầu ra sau trong thì hít vào.
+ Quan sát thấy sụn thanh quản nhô lên khi hít vào.
+ Nhăn mặt và nở cánh mũi.
11.2.4. Định bệnh phân biệt khó thở thanh quản
Có nhiều bệnh ở dường hô hấp gây khó thở, nhưng không phải khó thở thanh quản. Biểu hiện
lâm sàng khác với hội chứng khó thở thanh quản.
11.2.4.1. Khó thở do tim hoặc phổi
Bệnh nhân bị khó thở nhanh, dó là tăng scí lần thở trong 1 phút bởi giảm thời gian thở chu
kỳ. Đây là thở nhanh cả hai thì, không tiếng rít, không co lõm. Giọng nói bình thường.
11.2.4.2. Khó thở do suyễn
Đây là khó thở chậm thì thở ra (nhịp thở trở nên chậm bởi kéo dài thời gian thở ra) kèm theo
tiếng co kéo đặc hiệu.
11.2.4.3. Khó thở do khí phế quản
Khó thở cả hai thì có tiếng rì rào thì thở ra cũng như thì hít vào. Nếu rì rào chỉ ở một chỗ
chứng tỏ chứng bệnh ở tại một chỗ. Bệnh có kèm theo ho. Giọng nói bình thường.
11.2.4.4. Khó thở do tắc nghẽn trên thanh quản
Bệnh nhân khố thở ở thì hít vào và tiếng rít ở vùng dưới cằm (cao hơn vùng thanh quản). Nếu
nghẽn ở mũi hay mũi hầu, khi há miệng, thở khó giảm hẳn. Khó thở do khối u vùng họng
hoặc thành sau họng, bệnh nhân thở khó cả 2 thì, tiếng rít nhỏ nếu có, đặc biệt giọng nói của
bệnh nhân như ngậm kẹo. Triệu chứng nầy thường thấy ở áp xe thành sau họng. Nội soi ống
soi mềm qua đường mũi đến tận thanh quản có thể định ra dược bệnh.
11.2.5. Nhận định khó thở thanh quản nặng
Đây thường là khó thở thanh quản cấp. Các loại khó thở thanh quản mạn thường
không nguy hiểm, nhưng phải tìm nguyên do. Tuy nhiên có một số khó thở thanh quản mạn
trở dộ nhanh cần phải theo dõi và chăm sóc. Nhận định độ nặng của bệnh phải kèm theo xử
64
trí để có thể cấp cứu kịp thời, đặc biệt là thông đường thở. Độ nặng của khó thở thanh quản
được căn cứ trến:
11.2.5.1. Thời gian:
Khó thở thanh quản kéo dài trên 1 giờ là khó thở nguy hiểm, dễ đưa đến biến chứng tử vong.
Thời gian thở chậm ở thì hít vào càng dài bệnh càng nặng. Tuy nhiên không quên trong trường
hợp bệnh quá nặng, bệnh nhân không còn sức để thở, bệnh có biểu hiện thở nhanh nông không
hiệu quả hay một thở chậm kéo dài, không đều, thỉnh thoảng có một vài ngưng thở.
11.2.5.2. Co lõm thượng đòn và liên sườn:
Co lõm đi đôi với giảm áp lực trong phổi. Càng co lõm nhiều, triệu chứng tắc nghẽn nhiều.
Tuy nhiên trong trường hợp bệnh quá nặng, sắp tử vong, co lõm lại giảm hẳn. Phải nhìn tiếp
tuyến mới có thể thấy được co lõm.
11.2.5.3. Tình trạng bệnh nhân:
Bệnh nhân nằm yên chứng tỏ khó thở thanh quản còn trong tình trạng nhẹ. Tuy nhiên có
trường hợp quá nặng, bệnh nhân cũng nằm yên, nhưng lơ mơ và sẽ tử vong. Ngược lại nếu
bệnh nhân giãy giụa, vẻ mặt lo lắng, đứng ngồi không yên, xoay qua trở lại thường xuyên,
bệnh nhân bị khó thở và còn sức để chống lại khó thở của mình bằng các hành động trên. Nếu
môi tím, niêm lợt, vã mồ hôi, bệnh nhân trong tình trạng thiếu oxy nặng và sẽ tử vong.
Các dấu sinh tồn: nhịp tim nhanh kèm theo tăng huyết áp, nổi tĩnh mạch, đau vùng
gan chứng tỏ bệnh dang trong trạng thái nặng. Trong mọi trường hợp, nếu khó thở tăng đột
ngột, thường gọi là trở độ là bệnh rất nguy hiểm, cần phải theo dõi thật sát dể có thể thông
đường thở kịp thời. Phải theo dõi nhịp tim, màu môi, niêm, huyết áp của bệnh nhân. Trong
vài trường hợp, khó thở thanh quản tối cấp, bệnh nhân bị ngạt thở, thở nông và không hiệu
quả, co lõm rất ít. Tình trạng nầy chứng tỏ bệnh nhân dã bị kiệt sức. Mạch bắt đầu giảm, huyết
áp tụt. Bệnh nhân sẽ tử vong trong vài phút sắp tới nếu không có can thiệp thông đường thở,
cấp cứu bằng đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Đặt nội khí quản thường được chỉ định khi
điều trị nội khoa không kết quả. Mở khí quản được chỉ định khi đặt nội khí quản không được
hoặc không hiệu quả.
11.2.6. Định nguyên nhân do khó thở thanh quản
Bệnh sử và khám lâm sàng có thể cho biết được một số nguyên nhân bệnh. Khám lâm sàng
thường phải ngắn gọn trong tình trạng này và phải xử trí ngay, nếu không bệnh nhân trở nên
nặng hơn.
Trong bệnh sử, tình trạng nhiễm trùng, tiền căn chấn thương đã đưa đến hai nhóm nguyên do
thường gặp. Diễn tiến nhanh hay từ từ của khó thở có kèm theo nói khó hoặc nuốt khó là dữ
kiện giúp định nguyên do bệnh. Cần phải hỏi gia dinh tiền sử bệnh nếu không thể khai thác
được ở bệnh nhân.
Khám bệnh bằng ống soi mềm với một gây mê tại chỗ đơn giản có thể giúp định bệnh, ngoài
ra còn có thể thấy được di động của các vùng có liên quan. Soi thanh quản treo dưới gây mê
65
có kèm theo ông nội soi 00, 300, 700, hoặc có sự hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật rất tốt
trong tìm nguyên do bệnh. Tuy nhiên chỉ sử dụng ngoài trường hợp cấp mà thôi.
11.2.6.1. Khó thở thanh quản nguyên do khối u
1. U ác
Đây thường là ung thư thanh quản, hạ họng ở người lớn. Đối với trẻ em, có một u tuy không
phải là ung thư nhưng gây nghẽn rất dữ, dó là u nhú thanh quản.
U ác thường là ung thư tế bào gai chiếm phần lớn vùng thanh quản và hạ họng. Thường gặp
ở nam giới từ 45 đến 70 tuổi. Yếu tố nguy cơ cho ung thư thanh quản là thuốc lá và yếu tố
nguy cơ cho ung thư hạ họng là thuốc lá kèm theo rượu mạnh. Nếu khó thở đến chậm, ung
thư thường ở lớp ngoài và thường được điều trị nội khoa, đến khi khó thở nặng, khối u dã vào
sâu, có thể di căn. Trong trường hợp nầy phải mở khí quản cấp cứu. Đặc biệt ung thư hạ thanh
môn thường diễn tiến âm thầm, không khàn tiếng, chỉ khó thở từ từ. Đối với ung thư cả ba
phần: hạ họng, thượng thanh môn và thanh môn, khàn tiếng và khó thở diễn tiến nhanh, phải
mở khí quản cấp cứu. Đối với ung thư hạ họng, khó nuốt là triệu chứng đầu tiên. Bệnh nhân
đến khám lần đầu đã có di căn rồi. Khàn tiếng là do lan tỏa ung thư đến dây thanh. Khó thở
là do phát triển khối u lớn dến toàn bộ thanh quản.
2. U lành
U lành hiếm khi gây khó thở thanh quản, trừ trường hợp khối u quá to. Có bốn loại u lành
thường gặp.
a. U nhú thanh quản:
U nhú thanh quản là bệnh thường gặp ở trẻ em. Bệnh có thể khởi phát từ 3 - 4 tuổi. Bệnh theo
chu kỳ và có thể tự khỏi. Phần lớn bệnh thoái hóa vào tuổi dậy thì. Nguyên do của bệnh vẫn
chưa được rõ. Đối với trẻ em, u nhú thanh quản là bệnh phát triển và xâm lấn, gây khó thở
thanh quản rất dữ, phải soi cắt u nhú một phần để trẻ có thể thở được. Bệnh ít khi thoái hóa
ác tính. Có nhiều cách điều trị vì chưa rõ nguyên do. Cho đến nay chưa có cách điều trị nào
khỏi hẳn u nhú thanh quản trẻ em. Đối với người lớn, u nhú thanh quản là khối u nhỏ cỡ hạt
dậu phông, ít phát triển, không xâm lấn, ít khi gây khó thở thanh quản nặng. Bệnh rất dễ thoái
hóa ung thư. Hiện nay có cách điều trị mới u nhú thanh quản bằng tia lazer CO2 và bằng tự
tiêm ngừa (Xem bài “U nhú thanh quản”).
b. U Abrikossof:
Đây là u lành, thường thấy ở nam giới (75%). Ư chiếm vùng sụn phễu và 1/3 sau dây thanh,
bệnh thường lan tỏa và gây nghẽn. Nội soi có thể định ra được bệnh, nhưng phải sinh thiết để
có kết quả giải phẫu bệnh lý. Phẫu thuật cắt bỏ khối u dễ dàng, ít khi tái phát.
c. U sụn sụn phễu:
U sụn của sụn phễu gặp nhiều nhất là nam giới từ 60 tuổi (66%). Bệnh gây khó thở từ từ bởi
nghẽn hạ thanh môn. Phẫu thuật lấy khối u.
d. Thoát vị thanh quản:
66
Đây là thoát vị của rãnh Morgagni. Bệnh thường âm thầm. Chỉ phát hiện khi thoát vị to, gây
khàn tiếng nhẹ, nuốt vướng và khó thở nhẹ. Biến chứng khối thoát vị gây hẹp thanh môn và
gây khó thở cấp là biến chứng thường gặp nhất, dễ đưa đến tử vong. Có thể điều trị phẫu thuật
qua nội soi.
e. U máu hạ thanh môn:
Bệnh u máu hạ thanh môn tương đối hiếm gặp. Bệnh thường xuất hiện ở các trẻ sơ sinh. Trẻ
bị khó thở thanh quản nhưng không khàn tiếng. Soi thanh quản với ống soi mềm hoặc ống soi
cứng thấy có viền đỏ dưới hạ thanh môn, giống như trăng lưỡi liềm. Bệnh nhẹ có thể tự giảm
trong quá trình lớn của trẻ. Trong trường hợp bệnh nhiều phải điều trị với corticoid, ít khi phải
phẫu thuật.
11.2.6.2. Khó thở thanh quản do thần kinh và chức năng
1. Khó thở thanh quản thường xuyên
Đây là liệt khép dây thanh. Hiếm khi liệt cả hai bên một lượt. Bệnh có thể bắt đầu ở một bệnh
cảnh nghẹt thở cấp, cần phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu. Tuy nhiên bệnh
cảnh có thể từ từ. Bệnh nhân khó thở nhẹ, chỉ trở nặng khi kém sức, khi ho, khi cười lớn, khi
thức ăn nhầm đường hoặc trong thời kỳ viêm nhiễm. Diễn tiến bệnh thường đi từ từ, từ yếu
cơ nhẹ đến liệt hoàn toàn một bên, sau đó bệnh nhân bị liệt hoàn toàn hai bên. Nội soi có thể
định ra bệnh nầy mà không gây ảnh hưởng đến dây thanh.
2. Khó thở thanh quản cách khoảng
Co thắt thanh quản: Đây là thời kỳ khép thanh quản. Co thắt thanh quản được coi như là biểu
hiện bệnh lý do phản xạ khép thanh môn thái quá, hoặc do ngưỡng phản xạ giảm, bệnh có thể
tiên phát do các nguyên nhân sau: trào ngược dạ dày thực quản, viêm mũi sau, dị vật hay chất
gây bỏng. Các bệnh nhân có tiền căn hút thuốc, bệnh Parkinson, động kinh... Định bệnh bằng
hỏi bệnh sử hoặc bằng soi thanh quản trực tiếp có kèm theo điện cơ ký thanh quản. Phải điều
trị cấp cứu bằng đặt nội khí quản và điều trị nội khoa tùy theo nguyên do thần kinh của bệnh.
Khó thở thanh quản còn do thay đổi chức năng thanh quản trong lúc thở. Trong lúc hít vào,
hai dây thanh mở ra và hai dây thanh khép lại trong lúc thở ra.
11.2.6.3. Khó thở thanh quản do viêm nhiễm
1. Viêm thanh thiệt cấp
Viêm thanh thiệt cấp thấy ở trẻ em, tương đối hiếm ở người lớn. So với viêm thanh quản hạ
thanh môn, viêm thanh thiệt cấp chỉ bằng 1/50 mà thôi. Đây là bệnh nặng, diễn tiến nhanh, dễ
gây tử vong. Vi khuẩn gây bệnh là Hemophilus influenzae, ngoài ra cũng có một số ít loại vi
khuẩn khác. Bệnh nhân bị khó thở thanh quản tiến triển nhanh, càng nằm ngửa càng bị khó
thở nhiều. Ngoài ra bệnh nhân bị sốt, ho, đau họng, khó nuốt, ớ trẻ em, không nuốt được,
nước bọt chảy ra. Bệnh nhân cần phải nhập viện ngay để có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí
quản nếu cần. Kháng sinh sử dụng ở đây thuộc nhóm amoxycillin có kèm clavulanic acid.
67
Bệnh nặng có thể sử dụng nhóm Cefalosporine uống hoặc tiêm (xem bài Viêm thanh thiệt
cấp).
2. Viêm thanh quản hạ thanh môn
Đây là bệnh do siêu vi. Bệnh bắt đầu bằng sổ mũi nước trong, nghẹt mũi, nhảy mũi kèm theo
đau họng, ho. Một hai ngày sau bệnh nhân bắt đầu khàn tiếng. Phần lớn khàn tiếng nhẹ không
đưa đến khó thở thanh quản. Bệnh thoáng qua sau điều trị viêm mũi họng. Thỉnh thoảng bệnh
nhân bị viêm thanh quản nặng do siêu vi. Bệnh nhân khó thở vì phù nề hạ thanh môn. Bệnh
thường xuất hiện ở trẻ em, đặc biệt đối với trẻ em suy dinh dưỡng. Bệnh nhân bị khó thở
thanh quản, khó thở chậm thì hít vào, hít vào có tiếng rít và co lõm lồng ngực. Bệnh diễn tiến
chậm so với viêm thanh thiệt, tuy nhiên nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong,
nhất là đối với trẻ em. Trong trường hợp bệnh trung bình, có thể cho xông khí dung, trong đó
có adrenaline. Nếu bệnh không thuyên giảm mới nghĩ đến thông đường thở bằng đặt nội khí
quản hoặc mở khí quản.
3. Viêm thanh quản bạch hầu
Nhờ có tiêm ngừa, hiện nay viêm thanh quản bạch hầu rất hiếm ở người lớn. Thỉnh thoảng có
một vài trường hợp ở trẻ em. Trẻ không tiêm ngừa bạch hầu hoặc tiêm ngừa không đúng cách
dễ bị mắc bệnh. Thanh quản bị viêm đỏ, có giả mạc. Bệnh bắt đầu thường với viêm amiđan
bạch hầu, amiđan viêm đỏ và có giả mạc. Giả mạc trắng đục, dai và lan ra khỏi amiđan. Giả
mạc thường lan dần xuống hạ họng và đến thanh quản, gây viêm thanh quản. Bệnh nhân bị
các triệu chứng của viêm thanh quản cấp như đau họng, khó thở thanh quản, khàn tiếng v.v...
Ngoài ra bệnh nhân còn biểu hiện các triệu chứng của nhiễm độc bạch hầu. vẻ mặt nhiễm
trùng, cổ nổi hạch là triệu chứng thường gặp. Lấy giả mạc đem thử tìm thấy vi khuẩn Klebs-
Loffler. Điều trị bệnh nầy bằng kháng sinh (pénicilline liều cao) kèm theo huyết thanh bạch
hầu. Trong trường hợp phát hiện sớm, bệnh có thể khỏi. Trong trường hợp bệnh nhân đến
điều trị quá trễ, nghẽn đường thở là bệnh cảnh chính, cần phải mở khí quản cấp cứu. Biến
chứng bệnh thường gặp là viêm cơ tim do độc tố, bệnh nhân tử vong đột ngột. Có trường hợp
bệnh nhân đã được điều trị khỏi viêm thanh quản, nhưng vài ngày sau bệnh nhân lại tử vong
đột ngột vì biến chứng viêm cơ tim.
4. Viêm thanh quản lao
Đây là viêm thanh quản thứ phát do lao phổi. Viêm thanh quản lao tiên phát tương đối ít gặp.
Bệnh nhân bị khàn tiếng, khó thở thanh quản trung bình. ít khi chuyển độ khó thở nặng. Điều
trị bệnh nầy với các loại thuốc chống lao. Hiện nay vi trùng Koch gây lao bùng phát trở lại
trên thế giới do suy giảm miễn dịch (AIDS).
11.2.6.4. Khó thở thanh quản do chấn thương
1. Khó thở thanh quản do chấn thương từ ngoài
Phần lớn các bệnh nhân bị tai nạn lưu thông có chấn thương vùng cổ đều có thể bị khó thở
thanh quản. Ngoài ra thi đấu thể thao quyết liệt cũng có thể gây chấn thương thanh quản.
68
Thanh quản có thể bị chạm, bị giập, bị đứt, bị trật khớp v.v... Nói khó là biểu hiện đầu tiên
của chấn thương. Bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng khó thở thanh quản. Chấn
thương giập thanh quản biểu hiện ngay bằng khó thở tức thời do phản xạ và bớt dần rất nhanh.
Khó thở xuất hiện sau một thời gian vì bị phù riê. Khó thở có thể xuất hiện 1-2 tuần sau vì
sẹo co rút. Trong trường hợp giập nát thanh quản, bệnh nhân bị nghẹt thở cấp tức thì, cần phải
thông đường thở cấp cứu tại chỗ. Có nhiều trường hợp bệnh nhân bị đa chấn thương có kèm
theo chấn thương thanh quản. Triệu chứng khó thở bị lu mờ và chỉ được phát hiện sau khi các
chấn thương nặng khác được giải quyết. Việc quan trọng vẫn là khám thanh quản trên một
bệnh nhân bị chấn thương, cổ bị tróc da, bầm, đọng máu dưới da hoặc tràn khí dưới da có thể
báo vùng thanh quản đã bị tổn thương. Định bệnh chấn thương bên trong thanh quản thường
phải sử dụng đến nội soi. Nội soi thanh quản sau khi mở khí quản là an toàn nhất. Trong nội
soi có thể phát hiện trật khớp nhẫn phễu, niêm mạc bị bong, chân bám thanh thiệt bị đứt, sụn
thanh quản bị lõm vào. X quang, cắt lớp điện toán (CT scan) cần đề phát hiện thêm bệnh tích.
CT scan phát hiện bệnh tích và chỉ dẫn phẫu thuật hữu hiệu. Tuy nhiên ít khi sử dụng CT scan
trong lúc đầu. Nếu thấy có bệnh tích nên phẫu thuật để xếp lại các bộ phận của thanh quản
hầu tránh nghẽn đường thở do sẹo hẹp sau nầy.
2. Chấn thương thanh quản từ bên trong
Nguyên do của chấn thương thanh quản từ bên trong phần lớn là do đặt nội khí quản lâu ngày.
Nơi bị chạm thường xuyên là mép sau của thanh quản. Nơi nầy bị viêm loét, sau đó thành sẹo
co rút và bệnh nhân bị khó thở từ từ. Ngoài ra chấn thương từ bên trong còn có thể do sử dụng
mạnh tay các dụng cụ định bệnh và điều trị thanh quản (ống nội soi, tia lazer CƠ2 v.v...). Sẹo
hẹp thanh quản còn có thể do các chất gây bỏng như acid, sút... Đây là di chứng sẹo hẹp rất
khó điều trị, dễ tái phát. Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, nhưng tỉ lệ tái phát không
nhỏ.
11.2.6.5. Khó thở thanh quản do dị vật đường thở
Đây là bệnh thường gặp ở trẻ em. Khó thở nặng hay nhẹ tùy nơi dị vật khu trú. Nếu dị vật to
như hột nhãn, hột mít đi lạc vào đường thở, dị vật sẽ chiếm vùng hạ họng thượng thanh môn
vì không thể chui qua thanh quản, ở người lớn tuổi vì thiếu răng nhai không kỹ, thường hay
nuốt trọng. Nếu thức ăn to đi lạc vào đường thở cũng chiếm vùng hạ họng thượng thanh môn.
Thanh môn bị dị vật kích thích và khép do phản xạ. Bệnh nhân bị nghẹt thở hoàn toàn. Đây
là bệnh tối cấp, không thể đưa bệnh nhân đến bệnh viện kịp, và bệnh nhân tử vong dọc đường.
Phải xử trí ngay tại chỗ bằng nghiệm pháp Heimlich. Nấu bệnh nhân còn sức, cho bệnh nhân
đứng, người cứu đứng sau lưng, lưng nạn nhân ép vào ngực người cứu. Người cứu vòng hai
tay ra trước vùng thượng vị của bệnh nhân, ép về hướng phổi, lực ép chuyển lên ngực, phổi
bị ép, áp lực không khí trong phổi tăng và thoát ra ngoài qua đường thanh quản, và đẩy dị vật
qua một bên, bệnh nhân thở lại được. Trong trường hợp bệnh nhân quá yếu, không đứng được,
nên để cho bệnh nhân nằm ngửa. Người cứu ngồi hờ ở vùng đùi nạn nhân, nhìn vào mặt nạn
69
nhân. Hai tay người cứu chắp lại để ở vùng thượng vị của nạn nhân. Ép mạnh về hướng phổi.
Không khí trong phổi bị ép và thoát ra vùng thanh quản. Dị vật bị đẩy qua một bên, bệnh nhân
thở lại được. Phải chuyển bệnh nhân đi ngay đến bệnh viện xin gắp ra vì dị vật còn luẩn quẩn
gần đó. Nên có người biết cách sử dụng nghiệm pháp Heimlich đi theo. Dọc đường dị vật có
trở lại vùng hạ họng thượng thanh môn gây nghẽn, người cứu làm nghiệm pháp Heimlich để
tống dị vật qua một bên.
Trong trường hợp dị vật nhỏ, thường là xương cá, bị kẹt tại thanh môn, sau khi khó thở thoáng
qua trong hội chứng xâm nhập, bệnh nhân chỉ còn khó thở nhẹ kèm với khàn tiếng. Bệnh nầy
dễ định bệnh và dễ điêu trị. Nên soi thanh quản bằng ống soi cứng dưới gây tê ở người lớn và
dưới gây mê ở trẻ em. Thấy được dị vật vướng giữa hai dây thanh, dùng kẹp gắp ra dễ dàng.
Bệnh nhân hết khó thở và hết khàn tiếng.
Trong trường hợp dị vật nhỏ loại giẹp như hột dưa, dị vật chui qua thanh môn và nằm ở trong
phế quản. Vì dị vật vừa nhẹ vừa giẹp nên dị vật bị không khí đẩy lên ở thì thở ra và ép xuống
ở thì hít vào. Khi bị đẩy lên, dị vật chạm hạ thanh môn, thanh môn khép vì phản xạ, nạn nhân
khó thở. Khi dị vật rớt xuống, nạn nhân hết khó thở. Đây là triệu chứng khó thở từng hồi. Nếu
lấy ống nghe nghe vùng thanh môn, có thể nghe được tiếng “lật phật cờ bay”. Điều trị bệnh
nầy phải soi thanh khí phế quản gắp dị vật dưới gây tê ở người lớn và dưới gây mê ở trẻ em.
Bệnh nhân hết khó thở.
11.2.7. Kết luận
Khó thở thanh quản là một hội chứng của nhiều bệnh. Các nguyên nhân gây bệnh phần lớn
khu trú ở vùng thanh quản. Trước hết cần phải biết thế nào là khó thở thanh quản và các triệu
chứng của nó. Sau đó cần phải phân từng nhóm bệnh để loại trừ dần. Dựa vào bệnh sử, tiền
căn bệnh và các bệnh có liên quan để loại trừ dần và ta có một định bệnh tạm gọi là chính xác.
Tuy nhiên soi thanh quản bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm kèm theo kết quả giải phẫu
bệnh giúp định bệnh chính xác hơn.
Xác định khó thở thanh quản là một hội chứng gặp trong nhiều bệnh, việc chẩn đoán và xử
trí cần khẩn trương và đúng phương pháp.
70
Chương 12
VIÊM THANH QUẢN
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm thanh quản.
- Trình bày nguyên nhân các thể viêm thanh quản cấp và mạn tính
- Nêu được các triệu chứng lâm sàng của viêm thanh quản
- Trình bày nguyên tắc điều trị viêm thanh quản
Áp dụng kiến thức về bệnh lý viêm thanh quản và ứng dụng trong lâm sàng.
12.2.1. Đại cương
Viêm thanh quản (VTQ) cấp tính thường gặp ở trẻ em thường đi kèm với bệnh cảnh lâm sàng
của viêm đường hô hấp trên cấp. Điều trị cần kịp thời, bệnh có thể trở thành mạn tính, khàn
tiếng và khó thở là triệu chứng chủ yếu.
12.2.2. Viêm thanh quản cấp
1. Tác nhân gây bệnh
- Virus thường gặp là: Influenzae (cúm), APC...
- Vi khuẩn: S. pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae
- Trực khuẩn bạch hầu ngày nay ít gặp.
2. Điều kiện thuận lợi
- Sau một viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, bệnh họng amiđan, VA ở trẻ em.
- Bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi.
71
- Sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to…
- Sặc các chất kích thích: bia, rượu…
- Trào ngược họng, thanh quản.
- Dị ứng.
1. Lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân: phụ thuộc vào nguyên nhân và điều kiện gây bệnh, người bệnh có
thể sốt hoặc chỉ gai sốt hoặc ớn lạnh, mệt mỏi …
- Triệu chứng cơ năng:
Thay đổi giọng nói: khàn tiếng, khóc khàn ở trẻ em, ho khan có thể có đờm nhày, ở người lớn
không có khó thở, ở trẻ em có thể có khó thở thanh quản nhất là trong viêm thanh quản phù
nề hạ thanh môn.
- Triệu chứng thực thể:
+ Khám họng: niêm mạc họng đỏ, amiđan có thể sưng.
+ Khám thanh quản bằng gương soi gián tiếp hoặc nội soi thanh quản thấy: niêm mạc phù nề,
đỏ ở vùng thanh môn, tiền đình thanh quản.
2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu có thể bạch cầu tăng.
- Chụp X Quang tim phổi để loại trừ bệnh phế quản phổi kèm theo.
3. Chẩn đoán xác định
- Tiền sử phơi nhiễm với các nguyên nhân.
- Khàn tiếng hoặc khóc khàn, ho khan đột ngột.
- Khám họng thanh quản: niêm mạc họng, thanh quản, dây thanh sung huyết đỏ.
4. Phân loại thể lâm sàng
- Viêm thanh quản ở trẻ em
+ VTQ hạ thanh môn: là bệnh lý gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ 1-3 tuổi.
Bệnh thường phát hiện về ban đêm trên một trẻ nhỏ đang bị viêm mũi họng thông thường,
tiến triển từ từ và đột nhiên xuất hiện khó thở thanh quản. Tiếng ho cứng và ông ổng, giọng
nói gần như bình thường nhưng sau đó trở nên trầm và cứng hơn. Sáng dậy trẻ vẫn chơi bình
thường. Cơn khó thở kiểu này còn có thể xuất hiện vào tối khác.
Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, soi thanh quản ống mềm.
+ Viêm thanh quản co thắt hoặc viêm thanh quản giả bạch hầu: Viêm và phù nề khu trú ở
vùng hạ họng, co thắt thanh quản gây ra các cơn khó thở thường xảy ra nửa đêm về sáng, cơn
khó thở và thở rít, giọng khàn. Ho ông ổng, co kéo cơ hô hấp và các cơ liên sườn. Cơn khó
thở có thể đi qua trong nửa giờ nhưng có thể tái diễn cơn khó thở khác. Không sốt, không có
dấu hiệu toàn thân khác.
72
+ Viêm thanh thiệt: thanh thiệt bị sưng nề, bệnh nhân có nuốt đau, khó thở tăng tiết, nhều
nước bọt, cổ ngả về trước, khó thở tăng khi nằm ngửa thường do Hemophilus influenza.
+ VTQ bạch hầu: do vi khuẩn Loeffler xâm nhập vào thanh quản gây phù nề và loét có màng
giả. Màng giả trắng, dai, dính, bít tắc đường thở gây khó thở thanh quản nặng dần, nói khàn,
kèm theo sốc nhiễm độc nội độc tố khiến tiên lượng rất nặng, dễ dẫn tới tử vong.
- Viêm thanh quản ở người lớn
VTQ do cúm: có thể do cúm đơn thuần hoặc kết hợp với vi khuẩn khác, gây nên các thể bệnh
sau:
+ Thể xuất tiết: triệu chứng giống VTQ xuất tiết thông thường nhưng bệnh nhân có sốt, mệt
mỏi kéo dài. Khám thanh quản đôi khi có điểm xuất huyết dưới niêm mạc, đó là dấu hiệu đặc
hiệu của VTQ do cúm.
+ Thể phù nề: đó là giai đoạn tiếp theo của xuất tiết, phù nề thường khu trú ở thanh thiệt và
mặt sau của sụn phễu. Bệnh nhân nuốt đau và đôi khi có khó thở, tiếng nói ít thay đổi.
+ Thể loét: soi thanh quản sẽ thấy những vết loét nông, bờ đỏ, sụn phễu và sụn thanh thiệt bị
phù nề.
+ Thể viêm tấy:
Triệu chứng toàn thân nặng, sốt cao, mạch nhanh, mặt hốc hác.
Triệu chứng cơ năng rõ rệt: khó nuốt, đau họng, nhói bên tai, giọng khàn đặc hoặc mất hẳn,
khó thở thanh quản.
Triệu chứng thực thể: vùng trước thanh quản viêm tấy, sưng to, ấn đau. Sau khi hết viêm bệnh
để lại di chứng sẹo hẹp thanh quản.
+ Thể hoại tử: màng sụn bị viêm và bị hoại tử, các tổ chức liên kết lỏng lẻo ở cổ bị viêm tấy,
cứng, hoặc viêm tấy mủ, thanh quản bị sưng to và có màng giả che phủ. Bệnh nhân khó nói,
nuốt đau và khó thở.
Triệu chứng toàn thân rầm rộ. Nhiệt độ cao, mạch nhanh yếu, thở nhanh nông, huyết áp thấp,
nước tiểu có Albumin, tiên lượng rất xấu, thường tử vong do phế quản viêm truỵ tim mạch.
5. Chẩn đoán phân biệt:
Dị vật thanh quản: tiền sử hội chứng xâm nhập. Soi thanh khí phế quản để chẩn đoán xác định
và lấy dị vật.
12.2.2.3. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Viêm thanh quản không có khó thở
+ Quan trọng nhất là kiêng nói, tránh lạnh.
+ Nội khoa: kháng sinh, giảm viêm, kháng histamin H1, tiêu đờm, giảm ho…
+ Điều trị tại chỗ bằng các thuốc giảm viêm nhóm corticoid, kháng viêm dạng men, tinh
dầu…
+ Nâng cao sức đề kháng, bổ sung dinh dưỡng, điện giải.
73
- Viêm thanh quản có khó thở
+ Khó thở thanh quản độ I: điều trị nội khoa.
+ Khó thở thanh quản độ II: mở khí quản cấp cứu.
+ Khó thở thanh quản độ III: mở khí quản cấp cứu kết hợp hồi sức tích cực.
2. Điều trị cụ thể
- Kháng sinh
+ Nhóm beta lactam: Amoxicilin, cephalexin, các cephalosporin thế hệ 1,2 như: cefadroxyl,
cefaclor, cefuroxime, các thuốc kháng men betalactamse: acid clavulanic, sulbactam…
+ Nhóm macrolide: azithromycin, roxithromycin, clarythromycin…
- Kháng viêm
+ Chống viêm steroid: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone…
+ Chống viêm dạng men: alpha chymotrypsin, lysozym…
- Điều trị tại chỗ
+ Khí dung, bơm thuốc thanh quản bằng các hỗn dịch kháng viêm corticoid (hydrococtison,
dexamethason…), kháng viêm dạng men (alpha chymotrypsin…), kháng sinh
(gentamycin…).
+ Xúc họng bằng các dung dịch sát khuẩn, giảm viêm tại chỗ: BBM…
- Hạ sốt, giảm đau: truyền dịch, paracetamol, aspirin...
- Nâng đỡ cơ thể: bổ sung yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin, dinh dưỡng...
12.2.2.4. Tiến triển và biến chứng
Viêm thanh quản cấp ở người lớn không gây ra các tình trạng nguy hiểm có khả năng hồi
phục tốt, nhưng ở trẻ em phải theo dõi sát vì dễ gây khó thở thanh quản, có thể ảnh hưởng
đến sinh mạng.
Viêm thanh quản cấp có thể tiến triển thành viêm phế quản, viêm phổi nhưng hiếm gặp.
12.2.2.5. Phòng bệnh
- Giữ ấm cho trẻ em về mùa lạnh, tránh lạm dụng giọng quá sức ở người lớn.
- Tránh tiếp xúc trực tiếp với người đang bị viêm đường hô hấp trên, cúm…
- Viêm thanh quản cấp ở trẻ em cần theo dõi sát đề phòng tiến triển xấu.
12.2.3. Viêm thanh quản mạn tính
Yếu tố thuận lợi:
- Do lạm dụng giọng: nói to, nói nhiều, gắng sức… ở những nghề như giáo viên, tiếp thị, ca
sĩ...
- Do bệnh lý của đường hô hấp như: viêm mũi xoang, viêm họng, viêm amiđan, viêm phế
quản...
- Hít phải khí độc như hút thuốc lá, thuốc lào, hoá chất...
74
- Khí hậu ẩm ướt, thay đổi quá nhiều nhiệt độ trong ngày, một số nghề nghiệp làm việc ngoài
trời, nấu ăn, làm thuỷ tinh...
- Các bệnh toàn thân: bệnh goute, bệnh gan, béo phì...
- Hội chứng trào ngược (GERD).
1. Lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân: nhìn chung không có dấu hiệu đặc biệt, trừ VTQ do lao hoặc do bệnh
toàn thân khác, sẽ có dấu hiệu của bệnh toàn thân ấy.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Thay đổi giọng nói: đầu tiên tiếng nói không vang, làm cho người bệnh phải cố gắng nhiều
mới nói to được, về sau tiếng nói bị rè, khàn và yếu. Nhìn chung khàn tiếng là dấu hiệu quan
trọng nhất, khàn tiếng kéo dài lúc tăng, lúc giảm, kèm theo ho, đôi khi có kèm cảm giác nói
đau. Bệnh nhân luôn phải đằng hắng cho giọng nói được trong.
+ Ho khan vào buổi sáng do chất nhầy xuất tiết bám ở thanh quản. Ngoài ra còn có cảm giác
ngứa, cay và khô rát ở vùng thanh quản.
- Triệu chứng thực thể: soi họng thanh quản thấy:
+ Chất nhày đọng lại ở một số điểm cố định, điểm giữa phần ba trước và phần ba giữa của
dây thanh, đó chính là vị trí hình thành nên hạt xơ nếu quá trình viêm nhiễm liên tục kéo dài.
Khi bệnh nhân ho thì chất nhày mất đi, nhìn thấy tổn thương sung huyết ở vị trí trên.
+ Dây thanh cũng bị thương tổn: ở mức độ nhẹ dây thanh bị sung huyết đỏ, mạch máu dưới
dây thanh giãn làm toàn bộ dây thanh đỏ, có khi nhìn thấy những tia đỏ. Ở mức độ nặng dây
thanh bị quá sản và tròn như sợi dây thừng, niêm mạc hồng, đỏ, mất bóng.
+ Băng thanh thất cũng quá phát to và che kín dây thanh khi phát âm.
+ Trong trường hợp viêm thanh quản lâu ngày có thể thấy được đường vằn hoặc kẻ dọc trên
mặt thanh đai.
+ Nếu viêm thanh quản do đái tháo đường, thấy niêm mạc ở màn hầu và họng cũng dày và
xuất tiết.
2. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang tim phổi xác định bệnh liên quan.
- Xét nghiệm đờm.
- Xét nghiệm đường niệu, đường máu với người lớn.
3. Chẩn đoán xác định
- Khàn tiếng trên 3 tuần, ho khan
- Niêm mạc họng thanh quản tiết nhày
- Dây thanh dày mất bóng đôi khi có bờ răng cưa, mạch máu nổi, sung huyết, có thể có hạt
xơ…
75
4. Các thể lâm sàng
- Phù Reinke: Do khoảng Reinke có cấu trúc lỏng lẻo nên dịch viêm tích tụ làm phù nề một
hoặc cả hai bên dây thanh, giống như dạng polyp. Bệnh nhân khàn tiếng nặng, kéo dài, tăng
dần.
- Hạt xơ dây thanh: viêm thanh quản mạn tính tái phát hoặc phát triển thành hạt xơ dây thanh.
Hạt xơ là loại u nhỏ bằng hạt tấm nhỏ, đường kính khoảng 1mm, mọc ở bờ tự do của dây
thanh ở vị trí 1/3 trước và 1/3 giữa của hai dây thanh. Khi phát âm hai hạt xơ ở hai bên dây
sẽ tiếp xúc với nhau làm cho dây thanh ở phía trước và phía sau không thể tiếp xúc được gây
ra khàn tiếng.
5. Chẩn đoán phân biệt
- Khối u ở thanh quản: u nang, polip, papilom, ung thư thanh quản. Thường khàn tiếng từ từ
tăng dần, mức độ khàn nặng hơn, soi thanh quản và sinh thiết khối u cho chẩn đoán xác định.
- Liệt thần kinh hồi qui: xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, sặc các chất lỏng vào phổi. Mức độ
khàn tiếng nặng, mất tiếng.
12.2.3.3. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Hạn chế sử dụng giọng khi điều trị bệnh.
- Điều trị tại chỗ: thuốc kháng viêm, giảm phù nề: corticoid, kháng viêm dạng men…
- Điều trị toàn thân: thuốc kháng viêm, giảm phù nề: corticoid, kháng viêm dạng men…
- Điều trị các ổ viêm mũi họng, viêm xoang, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản và các
bệnh toàn thân khác.
- Liệu pháp luyện giọng.
- Phẫu thuật khi điều trị nội khoa không hiệu quả, VTQ có hạt xơ dây thanh.
2. Điều trị cụ thể
- Tại chỗ
Xông, khí dung họng thanh quản: Hydrocortisone + Alpha chymotripsine…
- Toàn thân
+ Chống viêm steroid: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone…
+ Chống viêm dạng men: alpha chymotrypsin, lysozym…
- Luyện giọng
Căn cứ vào tình trạng tổn thương giọng, cách thức sử dụng giọng của bệnh nhân để phối hợp
cùng chuyên viên luyện giọng, đưa ra các bài tập thích hợp.
- Phẫu thuật
Vi phẫu thuật thanh quản qua soi thanh quản trực tiếp hoặc gián tiếp, qua ống soi mềm hoặc
soi treo thanh quản…
Chỉ định:
+ Phù Reinke
76
+ Hạt xơ dây thanh
+ Viêm thanh quản mạn kết hợp bệnh lý khối u thanh quản
- Nâng đỡ cơ thể
Bổ sung yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin, dinh dưỡng...
12.2.3.4. Tiến triển và biến chứng
Viêm thanh quản mạn tính điều trị dai dẳng, tiến triển thành hạt xơ dây thanh.
12.2.3.5. Phòng bệnh
- Khi bị viêm thanh quản cấp cần điều trị triệt để.
- Điều trị các viêm nhiễm ở họng, mũi, xoang...
- Tránh tiếp xúc với các chất hơi, hoá chất độc, sử dụng giọng hợp lý, nghỉ giọng khi có viêm
nhiễm mũi họng và viêm đợt cấp.
Xác định viêm thanh quản có nhiều thể lâm sàng, điều trị không đúng có thể ảnh hưởng đến
tiếng nói hoặc ung thư hóa.
Chương 13
DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý dị vật đường thở.
- Trình bày hội chứng xâm nhập trong dị vật đường thở.
- Trình bày một số đặc điểm dịch tễ học của dị vật đường thở.
- Trình bày triệu chứng của dị vật đường thở ở các vị trí káhc nhau.
- Nêu ra đựơc nguyên tắc xử trí của dị vật đường thở.
- Tuyên truyền giáo dục, dự phòng dị vật đường thở.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý dị vật đường thở và ứng dụng trong lâm sàng.
77
- Võ Tấn, Nguyễn Văn Đức: Dị vật đường thở là đuôi bút máy rơi vào trong phế quản. Tạp
chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Hà Nội 2/1963.
- Nguyễn Văn Đức, Lương Sỹ cần: 487 dị vật đường thồ gặp tại Viện Tai-Mũi-Họng. Tạp chí
Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Hà Nội 1/1978
- Nguyễn Văn Đức, Lê Xuân Cành: 24 trường hợp đuôi bút máy rơi vào trong phế quản; Tạp
chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Hà Nội 6/1978.
- Nguyễn Văn Đức, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn: 666 dị vật đường thở trẻ em gặp tại
khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh viện Nhi đồng I. Nội san Tai-Mũi-Họng Hà Nội 2/1996.
Dị vật đường thở là một câp cứu tai mũi họng thường gặp ờ trẻ em và cũng có thể gặp ở người
lớn, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời thì có thể dẫn đến tử vong cho nạn nhân.
Bài viết chủ yếu đề cập đến tình hình mắc dị vật đường thở ở trên toàn thế giới, đặc biệt ở
Việt Nam trong đó, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và các loại dị
vật đường thở bị bỏ qua được chú trọng. Trong bài viết có giới thiệu nghiệm pháp Heimlich
được thực hiện trong các trường hợp dị vật nằm tại ngã ba đường ăn-đường thở.
13.2.1. Tổng quan
DVĐT là một cấp cứu Tai-Mũi-Họng thường gặp ở trẻ em. Nếu không dược chẩn đoán và xử
trí kịp thời dễ gây nên tử vong cho bệnh nhân.
Những tiến bộ trong thời gian gần dây của ngành Tai-Mũi-Họng đặc biệt là ngành soi nội
quản (thanh khí phế quản, thực quản) đã cứu sống được ngày càng nhiều trẻ em bị dị vật
đường thở.
13.2.2. Dịch tế học
13.2.2.1. Tình hình dị vật theo một số tài liệu nước ngoài
Trong báo cáo của Hội đồng an toàn quốc gia của Mỹ (National safety council of America)
năm 1980 cho biết có khoảng 1000 trường hợp tử vong do DVĐT trong đó có 600 trẻ em dưới
16 tuối. Tại khoa lâm sàng bệnh viện Chevalier Jackson, khoa Y trường Đại học Temple
(Philadelphia, Mỹ) hiện lưu trữ 6.000 DVĐT và DVĐA đã soi gắp được tại bệnh viện trong
78
vòng 50 năm. DVĐT thường gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, trong đó bệnh nhân nam nhiền hơn
bệnh nhân nữ (tỉ lệ Nam/Nữ=l/4).
13.2.2.2. Tình hình DVĐT ở Việt Nam
Cùng với sự phát triển của mạng lưới tai-mũi-họng, số trường hợp DVĐT được phát hiện và
cứu sống ngày càng tăng. Lúc đầu, việc chẩn đoán và diều trị các trường hợp DVĐT chỉ tập
trung tại các trung tâm Y tế lớn như Hà Nội, Tp. HCM... ngày nay phần lớn trung tâm y tế
của các tỉnh đều có khả năng xử trí các trường hợp này.
Trung tâm - Bệnh viện Năm Số DVĐT
Khoa TMH - Bach Mai Hà Nội sau là viện TMH (từ
1950 - 1989 996
1969)
Khoa TMH Chợ Rây Tp. HCM 1981 - 1985 88
1981 – 1986 76
Trung tâm TMH Tp. HCM
1988 - 1992 97
Khoa TMH bệnh viện Nhi Đồng I Tp. HCM 1985 - 1988 996
Khoa TMH Bệnh viện Cần Thơ 1989 - 1997 157
13.2.2.3. Tính chất của dị vật
1. Ở nước ngoài
Số liệu của Rothmann, Boeckman (Anh, 1980) trong 200 trường hợp DVĐT lấy dược ghi
nhận: nhiều nhất là hạt lạc (86), mảnh thức ăn (32), cà rốt (18), hạt quả (8), xương (27), chất
dẻo plastic (19), răng (4), kim loại (4).
Thống kê của Pasaoglu, Y, Boser (Thổ Nhĩ Kỳ, 1990). Các tác giả đã gắp được 639 dị vật.
Nhiều nhất là hạt hướng dương (135), hạt đậu xanh ve (67), hạt dưa (46), hạt dẽ (63), hạt lạc
(46), nắp bút bi (21), chất dẻo (28), kim loại (10).
2. Ở Việt Nam
Thống kê các dị vật gắp được tại Viện Tai-Mũi-Họng (Hà nội) qua 966 trường hợp trong đó
các dị vật đã dược chia làm 3 loại:
- Dị vật có nguồn gốc từ dộng vật: 378 trường hợp (39%), đa số là mang cá, xương cá, vỏ
tôm, vỏ cua.
- Dị vật có nguồn gốc từ thực vật: 458 trường hợp (47%) da số là hạt na, hạt dưa.
- Dị vật kim loại hay chất dẻo 165 trường hợp (14%) phần lớn là cặp tóc, vỏ dạn, đầu đạn,
đuôi bút máy.
Tại Khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh viện Nhi đồng I, Tp. HCM qua 966 trường hợp cho thấy:
- Nguồn gốc thực vật: (854) trong dó hạt na (258), hạt dưa (257), hạt lạc (251), hạt sapôchê
(24), hạt cháo cơm (11).
- Nguồn gốc động vật (106): xương cá (84), vỏ tôm (7).
- Nguồn gốc kim loại, chất dẻo, không xác định (36).
Trong các loại dị vật cần lưu ý 4 loại đặc biệt:
79
- Dị vật sống là một loại đỉa ở miền núi, cũng có thể gặp ở miền Nam cũnh như ở miền Bắc,
có tên là Dinobdella ferox, chúng có thể sống hàng tháng, hàng năm tại đường hô hấp trên
(vòm mũi – họng) hay đường hô hấp dưới (khí phế quản). Đây là một loại DVĐT di động.
- Dị vật là chất plastic: bản thân chúng tôi đã gặp tới 25 trường hợp là đuôi bút máy rơi vào
phế quản ở học sinh cấp II.
- Một tai nạn trong ngành y xảy ra trong khi uống thuốc: viên thuốc mắc lại ở thanh quản, lấp
kín thanh môn gây tử vong không kịp cấp cứu.
- Một số bệnh nhân có bệnh ở thanh quản, phải mở khí quản đeo canun lâu ngày hàng tháng,
hàng năm, canun bị hen rĩ gãy ra, rơi xuống khí phế quản.
3. Về vị trí của dị vật.
Tính chất của dị vật thường quyết dịnh vị trí của dị vật.
Ở nước ngoài, da số DVĐT nằm tại khí - phế quản.
Ở Việt Nam, ngoài vị trí khí - phế quản, khá nhiều dị vật nằm mắc tại thanh quản (xương cá,
mang cá).
Dị vật lỏng, sệt (bột, cháo) có thể toả khắp thanh khí phế quản.
13.2.3. Lâm sàng
Một đứa trẻ nếu dang ăn ngậm trong miệng một vật gì bổng lên cơn ho sặc sụa, tím tái, vã mồ
hôi, lên cơn khó thở phải nghĩ đến DVĐT. Và các triệu chứng trên gọi là hội chứng xâm nhập
(syndrome de penetration), là một phản ứng của cơ thể tìm cách tống dị vật ra bên ngoài. Tùy
theo vị trí của dị vật mà có các triệu chứng khác nhau.
13.2.3.1. Dị vật thanh quản
Thường gặp là mang cá, vảy cá, xương cá, vỏ tôm cua mắc ở thanh môn hay hạ thanh môn.
Triệu chứng là khó thở thanh quản (khó thở chậm, thì hít vào) kèm theo là khàn tiếng hay mất
tiếng. Nguyên nhân khó thở là do dị vật làm hẹp dường thở, sau đó còn gây phù nề niêm mạc
làm tăng khó thở. Trường hợp dị vật mắc kẹt ở thanh môn (mắc vào hai hố Morgagni), có thể
làm bệnh nhân chết ngay không kịp cấp cứu (tác giả đã gặp hai trường hợp: một viên Aspirin
và một viên sắt).
13.2.3.2. Dị vật khí quản
Tùy tính chất chất dị vật: mảnh xương có thể mắc kẹt ở khí quản gây nên triệu chứng khó thở
hai thì (hít vào và thở ra). Ngoài ra, các dị vật là các loại hạt (hạt na...) có thể di động, lúc ở
phế quản, lúc ở khí quản tạo nên tiếng lật phật cờ bay.
13.2.3.3. Dị vật phế quản
Cũng tùy từng tính chất của dị vật (thực vật, động vật, kim loại, plastic), độ lớn của dị vật,
đến sớm hay muộn mà triệu chứng cũng khác nhau.
Một bệnh nhân bị mắc dị vật nhỏ (thí dụ như hạt dưa) nếu dến sớm thì sẽ có hội chứng xâm
nhập, nhưng khi đến muộn thì triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, đôi khi không có gì.
80
Một dị vật lớn hơn thí dụ như hạt sapôchê (miền bắc gọi là hồng xiêm) có thể gây triệu chứng
tức, đau ngực, cảm giác khó thở một bên phổi. Dị vật dù lớn hay nhỏ đến chậm các ngày sau
(từ ngày thứ 2, thứ 3) thường có dấu hiệu nhiễm trùng cấp đường hô hấp: phế quản phế viêm
có sốt, ho, khó thở.
13.2.3.4. Dị vật lâu ngày bị bỏ qua.
Đây là loại dị vật đặc biệt, thầy thuốc thường bỏ qua chẩn đoán, bệnh nhân thường được khám
và diều trị tại các khoa hô hấp trẻ em hay người lớn, khoa Lao, bệnh nhân thường được chẩn
đoán với các tên bệnh khác nhau: viêm phế quản mạn tính, viêm phổi, hen, lao phổi. Sau đây
là một vài số liệu.
Bệnh viện Năm DVĐT DVĐT bỏ qua
Viện TMH Hà Nội 1975 - 1979 192 41 (21%)
Trung tâm TMH TP. HCM 1988 - 1992 97 26 (26%)
Trung tâm Lao & Bệnh phổi hạt sapôchê 32, mảnh xương 9,
1981 - 1991 49
Tp. HCM răng giả 5, không xác định 3.
Bệnh viện Nghĩa Lộ 1985 - 1989 15 15 bệnh nhân, 16 con đỉa.
Bệnh viện Sơn La 1987 - 1989 15 con đỉa
Tài liệu nước ngoài (Soulas - Pháp) ghi nhận một trường hợp bệnh nhân nữ tên Lisette có một
dị vật bỏ qua 27 năm trong phế quản gốc T là một chiếc đinh vít
Bản thân chúng tôi có gặp tại trung tâm TMH Tp. HCM năm 1990 hạt sabôchê nằm trong phế
quản gốc trái 43 năm. Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suốt nhiều năm như một trường
hợp lao đã từng có biến chứng tràn mủ màng phổi.
12.2.4. Chẩn đoán dị vật đường thở
Hội chứng xâm nhập có một giá trị rất lớn trong chẩn đoán DVĐT. Tuy nhiên, ở trẻ em, khi
hội chứng xâm nhập không được chứng kiến dễ bị bỏ qua. Ngoài ra, cũng có trường hợp dị
vật trơn tuột xuống phế quản, cơ thể chưa kịp phản ứng bằng cách ho tống ra ngoài nên không
có hội chứng xâm nhập (trong 24 trường hợp dị vật là đuôi bút máy rơi vào phế quản, có 3
trường hợp không có hội chứng xâm nhập).
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng: toàn thân, cơ năng, thực tế; tùy tính chất của dị
vật, vị trí của dị vật, bệnh nhân đến sớm hay muộn mà có các triệu chứng khác nhau.
Chụp X quang tư thế thẳng và nghiêng ở cuối thì hít vào và thở ra, có thể thấy:
a. Dị vật cản quang (kim loại, xương).
b. Hình ảnh xẹp phổi (thùy phổi, hoặc một bên phổi)
c. Hình ảnh khí phế thũng do bít tắc (emphysème obstructs) không hoàn toàn một bên phổi.
Sau cùng, soi nội quản (thanh khí phế quản) bằng ống soi cứng Chevalier Jackson,
Wolf hoặc storz hoặc ống soi mềm Olympus có giá trị cực kỳ quan trọng xác định có dị vật
hay không (có khi phải soi đi soi lại nhiều lần).
81
13.2.5. Điều trị dị vật đường thở
13.2.5.1. Vấn đề mở khí quản
Mở khí quản dược chỉ dịnh khi có khó thở, nhất là khi khó thở thanh quản độ 2, độ 3. Ngoài
ra MKQ còn cho phép thầy thuốc có thể tiến hành soi gắp dị vật một cách an toàn, nhất là
trong các trường hợp dị vật khó gắp, có khi phải soi đi soi lại nhiều lần. Việc MKQ nhằm
tránh phù nề thanh quản bằng đường tự nhiên.
Tại các địa phương trong điều kiện hiện nay, khi gặp các trường hợp dị vật đường thở nên
tiến hành MKQ để tránh tai biến khó thở đưa đến tử vong (đã có một số trường hợp mặc dù
đã lấy được dị vật mà không mở khí quản, nhưng sau soi vài giờ, thanh quản bị phù nề gây
khó thở và tử vong xử trí không kịp).
13.2.5.2. Vấn đề soi thanh khí quản gắp dị vật
Những ống nội soi hiện nay chủ yếu là ống cứng kiểu Chevalier Jackson. Một số trung tâm
có trang bị một số ống nội soi cứng có nguồn sáng lạnh (Wolf, storz), hoặc ống nội soi mềm
(Olympus).
Soi thanh khí phế quản dưới gây mê tĩnh mạch có dùng thuốc giãn cơ là một bước tiến bộ của
ngành nội soi Tai-Mũi-Họng trong vài chục năm gần đây. Có thể nói hầu hết các nước trên
thế giới (Mỹ, Anh, Pháp, Đức) đều áp dụng phương pháp gây mê toàn thân co giãn cơ khi
thực hiện nội soi gắp dị vật. Việc áp dụng phương pháp vô cảm trên tại các trung tâm Y tế ở
Việt Nam đã đem lại kết quả rất tốt, giảm các tai biến so với dùng phương pháp gây tê như
trong trường hợp dị vật là hạt sapôchê, khi soi dù gắp đúng hạt nhưng khi lấy ra rất chật vật
về sau phải soi gắp dị vật dưới gây mê và lấy ra rất nhẹ nhàng.
Ống nội soi mềm chỉ dùng chủ yếu trong chẩn đoán xác định dị vật, những dị vật nhỏ cũng
có thể dược gắp qua ống nội soi mềm.
13.2.5.3. Điều trị và theo dõi toàn thân
Soi và gắp dị vật chỉ mới là một thì của của điều trị dị vật.
Ngay sau dị vật được gắp ra, nhất là các loại dị vật khó lấy, dị vật đến muộn dã có biến chứng
ta cần theo dõi hai vấn dề chảy máu và khó thở.
Nếu khó thở tăng lên, cần phải kiểm tra ngay. Chụp X quang lồng ngực tư thế thẳng và tư thế
nghiêng xem có hay không dấu hiệu tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất để tùy mức độ
trầm trọng mà xử trí.
Về điều trị toàn thân, nên sử dụng: Thuốc chống nôn, chống phù nề (corticoides) dạng tiêm
mạch và dạng uống nhất là trong trường hợp dị vật thanh quản.
Thuốc kháng sinh liều cao dạng uống, hoặc dạng chích (Penicilline, Amoxicilline,
cephalosporin thế hệ mới).
Thuốc giảm đau, thuốc hạ nhiệt.
Bù nước và điện giải, các vitamine.
82
13.2.5.4. Thao tác Heimlich
- Dị vật dường thở đa số gặp ở trẻ em, trên thế giới cũng như trong nước. Tuy nhiên có một
loại dị vật ở ngã ba đường ăn và đường thở mà càng ngày càng phát hiện thấy nhiều tại các
nước phát triển ở người có tuổi. Riêng ở Mỹ tài liệu chính thức cho thấy hàng năm có 3.000
trường hợp tử vong do loại dị vật này mà trước kia chẩn đoán nhầm, cho nguyên nhân tử vong
là do động mạch vành (có tên là Cafe coronary- xảy ra ở tiệm ăn). Thực ra khi mổ tử thi thấy
có dị vật thường là miếng bít-tết lấp vùng hạ họng.
Tại Việt Nam chúng ta cũng dã gặp loại dị vật này: Người già móm răng, bị hóc hạt thị, hóc
bánh dày... Bản thân tác giả đã gặp bệnh nhân hóc hòn bông cầu, tai nạn do Bác sĩ trẻ cắt
Amiđan gây nên, gặp trẻ em hóc quả chôm chôm lọt xuống hạ họng.
- Loại dị vật thường rất nguy hiểm sớm gây tử vong, nếu điều trị cấp cứu không kịp thời. Tại
Việt Nam mấy năm gần đây một số tài liệu có nói đến thao tác Heimlich (Manoevre de
Heimlich) rất hữu hiệu đối với loại dị vật này.
Thao tác do Bác sĩ Henry J.Heimlich giới thiệu năm 1974, được phổ biến rộng rãi tại Mỹ, sau
ra các nước. Thao tác nhằm tạo ra một áp lực đột ngột dể tống không khí còn lại trong đường
thở dưới (phổi, phế quản, khí quản). Áp lực này sẽ làm bật dị vật giống như khi ta bóp một
chai nhựa thật mạnh để nút chai bật ra.
9 tháng sau do áp dụng thao tác này đã có báo cáo cứu được 162 nạn nhân. Đã có nhiều ý
kiến khác nhau về phương pháp cấp cứu này: vỗ mạnh vào lưng, ngón tay móc họng, bàn tay
ấn mạnh vào ngực... Một hội nghị vào tháng 7/1985 của Hội chữ thập đỏ và Hiệp hội Tim của
Mỹ đã đi đến nhất trí: Thao tác Heimlich cần dược áp dụng ban đầu để điều trị nạn nhân mắc
dị vật ở họng. Các biện pháp khác đều phiêu lưu nguy hiểm.
- Để phân biệt với bệnh động mạch vành (co thắt động mạch vành, nhồi máu cơ tim) cần chú
ý:
+ Nếu do dị vật thì thường xảy ra giữa một bữa ăn, bệnh nhân đang ngậm thức ăn trong miệng.
Sau khi xảy ra tai nạn, nạn nhân không nói được, một bàn tay ôm lấy cổ, một ngón tay chỉ
vào cổ.
+ Nếu do động mạch vành, nạn nhân lúc đầu có thể nói được, tay thường ôm lấy ngực, ôm
lấy vùng tim.
Kỹ thuật: Có hai tình huống: nạn nhân tỉnh và nạn nhân bất tỉnh.
- Nạn nhân tỉnh:
Có thể để nạn nhân ở tư thế đứng hay tư thế ngồi trên ghế dựa. Người cấp cứu đứng sau nạn
nhân, hai cánh tay ôm vòng trước ngực nạn nhân. Một bàn tay nắm lại, bàn tay kia nắm lấy
cổ tay của bàn tay nắm. Nắm tay để vào bụng nạn nhân trên rốn, dưới xương ức.
Bằng một dộng tác giật đưa từ dưới lên, nhằm đẩy cơ hoành tống không khí
83
trong phổi, khí quản, phế quản, hy vọng dị vật bật lên miệng. Một động tác cần mạnh, dứt
khoát, làm di làm lại 10 lần. Cần theo dõi miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh
chóng lấy ra.
- Nạn nhân bất tỉnh:
Đặt nạn nhân ở tư thế nằm. Người cấp cứu quỳ trên người bị nạn.
Đặt bàn tay trên bụng nạn nhân, giữa rốn và xương ức, bàn tay kia đặt trên bàn tay này. Làm
động tác dẩy mạnh và nhanh lên phía trên, làm đi làm lại 10 lần.
- Thao tác Heimlich, ở nước Mỹ và một số nước thực sự đã cứu sống được nhiều nạn nhân,
nhất là người có tuổi bị tai nạn là miêng thức ăn rơi xuống hạ họng. Và thao tác đã được đưa
vào chương trình huấn luyện của Hội Chữ Thập Đỏ.
Tại Việt Nam, có thể tai nạn này chưa nhiêu lắm, nhưng trong chương trình của săn sóc sức
khỏe ban đầu của Ngành Y tế cần đưa vào vấn đề này.
Thầy thuốc Tai Mũi Họng cần phổ biến thao tác này trong cấp cứu dị vật dường thở. Tất nhiên
không phải trường hợp nào cũng áp dụng. Ngoài ra trong túi áo của thầy thuốc luôn luôn có
sẵn một lưỡi dao có thể là lưỡi dao cạo dể mở khí quản khi cần thiết (mở màng giáp nhẫn).
Dị vật đường thở ở Việt Nam cũng như trên trên thế giới là một cấp cứu Tai-Mũi- Họng
thường gặp ở trẻ em và cũng là người lớn dễ dẫn đến tử vong vì vậy vấn đề phòng bệnh cần
được đặt ra:
- Cần phổ biến sự nguy hiểm của DVĐT.
- DVĐT do thức ăn gây nên, vì vậy trẻ em nhỏ tránh không ăn cháo, bột, thức ăn có lẫn xương
(nhất là xương cá). Hoa quả trái cây cần chú ý ba loại hạt gây dị vật nhiều nhất là hạt na, hạt
dưa, hạt lạc; vì vậy trẻ nhỏ tuyệt dối không cho ăn, ngậm các hạt trên.
- Riêng đối với hạt sapôchê là hạt có thể gây dị vật ở cả trẻ em và người lớn, khi ăn nên cắt
trái cây theo đường xích đạo, lấy hạt ra ròi cắt thành miếng, không lẫn hạt để ăn.
- Đã có các trường hợp tử vong do uống thuốc; vì vậy, ở trẻ nhỏ khi cho uống thuốc nên chọn
thuốc dạng si rô hay bột thơm để trẻ nhỏ dễ uống.
- DVĐT bỏ qua chiếm một tỉ lệ khá lớn (khoảng 20 - 30%) trong tổng số DVĐT nói chung.
Trong khi các trường hợp DVĐT cấp tính thường đến thẳng các khoa Tai-Mũi-Họng, DVĐT
bỏ qua thường nằm điều trị tại các khoa hô hấp trẻ em và người lớn với các chẩn đoán khác
nhau; dặc biệt thường có các trường hợp chẩn đoán và diều trị nhầm là lao, soi thanh khí phế
quản là một chỉ định cần thiết dể chẩn đoán và điều trị các trường hợp DVĐT.
+ Xác định dị vật đường thở là một cấp cứu trong TMH, xử trí không kịp thời có thể tử vong.
+ Quyết định chuyển bệnh nhân lên tuyến trên kịp thời.
84
Chương 14
DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN VÀ BIẾN CHỨNG ÁP XE THỰC QUẢN
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý dị vật đường ăn và biến chứng áp xe thực
quản.
- Trình bày được dịch tễ học của dị vật đường ăn.
- Trình bày dấu hiệu Xquang của dị vật đường ăn.
- Liệt kê 4 loại dị vật thực quản thường gặp.
- Nêu ra đựơc 4 biến chứng của dị vật thực quản.
- Trình bày các nguyên tắc điều trị của dị vật đường ăn.
- Tuyên truyền, giáo dục, dự phòng dị vật đường ăn.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý dị vật đường ăn và biến chứng áp xe thực quả và ứng dụng
trong lâm sàng.
Võ Tấn, Tai Mũi Họng thực hành Tập 3, 1993.
85
14.2.1.1. Dị vật
Dị vật đường ăn là một cấp cứu trong Tai Mũi Họng, có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, cả nam
lẫn nữ và chủng loại của dị vật cũng hết sức phong phú.
Hầu hết các dị vật là các loại xương: xương cá, xương gà, xương vịt, xương chó, xương
heo...những dị vật như đồng xu, khuyu áo chỉ thấy ở trẻ em.
Ngoài ra còn có một số các dị vật đặc biệt như hạt trái cây (hạt sa bô chê), đinh, cọng kẽm,
răng giả, gần đây còn có một loại dị vật là viên thuốc còn vỏ bọc.
Hoàn cảnh hóc dị vật đường ăn hầu hết là do sự lơ đễnh trong khi ăn uống (ăn vội vàng, vừa
ăn vừa cười giỡn, ăn trong bóng tối không thấy xương).
14.2.1.2. Vị trí
- Các dị vật lớn thường không qua được miệng thực quản mà nằm lại tại hạ họng, có khi lấp
một phần thanh môn và làm bệnh nhân khó thở.
- Các dị vật trung bình như mảnh xương, răng giả có thể qua được miệng thực quản và tiếp
tục đi xuống dưới thực quản.
- Theo Gregory và cộng sự:
+ > 70% dị vật sẽ kẹt lại ngang tầm C6 - miệng thực quản.
+ > 15% dị vật ở đoạn giữa thực quản ngang tầm vùng quai động mạch chủ và ngã ba khí
quản
+ > 15% dị vật ở đoạn dưới thực quản ngang vị trí cơ vòng thực quản dưới- là chỗ nối của
thực quản vào dạ dày.
- Theo Nandi P. Ong GB và cộng sự khảo sát 2.394 ca dị vật thực quản:
+ > 10 - 20% dị vật thực quản đi qua được toàn bộ dường tiêu hóa.
+ > 50 - 80% dị vật thực quản vướng lại ở thực quản cổ.
- Nếu thực quản bị sẹo hẹp ỏ vị trí nào thì dị vật sẽ dừng lại ở vị trí đó.
14.2.1.3. Bệnh sinh
Tùy loại dị vật mà thương tổn ở thực quản sẽ khác nhau.
Các dị vật bằng kim khí hoặc chất trơ như đồng xu, khuy áo có thể ở lại lâu trong thực quản
mà không gây ra thương tổn, chỉ làm sung huyết nhẹ niêm mạc ở vị trí tiếp xúc.
Những dị vật sắc bén và ô nhiễm như các loại xương gà, cá, vịt ....sẽ gây trầy sướt, rách niêm
mạc và làm viêm niêm mạc thực quản tại chỗ sau đó tiến triển dến áp xe dưới niêm mạc,
thủng thực quản, viêm tấy quanh thực quản và áp xe thực quản. Đôi khi quá trình viêm loét
có thể làm thủng các mạch máu lớn lân cận thực quản như quai dộng mạch chủ...
14.2.2. Dịch tễ học
- Theo Gregory P. Conners, 75.000 dị vật thực quản ở bệnh nhân <19 tuổi đã được báo cáo ờ
67 Trung Tấm ở Mỹ năm 1996 và tần suất suất cao nhất ở trẻ em từ 6 tháng đến 4 tuổi.
86
- Trong một khảo sát hơn 1.500 bậc cha mẹ, có 4% trẻ em đã từng có dị vật thực quản là đồng
xu.
- Theo James N. Thompson và J.Dall Browne, dị vật thực quản gây tử vong 1.500 ca hàng
năm ở Mỹ, đối tượng là trẻ em thường hay gặp nhất.
- Tỷ lệ Nam/Nữ ở trẻ em là 1/1, ở người lớn nam thường nhiều hơn nữ.
- Ở Việt Nam, trong 2 năm 1995 - 1996 Bệnh Viện Bạch Mai đã nhận 130 ca dị vật thực quản,
trong số đó chỉ có 15 trẻ em.
- Tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng TP. HCM, trong 7 năm (1991 - 1997), đã tiếp nhận 3.249 ca
nghi dị vật thực quản và đã soi lấy dị vật thực quản cho 1.405 ca, đa số là xương cá, gà, heo.
Triệu chứng lâm sàng có thể được phân chia thành hai thể tùy vị trí:
- Dị vật ở thực quản cổ.
- Dị vật ở thực quản ngực.
14.2.3.1. Dị vật ở thực quản cổ
1. Giai đoạn 1
- Ngay sau khi lỡ nuốt dị vật, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng vướng họng, nuốt khó và nuốt
đau. Đa số bệnh nhân có xu hướng nuốt vài cục cơm hoặc chuối để hy vọng rằng các cục cơm
hoặc chuối này sẽ kéo dị vật xuống dạ dày.
- Một số bệnh nhân có cảm giác tức ở cổ, sau xương ức, nước bọt thường tiết ra nhiều, bệnh
nhân thường nhổ ra vì sợ nuốt xuống sẽ đau.
- Dị vật thực quản thường không gây triệu chứng ồ ạt như dị vật đường thở.Trong trường hợp
nuốt phải dị vật to, bệnh nhân có thể có các triệu chứng ngạt thở, tím tái nôn oẹ do dị vật kẹt
lại ở hạ họng, và rơi vào tiền đình thanh quản và gây ra phản xạ co thắt thanh quản.
- Các dị vật trơn như đồng xu, nút áo không gây đau, khó nuốt, chủ yếu là cảm giác tức nặng
vùng cổ, đau hõm ức.
2. Giai đoạn 2
- Các triệu chứng viêm nhiễm xuất hiện sau 24 – 48 giờ, tiến triển tiếp theo ở giai đoạn này
là viêm niêm mạc thực quản tại chỗ có dị vật và áp xe dưới niêm mạc thực quản.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt vừa 38 - 39°c, bạch cầu tăng, hơi thở hôi.
+ Nuốt rất đau, không ăn được, chỉ uống được nước.
+ Vùng cổ có khi sưng nhẹ, ấn đau, lọc cọc thanh quản-cột sống cổ mất nếu dị vật nằm khoảng
ngang tầm C6 (miệng thực quản)
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Bạch cầu tăng thường ừên 10.000/mm3
+ X quang cổ nghiêng:
Khoảng Henké dày (khoảng cách giữa thanh khí quản phía trước và cột sống cổ phía sau).
87
Cột sống cổ thẳng, mất độ cong sinh lý. Có hình ảnh cản quang của dị vật (đối với dị vật có
cản quang), nếu dị vật ở khoảng C6-C7 cần phân biệt với mức độ cản quang của sụn phễu
hoặc sụn giáp bị vôi hoá ở người lớn tuổi.
3. Giai đoạn 3: Áp xe thực quản (có túi mủ ngoài thực quản)
- Nếu tiếp tục tiến triển không được điều trị, dị vật sẽ làm thủng thực quản, quá trình viêm lan
rộng ra thành thực quản và gây viêm tấy xung quanh thực quản cố.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, lưỡi dơ, hơi thở hôi.
+ Khó thở nhẹ.
+ Khàn tiếng có thể do phù nề thanh quản hoặc liệt dây hồi qui do chèn ép ở vùng cổ.
+ Không ăn uống được.
+ Cử động cổ hạn chê quay cổ khó khăn.
+ Máng cảnh hai bên sưng nề, đóng bánh, ấn vào bệnh nhân đau.
- Cận lâm sàng
+ Chụp X quang: Thấy ổ áp xe trước cột sống cổ lớn, có mức nước hơi, có thể thấy dị vật nếu
dị vật cản quang.
14.2.3.2. Dị vật thực quản ngực
- Bệnh nhân không có triệu chứng vùng cổ như: đau máng cảnh, sưng máng cảnh, lọc cọc
thanh quản-cột sống cổ (-), nuốt đau vùng cổ.
- Bệnh nhân sẽ có cảm giác nuốt vướng, nghẹn và đau tức sau xương ức, có khi. chỉ đau ngực
đơn thuần...
- Nếu dị vật sắc bén sẽ làm thủng thực quản và bệnh nhân sẽ có các triệu chứng:
+ Sốc nặng (da xanh, thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt).
+ Đau sau xương ức, giữa hai bả vai.
+ Bệnh nhân đi lom khom.
+ Tràn khí dưới da thượng đòn, hõm ức.
+ Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng cho thấy tràn khí trung thất.
Dấu hiệu MINNEGEROD: khoảng sáng bất thường do tràn khí trước cột sống lưng.
+ Diễn biến: Viêm trung thất và áp xe trung thất.
14.2.4. Chẩn đoán phân biệt
14.2.4.1. Hóc xương giả
Bệnh nhân đến khám vì vướng họng giống như mắc xương, nuốt nước bọt đau nhưng nuốt
thức ăn thì không đau.
Máng cảnh hai bên không sưng, lọc cọc thực quản - cột sống cổ (+).
Bệnh nhân vẫn ăn uống được, không sốt, sinh hoạt bình thường.
X-quang cổ, không thấy hình ảnh dị vật. Soi thực quản: niêm mạc thực quản bình thường,
không tổn thương, không có dị vật.
88
Đây là hiện tượng loạn cảm họng. Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân: Viêm amiđan hốc
mạn tính, viêm xoang mạn tính xuất tiết, giãn tĩnh mạch đáy lưỡi, trào ngược dạ dày thực
quản...
14.2.4.2. Viêm tuyến giáp
Các triệu chứng nuốt đau, sưng cổ, khó nuốt có thể làm nhầm lẫn với hóc xương nhưng khi
chụp X quang cổ nghiêng không thấy hình ảnh dị vật.
14.2.4.3. Áp xe thành sau họng
Trong thể áp xe ở cao ngang tầm C2-C3 có thể nhìn thấy khi đè lưỡi nên khó nhầm với hóc
xương, ở thể dưới thấp ngang tầm C6 có thể nhâm lẫn, thường là ổ áp xe do lao cột sống
(Bệnh Pott). Chụp X quang cổ nghiêng giúp xác định bệnh lý này.
14.2.4.4. Dị vật đường hô hấp
Một số dị vật lớn ở thực quản có thể chèn ép khí quản gây ra khó thở gây nhầm lẫn với dị vật
khí quản. Nếu sau khi soi khí phế quản mà không thấy dị vật, cần phải kiểm tra thực quản.
14.2.5.1. Soi thực quản
- Soi thực quản là phương pháp tốt nhất và phổ biến nhất để lấy dị vật trên nguyên tắc dị vật
vào bằng đường tự nhiên phải cố gắng lấy ra bằng đường tự nhiên.
- Dụng cụ thường sử dụng là ống nội soi Chevalier-Jackson.
Khi đưa ống vào họng phải đi chậm, vừa đi vừa quan sát, tránh đi quá nhanh dễ lướt qua bỏ
sót dị vật. Khi thấy dị vật rồi, dùng kìm gắp nó ra, nếu dị vật ở tư thê khó gắp cần phải xoay
lại theo chiều thuận lợi để kéo ra.
- Có thể thấy có dịch viêm đục hoặc mủ đục hôi trào lên, có thể thấy thức ăn hoặc thịt bám
xung quanh dị vật. Nếu bệnh nhân hóc dị vật tương đối lâu ngày, niêm mạc thực quản có hình
ảnh phù nề đỏ, hoặc bám giả mạc hoặc sùi lên. Có khi thấy được lỗ vỡ của áp xe và khi ấn
vùng cổ sẽ thây mủ trào ra từ lõ này.
- Trong trường hợp có áp xe dưới niêm mạc, sau khi lây dị vật và hút mủ (lượng mủ ít chỉ
khoảng 2-3 ml) cần đặt ống thông mũi-dạ dày cho thực quản nghỉ ngơi, dùng kháng sinh mạnh
và theo dõi cho đến khi bệnh nhân hết đau, ăn uống bình thường.
Trường hợp có lỗ thủng thực quản và có hình ảnh ổ áp xe trên phim X quang cổ nghiêng thì
phải có chỉ định mở cạnh cổ dẫn lưu áp xe.
14.2.5.2. Mở thực quản
- Chỉ định mở thực quản lấy dị vật trong trường hợp:
+ Không thể gắp dị vật ra bằng đường tự nhiên được như trường hợp răng giả lớn với nhiều
móc sắt cắm chặt vào niêm mạc.
+ Thực quản bị thủng, viêm tấy thực quản.
- Sau mổ phải cho bệnh nhân ăn qua ống thông mũi - dạ dày, dùng kháng sinh phổ rộng liều
cao.
89
14.2.5.3. Mở cạnh cổ
- Chỉ định trong áp xe thực quản cổ (túi mủ xung quanh thực quản).
- Kỹ thuật:
+ Rạch da dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, bóc tách kéo cơ ức đòn chũm và bó mạch cảnh
ra ngoài.
+ Đi vào khu vực góc nhị diện khí- thực quản, bóc tách tìm ổ áp xe.
+ Dẫn lưu ổ áp xe bằng penrose.
+ Kiểm tra tìm dị vật tại ổ áp xe (nếu dị vật đã đi ra khỏi thành thực quản) hoặc soi thực quản
sau đó tìm dị vật. + May da thưa.
- Hậu phẫu:
+ Rút penrose sau 24-48 giờ.
+ Săn sóc vết mổ mỗi ngày + Soi thực quản kiểm tra trước khi bệnh nhân xuất viện.
Tiên lượng phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Bản chất dị vật: Nếu dị vật tròn nhẳn, trơn láng, khồng ô nhiễm thường không đáng ngại.
Nếu dị vật sắc bén, ô nhiễm như xương động vật, răng giả thường gây ra biến chứng nguy
hiểm và có tiên lượng xấu.
- Thời gian hóc dị vật đến lúc nhập viện: Nếu dị vật được lấy ra sớm trong vòng 6 giờ đầu thì
tiên lượng tốt. Nếu dị vật được lấy ra trễ, nhất là sau khi đã được soi trước đó mà không lấy
được làm niêm mạc thực quản trầy sướt thì nguy cơ nhiễm trùng rất cao, tiên lượng xấu.
- Cuối cùng tiên lượng còn phụ thuộc vào sự khéo tay của Thầy thuốc và chất lượng của dụng
cụ gắp dị vật.
- Khi đã xuống dạ dày thì dị vật sẽ bị đào thải ra ngoài, chất xơ và phân sẽ bao bọc lấy dị vật
không để nó làm thương tổn ruột.
- Dị vật đường ăn là một cấp cứu trong Tai Mũi Họng với lần suất khá cao khoảng 450 trường
hợp nghi ngờ hóc dị vật và khoảng 200 dị vật được lấy mỗi năm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
TP.HCM.
- Chẩn đoán và điều trị tương đối đơn giản, chủ yếu là dựa vào phim X quang và soi thực
quản lấy dị vật.
- Tuy nhiên tiên lượng tùy thuộc rất nhiều vào bản chất dị vật và thời gian từ lúc hóc đến lúc
điều trị. Thời gian này càng dài thì biến chứng càng nặng và nguy cơ tử vong cao khi đã hình
thành ổ áp xe lan đến trung thất.
- Để phòng bệnh, cần tuyên truyền giáo dục nhằm nâng cao hiểu biết của bệnh nhân, tránh
các thói quen ăn uống không tốt như ăn quá nhanh, vừa ăn vừa cười giỡn, ăn âm thầm trong
bóng dêm.
90
- Ngoài ra, cần cảnh báo dể bệnh nhân đến bệnh viện càng sớm càng tốt để dược soi lấy dị
vật, tránh các biến chứng áp xe và hạn chế tỉ lệ tử vong.
Xác định dị vật đường ăn là một cấp cứu trong tai mũi họng, nếu xử trí không đúng, không
kịp thời có thể gây biến chứng, tử vong.
Chương 15
NGHE KÉM
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý nghe kém.
- Nêu ra được sơ lược giải phẫu, nguyên nhân, phân loại và mức độ nghe kém.
- Trình bày được cách khám bệnh nhân nghe kém.
- Nêu ra được các phương pháp thăm dò chức năng thính giác.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý nghe kém và ứng dụng trong lâm sàng.
Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược TP HCM, Bài giảng Tai Mũi Họng, 1998.
1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
91
Được gọi là nghe kém khi có sự giảm sút sức nghe trên 15decibel (dB) xảy ra ở một hoặc
nhiều tần số. Nghe kém không phải là một bệnh mà là một triệu chứng, một dấu hiệu giảm
sút khả năng nghe. Nghe kém khá thường gặp, có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào và làm cho việc
giao tiếp khó khăn.
15.2.2. Nguyên nhân gây nghe kém
15.2.2.1. Nghe kém thể truyền âm
1. Bệnh tích ở tai ngoài
- Nút ráy tai, dị vật ống tai ngoài.
- Viêm ống tai ngoài do vi khuẩn, nấm.
- Chồi xương, u ống tai ngoài.
- Chấn thương tai ngoài: mất vành tai, vỡ xương ống tai
- Các dị vật bẩm sinh tai ngoài.
2. Bệnh tích ở tai giữa
- Tắc vòi nhĩ.
- Viêm tai giữa.
- Viêm tai xương chũm.
- Xốp xơ tai.
- Chấn thương tai giữa.
15.2.2.2. Nghe kém thể tiếp âm
1. Bệnh tích ở tai trong
- Viêm nhiễm do vi khuẩn, virus.
- Nhiễm độc thuốc (nhóm aminoglycoside), các hóa chất.
- Thay đổi áp lực nội sinh: Bệnh Ménière.
- Chấn thương: trực tiếp, âm thanh, thay đổi áp lực.
- Di truyền.
2. Tổn thương ở thần kinh thính giác
- U dây thần kinh VIII
- Viêm do virus (zona, quai bị,...), do nhiễm khuẩn (giang mai,...)
3. Bệnh tích ở thần kinh trung ương
- Viêm màng não, viêm não.
- U, áp xe não thùy thái dương.
15.2.3. Phân loại và mức độ nghe kém
15.2.3.1. Phân loại nghe kém
Chia làm 3 loại nghe kém.
92
- Nghe kém dẫn truyền: xảy ra do sự gián đoạn hoặc suy giảm dẫn truyền âm thanh từ tai
ngoài đến cửa sổ bầu dục
- Nghe kém tiếp nhận: xảy ra do bất thường từ sau cửa sổ bầu dục lên vỏ não.
- Nghe kém hỗn hợp: là loại nghe kém vừa dẫn truyền vừa tiếp nhận.
15.2.3.2. Mức độ nghe kém
Dựa trên số dB mất sức nghe ở đường khí tính trung bình cho ba tần số 500, 1000, 2000Hz,
nghe kém được chia thành 6 mức độ. (Theo Phân loại của Hiệp hội sức nghe và ngôn ngữ của
Hoa Kỳ)
- Nghe kém rất nhẹ, mất sức nghe từ 16db – 25db.
- Nghe kém nhẹ vừa từ 26db – 40db.
- Nghe kém trung bình vừa từ 41db – 55db.
- Nghe kém trung bình nặng từ 56db – 70db.
- Nghe kém nặng từ 71db – 90db.
- Nghe kém sâu > 90db
15.2.4. Khám bệnh nhân nghe kém
15.2.4.1. Hỏi bệnh
Nghe kém bắt đầu khi nào? Đột ngột hay tăng dần? Nghe kém một hay hai tai? Có ù tai, nặng
tai, choáng váng, chảy tai hay đau tai? Trong gia đình có ai bị nghe kém không? Nghề nghiệp
của bệnh nhân, mức tiếng ồn ở nơi làm việc? Có tiền sử đột quỵ, đái tháo đường hay bệnh
tim? Đang dùng thuốc gì? Có điều trị kháng sinh, lợi tiểu, Salicylate, hóa trị liệu…?
15.2.4.2. Khám
- Bao gồm nhiều thao tác từ đơn giản đến phức tạp tùy theo nguyên nhân nghe kém và điều
kiện của từng phòng khám.
- Nhìn, sờ vành tai và mô quanh tai.
- Soi tai tìm ráy tai, dị vật, bất thường da ống tai, độ di động, màu sắc, bề mặt giải phẫu màng
nhĩ. Cần đánh giá chính xác màng nhĩ và sự thông khí tai giữa.
15.2.5. Các phương pháp thăm dò chức năng thính giác
15.2.5.1. Đo bằng tiếng nói
Dùng tiếng nói của chính thầy thuốc hỏi bệnh nhân những câu nói thông thường, yêu cầu bệnh
nhân nhắc lại hoặc trả lời câu hỏi. Trong điều kiện một phòng khám có rất nhiều tạp âm, qui
định tiếng nói to là 5m, tiếng nói thầm là 50cm; đo từng tai một.
15.2.5.2. Đo bằng âm thoa
Dùng âm thóa ở các tần số khác nhau để phân biệt sơ bộ nghe kém dẫn truyền hoặc nghe kém
tiếp nhận. Có 2 nghiệm pháp: Rinne và Weber
- Nghiệm pháp Rinne: so sánh thời gian khí đạo và cốt đạo của 1 tai
- Nghiệm pháp Weber: so sánh thời gian cốt đạo của 2 tai.
93
15.2.5.3. Thính lực đồ
Thính lực đồ đơn âm giúp định lượng mất sức nghe theo decibel (dB) cho từng tần số và xác
định thể loại nghe kém, đó là xét nghiệm thính học cần thiết và cơ bản nhất cho tất cả các
bệnh nhân nghe kém.
15.2.5.4. Đo nhĩ lượng đồ
Đo nhĩ lượng đồ là xét nghiệm khách quan dùng để đo sự di động hay độ đàn hồi của màng
nhĩ và hệ thống tai giữa. Một cái nút được đặt giữa bộ phận dò và ống tai ngoài. Áp lực không
khí được điều khiển trong khoảng không giới hạn giữa bộ phận dò, ống tai ngoài và màng nhĩ.
Kết quả của đo nhĩ lượng thể hiện bằng đồ thị áp lực khí/độ đàn hồi gọi là nhĩ lượng đồ. Độ
đàn hồi của màng nhĩ lớn nhất khi áp lực khí hai bên màng nhĩ bằng nhau. Áp lực đỉnh của
nhĩ lượng đồ bằng với áp lực khí tai giữa của bệnh nhân. Biên độ áp lực tai giữa bình thường
từ 0-150mmH2O và biểu hiện chức năng tai vòi bình thường. Áp lực tai giữa âm hơn –
150mmH2O cho thấy chức năng vòi nhĩ kém.
15.2.5.5. Đo điện thính giác thân não (ABR: Auditory Brainstem Reponse audiometry)
Là phương pháp đo sức nghe khách quan, lợi ích trong việc xác định các tổn thương sau ốc
tai và tầm soát những sang thương ảnh hưởng đến đường dẫn truyền thần kinh thính giác như:
u thần kinh VIII, u góc cầu tiểu não, tổn thương nhân thính giác ở thân não…
Biểu hiện là một biểu đồ có 5 đỉnh sóng với thời gian tiềm tàng ý nghĩa riêng biệt. Một đỉnh
sóng tương ứng ở một vị trí trên đường dẫn truyền thần kinh. Mỗi đỉnh sóng này đại diện cho
một cấu trúc giải phẫu của đường thính giác. Một khối u sẽ làm chậm vòng thần kinh và làm
trì hoãn sóng ở vị trí tổn thương.
Có thể sử dụng điện thính giác thân não để xác định ngưỡng nghe. Giảm biên độ âm thanh
kích thích, đỉnh sóng sẽ dần biến mất, hữu ích trong việc đánh giá sức nghe ở trẻ sơ sinh và
phát hiện các trường hợp giả vờ điếc.
15.2.6. Hình ảnh học
X-quang cổ điển tư thế Schuller được chỉ định cho trường hợp viêm tai giữa.
X-quang cổ điển tư thế Stenvers được chỉ định cho trường hợp nghi ngờ u dây VIII với dấu
hiệu dãn rộng ống tai trong.
CT-scan và MRI được lựa chọn cho trường hợp u dây thần kinh VIII.
15.2.7. Các chỉ định sàng lọc, đánh giá thính lực cho trẻ em
Có hàng loạt các yếu tố nguy cơ của mất thính lực ở trẻ em, do đó, có hàng loạt lý do đặc biệt
tại sao cần phải tầm soát hay kiểm tra sức nghe của trẻ. Các chỉ định chung đối với việc đánh
giá sức nghe bao gồm:
- Chậm nói.
- Viêm tai thường xuyên hoặc tái phát.
- Trong gia đình có người khiếm thính (mất thính lực có thể do di truyền).
94
- Bị các hội chứng được biết đến có liên quan với mất thính lực (ví dụ, hội chứng Down, hội
chứng Alport, và hội chứng Crouzon).
- Các bệnh truyền nhiễm gây ra mất thính lực (viêm màng não, bệnh sởi và nhiễm
cytomegalovirus).
- Các thuốc điều trị có thể gây mất thính lực như là một tác dụng phụ, bao gồm một số thuốc
kháng sinh và một số chất của hóa trị liệu.
- Học kém.
- Đã được chẩn đoán không có khả năng học tập hoặc những bệnh khác, như tự kỷ hoặc rối
loạn phát triển đều khắp. Ngoài ra, tình trạng mang thai và tình trạng khi sinh có thể liên quan
với mất thính lực của trẻ. Nếu có một bệnh sử bao gồm những trường hợp sau đây, trẻ cần
phải được đánh giá thính lực.
- Trọng lượng sinh thấp (ít hơn 1kg) và / hoặc sinh non.
- Phải hỗ trợ thông khí (để giúp thở hơn 10 ngày sau khi sinh).
- Điểm số Apgar thấp (số được tính khi sinh phản ánh tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh).
- Vàng da nặng sau khi sinh.
- Mẹ bị bệnh trong khi mang thai.
- Não úng thủy.
Một số cha mẹ bắt đầu nghi ngờ con của họ không thể nghe bình thường vì đứa trẻ có những
lúc không đáp ứng với tên của mình hoặc yêu cầu lặp đi lặp lại thường các từ, cụm từ, hoặc
câu. Một dấu hiệu có thể khác nữa là đứa trẻ dường như không chú ý đến âm thanh hay những
gì đang được nói.
Trung bình, chỉ có một nửa số trẻ em được chẩn đoán khiếm thính thực sự có một yếu tố nguy
cơ được biết đến của mất thính giác. Điều này có nghĩa là nguyên nhân không bao giờ được
biết đến chiếm khoảng một nửa số trẻ khiếm thính. Vì lý do này, nhiều bang ở Mỹ đã thực
hiện tầm soát khiếm thính chung (universal hearing screen) cho tất cả các trẻ sơ sinh trước
khi rời bệnh viện về nhà.
+ Nghe kém là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, có thể gặp ở nhiều lứa
tuổi, ảnh hưởng nhiều đến học tập, phát triển trí tuệ nhất là ở trẻ em.
+ Nghe kém có thể phòng ngừa được.
95
Chương 16
UNG THƯ VÒM HỌNG
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý ung thư vòm họng.
- Trình bày dịch tễ, đặc điểm ung thư vòm họng ở Việt Nam.
- Nêu ra các yếu tố nguy cơ của ung thư vòm họng.
- Nêu ra các triệu chứng của ung thư vòm họng.
- Trình bày nguyên tắc điều trị, các dấu hiệu chẩn đoán sớm ung thư vòm họng.
Áp dụng kiến thức về bệnh lý ung thư vòm họng và ứng dụng trong lâm sàng.
Ung thư vòm họng (UTVH) đứng đầu trong các loại ung thư vùng tai mũi họng và đầu mặt
cổ, triệu chứng lâm sàng thường “mượn” triệu chứng của các cơ quan khác nên bệnh nhân
thường được chẩn đoán trễ. Điều trị ung thư vòm chủ yếu là xạ trị. Tiên lượng tốt nếu được
chẩn đoán và điều trị sớm.
16.2.2. Dịch tễ ung thư vòm họng
- Ở Châu Âu, ung thư vòm họng ít gặp. Những thống kê khác cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ dưới
1% trong tổng số các loại ung thư toàn thân và chỉ chiếm 2% trong các loại ung thư của đường
hô hấp và tiêu hóa trên.
- Người Trung Quốc bị ung thư vòm họng chiếm tỷ lệ cao nhất so với các dân tộc khác, cao
gấp 40 lần so với người Anh, chủ yếu gặp ở miền nam Trung Quốc.
- Đông Nam Á tỷ lệ mắc ít hơn người Hoa nhưng nhiều hơn người Ấn Độ.
96
- Ở nước ta ung thư vòm họng đứng hàng đầu trong các loại ung thư TMH và đầu mặt cổ,
đứng hàng thứ 7 trong các loại ung thư toàn thân (7,1%). ung thư vòm họng gặp nhiều ở nam
giới (tỷ lệ nam/nữ: 3/1). Tuổi thường gặp từ 40-60 tuổi. Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa
về nghề nghiệp, địa phương sinh sống. Một số thống kê cho thấy có sự gia tăng ở những vùng
xảy ra chiến tranh trước đây: sử dụng thuốc khai hoang, kho đạn dược, bãi mìn. Tuy nhiên
cần có sự khảo sát với quy mô lớn và toàn diện hơn.
16.2.3. Mối liên quan và các yếu tố nguy cơ của ung thư vòm họng
16.2.3.1. Mối liên quan giữa Epstein-barr virus với ung thư vòm họng
Epstein-barr virus (EBV) thuộc nhóm virus Herpes có lõi ADN xoắn kép, liên quan gần với
một số khối u ác tính ở người trong đó có ung thư vòm họng, đặc biệt với ung thư biểu mô
không biệt hóa.
Người ta xem EBV như là một yếu tố phát sinh và phát triển của ung thư vòm họng. Old và
cộng sự (1965) là người đầu tiên cho rằng EBV có thể liên quan đến ung thư vòm họng. Các
loại kháng thể chống EBV, cả IgA và IgG trong huyết thanh bệnh nhân ung thư vòm họng
cao hơn 8-10 lần những bệnh nhân ung thư khác. Những kháng thể này chống lại kháng
nguyên EBV và VCA (kháng nguyên vỏ virus), (EA kháng nguyên sớm), và EBNA (kháng
nguyên nhân). Thử nghiệm IgA/VCA đã được sử dụng rộng rãi, thường quy ở một số nước
trong đó có Việt Nam. Kết quả của xét nghiệm đã cho thấy tỷ lệ ung thư vòm họng ở những
cá nhân có IgA/VCA dương tính cao gấp hàng trăm lần những cá nhân âm tính với IgA/VCA.
Xét nghiệm này có giá trị dùng để phát hiện những cá nhân có nguy cơ cao với ung thư vòm
họng. Khi IgA/VCA tăng cao, dự báo có thể xuất hiện ung thư vòm họng sau vài năm và liên
quan đến sự nặng lên của bệnh và tái phát.
16.2.3.2. Ảnh hưởng của môi trường
Hút thuốc lá, khói bụi công nghiệp, tập quán sinh hoạt. Allidrissi H.C nghiên cứu 65 bệnh
nhân ung thư đầu cổ trong đó có 43,1% là ung thư vòm họng thì số người hút thuốc lá nặng
chiếm tỷ lệ 41,5%; tỷ lệ những người nhai thuốc lá sợi và ăn nhiều gia vị là 26,2%. Những
người làm việc ở xưởng tráng nicken, xưởng gỗ, nhà máy dệt thì tỷ lệ cao trong những người
ung thư vòm họng.
16.2.3.3. Ảnh hưởng của thức ăn
Một số chất sinh ung trong thức ăn như phụ gia cho vào thức ăn (nitrosamine). Chất này hình
thành sau khi dùng nitrite để bảo quản thức ăn. Cá muối ở Quảng Đông là loại thức ăn phổ
biến của người Hoa ở miền nam Trung Quốc có chứa nhiều nitrosamine. Người dân vùng
biển hay ăn thức ăn cá phơi khô, nhất là những loại cá khô không được phơi nhiều nắng,
thường có nhiều nấm mốc.
Một số loại hóa chất có khả năng gây độc hại trên ADN ở vị trí đặc biệt; gây biến đổi trong
tế bào, biến chuyển thành ác tính về sau.
97
16.2.3.4. Yếu tố gia đình
1971, HO H.C có nhận xét yếu tố gia đình của những người cùng huyết thống có khả năng
cùng mắc ung thư vòm nhiều hơn những loại ung thư khác.
Những người trong gia đình mang cùng một số gen có khuynh hướng dễ mắc ung thư thì sẽ
mắc cao hơn những gia đình không cùng gen.
16.2.3.5. Yếu tố bên trong cơ thể
Cho tới nay chưa có chứng cứ thuyết phục cho rằng ung thư vòm họng có liên quan đến những
yếu tố bên trong như thay đổi nội tiết, viêm nhiễm mạn tính đường hô hấp trên hoặc viêm mũi
do vận mạch,...
16.2.4. Đặc điểm ung thư vòm họng ở việt nam
Trong các ung thư đường hô hấp trên, ung thư vòm họng là loại ung thư đáng ngại nhất vì các
đặc điểm sau:
16.2.4.1. Bệnh được chẩn đoán muộn
80% đã ở giai đoạn III và IV vì các khối u nằm trong sâu, khó quan sát trực tiếp. Khi phát
hiện được khối u đã lớn, xâm lấn rộng, tiên lượng xấu.
16.2.4.2. Biểu hiện ra ngoài bằng các dấu hiệu “mượn”:
Vì thế dễ làm sai lạc hướng chẩn đoán ngay từ đầu.
16.2.4.3. U nguyên phát ở vòm, tiến triển âm thầm, kín đáo
Khi u đã xâm lấn vào nền sọ mà bệnh tích ở vòm vẫn chưa phát hiện được dù đã thăm khám
lâm sàng bằng nội soi. Bệnh thường có dấu hiệu ban đầu của các cơ quan khác tuỳ theo hướng
xâm lấn của các khối u: mũi, mắt, tai, thần kinh, hạch.
16.2.5. Triệu chứng
Rất thay đổi, tuỳ theo tình trạng từng bệnh nhân, vị trí u vòm, hướng xâm lấn và mức độ xâm
lấn của khối u mà biểu hiện lâm sàng khác nhau dưới dạng những triệu chứng ở những cơ
quan lân cận mà khối u lan tới gọi là triệu chứng “mượn”.
16.2.5.1. Triệu chứng tai
Khối u xuất phát từ thành bên họng, ngay gờ loa vòi thì xuất hiện sớm triệu chứng ù tai. Triệu
chứng chảy tai lẫn máu, sùi ở tai xuất hiện muộn. Theo thống kê của Perch trên 1400 bệnh
nhân triệu chứng khởi đầu của hội chứng tai là 20%. Bệnh nhân có thể ù tai, nghe kém, đau
nhói lên tai, khối u thường ở dạng thâm nhiễm dưới niêm mạc, dạng carcinoma không biệt
hóa.
16.2.5.2. Triệu chứng mũi
Khi khối u xâm lấn vào cửa mũi sau, gặp trên 70% những người ung thư vòm họng có triệu
chứng về mũi. Thường gặp nhất là xì ra máu lẫn dịch nhầy, xuất tiết đục. Tính chất của máu
lờ lờ như máu cá. Có thể chảy máu đỏ tươi, có dây, số lượng thường ít và thường chảy ở một
bên mũi, đa số thường tự cầm, nhưng tái diễn nhiều lần. Nghẹt mũi ngày càng tăng dần, có
khi chảy máu cả hai bên mũi, khạc ra máu, nhất là khi khối u ở giai đoạn muộn.
98
16.2.5.3. Triệu chứng mắt
Khi khối u vòm xâm lấn vào hậu nhãn cầu, thường gây lé trong do chèn ép vào dây VI (dây
vận nhãn ngoài), khối u đẩy nhãn cầu ra trước gây lồi mắt, ngoài ra bệnh nhân có thể bị sụp
mi do liệt dây III, song thị, giảm thị lực.
16.2.5.4. Triệu chứng hạch
Trong UTVH di căn hạch là dấu hiệu thường có. Hạch có tính chất chắc, không đau, mặt gồ
ghề, thường dính vào một khối. Hạch xuất hiện rất sớm, có khi chưa thấy khối u ở vòm. Vị
trí hạch ung thư vòm họng thường ở bờ sau cơ nhị thân, hạch sau góc hàm (nhóm cổ cao);
70% ung thư vòm họng có hạch ở vị trí này. Hạch có thể ở một bên hoặc hai bên, còn di động
hay đã cố định, là yếu tố đánh giá tiên lượng.
16.2.5.5. Triệu chứng thần kinh (xâm lấn vào nền sọ)
Hội chứng thường xuất hiện sớm và khá thường gặp, với tính chất đau âm ỉ một bên đầu cùng
bên với bên bệnh. Tuỳ theo khối u chèn ép dây thần kinh sẽ có triệu chứng liệt do dây thần
kinh đó chi phối. Các dây thần kinh dễ bị tổn thương nhất là dây thần kinh số V, III, IV, VI
và IX. Khi đã có tổn thương thần kinh sọ thì chứng tỏ khối u đã lan rộng đến nền sọ (giai đoạn
IV).
- Hội chứng khe bướm: liệt các dây thần kinh III, IV, V, VI gây liệt toàn bộ nhãn cầu, đau
nhức vùng trán và mắt.
- Hội chứng mỏm đá: liệt các dây thần kinh V và VI gây lác trong, khít hàm, tê liệt nửa mặt.
- Hội chứng đá – bướm hay hội chứng Zacod: liệt các dây thần kinh II, III, IV, V, VI gây mù
mắt, liệt toàn bộ nhãn cầu, liệt cơ nhai, tê bì nửa mặt.
- Hội chứng lỗ rách sau hay hội chứng Vernet: liệt các dây thần kinh IX, X, XI gây liệt họng,
liệt màn hầu, có dấu hiệu vén màn, liệt dây thanh có giọng nói đôi, liệt cơ ức đòn chũm, cơ
thang.
- Hội chứng lồi cầu – lỗ rách sau hay hội chứng Collet-Sicard (Côlê – Sica): liệt các dây thần
kinh IX, X, XI, XII, như hội chứng Vernet, thêm liệt lưỡi.
- Hội chứng Garcin: toàn bộ 12 dây thần kinh sọ não một bên bị liệt.
Chẩn đoán xác định mô bệnh học qua bệnh phẩm sinh thiết khối u vòm.
- Chẩn đoán hạch cổ di căn qua sinh thiết hoặc chọc hút làm tiêu bản tế bào.
- Chụp cắt lớp vi tính - CT, hoặc cộng hưởng từ hạt nhân - MRI sọ mặt – mũi xoang - vòm
họng đánh giá mức độ lan tràn của tổn thương u vòm vào mũi xoang, đáy sọ, hố chân bướm
hàm…
- Siêu âm hệ thống hạch vùng cổ, ổ bụng gan, lách... phát hiện di căn.
- Xét nghiệm cơ bản để đánh giá thể trạng chung. Xét nghiệm máu: ngoài các xét nghiệm
thường quy, giúp cho người thầy thuốc đánh giá được tình trạng dinh dưỡng và mức độ nhiễm
99
khuẩn,... Còn có thể làm các xét nghiệm xác định hàm lượng kháng thể kháng EBV, xác định
type HLA. Thể ung thư không biệt hóa, hàm lượng IgG (VCA, EA, EBNA) tăng cao.
- Chẩn đoán các di căn bằng PET-CT, mô bệnh học.
16.2.7. Xếp loại theo TNM:
+ T0: chưa xác định được u nguyên phát ở vòm.
+ T1: u còn khu trú ở một vùng giải phẫu (khi đã được xác định dương tính qua sinh thiết)
+ T2: u đã lan ra 2 vùng giải phẫu.
+ T3: u đã xâm lấn vào mũi hoặc xuống họng miệng.
+ T4: u xâm lấn vào nền sọ hoặc làm tổn thương các dây thần kinh sọ.
+ N0: chưa phát hiện hạch di căn vùng.
+ N1: hạch một bên cổ, còn di động.
+ N2: hạch bên đối diện còn di động hay hạch cả 2 bên.
+ N3: hạch đã cố định.
+ M0: chưa thấy di căn xa.
+ M1: đã phát hiện được di căn xa.
16.2.8. Xếp loại theo giai đoạn:
+ Giai đoạn I: T1 N0 M0
+ Giai đoạn II: T2 N0 M0
+ Giai đoạn III: T3 N0 M0
+ Giai đoạn IV: T4 N0, N1 M0
Bất kỳ T nào N2, N3 M0
Bất kỳ T nào Bất kỳ N M1
16.2.9.1. Nguyên tắc và phác đồ điều trị
Điều trị hóa chất, hoặc đa phương thức (có kết hợp hóa xạ trị) dựa vào mô bệnh học và xếp
loại giai đoạn.
Truyền hóa chất từ 6-8 đợt, theo dõi toàn trạng, huyết tủy đồ, nâng thể trạng.
Một số trường hợp còn tồn dư u hoặc chưa tan hết có thể xem xét phẫu thuật hoặc bổ sung tia
xạ.
16.2.9.2. Điều trị cụ thể
Có rất nhiều phác đồ lựa chọn tùy theo độ ác tính thấp hay cao trên mô bệnh học và lâm sàng,
hội chứng B, chỉ số toàn trạng.
Phác đồ cổ điển CHOP (Cyclophosphamid 750 mg/m2 da cơ thể uống hoặc truyền tĩnh mạch,
ngày 1. Doxorubicin 50 mg/m2 da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1. Vincristin 1,4 mg/m2 da
cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1. Prednisolon 100 mg uống từ ngày 1-5 sau ăn no và uống
thuốc bọc dạ dày. Chu kỳ 3 tuần).
100
Phác đồ có Rituximab R-CHOP (Cyclophosphamid 750 mg/m2 da cơ thể uống hoặc truyền
tĩnh mạch, ngày 1. Doxorubicin 50 mg/m2 da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1. Vincristin 1,4
mg/m2 da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1. Prednisolon 100 mg uống từ ngày 1-5 sau ăn no
và uống thuốc bọc dạ dày. Rituximab 375 mg/m2 da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Prednisolon 100 mg uống từ ngày 1-5 sau ăn no và uống thuốc băng niêm mạc dạ dày).
16.2.10. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán sớm ung thư vòm họng
Cần phải theo dõi sát và khám cẩn thận những bệnh nhân có các dấu hiệu:
- Viêm tai giữa thanh dịch (người lớn tuổi), điều trị dai dẳng không khỏi.
- Nghẹt mũi kéo dài một bên hoặc hai bên, kèm chảy dịch nhầy đục.
- Nhức đầu, dùng thuốc giảm đau không bớt.
- Có hạch cổ sau góc hàm không đau.
- Liệt cơ vận nhãn (III) hoặc lé trong (VI).
Khi bệnh nhân có các dấu hiệu trên cần nội soi vòm.
Chẩn đoán sớm và kịp thời; thời gian sống của bệnh nhân sẽ kéo dài.
Chương 17
UNG THƯ THANH QUẢN
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý ung thư thanh quản.
- Trình bày sơ lược giải phẫu, dịch tễ và các yếu tố nguy cơ ung thư thanh quản
- Nêu ra được các triệu chứng và diễn tiến của ung thư thanh quản
- Nêu ra được diễn tiến, tiên lượng ung thư thanh quản
- Trình bày hướng điều trị và dự phòng ung thư thanh quản
Áp dụng kiến thức về bệnh lý viêm họng và ứng dụng trong lâm sàng.
101
Ung thư thanh quản-hạ họng thường có các triệu chứng chính là: khàn tiếng, khó thở, rối loạn
về nuốt. Người thầy thuốc có thể dễ dàng chẩn đoán sớm với hệ thống ống nội soi. Tuy nhiên,
một số trường hợp bệnh nhân đến trễ, tiên lượng xấu.
17.2.2. Sơ lược giải phẫu thanh quản
Thanh quản cấu tạo phức tạp gồm các sụn, cơ và dây chằng. Bên ngoài giống như một hộp
sụn tam giác mở ra sau, trên thông với hạ họng, dưới thông với khí quản. Bên trong thanh
quản là các khoang rỗng thông với nhau từ trên xuống dưới theo hình ống, thành không đều,
được lót bởi niêm mạc đường hô hấp.
Thanh quản được chia làm 3 tầng: tầng giữa đi qua 2 dây thanh gọi là tầng thanh môn. Tầng
trên gồm thanh thất Morgagni, băng thanh thất là tầng trên thanh môn còn gọi là khoang tiền
đình thanh quản. Vùng dưới dây thanh tới ngang bờ dưới sụn nhẫn là vùng dưới thanh môn.
Nơi này, mô dưới niêm mạc rất lỏng lẻo nên dễ bị phù nề, nhất là trẻ em.
17.2.3. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
17.2.3.1. Dịch tễ
Ung thư thanh quản ở nước ta, xếp hàng thứ 2 sau ung thư vòm, trong ung thư vùng đầu mặt
cổ và TMH. Đứng hàng thứ 9 (1 - 3%) trong các loại ung thư của toàn cơ thể. Bệnh gặp nhiều
ở nam giới (80%), tuổi từ 40 đến 60.
17.2.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Rượu và thuốc lá là những yếu tố nguy cơ. Tuy ở nước ta, vấn đề này còn chưa rõ ràng, song
qua thống kê ở nhiều nước Bắc âu và Mỹ, tỷ lệ ung thư thanh quản ở những người nghiện
rượu và thuốc lá tăng hơn nhiều so với các đối tượng khác. Ung thư ở vùng trên thanh môn
gặp nhiều nhất, rồi đến ung thư thanh quản (tầng giữa), hiếm gặp hơn là ung thư dưới thanh
môn nguyên phát. Tiên lượng ung thư thanh quản rất khả quan. Nếu được phát hiện sớm và
điều trị đúng, tỷ lệ sống trên 5 năm tới 67 - 80%. Nhưng trong thực tế những bệnh nhân vào
102
viện trong tình trạng khó thở thanh quản, chứng tỏ khối u đã lớn và xâm lấn vào thanh môn.
Tức là ung thư thường ở giai đoạn 3, giai đoạn 4, ngoài khả năng phẫu thuật nên tiên lượng
rất xấu.
17.2.4. Triệu chứng
Triệu chứng của ung thư thanh quản thường biểu hiện tùy theo vị trí, thể loại, mức độ xâm
lấn, giai đoạn tiến triển, thời gian phát sinh, tuổi mắc bệnh, tổng trạng và sức đề kháng của
người bệnh.
17.2.4.1. Ung thư dây thanh
Khàn tiếng: là dấu hiệu có sớm nhất của ung thư dây thanh hoặc mép trước. Khởi đầu chỉ là
khàn tiếng thoáng qua, từng lúc, bệnh nhân không để ý tới, sau đó khàn tiếng trở nên thường
xuyên hơn và ngày càng tăng. Triệu chứng khàn tiếng thường là dấu hiệu duy nhất, có khi
kéo dài hàng tháng. Giọng nói trở nên thô, cứng khác với khàn tiếng rè rè, ướt của viêm thanh
quản do dây thanh bị phù nề.
Khó thở: khối u đã to vượt qua ranh giới giải phẫu của dây thanh xâm lấn vào thanh môn làm
thanh môn bị hẹp lại. Dấu hiệu khó thở có thể là lý do làm bệnh nhân vào viện. Lúc đầu nhẹ,
từng lúc sau đó thường xuyên hơn, tăng dần ngày càng nặng. Có trường hợp bệnh nhân vào
viện trong tình trạng khó thở độ 2, độ 3, phải tiến hành mở khí quản ngay.
Nuốt đau: triệu chứng nuốt đau trong ung thư dây thanh thường xuất hiện muộn, giai đoạn
cuối, khi khối u đã lớn và xâm lấn vào hạ họng. Nuốt đau là dấu hiệu có sớm của các khối u
ở bờ thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, có thể kèm theo nuốt sặc.
Khám bên ngoài: ban đầu, không có biểu hiện gì đặc biệt. Da vùng cổ, hình thể, kích thước,
sụn giáp vẫn bình thường, sờ nắn thấy di động, tiếng lọc cọc thanh quản cột sống còn. Cần
khám kỹ để phát hiện hạch cổ. Khi khối u đã lớn, xâm lấn ra ngoài, làm hoại tử sụn giáp, thâm
nhiễm da vùng cổ, thấy sụn giáp biến dạng.
Khám thanh quản: tại phòng khám cần dùng đèn clar chỉnh độ sáng tập trung. Dùng gương
soi thanh quản được hơ nóng dưới ngọn lửa đèn cồn. Kéo lưỡi bệnh nhân ra trước, đưa gương
soi vào họng quan sát, có thể phát hiện được thương tổn và đánh giá bước đầu. Những cơ sở
có ống nội soi có thể dùng nội soi ống mềm hoặc ống cứng 900, 700 để soi, cần chụp hình, ghi
lại hình ảnh. Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, sự di động của dây thanh và sụn phễu.
Muốn quan sát kỹ hơn và làm sinh thiết phải soi thanh quản trực tiếp.
3. Cận lâm sàng
- Trong giai đoạn còn sớm, X-quang không giúp ích được nhiều trong chẩn đoán. Khi khối u
đã xâm lấn rộng, nhất là xâm lấn vào sụn giáp, các hình ảnh tổn thương trên X-quang mới
biểu hiện rõ.
- Có thể chụp CT-Scan: giúp xác định vị trí và hướng xâm lấn của khối u.
103
17.2.4.2. Ung thư hạ họng: ung thư xoang lê, thanh thiệt, nẹp phễu - thanh thiệt.
Bệnh khởi đầu với các rối loạn về nuốt, nuốt khó xuất hiện sớm và tăng dần. Lúc đầu cảm
giác vướng họng, về sau nuốt vướng, cảm giác ngăn ở họng ngày càng tăng, kèm theo nuốt
đau. Mỗi lần nuốt có thể đau nhói lên tai. Khi khối u lan rộng vào thanh quản, bệnh nhân có
thể bị khàn tiếng hoặc khó thở, đọng nhiều dịch ở hạ họng, hơi thở hôi.
Soi thanh quản trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc dưới ống nội soi qua màn hình. Giai đoạn đầu
thấy xoang lê ứ đọng ít dịch và nước bọt, thấy được tổ chức ung thư. Giai đoạn muộn ung thư
lan rộng ra toàn bộ xoang lê, hạ họng và lan vào thanh quản.
Khối u có thể lan rộng ra phía ngoài thâm nhiễm vào cánh sụn giáp và da vùng cổ. Hạch cổ
xuất hiện sớm, từ giai đoạn đầu của bệnh. Hạch thường ở vị trí máng cảnh giữa ngang tầm
xương móng. Hạch to dần, cứng, cố định.
3. Cận lâm sàng
- Ngày nay xác định triệu chứng thực thể trong ung thư thanh quản – hạ họng thường dùng
nội soi ống cứng hoặc nội soi ống mềm. Khi xác định thương tổn thường soi treo trực tiếp
bấm sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý. Nội soi sẽ đánh giá được tình trạng khối u,
mức độ xâm lấn của khối u vùng hạ họng – nẹp phễu thanh thiệt, xoang lê, băng thanh thất,
tình trạng ứ đọng dịch.
- Siêu âm vùng cổ có thể đánh giá hạch di căn (số lượng, kích thước).
- Chụp cắt lớp vi tính (CT – Scan): Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, từ đó đánh giá tiên
lượng.
17.2.4.3. Ung thư vùng trên thanh môn
Thanh thất morgagni và băng thanh thất: giai đoạn đầu không bị khàn tiếng. Khi ung thư bắt
đầu làm hẹp thanh môn thì dấu hiệu đầu tiên là khó thở. Khi khối u lan xuống dưới và xâm
nhiễm vào dây thanh hoặc cố định dây thanh sẽ gây khàn tiếng. Khi khối u xâm lấn lên bờ
thanh quản hay vào hạ họng gây nuốt đau.
Hạch cổ thường có sớm. Ung thư có thể lan ra trước, qua thanh thiệt, khoang trước thanh
thiệt, phá vỡ sụn giáp, xâm lấn ra ngoài da. Ung thư có thể lan ra phía sau, vào vùng liên phễu,
xâm nhiễm qua thành thanh quản vào xoang lê.
3. Cận lâm sàng
- Siêu âm: vùng cổ: có thể đánh giá hạch di căn.
- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá hạch di căn, mức độ xâm lấn của khối u.
- Công thức máu: đánh giá tình trạng nhiễm trùng, thiếu máu, dinh dưỡng của bệnh nhân.
17.2.4.4. Ung thư vùng dưới thanh môn
104
1. Triệu chứng lâm sàng
Ung thư ở vùng này phát triển âm thầm, khi khối u đã lớn mới biểu hiện khó thở. Ung thư có
thể lan lên dây thanh, lúc này mới gây khàn tiếng. Hoặc lan vào mép trước hoặc xâm lấn
xuống dưới vào khí quản. Ung thư ở vị trí này thường tiên lượng rất xấu nhưng tỷ lệ ít gặp
(dưới 1%).
2. Cận lâm sàng
Đối với ung thư vùng dưới thanh môn thì diễn tiến nhanh, đột ngột. Có thể dùng nội soi, chụp
cắt lớp vi tính sau khi đã xử lý cấp cứu mở khí quản để đánh giá khối u.
17.2.5. Chẩn đoán phân biệt
Lao thanh quản, papiloma thanh quản, polype thanh quản, viêm thanh quản mạn tính, nấm
thanh quản, các hạt xơ dây thanh.
17.2.6. Phân loại ung thư thanh quản theo TNM:
17.2.6.1. Theo vị trí và mức độ xâm lấn của khối U (T: tumor)
1. Ung thư ở tầng trên thanh môn
T1 U giới hạn ở một vùng, thanh quản còn di động bình thường.
T2 U đẫ xâm lấn sang vùng khác, thanh quản còn di động bình thường.
T3 U đã lan rộng trong lòng thanh quản. Đã xâm lấn ra mặt sau sụn nhẫn - phễu vào thành
trong xoang lê, hoặc khoang giáp móng - thanh thiệt.
T4 U đã xâm lấn vào sụn giáp, các phần mềm trước thanh quản hoặc lan vào hạ họng.
2. Ung thư tầng thanh môn
T1 U giới hạn ở một dây thanh, dây thanh còn di động bình thường.
T2 U lan xuống dưới thanh môn hoặc trên thanh môn, thanh quản di động kém.
T3 U đã lan rộng nhưng còn trong lòng thanh quản (thanh quản đã bị cố định)
T4 U đã xâm lấn vào sụn giáp, vượt ra ngoài thanh quản.
3. Ung thư ở tầng dưới thanh môn
T1 U khu trú ở tầng dưới thanh môn.
T2 U đã lan lên dây thanh, dây thanh còn di động bình thường hoặc đã bị hạn chế.
T3 U đã lan rộng nhưng còn (thanh quản đã cố định).
T4 U đã xâm lấn vào sụn nhẫn hoặc sụn giáp hoặc vượt ra ngoài thanh quản.
17.2.6.2. Phân loại theo hạch di căn vùng (N: nodes)
N0 Không sờ thấy hạch.
N1 Hạch độc nhất ở một bên cổ, có đường kính bằng hoặc dưới 3 cm.
N2 Hạch to > 3 cm và < 6 cm.
N2a Một hạch ở một bên cổ.
N2b Nhiều hạch ở một bên cổ.
105
N2c Hạch ở cả hai bên hoặc đối bên.
N3 Hạch to > 6 cm.
N3a Hạch một bên.
N3b Hạch hai bên.
N3c Hạch đối bên.
17.2.6.3. Phân loại theo hạch di căn xa (M: metastasis)
M0 Không thấy hạch di căn xa (từ hố dưới đòn trở xuống).
M1 Đã sờ nắn thấy hạch di căn xa, một hoặc nhiều nơi (nách, bẹn,...)
17.2.7. Hướng điều trị
17.2.7.1. Đối với ung thư thanh quản T1
- Chủ yếu là điều trị bằng phẫu thuật, có thể phẫu thuật với laser CO2, phẫu thuật này được
thực hiện dưới soi treo vi phẫu, thường không phải mở khí quản. Trong trường hợp khối u lan
nhiều vào mép trước dây thanh có thể phẫu thuật bằng phương pháp mở sụn giáp cắt dây
thanh hoặc cắt thanh quản trán bên.
Phẫu thuật ở giai đoạn T1 này thường không nặng nề, nhất là với phương tiện vi phẫu thuật
thanh quản với laser CO2, chất lượng giọng vẫn giữ khá tốt, tránh được các biến chứng do tia
xạ.
- Xạ trị: thường được chỉ định cho khối u T1b, lan rộng cả hai dây thanh. Liệu trình tia xạ
phải mất 6 tuần, phương pháp này giúp bảo tồn thanh quản tốt hơn. Nếu thất bại có thể vớt lại
bằng phẫu thuật. Biến chứng sớm là nuốt đau, phù nề thanh quản. Biến chứng muộn là xơ
thanh quản, hoại tử sụn, hay suy giáp. Tỷ lệ sarcoma do tia xạ thấp.
17.2.7.2. Đối với ung thư thanh quản T2
Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn: Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn
kiểu CHEP cho các ung thư giai đoạn T2, một số T3. Phẫu thuật này giúp có thể lấy hết bệnh
tích mà vẫn giữ được chức năng của thanh quản.
Hiện nay với các trung tâm có hệ thống chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán giải phẫu bệnh lý tốt,
có thể phẫu thuật bằng laser CO2 trong một số trường hợp khối u ở giai đoạn T2.
Xạ trị: thường chỉ định trong các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân không
đồng ý phẫu thuật.
17.2.7.3. Ung thư thanh quản giai đoạn muộn T3, T4
Điều trị chủ yếu hiện nay ở Việt Nam vẫn là cắt bỏ thanh quản toàn bộ kèm nạo vét hạch cổ,
phối hợp với tia xạ sau mổ. Liều tia vào diện u là 60-70Gy, vào hạch cổ là 50Gy nếu hạch âm
tính và 60-70Gy nếu hạch có di căn. Khó khăn nhất là bệnh nhân bị mất thanh quản, không
thể nói được.
Tuy nhiên với sự phát triển vấn đề phục hồi phát âm: Lắp van phát âm khí thực quản, tập nói
giọng thực quản hoặc sử dụng thanh quản điện có thể giúp cho bệnh nhân lấy lại được giọng
nói.
106
- Một xu hướng khác cho điều trị ung thư thanh quản giai đoạn muộn là vẫn bảo tồn thanh
quản với hoá xạ trị đồng thời, protocol hoá chất gồm Cisplatin và 5 FU.
- Xạ trị đơn thuần chỉ áp dụng cho những trường hợp ung thư lan rộng, không còn khả năng
phẫu thuật, hoặc những trường hợp bị tái phát tại chỗ, di căn xa.
17.2.8. Tiến triển
- Tại chỗ và vùng: khối ung thư có thể xâm lấn
+ Lên băng thanh thất qua buồng Morgagnie.
+ Lên cao hơn: xâm lấn vào sụn nắp thanh thiệt, đáy lưỡi.
+ Xuống hạ thanh môn, khí quản.
+ Sang bên đối diện (thường gặp lan qua mép trước).
+ Ra ngoài: vào xoang lê, máng họng thanh quản - hạ họng.
+ Ra sau: vào miệng thực quản.
+ Ra ngoài da...
+ Di căn hạch cổ.
- Di căn xa: phổi, gan, thận, xương...
- Ở giai đoạn muộn: bệnh nhân có thể bị suy kiệt, nhiễm độc bởi ung thư..
- Phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.
- Phụ thuộc vào chọn lựa phương pháp điều trị đúng và triệt để.
- Tiên lượng sống sau 5 năm đạt trên 60%.
- Tiên lượng xấu khi xuất hiện ung thư thứ hai.
17.2.10. Dự phòng
- Hạn chế triệt để các yếu tố nguy cơ: bỏ rượu, thuốc lá.
- Soi thanh quản kiểm tra khi có hiện tượng khàn tiếng kéo dài trên 02 tuần giúp phát hiện
sớm những tổn thương, phối hợp bấm sinh thiết khi cần thiết.
- Tăng cường giáo dục sức khỏe trong cộng đồng để mọi người có ý thức tự bảo vệ sức khỏe
của mình và bảo vệ sức khỏe cho người khác như chấp hành tốt các quy tắc phòng hộ lao
động, không gây ô nhiễm môi trường, không sử dụng các phương tiện nhiều bụi, khói độc…
- Tổ chức tốt mạng lưới y tế cơ sở: có chuyên môn để phát hiện sớm bệnh, kịp thời chuyển
về tuyến trên điều trị. Tuyên truyền kiến thức cho người dân các dấu hiệu sớm của ung thư
thanh quản trên các phương tiện thông tin đại chúng như: báo, đài, tivi, áp phích tuyên truyền,
poster,...
- Cần quản lý tốt bệnh nhân đã và đang được điều trị bằng cách khám định kỳ, sổ theo dõi.
Đặc biệt cần quan tâm đến phục hồi chức năng hô hấp và chức năng phát âm cho bệnh nhân,
tạo điều kiện cho bệnh nhân hoà nhập với cộng đồng.
107
Xác định ung thư thanh quản là loại ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm,
tiên lượng tốt nếu chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm.
Chương 18
CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về một số chấn thương trong tai mũi họng.
- Trình bày triệu chứng lâm sàng chấn thương tai mũi họng thường gặp.
- Chẩn đoán được các trường hợp chấn thương tai mũi họng thường gặp.
- Trình bày nguyên tắc xử trí ban đầu, điều trị chấn thương tai mũi họng.
Áp dụng kiến thức về chấn thương tai mũi họng và ứng dụng trong lâm sàng.
108
Tai mũi họng là một chuyên khoa chuyên khảo sát các cơ quan trong khối xương mặt. Các cơ
quan này nằm sâu trong các hốc, liên quan đến nhiều cơ quan quan trọng của cơ thể như hô
hấp, tiêu hoá, răng hàm mặt, mắt, thần kinh... chấn thương trong thời bình thường gặp do tai
nạn giao thông, lao động, sinh hoạt, thể dục thể thao, ẩu đả. Trong chiến tranh có thể bị tổn
thương bởi hỏa khí, mảnh bom, lưỡi lê... Một chẩn đoán và điều trị cần phải nhanh chóng,
chính xác và đúng nguyên tắc, đảm bảo về giải phẫu, sinh lý, chức năng và thẩm mỹ, không
bỏ sót thương tổn phối hợp. Triệu chứng chảy máu và khó thở là thường gặp, niêm mạc dễ bị
dính sẹo gây ra hẹp, biến dạng làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
18.2.2. Cơ chế và nguyên nhân chấn thương
Các cơ quan tai mũi họng là những bộ phận nhô ra nhiều nhất ở vùng cổ mặt như : 2 gò má,
xoang trán, vành tai, thanh khí quản. Vì vậy các chấn thương trực tiếp thường gây tổn thương
các bộ phận này nhiều nhất. Hiện nay tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn
thương cơ quan tai mũi họng. Các chấn thương do tai nạn lao động thường phối hợp với nhiều
cơ quan như : răng hàm mặt, mắt, thần kinh sọ não. Trong quá trình phát triển của đất nước,
tai nạn lao động cũng thường hay xảy ra, ngoài ra chấn thương còn do trong quá trình tập
luyện, thi đấu thể thao, ẩu đã, các loại tổn thương do bom mìn còn sót lại trong chiến tranh.
Lực chấn thương tác động trực tiếp có thể gây tổn thương hở hoặc vỡ, gãy xương lớn. Tổn
thương có thể ở da, tổ chức dưới da, cơ, mạch máu, thần kinh và xương.
18.2.3. Chấn thương mũi
18.2.3.1. Triệu chứng cơ năng
Sau chấn thương thấy vùng mũi chảy máu, đau nhức vùng mũi, có thể thấy hoa mắt, chóng
mặt sau chấn thương.
18.2.3.2. Khám lâm sàng
- Chấn thương có thể có vết rách da đang chảy máu ở vùng chính mũi, thám sát vết thương
thấy lộ tổ chức dưới da hoặc xương chính mũi, một số trường hợp có thể thấy dị vật ở vết
thương.
- Chấn thương có thể lớn, quan sát thấy bầm tím vùng chính mũi hoặc vùng mũi má, đè dọc
chính mũi có đau chói hoặc cảm giác “lạo xạo”, quan sát sau chấn thương có thể thấy chính
mũi di lệch sang bên hoặc lún hình yên ngựa.
18.2.3.3. X quang kinh điển
Chụp phim X quang tư thế Blondeau và tư thế sọ nghiêng có thể thấy xương chính mũi bị di
lệch sang bên hoặc trước sau.
18.2.3.4. Điều trị
- Chấn thương hở: thám sát vết thương, làm sạch, lấy dị vật, cắt lọc tiết kiệm, nắn chỉnh xương
gãy, khâu da thẩm mỹ.
109
- Chấn thương kín: chỉnh hình xương chính mũi gãy càng sớm càng tốt, nếu để lâu xương sẽ
có can, chỉnh hình sẽ khó khăn hơn (không để quá 1 tuần).
- Sau xử trí chấn thương cần dùng kháng sinh, giảm đau, ngừa phong đòn gánh.
18.2.4. Chấn thương xoang
Được chia làm 2 loại: chấn thương xoang hàm đơn thuần và chấn thương xoang hàm phối
hợp với vỡ khối xương mặt (gãy Lefort).
18.2.4.1. Chấn thương xoang hàm đơn thuần
Căn cứ vào mức độ tổn thương chia làm 2 loại
1. Chấn thương thủng – xuyên:
Vật cứng nhọn, mảnh đạn có thể chỉ gây thủng thành xoang. Lỗ thủng có thể ở mặt trước
xoang vùng hố nanh hay ở thành dưới xoang vùng hàm ếch. Da và niêm mạc quanh lỗ thủng
sưng nề, chảy máu có thể có tràn khí dưới da. Ấn vùng xoang hàm bệnh nhân đau, có thể chảy
máu ra cửa mũi trước hoặc khạc ra máu.
2. Chấn thương giập vỡ:
Vật cứng đập mạnh vào thành xoang hoặc bệnh nhân té ngã đập mặt vào vật cứng gẫy vỡ
thành xoang. Sau té bệnh nhân đau nhiều vùng gò má.
- Khám:
+ Nửa bên mặt, vùng xoang hàm sưng nề, da bầm tím hoặc có vết thương ngoài da. Sờ nắn
bệnh nhân đau nhiều, có thể lõm xương hoặc mất xương, gò má 2 bên không cân xứng; bầm
tím tím bờ dưới ổ mắt. Có thể xuất huyết màng tiếp hợp và mất liên tục bờ dưới ổ mắt.
+ Máu chảy ra từ viết thương hoặc chảy ra từ cửa mũi trước và họng.
+ Khe mũi giữa, sàn mũi có thể có máu tươi hoặc máu bầm.
- X quang: tư thế Blondeau, sọ nghiêng, thấy xoang hàm bên chấn thương mờ đục, có vết rạn,
vỡ mặt trước xoang hàm hoặc các kiểu gãy của bờ dưới ổ mắt.
3. Xử trí:
- Nếu thủng nhỏ, sạch, chỉ nứt xương: làm sạch vết thương, lấy dị vật (nếu có), cầm máu,
dùng kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.
- Nếu thủng rộng, vỡ mặt trước xoang hoặc di lệch bờ dưới ổ mắt 1 bản xương : lấy dị vật,
sắp xếp mặt xương gãy hoặc nắn chỉnh hình xương bờ dưới ổ mắt, lấy hết máu tụ, rửa sạch.
Làm thông thoáng lỗ thông xoang hàm, nhét méche vào xoang. Hiện nay có thể sử dụng nội
soi để xử trí các kiểu chấn thương xoang hàm.
18.2.4.2. Chấn thương xoang hàm phối hợp (gãy Lefort)
1. Lâm sàng
- Gãy Lefort I: đường gãy đi ngang qua cung răng trên, liên quan đến chuyên khoa Răng Hàm
Mặt.
- Gãy Lefort II: đường gãy đi ngang qua xoang hàm 2 bên.
110
- Gãy Lefort III: đường gãy đi ngang qua ổ mắt, liên quan đến nhãn khoa, có thể vỡ khối mũi
trán hoặc sọ mặt phân ly.
- Triệu chứng:
+ Bệnh nhân có thể bị choáng, tụt lưỡi, khó thở, sặc máu.
+ Sưng nề, bầm tím vùng mặt, có thể có rách da, tràn khí dưới da, chảy máu từ vết thương.
+ Hốc mũi nhiều máu đỏ hoặc máu bầm, khạc ra máu.
+ Triệu chứng mắt: nhìn đôi, phù nề bầm tím mi mắt, xuất huyết kết mạc.
+ Triệu chứng răng hàm mặt: không cử động được hàm trên, há miệng khó khăn, không ăn
uống được.
+ Có thể phối hợp với chấn thương sọ não.
- Cận lâm sàng:
+ X quang kinh điển tư thế Blondeau, sọ nghiêng: thấy các đường gãy, máu tụ trong xoang.
+ CT scan xoang, sọ não (Coronal và Axial): thấy các đường gãy (xoang, sọ), máu tụ trong
xoang, não.
2. Xử trí
- Cấp cứu: chống choáng, chống tụt lưỡi, cầm máu mũi, nếu có nguy cơ khó thở hoặc máu
chảy vào đường hô hấp thì cần mở khí quản.
- Xử trí các chấn thương phối hợp: chấn thương xoang, chấn thương sọ não, răng hàm mặt.
18.2.4.3. Chấn thương xoang trán
Có 2 loại
1. Chấn thương hở
- Lâm sàng:
+ Sau một chấn thương mạnh bệnh nhân đau nhức vùng trán hoặc có thể bị choáng, bất tỉnh.
+ Da vùng trán có vết thương đang chảy máu hoặc lộ xương vùng trán. Da vùng trán sưng nề,
bầm tím, có thể có tràn khí dưới da.
+ Thám sát vết thương thấy thành trước xoang trán bị vỡ, có mảnh xương rời, trong xoang có
máu tụ hoặc chảy dịch não tủy nếu vỡ thành sau.
+ Mắt: có thể bị tổn thương như phù nề mi trên, tụ máu, xuất huyết màng tiếp hợp, nhìn đôi.
- Cận lâm sàng:
+ Tư thế x quang Blondeau, sọ nghiêng: có thể thấy đường gãy, máu tụ trong xoang. Chụp x
quang tư thế sọ nghiêng có thể thấy đường gãy thành sau xoang trán.
+ Nếu nghi ngờ chấn thương sọ não cần chụp CT scan xoang trán – sọ não.
- Xử trí:
+ Chống choáng, cầm máu.
+ Xác định chấn thương sọ não đi kèm.
+ Xác định vỡ thành sau xoang, rách màng não.
+ Phẫu thuật xoang trán
111
+ Kháng sinh liều cao, toàn thân.
+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
2. Chấn thương kín
- Lâm sàng:
+ Sau chấn thương thường đau nhức, có thể bị choáng hoặc ngất.
+ Da vùng trán có thể bị lõm, không rách, không lộ xương, bầm tím, có thể tụ máu.
+ Sờ nắn có thể có tràn khí dưới da.
+ Bầm tím góc mũi trán hoặc góc trong của chân mày.
+ Chảy máu mũi hoặc khạc ra máu.
18.2.5. Chấn thương thanh khí quản
18.2.5.1. Lâm sàng
1. Chấn thương hở thanh khí quản
- Khí hoặc máu bắn ra theo nhịp thở từ vết thương.
- Khó thở: có thể khó thở thanh quản độ I nếu tổn thương nhẹ, nhưng cũng có thể khó thở ở
mức độ nguy kịch nếu có tình trạng phù nề, xuất tiết hoặc máu chảy nhiều vào đường thở gây
ra bít lấp đường thở. Nếu tổn thương chỉ ở thanh quản có thể có tình trạng khó thở thanh quản
(khó thở chậm, thì hít vào, có tiếng rít).
- Khàn hoặc mất tiếng: xuất hiện khi có tổn thương ở dây thanh hoặc khớp nhẫn phễu, hoặc
có thể do tổn thương thần kinh thanh quản.
- Tràn khí dưới da: tăng lên khi bệnh nhân ho và có thể gây khó thở. Triệu chứng này có thể
không có hoặc không rõ ràng khi tổn thương rộng và mở thông ra ngoài. Trái lại nếu lỗ vào
của vết thương nhỏ và bịcác bình diện bên ngoài ngăn cản thì có thể làm trầm trọng thêm tình
trạng tràn khí và gây khó thở, thậm chí có thể chèn ép tim dẫn tới tử vong do tràn khí trung
thất.
- Khám vùng cổ có thể phát hiện thấy đường vào từ ngoài cho tới thanh khí quản qua đó có
thể đánh giá được tình trạng tổn thương như: khung sụn bị gẫy vỡ hoặc mất, tình trạng rách,
giập nát hoặc chảy máu của niêm mạc, cân cơ.... Tuy nhiên việc thăm khám này chỉ có giá trị
trong những giờ đầu sau chấn thương, nếu muộn sẽ có tình trạng phù nề biến dạng hoặc chảy
máu nhiều dẫn đến việc đánh giá không còn chính xác.
- Soi thanh quản gián tiếp: ít khi làm được do bệnh nhân không hợp tác.
2. Chấn thương kín thanh khí quản
- Rối loạn phát âm: chủ yếu là khàn tiếng, gặp thường xuyên nhất.
- Khó thở: Cũng là triệu chứng hay gặp tuy nhiên không hằng định. Khó thở có thể xuất hiện
muộn sau chấn thương vài giờ, thậm chí có trường hợp không xuất hiện khó thở trong 24 –
48 giờ đầu.
- Đau: đau xuất hiện ở vùng thanh khí quản, đau lan lên tai hoặc đau tăng lên khi nuốt.
112
- Ho: triệu chứng ho khạc đờm lẫn máu sau chấn thương là dấu hiệu gợi ý có tổn thương trong
lòng thanh khí quản.
- Tràn khí dưới da: Do hở trục thanh khí quản, có thể lan tràn lên khắp vùng cổ và mặt, thậm
chí có thể gây tràn khí trung thất dẫn đến tử vong.
- Soi thanh quản gián tiếp: phát hiện niêm mạc phù nề, bầm tím hoặc tình trạng rách của niêm
mạc vùng thanh quản, sự di động bất thường của hai dây thanh....
- Nội soi thanh khí quản ống cứng: chỉ thực hiện khi bệnh nhân không khó thở, cho phép đánh
giá nhanh các tổn thương nông của niêm mạc vùng thanh quản và hạ thanh môn.
- Nội soi thanh khí quản ống mềm: chỉ thực hiện khi bệnh nhân không khó thở, giá trị cũng
như nội soi ống cứng nhưng cho phép đánh giá được tình trạng khí quản.
1. X quang thường quy:
Không phát hiện được tổn thương sụn có thể thấy hình ảnh đứt thanh thiệt, tràn khí dưới da,
màng phổi, trung thất, tổn thương cột sống cổ.
2. Chụp cắt lớp vi tính vùng thanh khí quản
Có thể thấy hình ảnh vỡ các cấu trúc sụn của thanh quản như sụn giáp, sụn nhẫn, sụn khí quản.
Hình ảnh tổn thương phần mềm như khối máu tụ niêm mạc, đứt thanh thiệt, rách màng nhẫn
giáp, rách màng nhẫn khí quản. Hình ảnh tràn khí, trật sụn phễu, khớp nhẫn giáp.
Tóm lại chụp cắt lớp vi tính cung cấp tương đối đầy đủ các hình ảnh tổn thương của thanh khí
quản trên các bình diện khác nhau và là bản đồ cho phẫu thuật và các định hướng can thiệp
xử trí.
18.2.5.3. Nguyên tắc điều trị
- Đảm bảo được hô hấp trong những trường hợp chấn thương gây khó thở mức độ nặng đe
dọa tính mạng (mở khí quản hoặc đặt nội khí quản).
- Khôi phục lại một cách tối đa cấu trúc giải phẫu và sinh lý hô hấp – phát âm của hệ thống
thanh khí quản.
18.2.6. Vỡ xương đá
18.2.6.1. Lâm sàng
Vỡ xương đá là một chấn thương sọ do cú tác động rất mạnh. Trong tình trạng này, trước tiên
phải thăm khám phát hiện các chấn thương sọ não ảnh hưởng đến tiên lượng sống, sau khi
bệnh nhân tỉnh táo, đánh giá những rối loại chức năng để có hướng xử trí các di chứng.
1 Giai đoạn đầu:
Phát hiện các dấu hiệu não, màng não, chảy máu ồ ạt do tổn thương mạch lớn… để loại trừ
các nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng.
2. Giai đoạn sau:
Với các triệu chứng đa dạng.
113
- Đau tai biểu hiện tổn thương tai giữa và thủng màng nhĩ phối hợp. Soi tai có thể loại trừ
chảy máu tai xuất phát từ ống tai ngoài.
- Chảy máu tai: máu đỏ tươi hay đọng ở ống tai ngoài.
- Chảy dịch não tủy: những ngày đầu chảy dịch lẫn máu, các ngày sau chảy dịch trong. Chảy
dịch não tủy không chỉ là dấu hiệu vỡ xương đá mà còn biểu hiện tổn thương màng não. Dịch
này thường tự ngừng sau vài ngày, nếu chảy kéo dài đòi hỏi phải phẫu thuật bịt lấp khe hở
màng não.
- Chóng mặt: có thể dữ dội kèm theo mất thăng bằng, với động mắt tự phát, biểu hiện có tổn
thương mê nhĩ hay chấn động mê nhĩ.
- Ù tai: chiếm trên 60% các trường hợp vỡ xương đá và có xu hướng giảm dần trong khoảng
45% các trường hợp.
- Liệt mặt: là dấu hiệu vỡ xương đá rõ rệt. Liệt mặt đôi khi khó phát hiện ngay sau khi chấn
thương do mặt bệnh nhân thường sưng nề biến dạng, hay bệnh nhân hôn mê chủ yếu phát hiện
nhờ nghiệm pháp Pierre Marie-Foix. Tuy nhiên phải xác định liệt mặt xuất hiện:
+ Hoặc ngay tức thì sau chấn thương, nghi ngờ có tổn thương cắt đứt dây mặt hay khối xương
vỡ lún ép dây mặt (dây VII).
+ Muộn (thứ phát): liên quan đến chèn ép dây mặt do tụ máu hay do phù nề.
- Nghe kém: xác định khi tình trạng tri thức của bệnh nhân cho phép, có thể biểu hiện điếc
đặc, điếp tiếp nhận, hay điếc dẫn truyền.
+ Điếc đặc: biểu hiện vỡ mê nhĩ với nguy cơ viêm màng não.
+ Điếc tiếp nhận: liên quan đến chấn động mê nhĩ. Có thể thấy trong mọi trường hợp chấn
thương sọ, thậm chí không có đường vỡ và có thể một hay cả hai bên tai. Loại điếc này thường
cải thiện trong những ngày đầu nhưng sau vài tuần nó giữ nguyên, không phục hồi. Trong
một số trường hợp, sau vài tháng điếc nặng dần, phải tìm các đường vỡ vi thể hay rò ngoại
dịch.
+ Điếc dẫn truyền: do tụ máu trong hòm nhĩ, rách màng nhĩ hay do trật khớp hoặc gãy xương
con.
- Khám tai mũi họng:
Khám tai: mọi trường hợp phải khám tai sớm nhất có thể. Soi tai phát hiện thấy:
+ Các tổn thương của ống tai ngoài như hẹp ống tai do vỡ xương nhĩ hay lún thành trên.
+ Tụ máu hòm nhĩ, thủng nhĩ hay đường vỡ ở tường thượng nhĩ.
+ Bầm tím vùng xương chũm: thường xảy ra 3 -4 ngày sau, có thể do đụng dập trực tiếp vào
vùng xương chũm đôi khi kèm theo vỡ xương đá.
1. X quang:
Chụp phim tư thế Stenvers hay Chaussé III có thể thấy sơ bộ đường vỡ.
114
2. Chụp cắp lớp với độ phân giải cao chỉ rõ đường vỡ một các chính xác.
Tuỳ theo điểm chấn thương trên sọ có thể phân thành các loại đường vỡ sau:
- Đường vỡ dọc hay vỡ ngoài mê nhĩ (chiếm 70-80%).
- Đường vỡ ngang hay xuyên mê nhĩ.
- Đường vỡ chéo (đường vỡ phối hợp): Đường vỡ này gây tổn thương cả tai giữa và tai trong.
- Vỡ một phần có thể gặp đường vỡ ống tai ngoài đơn thuần, vỡ đỉnh xương đá, vỡ xương
chũm và vỡ mê nhĩ đơn thuần với dấu hiệu rò ngoại dịch.
18.2.6.3. Xử trí cấp cứu
- Toàn thân: sau khi loại trừ chấn thương sọ não như tụ máu ngoài hay dưới màng cứng. Dùng
kháng sinh toàn thân để đề phòng biến chứng nhiễm trùng. Khi chưa có kháng sinh đồ, nên
chọn những kháng sinh qua được hàng rào não như nhóm Aminopénicilline hay nhóm
Fluoroquinolone.
Sử dụng corticoide chống phù nề trong những trường hợp liệt mặt, đặc biệt là liệt thứ phát và
cũng để hỗ trợ cho mê nhĩ tránh bị huỷ hoại.
Điều trị bằng các thuốc giãn mạch, oxy cao áp, pha loãng máu để chống rối loạn vi tuần hoàn
và thiếu oxy tế bào hoặc ở mê nhĩ hay ở dây mặt.
- Tại chỗ: Điều trị ban đầu các vết thương của ống tai ngoài và màng nhĩ bằng cách hút máu
đọng và vô khuẩn dưới kính hiển vi, hạn chế rửa kỹ. Trong một số trường hợp cần thiết như
da ống tai rách, chảy máu rỉ rả nhưng màng nhĩ nguyên vẹn có thể đặt mèche vô khuẩn. Các
trường hợp khác, đặc biệt là khi có chảy dịch não tuỷ chống chỉ định vì nguy cơ bội nhiễm.
+ Chấn thương TMH là một cấp cứu thường gặp, có thể để lại nhiều di chứng, biến chứng và
thẩm mỹ.
+ Quyết định và kịp thời chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
115
MỤC LỤC
LỜI GIỚI THIỆU ...................................................................................................................................................... i
LỜI TỰA ....................................................................................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ...........................................................................................................................iii
Chương 1 ................................................................................................................................................................... 1
QUAN HỆ CỦA CHUYÊN KHOA TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN KHOA LÂM SÀNG KHÁC ............. 1
1.1. Thông tin chung ....................................................................................................................................................... 1

1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học .................................................................................................................. 1
1.1.2. Mục tiêu học tập ............................................................................................................................................... 1
1.1.4. Tài liệu giảng dạy ............................................................................................................................................. 1
1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập..................................................................................... 1
1.2. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ............................................................................................................ 1
1.2. NỘI DUNG CHÍNH ................................................................................................................................................ 2
1.2.1. ĐẠI CƯƠNG ........................................................................................................................................................ 2
1.2.2. QUAN HỆ VỚI NỘI KHOA ................................................................................................................................. 2

1.2.2.1. Chảy máu mũi - ói ra máu ............................................................................................................................. 2
1.2.2.2. Ho, khạc ra máu ............................................................................................................................................ 2
1.2.2.3. Viêm phê quản mạn và áp-xe phổi ................................................................................................................ 2
1.2.2.4. Lò viêm (Infection focale) ............................................................................................................................ 2
1.2.2.5. Viêm họng, loét họng .................................................................................................................................... 2
1.2.2.6. Loạn cảm họng .............................................................................................................................................. 3
1.2.2.7. Dị ứng ........................................................................................................................................................... 3
1.2.2.8. Nhức đầu ....................................................................................................................................................... 3
1.2.2.9. Chóng mặt ..................................................................................................................................................... 3
1.2.2.10. Sốt rét .......................................................................................................................................................... 3
1.2.2.11. Thể địa ........................................................................................................................................................ 3
1.2.2.12. HIV - AIDS ................................................................................................................................................. 3
1.2.3. QUAN HỆ VỚI NGOẠI KHOA ............................................................................................................................ 4
1.2.4. QUAN HỆ VỚI KHOA NHI ................................................................................................................................. 4

1.2.4.1. Amiđan và sùi vòm (VA: Vegetations adénoides) ........................................................................................ 4
1.2.4.2. Khó thở ......................................................................................................................................................... 4
1.2.4.3. Viêm tai sào bào cấp ở hài nhi (Oto - antrite aigue)...................................................................................... 4
1.2.4.4. Điếc - câm ..................................................................................................................................................... 4
1.2.4.5. Các hội chứng phối hợp ................................................................................................................................ 5
1.2.5. QUAN HỆ VỚI SẢN KHOA ................................................................................................................................. 5

1.2.5.1. Dị dạng không nguy hiểm đến tính mạng ...................................................................................................... 5
1.2.5.2. Dị dạng có nguy hiểm đến tính mạng ............................................................................................................ 5
116
1.2.6. QUAN HỆ VỚI KHOA RĂNG-HÀM-MẶT ........................................................................................................... 5
1.2.7. QUAN HỆ VỚI KHOA MAT ................................................................................................................................ 6

1.2.7.1. Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu..................................................................................................... 6
1.2.7.2. Viêm ổ mắt và bộ phận phụ. .......................................................................................................................... 6
1.2.8. QUAN HỆ VỚI KHOA LÂY ................................................................................................................................. 6

1.2.8.1. Viêm màng não.............................................................................................................................................. 6
1.2.8.2. Mở khí quản. ................................................................................................................................................. 6
1.2.9. QUAN HỆ VỚI KHOA THẦN KINH .................................................................................................................... 6

1.2.9.1. Chóng mặt ..................................................................................................................................................... 6
1.2.9.2. Suy nhược thần kinh ...................................................................................................................................... 7
1.2.9.3. Áp-xe não (đại não và tiểu não) .................................................................................................................... 7
1.2.9.4. Đau nhức màng não sau viêm tai (Algie meningée post otitique) ................................................................. 7
1.2.9.5. Bệnh Horton (Viêm động mạch thái dương nông- pérỉartérite à cellules géantes) ...................................... 7
1.2.9.6. Đau dây thân kinh tam thoa .......................................................................................................................... 7
1.2.9.7. Tai biến mạch máu não và bệnh lý mạch máu não ....................................................................................... 7
1.2.10. QUAN HỆ VỚI KHOA TÂM THÂN ................................................................................................................... 7
1.2.11. QUAN HỆ VỚI KHOA DA LIỄU ....................................................................................................................... 8

1.2.11.1. Bệnh phong ................................................................................................................................................. 8
1.2.11.2. Giang mai.................................................................................................................................................... 8
1.2.11.3. Viêm mũi lậu ............................................................................................................................................... 8
1.2.11.4. Chàm (eczema) ............................................................................................................................................ 8
1.2.11.5. Các bệnh ngoài da khác .............................................................................................................................. 8
1.2.12. QUAN HỆ VỚI KHOA LAO-BỆNH PHỔI ......................................................................................................... 8

1.2.12.1. Viêm thanh quản lao ................................................................................................................................... 8
1.2.12.2. Dãn phế quản .............................................................................................................................................. 9
1.2.12.3. Lao phổi giả ................................................................................................................................................ 9
1.2.12.4. Lao phế quản............................................................................................................................................... 9
Chương 2 ..................................................................................................................................................................10
VIÊM TAI GIỮA CẤP ............................................................................................................................................10
2.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 10

2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ................................................................................................................ 10
2.1.2. Mục tiêu học tập ............................................................................................................................................. 10
2.1.3. Chuẩn đầu ra .................................................................................................................................................. 10
2.1.4. Tài liệu giảng dạy ........................................................................................................................................... 10
2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập................................................................................... 10
2.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 10
2.2.1. Định nghĩa .......................................................................................................................................................... 10
2.2.2. Sinh lý bệnh ........................................................................................................................................................ 11
2.2.3. Vi sinh học .......................................................................................................................................................... 11
117
2.2.3.1. Siêu vi .......................................................................................................................................................... 11
2.2.3.2. Vi khuẩn ...................................................................................................................................................... 11
2.2.4. Miễn dịch học ..................................................................................................................................................... 12
2.2.5. Dịch tế học ......................................................................................................................................................... 12
2.2.6. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................................................................................... 12

2.2.6.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................................................................................... 12
2.2.6.2. Triệu chứng thực thể ................................................................................................................................... 12
2.2.7. Biến chứng.......................................................................................................................................................... 13

2.2.7.1. Biến chứng trong xương thái dương: .......................................................................................................... 13
2.2.7.2. Biến chứng nội sọ: ...................................................................................................................................... 13
2.2.7.3. Toàn thân: ................................................................................................................................................... 13
2.2.8. Cận lâm sàng ...................................................................................................................................................... 13

2.2.8.1. Công thức máu: ........................................................................................................................................... 13
2.2.8.2. Cấy dịch tai giữa & kháng sinh đồ: ............................................................................................................ 13
2.2.8.3. CT scan: ...................................................................................................................................................... 13
2.2.8.4. Đo thính lực: ............................................................................................................................................... 13
2.2.9. Điều trị ............................................................................................................................................................... 13

2.2.9.1. Kháng sinh .................................................................................................................................................. 13
2.2.9.2. Các thuốc khác: .......................................................................................................................................... 14
2.2.9.3. Chọc hút dịch tai giữa (tympanocentesis), lấy dịch cấy làm kháng sinh đồ................................................ 14
2.2.10. Tiên lượng ........................................................................................................................................................ 14

2.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học .......................................................................................................... 15
Chương 3 ..................................................................................................................................................................15
VIÊM TAI GIỮA MỦ MẠN ....................................................................................................................................15
3.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 15

3.1.2. Mục tiêu học tập ................................................................................................................................................. 15

3.1.3. Chuẩn đầu ra .................................................................................................................................................. 15
3.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 16
3.2.1. Định nghĩa .......................................................................................................................................................... 16
3.2.4. Dịch tễ học ......................................................................................................................................................... 17

3.2.4.1. Tần suất....................................................................................................................................................... 17
3.2.4.2. Chủng tộc .................................................................................................................................................... 17
3.2.4.3. Giới: ............................................................................................................................................................ 17
3.2.5. Nguyên nhân ....................................................................................................................................................... 17
3.2.6. LÂM SÀNG ......................................................................................................................................................... 17
118
3.2.6.1. Bệnh sử........................................................................................................................................................ 17
3.2.6.2. Thực thể ...................................................................................................................................................... 18
3.2.7. Cận lâm sàng ...................................................................................................................................................... 18

3.2.7.1. Vi trùng học................................................................................................................................................. 18
3.2.7.2. Hình ảnh học ............................................................................................................................................... 18
a. CT Scan ........................................................................................................................................................... 18
b. MRI: ................................................................................................................................................................ 18
c. Thính lực đồ ......................................................................................................................................................... 18
3.2.8. Điều trị ............................................................................................................................................................... 19

3.2.8.1. Nội khoa ...................................................................................................................................................... 19
a. Thuốc nhỏ tai ................................................................................................................................................... 19
b. Chăm sóc tai .................................................................................................................................................... 19
c. Giải quyết mô hạt viêm .................................................................................................................................... 19
d. Kháng sinh toàn thân ....................................................................................................................................... 19
3.2. 8.2. Điều trị phẫu thuật ..................................................................................................................................... 20
3.2.8.3. Phòng ngừa, tránh tái phát ......................................................................................................................... 20
3.2.9. BIẾN CHỨNG .................................................................................................................................................... 20

3.2.9.1. Biến chứng trong xương thái dương ........................................................................................................... 20
a. Viêm xương đá: ............................................................................................................................................... 20
b. Liệt mặt:........................................................................................................................................................... 20
c. Viêm mê nhĩ: ................................................................................................................................................... 20
3.2.9.2. Biến chứng nội sọ ....................................................................................................................................... 20
a. Viêm tắc xoang tĩnh mạch bên: ....................................................................................................................... 20
b. Viêm màng não:............................................................................................................................................... 21
c. Áp xe nội sọ: .................................................................................................................................................... 21
3.2.10. Tiên lượng ........................................................................................................................................................ 21

Chương 4. .................................................................................................................................................................21
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI .............................................................................................................................21
4.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 21

4.1.2. Mục tiêu học tập ............................................................................................................................................. 22
4.1.3. Chuẩn đầu ra .................................................................................................................................................. 22
4.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 22

4.2.1. Mở đầu ........................................................................................................................................................... 22
4.2.2. Dịch tễ ................................................................................................................................................................ 22
4.2.3. Chẩn đoán .......................................................................................................................................................... 23
4.2.4. Viêm màng não do tai ......................................................................................................................................... 23
119
4.2.4.1. Lâm sàng................................................................................................................................................. 23
4.2.4.2. Cận lâm sàng .......................................................................................................................................... 23
4.2.4.3. Điều trị ........................................................................................................................................................ 24
Nội khoa .............................................................................................................................................................. 24
Phẫu thuật ............................................................................................................................................................ 24
4.2.5. Áp xe não do tai .................................................................................................................................................. 24

4.2.5.1. Lâm sàng................................................................................................................................................. 24
4.2.5.2. Cận lâm sàng .......................................................................................................................................... 25
4.2.5.3. Điều trị ........................................................................................................................................................ 25
4.2.5.4. Tiên lượng ................................................................................................................................................... 26
4.2.6. VIÊM TẮC XOANG TĨNH MẠCH BÊN ............................................................................................................. 26

4.2.6.1. Lâm sàng................................................................................................................................................. 26
4.2.6.2. Cận lâm sàng .......................................................................................................................................... 26
4.2.6.3. Biến chứng .................................................................................................................................................. 26
a. Tắc tĩnh mạch lan rộng: ................................................................................................................................... 26
b2. Tắc tĩnh mạch ở vùng nội sọ:......................................................................................................................... 26
c. Tắc mạch ở xa: ................................................................................................................................................. 26
4.2.6.3. Chẩn đoán phân biệt ................................................................................................................................... 26
a. Sốt rét ............................................................................................................................................................... 26
b. Nhiễm trùng huyết không do tai ...................................................................................................................... 27
4.2.6.4. Chẩn đoán xác định .................................................................................................................................... 27
4.2.6.5. Điều trị ........................................................................................................................................................ 27
Phẫu thuật ............................................................................................................................................................ 27
Điều trị nội ........................................................................................................................................................... 27
4.2.7. Kết luận .............................................................................................................................................................. 27

4.3.1. Nội dung thảo luận ......................................................................................................................................... 28
4.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ......................................................................................................... 28
4.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ................................................................................................ 28
Chương 5 ..................................................................................................................................................................28
VIÊM MŨI ...............................................................................................................................................................28
5.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 28

5.1.2. Mục tiêu học tập ............................................................................................................................................. 28
5.1.3. Chuẩn đầu ra .................................................................................................................................................. 28
5.2. NỘI DUNG CHÍNH: ............................................................................................................................................. 29
5.2.1. Giải phẫu, sinh lý mũi: ....................................................................................................................................... 29

5.2.1.1. Giải phẫu mũi: ............................................................................................................................................ 29
a. Tháp mũi: ......................................................................................................................................................... 29
120
b. Hố mũi: ............................................................................................................................................................ 29
d. Liên hệ của mũi xoang đối với các cơ quan lân cận: ....................................................................................... 30
5.2.1.2. Sơ lược sinh lý mũi: .................................................................................................................................... 30
a. Chức năng hô hấp: ........................................................................................................................................... 30
b. Chức năng khứu giác: ...................................................................................................................................... 30
c. Chức năng phát âm: ......................................................................................................................................... 30
5.2.2. Dịch tễ học: ........................................................................................................................................................ 30
5.2.3. Nguyên nhân: ..................................................................................................................................................... 31

5.2.3.1. Do siêu vi trùng: ......................................................................................................................................... 31
5.2.3.2. Do vi khuẩn: ................................................................................................................................................ 31
5.2.3.3. Dị ứng: ........................................................................................................................................................ 31
5.2.3.4. Hóa học:...................................................................................................................................................... 31
5.2.3.5. Chấn thương: .............................................................................................................................................. 31
5.2.3.6. Yếu tố tại chỗ: ............................................................................................................................................. 31
5.2.3.7. Yếu tố toàn thân: ......................................................................................................................................... 31
5.2.4. Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi: ................................................................................................................. 31

5.2.4.1. Viêm mũi cấp: ............................................................................................................................................. 31
a. Toàn thân: ........................................................................................................................................................ 31
b. Cơ năng: .......................................................................................................................................................... 32
c. Thực thể: .......................................................................................................................................................... 32
d. Diễn biến: ........................................................................................................................................................ 32
e. Một số thể lâm sàng của viêm mũi cấp: ........................................................................................................... 32
b. Triệu chứng: .................................................................................................................................................... 33
c. Viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch: ................................................................................................................ 33
Viêm mũi dị ứng: ................................................................................................................................................. 33
Viêm mũi vận mạch:............................................................................................................................................ 34
d. Một số thể lâm sàng của viêm mũi mạn tính: ........................................................................................................... 34
Viêm mũi teo (trĩ mũi OZENE): ............................................................................................................................... 34
+ Nguyên nhân và bệnh sinh: .............................................................................................................................. 35
+ Điều trị: ............................................................................................................................................................ 35
Dị vật mũi bỏ quên:.................................................................................................................................................. 35
Viêm mũi do thuốc: .................................................................................................................................................. 35
Lao mũi: ................................................................................................................................................................... 35
Phong mũi: ............................................................................................................................................................... 35
Giang mai mũi: ........................................................................................................................................................ 35
5.2.5. Dự phòng bệnh viêm mũi: .................................................................................................................................. 35

Chương 6 ..................................................................................................................................................................36
CHẢY MÁU MŨI ....................................................................................................................................................36

121
6.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 36
6.1.2. Mục tiêu học tập ............................................................................................................................................. 36
6.1.3. Chuẩn đầu ra .................................................................................................................................................. 36
6.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 37
6.2.1. Mạch máu hốc mũi ............................................................................................................................................. 37
6.2.2. Chẩn đoán .......................................................................................................................................................... 37
6.2.3. Điều trị ............................................................................................................................................................... 38

6.2.3.1. Hồi sức trong trường hợp chảy máu nhiều ................................................................................................. 38
6.2.3.2. Điều trị cơn cao huyết áp: nếu có. .............................................................................................................. 38
6.2.3.3. Điều trị tại chỗ ............................................................................................................................................ 38
6.2.4.1. Cao huyết áp: .............................................................................................................................................. 39
6.2.4.2. Chảy máu mũi vô căn ở người trẻ: .............................................................................................................. 39
6.24.3. Một số nguyên nhân hiếm gặp hơn .............................................................................................................. 39
Chương 7 ..................................................................................................................................................................40
VIÊM XOANG CẤP VÀ MẠN Ở NGƯỜI LỚN ....................................................................................................40
7.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 40

7.1.2. Mục tiêu học tập ............................................................................................................................................. 40
7.1.3. Chuẩn đầu ra .................................................................................................................................................. 40
7.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 41
7.2.1. Viêm xoang cấp .................................................................................................................................................. 41

7.2.1.1. Nguyên nhân ............................................................................................................................................... 41
7.2.1.2. Giải phẫu sinh lý và giải phẫu bệnh ........................................................................................................... 41
1. Giải phẫu sinh lý .............................................................................................................................................. 41
2. Giải phẫu bệnh ................................................................................................................................................. 41
7.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng.................................................................................................................................. 42
1. Triệu chứng cơ năng ........................................................................................................................................ 42
2. Triệu chứng thực thể ........................................................................................................................................ 42
3. Triệu chứng toàn thân ...................................................................................................................................... 42
7.2.1.4. Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ......................................................................................................... 42
1. Nội soi mũi xoang............................................................................................................................................ 42
2. Chụp X quang thông thường ........................................................................................................................... 42
3. Phim CT Scanner ............................................................................................................................................. 43
122
7.2.1.5. Chẩn đoán ................................................................................................................................................... 43
7.2.1.6. Điều trị ........................................................................................................................................................ 43
1. Điều trị nội khoa .............................................................................................................................................. 43
2. Điều trị ngoại khoa .......................................................................................................................................... 43
7.2.2. Viêm xoang mạn ................................................................................................................................................. 43

7.2.2.1. Nguyên nhân ............................................................................................................................................... 43
1. Nguyên nhân tại chỗ ........................................................................................................................................ 43
2. Nguyên nhân toàn thân .................................................................................................................................... 44
7.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng....................................................................................................... 44
Viêm xoang trước mạn ........................................................................................................................................ 44
1. Triệu chứng cơ năng ................................................................................................................................... 44
2. Triệu chứng thực thể ................................................................................................................................... 44
3. Triệu chứng toàn thân ................................................................................................................................. 44
b. X quang: ...................................................................................................................................................... 44
5. Các dạng lâm sàng ...................................................................................................................................... 44
a. Các dạng theo vị trí:.................................................................................................................................... 44
b. Các dạng theo giải phẫu bệnh: ................................................................................................................... 45
Viêm xoang sau mạn ........................................................................................................................................... 45
2. Triệu chứng thực thể ................................................................................................................................... 45
3. Cận lâm sàng............................................................................................................................................... 45
4. Các dạng lâm sàng ...................................................................................................................................... 45
7.2.2.3. Biến chứng do viêm xoang .......................................................................................................................... 45
7.2.2.4. Chẩn đoán ................................................................................................................................................... 46
7.2.2.5. Điều trị ........................................................................................................................................................ 46
Chương 8 ..................................................................................................................................................................46
VIÊM VA .................................................................................................................................................................46
8.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 46

1.2. Mục tiêu học tập ................................................................................................................................................ 46
8.1.3. Chuẩn đầu ra .................................................................................................................................................. 47
8.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 47
8.2.1. Tổng quát............................................................................................................................................................ 47
8.2.2. Dịch tế, vi khuẩn, giải phầu bệnh ....................................................................................................................... 47

8.2.2.1. Dịch tễ và miễn dịch.................................................................................................................................... 47
8.2.2.2. Vi khuẩn ...................................................................................................................................................... 48
8.2.2.3. Giải phẫu bệnh ............................................................................................................................................ 48
123
8.2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng và chần đoán hình ảnh .............................................................................................. 48
8.2.4. Lâm sàng và định bệnh dương tính .................................................................................................................... 48
8.2.5. Định bệnh phân biệt ........................................................................................................................................... 49
8.2.6. Điều trị ............................................................................................................................................................... 49

8.2.6.1. Điều trị nội khoa ......................................................................................................................................... 49
8.2.6.2. Điều trị phẫu thuật ...................................................................................................................................... 49
8.2.7. Diễn tiến và tiên lượng ....................................................................................................................................... 49
8.2.8. Kết luận .............................................................................................................................................................. 50

Chương 9 ..................................................................................................................................................................50
VIÊM HỌNG CẤP VÀ MẠN ..................................................................................................................................50
9.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 50

9.1.2. Mục tiêu học tập ............................................................................................................................................. 50
9.1.3. Chuẩn đầu ra .................................................................................................................................................. 50
9.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 51
VIÊM HỌNG CẤP ....................................................................................................................................................... 51

1. Đại cương ............................................................................................................................................................. 51
2. Định nghĩa ............................................................................................................................................................ 51
3. Vi trùng học ......................................................................................................................................................... 51
4. Các loại viêm họng cấp ........................................................................................................................................ 51
VIÊM HỌNG ĐỎ - VIÊM HỌNG ĐỎ BỰA TRẮNG ........................................................................................... 51
1. Đại cương ........................................................................................................................................................ 51
2. Triệu chứng...................................................................................................................................................... 52
2.1. Giai đoạn đầu: ........................................................................................................................................ 52
2.2. Giai đoạn tiết bựa trắng ......................................................................................................................... 52
3. Điều trị ............................................................................................................................................................. 52
3.1. Toàn thân ................................................................................................................................................ 52
3.2. Tại chỗ ..................................................................................................................................................... 52
VIÊM HỌNG CÓ GIẢ MẠC: BẠCH HẦU ........................................................................................................... 53
1. Triệu chứng...................................................................................................................................................... 53
2. Thể lâm sàng .................................................................................................................................................... 53
2.1. Thể đơn giản: .......................................................................................................................................... 53
2.2. Thể nặng hơn: Strepto-diphtérie. .............................................................................................................. 53
2.3. Thể đỏ lan toả: ........................................................................................................................................ 53
2.4. Thể giả viêm tấy: .................................................................................................................................... 53
124
3. Biến chứng ....................................................................................................................................................... 53
4. Chẩn đoán ........................................................................................................................................................ 53
VIÊM HỌNG LOÉT ................................................................................................................................................ 53
1. Định nghĩa ....................................................................................................................................................... 53
2. Các thể viêm loét thượng bì ............................................................................................................................. 53
2.1. Viêm họng do Herpes: ............................................................................................................................ 53
2.2. Viêm họng do aphte: .............................................................................................................................. 54
2.3. Bệnh Zona: .............................................................................................................................................. 54
2.4. Pemphigus: ............................................................................................................................................... 54
3. Viêm họng loét hoại tử ......................................................................................................................................... 54
3.1. Viêm họng cấp thể Moure (hay viêm Amidan hốc loét cấp). .............................................................. 54
3.2. Viêm họng Vincent ................................................................................................................................. 54
3.3. Viêm họng hoại thư thứ phát ................................................................................................................ 54
3.4. Viêm họng hoại tử có nguồn gốc từ máu .............................................................................................. 54
VIÊM HỌNG MẠN....................................................................................................................................................... 55

1. Giải phẫu bệnh ..................................................................................................................................................... 55
2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................................................................................... 55
3. Biến chứng ........................................................................................................................................................... 55
4. Chẩn đoán ............................................................................................................................................................ 56
5. Điều trị ................................................................................................................................................................. 56
Chương 10. ...............................................................................................................................................................56
VIÊM AMIĐAN KHẨU CÁI...................................................................................................................................56
10.1. Thông tin chung ................................................................................................................................................... 56

10.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học .............................................................................................................. 56
10.1.2. Mục tiêu học tập ........................................................................................................................................... 56
10.1.3. Chuẩn đầu ra ................................................................................................................................................ 56
10.1.4. Tài liệu giảng dạy ......................................................................................................................................... 56
10.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập................................................................................. 57
10.2.2. Dịch tể, vi khuẩn, giải phẩu bệnh, nguyên nhân............................................................................................... 57

10.2.2.1. Dịch tễ và miễn dịch.................................................................................................................................. 57
10.2.2.2. Vi khuẩn .................................................................................................................................................... 57
10.2.2.3. Giải phẫu bệnh .......................................................................................................................................... 58
10.2.3. Lâm sàng và định bệnh dương tính. ................................................................................................................. 58

10.2.3.1. Viêm amiđan cấp tính ............................................................................................................................... 58
10.2.3.2. Viêm amiđan mạn tính .............................................................................................................................. 59
10.2.3.3. Cận lâm sàng ............................................................................................................................................. 59
10.2.5. Điều trị ............................................................................................................................................................. 60

1. Viêm amiđan cấp tính .......................................................................................................................................... 60
2. Viêm amiđan mạn tính ......................................................................................................................................... 60
125
Xử trí sau cắt amiđan: .......................................................................................................................................... 61
10.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ........................................................................................................ 62
10.3.1. Nội dung thảo luận ....................................................................................................................................... 62
10.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ....................................................................................................... 62
10.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu .............................................................................................. 62
Chương 11 ................................................................................................................................................................63
ĐỊNH BỆNH KHÓ THỞ THANH QUẢN ..............................................................................................................63
11.1. Thông tin chung ................................................................................................................................................... 63

11.1.2. Mục tiêu học tập ........................................................................................................................................... 63
11.1.3. Chuẩn đầu ra ................................................................................................................................................ 63
11.2. Nội dung chính: ................................................................................................................................................... 63
11.2.1. Tổng quát.......................................................................................................................................................... 63
11.2.2. Sinh lý bệnh ...................................................................................................................................................... 63

11.2.3. Lâm sàng ...................................................................................................................................................... 64
11.2.3.1. Triệu chứng chính: ................................................................................................................................ 64
11.2.3.2. Triệu chứng phụ:................................................................................................................................... 64
11.2.4.1. Khó thở do tim hoặc phổi .......................................................................................................................... 64
11.2.4.2. Khó thở do suyễn ....................................................................................................................................... 64
11.2.4.3. Khó thở do khí phế quản ........................................................................................................................... 64
11.2.4.4. Khó thở do tắc nghẽn trên thanh quản ...................................................................................................... 64
11.2.5. Nhận định khó thở thanh quản nặng ................................................................................................................ 64

11.2.5.1. Thời gian: .................................................................................................................................................. 65
11.2.5.3. Tình trạng bệnh nhân: ............................................................................................................................... 65
11.2.6. Định nguyên nhân do khó thở thanh quản........................................................................................................ 65

11.2.6.1. Khó thở thanh quản nguyên do khối u ...................................................................................................... 66
1. U ác.................................................................................................................................................................. 66
2. U lành .............................................................................................................................................................. 66
11.2.6.2. Khó thở thanh quản do thần kinh và chức năng ........................................................................................ 67
1. Khó thở thanh quản thường xuyên .................................................................................................................. 67
2. Khó thở thanh quản cách khoảng..................................................................................................................... 67
11.2.6.3. Khó thở thanh quản do viêm nhiễm........................................................................................................... 67
1. Viêm thanh thiệt cấp ........................................................................................................................................ 67
2. Viêm thanh quản hạ thanh môn ....................................................................................................................... 68
3. Viêm thanh quản bạch hầu .............................................................................................................................. 68
4. Viêm thanh quản lao ........................................................................................................................................ 68
11.2.6.4. Khó thở thanh quản do chấn thương ......................................................................................................... 68
1. Khó thở thanh quản do chấn thương từ ngoài .................................................................................................. 68
11.2.6.5. Khó thở thanh quản do dị vật đường thở .................................................................................................. 69
126
11.2.7. Kết luận ............................................................................................................................................................ 70
Chương 12 ................................................................................................................................................................71
VIÊM THANH QUẢN .............................................................................................................................................71
12.1. Thông tin chung ................................................................................................................................................... 71

12.1.2. Mục tiêu học tập ........................................................................................................................................... 71
12.1.3. Chuẩn đầu ra ................................................................................................................................................ 71
12.2. Nội dung chính: ................................................................................................................................................... 71
12.2.1. Đại cương ......................................................................................................................................................... 71
12.2.2. Viêm thanh quản cấp ........................................................................................................................................ 71

12.2.2.1. Nguyên nhân ............................................................................................................................................. 71
1. Tác nhân gây bệnh ........................................................................................................................................... 71
2. Điều kiện thuận lợi .......................................................................................................................................... 71
12.2.2.2. Chẩn đoán ................................................................................................................................................. 72
1. Lâm sàng ......................................................................................................................................................... 72
2. Cận lâm sàng ................................................................................................................................................... 72
3. Chẩn đoán xác định ......................................................................................................................................... 72
4. Phân loại thể lâm sàng ..................................................................................................................................... 72
5. Chẩn đoán phân biệt: ....................................................................................................................................... 73
12.2.2.3. Điều trị ...................................................................................................................................................... 73
1. Nguyên tắc điều trị .......................................................................................................................................... 73
2. Điều trị cụ thể .................................................................................................................................................. 74
12.2.2.4. Tiến triển và biến chứng ........................................................................................................................... 74
12.2.2.5. Phòng bệnh ............................................................................................................................................... 74
12.2.3. Viêm thanh quản mạn tính ................................................................................................................................ 74

12.2.3.1. Nguyên nhân ............................................................................................................................................. 74
12.2.3.2. Chẩn đoán ................................................................................................................................................. 75
1. Lâm sàng ......................................................................................................................................................... 75
2. Cận lâm sàng ................................................................................................................................................... 75
3. Chẩn đoán xác định ......................................................................................................................................... 75
4. Các thể lâm sàng .............................................................................................................................................. 76
5. Chẩn đoán phân biệt ........................................................................................................................................ 76
12.2.3.3. Điều trị ...................................................................................................................................................... 76
1. Nguyên tắc điều trị .......................................................................................................................................... 76
2. Điều trị cụ thể .................................................................................................................................................. 76
12.2.3.4. Tiến triển và biến chứng ........................................................................................................................... 77
127
12.2.3.5. Phòng bệnh ............................................................................................................................................... 77
Chương 13 ................................................................................................................................................................77
DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ ............................................................................................................................................77
13.1. Thông tin chung ................................................................................................................................................... 77

13.1.2. Mục tiêu học tập ........................................................................................................................................... 77
13.1.3. Chuẩn đầu ra ................................................................................................................................................ 77
13.2. Nội dung chính: ................................................................................................................................................... 78
13.2.1. Tổng quan ......................................................................................................................................................... 78
13.2.2. Dịch tế học ....................................................................................................................................................... 78

13.2.2.1. Tình hình dị vật theo một số tài liệu nước ngoài ....................................................................................... 78
13.2.2.2. Tình hình DVĐT ở Việt Nam ..................................................................................................................... 79
13.2.2.3. Tính chất của dị vật ................................................................................................................................... 79
1. Ở nước ngoài ................................................................................................................................................... 79
2. Ở Việt Nam...................................................................................................................................................... 79
3. Về vị trí của dị vật. .......................................................................................................................................... 80
13.2.3. Lâm sàng .......................................................................................................................................................... 80

13.2.3.1. Dị vật thanh quản ...................................................................................................................................... 80
13.2.3.2. Dị vật khí quản .......................................................................................................................................... 80
13.2.3.3. Dị vật phế quản ......................................................................................................................................... 80
13.2.3.4. Dị vật lâu ngày bị bỏ qua. ......................................................................................................................... 81
13.2.5. Điều trị dị vật đường thở .................................................................................................................................. 82

13.2.5.1. Vấn đề mở khí quản................................................................................................................................... 82
13.2.5.2. Vấn đề soi thanh khí quản gắp dị vật ........................................................................................................ 82
13.2.5.3. Điều trị và theo dõi toàn thân ................................................................................................................... 82
13.2.5.4. Thao tác Heimlich ..................................................................................................................................... 83
13.2.6. Kết luận ............................................................................................................................................................ 84

Chương 14 ................................................................................................................................................................85
DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN VÀ BIẾN CHỨNG ÁP XE THỰC QUẢN ...........................................................................85
14.1. Thông tin chung ................................................................................................................................................... 85
128
14.1.2. Mục tiêu học tập ........................................................................................................................................... 85
14.1.3. Chuẩn đầu ra ................................................................................................................................................ 85
14.2. Nội dung chính: ................................................................................................................................................... 86
14.2.1. Tổng quát.......................................................................................................................................................... 86

14.2.1.1. Dị vật......................................................................................................................................................... 86
14.2.1.2. Vị trí .......................................................................................................................................................... 86
14.2.1.3. Bệnh sinh ................................................................................................................................................... 86
14.2.2. Dịch tễ học ....................................................................................................................................................... 86
14.2.3. Chẩn đoán ........................................................................................................................................................ 87

14.2.3.1. Dị vật ở thực quản cổ ................................................................................................................................ 87
1. Giai đoạn 1 ...................................................................................................................................................... 87
2. Giai đoạn 2 ...................................................................................................................................................... 87
3. Giai đoạn 3: Áp xe thực quản (có túi mủ ngoài thực quản) ............................................................................. 88
14.2.3.2. Dị vật thực quản ngực ............................................................................................................................... 88
14.2.4. Chẩn đoán phân biệt ........................................................................................................................................ 88

14.2.4.1. Hóc xương giả ........................................................................................................................................... 88
14.2.4.2. Viêm tuyến giáp ......................................................................................................................................... 89
14.2.4.3. Áp xe thành sau họng ................................................................................................................................ 89
14.2.4.4. Dị vật đường hô hấp.................................................................................................................................. 89
14.2.5. Điều trị ............................................................................................................................................................. 89

14.2.5.1. Soi thực quản ............................................................................................................................................ 89
14.2.5.2. Mở thực quản ............................................................................................................................................ 89
14.2.5.3. Mở cạnh cổ................................................................................................................................................ 90
14.2.6. Tiên lượng ........................................................................................................................................................ 90
14.2.7. Kết luận ............................................................................................................................................................ 90

Chương 15 ................................................................................................................................................................91
NGHE KÉM .............................................................................................................................................................91
15.1. Thông tin chung ................................................................................................................................................... 91

15.1.2. Mục tiêu học tập ........................................................................................................................................... 91
15.1.3. Chuẩn đầu ra ................................................................................................................................................ 91
1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập...................................................................................... 91
129
15.2. Nội dung chính: ................................................................................................................................................... 92
15.2.1. Đại cương ......................................................................................................................................................... 92
15.2.2. Nguyên nhân gây nghe kém .............................................................................................................................. 92

15.2.2.1. Nghe kém thể truyền âm ............................................................................................................................ 92
1. Bệnh tích ở tai ngoài ........................................................................................................................................ 92
2. Bệnh tích ở tai giữa .......................................................................................................................................... 92
15.2.2.2. Nghe kém thể tiếp âm ................................................................................................................................ 92
1. Bệnh tích ở tai trong ........................................................................................................................................ 92
2. Tổn thương ở thần kinh thính giác ................................................................................................................... 92
3. Bệnh tích ở thần kinh trung ương .................................................................................................................... 92
15.2.3. Phân loại và mức độ nghe kém......................................................................................................................... 92

15.2.3.1. Phân loại nghe kém ................................................................................................................................... 92
15.2.3.2. Mức độ nghe kém ...................................................................................................................................... 93
15.2.4. Khám bệnh nhân nghe kém............................................................................................................................... 93

15.2.4.1. Hỏi bệnh .................................................................................................................................................... 93
15.2.4.2. Khám ......................................................................................................................................................... 93
15.2.5. Các phương pháp thăm dò chức năng thính giác ............................................................................................. 93
15.2.5.1. Đo bằng tiếng nói ...................................................................................................................................... 93
15.2.5.2. Đo bằng âm thoa ....................................................................................................................................... 93
15.2.5.3. Thính lực đồ .............................................................................................................................................. 94
15.2.5.4. Đo nhĩ lượng đồ ........................................................................................................................................ 94
15.2.5.5. Đo điện thính giác thân não (ABR: Auditory Brainstem Reponse audiometry) ........................................ 94
15.2.6. Hình ảnh học .................................................................................................................................................... 94
15.2.7. Các chỉ định sàng lọc, đánh giá thính lực cho trẻ em ...................................................................................... 94

Chương 16 ................................................................................................................................................................96
UNG THƯ VÒM HỌNG .........................................................................................................................................96
16.1. Thông tin chung ................................................................................................................................................... 96

16.1.2. Mục tiêu học tập ........................................................................................................................................... 96
16.1.3. Chuẩn đầu ra ................................................................................................................................................ 96
16.2. Nội dung chính: ................................................................................................................................................... 96
16.2.1. Đại cương ......................................................................................................................................................... 96
16.2.2. Dịch tễ ung thư vòm họng ................................................................................................................................ 96
16.2.3. Mối liên quan và các yếu tố nguy cơ của ung thư vòm họng ............................................................................ 97
130
16.2.3.1. Mối liên quan giữa Epstein-barr virus với ung thư vòm họng .................................................................. 97
16.2.3.2. Ảnh hưởng của môi trường ....................................................................................................................... 97
16.2.3.3. Ảnh hưởng của thức ăn ............................................................................................................................. 97
16.2.3.4. Yếu tố gia đình .......................................................................................................................................... 98
16.2.3.5. Yếu tố bên trong cơ thể ............................................................................................................................. 98
16.2.4. Đặc điểm ung thư vòm họng ở việt nam ........................................................................................................... 98
16.2.4.1. Bệnh được chẩn đoán muộn ...................................................................................................................... 98
16.2.4.2. Biểu hiện ra ngoài bằng các dấu hiệu “mượn”: ....................................................................................... 98
16.2.4.3. U nguyên phát ở vòm, tiến triển âm thầm, kín đáo ................................................................................... 98
16.2.5. Triệu chứng ...................................................................................................................................................... 98

16.2.5.1. Triệu chứng tai .......................................................................................................................................... 98
16.2.5.2. Triệu chứng mũi ........................................................................................................................................ 98
16.2.5.3. Triệu chứng mắt ........................................................................................................................................ 99
16.2.5.4. Triệu chứng hạch ...................................................................................................................................... 99
16.2.6. Cận lâm sàng .................................................................................................................................................... 99

16.2.9.2. Điều trị cụ thể ......................................................................................................................................... 100
16.2.10. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán sớm ung thư vòm họng .................................................................................. 101
16.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ...................................................................................................... 101
16.3.1. Nội dung thảo luận ..................................................................................................................................... 101
16.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ..................................................................................................... 101
16.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ............................................................................................ 101
Chương 17 ..............................................................................................................................................................101
UNG THƯ THANH QUẢN ...................................................................................................................................101
17.1. Thông tin chung ................................................................................................................................................. 101

17.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................................................................ 101
17.1.2. Mục tiêu học tập ......................................................................................................................................... 101
17.1.3. Chuẩn đầu ra .............................................................................................................................................. 101
17.1.4. Tài liệu giảng dạy ....................................................................................................................................... 102
17.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập............................................................................... 102
17.2. Nội dung chính: ................................................................................................................................................. 102
17.2.1. Đại cương ....................................................................................................................................................... 102
17.2.2. Sơ lược giải phẫu thanh quản ........................................................................................................................ 102

17.2.3.2. Các yếu tố nguy cơ .................................................................................................................................. 102
17.2.4. Triệu chứng .................................................................................................................................................... 103

17.2.4.1. Ung thư dây thanh ................................................................................................................................... 103
1. Triệu chứng cơ năng ...................................................................................................................................... 103
17.2.4.2. Ung thư hạ họng: ung thư xoang lê, thanh thiệt, nẹp phễu - thanh thiệt................................................. 104
2. Triệu chứng thực thể ...................................................................................................................................... 104
3. Cận lâm sàng ................................................................................................................................................. 104
131
17.2.4.3. Ung thư vùng trên thanh môn ................................................................................................................. 104
2. Triệu chứng thực thể ...................................................................................................................................... 104
3. Cận lâm sàng ................................................................................................................................................. 104
2. Cận lâm sàng ................................................................................................................................................. 105
17.2.5. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................................................................................... 105
17.2.6. Phân loại ung thư thanh quản theo TNM: ...................................................................................................... 105
17.2.6.1. Theo vị trí và mức độ xâm lấn của khối U (T: tumor) ............................................................................. 105
17.2.6.2. Phân loại theo hạch di căn vùng (N: nodes) ........................................................................................... 105
N2c Hạch ở cả hai bên hoặc đối bên. ................................................................................................................... 106
N3 Hạch to > 6 cm.............................................................................................................................................. 106
N3a Hạch một bên. ............................................................................................................................................... 106
N3b Hạch hai bên. ................................................................................................................................................ 106
N3c Hạch đối bên. ................................................................................................................................................ 106

17.2.6.3. Phân loại theo hạch di căn xa (M: metastasis) ....................................................................................... 106
M0 Không thấy hạch di căn xa (từ hố dưới đòn trở xuống). ............................................................................... 106
M1 Đã sờ nắn thấy hạch di căn xa, một hoặc nhiều nơi (nách, bẹn,...) .............................................................. 106
17.2.7. Hướng điều trị ................................................................................................................................................ 106

17.2.7.1. Đối với ung thư thanh quản T1 ............................................................................................................... 106
17.2.7.2. Đối với ung thư thanh quản T2 ............................................................................................................... 106
17.2.7.3. Ung thư thanh quản giai đoạn muộn T3, T4 ........................................................................................... 106
17.2.8. Tiến triển ........................................................................................................................................................ 107
17.2.9. Tiên lượng ...................................................................................................................................................... 107
17.2.10. Dự phòng ...................................................................................................................................................... 107

Chương 18 ..............................................................................................................................................................108
CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG ......................................................................................................................108
18.1. Thông tin chung ................................................................................................................................................. 108

18.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................................................................ 108
18.1.2. Mục tiêu học tập ......................................................................................................................................... 108
18.1.3. Chuẩn đầu ra .............................................................................................................................................. 108
18.1.4. Tài liệu giảng dạy ....................................................................................................................................... 108
18.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập............................................................................... 108
18.2. Nội dung chính: ................................................................................................................................................. 109
18.2.1. Đại cương ....................................................................................................................................................... 109
132
18.2.2. Cơ chế và nguyên nhân chấn thương ............................................................................................................. 109
18.2.3. Chấn thương mũi ............................................................................................................................................ 109

18.2.3.1. Triệu chứng cơ năng ............................................................................................................................... 109
18.2.3.2. Khám lâm sàng........................................................................................................................................ 109
18.2.3.3. X quang kinh điển ................................................................................................................................... 109
18.2.3.4. Điều trị .................................................................................................................................................... 109
18.2.4. Chấn thương xoang ........................................................................................................................................ 110

18.2.4.1. Chấn thương xoang hàm đơn thuần ........................................................................................................ 110
1. Chấn thương thủng – xuyên:.......................................................................................................................... 110
2. Chấn thương giập vỡ: .................................................................................................................................... 110
3. Xử trí: ............................................................................................................................................................ 110
18.2.4.2. Chấn thương xoang hàm phối hợp (gãy Lefort) ...................................................................................... 110
1. Lâm sàng ....................................................................................................................................................... 110
- Triệu chứng: ................................................................................................................................................ 111
- Cận lâm sàng:.............................................................................................................................................. 111
18.2.4.3. Chấn thương xoang trán ......................................................................................................................... 111
1. Chấn thương hở ............................................................................................................................................. 111
- Lâm sàng: .................................................................................................................................................... 111
- Cận lâm sàng:.............................................................................................................................................. 111
- Xử trí: .......................................................................................................................................................... 111
2. Chấn thương kín ............................................................................................................................................ 112
18.2.5. Chấn thương thanh khí quản .......................................................................................................................... 112

18.2.5.1. Lâm sàng ................................................................................................................................................. 112
1. Chấn thương hở thanh khí quản ..................................................................................................................... 112
2. Chấn thương kín thanh khí quản .................................................................................................................... 112
18.2.5.2. Cận lâm sàng .......................................................................................................................................... 113
1. X quang thường quy: ..................................................................................................................................... 113
2. Chụp cắt lớp vi tính vùng thanh khí quản ...................................................................................................... 113
18.2.5.3. Nguyên tắc điều trị .................................................................................................................................. 113
18.2.6. Vỡ xương đá ................................................................................................................................................... 113

18.2.6.1. Lâm sàng ................................................................................................................................................. 113
1 Giai đoạn đầu:................................................................................................................................................. 113
2. Giai đoạn sau: ................................................................................................................................................ 113
18.2.6.2. Cận lâm sàng .......................................................................................................................................... 114
1. X quang: ........................................................................................................................................................ 114
2. Chụp cắp lớp với độ phân giải cao chỉ rõ đường vỡ một các chính xác. ....................................................... 115
18.2.6.3. Xử trí cấp cứu ......................................................................................................................................... 115
133

TAI MŨI HỌNG

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

TAI MŨI HỌNG

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

Hậu Giang – 2023

Hậu Giang – 2023

BS.CKI. Trương văn Lâm

VIÊM HỌNG CẤP

LỜI GIỚI THIỆU ...................................................................................................................................................... i

LỜI TỰA ....................................................................................................................................................................ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ...........................................................................................................................iii

1.1. Thông tin chung ....................................................................................................................................................... 1

1.2. NỘI DUNG CHÍNH ................................................................................................................................................ 2

1.2.1. ĐẠI CƯƠNG ........................................................................................................................................................ 2

1.2.2. QUAN HỆ VỚI NỘI KHOA ................................................................................................................................. 2

1.2.3. QUAN HỆ VỚI NGOẠI KHOA ............................................................................................................................ 4

1.2.4. QUAN HỆ VỚI KHOA NHI ................................................................................................................................. 4

1.2.5. QUAN HỆ VỚI SẢN KHOA ................................................................................................................................. 5

1.2.7. QUAN HỆ VỚI KHOA MAT ................................................................................................................................ 6

1.2.8. QUAN HỆ VỚI KHOA LÂY ................................................................................................................................. 6

1.2.9. QUAN HỆ VỚI KHOA THẦN KINH .................................................................................................................... 6

1.2.10. QUAN HỆ VỚI KHOA TÂM THÂN ................................................................................................................... 7

1.2.11. QUAN HỆ VỚI KHOA DA LIỄU ....................................................................................................................... 8

1.2.12. QUAN HỆ VỚI KHOA LAO-BỆNH PHỔI ......................................................................................................... 8

VIÊM TAI GIỮA CẤP ............................................................................................................................................10

2.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 10

2.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 10

2.2.1. Định nghĩa .......................................................................................................................................................... 10

2.2.2. Sinh lý bệnh ........................................................................................................................................................ 11

2.2.3. Vi sinh học .......................................................................................................................................................... 11

2.2.4. Miễn dịch học ..................................................................................................................................................... 12

2.2.5. Dịch tế học ......................................................................................................................................................... 12

2.2.6. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................................................................................... 12

2.2.7. Biến chứng.......................................................................................................................................................... 13

2.2.8. Cận lâm sàng ...................................................................................................................................................... 13

2.2.9. Điều trị ............................................................................................................................................................... 13

2.2.10. Tiên lượng ........................................................................................................................................................ 14

VIÊM TAI GIỮA MỦ MẠN ....................................................................................................................................15

3.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 15

3.1.2. Mục tiêu học tập ................................................................................................................................................. 15

3.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 16

3.2.1. Định nghĩa .......................................................................................................................................................... 16

3.2.4. Dịch tễ học ......................................................................................................................................................... 17

3.2.5. Nguyên nhân ....................................................................................................................................................... 17

3.2.6. LÂM SÀNG ......................................................................................................................................................... 17

3.2.7. Cận lâm sàng ...................................................................................................................................................... 18

3.2.8. Điều trị ............................................................................................................................................................... 19

3.2.9. BIẾN CHỨNG .................................................................................................................................................... 20

3.2.10. Tiên lượng ........................................................................................................................................................ 21

BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI .............................................................................................................................21

4.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 21

4.2. Nội dung chính: ..................................................................................................................................................... 22

4.2.2. Dịch tễ ................................................................................................................................................................ 22

4.2.3. Chẩn đoán .......................................................................................................................................................... 23

4.2.4. Viêm màng não do tai ......................................................................................................................................... 23

4.2.5. Áp xe não do tai .................................................................................................................................................. 24

4.2.6. VIÊM TẮC XOANG TĨNH MẠCH BÊN ............................................................................................................. 26

4.2.7. Kết luận .............................................................................................................................................................. 27

VIÊM MŨI ...............................................................................................................................................................28

5.1. Thông tin chung ..................................................................................................................................................... 28

5.2. NỘI DUNG CHÍNH: ............................................................................................................................................. 29

5.2.1. Giải phẫu, sinh lý mũi: ....................................................................................................................................... 29

5.2.2. Dịch tễ học: ........................................................................................................................................................ 30

5.2.3. Nguyên nhân: ..................................................................................................................................................... 31

5.2.4. Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi: ................................................................................................................. 31

5.2.5. Dự phòng bệnh viêm mũi: .................................................................................................................................. 35

CHẢY MÁU MŨI ....................................................................................................................................................36