LờI GiớI ThiệU

LỜI GIỚI THIỆU
Phẫu Thuật Miệng là tín chỉ nhằm trang bị tiếp phần kiến thức khoa
học và cung cấp phương pháp phẫu thuật cơ bản cho sinh viên răng hàm mặt
vận dụng vào thực hành lâm sàng và điều trị cho bệnh nhân. Cùng với sự tiến
bộ của khoa học kỹ thuật và sự ra đời của các phương tiện chẩn đoán và điều
trị mới ngày nay.
Giáo trình này cung cấp cho sinh viên kiến thức và áp dụng lâm sàng
được để giải quyết những trường hợp răng cần nhổ bằng phương pháp phẫu
thuật, răng lệch hoặc ngầm; phương pháp trích rạch áp-xe trong điều trị viêm
nhiễm vùng răng miệng-hàm mặt. Ngoài ra, còn cung cấp cho người học kiến
thức cần thiết để có thể tiến hành các phẫu thuật điều chỉnh mô xương và sữa
chữa mô mềm chuẩn bị nền tốt cho hàm phục hình sau này.
Sau nhiều năm biên soạn và chỉnh sửa, Liên bộ môn Nhổ Răng – Phẫu
Thuật Hàm Mặt đã hoàn chỉnh được quyển giáo trình “Phẫu thuật Miệng 2”.
Giáo trình này đáp ứng được yêu cầu giảng dạy và học tập của học viên.
BAN CHỦ NHIỆM KHOA
i
LỜI NÓI ĐẦU
Giáo trình “phẫu thuật miệng tập 2” là tài liệu dạy/học chính cho sinh
viên chuyên ngành Răng hàm mặt. Giáo trình này không những cung cấp cho
sinh viên kiến thức phãu thuật răng miệng, các nguyên tắc cơ bản phẫu thuật
miệng và hàm mặt mà còn mô tả chi tiết các phẫu thuật miệng thông thường.
Trên cơ sở các nội dung học tập, sinh viên vận dụng kiến thức, kỹ năng thực
hành vào thực tiễn lâm sàng, giải thích cơ chế bệnh sinh, các triệu chứng học
và các biến chứng có thể gặp trong thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật miệng
và hàm mặt.
Do kiến thức của người viết còn hạn hẹp và kinh nghiệm lâm sàng chưa
nhiều. Vì thế lần biên soạn này chắc chắn còn rất nhiều thiếu sót. Rất mong sự
đóng góp cụ thể, thẳng thắn của các đồng nghiệp và các em sinh viên để lần
tái bản được hoàn thiện hơn.
Tôi trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp và các em sinh viên.
Thay mặt ban biên soạn
PGs.Ts. Trương Nhựt Khuê
ii
MỤC LỤC
Lời giới thiệu

Lời nói đầu
Trang
1. Giới thiệu phẫu thuật 5
miệng……………………………………….
2. Ứng dụng kỹ thuật số trong phẫu thuật 35
miệng…………………….
3. Chẩn đoán hình ảnh trong phẫu thuật 51
miệng……………………...
4. Vật liệu sinh học trong phẫu thuật
miệng………………………….
5. Nhổ răng lệch
ngầm……………………………………………….
6. Nhổ răng không sang chấn..
……………………………………….
7. Phẫu thuật tiền phục hình…………………………………………
8. Cấy ghép nha khoa………………………………………………..
9. Điều trị thông miệng – xoang hàm………………………………..
10. Chấn thương thần kinh trong phẫu thuật miệng…………………..
11. Điều trị u, nang lành tính vùng miệng…………………………….
12. Điều trị sỏi tuyến nước bọt………………………………………..
13. Chăm sóc người bệnh phẫu thuật
miệng…………………………..
14. Thuốc kháng sinh dự phòng và điều trị trong phẫu thuật
miệng…..
Tài liệu tham khảo

iii
BÀI 1:
GIỚI THIỆU PHẪU THUẬT MIỆNG
MỤC TIÊU:
1. Đánh giá được sức khỏe toàn thân của bệnh nhân trước phẫu thuật
2. Phân tích được các đặc điểm giải phẩu có thể ảnh hưởng đến quá trình
phẫu thuật
3. Nêu lên được các nguyên tắc trong thực hành phẫu thuật miệng hàm mặt
NỘI DUNG BÀI GIẢNG:
1. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT
Tiền sử bệnh của bệnh nhân trước phẫu thuật cần được xem xét, đặc biệt
là đối với tiền sử dị ứng và để giúp xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ
phẫu thuật (ví dụ như tiền sử bệnh chảy máu hoặc các phản ứng phụ với
thuốc tê).
Trước phẫu thuật, nhóm phẫu thuật có thể tham khảo ý kiến bác sỹ nội
khoa để đánh giá trước mổ nhằm giảm thiểu nguy cơ bằng cách xác định các
bất thường có thể điều chỉnh được và xác định có cần phải theo dõi và điều
trị thêm trước phẫu thuật hay không. Ngoài ra, các phẫu thuật nên được trì
hoãn khi có thể để xác định kỹ các rối loạn bệnh kèm theo (ví dụ, cao huyết
áp, tiểu đường, bất thường huyết học) để có thể kiểm soát tối ưu.
Đánh giá trước phẫu thuật thay đổi từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác
vì nguy cơ phẫu thuật thay đổi tùy theo yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, và rủi
ro của phẫu thuật.
1.1. Tiền sử toàn thân
Tiền sử trước mổ bao gồm thông tin về tất cả những điều sau đây:
- Các triệu chứng hiện tại gợi ý rối loạn tim phổi (như ho, đau ngực, khó
thở trong lúc gắng sức, sưng mắt cá chân) hoặc nhiễm trùng (ví dụ như
sốt, khó thở).
- Các yếu tố nguy cơ chảy máu quá nhiều (ví dụ như chứng rối loạn chảy
máu, chảy máu quá mức với thủ thuật nha khoa, phẫu thuật trước đó…
- Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối
- Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng
- Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
5
- Các rối loạn được biết đến làm tăng nguy cơ biến chứng, đặc biệt là cao
huyết áp, bệnh tim, bệnh thận, bệnh gan, tiểu đường, hen suyễn và
COPD
- Các tai biến hoặc biến chứng trong các phẫu thuật trước, gây tê
- Dị ứng
- Sử dụng thuốc lá và rượu
- Thuốc theo đơn, không theo đơn hiện tại và thuốc sử dụng bổ sung
Các câu hỏi liên quan đến tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân:
1. Ông/Bà có gặp vấn đề gì về sức khỏe trong 5 năm qua khiến bạn phải đến
gặp bác sĩ hoặc bệnh viện không?
2. Ông/Bà có dùng bất kỳ loại thuốc nào vì lý do gì trong suốt 2 năm qua
không?
3. Ông/Bà có bị dị ứng với bất kỳ chất hoặc thuốc nào không (ví dụ: thuốc
kháng sinh, thuốc gây tê cục bộ v.v.)?
4. Ông/Bà có uống thuốc kháng sinh nào trong tháng qua không?
5. Ông/Bà đã từng bị chảy máu kéo dài cần điều trị đặc biệt chưa?
6. Ông/Bà đã bao giờ xạ trị ở vùng cổ hoặc vùng mặt cho mục đích điều trị
chưa?
7. Ông/Bà đã bao giờ hoặc bạn có, một vấn đề liên quan đến các bệnh hoặc
tình trạng sau đây không?
- Suy tim sung huyết
- Van tim giả
- Cơn đau thắt ngực
- Nhồi máu cơ tim
- Đặt máy tạo nhịp tim
- Rối loạn nhịp tim
- Bệnh tim bẩm sinh
- Tăng huyết áp
- Tụt huyết áp thế đứng
- Tai biến mạch máu
8. Ông/Bà đã bao giờ gặp rắc rối bởi bất kỳ vấn đề sức khỏe nào khác ngoài
những điều trên?
1.2. Khám lâm sàng
6
Khám thực thể không chỉ nhắm đến những vùng bị ảnh hưởng bởi
phẫu thuật mà còn cả hệ thống tim phổi cũng như tìm kiếm các dấu hiệu
nhiễm trùng đang diễn ra (ví dụ như đường hô hấp trên, da). Bất kỳ rối loạn
nhận thức nào, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi người mà sẽ được gây
mê nói chung, đều cần phải chú ý. Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan
trước đó có thể trở nên rõ ràng hơn sau phẫu thuật, và nếu không phát hiện
trước, có thể được hiểu sai như là một biến chứng phẫu thuật.
1.3. Xét nghiệm
Đánh giá có thể bao gồm các xét nghiệm sau:
- Xét nghiệm máu và xét nghiệm nước tiểu (glucose, protein, và tế bào)
thường được thực hiện.
- Điện giải đồ, creatinine và glucose huyết tương được đo trừ khi bệnh
nhân cực kỳ khỏe mạnh và <50 tuổi, thủ thuật này được coi là rất thấp,
và sử dụng các thuốc không gây độc thận.
- Các men gan được đo lường nếu nghi ngờ bất thường dựa trên tiền sử
hoặc khám lâm sàng.
- Xét nghiệm đông máu và thời gian chảy máu là cần thiết chỉ khi bệnh
nhân có tiền sử chảy máu hoặc có rối loạn liên quan đến chảy máu.
- ECG được thực hiện cho bệnh nhân có nguy cơ bệnh động mạch
vành (CAD), bao gồm tất cả nam giới > 45 và phụ nữ > 50.
- Nếu sử dụng thuốc gây mê nói chung, chụp X-quang ngực được thực
hiện.
- Test đánh giá chức năng phổi có thể được thực hiện nếu bệnh nhân có
rối loạn phổi mãn hoặc có biểu hiện bệnh phổi.
- Bệnh nhân có triệu chứng của bệnh mạch vành cần thêm các xét
nghiệm (thí dụ stress testing, chụp mạch vành) trước phẫu thuật.
1.4. Đánh giá các yếu tố nguy cơ của phẫu thuật: Các yếu tố nguy cơ thuộc
về bệnh nhân.
Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân cần được xem xét cẩn thận. Tuổi
cao có liên quan đến việc thay đổi tâm sinh lý và bệnh tật cao hơn nếu xảy ra
biến chứng. Tuy nhiên, các rối loạn mạn tính có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ
mắc bệnh và tỉ lệ tử vong hơn là chỉ riêng tuổi đơn thuần. Tuổi già không
phải là một chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật.
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
7
Các yếu tố nguy cơ tim mạch tăng đáng kể nguy cơ cho phẫu thuật.
Nguy cơ tim mạch thường được đánh giá bằng cách sử dụng Chỉ số Nguy cơ
Tim mạch đã được Sửa đổi của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (American Heart
Association). Nó xem xét các yếu tố độc lập sau đây về nguy cơ tim:
- Tiền sử bệnh mạch vành
- Tiền sử suy tim
- Tiền sử bệnh mạch máu não
- Bệnh tiểu đường cần điều trị bằng insulin
- Creatinine huyết thanh (2,0 mg / dL)
Bệnh nhân có các triệu chứng tim mạch (ví dụ như suy tim hoặc đau thắt
ngực không ổn định) có nguy cơ đặc biệt cao trong mổ. Bệnh nhân có đau
thắt ngực không ổn định có khoảng 28% nguy cơ nhồi máu cơ tim trong mổ.
Ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định, nguy cơ tương ứng với mức độ
luyện tập. Bệnh nhân có các triệu chứng tim phải đánh giá cẩn thận. Ví dụ,
nguyên nhân gây suy tim nên được xác định để theo dõi và điều trị trong khi
phẫu thuật. Các xét nghiệm tim mạch khác, chẳng hạn như siêu âm tim hoặc
thậm chí chụp mạch vành phải được xem xét nếu có bằng chứng về thiếu
máu cục bộ trong việc đánh giá trước phẫu thuật.
Chăm sóc trước phẫu thuật nhằm mục đích kiểm soát các rối loạn (ví dụ
như suy tim, đái tháo đường), đôi khi rủi ro về tim mạch cao hơn lợi ích của
phẫu thuật.
1.4.2 Cơn đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực được coi là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi
thiếu máu cục bộ tạm thời ở một phần của hoặc tất cả cơ tim, dẫn đến giảm
cung cấp oxy. Một đợt cơn đau thắt ngực biểu hiện dưới dạng cơn đau kịch
phát ngắn sau xương ức, có thể kết thúc bởi mệt mỏi, căng thẳng quá độ hoặc
một bữa ăn phong phú, và giảm trong vòng 2-5 phút sau khi nghỉ ngơi và sử
dụng thuốc giãn mạch. Bệnh nhân có thể mô tả giai đoạn này như đau đớn
khó chịu ở ngực, với cảm giác nóng bỏng, bóp nghẹt. Có thể đau ở vùng tim,
lan xuống vai trái, cổ, cánh tay trái. (với cảm giác tê cũng như ngứa ran), đôi
khi cằm và răng của hàm dưới (thường là bên trái), hoặc thậm chí có thể cảm
thấy ở thượng vị, gây nhầm lẫn trong chẩn đoán. Đổ mồ hôi, lo lắng tột độ và
cảm giác sắp chết thường đi kèm với những triệu chứng đau đớn này. Bệnh
nhân có tiền sử bệnh tim mạch vành có nhiều nguy cơ biểu hiện cơn đau thắt
8
ngực hơn trong một cuộc hẹn nha khoa, do lo lắng và căng thẳng của thủ thuật
sắp tới.
Các biện pháp phòng ngừa được đề xuất trong trường hợp này là:
- Cần có sự đồng ý bằng văn bản của bác sĩ tim mạch của bệnh nhân.
- Thuốc an thần giảm lo âu thích hợp, thường là 5–10 mg diazepam
(Valium) hoặc 1,5–3 mg bromazepam (Lexotanil) bằng đường uống, 1
giờ trước khi tiến hành phẫu thuật.
- Phẫu thuật nha khoa trong bệnh viện, khi bệnh nhân có nhiều cơn đau
thắt ngực.
- Thuốc co mạch có thể lượng nhỏ trong thuốc gây tê cần lưu ý tầm quan
trọng đặc biệt của việc hút ngược khi chích gây tê.
- Các cuộc hẹn cho các thủ thuật nha khoa nên ngắn, càng ít càng tốt.
1.4.3. Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim đề cập đến tình trạng hoại tử do thiếu máu cục bộ của
một vùng tim, thường là do thiếu máu tắc nghẽn một số nhánh của động mạch
vành. Nhồi máu cơ tim khởi phát đột ngột với đau dữ dội sau xương ức, tăng
lên ở mức độ nghiêm trọng nhanh chóng và được đặc trưng bởi một cảm giác
đau, áp lực và cực kỳ căng thẳng. Đau nghiêm trọng hơn so với cơn đau thắt
ngực, kéo dài hơn 15 phút và không giảm khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitrat
ngậm dưới lưỡi. Đau thường lan tỏa (như trong cơn đau thắt ngực) sang vai
trái hoặc về phía cánh tay. Nó cũng có thể lan tỏa ra vùng cổ, hàm dưới, răng,
lưng giữa vùng, thượng vị và cánh tay phải. Cơn đau có thể cũng có liên quan
đến buồn nôn, nôn mửa, đổ mồ hôi, và khó thở. Không phải lúc nào bệnh
nhân cũng có thể điều trị tại phòng nha nếu họ đã bị nhồi máu cơ tim. Cần
thận trọng để tránh bất kỳ thủ thuật nha khoa nào trên những bệnh nhân bị
nhồi máu gần đây (trong 6 tháng trước). Trong trường hợp điều trị được coi là
hoàn toàn cần thiết (nhiễm trùng cấp tính, đau, vv), xử trí nên được thực hiện
tại bệnh viện. Sáu tháng sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân cũng có thể được
điều trị tại phòng nha, tuy nhiên bác sĩ cần tuân theo các khuyến cáo tương tự
như những khuyến cáo đã được mô tả trong trường hợp cơn đau thắt ngực.
1.1.4. Suy tim sung huyết
Suy tim sung huyết được định nghĩa là tình trạng không có khả năng cơ
tim bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể, do đó phổi và / hoặc hệ thống
tuần hoàn toàn thân bị tắc nghẽn. Nha sĩ điều trị bệnh nhân suy tim sung
9
huyết phải đặc biệt cẩn thận, bởi vì bất kỳ quy trình phẫu thuật nào tại văn
phòng nha khoa có thể gây căng thẳng quá mức, dẫn đến rối loạn chức năng
tim (tăng khối lượng công việc của tim, vượt qua khả năng hoạt động của tim)
tiếp theo là phù phổi cấp tiềm tàng. Bệnh nhân với tình trạng này biểu hiện
với khó thở, giảm thông khí, ho, ho ra máu (gầy khạc ra có bọt màu hồng
nhạt), rất khó khăn trong thở, tiếng thổi do hen tim và tím tái. Bệnh nhân
thích vị trí ngồi hơn, lo lắng và có thể cảm thấy như mình bị nghẹt thở và như
thể cái chết sắp xảy ra.
Các biện pháp phòng ngừa được cho là cần thiết trước khi tiến hành phẫu
thuật cho một bệnh nhân với suy tim sung huyết là những điều sau đây:
- Sự đồng ý bằng văn bản từ bác sĩ tim mạch của bệnh nhân và tham vấn
là mong muốn.
- Uống trước khi uống, ví dụ, 5–10 mg diazepam (Valium) hoặc 1,5–3 mg
bromazepam (Lexotanil), 1 giờ trước khi tiến hành phẫu thuật có thể hữu
ích.
- Một lượng nhỏ thuốc co mạch trong thuốc gây tê cục bộ với tầm quan
trọng đặc biệt của việc chọc hút.
- Các cuộc hẹn ngắn, càng ít càng tốt.
1.1.5. Thấp khớp
Bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp có thể tổn thương van hai lá và van
động mạch chủ, có thể được mô tả là hẹp, hoặc suy, hoặc cả hai. Bởi vì những
bệnh nhân mắc bệnh như vậy có thể phát triển biểu hiện lâm sàng trong hệ
thống tim mạch nhiều năm sau, chúng phải được đánh giá rất cẩn thận trước
khi tiến hành thủ tục phẫu thuật để xác định xem họ có thể thực sự giải quyết
được căng thẳng liên quan hay không. Điều cực kỳ quan trọng là bác sĩ phải
nhận ra rằng nhiễm khuẩn huyết thoáng qua, ở những bệnh nhân khỏe mạnh,
không gây nguy hiểm, được coi là đặc biệt nguy hiểm đối với những bệnh
nhân thuộc nhóm này và có thể phát triển sau các thủ thuật phẫu thuật xâm
lấn. Trong trường hợp này, nội tâm mạc thường biểu hiện rất nhạy cảm với
nhiễm trùng do vi khuẩn, và kết quả là bất kỳ thủ thuật xâm lấn nào trong
khoang miệng mà không sử dụng kháng sinh làm tăng nguy cơ viêm nội tâm
mạc do vi khuẩn.
Các biện pháp phòng ngừa được khuyến cáo là:
- Chuẩn bị kỹ trước khi tiến hành phẫu thuật.
10
- Tránh thuốc co mạch (hoặc một lượng nhỏ thuốc co mạch trong thuốc
gây tê với lưu ý quan trọng cần rút ngược khi gây tê.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng.
1.1.6. Van tim giả
Bệnh nhân đã trãi qua phẫu thuật điều chỉnh cho các rối loạn tim khác
nhau với việc đặt van tim giả cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh trước
khi phẫu thuật, vì nội tâm mạc liên quan đến van nhân tạo đặc biệt nhạy cảm
với nhiễm vi sinh vật. Các khuyến cáo là tương tự như đối với bệnh van tim
có nguồn gốc thấp khớp.
1.1.7 Tăng huyết áp
Áp lực động mạch ở bệnh nhân trưởng thành khỏe mạnh trên 20 tuổi được
coi là bình thường khi huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg và huyết áp tâm
thu là dưới 140 mmHg.Tăng huyết áp là sự tăng cao bất thường của áp suất
động mạch trên các giá trị nói trên.
Tăng huyết áp động mạch không rõ nguyên nhân tồn tại trong 95% trường
hợp và được công nhận là tăng huyết áp cơ bản, trong khi 5% trường hợp
nguyên nhân được biết và được gọi là tăng huyết áp thứ phát. Đo huyết áp
trước khi tiến hành thủ thuật nha khoa là cần thiết để tránh nhiều vấn đề tuần
hoàn không mong muốn. Những bệnh nhân có giá trị huyết áp trong khoảng
140–160 / 90–95 mmHg có thể được phẫu thuật nha khoa một cách an toàn,
trong khi những bệnh nhân có trị số huyết áp trong khoảng 160–190 / 95–110
mmHg sẽ phải được sử dụng thuốc trước nửa giờ đến một giờ trước khi tiến
hành phẫu thuật, đặc biệt là bệnh nhân căng thẳng. Nếu giá trị huyết áp vẫn
cao ngay cả sau khi sử dụng thuốc (ví dụ: trên 180/110 mmHg), buổi điều trị
nha khoa bị hoãn lại và bệnh nhân được giới thiệu đến bác sĩ của họ để được
điều trị thêm. Bệnh nhân có giá trị huyết áp trên 190/110 mmHg không được
phép điều trị nha khoa. Chuyển bệnh nhân đến bác sĩ điều trị để được tư vấn
ngay lập tức và nếu có một vấn đề răng miệng cấp tính, bệnh nhân phải được
điều trị tại bệnh viện, để ngăn ngừa sự gia tăng đột ngột của áp lực động
mạch.
Nếu không có dấu hiệu và triệu chứng cấp tính của tăng huyết áp (ví dụ,
phù phổi cấp, bệnh não do tăng huyết áp) đi kèm với “đỉnh” của tăng huyết
áp, không nên can thiệp điều trị, yêu cầu bệnh nhân phải được chuyển đến bác
sĩ để kiểm soát huyết áp hiệu quả. Việc sử dụng nifedipine (Adalat) có thể dẫn
11
đến nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não, và vì vậy không được
khuyến khích. Khi có dấu hiệu cấp tính và các triệu chứng của các cơ quan
đích đi kèm (ví dụ, phù phổi cấp, bệnh não do tăng huyết áp) với "đỉnh"tăng
huyết áp, thì tăng huyết áp được gọi là ác tính. Điều này được đặc trưng bởi
tăng huyết ápnghiêm trọng (huyết áp tâm trương> 140 mmHg), cùng với phù
gai thị và / hoặc xuất huyết võng mạc. Nhiều biến chứng nghiêm trọng ở não
do tăng huyết áp, các triệu chứng bao gồm đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, lú
lẫn, co giật và hôn mê.
Cần xử trí ngay tình trạng tăng huyết áp và nên được tiến hành trong một
bệnh viện. Để tránh tình trạng huyết áp không kiểm soát được ở bệnh nhân
tăng huyết áp, cần có một số biện pháp phòng ngừa nhất định:
- Thường xuyên thăm khám trước khi phẫu thuật.
- Nên theo dõi huyết áp trước khi gây mê và trong quá trình phẫu thuật.
- Nên hút ngược khi chích để tránh tiêm nội mạch, đặc biệt khi gây tê với
thuốc tê chứa một chất co mạch.
- Tránh dùng noradrenaline ở bệnh nhân đang dùng thuốc hạ huyết áp.
- Các cuộc hẹn ngắn, càng ít càng tốt.
1.1.8. Tai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu não (đột quỵ) là một khuyết tật thần kinh cấp tính thứ
phát do thiếu máu một khu vực cụ thể của não. Sự thiếu hụt này là do hoại tử
khu trú của mô não, vì xuất huyết nội sọ, thuyên tắc mạch, hoặc huyết khối.
Các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo bao gồm chóng mặt, chóng mặt, nhức
đầu dữ dội, đổ mồ hôi, xanh xao, v.v. Những dấu hiệu và triệu chứng này có
thể xuất hiện đột ngột hoặc dần dần, trong khi bệnh nhân cũng có thể có biểu
hiện mất của ý thức (mơ màng) Các dấu hiệu và các triệu chứng khác bao
gồm thở chậm, mạch nhanh, liệt một phần hoặc hoàn toàn của một hoặc cả
hai chi của một bên cơ thể, khó nuốt, mất biểu hiện hoặc không có khả năng
cử động cơ mặt, mất phản xạ gân xương và không có khả năng xoay đầu và
mắt hướng về phía bị tổn thương não (đó là mặt đối diện có biểu hiện liệt) với
sự giãn nở của đồng tử, không phản ứng với ánh sáng. Bệnh nhân có tiền sử
tai biến mạch máu não phải tránh chăm sóc nha khoa, phẫu thuật trong 6
tháng sau. Sau thời gian này, họ có thể được điều trị, sau tham khảo ý kiến
với bác sĩ của họ, sau khi thực hiện một số biện pháp phòng ngừa:
12
- Huyết áp nên được theo dõi trước khi và trong quá trình phẫu thuật
(huyết áp phải được kiểm soát)
- Cuộc hẹn ngắn, càng ít càng tốt, với thao tác nhẹ nhàng.
Nếu cần chăm sóc răng miệng trong vòng 6 tháng sau đột quỵ, nên được
tiến hành trong bệnh viện. Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có thể được
dùng thuốc co mạch, với liều lượng thấp càng tốt.
1.1.9. Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu
Những bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu cần được điều trị sau
khi tham khảo ý kiến của bác sĩ điều trị của họ.
Về cơ bản mối quan tâm của nha sĩ là loại thuốc chống đông máu và tình
trạng mà nó được sử dụng. Thông thường, thuốc chống đông máu được sử
dụng trong thời gian dài cho các tình trạng tim mạch khác nhau (sau khi cấp
tính nhồi máu cơ tim, ghép mạch, v.v.), đối với một số loại tai biến mạch máu
não và các tình trạng liên quan đến tĩnh mạch (thuyên tắc phổi, tĩnh mạch
huyết khối). Các loại thuốc chống đông máu được sử dụng phổ biến nhất
làthuốc coumarin và thuốc heparin, cũng như các dẫn xuất chống đông máu
của axit acetylsalicylic (aspirin).
Thuốc coumarin: Những loại thuốc này được quản lý trong liều lượng đủ
để tăng thời gian prothrombin lên 2–2,5 lần so với mức bình thường (mức
bình thường: 11– 12 s), do đó làm chậm hoặc ngăn cản quá trình đông máu
nội mạch. Sự gia tăng này đặt ra một yếu tố chính vấn đề về đông máu, vì
giảm nồng độ của các yếu tố II, VII, IX và X trong huyết tương. Do đó, nếu
một thủ thuật, phẫu thuật được thực hiện, có một nguy cơ chảy máu sau mổ
kéo dài, thường khó kiểm soát, cần tham khảo ý kiến của bác sĩ huyết học để
giảm liều thuốc chống đông máu hoặc thậm chí ngừng hoàn toàn trước khi
phẫu thuật, cho đến khi thời gian prothrombin đạt đến phạm vi mong muốn
(1,5 lần mức bình thường, tối đa). Cụ thể hơn, thời gian prothrombin phải
trong khoảng 17–19 s vào ngày phẫu thuật, với việc giảm dần liều điều trị ít
nhất 2 ngày trước.
Sau khi phẫu thuật, thời gian prothrombin được phục hồi về các mức điều
trị trước đó với sự gia tăng dần dần trong khoảng thời gian 2 ngày.
Ngày nay, phép đo chính xác về kháng đông dựa trên INR (Tỷ lệ chuẩn
hóa quốc tế), phải từ 2 đến 3 nếu thuốc chống đông máu liệu pháp được chỉ
định để dự phòng huyết khối tĩnh mạch- hoặc rung nhĩ, và khoảng 2,5–3,5
13
nếu nó được chỉ định cho bệnh nhân có van tim giả. Nhổ răng không biến
chứng hoặc nắn xương nhẹ thường có thể được thực hiện ở INR từ 2,0–3,5.
Đối với các phẫu thuật, INR phải là 1,6–1,9, để giảm nguy cơ chảy máu.
Giảm thuốc chống đông
máu đường uống nên được cân nhắc chống lại nguy cơ biến chứng chung
cùng với bác sĩ điều trị. Nha sĩ không bao giờ được giảm uống thuốc chống
đông máu mà không có sự tư vấn chặt chẽ của bác sĩ điều trị.
Thuốc Heparin: Heparin không phân đoạn thường là chỉ được sử dụng
cho bệnh nhân nhập viện, bởi vì nó được sử dụng đường tiêm. Tác dụng của
nó kéo dài khoảng 4–8 giờ, nhưng có thể kéo dài đến 24 giờ. Heparin có thể
ngừng ít nhất 4 giờ trước khi quy trình nha khoa theo lịch trình. Hậu phẫu,
nếu không chảy máu nhiều, có thể dùng heparin một lần nữa trong cùng ngày,
với liều lượng đã điều chỉnh cho phù hợp.
Gần đây, heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ, Clexane, Fraxiparine,
v.v.) đã được sử dụng rộng rãi cho việc ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
Bệnh nhân dùng loại thuốc này không cần điều chỉnh liều lượng trước khi
thực hiện bất kỳ quy trình phẫu thuật nào, cũng như không yêu cầu các xét
nghiệm sàng lọc trong phòng thí nghiệm.
Hợp chất chứa Aspirin (Aspirin): Người bệnh người dùng aspirin để
điều trị chống đông máu trong thời gian dài. Thời gian phải ngừng sử dụng ít
nhất 2–5 ngày trước khi tiến hành phẫu thuật và có thể tiếp tục trong 24 giờ
sau.
Những trường hợp ngưng điều trị chống đông máu nói trên cần phải khám
sàng lọc sau các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm vào buổi sáng của quy
trình phẫu thuật theo lịch trình:
- Thời gian prothrombin, đối với bệnh nhân dùng coumarin
- Thời gian thromboplastin một phần, đối với bệnh nhân uống heparin
(ngoại trừ heparin trọng lượng phân tử thấp)
- Thời gian chảy máu và thời gian prothrombin, đối với bệnh nhân uống
salicylat trong một thời gian dài.
Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu vì van tim nhân tạo, huyết khối
tĩnh mạch nghiêm trọng hoặc mạch máu đã ngừng điều trị để nhổ răng phải
tiếp tục uống thuốc chống đông máu càng sớm càng tốt, vì tăng nguy cơ tắc
mạch do huyết khối. Nhổ răng ở những bệnh nhân phải được thực hiện trong
14
ít buổi nhất có thể, để giai đoạn không có điều trị chống đông máu có giới
hạn. Nếu một trường hợp khẩn cấp phát sinh (áp xe răng cấp tính) ở một
bệnh nhân bị bệnh tim dùng thuốc chống đông máu và không thể đo thời gian
prothrombin, quy trình nha khoa phải được thực hiện tại bệnh viện với các
biện pháp phòng ngừa cẩn thận để kiểm soát chảy máu.
1.1.10. Bệnh nhân có bệnh rối loạn đông máu:
Chảy máu bất thường có thể là kết quả của các rối loạn hệ thống đông
máu, hoặc của tiểu cầu, hoặc của mạch máu, rối loạn đông máu có thể mắc
phải hoặc do di truyền.
- Rối loạn đông máu mắc phải: Các nguyên nhân chính do:
+ Thiếu vitamin K.
+ Bệnh gan.
+ Đông máu nội mạch rải rác.
+ Sư gia tăng các yếu tố chống đông lưu hành.
+ Bệnh gan nặng (ví dụ, xơ gan, viêm gan mạn tính, gan nhiễm mỡ
trong giai đoạn mang thai) có thể cản trở cầm máu do làm giảm tổng
hợp các yếu tố đông máu. Do hầu hết các yếu tố đông máu dược sản
xuất ở gan, do vậy PT và PTT đều tăng trong các bệnh gan nặng..
(Kết quả PT thường được báo cáo dưới dạng INR.) Đôi khi ở những
bệnh gan mất bù cũng gây ra tiêu sợi huyết và chảy máu ồ ạt do giảm
tổng hợp alpha2-antiplasmin ở gan.
- Rối loạn càm máu do di truyền phổ biến nhất là bệnh von
Willebrand (VWD).
- Rối loạn đông máu do di truyền phỏ biến nhất là bệnh hemophilia.
Xét nghiệm:
Khi nghi ngờ bệnh nhân có rối loạn đông máu cần xét nghiệm: thời gian
prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần (PTT). Cần xét
nghiệm cả tổng phân tích tế bào máu ngoại vi với số lượng tiểu cầu, và xét
nghiệm tiêu bản máu ngoại vi. Kết quả của các xét nghiệm thu hẹp phạm vi
chẩn đoán và gợi ý những xét nghiệm cần làm thêm.
Kết quả bình thường trên các xét nghiệm ban đầu loại trừ nhiều rối loạn
chảy máu. Ngoại trừ bệnh VWD và giãn mạch xuất huyết di truyền. VWD
tồn tại khá phổ biến (bệnh von Willebrand) thường kết hợp với giảm yếu tố
VIII tuy nhiên chưa đủ để gây kéo dài PTT. Nếu bệnh nhân có kết quả xét
15
nghiệm ban đầu bình thường nhưng các triệu chứng hoặc dấu hiệu chảy máu
và có tiền sử gia đình , thì cần kiểm tra bệnh von Willebrand bằng các xét
nghệm: định lượng kháng nguyên VWF (von Willebrand factor), và hoạt
động của đồng yếu tố ristocetin (một xét nghiệm gián tiếp cho VWF đa
chuỗi), VWF đa chuỗi, và nồng độ yếu tố VIII.
Nếu giảm tiểu cầu thì xét nghệm tiêu bản máu ngoại vi có thể cho biết
nguyên nhân. Nếu tiêu bản máu ngoại vi có kết quả bình thường, bệnh nhân
cần được kiểm tra nhiễm HIV. Nếu kết quả của xét nghiệm HIV âm tính và
bệnh nhân không mang thai và không dùng thuốc gây hủy hoại tiểu cầu, thì
có thể có do giảm tiểu cầu vô căn.
PTT kéo dài với tiểu cầu và PT bình thường gơi ý bệnh hemophilia A
hoặc B. Cần định lượng yếu tố VIII và IX. Các chất ức chế làm kéo dài PTT
bao gồm các tự kháng thể chống yếu tố VIII, kháng thể chống phức hợp
protein-phospholipid (kháng đông lupus).
PT, PTT kéo dài, giảm tiểu cầu gợi ý DIC, đặc biệt nếu có liên quan đến
các biến chứng về sản khoa, nhiễm trùng huyết, ung thư hoặc sốc.
Kéo dài PT hoặc PTT, số lượng tiểu cầu bình thường xảy ra ở bệnh gan
hoặc thiếu vitamin K hoặc đang sử dụng warfarin, heparin không phân đoạn,
hoặc kháng đông đường uống mới (ức chế thrombin hoặc yếu tố X hoạt
hóa). Chản đoán bệnh gan dựa trên: bệnh sử, tăng ALT, bilirubin; xét
nghiệm virus viêm gan.
1.1.11. Hemophilia
Là những rối loạn chảy máu di truyền thông thường gây ra do thiếu hụt
yếu tố đông máu VIII hoặc IX. Hemophilia là rối loạn di truyền do gen lặn
trên nhiễm sắc thể X.
Hemophilia A (chiếm khoảng 80% bệnh nhân hemophilia) liên quan đến
thiếu hụt yếu tố VIII, và bệnh hemophilia B liên quan đến sự thiếu hụt yếu tố
IX.
Bệnh nhân bị chảy máu vào các mô sau những chán thương nhẹ (ví dụ,
khớp, khối máu tụ trong cơ, xuất huyết sau phúc mạc), có thể xuất huyết nội
sọ gây tử vong.
Các xét nghiệm: PTT kéo dài, PT và số lượng tiểu cầu bình thường;, xét
nghiệm yếu tố VIII và IX xác định loại và mức độ nặng của bệnh hemophilia.
16
Mức độ thiếu hụt yếu tố xác định khả năng và mức độ nghiêm trọng của
chảy máu. Chảy máu vào các mô sâu hoặc khớp thường phát triển trong vòng
vài giờ chấn thương. Cần nghĩ đến hemophilia ở bệnh nhân có PTT kéo dài,
nhưng PT và số lượng tiểu cầu bình thường. Chẩn đoán được khẳng định
bằng xét nghiệm định lượng các yếu tố đặc hiệu. Điều trị bao gồm thay thế
yếu tố thiếu hụt nếu có hoặc tiên liệu sẽ chảy máu cấp, hoặc trước khi phẫu
thuật.
Hemophilia A (thiếu hụt yếu tố VIII), chiếm khoảng 80% bệnh nhân mắc
bệnh hemophilia và bệnh hemophilia B (thiếu hụt IX) có biểu hiện lâm sàng
và các xét nghiệm sàng lọc ban đầu như nhau. Cả hai đều là rối loạn di truyền
gen lặn trên nhiễm sắc thể X. Định lượng yếu tố đặc hiệu sẽ chẩn đoán xác
định thể bệnh hemophilia.
Triệu chứng và dấu hiệu:
Bệnh nhân bị chảy máu trong các mô (ví dụ, khớp, tụ máu trong cơ, xuất
huyết sau phúc mạc). Việc chảy máu có thể xảy ra ngay lập tức hoặc xảy ra
chậm, phụ thuộc vào mức độ chấn thương và nồng độ của yếu tố VIII hoặc
IX.
Đau thường xảy ra khi xuất huyết, đôi khi xảy ra trước khi có dấu hiệu
chảy máu. Chảy máu khớp mạn tính và tái diễn có thể dẫn đến viêm màng
hoạt dịch và viêm khớp. Thậm chí một cú đánh nhẹ ở đầu có thể gây ra chảy
máu trong sọ. Chảy máu vào phần dưới của lưỡi có thể gây tử vong do nghẹt
thở.
Hemophilie thể nặng (nồng dộ VIII hoặc IX) < 1% mức bình thường)
gây ra chảy máu trầm trọng trong suốt cuộc đời, thường bắt đầu ngay sau khi
sinh (ví dụ, máu tụ da đầu sau khi sinh hoặc chảy máu quá nhiều sau khi cắt
bao quy đầu). Hemophilia thể trung bình (các yếu tố từ 1 đến 5%) thường
gây chảy máu sau chấn thương tối thiểu. Hemophilia thể nhẹ (yếu tố từ 5
đến 25%), chảy máu quá nhiều có thể xảy ra sau phẫu thuật hoặc nhổ răng.
Chẩn đoán:
- Cần xét nghiệm số lượng tiểu cầu, PT, PTT, yếu tố VIII và IX.
- Đôi khi cần xét nghiệm hoạt tính của yếu tố von Willebrand.
- Cần nghĩ đến Hemophilia ở bệnh nhân bị chảy máu tái diễn không lý
giải được, hoặc có PTT kéo dài. Khi nghi ngờ mắc Hemophilia, cần xét
nghiệm: số lượng tiểu cầu, PT, PTT, định lượng yếu tố VIII và IX.
17
Dự phòng:
Bệnh nhân nên tránh dùng aspirin và NSAIDs (cả hai đều ức chế chức năng
tiểu cầu). Chăm sóc nha khoa thông thường là điều cần thiết để tránh nhổ
răng và phẫu thuật nha khoa khác. Nên sử dụng thuốc theo đường uống,
hoặc tiêm tĩnh mạch, tránh tiêm bắp vì có thể gây tụ máu. Cần tiêm chủng
phòng viêm gan B.
Điều trị:
- Sử dụng các chế phẩm thay thế yếu tố thiếu
- Điều trị hàng đầu là thay thế yếu tố thiếu hụt Trong bệnh hemophilia A,
cần tăng nồng độ yếu tố VIII lên đến
- Khoảng 30% để dự phòng chảy máu sau nhổ răng và làm ngừng chảy
máu khớp
- 50% nếu có bằng chứng chảy máu khớp hoặc cơ trầm trọng
- 100% trước khi phẫu thuật lớn hoặc nếu chảy máu nội sọ, trong tim,
hoặc đe dọa tính mạng
- Huyết tương tươi đông lạnh chứa các yếu tố VIII và IX. Tuy nhiên, trừ
khi thực hiện trao đổi huyết tương, việc truyền huyết tương thông thường
không thể đủ cung cấp cho bệnh nhân bị bệnh hemophilia nặng để tăng
yếu tố VIII hoặc IX đến mức ngăn ngừa hoặc kiểm soát chảy máu. Do
đó, chỉ sử dụng huyết tương đông lạnh khi không sẵn có yếu tố cô đặc
hoặc bệnh nhân chưa có chẩn đoán chính xác.
Những điểm chính:
- Những bệnh nhân bị chảy máu hoặc có thể bị chảy máu (ví dụ, trước khi
phẫu thuật hoặc nhổ răng) cần dược điều trị yếu tố thay thế, tốt hơn là sử
dụng sản phẩm tái tổ hợp; liều phụ thuộc vào từng tình huống.
- Các loại yếu tố tái tổ hợp: protein lai tái tổ hợp yếu tố VIII-Fc, protein
lai tái tổ hợp yếu tố IX-Fc, yếu tố IX tái tổ hợp pegylated. Các sản
phảm này có thời gian tồn tại lâu hơn trong cơ thể, gần đây được báo
cáo đã kiểm soát thành công chảy máu trong bệnh hemophilia A và B.
- Đa số bệnh nhân hiểu biết được tình trạng bệnh lý của mình và thông báo
cho nha sĩ. Nha sĩ cần lên kế hoạch các biện pháp cần thiết để kiểm soát
chảy máu bằng cách:
+ Liên hệ BS chuyên khoa huyết học, sử dụng thuốc trước phẩu thuật
tùy bệnh cảnh từng bệnh nhân.
18
+ Các thủ thuật nên tiến hành buổi sáng để có thể dễ dàng kiểm soát
chảy máu sau thủ thuật trong suốt ngày.
+ Giới hạn các lần hẹn điều trị, nếu có thể nên nhổ tất cả các răng cần
nhổ trong cùng một lần.
+ Một số tác giả khuyên không gây tê vùng vì có nguy cơ tạo máu tụ.
Gây tê tại chỗ với thuốc tê có thuốc co mạch.
- Cầm máu tại chỗ bao gồm các bước:
+ Uống thuốc đúng thời gian và đúng liều theo hướng dẫn của BS huyết
học.
+ Không sử dụng acetylsalicylicacid (aspirin) và các kháng viêm
nonsteroid khác (NSAIDs)(indometacin) có thể gây chảy máu (do ức
chế hoạt động tiểu cầu). Acetaminophen và ibuprofen được xem là an
toàn hơn cho những bệnh nhân này.
+ Ăn thức ăn nguội và lỏng trong vài ngày đầu và tránh nhai thức ăn
cứng trong vòng 1 tuần.
+ Bệnh nhân có sử dụng thuốc aspirin chống chống đông máu trong thời
gian dài phải ngưng sử dụng ít nhất 2-5 ngày trước thủ thuật nha khoa
và có thể sử dụng tiếp 24 g sau đó. Các xét nghiệm cần thiết phải làm:
 Thời gian prothrombin cho bệnh nhân sử dụng coumarin.
 Thời gian partial thromboplastin cho bệnh nhân sử dụng heparin.
 Thời gian máu chảy và prothrombin cho bệnh nhân sử dụng
salycylates kéo dài.
1.1.12. Bệnh tiểu đường
Bệnh tiểu đường có 2 loại: tiểu đường phụ thuộc insulin và tiểu đường
không phụ thuộc insulin. Bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin thường gặp ở
người trẻ hơn và có nhiều biến chứng hơn. Đánh giá bệnh bao gồm việc đánh
giá mức độ đường huyết và tìm những dấu hiệu tổn thương ở các cơ quan.
Đường huyết phải được đo ngay trước khi phẩu thuật. Để tránh các phản
ứng hạ đường huyết, phẩu thật nên được tiến hành vào buổi sáng, 1-1g30 sau
khi ăn sáng. Chế độ ăn không nên thay đổi trước và sau phẩu thuật. Bệnh
nhân thường dễ bỏ bữa sau phẩu thuật do đau hoặc chảy máu dẫn đến hậu quả
hạ đường huyết.
Sử dụng kháng sinh trước phẩu thuật: tất cả nhiễm trùng có sốt và nung
mủ cần phải điều trị nhanh chóng. Việc sử dụng thuốc tê phải hết sức cẩn
19
trọng với thuốc co mạch tối thiểu. Adrenaline thường được sủ dụng trong
thuốc tê có thể gây phân hủy glycogen và tương tác với insulin. Tuy nhiên với
liều lượng nhỏ 1/50.000 có thể ít gây nguy cơ.
Phẫu thuật nên được tiến hành nhẹ nhàng nhằm tạo sự lành thương tốt
nhất. Bờ xương nên được làm nhẵn để tránh tổn thương mô mềm. Vết thương
cần được khâu lại cẩn thận.
Điều trị khẩn cấp:
- Để đề phòng trường hợp khẩn cấp như tăng đường huyết hoặc hạ đường
huyết nên trang bị sẵn các loại như insulin, đường, dung dịch glucose,
saline…
- Cơn hạ đường huyết thường xảy ra đột ngột khi đường huyết hạ dưới
55mg/100ml, biểu hiện thường thấy đói, vả mồ hôi, mệt, xanh tái, chóng
mặt, run, nhức đầu, mờ mắt, giảm thị lực …trầm trọng hơn có thể có
tăng trương lực cơ, co giật, mất ý thức hôn mê và chết.
- Cơn cao đường huyết ít gặp hơn và ít nguy hiểm hơn hạ đường huyết và
được biểu hiện bởi các triệu chứng yếu, nhức đầu, buồn nôn, nôn, tiêu
chảy, khô miệng, mất nước, khó thở, ngất và hôn mê.
1.1.13. Bệnh gan – mật
Phẫu thuật viên phải hiểu rõ vai trò của gan trong chức năng dinh dưỡng,
tổng hợp protein, và chuyển hóa thuốc. Tổng hợp protein là một trong những
chức năng chủ yếu của gan. Gan tổng hợp albumin và một số yếu tố đông
máu. Albumin có khả năng kết hợp thuận nghịch với đa số thuốc. Nếu sự tạo
thành albumin chậm, nồng độ trong huyết thanh giảm, có sự gia tăng tỉ lệ
thuốc tự do trong máu.
Ngoài ra, một số yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K được tổng hợp ở
gan. Do đó ở những người bệnh gan có sư suy giảm hấp thụ vitamine K và
đưa đến kết quả suy giảm các yếu tố đông máu II, VII, IX và X.
Gan cũng có chức năng tạo ra một số enzyme giúp giới hạn hoạt động
của thuốc. Men cholinesterase được tạo ra ở gan có thể bẻ gãy các liên kết
ester làm bất hoạt các thuốc tê dạng ester. Một số hệ tống enzyme của gan có
thể chuyển đổi các loại thuốc tan trong mỡ trở nên có thể tan trong nước và
dễ dàng bài tiết qua thận như lidocain, morphin…
Ở những người bệnh gan nặng nồng độ albumin huyết thanh có thể giảm
dưới 2.5g/dL, thời gian prothrombin (PT) tăng và giảm số lượng hồng cầu.
20
Đối với bệnh nhân suy gan nặng, truyền vitamin K cần thiết, có thể truyền
huyết thanh tươi để cung cấp vit K.
Sử dụng thuốc giảm đau và gây tê cần được chú ý trong các bệnh nhân có
bệnh gan. Những thuốc cần tránh như tất cả các kháng viêm non-steroid,
tetracycline, atenolol,…Thuốc cần giảm liều như diazepam, morphin
propoxyphene, lidocain, các loại kháng giao cảm…
1.1.14. Bệnh nhân xạ trị
Đối với những bệnh nhân đã được điều trị gần đây bằng xạ trị vào vùng
mặt và cổ, các điều trị nha khoa có nguy cơ gây nhiễm trùng xương sâu rộng,
đặc biệt là nếu nhổ răng hoặc các phương pháp phẫu thuật trong miệng được
thực hiện. Để tránh một biến chứng như vậy, quy trình phẫu thuật phải được
thực hiện một cách thận trọng, sau ít nhất một năm đã qua mà không có triệu
chứng sau buổi xạ trị cuối cùng và bệnh nhân được dùng liều lượng lớn kháng
sinh dự phòng trong vài ngày. Việc đóng vết thương là bắt buộc.
Điều đáng chú ý là khi nhổ răng trước khi xạ trị thì phải qua 7–10 ngày
vết thương mới lành và bắt đầu xạ trị, thời gian có thể kéo dài, tùy thuộc vào
bệnh nhân, tình trạng và liều lượng bức xạ được sử dụng.
1.1.15. Dị ứng
Một phản ứng dị ứng, trong hoặc sau bất kỳ thủ thuật nha khoa nào là một
trong những vấn đề nghiêm trọng nhất mà nha sĩ có thể gặp phải.
Thuốc và các chất khác có thể gây dị ứng phản ứng là: thuốc gây tê cục
bộ, thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc an thần cũng như các vật liệu
hoặc sản phẩm nha khoa khác.
- Thuốc gây tê tại chỗ: dị ứng do sử dụng của thuốc gây tê thường là do
chất bảo quản trong ống thuốc, hoạt động như chất diệt khuẩn. Nhiều
nhất chất bảo quản phổ biến được sử dụng là các dẫn xuất của paraben
(metyl-, etyl-propyl- và butyl-paraben). Ngày nay, hầu hết các loại thuốc
gây tê tại chỗ không chứa chất bảo quản để tránh các phản ứng dị ứng,
dẫn đến thời hạn sử dụng ngắn hơn của dung dịch gây tê.
- Thuốc kháng sinh: Thuốc kháng sinh mà nha sĩ quan tâm hầu hết (liên
quan đến dị ứng) là penicillin, vì nó được coi là kháng sinh được lựa
chọn trong hầu hết các trường hợp của điều trị nha khoa. Tần suất dị ứng
21
phản ứng do sử dụng penicillin nằm trong khoảng từ 2% đến 10% và các
phản ứng biểu hiện nhẹ, nặng, hoặc thậm chí gây tử vong.
- Thuốc giảm đau: Thuốc giảm đau có thể gây dị ứng, mặc dù không
thường xuyên, đối với các phản ứng dị ứng là chất gây nghiện (codeine
hoặc pethidine), và axit acetylsalicylic (aspirin). Trong số các loại thuốc
giảm đau, aspirin được coi là thuốc hay gặp các phản ứng dị ứng từ 0,2%
đến 0,9%. Ngoài ra có thể dị ứng acetaminophen. Phản ứng dị ứng do
aspirin thay đổi từ nổi mẩn đơn giản đến sốc phản vệ. Đôi khi các triệu
chứng của bệnh hen suyễn hoặc đau thần kinh, có thể xuất hiện phù nề.
- Thuốc an thần: Barbiturat là thuốc giảm lo âu, thuốc gây ra phản ứng dị
ứng thường xuyên nhất. Những người thường bị ảnh hưởng là những
người có tiền sử nổi mề đay, phù nề thần kinh và hen suyễn. Các phản
ứng dị ứng thường nhẹ và thường chỉ giới hạn ở việc xuất hiện các phản
ứng trên da (nổi mày đay).
- Các vật liệu hoặc sản phẩm nha khoa khác như: nhựa acrylic, một số
chất khử trùng nhất định, dung dịch xử lý X quang và găng tay có thể
gây dị ứng. Phản ứng dị ứng thường nhẹ và có biểu hiện viêm miệng
(ban đỏ dạng viêm) và mày đay trên da.
1.1.16. Bệnh nhân mang thai
Mang thai không phải là một căn bệnh, mà là một trạng thái bình thường
của một cơ thể phụ nữ; tuy nhiên, cần phải điều trị đặc biệt khi người phụ nữ
chuẩn bị phẫu thuật nha khoa, để thai phát triển và bản thân người mẹ không
có rủi ro. Những rủi ro quan trọng nhất được lưu ý trong 3 tháng thai kỳ đầu
tiên, bởi vì mọi can thiệp có thể gây ra tình trạng thiếu oxy có thể có ảnh
hưởng có hại đến phôi thai hoặc là nguyên nhân dẫn đến sẩy thai tự nhiên.
Do đó, trong thai kỳ thứ nhất và thứ hai, mọi quy trình phẫu thuật ở bệnh
nhân mang thai có bệnh sử sẩy thai tự nhiên trước đây nên được tránh. Tuy
nhiên, nếu trường hợp khẩn cấp phát sinh (ví dụ: áp xe răng hàm mặt cấp
tính), bệnh nhân nên được chuẩn bị kỹ sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ sản
khoa của cô ấy.
Trong giai đoạn thứ hai của thai kỳ, bệnh nhân có tiền sử không có vấn đề
sẽ không có nguy cơ mắc bệnh, với điều kiện là quy trình phẫu thuật càng
ngắn và càng không đau càng tốt.
22
Trong thai kỳ thứ ba, mọi thủ thuật nên tránh trong những ngày cuối của
thai kỳ, vì khả năng em bé được sinh ra sớm trong thủ thuật nha khoa. Trong
mọi trường hợp, bác sĩ sản khoa của bệnh nhân nên được tư vấn, người sẽ xác
định xem thuốc giảm lo âu, thuốc giảm đau và thuốc kháng sinh là cần thiết,
đặc biệt nếu bệnh nhân mang thai có biểu hiện của các bệnh toàn thân có thể
yêu cầu thực hiện trong môi trường bệnh viện.
2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TIỀN PHẪU THUẬT
Bệnh nhân phẫu thuật với gây tê tại chỗ có thể dùng bữa bình thường.
Nếu
bệnh nhân đã bỏ bữa, họ nên được cho uống nước đường trước khi làm thủ
thuật.
Nếu thuốc gây mê được sử dụng, bệnh nhân nên ăn một bữa ăn nhẹ, chủ
yếu là protein và carbohydrate vào đêm hôm trước. Trong ngày phẫu thuật,
những người trong danh sách buổi sáng không ăn uống, nhưng những người
trong danh sách buổi chiều có thể được cho một bữa sáng nhẹ. Không ăn
trong 4 giờ trước phẫu thuật. Thuốc nên được duy trì sau khi tham khảo ý
kiến của bác sĩ gây mê.
3. LƯU Ý ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU VÙNG HÀM MẶT LIÊN QUAN
ĐẾN CÁC PHẪU THUẬT VÙNG MIỆNG VÀ HÀM MẶT
- Vùng mặt được cấu tạo bởi hệ thống cơ bám da với câu trúc mô liên kết
lỏng lẻo nhiều mạch máu do đó chảy máu nhiều trong quá trình phẩu
thuật. Ngoài ra do cấu trúc như vậy các nhiễm trùng sau mổ vùng mặt
lan rộng nhanh.
- Các cơ bám da giúp tạo biểu hiện cảm xúc trên nét mặt, khi cơ co tạo
những nếp nhăn, đường rãnh trên mặt.
- Vùng mặt có nhiều dây thần kinh cảm giác chi phối:
+ Dây dưới ổ mắt, qua lỗ dưới ổ mắt
+ Dây thần kinh hàm dưới, đi vào xương hàm dưới qua lỗ gai spix
và đi ra khỏi xương qua lỗ cằm. Ống răng dưới đi sát các chân
răng hàm dưới, do đó lưu ý khi nhổ răng dưới và khi phẩu thuật
nhổ răng khôn hoặc răng ngầm.
- Dây thần kinh vận động vùng mặt là dây thần kinh VII, chui vào tuyến
nước bọt mang tai và phân chia trong tuyến, chi phối vận động các cơ
bám da, cơ nâng mi…
23
Hình 1.1. Hệ thống mạch máu vùng đầu mặt cổ
24
Hình 1.2. Hệ thống cơ bám da vùng mặt vùng đầu mặt cổ
Hình 1.3. Dây thần kinh V
25
Hình 1.4. Dây thần kinh VII
- Môi được chi phối bởi rất nhiều dây thần kinh cảm giác nên vô cùng
nhạy cảm. Môi có nhiều mạch máu nhỏ và thần kinh chi phối, phẩu thuật
vùng môi cần lưu ý vấn đề chảy máu nhiều.
- Cấu trúc xương hàm trên là loại xương xốp nhiều mạch máu do đó
xương mau lành nhưng chảy máu nhiều. Do cấu trúc xương xốp tiến
trình gây tê tại chỗ vùng xương hàm trên thuận lợi và đat hiệu quả.
- Cấu trúc xương hàm dưới là xương đặc di động, do đó lâu lành, ít chảy
máu.
- Thắng lưỡi: nối mặt dưới của lưỡi với sàn miệng có tác dụng hạn chế cử
động của phần trước lưỡi. Tuy nhiên khi thắng lưỡi ngắn sẽ gây tật dính
lưỡi làm lưỡi khó cử động.
- Vòm miệng được cấu tạo bởi mô liên kết dày, có nhiều tuyến nước bọt
phụ. Vùng vòm miệng khi gây yê dưới áp lực mạnh dễ gây thiếu máu
cục bộ, làm hoại tử mô, gây loét vùng chích. Dưới niêm mạc vòm miệng
có lỗ khẩu cái trước (lỗ cửa), và 2 lỗ khẩu cái sau có các dây thần kinh
mũi khẩu và khẩu cái trước đi ra. Do đó, lưu ý khi gây tê và phẩu thuật
vùng khẩu cái.
26
Hình 1.5. Cấu trúc vòm miệng
- Cấu trúc vùng mặt có nhiều xoang, đặc biệt đáy xoang hàm có liên quan
đến các chân răng hàm trên (từ răng 5,6,7). Các phẩu thuật lấy chân
răng vùng này lưu ý tránh làm thủng xoang hoặc đẩy chân răng vào
xoang.
4. NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT VÙNG MIỆNG VÀ HÀM MẶT
- Tuân thủ các nguyên tắc và qui trình để bảo đảm môi trường vô khuẩn
trong suốt quá trình phẩu thuật.
- Gây sang chấn tối thiểu: cần xây dựng kế hoạch mổ tốt, dự trù thiết kế
vạt hợp lý tránh vạt quá rộng hoặc quá hẹp. Cần có sự phối hợp tốt giữa
phẩu thuật viên và phụ mổ. Tránh những động tác kéo đẩy quá mức có
thể gây bầm dập mô.
- Chọn đường vào thích hợp.
4.1. Vô khuẩn
- Thiết lập tốt môi trường vô khuẩn trong phòng mổ để tránh nhiễm trùng
vết mổ.
- Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình tiệt khuẩn dụng cụ và trang thiết bị để
tránh lây nhiễm chéo.
Bệnh nhân Nhân viên y tế
Bệnh nhân
27
- Chuẩn bị bệnh nhân: vùng phẩu thuật phải được làm sạch trước mổ, cạo
vôi răng.
- Chuẩn bị nhân viên y tế bao gồm bác sĩ, trợ thủ…phải tuân thủ nguyên
tắc rửa tay, mang găng, mặc áo mổ và những qui trình vô khuẩn trong
suốt quá trình phẩu thuật.
4.2. Quá trình vô cảm
- Gây tê:
+ Gây tê tại chỗ áp dụng cho các phẫu thuật trên vùng nhỏ, phẫu thuật
trên mô mềm, vùng hàm trên.
+ Gây tê vùng dây thần kinh áp dụng cho các phẫu thuật trên vùng rộng
hơn (nhổ nhiều răng, nhổ răng hàm dưới, các phẫu thuật trên vùng
rộng..), khi có nhiễm trùng tại chỗ. Gây tê vùng cần nắm vững cấu
trúc dây thần kinh vùng chích, các vùng mô dây thần kinh chi phối
cảm giác.
- Gây mê: đối với các trường hợp phẫu thuật khó, kéo dài, trẻ em, người
lớn tuổi có nhiều bệnh lý.
4.3. Đường rạch
- Tránh các mốc giải phẩu nguy hiểm:
+ Đường đi các động tĩnh mạch, thần kinh, ống dẫn nước bọt vùng hàm
mặt:
 Bó mạch thần kinh cằm: vùng chân răng cối nhỏ 4,5 hàm dưới.
 Bó mạch thần kinh khẩu cái trước nằm ở lỗ khẩu cái sau.
 Bó mạch thần kinh dưới ổ mắt.
 Thần kinh lưỡi.
 Động mạch mặt.
 Ống dẫn nước bọt tuyến mang tai, tuyến dưới lưỡi…
 Dây thần kinh mặt: nằm giữa các thùy của tuyến mang tai, khi phẫu
thuật dễ tổn thương thần kinh gây nên triệu chứng liệt mặt ½ bên
có dấu Charles bell.
- Rạch vuông góc với mặt da.
- Đường rạch nằm trên xương, mô lành.
- Đường rạch trùng với các nếp nhăn da ở mặt hoặc song song với các
đường căng da để giấu được sẹo, Nên rạch da theo đường cong, tránh
rạch thẳng để tránh sẹo co rút.
28
- Để lấy tổn thương mô mềm nên rạch hình bầu dục, bao trọn tổn thương
bên dưới.
- Cầm dao có điểm tựa, thao tác rạch cần nhẹ nhàng tránh san chấn nhiều,
đường rạch gọn, sử dụng dao sắc nhọn, dứt khoát.
4.4.Vạt da:
- Chiều rộng của vạt da phải đủ rộng, lớn hơn tổn thương bên dưới nhưng
không quá lớn tránh tổn thương nhiều những mô xung quanh.
- Chân vạt phải lớn hơn chiều cao để đủ máu cung cấp vạt.
- Vạt phải được bóc tách bằng cây tách bóc giữa niêm mạc và màng
xương, các cấu trúc giãi phẩu quan trọng phải giữ được nguyên vẹn.
- Vạt da phải tránh cắt đứt thắng, chạm vào các mốc thần kinh trong
miệng như lỗ cằm, lỗ khẩu cái trước và sau…
Hình 1.6. Chiều dài chân nuôi dưỡng của vạt lớn hơn chiều cao
4.5. Khoan xương:
- Khoan xương để tạo đường vào tổn thương qua xương.
- Khoan xương có thể sử dụng mũi khoan hoặc đục xương: Sử dụng tay
khoan tốc độ chậm, khi sử dụng khoan xương phải tưới nước liên tục để
tránh cháy xương. Nếu xương bị cháy dễ gây hoại tử.
- Đặc điểm của xương hàm trên là xương xốp, nhiều mạch máu, do đó dễ
gây chảy máu nhiều trong quá trình phẩu thuật nhưng mau lành.
4.6. Cầm máu:
- Phẫu thuật vùng mặt chảy máu nhiều do có nhiều mạch máu và khó cầm.
- Nguyên tắc cầm máu chủ yếu là đè nén bằng gạc, khâu, đốt diện…
- Cầm máu mô mềm có thể khâu, cột mạch máu, đốt điện..
- Cầm máu trong xương có thể dung vật liệu xốp (spongel), gelatin, sáp xương…
29
Hình 1.7. Vật liệu xốp tự nhiên Hình 1.8. Gelatin sponge
Hình 1.9. Oxidized cellulose Hình 1.10. Sáp xương

4.7. Bơm rửa vết thương:
- Trước khi đóng vết thương cần bơm rửa sạch bằng nước muối sinh lý,
lấy sạch hết toàn bộ mảnh xương, máu tụ. Vết thương vùng hàm mặt
không để tụ máu vì có thể gây sẹo lõm. Nếu cần dẫn lưu bằng mèche
hoặc ống.
- Cắt bỏ những phần da hay mô bầm dập nhưng phải hết sức tiết kiệm để
tránh gây thiếu da hay căng da, tạo sẹo xấu.
4.8. Khâu: Tùy theo vị trí và vết mổ có thể áp dụng nhiều kiểu khâu khác
nhau.
- Khâu niêm mạc có thể khâu mũi rời, mũi liên tục, khâu liên tục có khóa,
nếu khâu vùng nướu quanh cổ răng áp dụng mũi khâu chữ U.
- Khâu da có thể sử dụng mũi rời, khâu luồn.
- Nguyên tắc:
+ Cầm máu kỹ và làm sạch vùng mổ trước khi khâu.
+ Mũi khâu nằm trên xương.
+ Mũi khâu nằm cùng bên.
+ Hai mép vết thương vừa khít nhau, không chồng lên nhau, không cuộn
mép.
+ Khâu từng lớp tránh để khoảng trống bên dưới.
30
+ Vết khâu ngoài da có thể cắt chỉ sớm ngày thứ 5.
Hình 1.11. Khâu mũi rời.
Hình 1.12. Khâu mũi liên tục
Hình 1.13. Khâu mũi liên tục có khóa
5. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

Khi đến phòng hồi sức sau ca phẫu thuật, bệnh nhân ngay lập tức đặt vào
giường và nằm nghiêng với một cái gối sau vai trong vị trí sao cho dịch tiết có
thể thoát ra khỏi miệng. Cẩn thận theo dõi nôn mửa và tình trạng chảy máu,
mạch, huyết áp, hô hấp và mức độ của ý thức được ghi lại.
5.1. Chế độ ăn sau phẫu thuật
Mỗi bệnh nhân phải được xem xét riêng lẻ, nhưng việc cho ăn phải được
bắt đầu như càng sớm càng tốt để tránh buồn nôn. Nhiều người có thể ăn thực
phẩm thông thường được cung cấp, nhưng những người khác, vì sưng, phù nề
hoặc cứng khít hàm, yêu cầu thức ăn được chế biến đặc biệt. Khi cần thiết,
bệnh nhân nên được tư vấn về chế độ ăn uống trước khi xuất viện.
5.2. Vệ sinh răng miệng
Khi nhập viện, bệnh nhân nên được đánh giá vệ sinh răng miệng và đưa ra
các hướng dẫn thích hợp, có thể bao gồm súc miệng trước phẫu thuật với
31
0,2% chlorhexidine dạng nước. Không nên làm sạch miệng trong 24 giờ đầu
tiên sau khi phẫu thuật vì có thể gây xuất huyết. Sau đó, các màng nhầy và
răng có thể được làm sạch bằng bàn chải đánh răng mềm hoặc miếng gạc và
súc miệng dung dịch nước 0,2% chlorhexidine sau mỗi bữa ăn. Các vết khâu
niêm mạc cũng cần được chăm sóc vì chúng có xu hướng giữ thức ăn lại trên
vết thương. Các mảnh vụn bám vào cần được loại bỏ bằng cách dùng bông
gòn thấm tăm bông mỗi ngày. Có thể súc miệng nước muối ưu trương ấm.
Đánh răng miệng được bắt đầu trên răng bình thường và nướu càng sớm
càng tốt và bệnh nhân được khuyến khích ở giai đoạn đầu tự thực hiện vệ sinh
răng miệng của mình.
Việc này có thể tốt cho bệnh nhân vì kỹ thuật có thể được giám sát trước
khi xuất viện, đảm bảo chăm sóc tại nhà đạt yêu cầu.
Sau phẫu thuật có thể phù nề, đau, nên cho uống thuốc để giảm đau sau
mổ.
5.3. Các biến chứng sau phẫu thuật: có thể bao gồm sốt, nôn mửa, viêm kết
mạc, đau họng, viêm họng và biến chứng phổi.
- Sốt:
+ Nhiệt độ tăng là một phản ứng tự nhiên đối với nhiễm trùng, nhưng
sốt nhẹ là thường gặp trong hai đến ba ngày sau khi phẫu thuật nơi tụ
máu hoặc mô hoại tử hiện diện. Một khối máu tụ lớn có thể làm tăng
nhiệt độ trong một tuần.
+ Uống nhiều nước và một chế độ ăn uống nhiều carbohydrate, đã được
chứng minh là ngăn chặn sự phân hủy của các protein trong cơ thể. Ở
nhiệt độ 39,4° C trở lên, có thể lau mát với nước ấm ở 27°C. Nếu sốt
cao, việc sử dụng paracetamol được chỉ định.
- Sưng sau phẫu thuật trong miệng:
+ Sưng là bình thường và nó tỷ lệ thuận với mức độ thao tác và chấn
thương. Vào ngày đầu tiên nên chườm lạnh bằng túi đá (hoặc túi
nhựa chứa đậu hoặc ngô đông lạnh mà có thể uốn theo hình dạng
mặt). Chườm lạnh trong 25 phút mỗi giờ hoặc 2 giờ. Nếu sưng không
giảm vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật, có thể bệnh nhân đã bị nhiễm
trùng và có thể phải dùng kháng sinh (ví dụ penicillin VK 500 mg
đường uống mỗi 6 giờ hoặc clindamycin 300 mg đường uống mỗi 6
giờ) đến 72 giờ sau khi các triệu chứng giảm.
32
+ Đau sau phẫu thuật có thể từ trung bình đến nặng và được điều trị
bằng thuốc giảm đau.
- Viêm ổ răng sau nhổ răng (ổ răng khô)

+ Viêm ổ răng sau nhổ răng là đau phát sinh từ xương nếu cục máu
đông trong huyệt ổ răng bị phân giải. Mặc dù tình trạng này có thể tự
hết nhưng nó là khá đau đớn và thường đòi hỏi một sự can thiệp nào
đó. Nó xảy ra phổ biến hơn ở những người hút thuốc, sử dụng thuốc
tránh thai đường uống và chủ yếu xảy ra khi nhổ răng hàm lớn hàm
dưới, thường là răng khôn. Điển hình, cơn đau bắt đầu vào ngày thứ
2 hoặc 3 sau phẫu thuật, đau lan đến tai, và kéo dài từ vài ngày đến
nhiều tuần.
+ Nên bơm rửa ổ răng bằng nước muối hoặc chlohexidine 0,2% và đặt
một số loại thuốc có thể giảm đau. Một lựa chọn lâu đời là một
miếng gạc kích cỡ từ 3 đến 5 cm tẩm idoform bão hòa trong eugenol
(thuốc giảm đau) hoặc được bọc bằng thuốc tê bôi, như lidocaine
2,5% hoặc tetracaine 0,5%, đặt trong ổ răng. Miếng gạc được thay
mỗi 1 đến 3 ngày cho đến khi các triệu chứng không trở lại sau khi
bỏ gạc vài giờ. Gần đây, hỗn hợp thuốc tê, eugenol và iodoform
(kháng khuẩn) đã trở nên phổ biến hơn. Những thủ thuật này thường
loại bỏ được nhu cầu dùng thuốc giảm đau hệ thống, mặc dù có thể
dùng NSAIDs nếu cần giảm đau thêm. Bệnh nhân nên được theo dõi
bởi nha sĩ trong 24 giờ.
- Viêm xương tủy hàm: Viêm xương tủy hàm, trong một số ít trường
hợp có thể bị nhầm với viêm ổ răng, được phân biệt bởi sốt, đau khu
trú, và sưng tấy. Nếu các triệu chứng kéo dài cả tháng, mảnh xương
chết, dấu hiệu chẩn đoán của viêm xương tủy hàm, có thể nhìn thấy trên
phim X quang. Viêm xương tủy hàm đòi hỏi phải điều trị lâu dài bằng
kháng sinh có hiệu quả với cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm và
phải được chăm sóc đến khi khỏi.
- Chảy máu: Chảy máu sau nhổ răng thường do các mạch máu nhỏ. Bất
kỳ cục máu đông nào trồi ra khỏi huyệt ổ răng đều được lấy đi bằng
gạc, và một miếng gạc 10 cm (gấp lại) hoặc một túi trà (có chứa axit
tannic) được đặt trên huyệt ổ răng. Sau đó bệnh nhân được hướng dẫn
33
tạo áp lực liên tục bằng cách cắn trong 1 giờ. Việc này có thể phải lặp
lại 2 hoặc 3 lần. Bệnh nhân phải đợi ít nhất 1 giờ trước khi kiểm tra để
tránh làm gián đoạn sự hình thành cục máu đông. Họ cũng được thông
báo rằng một vài giọt máu pha loãng với nước bọt trong miệng làm họ
cảm thấy có nhiều máu hơn.
+ Nếu tiếp tục chảy máu, có thể gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ với 2%
lidocaine chứa 1:100.000 epinephrine. Sau đó nạo huyệt ổ răng để
loại bỏ cục máu hiện có và làm mới xương rồi bơm rửa bằng dung
dịch nước muối. Sau đó khâu lại với mũi chỉ căng nhẹ. Thuốc làm
đông máu tại chỗ, như xenluloza oxy hoá, thrombin tẩm trong gelatin
bọt biển, hoặc collagen vi sợi, có thể được đặt trong ổ răng trước khi
khâu.
+ Nếu có thể, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu (ví dụ như
aspirin, clopidogrel, warfarin) nên ngưng điều trị từ 3 đến 4 ngày
trước khi phẫu thuật. Có thể tiếp tục sử dụng thuốc vào tối hôm đó.
Nếu những biện pháp này thất bại, cần tìm ra một nguyên nhân hệ
thống (ví dụ như tạng chảy máu).
34
BÀI 2:
ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ SỐ
TRONG PHẪU THUẬT MIỆNG
MỤC TIÊU
1. Phân tích vai trò nha khoa số trong thực hành lâm sàng phẫu thuật miệng.
2. Trình bày sự kết hợp của hình ảnh ba chiều (hình ảnh 3D) với việc sử dụng
CBCT (chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón) và công nghệ CAD / CAM
(thiết kế có sự hỗ trợ của máy tính và sản xuất có sự hỗ trợ của máy tính).
3. Ứng dụng được một số thiết bị số trong lập kế hoạch phẫu thuật ảo.
Từ khoá: nha khoa số, 3D, cắt lớp vi tính chùm tia hình nón.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
Phẫu thuật miệng nằm trong ngành răng hàm mặt chung. Giai đoạn này chủ
yếu điều trị các dị tật bẩm sinh, các bệnh lý khác nhau và các khối u và xử trí
chấn thương ở vùng hàm mặt. Đội ngũ phẫu thuật viên trong giai đoạn này
còn ít và hạn chế kỹ thuật. Hiện nay, nhiều cơ sở Răng Hàm Mặt tại Việt Nam
đã có bước phát triển tích cực, đột phá nhiều lĩnh vực như điều trị các bệnh lý,
các loại u và ung thư vùng hàm mặt, phẫu thuật chỉnh hình các xương hàm
mặt biến dạng,…
Nha khoa với sự hỗ trợ của máy tính đã được đưa vào thực hành lâm sàng
hàng ngày một cách hiệu quả trong hơn hai thập kỷ. Trong số các công nghệ
kỹ thuật số có sẵn cho nha khoa là chụp X quang kỹ thuật số, kê đơn điện tử,
trình bày trường hợp vi tính, phục hình CAD / CAM, hướng dẫn phẫu thuật
dựa trên kỹ thuật số, hình ảnh để đặt implant và lấy dấu kỹ thuật số.
Công nghệ nha khoa kỹ thuật số có thể tăng cường sự hợp tác giữa bệnh
nhân, bác sĩ phẫu thuật miệng, bác sĩ / bác sĩ phục hình răng và kỹ thuật viên
nha khoa bằng cách đạt được giao tiếp nhanh hơn để có kết quả lý tưởng.
Trong số các công nghệ kỹ thuật số có sẵn trong khoa học nha khoa, nhiều
loại đã được sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật miệng. Chúng chủ yếu bao
gồm sự kết hợp của hình ảnh ba chiều (hình ảnh 3D) với việc sử dụng CBCT
(chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón) và công nghệ CAD / CAM (thiết kế
có sự hỗ trợ của máy tính và sản xuất có sự hỗ trợ của máy tính), mang lại
35
nhiều lợi thế, chủ yếu liên quan đến việc giảm thời gian hoạt động và độ
chính xác của các hành động phẫu thuật.
1. MỘT SỐ THIẾT BỊ SỐ THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG THỰC
HÀNH NHA KHOA
1.1. Máy 3D
In 3D được mô tả là một quy trình sản xuất một đối tượng bằng cách xây
dựng từng lớp một, nhiều lớp dẫn đến việc hình thành một đối tượng. In 3D
có thể được mô tả chính xác là “Công nghệ sản xuất đắp dần” hoặc tạo mẫu
nhanh. Nó nổi lên như một công nghệ đầy hứa hẹn trong nhiều lĩnh vực bao
gồm hàng không vũ trụ, quốc phòng, nghệ thuật, thiết kế, kiến trúc, kỹ thuật,
y học, nha khoa bằng cách cho phép cá nhân hóa thiết kế và chế tạo.
Một đối tượng 3 Dimensional được in lần đầu tiên bởi Charles Hull vào
năm 1983. Hull đã phát minh ra in 3D mà ông đặt tên là "kỹ thuật lập thể".
Ngoài hình dạng, các hướng dẫn cũng có thể bao gồm thông tin về màu sắc,
kết cấu và độ dày của đối tượng để được in. Hull sau đó thành lập công ty 3D
Systems đã giới thiệu 3D thương mại đầu tiên máy in có tên SLA-250 vào
năm 1988. Từ đó đến nay, in 3D đã có nhiều bước tiến và dự đoán sẽ tạo nên
cuộc cách mạng về chế tạo trong tương lai.
Các công nghệ in 3D được sử dụng nhiều nha khoa
Tạo hình nhờ tia laser - Stereolithography (SLA)
Quá trình SLA dựa trên quá trình đóng rắn bằng ánh sáng
(photopolymerization) vật liệu lỏng thành hình dạng rắn; nó đã được cấp bằng
sáng chế vào năm 1986 bởi Chuck Hull.
Về nguyên lí hoạt động: Sau khi tập tin 3D CAD được kết nối dưới ngôn
ngữ STL (Tessellation language) thì quá trình in được bắt đầu: Lớp nhựa lỏng
đắp lên mẫu 3D thiết kế sẵn tia UV làm cứng lớp nhựa này, sau đó nhiều lớp
được đắp lên nhau cho đến khi đạt chỉ số kỹ thuật của vật thể đã định sẵn. Các
lớp in 3D SLA có độ dày từ 0.06mm, 0.08mm, 0.1mm tùy vào nhu cầu in.
36
Hình 2.1. Nguyên lý hoạt động của SLA
Thiết bị phát sáng (a) (laze hoặc DLP) chiếu sáng chọn lọc đáy trong suốt
(c)của bể chứa (b) chứa đầy nhựa polyme hóa quang lỏng; nhựa đông đặc
(d) được kéo dần lên bằng bệ nâng (e)
SLA được sử dụng trong việc tạo hướng dẫn cấy ghép và stent phẫu
thuật. Ưu điểm: khả năng tạo ra các mô hình có độ chi tiết cao, sắc nét và
chính xác, độ bền cơ học cao và bề mặt hoàn thiện nhẵn. Nhược điểm: chi
phí của vật liệu khá đắt, nó chỉ có thể là được sử dụng cho polyme.
1.1.1. Thiết kế laser chọn lọc - Selective Laser Sintering (SLS)
Công nghệ này được sáng tạo bởi Carl Deckard vào năm 1986 ở Trường
đại học Texas và được cấp bằng sáng chế năm 1989. Đây là một trong những
công nghệ đầu tiên và được công nhận sau SLA. Công nghệ này cũng dựa
trên quá trình chế tạo từng lớp nhưng chất polymer lỏng được thay bằng vật
liệu bột.
Trong phương pháp này, một tia laser công suất cao được hướng tới
bằng cách sử dụng gương tại một chất nền bao gồm một lớp bột mịn, khi
chùm tia chạm vào bột nó tạo thành một vũng và bột tan chảy, các hạt hợp
nhất với nhau. Sau khi quét từng mặt cắt lớp bột được hạ xuống độ dày một
lớp và lớp vật liệu mới được áp dụng trên đầu trang. Quá trình này tiếp tục
cho đến khi hoàn thành đối tượng.
37
Hình 2.2. Nguyên lý hoạt động của SLS
Một đầu chuyển động (a) liên kết có chọn lọc (bằng cách nhỏ keo hoặc bằng cách
thiêu kết bằng laze) bề mặt của lớp bột (e); một bệ chuyển động (f) hạ thấp dần
giường và vật đông đặc (d) nằm bên trong khối bột không được kết dính. Bột mới
liên tục được thêm vào lớp từ bể chứa bột (c) bằng cơ chế san lấp mặt bằng (b)
Nó có thể được sử dụng để in mô hình nghiên cứu giải phẫu, hướng dẫn
cắt và khoan, khung cầu cấy ghép. Ưu điểm: Khả năng tạo mẫu bằng các loại.
vật liệu dạng bột khác nhau như nhựa, kim loại, thủy tinh, gốm. Tạo mẫu đa
dạng về màu sắc, có thể tạo ra các mẫu hình dạng phức tạp, không cần sử
dụng vật liệu hỗ trợ, không cần cấu trúc hỗ trợ. Nhược điểm: Phức tạp, chi phí
đầu tư cao, chi phí vận hành cao do hao tổn vật liệu lớn. Mô hình hóa bằng
phương pháp nóng chảy lắng đọng – Fused Deposition Modelling (FDM)
FDM tạo ra một đối tượng từng lớp bằng cách lắng đọng vật liệu polyme
nhiệt dẻo. Dữ liệu được đưa qua một thiết bị vòi phun được điều khiển bởi
nhiệt độ và chuyển động của vật liệu được máy tính kiểm soát. Vật liệu nhựa
nhiệt dẻo ở dạng bán lỏng, nó trở nên rắn trong vòng 0,1 giây và liên kết với
lớp trước. Toàn bộ quá trình diễn ra trong một buồng, trong đó nhiệt độ được
đặt ngay dưới điểm nóng chảy của vật liệu nhựa nhiệt dẻo.
Nó có thể được sử dụng để in các mô hình giải phẫu không quá phức tạp.
FDM yêu cầu cấu trúc hỗ trợ được loại bỏ và chỉ có thể sử dụng vật liệu nhựa
nhiệt dẻo. Nó có một bề mặt hoàn thiện thô.
38
Hình 2.3. Biểu diễn sơ đồ của sự lắng đọng hợp nhất
Một dây tóc (a) vật liệu nhựa được đưa qua một đầu chuyển động được nung nóng
(b) làm nóng chảy và ép đùn nó lắng đọng, hết lớp này đến lớp khác, theo
hình dạng mong muốn (c). Nền chuyển động (e) hạ thấp sau khi mỗi lớp được
lắng đọng. Đối với loại công nghệ này, các cấu trúc hỗ trợ bổ sung theo chiều
dọc (d) là cần thiết để duy trì các bộ phận nhô ra.
Ứng dụng:
In 3D nói chung đóng góp vào tất cả các lĩnh vực trong nha khoa. Nó có
thể tạo ra các mô hình làm việc trong chỉnh nha; mão răng, cầu răng, hàm
giả bán và toàn hàm; các cấy ghép, hướng dẫn phẫu thuật trong ngành phẫu
thuật miệng – hàm mặt,…
Một số ứng dụng của in 3D trong phẫu thuật miệng – hàm mặt được đề
cập dưới đây:
- Mô hình nghiên cứu:
Các mô hình làm việc được chuẩn bị bằng công nghệ in 3D có nhiều ưu
điểm, bao gồm trọng lượng nhẹ hơn, xác suất hư hỏng thấp hơn đối với hầu
hết các vật liệu, độ bền tốt hơn, khả năng chống mài mòn cao hơn và chia sẻ
dữ liệu kỹ thuật số, sử dụng các vật liệu thân thiện với môi trường để in.
Hơn nữa, trong quá trình tái tạo, các bác sĩ sử dụng các mô hình làm việc
để cải thiện độ vừa vặn và thiết kế của mô cấy, cải thiện đáng kể tính toàn
vẹn và tính thẩm mỹ của cấu trúc được tái tạo.
39
Hình 2.4. Mô hình sọ của bệnh nhân (được in bằng công nghệ SLA) và bản sọ bằng
titan được sản xuất bằng in 3D
- Máng hướng dẫn phẫu thuật:
Hướng dẫn phẫu thuật truyền thống dựa trên hình ảnh bức xạ toàn cảnh.
Tuy nhiên, sự phóng to, biến dạng và thiếu rõ ràng của hình ảnh bức xạ hạn
chế việc tạo ra các hướng dẫn phẫu thuật, dẫn đến sự thiếu chính xác và
không đáng tin cậy của kế hoạch trước phẫu thuật.
Tuy nhiên, hướng dẫn phẫu thuật mới kết hợp các công nghệ kỹ thuật số
hiện đại có thể cải thiện đáng kể độ chính xác, nó chỉ ra vị trí cắm, góc độ và
độ sâu của mô cấy và hiệu quả thời gian trong điều trị lâm sàng, giảm sai sót
trong thao tác, giúp nha sĩ dự đoán kết quả điều trị dễ dàng hơn và cho phép
bệnh nhân hiểu rõ hơn về điều trị phục hình răng bằng implant.
Hình 2.5. Máng hướng dẫn phẫu thuật
40
Hình 2.6. Sử dụng hướng dẫn khoan SLS in 3D để cắt chính xác khối u trên khuôn
mặt (chứng loạn sản dạng sợi) (a) Hình dáng trước phẫu thuật. (b) Lập kế hoạch
phẫu thuật ảo. (c) Hướng dẫn khoan/ cắt in 3D tại chỗ. (d) Khoan có hướng dẫn
với sự trợ giúp của hướng dẫn khoan /cắt.
Hình 2.7. Hướng dẫn cắt xương mác phù hợp để ghép vào xương hàm dưới và
xương hàm dưới tái tạo sau phẫu thuật.
41
Hình 2.8. Tái tạo khiếm khuyết tầng mặt giữa và một phần xương hàm trên bằng
lưới titan được cá nhân hóa toàn bộ bởi kỹ thuật máy tính và in 3D.
Hình 2.9. Máy tính tạo ra hình 3D

(a). Máy tính tạo ra hình ảnh 3D về cấu trúc xương bệnh lý của bệnh nhân; (b). Máy
tính tạo ra hình ảnh 3D của thiết kế cuối cùng; (c). Cấy ghép với lớp phủ xương
nhân tạo. Các vành cho dây thần kinh hàm dưới và các đầu ống dẫn được đánh
bóng cao. Có thể nhìn thấy các vị trí cố định cho các siêu cấu trúc trong tương
lai; (d). Xquang sau phẫu thuật của bệnh nhân với implant hàm dưới.
42
1.2 Máy Scanners
- Đặc điểm các máy Scan nha khoa trong miệng (IOS):
+ Máy quét quang học trong miệng (An intraoral optical scanner) viết tắt
IOS là thiết bị để ghi lại những ấn tượng quang học trực tiếp trong nha
khoa. Tương tự như các máy quét ba chiều (3D) khác, chúng chiếu một
nguồn ánh sáng (laser, hoặc gần đây hơn, ánh sáng có cấu trúc) lên đối
tượng được quét, trong trường hợp này là các vòm răng.
+ Các hình ảnh của các mô răng được chụp bởi các cảm biến hình ảnh và
được xử lý bằng phần mềm quét, tạo ra các đám mây điểm. Những đám
mây điểm này sau đó được tạo điểm hình tam giác bởi cùng một phần
mềm, tạo ra một mô hình bề mặt 3D (mesh). Các mô hình bề mặt 3D của
các mô răng giả là sự thay thế “ảo” đối với các mô hình thạch cao truyền
thống.
+ Máy scan trong miệng (IOS) được sử dụng thiết kế nụ cười, chế tạo các
bộ phận giả và bộ phận giả có thể tháo rời. Máy scan trong miệng (IOS)
có thể được tích hợp trong nha khoa cấy ghép cho phẫu thuật có hướng
dẫn và trong chỉnh nha để chế tạo bộ định tuyến và thiết bị tùy chỉnh.
Hình 2.10. Hình minh họa của máy quét trong miệng
- Ưu điểm và nhược điểm của IOS
+ Ưu điểm: Bạn có thể quan sát từ mọi góc độ với tính năng quét 3D, giúp
bác sĩ phẫu thuật răng miệng hiểu rõ hơn về chẩn đoán và đưa ra kế
hoạch điều trị tối ưu cho bệnh nhân. Một số lợi ích của quét 3D bao gồm:
 Ít tiếp xúc với bức xạ hơn tia X truyền thống

 Hình ảnh có độ phân giải cao, chi tiết và có thể xem từ mọi góc độ
43
 Lập kế hoạch điều trị tối ưu
 Ít rủi ro bất ngờ trong quá trình phẫu thuật
 Hình ảnh có thể được chia sẻ với nha sĩ, nhà cung cấp dịch vụ giới
thiệu hoặc các thành viên khác trong nhóm điều trị.
+ Nhược điểm:
 Có thể khó phát hiện đường biên sâu trong răng bị ẩn do chảy máu, phù.
Hình 2.11. Hình ảnh 3D trên máy

2. ỨNG DỤNG TRANG THIẾT BỊ KỸ THUẬT SỐ TRONG LẬP KẾ
HOẠCH PHẪU THUẬT ẢO
Lập kế hoạch phẫu thuật ảo (virtual surgery planning - VSP) là một quy
trình không xâm lấn, sử dụng dữ liệu lâm sàng kỹ thuật số để phục vụ cho các
mục đích chẩn đoán, lựa chọn phương pháp điều trị và lập kế hoạch điều trị,
bao gồm cả dự đoán về kết quả. Kỹ thuật này bắt đầu với việc thu thập dữ liệu
3D, sử dụng các phương pháp khác nhau, có thể hoặc có thể không sử dụng
bức xạ ion hóa, chẳng hạn như phép đo ảnh lập thể 3D, quét CT tia hình nón
3D,…
Mục tiêu chính của VSP là cải thiện quy trình làm việc lâm sàng hơn thế
nữa nó cũng có thể giúp tùy chỉnh một thủ tục cho một bệnh nhân cụ thể.
Những mục tiêu này có thể được đáp ứng trong một nhiều cách vì VSP có thể
được sử dụng để lập kế hoạch trước phẫu thuật, giảm thời gian phẫu thuật và
hình dung được trước kết quả.
- Quy trình lập kế hoạch phẫu thuật ảo:
44
Mặc dù quy trình tổng thể của VSP là tương tự trong hầu hết các trường hợp,
nhưng nó có thể bị ảnh hưởng nếu cần thiết kế dụng cụ dành riêng cho bệnh
nhân cụ thể. Tổng thể giản đồ cho các bước trong VSP được thể hiện trong
hình 2.12.
Hình 2.12. Quy trình lập kế kế hoạch phẫu thuật ảo

- Thu thập dữ liệu:
Thu thập dữ liệu là giai đoạn đầu tiên quan trọng của VSP và tiêu chuẩn
hóa hình dạng và kích thước thông tin của các mô, nhưng điều này có thể bị
ảnh hưởng bởi vị trí của bệnh nhân trong quá trình thu thập thập dữ liệu.
Thông tin về vị trí tương đối và hướng của vị trí phẫu thuật có thể được yêu
cầu để so sánh nó với các mô khác và đảm bảo sự chính xác hơn. Ngoài ra, vì
dữ liệu 2D và 3D có thể được sử dụng cho VSP, dữ liệu có thể được lấy từ
một hoặc nhiều nguồn và kết hợp lại với nhau.
- Có thể thu thập dữ liệu thông qua: Chụp phim X-quang, chụp ảnh, quét 3D,
CT/CBCT/MRI
- Phân cắt và hình tượng hóa mô hình ảo:
Các đặc điểm giải phẫu trong quét CBCT có thể được hình dung bằng
cách sử dụng phân đoạn (bề mặt kết xuất). Đối với quá trình này, các ngưỡng
cụ thể trong đơn vị Hounsfield/thang độ xám có thể được sử dụng để tạo ra
các bề mặt khác biệt. Sử dụng các thuật toán phát hiện, các cơ quan khác
nhau, chẳng hạn như hàm trên (Hình 2.13) có thể hình dung rõ hơn. Do đó,
phân đoạn có thể cung cấp các đặc điểm giải phẫu khác nhau, có thể được sử
dụng cho VSP. Phân đoạn cũng có thể sử dụng thông tin đơn vị Hounsfield
được liên kết với mỗi voxel để chỉ định một màu cụ thể. Do cơ sở này, việc
phân đoạn rất hữu ích cho việc hình dung nhưng không thể dễ dàng sử dụng
để căn chỉnh. Do đó, các mốc tương đồng cũng phải được xác định (Hình
2.13)
45
Đôi khi, do nhiễu hoặc độ phân giải thấp của quét CBCT, các đặc điểm
giải phẫu không thể được phân tách chính xác bằng cách sử dụng các ngưỡng.
Trong những trường hợp này, thủ công hoặc các phương pháp bán tự động
được sử dụng.
Hình 2.13. Phần cắt tầng mặt giữa cùng với sự tập trung đặc biệt vào xương hàm
trên và phần tiếp giáp với xương khẩu cái, một số điểm móc tương ứng
- Liên kết và tích hợp dữ liệu

Sau khi dữ liệu được thu thập, chúng thường được truy cập ở định dạng
điểm 3D các đám mây, có thông tin bổ sung được liên kết với chúng. Ví dụ,
khuôn mặt 3D quét có thể bao gồm thông tin về mắt, da và môi cũng như kết
cấu. Ngược lại, CBCT quét có thể có thông tin về mật độ. Bất kể, những
nguồn thông tin này phải là được căn chỉnh phù hợp để có sẵn tất cả dữ liệu
cho VSP. Nhiều thuật toán tồn tại cho sự liên kết chặt chẽ của các đám mây
điểm. Thuật toán được sử dụng phổ biến nhất cho điểm liên kết đám mây là
kỹ thuật lặp lại điểm gần nhất.
46
- Lập kế hoạch phẫu thuật ảo
Sau khi thực hiện các bước đã nêu ở trên, giai đoạn tiếp theo là VSP 3D
thực tế. Giai đoạn này yêu cầu đào tạo về việc sử dụng các công cụ lập kế
hoạch và trực quan khác nhau (Hình 2.14) được mã hóa bởi phần mềm đang
được sử dụng. Do đó, kỹ thuật viên kỹ thuật sinh học hoặc kỹ thuật viên lâm
sàng thường được yêu cầu để hỗ trợ bác sĩ. Các bước chính trong VSP như
sau:
+ Chẩn đoán ảo: Bước đầu tiên và quan trọng nhất là chẩn đoán đúng.
Nhiều công cụ phân tích thường có sẵn để đo dữ liệu 3D. Những tính
năng này có thể được sử dụng để định lượng những khiếm khuyết, thiếu
hụt hoặc biến dạng, có thể không sử dụng các phương pháp lập kế hoạch
phẫu thuật truyền thống. Lưu ý rằng ments đo Euclid tích hợp thông tin
kích thước, có thể che giấu những thay đổi hình dạng tinh vi liên quan
với hành vi lâm sàng.
+ Lập kế hoạch điều trị: Một khi các chẩn đoán phân biệt đã được loại trừ
và đã đạt được và định lượng được công việc chẩn đoán, các thông số kế
hoạch tối ưu có thể được tính toán để đưa ra một kế hoạch cụ thể, chính
xác. Do đó, một ca phẫu thuật xương ảo có thể được mô phỏng, và độ
chính xác căn chỉnh cuối cùng có thể được kiểm tra.
Hình 2.14. Mô hình chi tiết của lập kế hoạch phẫu thuật
47
+ Thiết kế công cụ cụ thể cho bệnh nhân: Sử dụng phương pháp này, các
thông số cụ thể của bệnh nhân, chẳng hạn như độ dày của xương, vị trí
dây thần kinh, vv, có thể được hình dung hình 2.15 (a). Nếu được yêu
cầu, các công cụ cụ thể và hướng dẫn phẫu thuật có thể được thiết kế
bằng cách sử dụng các thông số kế hoạch phẫu thuật, chẳng hạn như vị
trí cắt xương...
48
Hình 2.15. Hình minh họa thiết kế in 3D xương hàm dưới
(a)Hình tượng hóa vị trí thần kinh của xương hàm dưới cho việc thiết kế công
cụ (b) In 3D đường thở hàm trên(đỏ) và sau điều trị (xanh)
Mô hình ba chiều cũng có thể được in từ dữ liệu kỹ thuật số, chẳng hạn
như minh họa hình 2.15 (b) để kiểm tra kết quả sau điều trị. Quá trình này
thường được yêu cầu nếu các dụng cụ dành riêng cho bệnh nhân cần được sản
xuất để thực hiện quy trình phẫu thuật. Dụng cụ dành riêng cho bệnh nhân có
thể bao gồm các dụng cụ phẫu thuật, chẳng hạn như hướng dẫn phẫu thuật cắt
xương và vít hoặc mô hình bệnh nhân có thể được sử dụng làm mẫu. Dù bằng
cách nào, dụng cụ dành riêng cho bệnh nhân được sản xuất bằng cách in 3D
trực tiếp hoặc gián tiếp. Dựa trên loại ứng dụng, một vật liệu tương thích sinh
học tối ưu sẽ được sử dụng. Một kỹ thuật viên sản xuất thường lập kế hoạch
các thông số in 3D cho mọi thành phần được sản xuất. Các thông số in được
chọn để cải thiện sức chịu lực của mô hình, giảm trọng lượng tổng thể và thời
gian sản xuất. Ngoài ra, sau in cũng có thể được triển khai các quy trình,
chẳng hạn như quá trình ăn mòn hóa học để cải thiện quá trình hòa nhập tổng
thể.
Do đó, thông tin liên lạc giữa người lập kế hoạch phẫu thuật và nhà sản
xuất là rất quan trọng, và một danh sách kiểm tra để giao tiếp thích hợp có thể
49
được đề xuất để các mô hình 3D có thể được in, chẳng hạn như những cái
được minh họa trong hình 2.15.
Lập kế hoạch phẫu thuật ảo dựa trên dự đoán:
Hình 2.16 Biểu đồ thể hiện về dự đoán dựa trên lập kế hoạch điều trị ảo
Một nhược điểm của quy trình làm việc hiện tại của VSP là đường cong
học tập quan trọng liên quan với quy trình. Có nhiều nguồn lỗi tiềm ẩn trong
toàn bộ quy trình đối với lập kế hoạch phẫu thuật thành công, chẳng hạn như
xử lý hình ảnh, phân đoạn, căn chỉnh, lựa chọn và sử dụng các thuật toán trực
quan để chẩn đoán ảo. Những hạn chế nêu trên của VSP ở dạng hiện tại đang
được nhận ra và những hướng đi mới cho việc lập kế hoạch phẫu thuật dựa
trên dự đoán đang bắt đầu xuất hiện. Sơ đồ cho VSP dựa trên dự đoán được
minh họa trong hình 16. Sự khác biệt chính của sơ đồ này là nó có kiến trúc
vòng kín thay vì kiến trúc vòng mở được sử dụng cho VSP.
50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cục Thông tin Công Nghệ và Khoa Học Quốc Gia, “Giới thiệu Về In
3D”.
2. Harsh Verma, Parul Tandon (2020), “Application of Nanotechnology in
Oral and Maxillofacial Surgery”, IOSR Journal of Dental and Medical
Sciences, 9, pp 56 – 61.
51
BÀI 3:
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG
PHẪU THUẬT MIỆNG VÀ HÀM MẶT
MỤC TIÊU
1. Trình bày các thế chụp phim ngoài mặt.
2. Đọc được các điểm mốc giải phẫu trên phim trong miệng và ngoài mặt.
3. Ứng dụng các thế chụp phim trong miệng và ngoài mặt trong chẩn đoán
bệnh lý miệng và hàm mặt.
Từ khóa: phim trong miệng, phim ngoài mặt, phim toàn cảnh, CBCT.
1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG HÀM MẶT
Hình 3.1. Cấu trúc giải phẫu khối sọ mặt

- Về giải phẫu: Khối xương mặt được gắn vào nửa trước của hộp sọ và được
chia làm ba tầng:
+ Tầng trên: là một phần của xương sọ, còn được gọi là tầng trước của sọ.
+ Tầng giữa hay tầng giữa mặt:
 Nằm giữa mặt phẳng đi qua các khớp trán – gò má, trán – mũi, trán
hàm trên và mặt phẳng cắn.
 Thành phần cấu tạo chính: xương hàm trên, phức hợp xương gò má.
52
+ Tầng dưới: chính là xương hàm dưới.
- Về cấu trúc: Khối xương mặt được cấu tạo để chịu lực dọc (lực va chạm từ
dưới lên), còn các lực ngang dễ làm gãy xương hơn. Nhờ có 3 trụ chịu lực
ở mỗi bên:
+ Trụ nanh (hay trụ trán - mũi).
+ Trụ hàm trên – gò má.
+ Trụ chân bướm hàm.
Ngoài ra, còn các xà ngang chịu lực:

+ Xà trên: là bờ trên hốc mắt.
+ Xà giữa là bờ dưới hốc mắt.
+ Xà dưới là cung răng hàm trên và vòm khẩu cái.
Chuẩn bị bệnh nhân trước chụp phim:

+ Giải thích cho bệnh nhân, giới thiệu qui trình chụp.
+ Có ba tư thề chụp: đứng, ngồi, nằm ngữa.
+ Mang áo bảo vệ cao đến cổ.
+ Giữ đầu thăng bằng và ổn định.
+ Tháo bỏ trang sức, phục hình tháo lắp.
+ Thở chậm bằng mũi và nhắm mắt.
2. X-QUANG TRONG MIỆNG

2.1. Kỹ thuật chụp phim quanh chóp
2.1.1. Kỹ thuật chụp đường phân giác
- Nguyên tắc cơ bản:
+ Dựa trên định lý hình học: Hai tam giác bằng nhau khi có một cạnh
chung và hai góc bằng nhau. Năm 1907, Cyeszynski, lần đầu áp dụng
nguyên tác này trong chụp hình răng và được gọi là kỹ thuật chụp theo
đường phân giác (BAT: Bisecting Angle Technique).
+ Nguyên tắc chụp phim theo đường phân giác được áp dụng trong kỹ
53
thuật chụp phim trong miệng như sau: Chùm tia chính (CR: Central Ray)
phải đi qua chóp chân răng và thẳng góc với đường phân giác của góc
tạo bởi trục răng và mặt phẳng phim.
Hình 3.2. Kỹ thuật chụp đường phân giác

- Nếu luật đường phân giác không được tôn trọng sẽ gây ra tình trạng méo
lệch hình ảnh trên phim:
+ Tia chính không thẳng góc đường phân giác mà thẳng góc trục răng thì
hình ảnh bị kéo dài (thiếu góc độ đứng).
+ Tia chính không thẳng góc với đường phân góc mà thẳng góp phim thì
hình ảnh sẽ bị thu ngắn (dư góc độ đứng).
Hình 3.3. Sai góc độ đứng.

Kỹ thuật:
- Tư thế bệnh nhân:
+ Bệnh nhân ngồi ngay ngắn, đầu tựa vững.
+ Mặt phẳng dọc giữa vuông góc sàn nhà.
+ Mặt phẳng nhai song song sàn nhà.
+ Hàm trên: Xác định mặt phẳng Camper: đường nối từ gờ bình tai
54
(tragus) đến cánh mũi song song sàn nhà.
+ Hàm dưới: Đường nối từ khoé mép đến gờ bình tai song song sàn nhà.
+ Trong khi chụp bệnh nhân không cử động.
- Cách đặt phim và giữ phim:
+ Đặt phim nhẹ nhàng không bẽ cong phim.

+ Răng trước đặt phim đứng, răng sau đặt phim ngang.
+ Mặt nhận tia áp vào răng, điểm lồi quay về phía mặt nhai.
+ Phim được giữ bằng dụng cụ giữ phim hoặc bằng tay.
- Đầu cone:
+ Góc độ đứng (Vertical Angulation): Là góc mà tia chính hợp mặt phẳng
ngang. Mục đích xác định góc độ đứng là để tia chính vuông góc đường
phân giác của góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng phim. Mặt dù góc độ
đứng thích hợp cho mỗi bệnh nhân sẽ thay đổi tuỳ thuộc vào cấu trúc
giải phẫu của vòm miệng cũng như hướng của trục răng của bệnh nhân
đó, tuy nhiên khi mặt phẳng nhai song song sàn nhà góc độ đứng các
răng tương ứng như sau:
Bảng 3.1: Góc độ đứng kỹ thuật chụp đường phân giác.

Hàm trên Hàm dưới
Răng cửa + 40 - 15
Răng nanh + 45 - 20
Răng cối nhỏ + 30 - 10
Răng cối lớn + 20 -5
+ Góc độ ngang (Horizontal Angulation): Là góc độ tia hợp mặt phẳng dọc
giữa. Mục đích xác định góc độ ngang là để cho tia chính vuông góc
phim, tránh chập mặt bên các răng.
Bảng 3.2: Góc độ ngang kỹ thuật chụp đường phân giác.

R cửa giữa R cửa bên R nanh R cối nhỏ R cối lớn
Hàm trên, 0 30 45 60 90
hàm dưới
- Nơi tia X đi vào:
55
+ Tia X chính phải đi qua vùng chóp răng của các răng chụp.
+ Hàm trên xác định bằng mặt phẳng Camper.
+ Hàm dưới xác định bằng đường chóp chân răng, đường nối từ đỉnh cằm
đến thuỳ châu tai (cách bờ dưới xương hàm dưới 0,6cm).
Bảng 3.3: Vị trí tia chính trong kỹ thuật chụp đường phân giác.
Răng R cửa giữa R cửa bên R nanh R cối nhỏ R cối lớn
Hàm Đỉnh mũi Cánh mũi Khoé mũi Đường chiếu Đường chiếu
trên đồng tử khoé mắt (R6)
xuống mặt hoặc lùi sau 1cm
phẳng (R7,8) xuống mp
Camper camper
Hàm Đường chiếu tương ứng từ các điểm hàm trên xuống đường
dưới
2.1.2. Kỹ thuật chụp song song

- Nguyên tắc:
+ Kỹ thuật chụp song song hay thẳng góc dựa trên nguyên tắc song song
nhằm giảm sự méo lệch, mờ nét và phóng đại của ảnh.
+ Phim được đặt gần như song song với trục dài của răng khi cấu trúc giải
phẫu trong miệng cho phép. Tia trung tâm hướng vuông góc với cả răng
và phim.
Hình 3.4. Kĩ thuật chụp phân giác
56
Các bước kỹ thuật:
- Chuẩn bị bệnh nhân: Cho bệnh nhân lên ghế, điều chỉnh cái tựa đầu ở tư
thế thoải mái, mặc áo chì cho bệnh nhân.
- Chuẩn bị dụng cụ: Bộ phận giữ phim. Kích cỡ phim:
+ Người lớn: phim số 1 cho răng trước, phim số 2 cho răng sau.
+ Trẻ em: phim số 0. Dùng như người lớn nếu miệng trẻ đủ rộng.
- Đặt phim vào khe bộ phận giữ phim sao cho mặt hướng tia của phim hướng
vào mặt trong răng. Đặt dọc phim khi chụp răng trước, đặt ngang phim khi
chụp răng sau.
- Đưa phim và bộ phận giữ phim vào trong miệng:
+ Răng cửa: Đặt phim giữa răng cửa giữa và răng cửa bên (hàm trên) hoặc
chính đường giữa (hàm dưới). Phim lùi ra sau và cách xa rang
+ Răng nanh: Đặt phim giữa răng nanh.
+ Răng hàm nhỏ: trung tâm phim ở răng số 5.
+ Răng hàm lớn: trung tâm phim ở giữa răng số 7.
+ Dùng bông cuộn giữa khối cắn với răng đối diện, giúp bệnh nhân thoải
mái hơn.
+ Trượt vòng định vị vào cách bề mặt da khoảng 12 mm, đặt côn định vị
thẳng hàng với que chỉ cả về mặt phẳng đứng và mặt phẳng ngang
+ Tiến hành chụp phim.
Trong kỹ thuật chụp song song việc đặt răng song song phim là vô cùng
quan trọng vì vậy để đạt được điều đó người ta phải sử dụng những dụng cụ
để giữ phim chuyên biệt.
2.2. Kỹ thuật chụp phim cắn cánh
2.2.1. Chỉ định
- Khảo sát mặt gần, xa các răng trên cùng một nhóm răng.
- Phát hiện sâu răng mới chớm hoặc sâu răng dưới các phục hình, miếng
trám.
- Kiểm tra các phục hình mão, cầu không đúng cách.
- Khảo sát xương ổ răng và những tổn thương mới chớm của bệnh nha chu.
57
Hình 3.5. Kỹ thuật chụp cắn cánh.
2.2.2 Nguyên tắc
Chụp theo kỹ thuật song song.
2.2.3 Kỹ thuật
- Phim được đặt sau thân răng, bệnh nhân cắn lại từ từ để giữ phim.
- Phim đặt đứng vùng răng trước, vùng răng sau đặt phim ngang.
- Tia chính vuông góc đường tiếp tuyến các răng muốn chụp.
2.3. Kỹ thuật chụp phim mặt nhai

- Những trường hợp gãy nhỏ, gãy kín của xương hàm dưới.
- Những thay đổi về hình thể và kích thước cung hàm.
- Phát hiện và xác định các dị vật, sỏi ống tuyến nước bọt.
- Phát hiện răng dư, mọc ngầm.
- Các tổ thương viêm nhiễm, các khối u lành tính và ác tính của xương hàm.
2.3.2. Phim mặt nhai và cách đặt phim

- Là loại phim nhanh giống phim quanh chóp, có điểm lồi ở góc phim, kích
thức 57 x 76 mm.
- Khi chụp phần hàm nào thì mặt nhận tia của phim hướng về phần hàm đó.
2.3.3. Kỹ thuật
Có hai cách chụp phim mặt nhai:

- Hàm trên:
+ Mặt phẳng Camper song song sàn nhà, mặt nhận tia của phim hướng về
mặt nhai các răng, cạnh phim song song đường giữa, bệnh nhân cắn nhẹ
để giữ phim.
+ Góc độ đứng của cône từ 50o – 65o đi qua giữ sóng mũi chiếu vào giữa
phim.
58
- Hàm dưới:
+ Bệnh nhân đầu ngữa ra sau để mặt phẳng nhai tạo một góc 45 o – 55o so
với sàn nhà.
+ Góc độ đứng -20o, tia chính đi từ vùng cằm đến giữa phim.
3.3.2. Chụp thiết diện

- Khảo sát toà bộ răng hàm trên dưới, xương khẩu cái, xương hàm dưới trong
mặt phẳng ngang.
- Chụp thiết diện thường ít sử dụng.
Có 2 kỹ thuật chụp phim:

Chụp vùng:
- Hàm trên:
+ Mặt phẳng Camper song song sàn nhà, mặt nhận tia của phim hướng về
mặt nhau các răng, cạnh phim song song đường giữa, bệnh nhân cắn nhẹ
giữ phim.
+ Góc độ đứng của cone từ 50-60o đi qua đường giữa song mũi chiếu vào
giữa phim.
Hình 3.6. Kĩ thuật chụp mặt nhai vùng hàm trên

- Hàm dưới:
Vùng phía trước hàm dưới:
 Bệnh nhân đầu ngửa ra sau để mặt phẳng nhai tạo một góc 45-55o so
với sàn nhà
 Góc độ đứng – 200, tia chính đi từ vùng cằm đến giữa phim.
59
Hình 3.7. Kỹ thuật chụp mặt nhai vùng phía trước dưới
+ Phạm vi khảo sát:
 Cung răng hàm dưới phía trước từ R33-43
 Bờ dưới XHD phía trước
+ Đặt phim vuông góc với mặt phẳng nhai, đẩy phim ra sau cho đến khi
phim đụng cành cao.
+ BN cắn nhẹ 2 hàm
Vùng hàm dưới

+ Bệnh nhân đầu ngửa ra sau để mặt phẳng nhai tạo một góc 900 so với sàn
nhà.
Hình 3.8 Kĩ thuật chụp mặt nhai vùng hàm dưới
Hình 3.9 Phim mặt nhai vùng hàm dưới
60
+ Phạm vi khảo sát
 Sàn miệng
 Xương hàm dưới từ R37 -47
Phim mặt nhai chếch (trái) hoặc (phải)

Bệnh nhân nghiêng đầu về một bên, đầu ống cone hướng từ dưới lên ở bên
cần chụp, [Error: Reference source not found]
Hình 3.10. Kỹ thuật chụp phim mặt nhai chếch
Hình 3.11. Phim mặt nhai chếch

 Một nửa sàn miệng
 Một nửa XHD từ răng cửa bên đến răng cối lớn 3 cung hàm đối bên.
+ Thiết diện:
 Khảo sát toàn bộ rang hàm trên dưới, xương khẩu cái, xương hàm
dưới trong mặt phắng ngang.
 Ít được sử dụng.
61
Tóm lại: Đánh giá sâu răng, bệnh lý vùng quanh chóp, đánh giá nha
chu hoặc đánh giá nứt gãy chân răng, thì các phim trong miệng là hữu ích
nhất. Tuy nhiên nếu việc thăm khám cần mở rộng hơn khu vực răng-xương
ổ răng đơn thuần thì việc chỉ định phim ngoài mặt có thể thích hợp hơn.
3. X-QUANG NGOÀI MẶT
3.1. Phim sọ thẳng
Chiều thế sọ thẳng cho phép khảo sát hình ảnh chẩn đoán toàn bộ khối
mặt. Đối với tầng mặt giữa nó cung cấp những hình ảnh tốt nhất của ổ mắt
cùng các thành phần ổ mắt, nhất là các cấu trúc phía sau. Đối với tầng mặt
dưới nó cũng cung cấp những hình ảnh của toàn bộ xương hàm dưới. Trên
chiều thế sọ thẳng, có các hình ảnh sau:
Chỉ định: Tất cả những trường hợp bệnh lý và chấn thương hàm mặt.
Hình 3.12. Chiều thế chụp sọ thẳng và các điểm mốc giải phải phẫu
3.2. Phim sọ nghiêng: Hình ảnh chẩn đoán được mô tả dựa trên 4 đường
chính
- Đường trán mũi (đường trụ trước): Đi từ mặt trước xoang trán đến phần
trước khẩu cái cứng.
- Đường bướm hàm (đường trụ sau): Đi từ cánh lớn xuơng bướm, đi xuống
đến bờ sau khẩu cái cứng. Đường này song song với đường trán mũi.
- Đường thân bướm (đường xà trên): Đường ngang đi qua planum sphenoid,
song song đường khẩu cái.
62
- Đường khẩu cái (đường xà dưới): chạy dọc mặt mũi khẩu cái cứng.
Chỉ định: Gãy xương hàm trên, xương mũi, vỡ xoang trán.
Hình 3.13. Chiều thế chụp sọ nghiêng và các điểm mốc giải phẫu
3.3. Phim Waters
Phim Waters chủ yếu khảo sát tầng mặt giữa. Trên phim Waters, việc đánh
giá xương hàm trên, xương gò má, xương mũi và ổ mắt được mô tả dựa trên 3
đường chính sau:
- Đường hàm trên: Bắt đầu từ khớp thái dương hàm, chạy dọc bờ duới
cung tiếp, ra trước dọc theo thành ngoài xoang hàm.
- Đường gò má: Bắt đầu từ đường nối trán gò má, chạy dọc bờ ngoài mỏm
trán và bờ trên cung tiếp, ra sau đến khớp thái dương hàm.
- Đường ổ mắt: Bắt đầu từ điểm Na (Nasion) chạy dọc bờ trong, xuống bờ
dưới và lên bờ ngoài ổ mắt, đến đường nối trán gò má.
Chỉ định: Tất cả những trường hợp bệnh lý vùng xương hàm, đặc biệt trong
gãy tầng mặt giữa: gãy xương hàm trên, gãy xương mũi, gãy hàm gò má.
63
Hình 3.14. Chiều thế chụp Phim Waters và các điểm mốc giải phẫu
3.4. Phim Hirtz: Chủ yếu, phim Hirtz khảo sát hình ảnh gãy xương gò má và
cung tiếp. Trên phim Hirtz có thể ghi nhận:
- Hình ảnh gãy cung tiếp kiểu nhát rìu, gãy chồng ngắn cung tiếp, gãy gồ
cung tiếp.
- Hình ảnh di lệch quay hoặc tịnh tiến của xương gò má
Ngoài ra còn có thể ghi nhận hình ảnh lồi cầu xương hàm dưới trật khớp
ra ngoài
Chỉ định: Chiều thế Hirtz chủ yếu nhằm khảo sát xương gò má và cung tiếp.
Hình 3.15. Chiều thế chụp Phim Hirtz và các điểm mốc giải phẫu
3.5. Chiều thế chếch nghiêng xương hàm dưới
- Khảo sát cành ngang xương hàm dưới
+ Chiều thế chụp: Cassette đặt nghiêng một bên mặt về phía hàm dưới.
Đầu nghiêng một bên. Tia chính đi qua bờ dưới của xương hàm dưới bên
cần chụp.
+ Phạm vi khảo sát: Hình ảnh xương hàm dưới giữa răng nanh và góc hàm.
+ Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng đứng dọc.
+ Chỉ định: gãy xương hàm dưới (vùng cành ngang).
+ Lỗi kỹ thuật:
 Nghiêng đầu chưa đủ sẽ cho hình ảnh chập của bên đối diện.
 Nghiêng đầu quá nhiều sẽ cho hình ảnh phía trước xương hàm dưới bị
ngắn lại và chập xương móng lên trên phim.
64
Hình 3.16 Chiều thế chụp Phim chếch nghiêng xương hàm dưới vùng thân xương,
góc hàm và các điểm mốc giải phẫu
- Khảo sát ngành lên xương hàm dưới
+ Chiều thế chụp: Cassette phim đặt lên trên về phía ngành lên xương hàm
dưới. Bệnh nhân nghiêng đầu về bên cần chụp và ưỡng cổ ra phía trước.
Tia chính đi từ hướng dưới - gần về phía ngành lên bên muốn chụp.
 Góc hàm xương hàm dưới.
 Ngành lên xương hàm dưới đến vùng khớp thái dương- hàm.
+ Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng đứng dọc.
+ Lỗi kỹ thuật:
 Không ưởng cổ đủ về phía trước sẽ có hiện tượng chập các đốt sống
cổ lên bờ sau ngành lên xương hàm dưới.
 Nghiêng đầu quá mức sẽ cho hình ảnh chập xương móng lên trên
phim.
65
Hình 3.17. Chiều thế chụp Phim chếch nghiêng xương hàm dưới vùng ngành
lên
3.6. Chiều thế Towne

- Chiều thế chụp: Bệnh nhân nằm ngữa, mặt phẳng mắt – tai thẳng góc với
mặt bàn, do đó cằm nằm sát trên cổ.
- Tia chính được điều chỉnh làm thành một góc 30o về phía chân của bệnh
nhân, sao cho đi vào nơi vùng trán và ra khỏi phần sau sọ nơi ụ chẩm.
- Bệnh nhân còn có thể được chụp với tư thế nằm sấp. Tia chính làm thành
một góc 30o về phía đầu thay vì về phía chân, đi vào đầu ở vùng ụ chẩm và
ra ngoài nơi trán gần 4 cm trên cung mày. Tư thế này còn được gọi là tư thế
Towne ngược.
- Phạm vi khảo sát: Vùng ngành lên và vùng lồi cầu.
- Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng đứng ngang.
- Chỉ định: Khảo sát đặc biệt vùng cành lên và vùng lồi cầu xương hàm dưới
theo bình diện đứng ngang tương đối rõ nét.
Hình 3.18. Chiều thế chụp Phim Towne và các điểm mốc giải phẫu
3.7. Phim toàn cảnh
Việc dùng phim quanh chóp và phim mặt nhai cũng như những phim
ngoài mặt cho hỗ trợ chẩn đoán là quan trọng. Tuy nhiên có những hạn chế là
không bao phủ trọn vẹn xương hàm. Dùng phim toàn cảnh thì những hạn chế
này được loại bỏ và với phim toàn cảnh lượng tia ít hơn 10 lần so với khảo sát
toàn miệng bằng phim quanh chóp.
66
Hình 3.19. Chiều thế chụp Phim Toàn cảnh răng.
(Nguồn: Altas Oral Surgery - Copyright © 2013)
- Chỉ định:
+ Đánh giá bộ răng trong chỉnh nha.
+ Khảo sát răng ngầm.
+ Khảo sát mất răng toàn bộ.
+ Đánh giá chiều cao xương ổ.
+ Gãy xương hàm dưới.
+ Bệnh xoang (nền, thành sau, trong).
+ Khảo sát mặt khớp lồi cầu.
- Nguyên tắc:
+ Cấu trúc hàm mặt là hình khối, cong, đối xứng. Đó là hình ảnh ba chiều.
+ Các chiều thế cổ điển điều cho hình chụp theo hai chiều.
+ Ba nguyên tắt:
 Ống tia X đặt ở tâm của vùng cong.
 Ứng dụng nguyên tắt chụp cắt lớp.
 Chụp khe.
+ Tia X, vật chụp, phim hai trong ba yếu tố di chuyển song song đồng bộ ở
một vị trí mà ta muốn.
+ Chụp khe: Thu hẹp chùm của ống tia X thành một tiêu điểm rất nhỏ đi
qua một tấm lá chắn (Hoặc giữa tia X/ vật chụp hoặc giữa vật
chụp/phim). Cho qua khe để tia X luôn luôn thẳng góc với phim: hình rõ
nét, không bị phóng to. Chụp phim toàn cảnh được thực hiện bằng cách
xoay một chùm tia X hẹp quanh mặt phẳng ngang chung quanh một trục
xoay không nhìn thấy được đặt tại một vị trí tưởng tượng trong miệng.
67
Phim đặttrong cassette phía đối diện chùm tia X. Lớp hình ảnh tạo ra khi
chùm tia X đi qua tất cả các cấu trúc giải phẫu hàm trên, hàm dưới và ghi
lại trên phim tạo thành hình ảnh xương hàm trên và xương hàm dưới
được dẹt ra và trãi rộng trên phim. Những vật thể ở lớp ảnh được phóng
đại 20 – 30%.
- So với phim trong miệng phim toàn cảnh có những ưu điểm sau:
+ Bao phủ được cung răng và những cấu trúc liên quan trên cùng một
phim.
+ Giảm lượng tia cho bệnh nhân.
+ Đơn giản và làm nhanh tiến trình chụp phim.
+ Giảm sự chồng lấp cấu trúc giải phẫu.
+ Kiểm soát được lây nhiễm.
+ Có thể phát hiện sớm sâu răng, bệnh nha chu, những thay đổi vùng chóp
liên quan tủy. Tuy nhiên để thực hiện chụp phim toàn cảnh cần có những
máy móc thiết bị tương đối phức tạp và tốn kém vì thế không phải ở đâu
cũng thực hiện được nhất là về phương diện cộng đồng.
- Những cấu trúc hàm mặt cho phép khảo sát bằng phim toàn cảnh:
+ Toàn bộ răng hàm dưới, xương ổ răng, tổ chức nha chu, lỗ cằm, cành
ngang, góc hàm, ngành lên, cổ lồi cầu xương hàm dưới.
+ Toàn bộ răng hàm trên, xương ổ răng, phần dưới hốc mũi, xoang hàm
trên, lồi củ xương hàm trên.
- Những cấu trúc không rõ trên phim toàn cảnh:
+ Bờ dưới ổ mắt, xương gò má, mỏm gò má.
+ Lồi cầu, hõm khớp khớp thái dương hàm.
- Phim toàn cảnh có giá trị sử dụng trong một số trường hợp bệnh lý:
+ Chấn thương hàm mặt:
68
 Xương hàm dưới.
 Hàm trên: Gãy tầng dưới (xương ổ, Le Fort I).
+ Viêm xương, cốt tuỷ viêm: dù cho bất cứ nguyên nhân gì, dùng phim
toàn cảnh rất tốt vì sẽ thấy được đầy đủ hình ảnh các giai đoạn của bệnh.
+ Khối u: Phim toàn cảnh cũng rất tốt nhưng cần kết hợp thêm với vài
chiều thế khác tuỳ theo vị trí u, kích thước, mật độ và quan hệ giữa u với
răng.
+ Tuyến nước bọt:
 Tuyến dưới hàm (có thể chụp được).

 Tuyến mang tai (chỉ có thể chụp thùy nông).
+ Khớp thái dương hàm: Phim toàn cảnh chỉ là phụ để phát hiện các tổn
thương ở khớp thái dương hàm.
3.8. Chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón
Chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón là kĩ thuật chụp cắt lớp điện
toán sử dụng chùm tia hình nón, khác với chụp cắt lớp vi tính (sử dụng chùm
tia hình quạt). Khác với các hình ảnh thu nhận dưới dạng pixel của phim
thông thường, chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón sử dụng các voxel là
các pixel ba chiều. Kết hợp các voxel sẽ tạo ra hình ảnh ba chiều có thể cắt
lớp ở nhiều mặt phẳng. Một trong những ưu điểm của thiết bị này là có thể
tăng độ phân giải, giúp quan sát rõ nét các cấu trúc giải phẫu.
Chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón có thời gian chụp ngắn hơn,
lượng tia phơi nhiễm ít hơn, giá thành rẻ hơn so với chụp cắt lớp vi tính.
69
Hình 3.20. Chụp cắt lớp vi tính.
Chụp CT đa lát cắt sử dụng một chùm tia hẹp hình quạt xoay quanh bệnh
nhân để thu được những lát cắt dọc. Để tạo ra một phần của giải phẫu học 3
chiều, máy phải quét rất nhiều lần, quét lặp đi lặp lại, CT truyền thống phát ra
một lượng bức xạ cao, nhưng có thể để lại một khoảng trống thông tin giữa
mỗi vòng quay. Vì vậy phần mềm phải ghép những hình ảnh lại với nhau và
tính toán phần nào bị thiếu.
Cone Beam 3D Imaging sử dụng một chùm tia hình nón để có được toàn
bộ hình ảnh chỉ trong một lần quét. Công nghệ Cone Beam 3D mang lại kết
quả hình ảnh chính xác hơn mà không bị mất thông tin và lượng bức xạ thấp
hơn đáng kể.
Học viện Amarican Academy of OralandMaxillofacial Radiology
(AAOMR) quy định sử dụng Cone Beam 3D trong các đánh giá về nha chu,
cấy ghép răng (implant)và phẫu thuật khoang miệng và hàm mặt.
70
BÀI 4
VẬT LIỆU SINH HỌC TRONG PHẪU THUẬT MIỆNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày thành phần xương tự nhiên và cấu trúc xương.
2. Phân tích ưu nhược điểm phân loại vật liệu ghép.
3. Phân tích các vật liệu thay thế xương.
Từ khóa: ghép xương, xương đồng loại, xương tự thân,

1. VẬT LIỆU THAY THẾ XƯƠNG
Trước đây, mất nhiều mô xương hoặc suy giảm khả năng lành xương do
khối u, chấn thương, nhiễm khuẩn hoặc dị tật bẩm sinh, luôn là những vấn đề
nan giải cho ngành phẫu thuật, cho đến khi ghép xương phát triển cách đây
khoảng một thế kỷ. Ghép xương là đại diện cho lĩnh vực nghiên cứu lẫn thực
hành lâm sàng và là một bước tiến lớn của phẫu thuật hiện đại. Việc ghép
xương với các vật liệu thay thế xương là một công cụ quan trọng cho phép
bác sĩ phẫu thuật giải quyết các tình huống khó khăn khác nhau.
Xương ghép và vật liệu thay thế xương là vật liệu được cấy ghép phổ biến
thứ hai trong cơ thể người, sau máu trong thủ thuật truyền máu. Do đó có thể
thấy rằng, ghép xương là thủ thuật được sử dụng rất thường xuyên. Những
tiến bộ trong vật liệu sinh học có thể không chỉ mang lại khả năng điều trị
vượt trội so với các vật liệu truyền thống mà còn là một giải pháp thay thế với
nguồn cung ứng dồi dào và đa dạng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho nhiều
bệnh nhân hơn. Việc sử dụng chính xác và hiệu quả mảnh ghép xương không
chỉ cần các kỹ năng, kỹ thuật phẫu thuật chính xác mà còn phải có kiến thức
lý thuyết sâu sắc, để hiểu rõ các cơ chế cơ học và sinh học của quá trình tích
hợp mảnh ghép với vùng mô của đối tượng nhận ghép. Kết quả mong muốn
mà các bác sĩ hướng tới chính là sự tích hợp xương và không có sự viêm
nhiễm hay thải ghép sau đó.
Đối với ngành Phẫu thuật nói chung và ngành Răng hàm mặt nói riêng,
ghép xương đóng vai trò không thể thiếu, đặc biệt là lĩnh vực cấy ghép
implant. Đủ mô xương là chìa khóa quyết định sự thành công của thủ thuật
đặt implant và tải lực sau phục hình trên implant.
71
Vì vậy, điều quan trọng là tất cả các bác sĩ phẫu thuật và chuyên gia liên
quan đến ghép xương cần phải không ngừng học tập, nghiên cứu và thực hành
để có thể nắm vững kiến thức từ những nguyên tắc cơ bản đến những kỹ thuật
hiện đại và cập nhật.
Ghép xương được định nghĩa là sự cấy ghép một phần hay toàn bộ xương,
từ đối tượng này sang đối tượng khác. Ghép xương là một quá trình phẫu
thuật sử dụng xương và vật liệu thay thế xương đặt vào chỗ gãy hoặc vùng
khuyết xương nhằm mục đích điều trị hoặc hỗ trợ điều trị.
1.1.Thành phần xương tự nhiên và cấu trúc xương
Thành phần xương:
- Xương được cấu tạo chủ yếu bởi xương xốp và xương đặc. Các đơn vị cấu
trúc của xương đặc tạo thành hệ thống Havers, như được thể hiện trong
hình 4.1 ở mặt cắt ngang. Mặt cắt dọc của xương là nơi định hướng của các
sợi collagen khoáng hóa. Cấu trúc của xương xốp là các khung hình tam
giác ba chiều.
- Xương là một trong những hệ thống khoáng hoá sinh học phức tạp nhất.
Thành phần vô cơ của nó chủ yếu các tinh thể canxi photphat, chiếm
khoảng 65% tổng khối lượng; thành phần hữu cơ chủ yếu là collagen loại I,
và một lượng nhỏ protein noncollagen, polysaccharid, lipid, ... chiếm
khoảng 34% tổng trọng lượng; khoảng 1% còn lại là nước.
Hình 4.1. Cấu tạo xương tự nhiên
72
Nguồn: Xiu-Mei Wang, Helen Cui (2019)
Chất vô cơ:
- Loại vô cơ trong xương có tính đa hình. Pha vô cơ quan trọng nhất trong
xương là hydroxyapatit (HA, công thức phân tử Ca10(PO4)6(OH)2). Ion
CO32- có thể thay thế OH- hoặc PO43- để tạo thành cacbonat-apatit thể
alpha hoặc beta (CHA). Ngoài ra, các pha khoáng chất khác nhau như canxi
photphat vô định hình (ACP), octa-canxi photphat (OCP, công thức phân tử
Ca8H2(PO4)6H2O) và di-canxi photphat dibasic (DCPD, công thức phân
tử CaHPO4.H2O) có trong xương được cho là tồn tại dưới dạng tiền thân
của apatit. Cơ chế biến đổi liên quan như sau: ACP hình thành, sau đó nó
chuyển thành OCP, và cuối cùng nó hình thành HA. Cơ chế thứ hai là
DCPD được hình thành, sau đó dần trưởng thành và chuyển thành HA.
- Hệ canxi photphat xương có cấu trúc tinh thể rất gần nhau, điều này làm
cho việc xác định pha khó khăn. Các dạng tinh thể chính của canxi
photphat xương là:
+ Hydroxyapatit (HA): cấu trúc lục giác.

+ Octa-canxi photphat (OCP): cấu trúc tam tà.
+ Di-canxi photphat dibasic (DCPD): cấu trúc đơn tà.
+ Tricalcium phosphate (TCP, công thức phân tử Ca3(PO4)2): cấu trúc
đơn tà.
Chất hữu cơ:

Thành phần hữu cơ quan trọng nhất của xương là Collagen, một loại
glycoprotein được tiết ra bởi các tế bào mô liên kết. Collagen loại I, thường
chiếm 85% 90% tổng lượng protein. Các protein khác được gọi là
noncollagens, hàm lượng protein noncollagen trong xương tuy ít nhưng đa
dạng với hơn 200 loại noncollagens đã được báo cáo.
Tế bào xương:
Các tế bào chính tham gia vào quá trình sinh trưởng và phát triển của
xương bao gồm tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, cốt bào và huỷ cốt bào, sự phát
triển, duy trì và hấp thụ của xương là do tác dụng hiệp đồng của bốn loại tế
bào này (Bảng 4.1).
73
Bảng 4.1: Đặc điểm các loại tế bào xương
Loại tế Hình thái Vị trí Chức năng
bào
Tiền tạo Hình thoi, nhỏ Màng xương, Là tế bào gốc tạo xương,
cốt bào xương sọ, bề mặt phân chia và biệt hoá
xương thành tạo cốt bào
Tạo cốt Hình khối hoặc trụ Thường sắp xếp Tạo chất nền xương,
bào ngắn với nhiều chỗthành một lớpkhoáng hoá thành mô
lồi đơn quanh xươngxương
mới
Cốt bào Hình oval dẹt, Trong mô xương Cân bằng lượng
nhỏ, nhiều chỗ lồi canxi và phospho
trong xương
Huỷ cốt Lớn, tế bào phân Phần cạnh mô Giải phóng nhiều
bào cực với nhiều nhân xương hydrolase và axit hữu cơ
hoà tan xương, chức
năng thực bào tiêu
xương
Cấu trúc xương

Xương có cấu trúc phân cấp nhiều cấp và mỗi cấp của cấu trúc được xây
dựng trên một cấu trúc vi mô của cấp tiếp theo, như trong Hình 4.2.
Hình 4.2. Các cấp độ cấu trúc của xương tự nhiên

74
Đơn vị cấu trúc của xương trên kính hiển vi là đơn vị Haversian. Đơn vị
xương điển hình có đường kính khoảng 150-250 μm. Đơn vị xương là một lớp
dày 3-7 μm, bao gồm 4 tấm 20 lớp sắp xếp đồng tâm xung quanh ống
Haversian. Các xương ở cấp độ này được xếp so le thông qua các ống
lacunae, ống Volksmann, được nối trực tiếp với tủy xương để vận chuyển các
chất chuyển hóa trong xương.
Cấu trúc xương có 6 cấp từ cấu trúc xoắn ba sợi của các phân tử
procollagen (cấp 1), tinh thể hydroxyapatite tự tập hợp thành các sợi collagen
(cấp 2), lần lượt được tổ chức thành các cấu trúc dạng phiến (cấp 3), các mảng
song song (xương xếp lớp) hoặc cấu trúc hình trụ sắp xếp đồng tâm (bậc 4),
hệ thống Haversian (cấp độ 5) và cuối cùng, ở cấp độ vĩ mô, mỗi xương có
một hình dạng cụ thể (cấp độ 6) để hoạt động như một tổng thể.
1.2. Phân loại
Ghép xương có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau, theo nguồn
gốc vật liệu ghép, theo giải phẫu vật liệu ghép, thời gian sử dụng hoặc theo
cấu trúc vật liệu ghép.
- Theo nguồn gốc vật liệu ghép:
+ Ghép xương tự thân (Autograft): là phương pháp ghép xương sử dụng

vật liệu ghép là xương của người nhận ghép.
+ Ghép xương đồng loại (Allograft): là phương pháp ghép xương sử dụng
vật liệu ghép là xương của người khác, không phải là người nhận ghép.
+ Ghép xương dị loại (Xenogaft): là phương pháp ghép xương sử dụng vật
liệu ghép từ động vật, không phải con người.
+ Ghép xương tổng hợp (Alloplast): là phương pháp ghép xương sử dụng
vật liệu ghép có nguồn gốc tổng hợp.
- Theo giải phẫu vật liệu ghép
+ Ghép xương đồng dạng (Orthotopic): là phương pháp ghép xương sử

dụng vật liệu ghép có cùng vị trí giải phẫu với vùng nhận ghép, ví dụ:
ghép xương ổ răng từ xương ổ răng của bò.
+ Ghép xương dị dạng (Heterotopic): là phương pháp ghép xương sử dụng
75
vật liệu ghép khác vị trí giải phẫu so với vùng nhận ghép, ví dụ: ghép
xương đùi từ xương chày của tử thi.
- Theo thời gian lưu trữ vật liệu ghép:
+ Ghép xương mới (Fresh): là phương pháp ghép xương sử dụng vật liệu
ghép là xương mới, thời gian lưu trữ ngắn, ví dụ như ghép xương tự thân
trong cùng buổi phẫu thuật hay ghép xương tươi từ người hiến tặng.
+ Ghép xương cũ (Preserved): là phương pháp ghép xương sử dụng vật

liệu ghép được lấy từ ngân hàng mô, được lưu trữ và bảo quản trong thời
gian dài.
- Theo cấu trúc vật liệu ghép
+ Ghép xương đặc (Cortical): là phương pháp ghép xương sử dụng vật liệu
ghép là xương vỏ hay xương đặc.
+ Ghép xương xốp (Cancellous): là phương pháp ghép xương sử dụng vật
liệu ghép là xương xốp.
2. CÁC VẬT LIỆU THAY THẾ XƯƠNG

2.1. Xương tự thân
Xương tự thân là xương lấy từ cùng một cá nhân nhận mảnh ghép và được
thu thập dưới dạng khối xương hoặc ở dạng hạt. Khi ghép khối, xương tự thân
được ưu tiên hơn cả vì mảnh ghép có nguồn gốc từ chính cơ thể của bệnh
nhân nên sẽ không tạo ra hiện tượng đào thải, có tiềm năng sinh học tối đa,
cảm ứng xương mạnh nhất và hiệu quả cũng mỹ mãn nhất. Các vị trí thu
hoạch điển hình bao gồm xương mào chậu, xương hàm dưới. Ghép xương tự
thân được biết là giải phóng nhiều yếu tố tăng trưởng, bao gồm protein di
truyền hình thái xương (BMP), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu
(PDGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF-), và yếu tố tăng trưởng nội mô
mạch máu (VEGF). Một số nghiên cứu so sánh chỉ sử dụng xương tự sinh đã
được ghi nhận đầy đủ liên quan đến việc chữa lành khiếm khuyết. Ghép
xương tự thân vẫn là tiêu chuẩn vàng do khả năng kích thích quá trình hình
thành xương mới nhanh chóng hơn khi so sánh với tất cả các loại vật liệu
76
ghép xương khác. Nhược điểm của xương tự thân bao gồm: số lượng xương
có hạn, phải tiến hành phẫu thuật lấy xương làm tăng nguy cơ biến chứng.
Chất lượng xương tự thân có thể bị ảnh hưởng bởi các kỹ thuật thu hoạch
cơ học cũng như khoảng thời gian từ khi thu hoạch đến khi cấy ghép. Thu
hoạch các hạt xương có thể được tiến hành thông qua một số phương pháp,
bao gồm thu thập các mảnh xương bằng máy nghiền xương hoặc thiết bị phẫu
thuật siêu âm piezotome, thu thập vụn xương bằng thiết bị hút, cũng như sử
dụng các dụng cụ khác nhau để nạo xương. Một số nghiên cứu hiện đã chỉ ra
thực tế rằng kỹ thuật thu hoạch có ảnh hưởng đáng kể đến khả năng tồn tại
của các tế bào xươngg, các mảnh xương tự nhiên được thu hoạch bằng máy
nghiền xương hoặc dụng cụ nạo xương cho thấy khả năng tồn tại của tế bào
cao hơn nhiều (lên đến bốn lần) và giải phóng yếu tố tăng trưởng sau đó khi
so sánh với các mảnh xương được thu hoạch bằng thiết bị phẫu thuật piezosos
hoặc thiết bị hút xương. SEM có độ phân giải cao còn cho thấy hàm lượng
protein lớn hơn được quan sát thấy trên bề mặt của các hạt xương được thu
hoạch bằng cách sử dụng máy nghiền xương và máy nạo xương. Do đó, cần
giảm thiểu các kỹ thuật thu hoạch xương với việc bơm rửa để ngăn chặn việc
loại bỏ protein.
a
b
Hình 4.3. (a) xương khối và (b) các hạt xương
77
Hình 4.4. Xương tự thân chứng tỏ sự hình thành xương mới nhanh hơn khi so sánh
với tất cả các nhóm khác.
Hình 4.5. (a đến f) Các bộ thu thập xương tự thân
Hình 4.6. (a và b) Phân tích so sánh tỷ lệ tế bào tạo xương giữa kỹ thuật thu hoạch
xương khác nhau
Nguồn: Pikos Michael A., Miron Richard J (2019)
2.2. Xương đồng loại
Xương allografts liên quan đến việc thu hoạch xương từ tử thi người và
xử lý và khử nhiễm một cách an toàn. Chúng được phân loại thành hai nhóm
chính: (1) xương tươi đông lạnh hoặc FDBA và (2) FDBA khử khoáng
78
(DFDBA). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của chúng trong việc
thúc đẩy sự hình thành xương mới trên một loạt các loại khiếm khuyết.
Allografts là vật liệu thay thế lý tưởng cho một số phương pháp tái tạo được
sử dụng trong nha khoa, bao gồm ghép xương ổ răng, thủ thuật nâng cao
xoang hàm trên, Quy trình GBR, và các quy trình ghép bổ trợ khác trong nha
khoa cấy ghép. Schwartz và cộng sự báo cáo rằng tỷ lệ thành công, biến
chứng của thủ thuật ghép xương lấy từ nhiều lô ngân hàng xương khác nhau
thay đổi theo tuổi của bệnh nhân hiến tặng, phương pháp chuẩn bị và / hoặc
quy trình khử trùng.
Sự khác biệt cũng đã được báo cáo giữa FDBA và DFDBA. Nói chung,
DFDBA được khử khoáng bằng axit clohydric, tạo điều kiện thuận lợi cho
việc tiếp cận và giải phóng vô số yếu tố tăng trưởng bao gồm BMP-2.85, điều
này làm tăng tiềm năng tạo xương của tất cả các cơ. Tuy nhiên, DFDBA có
nhược điểm là bị tiêu khá nhanh, do đó FDBA được sử dụng thường xuyên
hơn cho phần lớn các thủ thuật ghép xương tăng thể tích. Hơn nữa, ghép
FDBA cản quang nhiều hơn nên dễ đánh giá hơn trên phim X quang khi so
sánh với ghép DFDBA. của các trường hợp. Trên thị trường có một số sản
phẩm allograft là một hỗn hợp của xương cortico-cancellous tận dụng các đặc
tính tăng cường tái tạo của xương tuỷ và sự chắc chắn của xương vỏ.
Hình 4.7. Allograft khử khoáng hỗn hợp do Việt Nam sản xuất
2.3. Xương dị loại
79
Chất thay thế xương Xenograft có nguồn gốc từ một loài khác với con
người, chẳng hạn như bò. Xenografts thường chỉ được phân bố dưới dạng
khung khoáng hoá.
Khi xenografts lần đầu tiên được thương mại hóa cách đây hơn hai thập
kỷ, mức độ tiêu xương sẽ xảy ra sau khi được cấy ghép vẫn còn đang nghiên
cứu. Sự tiêu chậm chính là ưu điểm nổi bật nhất của xương dị loại so với
xương tự thân và xương đồng loại, giúp duy trì thể tích ghép xương trong thời
gian dài.
Ghép xeno-graft được sử dụng rộng rãi và được ghi nhận nhiều nhất là
khoáng xương bò đã khử protein (DBBM). DBBM là một khoáng chất nền
xương vô cơ tinh khiết cao có kích thước từ 0,25 đến 1 mm tuỳ nhà sản xuất.
Xenografts không có bất kỳ dạng tiềm năng tạo xương nào do quá trình khử
protein hoàn toàn của chúng. Tuy nhiên, Các tính năng không thể hấp thụ làm
cho chúng trở thành loại ghép xương hấp dẫn trong nhiều tình huống lâm sàng
mà bác sĩ lâm sàng có thể lo lắng về khả năng tiêu xương theo thời gian.86–
90 Nhược điểm của xương dị loại là vấn đề truyền bệnh, phản ứng miễn dịch
thải ghép. Một nghiên cứu báo cáo loạt trường hợp lâm sàng cho thấy sự
nhiễm trùng sau vài năm ghép xương bò, tuy nhiên chưa có tính hệ thống và
số lượng mẫu ít khó đánh giá chính xác mối quan hệ nguyên nhân hậu quả,
ngược lại, bằng chứng mô học từ nhiều nghiên cứu lâm sàng với quá trình
theo dõi lâu dài, chứng minh các mô ghép vẫn ổn định trong các mô vật chủ
nhiều năm mà không gây biến chứng sau khi được cấy ghép.
2.4. Vật liệu ghép tổng hợp
Alloplasts là các mảnh ghép xương phát triển tổng hợp được tạo ra trong
phòng thí nghiệm và có nguồn gốc từ các tổ hợp khác nhau của
hydroxyapatite (HA), - TCP, polyme và / hoặc hợp chất có hoạt tính sinh
học (Hình 4.8). Mặc dù sở hữu một Bề mặt tạo xương cho phép phát triển tế
bào và phát triển xương theo 3 chiều không gian, so với các loại xương ghép
khác, chúng thường chứng tỏ khả năng tạo xương kém hơn trong một số
nghiên cứu so sánh. Tuy nhiên, đây rõ ràng là một vật liệu thay thế tiềm năng
do có nhiều ưu điểm bao gồm: số lượng gần như không có giới hạn, không
vướng mắc vấn đề nhân đạo, không gây lây nhiễm chéo hay phản ứng miễn
dịch, chi phí thấp hơn so với allograft hay xenograft.
80
Hình 4.8. Các hạt xương tổng hợp trên kính hiển vi điện tử
2.5. Hỗn hợp vật liệu ghép
Mỗi vật liệu ghép xương đều có những ưu khuyết điểm riêng, nhằm hạn
chế khuyết điểm và giảm chi phí điều trị, nhiều tác giả đã trộn các loại vật liệu
khác nhau để tạo nên mô ghép cho kết quả cấy ghép rất tốt.
Mineralized plasmatic matrix (MPM) hay một số tài liệu gọi là “xương
dính” (Sticky bone) là mẫu hỗn hợp mô ghép tạo nên từ khung vật liệu xương
ghép được liên kết với nhau bằng hệ thống hỗn hợp cô đặc tiểu cầu được
nhiều tác giả sử dụng với hiệu quả khá tốt và ngày càng được ứng dụng nhiều
trong phẫu thuật ghép xương. Năm 2006, Choukroun và cộng sự đã nghiên
cứu việc sử dụng xương đông khô đồng loại kết hợp với PRF để cải thiện quá
trình tái tạo xương trong quy trình nâng xoang. Kết quả cho thấy thời gian
chữa bệnh giảm đáng kể, nói cách khác, thời gian chữa bệnh giảm một nửa từ
8 đến 4 tháng. Năm 2020, Ihsan Caglar Cinar, nghiên cứu nâng xoang hở, so
81
sánh ghép xương hỗn hợp (beta-TCP trộn với chất cô đặc tiểu cầu) và beta-
TCP đơn thuần trên 20 bệnh nhân cho kết quả mô học tốt ở cả hai loại vật liệu
ghép, tỷ lệ hình thành xương mới ở nhóm xương hỗn hợp cao hơn xương đơn
thuần.
3. SINH CƠ HỌC GHÉP XƯƠNG
3.1. Cơ chế tạo xương: Có ba kiểu tạo xương chính: tạo xương màng, tạo
xương trong và tạo xương bổ sung.
- Quá trình tạo xương bằng màng:
Quá trình tạo xương trong màng xảy ra ở hộp sọ và một phần của nền sọ,
xương mặt, xương đòn và một số bộ phận của xương hàm nơi có sự hình
thành xương mà không có sụn. Hóa chất nội màng tạo ra chất nền gian bào và
nhanh chóng hóa lỏng thành xương ban đầu. Nguyên bào xương tiếp tục tạo
ra xương mới trên bề mặt thành các lớp xương đồng tâm không đều, tạo thành
hệ thống Haversian. Mô liên kết giữa xương bè được biệt hóa thành mô tạo
máu của tủy xương, trong khi các nguyên bào xương và tế bào trung mô gần
bề mặt xương được chuyển thành các liên kết xương, và mô liên kết bên ngoài
xương tạo thành màng ngoài xương. Diện tích bề mặt bên ngoài của xương
liên tục dày lên và mở rộng để tạo thành xương đặc ở mặt ngoài của các
xương dẹt.
- Quá trình tạo xương sụn:
Quá trình tạo xương sụn là sự phát triển ban đầu của xương thân và xương
chi. Trong quá trình sửa chữa bình thường của gãy xương, quá trình hình
thành và trưởng thành mô sẹo diễn ra cũng như quá trình tạo xương sụn. Quá
trình này diễn ra ở vị trí tạo xương, đầu tiên là sự biệt hóa mô trung mô thành
sụn hyalin, sau đó dần dần được thay thế bằng xương. Quá trình này diễn ra từ
từ, bắt đầu từ trong bào thai và hoàn thiện khi trưởng thành. Sự phát triển của
các xương dài trong phôi là điển hình của quá trình tạo xương sụn, là một quá
trình trong đó nguyên thủy sụn được thay thế bằng xương để tạo thành phức
hợp xương.
- Tạo xương bổ sung:
Quá trình tạo xương bổ sung xảy ra trong quá trình mở rộng và tái tạo màng
xương. Nó là một nguyên bào xương được sắp xếp và tiết ra bởi các nguyên
bào xương trên bề mặt của xương hiện có, sau đó được canxi hóa thành xương
82
phiến. Trong quá trình phát triển và tăng trưởng của xương, nguyên sinh
xương được hình thành do quá trình hóa xương nội mạc hoặc quá trình tạo
xương nội mạc. Bề mặt được bao phủ bởi màng xương. Các nguyên bào
xương dưới sụn trực tiếp tăng sinh xương mới bằng cách bài tiết chất tạo
xương trên bề mặt xương. Đây là mô hình tương tự trong quá trình tái tạo
xương, gây ra bởi sự tiêu xương của huỷ cốt bào và tiết ra xương mới của tạo
cốt bào.
3.2. Cơ chế sửa chữa xương
Xương có chức năng tự phục hồi có nghĩa là xương gãy có khả năng tự
lành. Chữa lành gãy xương đề cập đến việc sửa chữa mô giữa các đầu gãy.
Phản ứng này thể hiện trong phản ứng chữa bệnh, cuối cùng là phục hồi cấu
trúc và chức năng bình thường của xương. Gãy xương liền vết thương là một
quá trình sinh học vô cùng phức tạp, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Việc
chữa lành gãy xương dựa trên sự tăng sinh và biệt hóa của các tế bào tạo
xương trong màng xương. Việc chữa lành vết gãy chủ yếu dựa trên cơ chế tạo
xuong sụn và tạo xương bổ sung, có thể được chia thành một số quá trình diễn
ra xen kẽ sau đây:
- Thời kỳ tụ máu
- Viêm và phân giải
- Hình thành mô sẹo dạng sợi và sụn
- Hình thành xương bện ban đầu
- Hình thành xương phiến
- Tái tạo và tu sửa xương
3.3. Đặc tính ghép xương
Các đặc tính sinh học ghép xương bao gồm: tính tạo xương, tính kích tạo
xương, tính dẫn tạo xương, tính tự tiêu sinh học. Xương tự thân luôn là tiêu
chuẩn vàng trong ghép xương vì nó có đầy đủ các đặc tính sinh học ghép
xương, tuy nhiên, việc phẫu thuật lấy xương ghép có thể gây ra nhiều vấn đề
như sưng, đau, nhiễm trùng, chảy máu, thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy cơ
tổn thương thần kinh hoặc mạch máu và sẹo. Vì vậy, việc sử dụng các lựa
chọn thay thế là rất cần thiết. Về cơ bản mục tiêu khi chỉ định ghép là tạo
xương mới mà không nhất thiết phải có đủ các đặc tính sinh học ghép xương.
- Tính dẫn tạo xương (Osteoconduction) được định nghĩa là vật liệu ghép
phù hợp để đóng vai trò là khuôn cho các tế bào của vật chủ (nguyên bào
83
xương trưởng thành) sử dụng nó như một giàn khuôn ba chiều xốp để hỗ
trợ phát triển.
- Tính kích tạo xương (Osteoinduction) được định nghĩa là sự tăng cường
hình thành xương, bằng cách kích thích tế bào vật chủ biệt hóa thành
nguyên bào xương. Tính chất này được sử dụng để tăng cường chữa lành
xương, điều trị mất xương do chấn thương, khối u, hoại tử xương hoặc
các tình trạng bẩm sinh. Quy trình tiêu chuẩn vàng là thủ công mỹ nghệ
tự động, nhưng theo đuổi các sản phẩm thay thế để tránh thu hoạch các
biến chứng dẫn đến sự cải thiện đáng kể trong hiểu biết về các yếu tố
tăng trưởnglàm trung gian tạo xương. Được nghiên cứu nhiều nhất là
một họ protein được gọi là BMPs (Xương Protein hình thái).
- Tính tạo xương (Osteogenesis) được định nghĩa là sự hình thành xương,
từ các tế bào tồn tại trong mảnh ghép và được có khả năng tạo ra xương
mới.
- Tính tự tiêu sinh học: trong một khoảng thời gian nhất định và thích hợp,
mô ghép phải tự tiêu để tạo khoảng trống, khoảng trống này được thay
thế bằng mô xương của chính cơ thể được ghép.
Tóm lại: sự đa dạng các loại vật liệu thay thế xương cũng như các
phương pháp làm tăng thể tích xương giúp cho người bác sĩ có nhiều lựa chọn
hơn trong thực hành lâm sàng, trong đó, xương tự thân vẫn là tiêu chuẩn vàng
trong ghép xương với đầy đủ các đặc tính sinh học ghép xương, tuy nhiên
việc cần phải phẫu thuật thêm cũng như số lượng xương giới hạn khiến cho
nhu cầu các vật liệu khác thay thế trở nên không thể thiếu. Bác sĩ lâm sàng
cần tìm hiểu thật kỹ lưỡng về đặc điểm, tính chất, ưu khuyết điểm của từng
loại vật liệu cũng như các phương pháp ghép xương khác nhau để có thể sử
dụng cho phù hợp với từng ca lâm sàng cụ thể nhằm mang lại kết quả hài lòng
cho cả bác sĩ lẫn người bệnh.
84
1. Pikos Michael A., Miron Richard J (2019), Bone Augmentation in Implant

Dentistry: A Step-by-Step Guide to Predictable Alveolar Ridge and Sinus
Grafting, Quintessence Publishing Co Inc.
2. Xiu-Mei Wang, Helen Cui (2019), Mineralized Collagen Bone Graft
85
Substitutes, Elsevier Ltd.
86
BÀI 5
NHỔ RĂNG LỆCH NGẦM
MỤC TIÊU
1. Sau khi học bài này sinh viên phải có khả năng:
2. Nắm được định nghĩa răng mọc lệch, mọc kẹt, mọc ngầm; Các nguyên
nhân răng mọc lệch ngầm
3. Các biến chứng của răng mọc lệch, mọc kẹt, mọc ngầm
4. Liệt kê và phân tích được răng mọc lệch, mọc kệt, mọc ngầm trên phim x
quang
5. Trình bày và thực hiện được các trường hợp nhổ, phẫu thuật răng mọc lệch,
kẹt, ngầm
6. Trình bày và thực hiện được các phương pháp nhổ - phẫu thuật răng khôn
hàm trên và hàm dưới
ĐẠI CƯƠNG
Răng mọc kẹt hay ngầm thường do xương hàm không đủ chỗ, dẫn đến
chiều rộng của xương ổ răng nhỏ hơn chiều rộng của răng. Một chiếc răng
mọc kẹt, lệch hay ngầm thường do nhiều nguyên nhân, bất thường trong
hướng mọc răng, bị che phủ hoàn toàn hay một phần bởi xương, hay mô mềm
phía trên hoặc có thể bất thường từ nguyên nhân di truyền. Thường hay gặp ở
các răng như: răng khôn hàm dưới, răng khôn hàm trên, răng nanh hàm trên,
răng cối nhỏ hàm dưới,…
Về nguyên tắc tất cả các răng mọc ngầm nên được nhổ đi trừ khi có
chống chỉ định. Việc nhổ răng mọc lệch, ngầm sẽ khó dần theo tuổi tác của
bệnh nhân đồng thời dễ gây nên nhiều biến chứng cho các răng và các cấu
trúc xung quanh đặc biệt là răng khôn hàm dưới.
1. NGUYÊN NHÂN, BIẾN CHỨNG CỦA RĂNG MỌC LỆCH, KẸT,
NGẦM
1.1. Nguyên nhân
Răng sữa tồn tại quá lâu trên cung hàm hoặc do răng sữa mất quá sớm
khiến cho các răng kế cận di chuyển làm sai lệch vị trí ban đầu dẫn đến các
87
khoảng trống mọc răng bị thu hẹp ngăn cản việc mọc lên của răng vĩnh viễn.
Nguyên nhân này hay gặp ở răng cối nhỏ dưới mọc ngầm, kẹt.
Vấn đề kém phát triển của xương hàm cũng là nguyên nhân gây mọc
ngầm hay mọc kẹt của răng. Bên cạnh đó xương và mô mềm bên trên quá
dày, chắc dẫn đến răng bên dưới không mọc lên được, thường gặp ở răng
khôn hàm dưới.
Răng khôn hàm dưới là răng mọc sau cùng trên cung hàm nên tỉ lệ ngầm,
kẹt cao hơn so với các răng khác do lúc đó xương hàm đã ngưng phát triển,
đồng thời độ rộng xương hàm lúc đó nhỏ hơn so với kích thước răng khôn.
Với hàm trên, răng thường mọc ngầm sau răng khôn là răng nanh, do răng
nanh mọc sau răng cửa bên và răng cối nhỏ thứ nhất, nếu khoảng trống mọc
răng bị thu hẹp do các răng đã mọc nghiên, lệch hoặc kích thước xương hàm
trên không đủ sẽ dẫn đến răng nanh mọc lệch về phía môi hoặc ngầm hẳn
trong xương.
Tương tự răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới cũng là răng mọc sau răng răng
cối nhổ thứ nhất và răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, việc nhổ sớm răng cối sữa
hai trong thời kỳ răng sữa dẫn đến răng sáu di gần làm mất đi khoảng trống
mọc răng nên thường thấy răng cối nhỏ thứ hay mọc lệch trong hoặc lệch
ngoài cung răng hay mọc kẹt giữa 2 răng 2 bên.
1.2. Biến chứng
Răng kế cận với răng mọc lệch, ngầm thường bị ảnh hưởng đầu tiên đến
mô nha chu. Khoảng cách giưa răng khôn mọc lệch ngầm và mặt xa răng số 7
càng gần thì việc ảnh hưởng mô nha chu ccàng cao bởi vì việc vệ sinh sẽ càng
khó thực hiện. Bệnh nhân thường bị viêm nướu kèm theo việc mất bám dính
biểu mô phía xa răng số 7. Từ một viêm nướu nhỏ, lâu ngày dẫn đến việc vi
khuẩn xâm nhập càng nhiều, gây nên tiêu xương, hình thành túi nha chu sâu.
Vấn đề biến chứng này sẽ trở nên nghiêm trọng hơn và khó điều trị hơn với
mặt xa răng số 7 hàm trên khi có răng khôn mọc lệch ngầm vì giới hạn tầm
nhìn và việc đưa dụng cụ.
88
Hình 5.1. Xquang răng 38 mọc kẹt gây tiêu xương mặt xa răng 37
Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 7th Edition
Hình 5.2. Xquang cho thấy răng 48 mọc lệch gây nên tiêu xương nghiêm trọng
phía xa răng 48
Biến chứng thứ hai thường gặp trong các trường hợp có răng mọc lệch
ngầm là sâu răng, nghiêm trọng nhất là sâu răng kế cận do việc vắt thức ăn và
khó vệ sinh.
89
Hình 5.3. biến chứng sâu răng khi có răng khôn mọc lệch
Viêm quanh thân răng thường gặp ở những răng chỉ mọc lên 1 phần,
thường gặp ở răng khôn hàm dưới. Răng khôn được phủ bên trên bởi mô
nướu, việc nhồi nhét thức ăn xuống dưới ke nướu và không được làm sạch
dẫn đến việc viêm phần mô mềm xung quanh thân răng. Việc viêm nhiễm có
thể tái phát nhiều lần cho đến khi răng khôn được loại bỏ.
Hình 5.4. Viêm quanh thân răng 48 với triệu chứng sưng, đỏ.
90
Trong một số trường hợp, răng mọc ngầm có thể tạo áp lực lên chân răng
kế cận và gây tiêu chân răng đó. Mặc dù cơ chế gây tiêu chân răng này chưa
thật sự rõ ràng nhưng theo một số tác giả, có thể giải thích việc tiêu chân răng
kế cận do mọc răng khôn tương tự như cơ chế tiêu chân răng sữa trong quá
trình mọc răng vĩnh viễn. Việc nhổ sớm răng khôn mọc lệch ngầm có thể
ngăn chặn biến chứng tiêu chân này do sự bồi đắp cement thứ phát quanh
chân răng. Điều trị nội nha trong một số trường hợp có thể được thực hiện sau
đó để giữ lại răng.
Đối với việc thực hiện phục hồi cố định ở răng kế cận răng khôn thì nên
nhổ răng khôn lệch ngầm trước và đợi sự lành thương. Việc nhổ răng lệch
ngầm sau khi đã thực hiện phục hồi cố định sẽ dẫn đến suy yếu và gãy hỏng
phục hồi do việc phẫu thuật nhổ răng khôn có thể phải lấy đi một phần xương
ổ răng.
Việc không nhổ sớm các răng mọc lệch, ngầm cũng gây nên những biến
chứng nghiêm trọng khác như hình thành các khối u hay nang. Có thể gây gãy
xương hàm trong trường hợp răng khôn mọc nằm ngay vị trí tiêu xương nhiều
hoặc vị trí yếu của xương hàm dưới.
Hình 5.5. Răng nanh hàm trên mọc ngầm gây tiêu chân răng của bên
(Nguồn: Contemporary Oral
and Maxillofacial
Surgery 7th Edition
91
Hình 5.6. Hình ảnh nang nhiều hốc từ cành lên xương hàm dưới đến vùng cằm.
Nang gây đẩy lệch răng khôn lên vùng góc hàm.
Hình 5.7. Lực tác động vào xương hàm dưới bị teo nhỏ có thể gây nên gãy xương
hàm trong quá trình nhổ răng
92
Hình 5.8. Đường gãy xương hàm dưới đi qua vị trí răng khôn
2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
2.1. Chống chỉ định: Chống chỉ định nhổ răng lệch, ngầm phụ thuộc chủ
yếu vào tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân.
- Độ tuổi
+ Không khuyến khích việc phẫu thuật răng ngầm quá sớm ở trẻ. Mặc dù
qua x quang có thể quan sát thấy mầm răng khôn ở trẻ 6 tuổi. Sự thống
nhất được đưa ra bởi các chuyên gia là không nên nhổ quá sớm răng
khôn cho đến khi có thể chẩn đoán chính xác răng có mọc ngầm hay
không.
+ Tuổi càng cao, xương ổ răng càng khoáng hoá cứng chắc dẫn đến việc
len dụng cụ trở nên khó khăn điều này dẫn đến việc cần mở rộng cửa sổ
xương nhiều hơn để nhổ răng. Với bệnh nhân lớn tuổi việc lành thương
sau phẫu thuật răng khôn cũng tốn thời gian lâu hơn và mức độ sưng đau
nhiều hơn bệnh nhân trẻ.
- Tình trạng sức khoẻ toàn thân
+ Sức khoẻ toàn thân được xem là một chống chỉ định tương đối trong nhổ
răng. Thông thường tình trạng sức khoẻ toàn thân và độ tuổi bệnh nhân
nên được đánh giá song song trước khi đưa ra chỉ định nhổ răng.
+ Trường hợp bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch hoặc hô hấp, hay hệ
thống miễn dịch suy yếu thì việc nhổ răng nên được trì hoãn cho đến khi
tình trạng toàn thân ổn định.
- Biến chứng trên các cấu trúc lân cận
+ Nếu răng ngầm nằm gần các cấu trúc quan trọng như thần kinh, răng kế
cận hoặc nằm gần 1 phục hồi cố định nhưng không có triệu chứng gì thì
việc chỉ định nhổ răng là không cần thiết.
93
+ Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, mô nha chu suy yếu mà việc nhổ răng
lệch ngầm gần như gây ảnh hưởng đến răng kế cận.
2.2. Chỉ định
- Răng mọc lệch ngầm gây sâu răng kế cận

- Răng mọc lệch ngầm gây tiêu xương hoặc ngoại tiêu chân răng lân cận
- Răng mọc lệch ngầm kèm theo viêm quanh thân răng tái phát
- Nhổ răng theo kế hoạch điều trị chỉnh nha
3. PHÂN LOẠI RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH NGẦM
Việc nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm có thể tương đối dễ dàng
hoặc cực kỳ khó khăn đối với người phẫu thuật viên. Để đánh giá được độ
khó của răng khôn trước phẫu thuật, phẫu thuật viên cần phải khám đánh giá
và xác định được vị trí của răng, mối liên quan giữa răng và các cấu trúc lân
cận khác.
3.1. Một số phân loại răng khôn hàm dưới
3.1.1. Phân loại theo G.B Winter
Dựa trên phim X quang 2D để xác định góc độ của thân răng khôn hàm
dưới, bằng cách đo góc được tạo nên bởi răng số 7 và số 8, gồm 7 loại. Phân
loại này thường được sử dụng rộng rãi trong y văn và trên lâm sàng để đánh
giá vị trí của răng khôn hàm dưới do tính chất đơn giản của phân loại và
không cần dùng thêm các dụng cụ đo đạc khác. Tuy nhiên hạn chế của phân
loại này là thông số về khoảng của răng khôn không được đề cập đến.
- Thẳng- trục răng 8 song song với trục răng 7.
- Nghiêng gần.
- Nghiêng xa.
- Nằm ngang.
- Nghiêng theo hướng từ ngoài vào trong lưỡi hoặc ngược lại.
- Ngầm ngược.
94
Hình 1.9. Phân loại Winter (The effect of first and second premolar extractions on
third molars: A retrospective longitudinal study.)
3.1.2. Pell và Gregory
Phân loại này xác định mức độ kẹt ngầm của răng khôn hàm dưới theo
chiều đứng và chiều ngang, không đề cập đến độ nghiêng của răng khôn.
Chiều đứng dựa vào mặt phẳng nhai có ba mức độ A, B, C. Chiều ngang lấy
cành lên làm mốc có ba mức độ 1, 2, 3.
- Theo chiều đứng:
+ A. Mặt nhai răng khôn cao hơn hoặc ngang mức mặt phẳng nhai.
+ B. Mặt nhai răng khôn nằm mức giữa mặt phẳng nhai và cổ răng số 7.
+ C. Mặt nhai răng khôn nằm dưới mức cổ răng số 7.
- Theo chiều ngang:
+ 1. Khoảng cách từ mặt xa răng số 7 đến bờ trước cành lên lớn hơn
chiều rộng trước sau của thân răng khôn.
+ 2. Khoảng cách từ mặt xa răng số 7 đến bờ trước cành lên nhỏ hơn
chiều rộng trước sau của thân răng khôn.
+ 3. Không có khoảng trống từ mặt xa răng 7 đến bờ trước cành lên.
95
Hình 5.10. Phân loại Pell and Geory (The effect of first and second premolar
extractions on third molars: A retrospective longitudinal study.)
3.1.3. Asanami và Kasazaki
Phân loại này ra đời năm 1990 và khắc phục các hạn chế của các phân
loại nêu trên, xếp loại răng khôn kẹt ngầm theo chiều ngang lẫn chiều đứng
và kết hợp với góc độ nghiêng của răng khôn. Nhưng phân loại này rất ít
được sử dụng trong y văn, chỉ có duy nhất một nghiên cứu của nhóm
Krakow về sử dụng kháng sinh trong phòng ngừa các biến chứng sau phẫu
thuật lấy răng khôn hàm dưới kẹt ngầm là áp dụng pân loại này. Theo chiều
đứng mức độ kẹt được xếp loại A, B, C. Theo chiều ngang mức độ được
chia ra 1, 2, 3. Độ nghiêng của trục răng khôn được so sánh với trục răng 7.
1. Răng khôn mọc thẳng:
+ A - Kẹt nhẹ.
+ B - Kẹt trung bình.
+ C - Kẹt sâu.
+ 1 - Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ gần cành lên lớn hơn kích
thước chiều ngang của thân răng 8.
+ 2 - Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ gần cành lên bằng với kích
96
+ 3_ Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ gần cành lên nhỏ hơn kích
2. Răng khôn nghiêng xa:
+ A - Kẹt nhẹ.
+ C - Kẹt sâu.
+ 3 - Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ gần cành lên nhỏ hơn kích
3. Răng khôn nghiêng gần:
+ A - Kẹt nhẹ
+ C - Kẹt sâu
+ 1 đến 4 - Hai tác giả xếp loại từ 1 đến 4 theo góc độ giữa trục răng 8 và
răng 7 nhưng không nêu con số cụ thể.
4. Răng khôn nằm ngang:
+ A - Kẹt nhẹ.
+ C - Kẹt sâu.
+ 3 - Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ gần cành lên nhỏ hơn kích
5. Răng khôn nằm ngang hướng vào phía lưỡi.

6. Răng khôn nghiêng hướng vào phía lưỡi.
7. Răng khôn nằm ngang hướng ra phía má.
8. Răng khôn nằm nghiêng hướng ra phía má.
9. Răng khôn mọc ngược.
97
Hình 5.11. Phân loại theo Asanami & KasaZaki ở răng nghiêng gần về độ sâu và
khoảng cách với bờ trước cành lên
(Third Molar ExtractionsTokyo, Japan, 1990.)
Hình 5.12. Phân loại theo Asanami & KasaZaki ở răng nằm ngang về độ sâu và
(Third Molar Extractions1990.)
98
Hình 5.13. Phân loại theo Asanami & KasaZaki ở răng nghiêng xa về độ sâu và
(Third Molar Extractions1990.)
3.1.4. Juodzbalys và Daugela:
Các phân loại trên có hạn chế là không đánh giá được đầy đủ tương quan
giữa chân răng khôn ngầm với ống thần kinh răng dưới. Biến chứng tổn
thương thần kinh răng dưới chiếm tỷ lệ từ 0,81% đến 22% trong phẫu thuật
răng khôn gây tê mất cảm giác hoặc đau vĩnh viễn vùng môi, cằm, lưỡi cùng
bên ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Năm 2013 hai tác giả trên đề nghị
hệ thống phân loại mới nhằm đánh giá đúng mức độ phức tạp của phẫu thuật
và từ đó giúp hạn chế biến chứng. Phân loại này mô tả được mối tương quan
của răng khôn hàm dưới với các cấu trúc giải phẫu lân cận nó bao gồm: cành
lên xương hàm dưới, răng số 7, mào xương ổ, ống thần kinh răng dưới và vị
trí trong không gian của răng khôn. Phân loại này được thiết lập dựa trên việc
khám lâm sàng, phân tích phim CBCT và phim toàn cảnh.
Các chỉ số để đánh giá và phân loại răng khôn gồm: M ( tương quan vị trí
gần xa so với răng 7), R ( tương quan vị trí gần xa so với cành lên), A ( tương
99
quan theo chiều đứng so với mào xương ổ), C ( tương quan theo chiều đứng
với ống thần kinh răng dưới), B ( tương quan vị trí ngoài trong so với vách
xương trong hoặc ngoài của xương hàm dưới), S ( vị trí của răng trong không
gian xương). MmRnAoCpBqSr.
Mặc dù là một phân loại khá đầy đủ dựa trên các tiêu chí quan trọng cần
thiết nhất cho việc lập kế hoạch điều trị nhưng nó cũng chưa phản ánh được
toàn bộ các thông số quan trọng khác có ý nghĩa lâm sàng như bề dày khoảng
dây chằng nha chu, tình trạng mô mềm, các đặc điểm của bệnh nhân, kinh
nghiệm của bác sĩ…
Mức độ khó của phẫu thuật và phương pháp can thiệp được xác định như
sau:
1. Nhổ răng thông thường khi các chỉ số đều bằng 0.
2. Phẫu thuật đơn giản khi có ít nhất một chỉ số bằng 1 và phẫu thuật đòi hỏi
lấy xương quanh thân răng và/hoặc chia chân răng.
3. Phẫu thuật độ khó trung bình khi có ít nhất một chỉ số bằng 2 và phẫu
thuật đòi hỏi lấy xương quanh thân răng và/hoặc chia chân răng.
4. Phẫu thuật phức tạp khi có ít nhất một chỉ số bằng 3 và phẫu thuật đòi hỏi
lấy xương quanh thân răng và/hoặc chia chân răng.
Hình 5.14. A, B. Răng 48 được phân loại độ khó M1,R1,A2,C2,B1,S3. Phẫu thuật
phức tạp
(Oral Maxillofac Res)
100
Hình 5.15. A. Trên phim panorex nghi ngờ răng 48 tiếp xúc ống thần kinh răng
dưới. B. Khảo sát CBCT cho thấy răng 48 xâm nhập vào thành ống thần kinh răng
dưới, xếp loại C2, nguy cơ tổn thương thần kinh răng dưới ở mức trung bình.
(J Oral Maxillofac Res 2013 (Apr-Jun) | vol. 4 | No 2 | e1 | p.7)
Bảng 5.1: Phân loại mức độ khó trong nhổ răng khôn hàm dưới
Vị trí răng Mức độ khó của can thiệp
khôn hàm Thông Đơn giản Trung bình Phức tạp
dưới thường(0) (1) (2) (3)
Vị trí theo chiều gần xa so với răng 7 – M và cành lên xương hàm dưới - R
Tương quan Thân răng Thân răng Thân/chân Thân/chân
với răng 7 – hướng về ngang hướng về hướng về hướng về
M hoặc trên đường giữa đường khoảng phần khoảng
viền lớn nhất viền lớn ba giữa chân phần ba
răng 7 nhất và răng 7 chóp chân
phần ba trên răng 7
của chân
răng 7
Tương quan Có đủ khoảng Kẹt một Kẹt toàn bộ Kẹt toàn bộ
với cành lên trên cung răng phần vào vào hàm trên vào cành
XHD –R cành lên lên theo
hướng
nghiêng xa
hoặc ngang
Vị trí theo chiều đứng so với mào xương ổ -A và thần kinh răng dưới –C
( IAN injury risk)
101
Tương quan Răng đã mọc Mọc kẹt Mọc kẹt một Ngầm hoàn
giữa điểm hoàn toàn một phần, phần, đường toàn trong
cao nhất của đường viền viền lớn nhất xương
răng so với lớn nhất nằm dưới
mào xương ổ nằm trên mào xương ổ
-A mào xương
ổ
Tương quan Khoảng cách Chạm hoặc Chạm hoặc Chân ranh
giữa điểm đến ống thần xuyên thủng xuyên thủng bao quanh
thấp nhất của kinh lớn ống thần ống thần kinh ống thần
răng so với >=3mm kinh răng răng dưới, kinh răng
ống thần dưới, thành thành ống dưới.
kinh răng ống vẫn có không còn
dưới – C thể thấy rõ thấy rõ
Vị trí theo chiều ngoài trong so với thành trong và ngoài xương hàm dưới –
B ( LN injury risk)
Tương quan Gần thành Nằm giữa Gần thành Gần thành
với thành ngoài hơn khoảng cách trong hơn trong hơn
ngoài và thành trong và răng kẹt
thành trong và ngoài một phần
của XHD – hoặc toàn
B bộ trong
xương ( A2
hoặc A3)
Vị trí trong không gian xương - S
Vị trí trong Thẳng đứng Nghiêng Nghiêng xa Nằm ngang
không gian ( 90 độ) gần ( <=60 ( >=120 độ) ( 0 độ)
xương - S độ) hoặc ngược
( 270 độ)
102
Hình 5.16. Các chân răng của răng 48 cách xa ống thần kinh răng dưới hơn 3mm,
xếp loại C0, không có nguy cơ tổn thương thần kinh răng dưới khi nhổ răng khôn
này.
Hình 5.17. Răng 38 kẹt hoàn toàn trong cành lên XHD và hướng phía xa, xếp loại
A3 ( so với mào xương ổ) R3 ( so với cành lên), dự đoán phẫu thuật phức tạp.
3.1.5. Juodzbalys và Daugela biến đổi
Do Claudio Stacchi và cộng sự phát triển năm 2018 thông qua bài nghiên
cứu đa trung tâm.
103
Các chỉ số để đánh giá và phân loại răng khôn gồm: M ( tương quan vị trí
gần xa so với răng 7), R ( tương quan vị trí gần xa so với cành lên), A ( tương
quan theo chiều đứng so với mào xương ổ), C ( tương quan theo chiều đứng
với ống thần kinh răng dưới), B ( tương quan vị trí ngoài trong so với vách
xương trong hoặc ngoài của xương hàm dưới), S ( vị trí của răng trong không
gian xương). MmRnAoCpBqSr.
Các tiêu chí đánh giá phân loại là không thay đổi so với phân loại
Juodzbalys và Daugela, chỉ thay đổi cách tính điểm cuối cùng nhằm đánh giá
độ khó và dự đoán thời gian phẫu thuật. Tổng điểm ( từ 0 đến 18 điểm) sẽ
được xếp thành ba nhóm cấp độ khó tăng dần : Nhóm I – đơn giản ( từ 0 đến
6 điểm). Nhóm II – trung bình ( từ 7 đến 12 điểm). Nhóm III – phức tạp ( từ
13 đến 18 điểm).
Việc đánh giá được độ khó và dự đoán được thời gian phẫu thuật răng
khôn là rất có ý nghĩa trong quá trình lên kế hoạch điều trị về thời gian biểu,
hành chính trong bệnh viện hoặc phòng khám, tính thời lượng tiền mê còn ý
thức, thời lượng gây mê, tính liều lượng thuốc cần thiết, hạn chế biến
chứng… để từ đó đạt được hiệu quả kinh tế tốt nhất về nhân lực và vật lực.
4. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI
4.1. Thiết kế vạt và vô cảm
4.1.1. Vô cảm
Việc vô cảm trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới phức tạp hơn so
với phẫu thuât nhổ các răng thông thường. Gây tê cần vô cảm: thần kinh
xương ổ răng dưới, thần kinh miệng, thần kinh lưỡi và gây tê tại chỗ nằm mục
đích cầm máu trên phẫu trường.
4.1.2. Thiết kế vạt
Hai loại vạt có thể sử dụng trong phẫu thuật loại bỏ răng khôn hàm dưới
đó là vạt vạt bao và vạt tam giác. Sự lựa chọn vạt nào dựa trên tình trạng lâm
sàng của răng khôn trên miệng.
- Vạt tam giác: Đường rạch để tạo vạt này bắt đầu ở cành đứng xương
hàm dưới (đường chéo ngoài) cần chú ý vị trí thần kinh lưỡi và đường
rạch kéo dài đến mặt xa
răng cối lớn thứ 2.
104
Đường giảm căng thẳng về phía hành lang. Chú ý đường rạch giảm căng
cần phải tôn trọng nuôi dưỡng.
Hình 5.18. Vạt tam giác

- Vạt bao: đường rạch bắt đầu ở cành đứng xương hàm dưới và kéo dài
đến mặt xa răng cối lớn thứ 2, sau đó liên tục đi ôm vòng quanh cổ răng
(ít nhất là 2 răng) và dừng lại ở phía gần răng cối lớn thứ nhất.
Hình 5.19. Vạt bao

4.2. Phẫu thuật nhổ răng khôn ngầm
4.2.1. Phẫu thuật lấy mầm răng
Sau khi thực hiện bóc tách vạt toàn phần, tiếp theo cần loại bỏ một phần
xương che phủ phía trên răng ngầm. Việc mở cửa sổ xương này được thực
hiện bởi mũi khoang xương đầu tròn cho đến khi bộc lộ phần mô răng. Việc
loại bỏ xương phía má và phía xa cần được thực hiện vừa đủ bởi vì trong
trường hợp chân răng ngầm chưa hình thành thì chúng sẽ xoay tròn trong ở
răng và rất khó để ta đặt nạy lấy răng ra. Chính vì vậy cần mở xương đủ theo
105
cách mở xương kết hợp với việc tạo rảnh thoát phía ngoài và phía xa đảm bảo
cho việc đặt nạy và có hướng thoát cho răng hiệu quả.
Hình 5.20. Đường rạch vạt trong phẫu thuật lấy mầm răng
Hình 5.21. Mở xương

(Oral Surgery, 2007)
4.2.2. Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc chiều thế nằm ngang
Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc nằm ngang là một phẫu thuật
khá khó khăn và sự điều trị phụ thuộc vào từng ca lâm sàng khác nhau. Răng
khôn có thể mọc một phần trên miệng hoặc ngầm hoàn toàn. Ở phần này
chúng tôi trình bày về phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới không ngầm hoàn
toàn dưới xương.
Vạt được chọn lựa thường là vạt bao và được bóc tách từng phần. Thao
tác mở xương sau khi lật vạt được thực hiện đầu tiên bằng mũi khoan tròn và
luôn được làm mát bằng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng. Sau khi bộc lộ
được phần thân răng tiến hành khoan tạo rãnh xung quanh thân răng bằng mũi
khoang trụ có rãnh cắt. Đối với răng khôn có chân chụm, lựa chọn kỹ thuật
cắt giải phóng điểm kẹt, mũi khoan đưa vào cắt chia đôi phần thân và chân,
đường cắt thường nằm tại cổ răng khôn. Mũi khoang chỉ đi 2/3 phần thân răng
nhằm tránh gây tổn thương thần kinh răng dưới.
106
Hình 5.22. Đường cắt chia thân chân trên răng khôn
Trường hợp răng khôn có 2 chân, có thể cắt phần thân như phương pháp
vừa nêu trên sau đó tiếp tục dùng mũi khoan trụ cắt chia đôi phần chân răng
và lấy từng phần. Hoặc ngay sau giai đoạn mở xương có thể chia đôi răng
theo chiều dọc, đường cắt nằm ở giữa vùng chẻ giữa 2 chân răng, sau đó dùng
nạy thẳng lấy phần chân xa và kế đến là chân gần. Trường hợp việc chia chân
thực hiện không tốt ở giai đoạn đầu sẽ gây khó khăn về sau trong việc lấy
răng ra, một trong những tình huống hay gặp là gãy phần chóp chân răng khi
chúng cong bất thường.
4.2.3. Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới nghiên gần
Trong phẫu thuật này, các răng khôn có xu hướng mọc nghiên gần với
mức độ nghiên it hoặc nhiều mà múi gần của răng khôn sẽ tiếp xúc với mặt xa
răng cối lớn thứ hai hàm dưới. Thông thường, để nhổ các răng khôn này việc
cân nhắc mở xương là cần thiết. Các trường hợp cần thiết cắt răng khi nó có
múi gần kẹt và thân răng gần như thấp hơn hoặc thấp hơn cổ răng cối lớn thứ
hai.
Hình
5.23. vạt trong nhổ răng khôn ngầm, nghiên gần
107
Hình 5.24. Cắt răng theo chiều dọc
Sau khi cắt răng và đảm bảo tách được 2 phần chân răng, việc lấy răng ra
gồm 2 bước. Đầu tiên lấy phần chân xa và phần thân răng phía xa lên trước,
sau đó đặt mặt tác dụng của nạy ở phía góc gần của răng khôn để lấy phần
chân gần lên. Làm sạch phần bao răng và dũa nhẵn xương ổ răng trước khi
khâu đóng vạt.
4.2.4. Phẫu thuật nhổ răng khôn ngầm nghiên xa
Răng khôn nghiên xa là một trong những phân loại khó nhổ đặc biệt khi
phần thân răng nằm nhiều về phía cành lên xương hàm dưới, khi đó phần
xương phủ lên thân răng sẽ rất nhiều và phần chân răng có xu hướng nằm sát
với chân răng cối lớn thứ hai. Chính vì vậy trong phẫu thuật này thường phải
có mở xương phía xa khá nhiều.
Hình 5.25. R38 mọc ngầm với hướng nghiên xa
Trên hình 5.25 cho thấy R38 mọc theo chiều hướng nghiên xa. Kỹ thuật
tạo vạt tương tự như đối với nhổ răng khôn các chiều thế khác. Điểm khác
nhau chủ yếu ở phẫu thuật này là đường cắt răng. Trong trường hợp này sau
khi lật vạt, ưu tiên cắt răng giải phóng điểm kẹt hơn là mở xương rộng ở phía
cành lên. Việc cắt răng được thực hiện bằng mũi khoang trụ, cắt vát phần múi
xa (Hình 5.25). Sau khi lấy đi phần răng đã cắt tiến hành lấy phần răng còn lại
bằng cách đặt nạy ở vị trí góc ngoài gần của răng khôn. Luôn lưu ý xử lý phần
ổ răng và dũa nhẵn các gờ xương trước khi khâu đóng.
108
Hình 5.26. Đường cắt răng trong phẫu thuật nhổ răng khôn mọc ngầm
nghiên xa.
4.2.5. Phẫu thuật cắt thân răng (Coronectomy)
Đối với răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm, một trong những vấn đề nhà
lâm sàng cần tiên lượng trước khi phẫu thuật đó là vị trí của chân răng so với
ống thần kinh răng dưới. Phương pháp cắt thân răng được mô tả lần đầu tiên
bởi Ecuyer and Debien năm 1984. Tiếp theo sau đó đã có nhiều nghiên cứu
được thực hiện để đưa ra nhiều minh chứng cho việc làm giảm nguy cơ tổn
thương thần kinh răng dưới.
Để đánh giá được vị trí chính xác của chân răng khôn hàm dưới và ống
thần kinh cần khảo sát 3 chiều trên phim chụp cắt lớp vi tính với chùm tia
hình nón (CTCB) để xác định được đúng mối tương quan.
Hình 5.27. Phân loại RKHD và TKRD theo khoảng cách

(Q.Luo 2018)
Bảng 5.2: Mô tả phân loại vị trí và khoảng cách chân RKHD và TKRD trên CTCB
Hình 5.28. Liên quan chân RKHD và TKHD

(Q .Lu
o 2018)
109
Loại Mô tả Điều kiện
Mất vỏ ống và có sự chuyển Lớn hơn ½ đường kính ống thần
I hướng của thần kinh kinh bị che lấp bởi chân răng.
Mất vỏ ống thần kinh Nhỏ hơn ½ đường kính ống thần
II
kinh bị che lấp bởi chân răng.
Còn vỏ ống thần kinh Cấu trúc chân răng tiếp xúc với bờ
III trên ống thần kinh
Khoảng cách giữa bờ trên ống thần kinh với chóp chân răng < 2mm
IV
Khoảng cách giữa bờ trên ống thần kinh với chóp chân răng > 2mm
V
Trong kỹ thuật cắt thân răng này, việc vô cảm và tọ vạt tiến hành tương tự
như trong các phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm khác. Vấn đề
mở xương được thực hiện ít hơn với mũi khoan trụ loại bỏ đi phần xương mặt
ngoài đến đường nối men xê măng sau đó thực hiện đường cắt đoạn thân răng
khoan khoảng 2/3 theo chiều ngoài trong của răng. Trong trường hợp phần
thân răng khôn lấy lên được 1 thì có thể chia nhỏ thân răng thành nhiều mảnh
và lấy lên từng phần để giảm việc tạo áp lực lên chân răng.
Một bước quan trọng trong phẫu thuật cắt thân răng là mài chỉnh các gờ
men bén nhọn và điều chỉnh bề mặt chân răng còn lại sau cho thấp hơn bờ
xương ổ răng. Quá trình khâu đóng thực hiện tương tự như 1 cuộc phẫu thuật
nhổ răng khôn thông thường.
Quá trình theo dõi sau phẫu thuật là cần thiết và quan trọng để đánh giá sự
di chuyển của chân răng, đánh giá quá trình lành thương và những biến chứng
có thể xảy ra sau phẫu thuật như: sưng, đau, dị cảm, tạo nhiễm trùng xung
quanh chân răng,…
Thông thường để đánh giá sự di chuyển của chân răng các bác sĩ lâm sàng
thường sử dụng công cụ là phim x quang răng toàn cảnh. Thời gian theo dõi
thường rơi vào các mốc thời gian 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng. Chân răng có
khuynh hướng di chuyển nhanh nhất trong 3 tháng đầu tiên, chậm hơn sau 6
tháng và hầu như không di chuyển sau 9 tháng.
110
Hình 5.29. Theo dõi sự di chuyển của chân răng bằng phim toàn cảnh
(Nguyễn Hoàng Nam 2019)
4.3. Phẫu thuật nhổ răng cối nhỏ hàm dưới mọc ngầm
Răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới mọc ngầm có thể ở vị trí về phía lưỡi hoặc
về phía má và thường theo chiều đứng với phần thân răng thường nằm chêm
giữa 2 răng kế cận.
Hình 5.30. Răng 45 mọc kẹt ngầm

(Oral Surgery 2007)
Khi xác định được vị trí ngầm về phía má thì vạt phẫu thuật được ưu tiên
lựa chọn nên là vạt hình than chú ý đường giảm căn tránh tổn thương thần
kinh cằm. Sau khi lật vạt tiến hành mở xương phía ngoài dọc theo phần răng
ngầm đã định vị, lưu ý tránh mở phạm xương các răng kế cận. Dùng mũi
khoan trụ cắt ngang phần cổ răng để lấy phần thân răng trước bằng cách sử
dụng nạy thẳng. Sau đó lấy phần chân răng còn lại bằng nạy chữ T hay naỵ
Winter bằng cách đặt đầu tác dụng của nạy vào rãnh đã tạo trên phần chân
răng. Sau cùng, dũa nhẵn gờ xương và khâu đóng vạt.
111
Hình 5.31. Đường cắt trong nhổ răng cối nhỏ hàm dưới ngầm
Hình 5.32. Lấy phần chân răng bằng nạy góc

(Oral Surgery 2007)
4.4. Phẫu thuật nhổ răng nanh ngầm
Răng nanh là răng có chân răng dài nhất trong số các răng trê cung hàm,
khi mọc ngầm răng nanh có thể mọc xoay theo nhiều chiều thế khác nhau. Có
thể nằm ngang, dọc, gập góc hoặc ngầm trong xương khẩu cái đối với răng
nanh hàm trên.
Phẫu thuật rẳng nanh ngầm thường có 2 mục đích, hoặc bộc lộ răng nanh
ngầm trong chỉnh nha hoặc phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn răng nanh ngầm.
Vạt được chọn cho phẫu thuật này thường cần có đường giảm căn vì cần
phẫu trường rộng để quan sát. Với răng nanh hàm dưới ngầm hướng về phía
má thường sử dụng vạt tam giác hoặc hình thang. Răng nanh hàm trên trong
các phẫu thuật chỉnh nha bộc lộ thường sử dụng vạt bao, tuỳ vào vị trí ngầm
mà chọn vạt bao phía ngoài hoặc vạt bao phía khẩu cái.
Hình 5.33. Một số vị trí ngầm của răng nanh hàm trên
112
(M.Aljabri, 2022)
Hình 5.34. Răng nanh hàm dưới ngầm sau khi được bộc lộ
(Oral Surgery 2007)
Hình 5.35. Trước và sau khi lật vạt phẫu thuật bộc lộ răng 13 ngầm
(Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 7th)

Hình 5.36. Gắn khí cụ chỉnh chỉnh vào R13
(Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 7th)
Trong phẫu thuật bộc lộ răng nanh hàm trên sử dụng vạt bao khẩu cái cần
chú ý các cấu trúc giải phẫu quan trọng là bó mạch thần kinh khẩu cái. Việc
định vị được răng nanh ngầm trong xương thông qua khám lâm sàng và x
quang thì tốt nhất nên sử dụng CTCB để xác định chính xác, từ đó lựa chọn
phương pháp phẫu thuật phù hợp và tránh được các nguy cơ ảnh hưởng các
cấu trúc quan trọng lân cận trong quá trình phẫu thuật.
4.5. Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm trên ngầm
113
4.5.1. Một số phân loại mọc răng khôn hàm trên
Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm trên là một phẫu thuật khó bởi vì phẫu
trường khó quan sát và giới hạn việc tiếp cận phẫu thuật. Hơn nữa các yếu tố
khác như độ há miệng, vị trí so với xoang hàm,…cũng góp phần làm cho cuộc
phẫu thuật răng khôn hàm trên trở nên phức tạp hơn.
Archer 1975 đưa ra các phân loại răng khôn hàm trên gồm: răng mọc
nghiên gần, nghiên xa, thẳng, nằm ngang, nghiên về phía má, nghiên về phía
lưỡi hoặc mọc ngược.
Dựa trên mức độ nông sâu, Archer phân loại thành 3 nhóm:
Nhóm A: mặt nhai răng khôn hàm trên nằm gần như bằng với mặt nhai
răng cối lớn thứ hai kế cận
Nhóm B: Mặt nhai răng khôn hàm trên nằm ở vị trí giữa mặt nhai và cổ
răng cối lớn thứ hai kế cận.
Nhóm C: Mặt nhai răng khôn hàm trên nằm ngang đường cổ răng hoặc
thấp hơn đường cổ răng cối lớn thứ hai kế cận, hoặc nằm sâu dưới chân răng
của răng kế cận.
Hình 5.37. Phân loại vị trí mọc răng khôn hàm trên theo Archer 1975
114
Hình 5.38. Phân loại chiều hướng mọc của răng khôn hàm trên theo Archer 1975
4.5.2. Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm trên ngầm
Tạo vạt
Trong phẫu thuật nhổ răng này, vạt được sử dụng thường là vạt bao hoặc
vạt tam giác. Với vạt tam giác, thực hiện đường rạch bắt đầu ở lồi cùng và
kéo dài đến phía xa răng cối lớn thứ 2, sau đó đi chếch lên về phía đáy hành
lang. Trong một số trường hợp cần thiết, khi răng khôn nằm sâu về phía chân
răng cối lớn thứ 2 về phía má thì đường rạch dọc giảm căng đôi khi phải nằm
ở phía xa răng cối lớn lớn thứ nhất.
Hình 5.39. Vạt tam giác trong phẫu thuật răng khôn hàm trên
115
Loại vạt thứ 2 thường được sử dụng là vạt bao. Đường rạch bắt đầu ở lồi
cùng, đi qua cổ răng của 2 răng kế cận và dừng lại ở gai nướu phía gần răng
cối lớn thứ nhất.
Hình 5.40. Vạt bao trong phẫu thuật răng khôn hàm trên
Mở xương
Thông thường sau khi lật vạt, một phần của thân răng khôn hàm trên có
thể quan sát được hoặc phần xương phủ lên trên bề mặt thân răng sẽ phồng
lên. Do xương ở vị trí này là xương xốp nên để loại bỏ xương chỉ cần sử dụng
cụng cụ cầm tay. Nếu xương mặt ngoài đặc và dày thì lúc này cần thiết sử
dụng mũi khoan phẫu thuật.
Nhổ răng
Sau khi lật vạt và bộc lộ được thân răng khôn, việc nhổ răng được thực
hiện thông thường bằng nạy thẳng hoặc nạy khuỷu. Việc chia cắt từng phần
răng khôn có thể không cần thiết và ít khi được chỉ định.
116
Hình 5.41. Vị trí đặt nạy và hướng lực
BÀI 6
NHỔ RĂNG KHÔNG SANG CHẤN
MỤC TIÊU
1. Liệt kê các dụng cụ dung để nhổ răng không sang chấn.

2. Trình bày các kỹ thuật nhổ răng không sang chấn.
3. Thực hiện được kỹ thuật nhổ răng không sang chấn.
Trong những năm gần đây, ngành nha khoa áp dụng kỹ thuật điều trị xâm
lấn tối thiểu (Minimally invasive) đem lại lợi ích lớn cho bệnh nhân, mở ra
thời kỳ mới cho nha khoa hiện đại. Trong lĩnh vực nhổ răng, kỹ thuật nhổ
răng ít sang chấn bằng việc áp dụng những kỹ thuật - những bộ dụng cụ cầm
117
tay cải tiến, bằng máy cắt Piezotome, v.v… đã được áp dụng giúp việc nhổ
răng trở nên dễ dàng nhanh chóng và bảo tồn tối đa hốc xương ổ răng.
Về mặt giải phẫu học, các răng không đứng yên trong ổ răng mà di
chuyển trong lúc nhai để truyền lực vào cơ, xương, khớp thái dương hàm nhờ
liên kết với xương ổ răng qua dây chằng nha chu. Kỹ thuật nhổ răng không
sang chấn, bằng các phương tiện, dung cụ đặc biệt sẽ cắt đi các sợi dây chằng
nha chu (dày khoảng 0,25mm) làm mất đi sự liên kết giữa răng với xương ổ
làm cho việc nhổ răng dễ dàng và ít tổn thương hơn cách nhổ răng truyền
thống.
1. PHƯƠNG TIỆN – DỤNG CỤ ĐẶC BIỆT ĐỂ NHỔ RĂNG KHÔNG

SANG CHẤN
Trước khi tiến hành nhổ răng, ngoài việc khám lâm sàng, cận lâm sàng
như X Quang, xét nghiệm máu phải được chuẩn bị kỹ. Cần chụp phim
panorex (toàn cảnh) để xem xét răng cần nhổ với các cấu trúc giải phẫu chung
quanh, phim cận chóp để đánh giá chi tiết hơn răng cần nhổ. Trong những
trường hợp khó, cần phải bổ túc thêm phim CBCT.
Dụng cụ đóng vai trò hết sức quan trọng trong quá trình nhổ răng và càng
quang trọng hơn đối với nhổ răng không sang chấn. Do đặc điểm cần phải bảo
tồn tối đa hốc xương ổ răng sau nhổ nên các dụng cụ nhổ răng không sang
chấn có cấu tạo cũng như cách sử dụng đặc biệt để đáp ứng nhu cầu này.
1.1. Kềm trợ lực (Physics forceps)
118
Hình 6.1. Physics forceps
[GoldenDent 27251 Gratiot avenue Roseville, Michigan 48066 USA.]
Hình. 6.2. Kỹ thuật nhổ răng bằng Physics forceps

Đây là phương pháp dễ sử dụng và hiệu quả nhất về mặt lâm sàng khi đặt
một lực tác động ổn định và liên tục lên răng và phá vỡ dây chằng nha chu.
119
Thay vì kẹp, Kềm trợ lực hoạt động như một đòn bẩy, sử dụng cơ chế đòn
bẩy loại 1. Một tay cầm là được kết nối với một tấm cản, đóng vai trò như
điểm tựa, được đặt sâu trong tiền đình. Tay cầm còn lại được kết nối đến mỏ
kềm, được định vị thường xuyên nhất trên mặt lưỡi hoặc mặt khẩu cái của
chân răng vào trong khe nướu. Không có phần nào của dụng cụ bắt vào thân
răng và không làm tăng lực quá mức cần thiết lên răng. Thiết bị được sử dụng
đúng cách bằng cách tay cầm được xoay một vài độ chỉ bằng cổ tay chuyển
động chậm, ổn định và có kiểm soát.
1.2. Luxators:
Những dụng cụ này có tay cầm được thiết kế công thái học để tạo điều
kiện cầm nắm tốt hơn và mỏng hơn, sắc nét hơn và mạnh mẽ hơn. Lưỡi mỏng
giúp chèn thiết bị vào khoảng dây chằng nha chu với tổn thương tối thiểu đến
xương ổ răng.
Chúng được phân thành 2 loại chính: Luxator Periotomes và Luxator

elevator.
1.2.1. Luxator Periotomes
Hình 6.3. Luxator periotome
120
Hình 6.4. Kỹ thuật sử dụng Luxator periotome

Luxator periotomes gây chấn thương ít hơn đáng kể và bảo tồn ổ xương ổ
răng. Chúng bao gồm một lưỡi thuôn nhỏ và một tay cầm tiện lợi. Cơ chế
hoạt động bằng cách chêm và cắt đứt các sợi dây chằng nha chu và nén xương
ổ răng.
1.2.2. Luxator elevator
121
Hình 6.5. Luxator elevator
Hình 6.6. Kỹ thuật sử dụng Luxator elevator

Luxator elevator được sử dụng trong chuyển động lắc và cắt nửa vòng
trong lúc tạo áp lực về phía chóp. Luxator elevator cũng có thể được sử dụng
để đẩy vào chân răng hỗ trợ làm rách dây chằng nha chu và làm lung lay răng.
Luxator elevator không nên sử dụng lực bẩy hoặc lực xoắn đáng kể. Sử
dụng không đúng sẽ gây nguy hiểm. Chúng không phải là dụng cụ mạnh,
chúng sứt mẻ và gãy khi sử dụng không đúng cách.
1.3. Bộ dụng cụ lấy chân răng bằng nội soi
Nó được sử dụng chủ yếu trong khu vực thẩm mỹ phía trước. Bác sĩ phẫu
thuật ngồi ở vị trí 9 giờ trong khi xem trang web điều hành trên màn hình
video qua Storz-Hopkins hỗ trợ nội soi.
122
Hình 6.7. Storz-Hopkin’s endoscope
[KARL STORZ SE & Co. KG Dr. Karl-Storz-StarBe]
Thân răng được lấy ra ngang ở mức nướu. Tiếp theo là xác định ống tủy,
mở rộng ống tủy bằng mũi khoan của Gates và Lindemann và tách chân răng
bằng nạy thẳng hoặc cong. Kỹ thuật chia nhỏ chân răng được sử dụng trong
trường hợp này bằng cách di chuyển các mảnh xương về phía trung tâm ổ
răng. Các mảnh chân răng có thể được loại bỏ dưới hướng dẫn nội soi bằng
kẹp gắp chân răng.
1.4. Dụng cụ áp điện (Piezoelectric instruments).
Các thiết bị này hoạt động ở tần số điều chế từ 24 đến 29 Hz và biên độ từ
60 đến 200 mm / s. Ưu điểm nổi bật là chúng tạo ra vết cắt gọn gàng và sạch
sẽ, không làm tổn thương dây thần kinh hoặc mô mềm khác khi vô tình tiếp
xúc. Chúng không yêu cầu lực ổn định cho chuyển động quay hoặc tịnh tiến
như trong trường hợp dung mũi khoan hoặc mũi cắt, chúng làm giảm sưng và
cứng hàm sau phẫu thuật.
1.4.1. Powertome
123
Powertome kết hợp ưu điểm nhổ răng không sang chấn của periotome với
tốc độ máy. Nó bao gồm một tay khoan với một lưỡi periotome được điều
khiển bằng công tắc chân. Nó hoạt động bằng cách đặt lưỡi của periotome vào
giữa khoảng dây chằng nha chu. Giữ lưỡi song song với trục răng, lưỡi dao đi
theo các đường viền của răng theo chuyển động tịnh tiến, tiến dần về phía
chóp 2-4 milimét.
Hình 6.8. Powertome© Copyright 2022 surgical solution USA

Kshirsagar / International Journal of Oral Health Dentistry 2022;8(2):100–
102
Nó di chuyển dễ dàng với áp lực tay tối thiểu, mang lại kết quả nhanh hơn
và ít gây mệt mỏi hơn so với periotomes truyền thống. Sau khi sử dụng
Powertome, răng cần được loại bỏ nhẹ nhàng bằng kẹp theo kiểu xoay. Trong
một số trường hợp, hút đơn giản là tất cả những gì cần thiết để loại bỏ các
mảnh răng nhỏ hơn. Mặt khác, răng nhiều chân có thể yêu cầu phẫu thuật cắt
để chuyển đổi răng thành nhiều răng "một chân răng".
124
1.4.2. Máy Piezotome
Hình 6.9. Piezotome extraction UnitSATELECR®

Kshirsagar / International Journal of Oral Health Dentistry 2022;8(2):100–
102
Piezotome hoạt động bằng sóng siêu âm chọn lọc chỉ tác động lên mô
cứng (xương và răng), bảo vệ mô mềm (niêm mạc nướu, khẩu cái, má…). Đối
với nhổ răng thông thường, máy piezotome có các đầu tác dụng có thể điều
chỉnh để cắt dây chằng nha chu, sau đó tiến hành các bước tiếp theo của việc
nhổ răng một cách đơn giản hơn.
125
Đối với răng khôn cần phải phẫu thuật, piezotome với các lưỡi cắt và tần
số được điều chỉnh để có thể cắt xương mở đường vào, cắt răng, chia đôi thân
chân, cắt dây chằng nha chu giúp việc nhổ răng khôn trở nên đơn giản và
nhanh chóng, giảm đau và sưng sau phẫu thuật vì cắt xương ít hơn nhiều so
với nhổ răng khôn bằng phương pháp phẫu thuật thông thường.
Hình 6.10. Periotome nhổ răng khôn
Hình 6.11. Các đầu tác dụng của máy Piezotome
126
Các đầu tác dụng của máy piezotom được thiết kế với độ cong khác nhau,
phù hợp với cung răng trên, cung răng dưới, phân hàm bên phải, bên trái.
Đầu tác dụng ôm sát chân răng cần nhổ, đi dọc theo chiều dài chân răng ở
tất cả các mặt răng. Lưu ý sử dụng nước làm mát đầy đủ để tránh làm cháy
mô. Vì Lưỡi cắt mỏng và tần suất rung là rất lớn nên cần sử dụng lực vừa
phải, động tác nhẹ nhàng tránh làm gãy dụng cụ. Giá thành của máy
piezotome khá cao nên việc đưa vào sử dụng để nhổ răng trên thực tế không
nhiều, đa số được áp dụng để nhổ răng khôn cho những bệnh nhân có nhu cầu
giảm sưng đau sau nhổ và có điều kiện về kinh tế.
1.5. Các dụng cụ khác
1.5.1. Trâm nội nha
Trong một số trường hợp đặc biệt, chúng ta có thể sử dụng trâm nội nha
để lấy chân răng đã lấy tuỷ bị gãy khi nhổ ở vị trí 1/3 chóp.
Hình 6.12. Nhổ chóp chân răng với trâm nội nha
Nguồn: Abhishek Talathi, Journal of DEntistry, Oral Disorder and Therapy,
2018
127
1.5.2. Nhổ răng bằng vòng cao su
Một đứa trẻ có thể lo lắng miễn cưỡng khi nhổ bỏ những chiếc răng lung
lay hoặc đến gặp bác sĩ răng trẻ em để nhổ răng, điều này có thể trì hoãn việc
bắt đầu điều trị chỉnh nha. Bài viết này xem xét lại kỹ thuật nhổ răng không
gây chấn thương—ban đầu được sử dụng để nhổ răng vĩnh viễn ở bệnh nhân
mắc bệnh máu khó đông—nhằm loại bỏ những chiếc răng sữa còn sót lại ở
nướu một cách không đau ở trẻ hay lo lắng. Trong quá trình áp dụng lại kỹ
thuật, bác sĩ chỉnh nha hoặc bác sĩ răng trẻ em sẽ đặt một dải thun quanh mép
cổ răng của một chiếc răng sữa lung lay. Áp lực co thắt của dây chun làm cho
răng sữa tách ra khỏi nướu và rơi ra trong vòng vài ngày
Bác sĩ chỉnh răng hoặc bác sĩ răng trẻ em sẽ đặt một thun tách kẽ hoặc
thun buộc mắc cài lên một chiếc răng sữa chỉ còn được giữ lại bởi nướu, cung
cấp một phương pháp an toàn và không gây chấn thương để nhổ răng sữa ở
một đứa trẻ hay lo lắng.
128
Hình 6.13. Kỹ thuật nhổ răng sữa không sang chấn
Nguồn: Neal D. Kravitz, Roy K. King, and Shawn L. Miller, Am J Orthod
Dentofacial Orthop Clin Companion, 2021
1.5.3. Bộ nhổ răng đặc biệt
Bộ nhổ răng đặc biệt gồm 2 phần, một phần được vặn chặt vào ống tuỷ
chân răng, phần khác tựa trên các răng còn lại. Một lực kéo để lấy răng ra
ngoài được kích hoạt khi ta vặn ốc hoặc sử dụng ròng rọc được thiết kế trên
khí cụ.
129
Hình 6.14. Mô tả cách lấy chân răng gãy bằng bộ dụng cụ đặc biệt.
Nguồn: Bosun Hong, ogesh Bulsara, JADA 2018
130
Hình 6.15. Bộ nhổ răng không sang chấn sử dụng dụng cụ quay
Nguồn: Yoginder Singla and Rajni Sharm, International Journal of Applied

Dental Sciences, 2020
2. CÁC KỸ THUẬT NHỔ RĂNG KHÔNG SANG CHẤN

2.1. Chỉ định nhổ răng không sang chấn:
- Chỉ định cho các trường hợp nhổ răng chỉnh hình.
- Trong cấy ghép Implant: nhổ răng cấy ghép tức thì, cần dụng cụ nhổ không
sang chấn để bảo tồn xương ổ rang.
- Nhổ các răng gãy thân răng lâm sàng, chỉ còn lại chân răng mà khó bắt kềm
để nhổ Chỉ định nhổ các răng cối nhiều chân khi đã quyết định chia chân
răng.
- Các trường hợp dính khớp, chân răng dùi trống, mảnh chân răng nhỏ dễ
gãy thì không có chỉ định mà chuyển sang nhổ răng bằng phương pháp
phẫu thuật.
2.2. Các kỹ thuật nhổ răng
131
Nguồn: Jain S, Oswal RH, Purohit B, Dadsena K, Kashyap MK,
Dakshinkar P, Dayalan N, Mehta S. Advances in Methods of Atraumatic
Tooth Removal: An Update. Int J Prev Clin Dent Res 2017;4(4):295-299.
2.2.1. Kỹ thuật nhổ răng bằng Piezotome
Năm 2007, nhà khoa học Acteon-Satalec đã phát minh ra công nghệ
PiezoUltrasonic mở ra kỷ nguyên mới trong lĩnh vực nha khoa. Từ nguyên lý
hoạt động của công nghệ này, máy nhổ răng Powered Piezotome ra đời.
Hình 6.16. Máy Piezotom
(FRANCE) distributed by COMEG
Máy hoạt động với tần số chọn lọc từ 28-36 Khz, chỉ tác động lên các mô
cứng, không làm tổn thương mô mềm và giúp tái tạo tế bào một cách tối ưu
giảm bớt những cơn đau sau điều trị, làm lành thương tốt và nhanh hơn.
132
Máy gồm tay cầm có đèn led (hoặc không) với các mũi cắt được chế tạo
đặc biệt, mỏng nhưng đủ cứng để có thể cắt dây chằng nha chu; Phần điều
chỉnh bằng chân có thể kích hoạt tăng dần từng nấc năng lượng giúp sóng siêu
âm được điều chỉnh chính xác với các lưỡi tác động được thiết kế đặc biệt, độ
cong khác nhau, có thể thao tác ở mọi vị trí trong miệng.
Tuỳ theo nhu cầu cần cắt xương, cắt răng hay dây chằng nha chu mà bác
sỹ phẫu thuật chọn tần số hoạt động của máy cho phù hợp và lưỡi tác động
tương ứng.
Hình 6.17. Các mũi tác dụng của Piezotome
(FRANCE) distributed by COMEG
Trong kỹ thuật nhổ răng bằng máy Piezotome, với ưu điểm cắt đi các sợi
dây chằng nha chu quanh răng bằng sóng siêu âm, làm mất đi sự liên kết giữa
răng và xương ổ răng, giúp cho việc nhổ răng trở nên dễ dàng và nhanh chóng
hơn. Khi cắt dây chằng nha chu, lưỡi tác động luôn áp sát mặt chân răng, đi
dọc theo chân răng, cần tránh động tác nạy, bẩy vì sẽ làm gãy dụng cụ. Vì
máy run siêu âm làm phát sinh nhiệt nên cần chú ý làm mát dụng cụ để tránh
làm tổn thương các mô chung quanh.
133
Khi nhổ răng khôn hàm dưới bằng máy piezotome, cũng như phương
pháp nhổ răng phẫu thuật, cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng, khám lâm
sàng cẩn thận, đánh giá độ khó theo phân loại Pell-Gregory và Winter. Sau
khi tạo vạt, có thể tiến hành chia thân chân, chia chân rồi cắt dây chằng nha
chu hoặc phải dùng máy mở xương trước rồi chia chân tuỳ vào độ khó của
răng khôn.
Chỉ định nhổ bằng máy Piezotome:
- Piezotome cắt dây chằng nhau chu như dụng cụ nhổ răng không sang chấn
nhưng nhanh và chính xác hơn. Chỉ định cho nhiều trường hợp nhổ răng
không sang chấn như trên, nhưng do chi phí quá cao và không cần thiết nên
không được sử dụng rộng rãi. Chỉ định nhiều nhất trên thực tế là nhổ răng
khôn mọc kẹt, mọc lệch, ngầm ở hàm dưới. Một số trường hợp sử dụng
piezotom để cắt xương bộc lộ răng ngầm trong chỉnh nha; cắt xương
nguyên khối để ghép Block hoặc mở cửa sổ xương trong nâng xoang hàm
để cắm Implant.
- Trước khi nhổ răng khôn dưới bằng piezotome cần chuẩn bị bệnh nhân
theo cách thức nhổ răng phẫu thuật.
- Đánh giá độ khó theo phân loại Pell-Gregory và Winter: dựa vào tương
quan với cành đứng xương hàm dưới và trục của răng khôn so với trục của
răng cối lớn thứ hai bên dưới cùng bên
- Xem bệnh nhân có há miệng hạn chế, cứng khít hàm, lưỡi lớn…để dự liệu
trước
- Tiến hành phẫu thuật theo quy trình chuẩn:
+ Tạo vạt để bộc lộ rõ vùng phẫu thuật: có thể là vạt bao, vạt tam giác, tứ
giác tuỳ tường hợp, bảo đảm nguyên tắc cung cấp đủ máu nuôi vạt sau
phẫu thuật
134
+ Trường hợp răng lệch gần không quá nhiều: sử dụng mũi cắt răng của
máy piezotome để cắt thân răng, tiếp tục chia đôi thân chân bằng mũi
này. Sau đó đổi đầu rung để cắt dây chằng nha chu, khi thấy chân chân
răng bắt đầu di chuyển, lung lay thì dùng dụng cụ thích hợp để gắp chân
răng ra.
Hình 6.18. Mô tả mở xương bằng mũi khoan và máy

Nguồn: Oral Surgery Fragiskos, 2007.
135
+ Trường hợp răng lệch nhiều hoặc nằm ngang: Tiến hành mở xương bằng
mũi khoan xương hoặc mũi cắt xương của máy piezotome. Các bước tiếp
theo theo trình tự như trên.
Hình 6.19. Kết thúc phẫu thuật bằng khâu đóng kín vạt
Nguồn: Oral Surgery Fragiskos, 2007.
136
2.2.2. Kỹ thuật nhổ răng bằng Sonosurgery
Là một dụng cụ siêu âm phẫu thuật xương SIBS (sonic instrument for
bone surgery) có nhiều đầu làm việc, được thiết kế bởi Bs Ivo Agabiti, Pesaro
người Ý. Thiết bị có thể cắt răng và tách dây chằng nha chu. SIBS rung ở tần
số cao (6kHz) và cung cấp một đường cắt chính xác và hiệu quả cũng như cho
phép phẫu thuật viên làm việc sát mô mềm mà không gây tổn thương mô.
Hình 6.20. Mũi phẫu thuật máy Sonosurgery
Nguồn: Dimitrios E.V. Papadimitriou, J Prosthet Dent, 2012
Lợi thế tiềm năng của thiết bị này là giúp phẫu thuật viên trong việc bảo
tồn tính nguyên vẹn thành xương ổ răng sau khi nhổ răng. Điều này có được
là do đặc điểm của đầu làm việc như: Rung ở tần số cao (6kHz và bước sóng
240micromet). Kích thước: dày 0.25mm, rộng 2.4-3.5mm, dài 10mm. Ba đầu
137
có cùng kích thước nhưng khác về góc độ cung cấp cho nhà lâm sàng nhiều
đường vào cần thiết cho các mặt khác nhau của răng. Tất cả chúng có thể
dung để cắt răng và dây chằng nha chu cũng như nong rộng khoảng dây
chằng nha chu. Phẫu thuật viên có thể chọn lựa để làm việc đúng mà không
tổn thương đến mô kế cận.
Ưu điểm của SIBS khi so sánh với kỹ thuật nhổ răng không sang chấn
khác:
- Giảm thời gian phẫu thuật so với periotome.

- Nhiệt sinh ra trung bình của SIBS thấp hơn nhiều khi so với piezotome.
- Tổn thương mô xung quanh ít hơn.
- SIBS cung cấp mặt cắt trơn tru hơn với ít tổn thương vùng mô xung quanh
hơn.
Hình 6.21. Kỹ thuật nhổ răng bằng máy Sonosurgery
138
Nguồn: Dimitrios E.V. Papadimitriou, J Prosthet Dent, 2012
Nghiên cứu khoa học áp dụng vào nghành Nha Khoa đã đem lại những
thay đổi to lớn về mặt kỹ thuật điều trị giúp công việc điểu trị cho bệnh nhân
tốt hơn, nhanh hơn. Nhổ răng với các phương tiện, dụng cụ đặc biệt giải quyết
được yêu cầu bảo tồn mô xương sau nhổ, hỗ trợ đắc lực cho đòi hỏi của
chuyên nghành chỉnh nha và Implant. Trên thực tế lâm sàng, quyết định nhổ
răng không tuân theo nguyên tắc cứng nhắc mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
cở sở vật chất, trang thiết bị dụng cụ, kỹ năng lâm sàng, kinh tế, xã hội…
Hiểu biết về các phương tiện, dụng cụ đặc biệt khi nhổ răng, ưu và nhược
điểm của nó giúp các Nha Sỹ lựa chọn các phương pháp điều trị phù hợp với
nhu cầu điều trị của bệnh nhân
139
1. Lê Đức Lánh (2011), Phẫu Thuật Trong Miệng, Nhà xuất bản Y học
Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Lê Văn Sơn (2013), Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, Tập 2, Nhà xuất
bản Giáo Dục Việt Nam.
3. Bosun Hong, ogesh Bulsara (2018), Minimally invasive vertical

versus conventional tooth extraction: An interrupted time series study”,
JADA, 149(8), pp. 688-695.
4. Christopher J.H., Robert M.L. (2015), Atlas of Operative Oral and

Maxillofacial Surgery, 1st Edition, John Wiley & Sons, Inc.
5. Cornelio Blus, Serge Szmukler-Moncler, Paul Khoury, Germano

Orrù (2013), “Immediate Implants Placed in Infected and Noninfected Sites
after Atraumatic Tooth Extraction and Placement with Ultrasonic Bone
Surgery”, Clinical Implant Dentistry and related Research.
6. Dimitrios E.V. Papadimitriou (2012), “A clinical report:

Sonosurgery for Atraumatic Tooth Extraction”, J Prosthet Dent.
7. Fragiskos D. Fragiskos (2018), Oral Surgery, Springer.
8. Jain S, Oswal RH, Purohit B, Dadsena K, Kashyap MK, Dakshinkar

P, Dayalan N, Mehta S. (2017), “Advances in Methods of Atraumatic Tooth
Removal: An Update”, Int J Prev Clin Dent Res, 4(4), pp. 295-299.
9. Marco Mozzati et al. (2014), Patient-Based Assessment of tooth

Extraction with Ultrasonic Dental Surgery, J Craniofac Surg., 25(6), pp.
2081-3.
10. Neville (2012), Oral and Maxillofacial Pathology, Springer.
140
11. Yongbo Gao, Zhenyan Lin, Luigi Fabrizio Rodella, Barbara
Buffoli, Xifeng Wu, Yanmin Zhou (2017), “Piezoelectric Ultrasonic Bone
Surgery System In The Extraction Of Supernumeary Teeth”, International
Journal of Applied Dental Sciences
141
BÀI 7:
PHẪU THUẬT TIỀN PHỤC HÌNH
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này sinh viên phải có khả năng:
1. Nắm được mục tiêu và chỉ định được các phẫu thuật tiền phục hình.
2. Mô tả và thực hiện được các phương pháp phẫu thuật điều chỉnh phần mềm
chuẩn bị cho việc thực hiện phục hình sau này.
3. Mô tả và thực hiện được các phương pháp phẫu thuật điều chỉnh xương ổ
răng và cắt torus chuần bị nền cho phục hình.
1. ĐẠI CƯƠNG
Răng miệng đảm nhận các chức năng tiêu hóa, phát âm và hình thái học
cá nhân, thể hiện nét thẩm mỹ, tâm lý, tình cảm, cá tính của từng người.
Mất răng là một biến cố quan trọng, gây biến đổi tại chỗ và toàn thân, đặc
biệt mất răng toàn bộ gây biến đổi trầm trọng về giải phẫu, tâm lý và rối loạn
chức năng tiêu hóa, phát âm và thẩm mỹ, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, quan
hệ giao tiếp và công tác của người bệnh. Việc mất răng và các bệnh lý khác sẽ
gây những bất tiện trong cuộc sống của bệnh nhân như giảm chức năng ăn
nhai, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, cản trở giao tiếp hằng ngày.
Sau khi mất răng, xương hàm sẽ có những thay đổi. Quá trình tiêu xương
ổ rất khác nhau cho từng cá thể và không thể dự đoán trước được. Ở một số
người, quá trình tiêu xương ổn định sau một thời gian nhưng ở những người
khác thì vẫn tiếp tục tiến triển gây tiêu xương hàm đáng kể, đôi khi tạo những
khiếm khuyết không thuận lợi cho quá trình phục hình, việc tiêu xương cũng
được gia tăng khi mang hàm giả và có khuynh hướng xảy ra ở hàm dưới
nhiều hơn hàm trên do diện tích bề mặt tựa giảm và không thuận lợi trong
việc phân bố lực nhai.
Quá trình tiêu xương chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố toàn thân cũng như
tại chỗ:
- Yếu tố toàn thân: Các bệnh lý toàn thân có ảnh hưởng đến chuyển hóa
xương như bệnh loãng xương, xáo trộn nội tiết, xáo trộn dinh dưỡng. Các
142
cấu trúc mặt khác nhau cũng ảnh hưởng đến quá trình tiêu xương theo hai
cách:
+ Cách thứ 1 là do khối lượng xương hiện tại ở mỗi sống hàm rất khác
nhau tùy theo từng dạng mặt.
+ Cách thứ 2 là những cá thể có góc mặt phẳng hàm dưới nhỏ và độ nhô
cằm nhiều hơn sẽ có khuynh hướng chịu lực nhai nhiều hơn, do đó lực
tác động trên sống hàm cũng nhiều hơn.
- Yếu tố tại chỗ: Bao gồm kỹ thuật tạo hình xương ổ sử dụng trong lúc nhổ
răng và các sang chấn tại chỗ. Việc mang hàm giả cũng ảnh hưởng đến việc
tiêu xương nếu hàm không thích hợp với sống hàm mất răng hay phân bố
lực nhai không đồng đều.
Kết quả lâu dài của ảnh hưởng kết hợp các yếu tố toàn thân và tại chỗ sẽ
làm gia tăng tiêu xương.
Điều trị mất răng là một công việc khó khăn. Những kiến thức về sinh
học, sinh lý học, cơ học, cũng như một tư duy nghệ thuật không phải lúc nào
cũng đủ để mang lại một kết quả tốt cho những vấn đề phục hình. Một số vấn
đề có thể gặp phải ở bệnh nhân mất răng lâu ngày như tiêu xương trầm trọng,
xuất hiện gai xương, thắng bám thấp… gây trở ngại cho việc phục hồi hàm
giả cho bệnh nhân. Bất thường ở bệnh nhân mất răng có thể được điều trị
bằng phẫu thuật trước phục hình để giúp bệnh nhân thực hiện chức năng tốt
hơn khi mang hàm giả.
- Mục tiêu của phẫu thuật tiền phục hình
+ Mục tiêu của tiền phục hình là cung cấp một môi trường thuận lợi cho
hàm giả để phục hồi chức năng, giúp lưu giữ và vững ổn, đảm bảo thẩm
mỹ.
+ Đôi khi các cấu trúc ở miệng như chỗ bám của thắng hay các lồi xương
sẽ không gây trở ngại cho bệnh nhân khi hàm còn răng nhưng đối với
hàm mất răng sẽ gây ảnh hưởng đáng kể đến thiết kế của phục hình. Yêu
cầu của hàm phục hồi là tái tạo lại chức năng nhai tốt nhất có thể, kết
hợp với phục hồi và cải thiện thẩm mỹ cho cung răng lẫn khuôn mặt. Do
các cấu trúc mô ở vùng miệng rất khó thay thế một khi đã bị mất vì thế
143
việc bảo tồn tối đa mô cứng và mô mềm khi nhổ răng cũng như trong
phẫu thuật tiền phục hình là việc bắt buộc.
+ Hàm phục hình muốn được nâng đỡ tốt phải có các yêu cầu sau:
 Không có biểu hiện bệnh lý trong và ngoài miệng.
 Có tương quan hai hàm phù hợp theo chiều trước sau, chiều ngang và
chiều đứng.
 Sống ổ răng đủ rộng nếu có thể và có hình dáng thích hợp (hình dáng
lý tưởng của cung ổ răng là hình chữ U với các thành theo chiều đứng
song song).
 Không có phần xương hay mô mềm nhô cao hay bị lẹm.
 Có vòm khẩu cái có hình dáng thích hợp, lồi củ nhô vừa phải.
 Có niêm mạc sừng hóa đủ dày ở vùng bề mặt tựa của hàm.
 Có độ sâu đáy hành lang thích hợp để phục hình lấn tới được.
 Đủ sức chịu lực để tránh gãy hàm dưới.
 Bảo vệ được vị trí bó mạch thần kinh.
 Có đủ phần xương nâng đỡ và mô mềm che phủ để có thể đạt được

implant trong trường hợp cần thiết.
2. CHỈ ĐỊNH – LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH
2.1. Định nghĩa

Phẫu thuật tiền phục hình nhằm sửa chữa hoặc loại bỏ những dị dạng bẩm
sinh, những biến dạng xương hàm, những biến đổi của phần mềm có ảnh
hưởng không tốt đối với sự lên răng, sự bám giữ hoặc sự thăng bằng của hàm
giả.
Phẫu thuật tiền phục hình là một phần của Phẫu Thuật Miệng, phục hồi
chức năng nhai và hình dáng khuôn mặt. Điều này liên quan đến sự thay đổi
cấu trúc xương và mô nâng đỡ xung quanh nó để tạo ra một bộ phận nâng đỡ
tốt, thoải mái và thẩm mỹ. Mục đích cuối cùng của phẫu thuật tiền phục hình
144
là chuẩn bị một cấu trúc nâng đỡ hàm giả bằng cách thiết kế lại và làm nhẵn
mịn các cạnh xương.
Định nghĩa: là phẫu thuật loại bỏ những trở ngại cho phục hình mà bệnh
nhân và thầy thuốc không thể khắc phục được để tạo nên cấu trúc mô nâng đỡ
thích hợp cho phục hình sau này.
2.2. Nguyên tắc phẫu thuật tiền phục hình
- Khai thác tiền sử: các bệnh toàn thân, tình trạng dị ứng cũng như sức khỏe
cả về thể chất lẫn tinh thần của bn. Từ đó, có phương hướng chuẩn bị bn
phù hợp nhằm đảm bảo thành công cho phẫu thuật hoặc trì hoãn.
- Khám lâm sàng và đánh giá trước phẫu thuật:
+ Phát hiện những trở ngại làm hàm giả.
+ Xác định loại phẫu thuật cần can thiệp.
+ Phát hiện và cho sửa chữa những hàm giả không đúng kỹ thuật để tránh
phải can thiệp phẫu thuật.
+ Phẫu thuật là sự lựa chọn cuối cùng khi các giải pháp không phẫu thuật
khác không giúp cho hàm giả bám giữ, chịu lực và thăng bằng.
+ Tránh các phẫu thuật gây nhiều sang chấn vì bệnh nhân thường là người
già. Không nên để bệnh nhân có những nguy cơ phẫu thuật không tương
xứng mục đích đạt được.
2.3. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
- Các trường hợp gây trở ngại cho phục hình như lồi củ hàm trên quá lớn kg
thể lấy dấu hàm, có thể cọ sát vào hàm đối diện; gai xương ổ răng gây đau
khi mang hàm giả và kg thẩm mỹ…
- Các trường hợp gây trở ngại cho sự vững ổn hàm giả như lồi rắn lớn (gây
trở ngại cho phục hình và phát âm, tạo tâm lý lo ngại cho bệnh nhân khi có
cảm giác u trong miệng); mô mềm di động (niêm mạc triển dưỡng); sống
hàm tiêu ngót nhiều sau nhổ răng và có thể phẫu thuật nâng cao sống hàm
hoặc ghép xương lên mào xương ổ răng.
Chống chỉ định

- Phẫu thuật viên phải kiểm tra lại tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng và tình
trạng sức khỏe bệnh nhân xem có đáp ứng được cuộc phẫu thuật hay
không, hoặc cuộc phẫu thuật có mang lại kết quả như mong muốn hay
145
không. Cần hoãn can thiệp khi bệnh nhân có những bệnh lý toàn thân ảnh
hưởng đến can thiệp và lành thương.
Chống chỉ định toàn thân: Bao gồm các chống chỉ định chung của phẫu
thuật miệng
+ Bệnh tim mạch
+ Bệnh thận
+ Bệnh phổi
+ Bệnh suy giảm miễn dịch
+ Bệnh nhân đang xạ trị
+ Các bệnh rối loạn nội tiết như: đái tháo đường, tuyến giáp…
+ Bệnh nhân có thai
+ Bệnh bạch cầu
+ Các bệnh nhiễm trùng khác
Chống chỉ định tại chỗ:
+ Vệ sinh răng miệng kém
+ Các bệnh nhiễm trùng khác
+ Chuẩn bị trước phẫu thuật
+ Khám tổng quát bệnh nhân và điều trị toàn thân
+ Làm các xét nghiệm máu
+ Làm nẹp phẫu thuật bằng nhựa hoặc nhựa tự cứng để gắn ngay sau khi
phẫu thuật: Tác dụng của nẹp phẫu thuật là ngăn chặn chảy máu sau phẫu
thuật, giúp lành vết thương nhanh chóng, che chở vết thương và giúp giữ
các mô ở vị trí mong muốn
+ Xét nghiệm cận lâm sàng: X quang, xét nghiệm công thức máu, thời gian
máu chảy, máu đông
2.4. Đánh giá cho phẫu thuật tiền phục hình
Cần phải hiểu rõ những mong muốn và than phiền chính của bệnh nhân
cũng như bác sĩ phục hình. Các yêu cầu về thẩm mỹ và chức năng của bệnh
nhân phải được đánh giá cẩn thận và xác định các mong muốn này có thể thực
hiện được hay không? Các yếu tố về tâm thần và việc thích nghi của bệnh
nhân cũng rất quan trọng, quyết định khả năng thích nghi với hàm mất răng.
Các thông tin về thành công và thất bại của phục hình trước đây sẽ ảnh hưởng
146
đến tình trạng hiện tại của bệnh nhân và khả năng làm quen với phục hình.
Cần lưu ý đến các vấn đề toàn thân của bệnh nhân đói với can thiệp, đặc biệt
là các vấn đè toàn thân có ảnh hưởng đến sự lành thương của mô xương và
mô mềm.
2.4.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng là bước đầu tiên và cần thiết cho việc chuẩn bị bệnh nhân,
những thông tin trên lâm sàng có giá trị thực tế cao, giúp phẫu thuật viên
quyết định phương pháp phẫu thuật điều trị mang lại hiệu quả cao cho nền
phục hình.
Khám lâm sàng nhằm đánh giá các vấn đề về tương quan khớp cắn hiện
tại, tương quan xương giữa hai hàm, hình dạng và khối lượng xương nâng đỡ,
đặc tính của mô mềm che phủ, đọ sâu đáy hành lang, vị trí bám của cơ, các
bệnh lý của mô mềm và mô xương nếu có.
Mô mềm: Đánh giá về chất lượng mô mềm của vị trí bề mặt tựa khu vực
mang hàm giả là điều quan trọng. Khối lượng mô sừng gắn chặt vào bề mặt
xương bên dưới ở vùng mang hàm giả cần được phân biệt với mô kém sừng
hóa hoặc mô di động. Mô mềm ở vùng này phải có độ đàn hồi và không có
bất thường đối với bờ (giới hạn tối đa) của hàm giả. Đánh giá độ sâu ngách
hành lang nên bao gồm việc khám lâm sàng (khám bằng tay) sự bám dính các
cơ liên quan. Bằng cách kéo căng mô mềm tiếp giáp với rìa xương ổ răng, bác
sĩ có thể ghi nhận được các cơ hoặc mô mềm bám dính với đỉnh xương ổ răng
và thường là nguyên nhân dẫn đến việc mất liên tục bờ hàm giả và làm mất
vững ổn khi nói và nhai. Cần kiểm tra mặt trong của xương hàm dưới để xác
định điểm bám của cơ hàm móng đến đỉnh sóng hàm xương hàm dưới và chỗ
bám của cơ cằm móng lên vùng phía trước của xương hàm dưới. Độ sâu của
ngách hành lang mặt trong nên được đánh giá với các tư thế chuyển động của
lưỡi vì chuyển động của lưỡi kèm theo sự nâng lên của cơ hàm móng và cơ
cằm lưỡi là nguyên nhân phổ biến của sự chuyển động và dịch chuyển hàm
giả hàm dưới.
147
Hình 7.1. Cho thấy mô mềm di động thiếu nâng đỡ cho hàm giả
Mô xương: Mô xương nâng đỡ cần được đánh giá bằng khám lâm sàng, x-
quang và đôi khi cần nghiên cứu trên mẫu hàm.
- Các bất thường của xương có thể nhìn thấy được, rất nhiều bất thường
xương cần phải sờ nắn bao gồm vùng bề mặt tựa của hàm và vùng bờ hàm.
- Đánh giá vùng mang răng giả của hàm trên bao gồm đánh giá tổng thể về
hình dạng sống hàm. Có vùng lẹm hoặc chỗ nhô, các vị trí lồi lõm gây cản
trở cho hướng lắp hàm giả ở vùng xương ổ răng, đáy hành lang phía ngoài,
hoặc vòm khẩu cái. Torus khẩu cái cũng cần ghi nhận về vị trí, hình dạng,
kích thước, độ lẹm có liên quan đến giới hạn sau của hàm không? cần tạo
hình phải được lưu ý. Lồi củ phía sau đầy đủ cho sự ổn định của hàm răng
giả sau và khít sát phục hình.
- Hàm dưới cũng phải quan sát tổng thể về hình dạng, thể tích, các phần nhô
lên lỏm xuống không đều và các lồi xương có cần phải điều chỉnh tạo hình
lại không? Chỗ bám của cơ, thắng gần đỉnh sống hàm cũng có thể là điểm
ngăn cản. Vị trí lỗ cằm và bó mạch thần kinh có bị nâng cao sát sống hàm
không?
- Tương quan hai hàm: Đánh giá tương quan hàm trên và hàm dưới là rất
quan trọng, bao gồm tương quan theo chiều trước sau và chiều ngang, sự
mất đối xứng của hai hàm. Việc đánh giá theo chiều trước sau của hai hàm
chỉ chính xác khi bệnh nhân ở tư thế nghỉ và kích thước dọc phù hợp. Nếu
148
còn răng thì cần ghi nhận các răng có bị trồi, sai chỗ, nghiêng,… để có xử
trí thích hợp. Tương quan hai hàm đôi khi cần đánh giá trên phim sọ
nghiêng.
- Cũng cần đánh giá khoảng cách giữa hai cung hàm, đặc biệt ở vùng phía
sau, khi có tăng sản quá mức của xương hay mô mềm vùng lồi củ làm mất
đi khoảng phục hình.
2.4.2. Đánh giá trên phim x-quang

Phim toàn cảnh cung cấp hình ảnh tổng quát giúp đánh giá về cấu trúc
xương bên dưới và những bệnh lý nếu có, còn cho phép phát hiện các răng
ngầm, chân răng còn sót, sự mở rộng của xoang hàm và các bệnh lý trong
xương.
Phim cắt lớp, cone beam cung cấp các thông tin có giá trị cho phép đánh
giá các cấu trúc giải phẫu theo ba chiều trong không gian, các chi tiết về
xương nền và vị trí của thần kinh, đặc biệt là thần kinh răng dưới.
2.4.3. Đánh giá trên mẫu hàm
Mẫu hàm được lấy dấu, đổ mẫu và lên giá khớp, những thông tin trên mẫu
hàm giúp kiểm chứng, so sánh với những thông tin khám lâm sàng. Có thể đo
đạt, tính toán, đánh dấu trên mẫu hàm những mốc, mức độ cần thêm vào hoặc
cắt gọt bớt đi khi phẫu thuật, giai đoạn này cần có sự hội ý giữa bác sĩ phẫu
thuật và bác sĩ phục hình. Cần làm hàm tạm, máng hướng dẫn lành thương,
máng hướng dẫn phẫu thuật cho những trường hợp cắt torus hàm trên, làm
sâu ngách hành lang, nâng cao sống hàm và hổ trợ lành thương.
2.5. Lập kế hoạch điều trị cho phẫu thuật tiền phục hình
Trước bất kỳ can thiệp phẫu thuật nào, nên lập một kế hoạch điều trị rõ
ràng để giải quyết các vấn đề răng miệng cho bệnh nhân. Bác sĩ khi làm phục
hình cho bệnh nhân cũng nên chịu trách nhiệm tư vấn phẫu thuật khi cần thiết.
Luôn ghi nhớ việc duy trì lâu dài xương bên dưới mô mềm và các phục hình,
khi bị tiêu xương nghiêm trọng, việc điều trị phải hướng đến việc điều chỉnh
sự thiếu hụt xương và thay đổi các mô mềm liên quan. Khi mức độ nâng đỡ
của xương vẫn còn mặc dù đã tiêu xương, việc cải thiện vùng mang răng giả
bằng cách điều trị trực tiếp sự thiếu hụt xương hoặc bù đắp bằng phẫu thuật
mô mềm. Kế hoạch điều trị thích hợp nhất nên xem xét đến chiều cao, độ
rộng và hình thể của sống hàm. Một số yếu tố khác cũng nên được xem xét: ở
149
một bệnh nhân lớn tuổi xảy ra tình trạng tiêu xương vừa phải, chỉ phẫu thuật
mô mềm cũng đủ để cải thiện chức năng phục hình. Ở một bệnh nhân còn trẻ
với mức độ tiêu xương tương tự, có lẽ sẽ chỉ định phẫu thuật nâng chiều cao
sóng hàm. Vai trò của cấy ghép implant có thể thay đổi nhu cầu tạo hình
xương hoặc mô mềm.
Lập kế hoạch điều trị vội vàng, không cân nhắc đến kết quả lâu dài,
thường có thể dẫn đến mất xương hoặc mô mềm và hàm giả hoạt động không
đúng chức năng. Chẳng hạn, khi mô mềm dư thừa hay lỏng lẻo trên sóng
hàm, kế hoạch điều trị lâu dài thích hợp nhất có thể là ghép xương để cải thiện
sống hàm hoặc hỗ trợ cấy ghép tự thân. Có thể cần bảo quản mô mềm dư ra
để cải thiện kết quả của quá trịnh cấy ghép. Nếu phần mô này bị loại bỏ mà
không tính đến lợi ích lâu dài có thể có của phẫu thuật cấy ghép, thì cơ hội để
cải thiện chức năng tức thì và cơ hội duy trì lâu dài mô xương và mô mềm sẽ
mất đi. Nếu chỉ định ghép xương, chiều cao của xương sau khi ghép phụ
thuộc vào mô mềm xung quanh có sẵn để tạo độ che phủ không làm căng vạt.
Phẫu thuật mô mềm nên được trì hoãn cho đến khi ghép mô cứng và quá trình
lành thương hoàn tất. Điều này đặc biệt đúng với đối với việc bảo tồn nướu và
các mô mềm đã sừng hóa, mang lại môi trường cấy ghép tốt hơn. Do đó,
người ta thường trì hoãn các thủ thuật mô mềm cho đến khi các vấn đề cỏ bản
về xương đã được giải quyết thỏa đáng. Tuy nhiên, khi không cần phải ghép ở
phạm vi rộng hoặc điều trị phức tạp hơn ở xương, đôi khi việc chuẩn bị xương
và mô mềm có được hoàn thành cùng lúc.
3. PHẪU THUẬT ĐIỀU CHỈNH MÔ MỀM
Các bất thường của mô mềm ở vùng mang phục hình và bờ hàm bao gồm
mô xơ hoặc tăng sản mô sợi động, các tổn thương viêm nhiễm như tăng sản
sợi viêm của vùng đáy hành lang và tăng sản u nhú viêm của khẩu cái, và các
bất thường ở cơ và thắng. Ngoại trừ các tổn thương bệnh lý và viêm nhiễm,
nhiều bệnh lý khác không gây ra vấn đề gì khi bệnh nhân còn răng. Tuy
nhiên, khi mất răng đòi hỏi phải phục hình, các vấn đề về mô mềm, cơ bám và
thắng có thể gây trở ngại cho việc thực hiện và mang phục hình, lúc này cần
thiết phải tiến hành phẫu thuật điều chỉnh.
150
Lập kế hoạch điều trị dài hạn trước khi thực hiện bất kỳ cuộc phẫu thuật
mô mềm nào là bắt buộc. Đôi khi tăng sản và quá triển của mô mềm có thể
cần thiết cho các phẫu thuật ghép và làm tăng thể tích sóng hàm, cần cân nhắc
trước khi cắt bỏ vì rất khó phục hồi khi bị mất, Những tăng sản bệnh lý thì
cần phải cắt bỏ đi.
3.1. Quá sản niêm mạc nướu
- Nướu quá sản có thể khu trú ở một đoạn hay lan rộng một hàm hay 2 hàm.
Mật độ nướu quá sản có thể chắc cứng hoặc lỏng lẻo.
Hình 7.2. Nướu quá sản

(Nguồn: Oral Surgery, 2007)
- Nướu quá sản gây ảnh hưởng và khó khăn trong việc làm cũng như mang
hàm phục hình. Khi đó sẽ có chỉ định cắt phần nướu quá sản đi trước khi
làm phục hình.
- Trường hợp nướu quá sản chắc cứng: cắt bỏ vòng quanh phần nướu quá
sản sâu đến xương nhưng không làm tổn thương màng xương.
- Trường hợp nướu quá sản lỏng lẻo, tách bóc niêm mạc ra khỏi phần mô
lỏng lẻo bên dưới, cắt bỏ phần nướu quá sản và kéo 2 mép niêm mạc khâu
lại.
- Chuẩn bị trước phẫu thuật:
+ Khám lâm sàng:
 Tình trạng chung về sức khỏe răng miệng của bệnh nhân.
151
 Tình trạng nướu quá sản, độ lớn, vị trí,…
 Đánh giá vùng phẫu thuật.
 Đánh giá tình trạng sức khỏe toàn thân của bệnh nhân.
 Đánh giá các bệnh toàn thân mãn tính liên quan đến phẫu thuật.
+ Chuẩn bị trước phẫu thuật:
 Xét nghiệm máu thường qui, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật,
đường huyết (khi cần) Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường
 Trường hợp có bệnh nội khoa kèm theo  cần điều trị nội khoa ổn
định trước phẫu thuật.
 Nếu bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc liên quan đến quá trình
đong và cầm máu trong và sau phẫu thuật cần xin ý kiến bác sĩ đang
điều trị để tạm ngưng sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật.
 Có thể sử dụng thuốc cần thiết trước và sau phẫu thuật.
 Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân.
+ Chuẩn bị máy móc, dụng cụ:
 Ghế nha khoa.

 Máy hút phẫu thuật.
 Bộ đồ khám.
 Bộ dụng cụ phẫu thuật mô mềm.
 Bộ đồ vải cho bác sĩ và bệnh nhân
 Các loại vật liệu tiêu hao sử dụng trong phẫu thuật: dao, lưỡi dao, kim
chỉ khâu, ống tiêm 10cc, gạc, gòn, dung dịch sát trùng, dung dịch bơm
rửa,…
152
Hình 7.3. Bộ dụng cụ phẫu thuật mô mềm
+ Đánh giá trước phẫu thuật:
 Loại mô nướu, vị trí, kích thước và hình dạng nướu quá sản.
 Đánh giá mức độ cắt lấy đi bao nhiêu mô nướu quá sản.
 Ước lượng đường cắt vị trí cắt sử dụng cho phẫu thuật
 Yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật
 Khó khăn của phẫu thuật
 Dự đoán nguy cơ của phẫu thuật
- Tiến trình phẫu thuật
+ Sát trùng vùng phẫu thuật:
Sát trùng vùng phẫu thuật.

Sát trùng các vùng lân cận: môi, niêm mạc má, lưỡi, khẩu cái, các răng,
vùng da bên ngoài lộ ra khi trải khăn.
+ Vô cảm:
 Thuốc tê sử dụng phù hợp với tình trạng bệnh toàn thân của bệnh nhân,
bằng thuôc tê không có thuốc co mạch hoặc Lignospain 2% hoặc
Scandonest 3%.
 Kỹ thuật gây tê phù hợp: Tê tại chổ hoặc gây tê vùng.
+ Chọn đường rạch:
Hình 7.4. Xác định và vẽ phần nướu cần cắt

153
 Xác định vùng nướu quá sản cần cắt.
 Sử dụng dao và lưỡi dao phù hợp, thường dùng lưỡi dao số 15, 15C, 11.
 Rạch đường rạch theo như đã dự định.
 Tách bóc giảm căng hoặc không.
154
Hình 7.5. Cắt phần nướu quá sản
Hình 7.6. Tách giảm căn

+ Khâu đường cắt:
 Kéo các mép nướu ướm lại, nếu còn căn thi bóc tách thêm đến khi
không còn căn.
 Khâu đóng các mép vết cắt đúng các lớp, đúng giải phẫu.
Hình 7.7. Khâu vết mổ

- Chăm sóc sau phẫu thuật cắt lồi xương hàm trên:
+ Dặn dò và ghi cho bệnh nhân đầy đủ những thông tin về các khó chịu có
thể gặp và cách xử trí như: đau, khó ăn uống, khó nói,...
+ Thuốc: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau 5 ngày hoặc nhiều hơn tùy
lâm sàng.
155
+ Tái khám sau 01 tuần: cắt chỉ (Tái khám ngay khi có nhiễm trùng: đau,
đỏ, bun vạt, chảy mủ…)
3.2. U lợi khe
Hình 7.8. U lợi khe do hàm giả kích thích

- Niêm mạc nướu quá sản do kích thích lâu ngày bởi bờ hàm giả không khít
sát hoặc hàm giả lỏng lẻo hoặc bờ hàm giả đè nến lên niêm mạc.
- Phần niêm mạc nướu này gây ảnh hưởng đến việc mang hàm phục hình và
việc làm lại hàm giả mới.
- Chuẩn bị trước phẫu thuật:
+ Khám lâm sàng:
 Tình trạng nướu quá sản,…
đường huyết (khi cần) Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường.
 Trường hợp có bệnh nội khoa kèm theo --> cần điều trị nội khoa ổn
156
 Ghế nha khoa
 Máy hút phẫu thuật
 Bộ đồ khám
 Bộ dụng cụ phẫu thuật mô mềm
rửa,…
 Vị trí, kích thước và hình dạng nướu quá sản.
 Đánh giá mức độ phần nướu quá sản cần cắt đi.
 Việc cầm máu sau khi cắt.
 Yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật.
 Khó khăn của phẫu thuật.
 Dự đoán nguy cơ của phẫu thuật.
- Tiến trình phẫu thuật:

+ Sát trùng vùng phẫu thuật:
 Sát trùng vùng phẫu thuật.
 Sát trùng các vùng lân cận: môi, niêm mạc má, lưỡi, khẩu cái, các răng,
+ Vô cảm
Scandonest 3%.
157
+ Chọn đường rạch
 Đường rạch theo sự đánh giá mô nướu cần cắt đi.
+ Cắt u lợi khe:

 Dùng dao cắt bỏ đi phần u lợi khe như dự định.
 Đường cắt nằm trên màng xương, chỉ lấy đi phần mô mềm quá sản.
Hình 7.9. Gây tê và cắt u lợi khe

+ Khâu:
 Dùng mũi khâu đơn.

 Khâu đóng mép vết cắt ở phần đáy hành lang xuống màng xương bên
dưới.
 Mục đích khâu là để ép sát phần niêm mạc lỏng lẻo và di độngphía
đáy hành lang lại để cầm máu.
 Phần bề mặt vết cắt còn lại được nén ép cầm máu hoặc dungfbootj
bang nha chu băng lên cầm máu.
158
Hình 7.10. Khâu trong cắt u lợi khe
- Chăm sóc sau phẫu thuật cắt u lợi khe
lâm sàng.
+ Lấy bột băng nha chu ra.
đỏ, bun vạt, chảy mủ…).
3.3. Mô mềm di động (niêm mạc phập phều)

- Nguyên nhân:
+ Sóng hàm phập phều thường gặp ở vùng sóng hàm 13 đến 23.
+ Bệnh nhân sử dụng phục hình hàm trên nhai với răng cửa hàm dưới là
răng thật.
+ Bệnh nhân mang phục hình quá lâu năm không điều chỉnh (thường gặp
ở bệnh nhân mang cả hai phục hình toàn hàm).
+ Bệnh nhân không mang hàm, sử dụng răng cửa thật hàm dưới nhai với
sống hàm hàm trên.
- Phẫu thuật:
+ Trước khi cắt bỏ mô này, cần phải xác định xem xương bên dưới có nên
được tăng cường bằng ghép hay không.
159
+ Nếu sự thiếu hụt xương là nguyên nhân chính gây ra mô mềm thừa, thì
phương pháp điều trị được lựa chọn là nâng cao xương bên dưới.
+ Nếu chiều xương ổ răng vẫn còn sau khi giảm mô mềm di động bất
thường thì có thể chỉ định cắt bỏ.
- Kỹ thuật thực hiện
+ Rạch một đường dài trên sống hàm, cắt phần niêm mạc dư bằng cách
rạch theo hình bầu dục chung quanh vùng mô cần cắt bổ, bóc tách loại
bỏ phần mô phập phều. Bóc tách rộng hai bên đường rạch để có thể kéo
hai mép vết rạch và khâu kín mà không bị căng.
+ Khâu niêm mạc không được quá căng, gút mũi khâu nằm ở một bên mép
mổ, không được đè nén lên mép mổ.
3.4. Thắng và dây chằng: Gồm thắng môi, thắng má, thắng lưỡi.
Hình 7.11. Thắng môi

160
Hình 7.12. Thắng lưỡi
- Cấu tạo: có thể chỉ là niêm mạc đơn thuần hoặc những nếp có tổ chức xơ
hoặc sẹo xơ hóa.
- Thắng môi bám thấp gây ảnh hưởng đến việc thực hiện và mang hàm phục
hình đặc biệt là phục hình toàn hàm.
- Thắng bên bám thấp hoặc to gây cản trở hay làm rớt hàm phục hình.
- Các thắng và dây chằng gây ảnh hưởng và khó khăn cho việc thực hiện và
mang hàm phục hình, được bác sĩ phục hình chỉ định phẫu thuật cắt bỏ
hoặc dời vị trí bám của chúng.
- Chuẩn bị trước phẫu thuật

+ Khám lâm sàng:
 Tình trạng thắng và dây chằng về độ lớn, vị trí bám,…
 Trường hợp có bệnh nội khoa kèm theo  cần điều trị nội khoa ổn
 Ghế nha khoa
161
 Bộ dụng cụ phẫu thuật mô mềm
rửa,…
 Vị trí, số lượng, kích thước và hình dạng thắng và dây chằng.

 Đánh giá mức độ cắt thắng và dây chằng, dời điểm bám của thắng và
dây chằng, có hay không có cắt màng xương.
 Loại đường cắt sử dụng cho phẫu thuật.
 Việc cắt thêm vạt tạo giảm căn hay bóc tách giảm căn.
 Yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật.
 Khó khăn của phẫu thuật.
 Dự đoán nguy cơ của phẫu thuật.
- Tiến trình phẫu thuật:
+ Sát trùng vùng phẫu thuật
+ Sát trùng các vùng lân cận: môi, niêm mạc má, lưỡi, khẩu cái, các răng,
+ Vô cảm
Scandonest 3%.
+ Chọn đường rạch
 Dùng kẹp Kelly cong kẹp phần thắng hoặc dây chằng cần cắt bỏ đi.
 Rạch đường rạch thêm đường giảm căn khi cần.
162
+ Cắt lồi thắng và dây chằng
 Dùng dao cắt bỏ đi phần thắng hoặc dây chằng như dự định. Các
đường cắt có thể áp dụng:
o Cắt vuông góc với thắng và dây chằng.
o Cắt hình chữ V khâu chữ Y.
o Cắt chữ Z có thể kéo dài chiều dài thắng.
163
Hình 7.13. Kẹp và cắt thắng môi trên
Hình 7.14. Kẹp và cắt thắng lưỡi

164
 Dùng dao cắt bỏ đi phần chân thắng hay điểm bám dây chằng, bóc tách
lấy bỏ đi phần màng xương, chân thắng và dây chằng, dời điểm bám
của thắng và dây chằng đến vị trí mong muốn.
165
Hình 7.15. Cắt màng xương và chân thắng
 Dùng dao cắt đường giảm căn.
166
 Bóc tách giảm căn từ phần cắt giảm căn hoặc bóc tách rộng sang 2 bên
để giảm căn.
Hình 7.16. Bóc tách giảm căn

+ Khâu đường cắt
 Kéo các mép giảm căn ướm lại, nếu còn căn thi bóc tách thêm đến khi
không còn căn.
 Khâu đóng các mép vết cắt đúng các lớp, đúng giải phẫu.
167
Hình 7.17. Khâu vết thương
Hình 7.18. Khâu vết thương

lâm sàng. Tái khám sau 01 tuần: cắt chỉ (Tái khám ngay khi có nhiễm
trùng: đau, đỏ, chảy mủ…)
4. PHẪU THUẬT ĐIỀU CHỈNH MÔ XƯƠNG

4.1.Điều chỉnh mào xương ổ răng
- Trong trường hợp xương ổ nhô ra gồ ghề không đều hay có những phần
xương bén nhọn có thể gây đau sau khi mang hàm giả. Những phần xương
này không thể tự tiêu đi theo thời gian hoặc không thể dùng biện pháp gõ
gai xương để điều trị.
- Trường hợp điều chỉnh xương ổ răng nhô ra phía trước (hô) cần phải cắt
gọt đi trước khi làm phục hình (giảm hô).
168
Hình 7.19. Mào xương ổ răng cản trở phục hình và nhô ra trước (hô)
- Trường hợp nhổ hàng loạt răng và có điều chỉnh xương ổ răng.
Hình 7.20. Nhổ hàng loạt răng

- Cả 3 trường hợp trên thực hiện thủ thuật như nhau đối với việc điều chỉnh
xương.

+ Khám lâm sàng
+ Tình trạng chung về sức khỏe răng miệng của bệnh nhân.
+ Đánh giá độ lớn, số lượng của mào xương, độ nhô của xương,…
+ Đánh giá vùng phẫu thuật.
+ Đánh giá tình trạng sức khỏe toàn thân của bệnh nhân.
+ Đánh giá các bệnh toàn thân mãn tính liên quan đến phẫu thuật.
169
+ Xét nghiệm máu thường qui, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật,
đường huyết (khi cần)  Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường.
+ Trường hợp có bệnh nội khoa kèm theo --> cần điều trị nội khoa ổn định
trước phẫu thuật.
+ Nếu bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc liên quan đến quá trình
đong và cầm máu trong và sau phẫu thuật cần xin ý kiến bác sĩ đang điều
trị để tạm ngưng sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật.
+ Có thể sử dụng thuốc cần thiết trước và sau phẫu thuật.
+ Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân.
- Chuẩn bị máy móc, dụng cụ:
+ Ghế nha khoa
+ Máy khoan xương micromotor
+ Máy hút phẫu thuật
+ Tay khoan thẳng
+ Bộ đồ khám
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật xương
Hình 7.21. Bộ dụng cụ phẫu thuật xương
170
+ Bộ đồ vải cho bác sĩ và bệnh nhân

+ Các loại vật liệu tiêu hao sử dụng trong phẫu thuật: dao, lưỡi dao, mũi
khoan tròn và mũi khoan trụ (701,702 hay 703), kim chỉ khâu, ống tiêm
10cc, gạc, gòn, dung dịch sát trùng, dung dịch bơm rửa,…
- Đánh giá trước phẫu thuật:
+ Vị trí, số lượng, kích thước và hình dạng mào xương
+ Đánh giá độ nhô (hô) của xương,…
+ Đánh giá mức độ cắt gọt xương, khả năng giảm nhô (hô) sau khi phẫu
thuật
+ Loại vạt sử dụng cho phẫu thuật
+ Vị trí và kích thước vạt
+ Yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật
+ Khó khăn của phẫu thuật
+ Dự đoán nguy cơ của phẫu thuật

+ Vô cảm
Scandonest 3%.
+ Tạo vạt
 Đường rạch: sử dụng dao và lưỡi dao phù hợp, thường dùng lưỡi dao số
15, 15C, 11 hoặc 12
 Rạch đến đứt màng xương
 Nguyên tắt đường rạch:
171
o Tôn trọng nuôi dưỡng
o Tôn trọng nướu dính
o Tôn trọng cấu trúc: thần kinh, mạch máu,…
 Yêu cầu đường rạch
o Bao phủ lồi xương
o Đáy > bờ tự do
o Thấy rõ phẫu trường
 Vạt được chọn sao cho phẫu trường làm việc được thuận lợi và bộc lộ
hoàn toàn sang thương, tùy theo vị trí, số lượng chân răng cần phẫu
thuật.
Hình 7.22. Nhổ răng trước khi điều chỉnh xương ổ răng
+ Nhổ răng
+ Tách bóc sát xương bộc lộ toàn bộ vùng mào xương cũng như vùng
xương cần phẫu thuật.
172
Hình 7.23. Tạo vạt
+ Cắt mào xương
 Dùng kềm gậm xương gậm đi những phần xương nhô ra gây cản
trở phục hình cũng như gây đau khi mang hàm. Trường hợp giảm
hô dùng kềm gậm bỏ đi vách giữa 2 ổ răng và phần xương ổ răng
nhô ra trước đến khi vừa đủ giảm hô.
Hình 7.24. Gặm xương bén nhọn và xương nhô ra trước (hô)
 Dùng mũi khoan mài bỏ những phần xương còn lồi ra mà kềm gậm
xương không gậm hết, mài nhẵn những phần hoặc bờ xương bén
nhọn.
 Tạo dạng sóng hàm thuận lợi cho phục hình.
 Dùng cây dũa xương dũa nhẵn bề mặt xương đã cắt.
173
Hình 7.25. Dũa xương làm nhẵn bề mặt xương
+ Bơm rửa làm sạch, lấy đi hết các mãnh xương vụn do cắt, mài.
+ Khâu niêm mạc
 Kéo các mép vạt ướm lại, cắt bỏ đi phần vạt dư ra và tạo hai mép vết
khâu đảm bảo kín và thẳng, không căn.
 Khâu đóng các mép vết thương đúng các lớp, đúng giải phẫu.
174
Hình 7.26. Cắt xén thẳng mép vết thương và khâu vết thương
- Chăm sóc sau phẫu thuật cắt lồi xương hàm trên
thể gặp và cách xử trí như: sưng, đau, khó ăn uống,...
lâm sàng.
4.2. Cắt lồi xương
4.2.1. Cắt torus hàm trên
- Lồi xương hàm trên có thể nhỏ một thuỳ hoặc nhiều múi, có thể rất lớn một
hoặc nhiều thùy, thường nằm giữa khẩu cái hoặc 2 bên đường giữa, có thể
ở phần trước, phần giữa hay sau của khẩu cái.
- Lồi xương nhỏ có thể không ảnh hưởng đến bệnh nhân hay phục hình, nếu
lồi xương lớn và có nhiều thùy sẽ ảnh hưởng đến việc ăn nhai vầ phát âm
của bệnh nhân đặc biệt là việc thực hiện cũng như mang hàm phục hình.
- Chỉ định cắt lồi xương hàm trên khi lồi xương gây khó chịu cho bệnh nhân
trong ăn nhai hoặc phát âm. Chỉ định của phục hình.
Hình 7.27. Lồi xương hàm trên

175
+ Khám lâm sàng
 Tình trạng niêm mạc bao phủ lồi xương: viêm, loét,…
đường huyết (khi cần)  Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường.
+ Chuẩn bị máy móc, dụng cụ
 Ghế nha khoa

 Máy khoan xương micromotor
 Tay khoan thẳng
 Bộ dụng cụ phẫu thuật
 Các loại vật liệu tiêu hao sử dụng trong phẫu thuật: dao, lưỡi dao, mũi
khoan tròn và mũi khoan trụ (701,702 hay 703), kim chỉ khâu, ống
tiêm 10cc, gạc, gòn, dung dịch sát trùng, dung dịch bơm rửa,…
176
+ Đánh giá trước phẫu thuật
 Vị trí lồi xương

 Kích thước và hình dạng lồi xương
 Loại vạt sử dụng cho phẫu thuật
 Vị trí và kích thước vạt


+ Vô cảm
Scandonest 3%.
+ Tạo vạt
15, 15C, 11
177
Hình 7.28. Rạch tạo vạt trên lồi xương
hoàn toàn sang thương, tùy theo vị trí.
 Rạch đường giữa torus thẳng hoặc hình chữ Y ở 2 đầu.
 Tách bóc sát xương, chú ý dễ rách vạt.
Hình 7.29. Bóc tách tạo vạt trong phẫu thuật lồi xương hàm trên
+ Cắt lồi xương
 Dùng mũi khoan cắt xương từng mảnh nhỏ, dùng kềm gậm xương
hoặc búa đục bỏ từng miếng xương nhỏ.
178
Hình 7.30. Cắt chia nhỏ lồi xương và dùng đục lấy từng mảnh nhỏ xương
 Dùng mũi khoan mài bỏ những phần xương của lồi xương, mài nhẵn
những phần hoặc bờ xương bén nhọn.
Hình 7.31. Mài xương trong cắt lồi xương

+ Khâu niêm mạc.
 Kéo các mép vạt ướm lại, cắt bỏ đi phần vạt dư ra và tạo hai mép vết
 Khâu đóng các mép vết thương đúng các lớp, đúng giải phẫu.
179
Hình 7.32. Khâu vạt
+ Đặt gạc ép vạt sát vào nền xương bên dưới để cầm máu và đảm bảo nuôi
dưỡng cho vạt.
lâm sàng.
4.2.2. Cắt lồi xương hàm dưới
- Lồi xương hàm dưới thường nằm ở mặt lưỡi của xương hàm dưới, có thể
nhỏ hoặc lớn, một lồi xương hoặc nhiều lồi xương, có thể ở một bên hoặc
hai bên.
Hình 7.33. Lồi xương hàm dưới hai bên

- Lồi xương nhỏ có thể không ảnh hưởng đến bệnh nhân hay phục hình, nếu
lồi xương lớn và có nhiều lồi xương sẽ ảnh hưởng đến vận động của lưỡi và
180
phát âm của bệnh nhân đặc biệt là việc thực hiện cũng như mang hàm phục
hình hàm dưới.
- Chỉ định cắt lồi xương hàm dưới khi lồi xương gây khó chịu cho bệnh nhân
hoặc chỉ định của phục hình hàm dưới.
- Chuẩn bị trước phẫu thuật.
+ Khám lâm sàng
 Tình trạng niêm mạc bao phủ lồi xương: viêm, loét,…
+ Chuẩn bị máy móc, dụng cụ
 Ghế nha khoa

 Máy khoan xương micromotor
 Tay khoan thẳng
 Bộ dụng cụ phẫu thuật xương
181
 Các loại vật liệu tiêu hao sử dụng trong phẫu thuật: dao, lưỡi dao, mũi
khoan tròn và mũi khoan trụ (701,702 hay 703), kim chỉ khâu, ống
tiêm 10cc, gạc, gòn, dung dịch sát trùng, dung dịch bơm rửa,…
+ Đánh giá trước phẫu thuật
 Vị trí, số lượng lồi xương

 Kích thước và hình dạng lồi xương
 Loại vạt sử dụng cho phẫu thuật
 Vị trí và kích thước vạt


+ Vô cảm
Scandonest 3%.
+ Tạo vạt
15, 15C, 11
hoàn toàn lồi xương, tùy theo vị trí, số lượng lồi xương cần phẫu thuật.
 Rạch đường giữa đỉnh sóng hàm ngay lồi xương, hoặc giữa đỉnh sóng
hàm từ lồi xương bên phải sang lồi xương bên trái, hoặc đường rạch
ngay trên lồi xương.
182
 Tách bóc sát xương bộc lộ toàn bộ lồi xương cần cắt.
Hình 7.34. Rạch trên đỉnh sóng hàm và tạo vạt

+ Cắt lồi xương
 Dùng mũi khoan cắt lồi xương hoặc cắt chia xương từng mảnh nhỏ,
dùng kềm gậm xương hoặc búa đục bỏ từng miếng xương nhỏ.
 Dùng mũi khoan cắt hoặc mài bỏ những phần xương của lồi xương,
mài nhẵn những phần hoặc bờ xương bén nhọn.
Hình 7.35. Cắt lồi xương và dũa nhẵn xương bén nhọn
183
+ Khâu niêm mạc
+ Kéo các mép vạt ướm lại, cắt bỏ đi phần vạt dư ra và tạo hai mép vết
+ Khâu đóng các mép vết thương đúng các lớp, đúng giải phẫu
Hình 7.36. Khâu đóng vết mổ

+ Đặt gạc ép vạt sát vào nền xương bên dưới để cầm máu và đảm bảo nuôi
dưỡng cho vạt.
- Chăm sóc sau phẫu thuật cắt lồi xương hàm dưới
lâm sàng.
184
Câu hỏi trắc nghiệm:
1. Kỹ thuật cắt kéo dài thắng:
A. Cắt dọc thắng, khâu ngang
B. Cắt ngang thắng, khâu dọc
C. Cắt hình múi cam
D. Cắt mở rộng chân thắng
2. Phẫu thuật cắt torus được thực hiện trong trường hợp:
A. Trên người trẻ, torus to
B. Torus có nhiều múi
C. Torus to gây cản trở việc mang hàm giả
D. Torus hàm dưới có nhiều khối
3. Đường rạch trong phẫu thuật cắt lồi xương hàm dưới thường ở:
A. Đáy hành lang
B. Đỉnh sóng hàm
C. Đỉnh lồi xương
D. Đáy lồi xương
4. Phẫu thuật quá sản niêm mạc nướu:
A. Cắt lấy cả phần nướu quá sản và màng xương
B. Cắt lấy phần nướu quá sản trên màng xương
C. Cắt bỏ phần niêm mạc nướu
D. Cả 3 phần trên
5. Phẫu thuật cắt Torus khẩu cái cần chú ý:
A. Vạt mỏng
B. Cắt bớt vạt dư
C. Chia Torus ra nhiều phần nhỏ
D. Tất cả các ý trên
6. Khâu trong phẫu thuật cắt u lợi khe là:
A. Khâu kín hai mép cắt với nhau
B. Chỉ khâu mép niêm mạc di động
C. Thường dùng mũi khâu liên tục
D. Khâu sát vào ngách hành lang
185
7. Phẫu thuật cắt Torus cần chú ý:
A. Torus to hay nhỏ
B. Torus có nhiều thùy và co viêm loét không
C. Tránh làm rách vạt
D. Tránh khoan cắt làm đứt mạch máu
8. Kỹ thuật cắt thắng:
A. Cắt phần thắng bám thấp
B. Bóc tách giảm căn trước khi khâu
C. Cắt hình múi cam
D. Không cắt tách cơ bám và màng xương
186
BÀI 8:
CẤY GHÉP NHA KHOA
MỤC TIÊU
1. Ứng dụng thành thạo giải phẫu xương hàm trên trong cấy ghép nha khoa
2. Ứng dụng thành thạo giải phẫu xương hàm dưới trong cấy ghép nha khoa
3. Lập kế hoạch điều trị chính xác thủ thuật nâng xoang hàm trên trong cấy
ghép nha khoa
4. Lập kế hoạch điều trị ngăn chặn tổn thương thần kinh răng dưới trong cấy
ghép nha khoa

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ CẤY GHÉP NHA KHOA
Lịch sử implant nha khoa quay lại lịch sử hàng ngàn năm trước đây,
implant dạng chân răng đã tồn tại trong những nền văn minh như: Trung
Quốc cổ đại (4000 năm trước) với một que tre dạng cọc cắm vào xương để
làm răng cố định; ở Châu Âu (2000 năm trước), người ta phát hiện kim loại
với thiết kế dạng chân răng trong sọ khô; ở trung tâm Châu Mỹ (4000 năm
trước), người ta đã dùng mảnh vỏ sò cắm vào xương thay thế răng mất. Lịch
sử cho thấy rằng thay thế răng đã mất với một implant có hình dáng tương tự
răng đã có từ rất lâu. Lịch sử implant nha khoa được sử dụng phổ biến ngày
nay phải kể đến công trình của giáo sư Brånemark. Vào những năm 1950,
Brånemark bắt đầu thử nghiệm implant titanium trên thỏ và không có bất kỳ
phản ứng bất lợi nào cho mô cứng cũng như mô mềm. Vào năm 1965, giáo sư
Brånemark bắt đầu nghiên cứu áp dụng implant trên người. 15 năm sau, tính
đến năm 1981, Adell công bố loạt ca lâm sàng của Brånemark dùng implant
cho hàm dưới mất răng toàn bộ. Kết quả 90% các implant này vẫn tồn tại và
hoạt động chức năng từ 5 đến 12 năm. Trong những báo cáo lâm sàng đầu
tiên của Brånemark, không có implant đặt ở vùng răng sau và tất cả phục hình
răng được báo cáo đều là phục hình răng cố định. Dựa trên phát minh implant
của Brånemark và sự thành công trên lâm sàng đã bắt đầu một kỷ nguyên phát
triển mạnh mẽ của implant nha khoa. Ngày nay implant nha khoa được dùng
187
để phục hồi trong tất cả các tình huống mất răng bán phần hay toàn phần, kể
cả những tình huống có khuyết hổng xương và thiếu răng bẩm sinh như bệnh
nhân khe hở môi - vòm miệng và đã trở thành phương thức điều trị không thể
thiếu trong nha khoa phục hồi.
Vùng hàm mặt có giải phẫu khá phức tạp, cấu tạo từ nhiều loại mô có
nguồn gốc khác nhau. Các bệnh lí vùng hàm mặt rất đa dạng và phức tạp.
Việc thay thế răng bị mất bằng một chân răng giả cắm sâu vào xương hàm
không phải là điều gì quá mới lạ trong nền văn minh con người. Từ xa xưa,
người Ai Cập đã biết thay thế răng bị mất bằng ngà voi, vỏ sò hoặc gỗ mài
nhỏ. Đến nay, kỹ thuật cấy ghép răng đã có sự phát triển không ngừng tạo ra
cấu trúc implant hoàn chỉnh, máy móc, thiết bị tối tân cũng khiến kỹ thuật
Implant trở nên đơn giản và tiện lợi hơn bao giờ hết. Việc hiểu biết các đặc
điểm lâm sàng trong chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị thích hợp
giúp các bác sĩ có thể tự tin trong công việc khám chữa bệnh hằng ngày. Từ
đó, giúp đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân.
2. XƯƠNG HÀM TRÊN TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA
2.1. Giải phẫu ứng dụng xoang hàm trên

Răng hàm trên (răng cối nhỏ và răng cối lớn) có liên quan chặt chẽ với
xoang hàm. Ở người khuôn mặt ngắn, chân răng này có thể đâm trồi vào trong
đáy xoang hàm (tuy nhiên, vẫn có xương phủ các chóp chân răng). Dây thần
kinh răng trước, giữa thường đi qua thành xoang hàm để đi vào răng, có
trường hợp dây thần kinh đi ngay dưới lớp niêm mạc của xoang.
188
Hình 8.1. Cấu trúc giải phẩu xương hàm trên
(Nguồn: Diagnostic Imaging Oral and Maxillofacial 2nd, 2017)
189
190
Hình 8.2. Hình ảnh Xquang cấu trúc giải phẩu xoang hàm trên
(Nguồn: Diagnostic Imaging Oral and Maxillofacial 2nd, 2017)
2.1.1. Thành trước

Là mặt trước xương hàm trên, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt cho thần kinh
dưới ổ mắt đi qua và trên bề mặt có thần kinh huyệt răng trên trước và giữa.
Do đó, những chấn thương vỡ mặt trước xoang hàm có thể dẫn đến tê mặt, ê
răng, nhạy cảm răng… Giữa mặt trước xương hàm có hố nanh, là vị trí mỏng
nhất của thành trước xoang hàm (dày # 2mm). Đây cũng là đường vào của
phẫu thuật Caldwell Lu.
Hình 8.3. Giải phẫu thành trước xoang hàm trên

Nguồn: https://www.fvhospital.com/ban-can-biet/phau-thuat-noi-soi-mui-xoang/
2.1.2. Thành trên
Là sàn ổ mắt, được tạo bởi các xương gò má, xương hàm trên và mãnh
khẩu cái, có ống thần kinh dưới ổ mắt. Do được ghép từ nhiều xương khác
nhau nên thành trên xoang hàm yếu, dễ vỡ do chấn thương, làm ổ mắt bị rớt 1
phần xuống lòng xoang hàm (chấn thương Blow-out).
191
Hình 8.4. Hình ảnh X quang thành trên xoang hàm trên
(Nguồn: http://taimuihongtphcm.vn/giai-phau-ung-dung-xoang-ham/)
2.1.3. Thành dưới
Là mỏm huyệt răng của xương hàm trên. Ở trẻ em sàn xoang hàm nằm
ngang sàn mũi do xoang hàm chưa phát triển hết. Ở người lớn, sàn xoang hàm
thường nằm dưới sàn hốc mũi 5 – 10 mm. thành dưới xoang hàm liên quan
đến các răng hàm trên từ răng số 3 – số 8. Do đó, sâu răng hàm trên dễ dẫn
đến viêm xoang hàm, viêm đa xoang.
192
Hình 8.5. Giải phẫu thành dưới xoang hàm trên
Nguồn: http://benhvientuetinh.org/hoat-dong/ban-co-biet-rang-sau-dau-nhuc-co-
the-gay-viem-xoang-ham.html)
2.2. Sự mở rộng xoang hàm trên
Xoang hàm vào thời điểm sơ sinh rất nhỏ có kích thước bằng khoảng hạt
đậu. Quá trình tăng trưởng và phát triển, mặt tăng trưởng theo hướng xuống
dưới và ra trước, xoang hàm lớn dần theo hướng xuống dưới. Thể tích xoang
từ 10 - 12 cm3 và thay đổi tùy cá thể. Với đa số người, xoang hàm tiếp tục mở
rộng suốt cả đời. Sự mở rộng này xâm nhập sâu vào huyệt răng hàm trên, do
đó thường thấy các chóp chân răng cối cắm vào sàn xoang hàm. Quan hệ của
xoang hàm đối với các chân răng cối nhỏ và răng cối lớn giải thích tại sao khi
xoang hàm bị viêm bệnh nhân có cảm giác nặng hoặc đau liên quan đận các
răng vùng này.
Đôi khi xoang hàm có thể lấn vào thân xương gò má, sự lớn rộng của
xoang hàm có thể lấn vào có thể giải thích một phần tại sao gãy xương hàm
trên ít gặp ở trẻ em hơn bệnh nhân hơn bệnh nhân người lớn.
Khi mất răng, xoang hàm tăng kích thước lấn chiếm xương ổ răng, đôi khi
làm thành xương còn lại mỏng như tờ giấy.
193
Hình 8.6. Quá trình phát triển của xoang hàm trên
(Nguồn https://entokey.com/surgical-anatomy-of-the-paranasal-sinus/)
Hình 8.7. Hình thái xoang hàm trên mở rộng

(Nguồn https://lamrangimplant.com/ky-thuat-nang-xoang-trong-cay-ghep-implant-
la-gi.html)
Yếu tố giải phẫu đăc biệt cần lưu ý khi điều trị cấy ghép implant ở hàm
trên là nguy cơ thông xoang hàm hay hố mũi. Cần phải chụp cắt lớp để xác
định chính xác kích thước xương tại vị trí xương tại ví trí cấy ghép.
2.3. Nâng xoang hàm trên trong cấy ghép nha khoa
Nguy cơ gây các biến chứng ở xương hàm trên không nhiều như ở hàm
dưới. Yếu tố giải phẫu đặc biệt cần lưu ý khi điều trị cấy ghép implant ở hàm
194
trên là nguy cơ thông xoang hàm hay hổ mũi. Cần phải chụp cắt lớp để xác
định chính xác kích thước xương tại vị trí cấy ghép.
Để tránh tình trạng thông xoang, chiều cao xương tại vị trí cấy ghép tương
ứng chiều dài implant mà không xâm phạm cấu trúc giải phẫu bên dưới nghĩa
là cách nền xoang 2mm. Khi chiều cao xương không đủ,có thể thực hiện thủ
thuật gia tăng chiều cao xương như nâng xoang.
Vật liệu ghép tự thân được xem là tiêu chuẩn vàng do duy trì được khả
năng sống của tế bào và khả năng tạo xương. Do vậy giảm được thời gian chờ
sự trưởng thành của xương ghép. Qua thời gian nhiều loại vật liệu ghép đã ra
đời như: xương đồng chủng, xương dị chủng hay vật liệu tổng hợp được dùng
riêng lẽ hay pha trộn với nhau. Vật liệu thay thế giúp giảm lượng xương tự
thân và cũng cho kết quả tốt trên lâm sàng.
Nâng xoang trong cấy ghép Implant là thủ thuật nhằm đẩy cao phần xoang
hàm lên trên, tránh bị va chạm với trụ chân răng Implant khi cắm vào.
2.3.1. Phân loại kĩ thuật nâng xoang
2.3.1.1. Phân loại theo vị trí vào xoang
- Nâng xoang kín
- Nâng xoang hở
2.3.1.2. Phân loại theo thời điểm đặt Implant
- Kỹ thuật 1 thì (One stage technique): nâng xoang và đặt implant cùng
lúc, có thể áp dụng kỹ thuật nâng xoang kín hay nâng xoang hở.
- Kỹ thuật 2 thì (Two stage technique): nâng xoang ghép xương chờ sự
trưởng thành của xương sau đó mới đặt impant, chỉ áp dụng với kỹ thuật
nâng xoang hở.
2.4. Kĩ thuật nâng xoang

2.4.1. Nâng xoang kín (transalveolar approach)
Vào xoang từ mào xương ổ răng thông qua đường đặt implant.
Nâng xoang kín thì đơn giản hơn, còn được gọi là kỹ thuật nâng xoang
qua vị trí đặt Implant. Thường áp dụng cho các trường hợp chiều cao xương
còn lại từ 4 – 8 mm. Đáy xoang hàm thuận lợi, không có những yếu có nguy
cơ như viêm xoang, vách xoang hay dính xoang…
195
Kỹ thuật thực hiện:
- Để thực hiện nâng xoang kín, sau khi khoan lỗ để đặt chân răng Implant,
bác sĩ sẽ sử dụng bộ dụng cụ nâng xoang nha khoa chuyên dụng bóc tách
màng xoang ra khỏi đáy xoang, sau đó cho xương nhân tạo qua lỗ này và
đặt chân răng Implant ngay trong một lần hẹn. Khi nâng đáy xoang nên,
bác sĩ cũng có thể không cần ghép xương nếu mức độ nâng ít.
- Kỹ thuật nâng xoang kín có ưu điểm là ít xâm lấn nên hạn chế được sưng
đau, tuy nhiên nó là một kỹ thuật “mù” nên đòi hỏi kinh nghiệm và sự khéo
léo của bác sĩ phẫu thuật rất lớn. Nâng xoang kín nếu không được kiểm
soát tốt có thể dẫn tới thủng đáy xoang hàm.
- Có những vùng ranh giới chỉ định riêng giữa nâng kín và nâng hở, bác sĩ
thì sẽ luôn cố gắng đưa đến cho các bạn những giải pháp nhẹ nhàng và tiết
kiệm nhất. Càng ngày thì chỉ định của kỹ thuật nâng xoang kín càng mở
rộng hơn.
- Như vậy phương pháp nâng hở phải mở xương 1 vị trí và đặt Implant 1 vị
trí khác, tạo ra 2 vết thương phẫu thuật, còn phương pháp nâng kín thì kết
hợp lỗ khoan đặt implant để nâng màng xoang luôn.
Hình 8.8. Quá trình nâng xoang kín

(Nguồn: https://westwaydental.vn/nang-xoang-trong-cay-ghep-implant-la-gi/)
196
Hình 8.9. Dụng cụ nâng xoang kín
(Nguồn: Thân Trọng Nguyên (2020), Bài giảng các dụng cụ và vật liệu trong phẫu
thuật Implant)
2.4.2. Nâng xoang hở (lateral window approach):
Vào xoang bằng cách mở cửa sổ xoang ở phía thành bên. Nâng xoang
hở còn gọi là kỹ thuật nâng xoang qua cửa sổ mặt bên. Thường chỉ định trong
những tình huống thiếu xương nhiều, chiều cao xương còn lại dưới 3mm, đáy
xoang không thuận lợi như gồ ghề, xơ dính, có vách ngăn, dịch trong xoang,
viêm xoang…
Kỹ thuật thực hiện:
- Để thực hiện nâng xoang hở, bác sĩ phẫu thuật sẽ lật vạt lợi, bóc rộng vạt
lợi và tiếp cận thành trước xoang hàm, sau đó dùng bộ phẫu thuật nâng
xoang nha khoa chuyên dụng đục một lỗ đường kính khoảng 10 mm, rồi
tiến hành bóc màng xoang qua cửa sổ này và nâng đáy xoang lên. Sau đó
cho xương nhân tạo vào vùng đáy xoang và khâu kín lại.
- Kỹ thuật nâng xoang hở có ưu điểm là dễ thao tác và dễ kiểm soát đáy

xoang, tuy nhiên nó có nhược điểm là mức độ xâm lấn rộng nên thường
sưng đau nhiều sau khi thực hiện.
197
Hình 8.10. Quá trình nâng xoang hở
(Nguồn: https://westwaydental.vn/nang-xoang-trong-cay-ghep-implant-la-gi/)
Hình 8.11. Dụng cụ nâng xoang hở

thuật Implant)
198
2.5. Lựa chọn kỹ thuật nâng xoang hàm trên
Việc áp dụng kỹ thuật 1 thì hay 2 thì, kỹ thuật nâng kín hay nâng hở tùy
thuộc chiều cao xương còn lại tính từ mào xương ổ đến đáy xoang hàm để
implant đạt được được độ ổn định ban đầu tốt. Nhưng độ ổn định ban đầu phụ
thuộc vào nhiều yếu tố như: thiết kế implant, kĩ năng lâm sàng của phẫu thuật
viên và số lượng và chất lượng xương của bệnh nhân.
Hội nghị đồng thuận 1996 kết luận chiều cao xương ổ còn lại (RBH –
residual bone height) là yếu tố quyết định sự thành công của implant và đưa
ra khuyến cáo:
- Loại A: RBH ≥ 10mm – đặt implant bình thường
- Loại B: RBH 7-9mm – nâng xoang kín 1 thì
- Loại C: RBH 4-6mm – nâng xoang hở 1 hoặc 2 thì
- Loại D: RBH 1-3mm – nâng xoang hở 2 thì
Hình 8.12. Sơ đồ lựa chọn kĩ thuật theo chiều cao xương còn lại theo
Hội nghị đồng thuận
thuật Implant)
Tuy nhiên, 10 năm sau vào năm 2006, có lẽ kĩ năng lâm sàng cũng như
kinh nghiệm của các phẫu thuật viên có cải thiện đáng kể nên nhóm của Bác
sĩ Ronald M. đã đưa ra khuyến cáo khó hơn và có nội dung như sau:
199
Hình 8.13. Sơ đồ lựa chọn kĩ thuật theo chiều cao xương còn lại theo nhóm bác sĩ
Ronald M
thuật Implant)
2.6. Vật liệu ghép
- Vật liệu ghép tự thân được xem là tiêu chuẩn vàng do duy trì được khả
năng sống của tế bào và khả năng tạo xương. Do vậy giảm được thời
gian chờ sự trưởng thành của xương ghép.
- Qua thời gian nhiều loại vật liệu ghép đã ra đời như: xương đồng chủng,
xương dị chủng hay vật liệu tổng hợp được dùng riêng lẽ hay pha trộn
với nhau.
- Vật liệu thay thế giúp giảm lượng xương tự thân và cũng cho kết quả tốt
trên lâm sàng.
2.7. Biến chứng trong phẩu thuật nâng xoang hàm trên
2.7.1. Biến chứng trong phẫu thuật
- Thủng màng xoang: là biến chứng phổ biến nhất, dẫn đến những biến
chứng sau phẫu thuật (nhiễm trùng xoang, chảy máu, mất vật liệu ghép,
tắc nghẽn xoang…). Nếu lỗ thủng nhỏ không cần điều trị; lỗ thủng lớn
200
hơn 5mm dùng màng sinh học tự tiêu hay khâu với chỉ Vicryl 6.0; lỗ
thủng 5-10mm dùng màng tự tiêu kết hợp gia cố phiến xương lấy từ
thành bên lúc mở cửa sổ xoang; lỗ thủng trên 10mm dùng tiến trình điều
trị.
- Chảy máu: do cắt đứt các nhánh nối của động mạch dưới ổ mắt và động
mạch ổ răng trên sau. Cần tạo vạt cẩn thận, nên chụp CT xác định mạch
máu và mở cửa sổ xoang càng nhỏ càng tốt.
- Chấn thương bó mạch thần kinh dưới ổ mắt: gây mất cảm giác tạm thời
vùng mũi bên và dưới ổ mắt. Không nên lật vạt quá cao, banh vạt cẩn
thận.
- Thủng vạt.
2.7.2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật (7-10 ngày)
- Hở vết thương, lộ màng sinh học: có thể đưa đến nhiễm trùng, mất vật
liệu ghép. Dự phòng bằng cách thiết kế vạt tốt không căng khi khâu
đóng, mài hổng hàm giảm ở vị trí vết thương tránh đè nén.
- Nhiễm trùng: sưng phù trong miệng trong cửa sổ xoang là phát hiện đầu
tiên. Cần điều trị tích cực kháng sinh, rạch dẫn lưu, lấy vật liệu ghép và
implant khi có đặt, chụp CT-scan đánh giá và thực hiện lại việc ghép
xoang 3-4 tháng sau.
- Chảy máu: rất hiếm.
- Dị cảm thần kinh dưới ổ mắt.
2.7.3. Biến chứng muộn sau phẫu thuật (3 tháng)

- Mất vật liệu ghép do nhiễm trùng hở vết mổ. Điều trị kháng sinh, rạch
dẫn lưu, lấy vật liệu ghép, che cửa sổ xoang bằng màng sinh học tự tiêu.
- Thất bại implant do mất tích hợp xương, cũng có thể do không đủ thể
tích hay độ đặc xương cho ổn định implant, implant di chuyển sau phẫu
thuật.
201
- Mô mềm xâm lấn ở thì 1 phẫu thuật không dùng màng sinh học ảnh
hưởng đến mất tích hợp xương.
- Nang biểu mô. Điều trị lấy toàn bộ nang, ghép xương vào hốc nang.
- Lỗ dò trong miệng: lỗ dò nhỏ thường đáp ứng với kháng sinh, súc miệng
với Chlorhexidine, nếu lớn cần thực hiện phẫu thuật.
3. XƯƠNG HÀM DƯỚI TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA

3.1. Giải phẫu ứng dụng xương hàm dưới trong cấy ghép nha khoa
3.1.1. Ống răng cửa dưới (MIC)
Là phần nối dài về phía trước của ống răng dưới, chứa bó mạch thần kinh
chi phối cảm giác vùng răng cửa, răng nanh và nướu mặt ngoài tương ứng.
Giải phẫu của khu vực này và đặc biệt là kiến thức về sự tồn tại của MIC là
rất quan trọng đối với nha sĩ và bác sĩ phẫu thuật răng miệng vì các quy trình
phẫu thuật phổ biến được thực hiện trong lĩnh vực này.
Thần kinh răng cửa dưới là nhánh của thần kinh xương ổ dưới, với đường
đi trong xương gần lỗ cằm. Ngay tại vị trí trước lỗ cằm, các nhánh khác tách
khỏi dây thần kinh để tạo thành một mạng lưới thần kinh phức tạp ngoài các
chân răng cửa.
Ống răng cửa không biến mất khi mất răng, tuy nhiên không còn chức
năng nữa, nằm khá gần xương vỏ xương hàm dưới.
Tổn thương ống răng cửa gây chảy máu trong trường hợp lấy xương ghép
ở vùng cằm.
Ống răng cửa hàm dưới có thể xác định ở 93% bệnh nhân trong nghiên
cứu của Jacobs và cộng sự khi khảo sát 230 phim CBCT và 95% khi Calgaro
và cộng sự khi khảo sát 760 bệnh nhân bằng phim Dentascan CT.
Tuy nhiên, khảo sát bằng phim toàn cảnh ở 545 bệnh nhân thì ống răng
cửa hàm dưới chỉ phát hiện ở 15% trường hợp và chỉ 1% có hình ảnh rõ ràng.
Điều này có thể do đường kính ống nhỏ nên khó nhìn thấy thành ống và
chi tiết giải phẫu trên phim toàn cảnh ít rõ ràng hơn phim cắt lớp.
Điểm gần nhất với MIC là đỉnh răng cửa giữa, đôi khi răng này tiếp xúc
trực tiếp với thành ống. Như một quy luật, MIC có thể khó được phát hiện
như là một thực thể giải phẫu xác định rõ ràng.
202
Theo De Andrade và cộng sự, chiều dài trung bình của MIC đến đường
giữa là 20,58mm ở bên phải và 21,45mm ở bên trái, cách bờ hàm dưới từ 7-
14mm, cách chóp của răng cửa bên từ 7-8mm và 5-6mm từ chóp răng nanh.
Xác định sự hiện diện và vị trí giải phẫu chính xác của MIC đóng vai trò
quan trọng khi xác định vị trí cấy ghép ở vùng hàm dưới phía trước.
Vì vậy khi đặt implant trong vùng giữa răng cối nhỏ hai bên cần phải xác
định vị trí lỗ cằm, chiều dài vòng ngoặc trước và vị trí ống răng cửa hàm dưới
nhằm giảm đáng kể những biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Hình 8.14. Đặc điểm của ống răng cửa hàm dưới trên phim chụp X quang toàn
cảnh kỹ thuật số sử dụng thước kỹ thuật số (milimét). Đường đỏ là chiều dài ống
răng cửa hàm dưới (MIC); khoảng cách đường màu xanh lá cây từ phần giữa nhất
của MIC đến gờ xương; khoảng cách đường màu vàng từ phần giữa nhất của MIC
đến bờ hàm dưới.
(Nguồn: https://www.semanticscholar.org: The presence of the mandibular incisive
canal: a panoramic radiographic examination)
3.1.2. Thần kinh lưỡi
- Thần kinh lưỡi chi phối cảm giác toàn bộ 2/3 trước lưỡi. Ngoài ra, nó
còn mang những sợi chi phối cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi của nhánh
thừng nhĩ. 1/3 sau lưỡi do nhánh lưỡi của dây thần kinh thiệt hầu, nhánh
203
lưỡi dây thần kinh mặt và nhánh thanh quản của dây thần kinh lang
thang.
- Thần kinh nằm ngay vùng tam giác hậu hàm, dễ bị tổn thương trong
động tác rạch trên mô mềm vùng góc hàm hay banh vạt mặt trong vùng
phía sau hàm dưới, bệnh nhân mất cảm giác ở 2/3 trước một bên lưỡi, dị
cảm hoặc mất cảm giác niêm mạc sàn miệng, mất vị giác hoặc giảm tiết
nước bọt. Do đó khi thực hiên phẫu thuật cấy ghép Implant nên đặt một
cây bóc tách bản rộng bảo vệ vách xương và vạt niêm mạc mặt trong
hàm dưới, đường rạch nên gần về phía góc hàm phía ngoài.
Hình 8.15. Thần kinh răng dưới và thần kinh lưỡi trên X quang
(Nguồn: https://www.semanticscholar.org: The presence of the mandibular incisive
canal: a panoramic radiographic examination)
204
Hình 8.16. Vị trí của thần kinh răng dưới và thần kinh lưỡi
(Nguồn: Pocket Dentistry (Faster clinic dentistry inside engine))
Lưu ý khi thực hiện phẫu thuật liên quan vùng răng sau phía lưỡi:
- Đặc thù vị trí của thần kinh lưỡi: Thần kinh lưỡi ở vùng răng khôn dưới
nằm dưới niêm mạc và không có ống xương bao quanh. Ở vùng này,
thần kinh lưỡi nằm bên dưới mào xương 2,8 mm ± 1mm và cách vách
xương vỏ phía trong 2,5 mm ± 0,7 mm, mặc dù đôi khi thần kinh
lưỡi cũng có thể nằm sát vách xương phía trong và bên trên mào xương.
Ngoài ra, vị trí của thần kinh lưỡi ở hai bên dường như độc lập với
nhau. Vì vậy hầu hết trên lâm sàng ghi nhận có từ 0% – 10% tổn thương
thần kinh lưỡi do phẫu thuật răng khôn hàm dưới (chuyên đề răng hàm
mặt “Tổn thương thần kinh lưỡi do phẫu thuật răng khôn hàm dưới” –
Trần Ngọc Quảng Phi), ít ghi nhận báo cáo lâm sàng tổn thương thần
kinh lưỡi do phẫu thuật cấy ghép Implant.
- Tuy nhiên cần lưu ý khi thực hiện phẫu thuật liên quan vùng răng sau
phía lưỡi:
+ Đánh giá và xác đinh vị trí, khoảng cách, hướng đi của dây thần kinh
lưỡi so với các răng cối lớn, cối nhỏ thông qua chụp CT-conebeam.
205
+ Khi thực hiện đường rạch trong khe nướu không đi cùng với đường
rạch giải phóng cổ răng thì được đề xuất, đặc biệt ở vùng răng cối lớn.
+ Khi vạt ở phía lưỡi, vạt toàn phần luôn luôn được sử dụng, nên cẩn
thận tránh phá huỷ vạt vì vạt có thể chứa thần kinh. Thêm vào đó vạt ở
mặt trong nên được bộc lộ sao cho tránh chấn thương dây thần kinh
lưỡi khi sử dụng dụng cụ bén.
+ Khi thực hiên phẫu thuật cấy ghép Implant nên đặt một cây bóc tách
bản rộng bảo vệ vách xương và vạt niêm mạc mặt trong hàm dưới,
đường rạch nên gần về phía góc hàm phía ngoài.
3.1.3. Động mạch lưỡi
Động mạch lưỡi xuất phát từ động mạch cảnh ngoài giữa động mạch giáp
trên và động mạch mặt. Động mạch chạy vòng lên trên và vào trong so với
sừng lớn của xương móng.Sau đó động mạch vòng xuống và ra trước, tạo
thành một quai bắt chéo với thần kinh hạ thiệt, và đi bên dưới cơ nhị thân và
cơ trâm móng áp sát thành bên hầu, đi sâu hơn cơ móng lưỡi, cuối cùng đi lên
vuông góc với lưỡi, chạy ra bề mặt nông của lưỡi và đổi tên thành động mạch
lưỡi sâu.Động mạch cũng cấp máu cho cung khẩu cái lưỡi.
Động mạch dưới lưỡi (một nhánh của động mạch lưỡi) và động mạch
dưới cằm (một nhánh của động mạch mặt) cho thông nối với nhau qua các
nhánh trên, giữa và dưới. Mặt trong vùng răng trước hàm dưới có động mạch
dưới lưỡi và động mạch dưới cằm trong cơ hàm móng dọc theo bề mặt xương
theo hướng về phía trên trước. Một số mạch máu xâm nhập vào niêm mạc
vùng răng trước và nhiều phân nhánh đi vào xương. Điều này giải thích tại
sao chảy máu nhiều khi thực hiện phẫu thuật cấy ghép vùng răng trước hàm
dưới.
Bệnh nhân mất răng, cơ hàm móng bám cao trên đỉnh sống hàm, đặc biệt
bệnh nhân tiêu xương ở vùng hàm dưới nhiều. Thao tác khoan xương trong
cấy ghép impant có thể gây thủng vách xương phía trong do đánh giá sai bề
dày và chiều hướng xương, nguy cơ tổn thương ống răng cửa và các nhánh
động mạch dưới lưỡi, hoặc do đặt implant. Sưng và tụ máu trầm trọng có thể
xảy ra. Đường di chuyển của máu tụ tương ứng với đường dẫn viêm mô tế
bào ở vùng này là vùng dưới hàm và hầu họng. Động mạch dưới cằm bị tổn
thương khi lấy xương ghép vùng cằm.
3.1.4. Ống thần kinh răng dưới
206
Ống răng dưới bao gồm: thần kinh răng dưới, động mạch, tĩnh mạch hàm
dưới.
- Đường đi:
+ Bắt đầu từ lỗ ống răng dưới, cạnh gai Spix, đi trong lòng thân xương
hàm vào ống răng dưới, hướng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ
trong ra ngoài, tận cùng ở vùng lỗ cằm, tương ứng mặt ngoài chóp
răng 5 hàm dưới.
+ Thần kinh xương ổ dưới chia làm 2 nhánh tận khi tới lỗ cằm, bao
gồm:
 Nhánh thần kinh răng cửa.

 Nhánh thần kinh cằm (dây thần kinh xương ổ dưới quặt ngược để đi
vào lỗ cằm và đè lên mô mềm).
+ Ở đây, vòng ngoặc ngược trước của dây thần kinh xương ổ dưới là
phần dây thần kinh ở phía trước lỗ cằm, ngay trước khi thần kinh
xương ổ dưới chia thành 2 nhánh tận. Cần phải chú ý là trên phim
Paronama, kích thước của đoạn vòng này thường chỉ bằng ½ so với
thích thước thật sụ của nó. Lúc nhỏ, lỗ cằm đối diện răng nanh, khi
trưởng thành, lỗ cằm di chuyển dần lên trên, ra sau và ra ngoài đến
vùng răng 4, sau đó vào giữa vùng răng 4-5.
Hình 8.17. Ống răng dưới
207
(Nguồn https://periobasics.com/dental-implants-mandibular-neurovascular-
considerations/)
Ống răng dưới gần với chóp răng 8 nhất, có khi răng này nằm trong ống
răng dưới. Mặt xa vùng răng 6 là vùng mà ống răng dưới nằm thấp nhất trong
xương hàm dưới (gần với bờ dưới xương hàm dưới nhất) => Vùng an toàn khi
dặt implant. Khi cấy ghép, Implant được đặt cách ống răng dưới 2mm.
Theo chiều ngoài trong, thần kinh răng dưới nằm giữa 2 vách xương dọc
theo cành đứng và cành ngang, tuy nhiên không phải lúc nào cũng cân xứng,
vùng răng 8 thì thần kinh răng dưới gần vách ngoài hơn, cách 1-2 mm.
Hình 8.18. Implant được đặt cách cấu trúc ống răng dưới 2mm
(Nguồn Lê Đức Lánh (2018), Cấy ghép nha khoa)
Hình 8.19. Implant cách bờ trước lỗ cằm ít nhất 4mm

(Nguồn Lê Đức Lánh (2018), Cấy ghép nha khoa)
208
- Kích thước: tùy theo kích thước của xương hàm và vị trí từng vùng
xương, đường kính ống răng dưới khoảng từ 1-7mm, trung bình 2,5 -4,5
mm.
- Ống đơn chiếm đa số.
- Ống phân đôi chiếm tỉ lệ thấp.
+ Phân đôi xuất phát từ lỗ hàm dưới, phân nhánh gần góc hàm thì
thường liên quan đến lỗ cằm đôi.
+ Phân nhánh ở cành ngang, gần lỗ cằm thì liên quan tới lỗ cằm phụ.
- Khảo sát bằng phim toàn cảnh thông thường có thể phát hiện ống đôi
ống răng dưới, trừ trường hợp đường kính nó < 1mm thì chỉ phát hiện
bằng CTCB.
- CTCB là 1 công cụ hỗ trợ đắc lực để khảo sát sự phân nhánh, hướng và
đường đi của ống răng dưới.
- Bó mạch thần kinh ống răng dưới đa dạng, thay đổi tùy cá thể, có nhiều
thay đổi về vị trí, đường đi. Có thể cong nhẹ về phía lỗ cằm/ hơi lên trên/
hơi xuống dưới/ có hoặc không có xương vỏ bao quanh. Khi không có
lớp xương vỏ bao quanh, khi khoan xương cấy ghép có thể dễ làm thông
với vùng xương xung quanh nhưng phẫu thuật viên lại không có cảm
giác chạm trần dẫn đến mũi khoan xuyên vào ống răng dưới.
- Khi tổn thương bó mạch thần kinh ống răng dưới.
+ Chảy máu, tê môi, má, cảm giác kiến bò, dị cảm, dấu chứng Vincent
(tê môi dưới và cằm cùng bên).
+ Tổn thương vĩnh viễn khi không có dấu chứng hồi phục trong 6 tháng.
Lưu ý:
- Trên phim toàn cảnh nếu không đủ điều kiện để dặt implant thì phim cắt
lớp cũng không đủ điều kiện dù nó cho nhiều thông tin hơn.
- Không gây tê gai Spix khi thực hiện cấy ghép, chỉ gây tê tại chỗ.
- Tuân thủ quy tắc chiều cao implant cách ống răng dưới 2mm
- Chọn Implant phù hợp với bề dày xương còn lại, hướng phục hình.
- Lưu ý phần lõm xương nơi bám cơ hàm móng.
Ứng dụng giải phẩu ống thần kinh răng dưới trong cấy ghép Implant nha
khoa:
209
Tổn thương dây thần kinh răng dưới là một trong những biến chứng
nghiêm trọng nhất trong cấy ghép Implant nha khoa. Suy giảm chức năng
thần kinh có thể xảy ra trong tất cả các giai đoạn của phẫu thuật cấy ghép nha
khoa, bao gồm sử dụng thuốc gây tê, rạch mô mềm, chuẩn bị cắt xương, nâng
xương, đặt implant, khâu,... nhưng nghiêm trọng nhất là được gây ra bởi quá
trình khoan, và đặt Implant trong cấy ghép nha khoa. Tỷ lệ các chấn thương
thần kinh sau khi làm các thủ thuật cấy ghép nha khoa rất khác nhau (0-44%).
Hình 8.19. Khoan xương làm tổn thương ống thần kinh răng dưới
Hình 8.20. Đặt Implant tổn thương dây thần kinh ngay vị trí lỗ cằm
210
4. CÁC PHƯƠNG ÁN NGĂN CHẶN TỔN THƯƠNG DÂY THẦN
KINH HÀM DƯỚI TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA
Việc xác định vị trí chính xác của dây thần kinh răng dưới và đo chính xác
lượng xương có sẵn là vô cùng quan trọng để tránh chấn thương dây thần kinh
hàm dưới.
Dưới sự hỗ trợ của các kĩ thuật chụp phim tiến bộ hiện nay như CT
comebeam giúp việc lập kế hoạch và hạn chế chấn thương.
Hình 8.21. Conebeam CT giúp xác định vị trí dây thần kinh hàm dưới
Một điểm quan trọng khác là nhiều mũi khoan cấy ghép sẽ dài hơn một
chút, cho hiệu quả khoan cao hơn so với các thiết bị cấy ghép tương ứng của
chúng. Vì vậy ngoài việc hiểu về giải phẫu còn phải có kiến thức về hệ thống
cấy ghép Implant. Một số bác sĩ khuyên dùng bộ phận bảo vệ gắn ở đầu mũi
khoan được cung cấp bởi một số nhà sản xuất để làm giảm quá trình truyền
lực quá mức của mũi khoan vào xương.
Hell và cộng sự thì ủng hộ việc gây tê cục bộ thay vì gây tê vùng làm mất
cảm giác toàn bộ do đó bệnh nhân không cảm giác thấy đau nếu mũi khoan
đến gần ống thần kinh răng dưới.- một dấu hiệu để dừng khoan.
211
Đồng thời chụp x-quang trong vùng phẫu thuật với sự hiện diện của mũi
khoan hoặc dụng cụ đo khác ở vị trí cắt xương cũng có giá trị lớn.
5. ĐIỀU TRỊ KHI CÓ TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH RĂNG DƯỚI
Mối quan tâm chính liên quan đến chấn thương thần kinh là các chức
năng cảm giác bị thay đổi (tức là chạm, áp lực, nhiệt độ hoặc đau) sau các
phẫu thuật liên quan đến cấy ghép. Mất cảm giác má và / hoặc môi dưới có
thể dẫn đến chấn thương mô mềm trong quá trình nhai và có thể ảnh hưởng
đến khả năng uống. Cũng như các cơn đau xảy ra làm ảnh hưởng đến cuộc
sống của bệnh nhân.
Các biến chứng thần kinh do chấn thương có thể liên quan đến việc cắt bỏ
toàn bộ, hoặc một phần dây thần kinh, dập nát, kéo căng hoặc vướng. Dẫn đến
thiếu hụt cảm giác bao gồm: từ mất cảm giác nhẹ đến rối loạn chức năng vĩnh
viễn.
Khi bị chấn thương thần kinh, nha sĩ phải có khả năng nhận biết loại và
mức độ tổn thương để đưa ra cách chăm sóc hậu phẫu thích hợp nhất. Việc xử
trí vấn đề phải phụ thuộc vào nguyên nhân chấn thương.
5.1. Các phương pháp khắc phục sau chấn thương
Nếu trong khi phẫu thuật, chấn thương đã biết hoặc quan sát được (bao
gồm lực kéo hoặc chèn ép thân thần kinh), thì nên sử dụng Dexamethasone tại
chỗ. Một đến hai ml Dexamethasone dạng tiêm tĩnh mạch (4mg / ml) có thể
được bôi tại chỗ trong 1-2 phút. Việc sử dụng trực tiếp corticosteroid sẽ làm
giảm viêm dây thần kinh và giảm chèn ép do sưng, có thể tăng cường phục
hồi sau các thâm hụt tế bào thần kinh. Không có bệnh tật nào liên quan đến
việc bôi steroid tại chỗ tại vị trí tổn thương thần kinh, nhưng sự cải thiện đáng
kể trong phục hồi sau phẫu thuật đã được quan sát thấy. Tiếp theo là chế độ
uống dexamethasone uống trong sáu ngày (4 mg hai viên uống buổi sáng
trong ba ngày, một viên trong ba ngày).
Trong một số tình huống nhất định, bệnh nhân cần được giới thiệu đến
một bác sĩ có kinh nghiệm trong việc đánh giá và sửa chữa chấn thương thần
kinh. Như đã đề cập trước đó, nếu biết xảy ra cắt dây thần kinh trong quá
trình phẫu thuật, nên sử dụng Dexamethasone và sau khi phẫu thuật, chuyển
ngay đến bác sĩ chuyên khoa về sửa chữa vi phẫu. Quyết định tham khảo sau
phẫu thuật phải dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân và loại
212
chấn thương. Dị cảm cần có đủ thời gian để phục hồi thần kinh. Tuy nhiên,
nên giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa chấn thương thần kinh sau ba tháng nếu
tình trạng dị cảm không được cải thiện trong khung thời gian này.
Chụp X quang hoặc CT scan ngay sau khi đặt implant để đảm bảo dây
thần kinh không bị xâm phạm. Nếu phim chụp X quang sau phẫu thuật cho
thấy bộ phận cấy ghép có thể xâm phạm dây thần kinh, một chất steroid được
đưa vào vị trí cắt xương và sau đó cấy ghép có chiều dài ngắn hơn được thay
thế ở cùng vị trí ở một vị trí lý tưởng hơn.
Phương pháp áp lạnh nên được áp dụng ngoài da cho hầu hết các vị trí cấy
ghép hoặc cấy ghép xương, nhưng đặc biệt khi nghi ngờ có chấn thương thần
kinh. Các mô cận thần kinh phải được chườm đá nhiều trong 24 giờ đầu tiên
sau khi mổ và sau đó chườm từng đợt trong tuần đầu tiên. Phương pháp áp
lạnh đã được chứng minh là giảm thiểu tổn thương dây thần kinh thứ phát do
chèn ép do phù nề, giảm tốc độ thoái óa trao đổi chất của các tế bào hạch sinh
ba do bị thoái hóa và làm chậm sự hình thành u thần kinh tiềm ẩn. Nước đá
khi được áp dụng cho các mô đã được chứng minh là cải thiện đáng kể sau
phẫu thuật hồi phục.
Các liệu pháp sinh lý bổ sung đã cho thấy kết quả thành công trong điều
trị suy giảm thần kinh, bao gồm kích thích dây thần kinh điện qua da (TENS),
châm cứu và liệu pháp laser mức độ thấp. Người ta khuyến nghị các liệu pháp
sinh lý này được sử dụng theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa thần kinh.
5.2. Điều trị dược lý
Các liệu pháp dược lý cho các chấn thương thần kinh cấp tính bao gồm
việc sử dụng corticosteroid và các chất kháng viêm không steroid. Việc sử
dụng adrenocorticosteroid (e.G., Dexamethasone) đã được chứng minh là làm
giảm thiểu bệnh thần kinh sau chấn thương thần kinh nếu dùng liều cao trong
vòng một tuần sau khi bị thương. Sợi trục bị thương và ngăn ngừa sự hình
thành u thần kinh. Dexamethasone (8–12 mg) được khuyến cáo đặc biệt vì
tác dụng chống viêm cao hơn so với các corticosteroid khác. Người ta ủng hộ
rằng giảm liều corticosteroid cho 5–7 ngày được kê đơn sau chấn thương dây
thần kinh sinh ba.
213
Liệu pháp dược lý khác bao gồm việc sử dụng các chất chống viêm không
steroid (NSAID). NSAID đã được chứng minh là chất ức chế tuyệt vời tổng
hợp prostaglandin từ các đầu dây thần kinh ngoại vi bị tổn thương.
Vì bất kỳ cảm giác thay đổi nào có thể là do phản ứng viêm, một đợt điều
trị sau phẫu thuật bằng steroid sau đó là liều cao thuốc chống viêm không
steroid (như ibuprofen 600 đến 800 mg ba lần mỗi ngày trong ba tuần) được
sử dụng càng sớm càng tốt sau bất kỳ chấn thương thần kinh nào. Nếu cần
thiết sau hai đến ba tuần sau khi bị chấn thương trên cơ sở tái khám thần kinh,
bác sĩ có thể kê đơn thêm ba tuần điều trị bằng thuốc chống viêm không
steroid, nếu không có dấu hiệu rối loạn dạ dày.
Các tác nhân dược lý bổ sung đã được ủng hộ bao gồm thuốc chống trầm
cảm, thuốc chống co giật, thuốc chống giao cảm và thuốc bôi ngoài da. Cần
thận trọng với các loại điều trị dược lý này vì chúng phải được bác sĩ lâm
sàng kê đơn và quản lý các tác dụng phụ của các loại thuốc này và có kinh
nghiệm trong điều trị chấn thương thần kinh.
5.3. Phẫu thuật dời thần kinh răng dưới trong cấy ghép nha khoa
5.3.1. Phẫu thuật dời thần kinh răng dưới
Phương pháp dời thần kinh để đặt implant đã được Jenson và Nock thực
hiện lần đầu vào năm 1987. Sau đó, năm 1992, Rosenquist thực hiện trên 10
bệnh nhân (26 implant), với tỷ lệ implant thành công là 96%.
Ưu điểm: cho phép đặt implant có chiều dài thích hợp đảm bảo tính sinh
cơ học khi implant tải lực nhai nhờ tỉ lệ thân răng và chân răng phù hợp (so
với sử dụng implant ngắn để tránh chạm thần kinh); rút ngắn thời gian điều trị
do dời thần kinh, đặt implant và ghép xương cùng một lúc; hạn chế số lần
phẫu thuật.
Nhược điểm: là một phẫu thuật có tính kỹ thuật cao, đòi hỏi phẫu thuật
viên có kinh nghiệm và chỉ định điều trị khá chặt chẽ, phẫu thuật dời thần
kinh răng dưới không phải là một phẫu thuật được thực hiện phổ biến.
Biến chứng: kéo dài như dị cảm môi, nhiễm trùng, gãy xương bệnh lý
(trong đó, dị cảm môi là một triệu chứng luôn xảy ra, thường có tính chất tạm
thời, song có thể không hồi phục trong một số trường hợp).
Bệnh nhân thiếu chiều cao xương hữu ích tại vùng cần đặt Implant liên quan
đến thần kinh răng dưới.
214
5.3.3. Chống chỉ định
- Thiếu chiều rộng xương hàm dưới cho việc dịch chuyển bó mạch thần
kinh răng dưới sang bên.
- Bệnh nhân đang có tình trạng viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
- Một trong những vấn đề thường gặp ở bệnh nhân mất răng lâu năm, có
xương hàm dưới bị tiêu xương trầm trọng khi có chỉ định đặt implant sẽ
xảy ra vấn đề thiếu thể tích xương, đặc biệt trong vùng giải phẫu liên
quan đến ống thần kinh răng dưới. Trong các trường hợp này, cần chuẩn
bị vùng xương tiếp nhận implant với chiều cao từ đỉnh sống hàm đến
thần kinh ổ răng dưới đủ để đặt được implant có chiều dài thích hợp một
cách an toàn (cách ống thần kinh 2mm).
215
BÀI 9:
ĐIỀU TRỊ THÔNG MIỆNG – XOANG HÀM
MỤC TIÊU
1. Nắm vững nguyên nhân, cơ chế thông miệng – xoang hàm
2. Khám, đánh giá, chẩn đoán được và lập được kế hoạch điều trị thông miệng
– xoang hàm
3. Nắm vững và thực hiện được phương pháp phẫu thuật đóng lổ thông miệng
– xoang hàm
1. ĐẠI CƯƠNG
Thông miệng – xoang hàm là một biến chứng thường gặp khi thực hiện
các thủ thuật, phẫu thuật miệng gần vị trí xoang hàm. Nguyên nhân có thể do
bệnh lý đã phá hủy xương và thông vào xoang hàm, các chân răng nằm sát
thành xoang hoặc nằm trong xoang, do quá trình thực hiện thủ thuật làm
thủng vào xoang,… Dù cho nguyên nhân nào thì khi có xãy ra hiện tượng
thông miệng – xoang hàm thì bác sĩ cần phải chẩn đoán, lựa chọn và thực
hiện các thủ thuật cần thiết nhằm đóng kín lỗ thông và mang lại sự thoải mái
cho bệnh nhân.
1.1.Đặc điểm giải phẫu
Một số ý về giải phẫu liên quan xoang hàm:

- Xoang hàm nằm ở xương hàm trên, tương ứng với chóp chân răng cối
nhỏ thứ hai đến răng cối lớn thứ hai, đôi khi cả chóp chân răng nanh và
răng cối nhỏ thứ nhất. Thành xoang hàm tương ứng chóp răng đôi khi rất
mỏng, nhất là ở người lớn tuổi. Có trường hợp chóp chân răng nằm trong
xoang hàm, nhất là chân trong răng cối lớn thứ nhất. Những đặc điểm
216
giải phẫu trên góp phần gây nguy cơ thủng xoang hàm khi nhổ răng
vùng này nhất là răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Nếu mảnh chân răng
hàm trên được lấy ra bằng nạy thẳng mà nó sử dụng một lực vào chóp
răng quá mức, chân răng có thể bị dịch chuyển vào xoang hàm. Răng
hoặc chân răng khác có thể dịch chuyển vào xoang hàm bằng cách thức
tương tự.
217
Hình 9.1. Giải phẫu xoang hàm
(Nguồn: Netters head and Neck Anatomy for Dentistry, 2nd)
- Đáy xoang hàm xuống thấp sát các chóp chân răng.
Hình 9.2. Đáy xoang xuống thấp

(Nguồn: Contemporary oral and maxillofacial surgery 7th edition. James R. Hupp,
Edward Ellis III, Myron R. Tucker. 2019)
- Vùng xương giữa xoang hàm và chóp chân răng bị suy yếu có thể do:
+ Vùng giữa xoang và chóp chân răng bị yếu do các tổn thương quanh
chóp, chân răng gần xoang.
218
+ Xoang bị viêm do răng hoặc không do răng.
+ Các răng tương ứng với xoang hàm có thể bị chết tủy hoặc viêm nha
chu gây tổn thương quanh chóp, phá hủy vùng xương tương ứng với
xoang hàm.
Hình 9.3. Hình ảnh xoang hàm bị viêm

Nguồn: Netters head and Neck Anatomy for Dentistry, 2nd
- Một số phẫu thuật dễ gây thủng xoang hàm như lấy nang do răng hoặc
phải nạo u hạt hoặc bao nang sau nhổ răng gần xoang hàm.
- Có thể xảy ra khi nhổ các răng cối nhỏ hay cối lớn hàm trên.
- Cấu trúc các chân răng này có thể nằm sát đáy xoang hay chui vào
xoang.
- Một sự cố gắng lấy chóp chân răng có thể đẩy chóp chân răng vào
xoang.
- Động tác lấy chóp chân răng bị gãy gần sát xoang hàm không thích hợp
có thể đẩy chóp chân răng vào trong xoang hàm.
- Các thao tác khi thực hiện thủ thuật làm thủng vào xoang hàm do dụng
cụ.
- Chấn thương có thể làm vỡ xương hàm trên và thủng xoang hàm
219
Hình 9.4. Thông miệng – xoang hàm
(Nguồn: Pushkar Mehra, Richard D’Innocenzo (2016), Manual of Oral Surgery for
General Dentist, Chapter 5: Complication of dentoalveolar Surgery, 2nd edition,
Wiley Blackwell)
Hình 9.5. Tổn thương quanh chóp gần sàn xoang hàm trên làm tăng nguy cơ thông
xoang khi nhổ răng và nạo ổ
(Nguồn: Oral Surgery. Fragisko D.Fragiskos. 2007)
1.2.Chẩn đoán
220
Sau khi nhổ răng có liên quan với xoang hàm, bác sĩ nên quan sát chóp
chân răng khi nhổ ra. Nếu thấy có một phần của xương dính vào chóp chân
răng, nguy cơ có thông xoang rất cao. Tuy nhiên khi thấy một lượng nhỏ
xương hoặc không có xương dính vào chóp răng, cũng có thể có thông xoang.
Trong một số trường hợp chẩn đoán chân răng lọt vào xoang hàm trên phim X
- quang. Thực hiện thủ thuật gây thủng vào xoang hàm. Để xác định có thông
miệng – xoang hàm sau khi nhổ răng hoặc các phẫu thuật miệng nên kết hợp
thêm với các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng sau.
- Nghiệm pháp xuôi:
Bệnh nhân mở miệng, bịt mũi đồng thời nén hơi gây áp lực lên mũi. Từ
đó áp lực ép vào trong xoang, thấy bọt màu hồng từ ổ răng.
- Nghiệm pháp ngược:
Bệnh nhân ngậm miệng, không bịt mũi đồng thời dồn hơi gây áp lực vào
trong miệng, sau giây lát thấy máu chảy ra ở mũi, đây là nghiệm pháp khó
thực hiện nên chủ yếu chẩn đoán bằng nghiệm pháp xuôi.
- Mủ chảy ra:
Sau khi nhổ răng tương ứng vùng xoang, đôi khi quan sát thấy mủ từ
trong xoang hàm viêm có mủ chảy ra ổ răng, kết hợp với nghiệm pháp xuôi
để xác định thông xoang.
- Tình cờ:
Bệnh nhân phát hiện có máu chảy ra ở mũi, kèm với các nghiệm pháp
ngược hoặc xuôi để chẩn đoán xác định thông xoang.
Sau khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân về nhà tình cờ phát hiện khi uống
nước hoặc ngậm nước, có nước chảy ra ở đường mũi sau thủ thuật hoặc vài
ngày sau thủ thuật, cần khám để xác định thông xoang.
Bệnh nhân phát hiện có sự thông khí giữa miệng và mũi sau thủ thuật
hoặc vài ngày sau thủ thuật.
- Qua phim tia X:
+ Quan sát trên phim tia X theo nhiều tư thế chụp để xác định thông
xoang.
+ Xác định vị trí của chóp chân răng khi chóp chân răng biến mất trong
lúc nhổ răng hoặc chân răng lọt vào xoang hàm.
221
+ Hiệu quả hơn nếu sử dụng chụp cắt lớp có hỗ trợ của máy tính (CT
scan, Cone Beam CT), xác định được vị trí, kích thước lỗ thông, vị trí
chóp chân răng nếu có,…
1.3. Phòng ngừa
Để phòng ngừa biến chứng thông xoang, bác sĩ phải xem xét cẩn thận trên
X-quang trước phẫu thuật, đánh giá mối liên hệ giữa chân răng và xoang hàm
bất cứ khi nào nhổ răng liên quan vùng này nhất là răng cối lớn hàm trên.
Nếu sàn xoang rất gần với chân răng và chân răng rất phân kỳ, nên chia
chân răng trước khi nhổ. Tránh dùng lực quá mạnh khi nhổ các răng cối lớn
hàm trên này nhất là lực đẩy về phía chóp.
Cần xác định chân răng bất thường hoặc răng bị cứng khớp. Sau khi kiểm
tra X quang, bác sĩ phải có kế hoạch điều trị để tránh các biến chứng có thể
xảy ra nếu nhổ răng theo cách thông thường hay theo các phương pháp phẫu
thuật.
Cần xác định các tổn thương vùng quanh chóp chân răng, múc độ liên
quan của tổn thương với xoang hàm để lên kế hoạch nhổ răng và xử trí tổn
thương cho phù hợp tránh gây thông xoang, chuẩn bị xử trí thông xoang khi
cần.
Bác sĩ phải luôn tuân theo các nguyên tắc phẫu thuật cơ bản. Cần có hình
dung rõ ràng và nhìn rõ phẫu trường, nơi nhổ răng cần ánh sáng đầy đủ, mô
mềm đàn hồi và phản xạ tốt (bao gồm môi, má, lưỡi, và các vạt mô mềm), và
ống hút tốt. Răng được nhổ phải có hướng lấy không bị vướng. Đôi khi phải
khoan cắt xương và cắt chia răng để đạt được mục tiêu này.
Phòng ngừa nên là một mục tiêu chính. Khi có biến chứng thông xoang
xảy ra, yêu cầu cấp thiết nhất của bác sĩ là có chỉ định hướng xử trí tốt nhất và
mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.
1.4. Xử trí
Sau khi chẩn đoán xác định có thông xoang, bác sĩ ước lượng kích thước
lỗ thông xoang, vì việc điều trị sẽ phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông, độ
dầy xương còn lại, diện tích cần phải che lại, diện tích mô mềm xung quanh
có thể sử dụng để che lỗ thông, điều kiện thực hiện phẫu thuật. Cần xem xét
vấn đề viêm nhiễm của xoang hàm để kết hợp điều trị cho đúng múc. Lập kế
222
hoạch điều trị phù hợp với từng trường hợp cụ thể, chọn phương pháp che lỗ
thông phù hợp.
1.4.1. Xoang lành mạnh
- Nếu lỗ thông xoang nhỏ (không quá 2mm):
+ Không cần điều trị phẫu thuật bổ sung, chỉ cần duy trì cục máu
đông trong ổ răng và hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp phòng
ngừa tránh làm bật cục máu đông: không xì mũi, không ngậm ống
hút, không hút thuốc lá. Nếu bệnh nhân nghiện hút thuốc không thể
ngừng lại (dù chỉ tạm thời), khuyên bệnh nhân hút thuốc từng hơi
ngắn, không kéo sâu, để tránh những thay đổi áp lực.
+ Chống chỉ định thăm dò lỗ thông xoang bằng dụng cụ như cây nạo
ổ, hay nạy tí hon vì có thể làm rách màng xoang, có thể đưa vật lạ,
kể cả vi khuẩn, vào xoang và làm bệnh trạng nặng thêm.
+ Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tuần, thường lỗ thủng tự liền lại. Nếu
lỗ thủng có viêm không lành thì phải điều trị hết viêm và đóng kín
bằng vạt.
- Nếu lỗ thông xoang vừa phải (từ 2mm đến 6mm): Cần sử dụng mũi khâu
chữ X trên ổ răng để duy trì cục máu đông. Sau đó, cũng đề nghị bệnh
nhân phải thực hiện theo biện pháp phòng ngừa tránh làm bật cục máu
đông như trên. Cuối cùng, nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa tai
mũi họng để cho toa thuốc bệnh nhân, để giúp giảm khả năng viêm
xoang hàm.
Hình 9.6. Sử dụng mũi khâu chữ X để duy trì cục máu đông trong ổ răng.
- Nếu lỗ thông xoang lớn (7mm hoặc lớn hơn): cần đóng lỗ thông xoang
bằng vạt. Tạo và đóng vạt trong trường hợp thông xoang là những thủ
223
thuật hơi phức tạp đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm, cần phối hợp bác sĩ
chuyên khoa tai mũi họng để phòng ngừa khả năng viêm xoang.
Phần lớn các trường hợp điều trị thông xoang sẽ lành không có biến
chứng. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận trong vài tuần để
đảm bảo lành thương tốt, ngay cả đối với bệnh nhân có một lỗ thông xoang
nhỏ (thường lành một cách tự nhiên trong vài ngày nếu không có viêm xoang
hàm). Nếu lỗ thông xoang vẫn tồn tại sau hơn 2 tuần, cần phải đóng kín bằng
vạt. Nếu lỗ thông xoang không được đóng kín, không khí, nước, thực phẩm
và vi khuẩn có thể từ khoang miệng xâm nhập vào xoang, dẫn đến tình trạng
viêm xoang mãn tính.
1.4.2. Xoang viêm có mủ
Nếu bệnh nhân có tiền sử viêm xoang mạn tính, thậm chí thông xoang nhỏ
cũng khó chữa lành và có thể làm thông xoang vĩnh viễn. Vì vậy, trong
trường hợp thông xoang ở những bệnh nhân bị viêm xoang mạn tính cần phối
hợp với bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng để điều trị hết viêm xoang và khâu
đóng bằng vạt.
1.4.3. Chân răng hay chóp răng lọt vào xoang hàm
Tai biến này thường gặp khi cố gắng nhổ những chân răng khó gần xoang
nhất là chân răng trong răng cối lớn hàm trên.
Trong trường hợp chân răng biến mất, trước hết cần xem xét kỹ lưỡng có
thể chân răng đã rơi ra ngoài hoặc bị bệnh nhân nuốt. Nếu xác định chân răng
lọt vào xoang hàm, cần chụp phim X-quang theo nhiều tư thế hoặc tốt nhất
chụp Cone Beam CT hoặc CT scan để xác định vị trí chân răng.
224
Hình 9.7. (A) Phim X-quang quanh chóp cho thấy chân trong răng cối lớn thứ nhất
hàm trên bị lọt vào xoang hàm trong qua trình nhổ răng. (B) Hình ảnh trên phim
Panorex răng khôn nằm trong xoang hàm.
Xử trí:
Khi chân răng đã lọt vào trong xoang, phải tìm cách lấy ra càng sớm càng
tốt, vì sẽ gây viêm xoang, hoặc để lâu niêm mạc xoang sẽ phủ lên chân răng,
khó lấy ra.
Trường hợp chân răng chưa lọt hẳn vào xoang, còn ở sát đáy ổ răng, có
thể dùng dụng cụ nhỏ (như nạy tí hon) khẽ lách vào một bên và khéo léo lấy
chân răng ra. Cũng có thể dùng trâm nội nha vặn chặt vào lỗ tủy của chân
răng rồi kéo nhẹ ra, đây là động tác dễ đẩy chân răng lọt hẳn vào xoang. Có
thể dùng mũi khoan trụ nhỏ khoan một phần chung quanh răng (2/3 chu vi
chân răng) rồi dùng kẹp gắp chân răng hay chóp chân răng ra.
225
Trường hợp chân răng đã lọt vào xoang: phẫu thuật mở xoang theo ngách
hành lang ở vùng hố nanh đủ rộng rồi gắp chân răng ra, bơm hút sạch bên
trong xoang hàm (phương pháp Caldwell-Luc).
Hình 9.8. Phương pháp Caldwell-Luc. Bộc lộ xoang hàm trên thông qua đường
rạch và mở cửa sổ xương ở ngách hành lang vùng hố nanh để tiếp cận thành trước
xoang hàm. (Nguồn: Contemporary oral and maxillofacial surgery 7th edition.
James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker. 2019)
Cũng có thể lấy chân răng ra theo phía lỗ thông ở ổ răng bằng cách đưa
gạc vào trong xoang hàm rồi xoay nhiều vòng để cho chân răng bị cuộn vào
trong gạc, rồi kéo ra từ từ và hy vọng kéo theo chân răng; nếu không được có
thể mở rộng thêm lỗ ổ răng vừa đủ để lấy được chân răng ra.
Cuối cùng, sau khi đã lấy được chân răng và bơm rửa sạch xoang, đóng
kín lỗ thông xoang. Chú ý cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa tai mũi
họng để cho toa thuốc, tránh dẫn đến viêm xoang mạn.
Nếu bác sĩ vẫn không lấy được chân răng ra khỏi xoang thì nên kết hợp
với bác sĩ tai mũi họng lấy chóp chân răng ra bằng dụng cụ nội soi xoang.
226
Phương pháp đóng lỗ thông xoang
Tự thân Ghép dị lai Ghép ngoại lai Vật liệu tổng hợp/ Kỹ thuật khác
Kim loại
Vạt mô mềm Ghép
xương
Tại chỗ Di trú Cằm Keo Fibrin Collagen Vàng Răng cối lớn 3
Hậu hàm Màng cứng Màng Gelatin Nhôm Phẫu thuật
Xương Xương sinh Tantalum vách xương ổ
gò má học răng
Vạt má Mào Polymethylmethacryl Tái tạo mô có
Vạt lưỡi
- Rehrmann chậu ate hướng dẫn
Vạt cơ thái
- Moczair Hydroxylapatite Gel Prolamin
dương
Vạt khẩu Vật giống chân răng Nẹp
cái
Dải đệm
mỡ
227
2. CÁC LOẠI VẠT ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐÓNG KÍN LỖ THÔNG
XOANG
Cho dù sử dụng kỹ thuật nào, cần lưu ý các thiếu hổng xương xung quanh
lỗ thông xoang luôn lớn hơn nhiều so với tổn thương mô mềm trên lâm sàng.
Do đó, phải dự tính điều chỉnh kế hoạch đóng lỗ thông xoang cho phù hợp.
2.1. Vạt trượt từ ngách hành lang (còn gọi là vạt trượt ngoài-trong)
Vạt được tạo theo hình vợt ở ngách hành lang bên cạnh ổ răng đã nhổ.
Sau khi bóc tách lật vạt, vạt trượt lên ổ răng và khâu cố định vào bờ mép niêm
mạc phía khẩu cái.
Môi
Ngách
hành
lang
Màng
xương
Mô
Ngách mềm
hành khẩu cái
lang
Vạt
Hình 9.9. Đóng lỗ thông xoang bằng vạt trượt từ ngách hành lang
228
(A)- Lỗ thông xoang. (B, C)- Thiết kế vạt trượt từ ngách hành lang. (D)- Hình
ảnh cắt ngang về độ cao của vạt. Màng xương phải được rạch ở độ cao của
chỗ bóc tách (mũi tên) trong ngách hành lang, tạo vạt không được căng. (E)-
Hình ảnh lâm sàng cho thấy độ cao của vạt để che phủ hết lỗ thông xoang.
(F)- Kéo vạt phủ lên trên lỗ thông xoang không được kéo căng. (G)- Vạt được
khâu phủ toàn bộ lỗ thông xoang. (H)- Mặt cắt của sự đóng vạt. Trong một số
trường hợp, có thể cần phải giảm một lượng nhỏ xương phía ngoài để tạo
điều kiện cho việc đóng vạt.
2.2. Vạt xoay từ phía khẩu cái
Sau khi bóc tách, xoay vạt từ trong ra ngoài, khâu đóng kín lỗ thông
xoang. Tạo vạt toàn bộ chiều dày niêm mạc-màng xương, có đáy phía sau, và
động mạch khẩu cái nên nằm trong vạt này. Chiều rộng vạt thích hợp để che
kín lỗ thủng xoang, và chiều dài cũng phải phù hợp để cho phép xoay và đặt
lại trên thiếu hổng không quá căng. Ưu điểm của phương pháp sử dụng vạt
toàn bộ niêm mạc-màng xương khẩu cái là vạt bóc tách dày với nguồn cấp
máu đầy đủ từ động mạch khẩu cái, và mô khẩu cái dày với niêm mạc sừng
hóa gần giống với niêm mạc sống hàm hơn vạt mỏng ít sừng hóa từ niêm mạc
ngách hành lang. Nhược điểm của phương pháp này là vạt sau khi bóc tách để
lộ vùng xương lớn ở bề mặt khẩu cái mà sau cùng lành thương bằng mô hạt
và quá trình lành thương biểu mô hóa thứ cấp.
229
Hình 9.10. Đóng lỗ thông xoang bằng vạt xoay từ khẩu cái.
(A)- Thông xoang tại vùng răng cối lớn hàm trên. (B)- Tạo vạt để lộ xương ổ
răng bên dưới xung quanh lỗ thông xoang. Vạt xoay từ khẩu cái có độ dày
đầy đủ được thiết kế, rạch và bóc tách từ trước ra sau. Vạt phải có độ dày
đầy đủ của niêm mạc-màng xương, có đáy sau rộng và bao gồm động mạch
khẩu cái. Chiều rộng của vạt phải đủ để che toàn bộ lỗ thông xoang, vạt phải
đủ dài để cho phép xoay và đóng lỗ thông xoang không bị căng. (C)- Vạt
được xoay và đảm bảo không có lực căng trên vạt khi nó được định vị để che
lỗ thông xoang. (D)- Xoay và đóng vạt. (E)- Hình ảnh lâm sàng về sự đóng
vạt. (F) – Lành thương sau 1 tuần. (G)- Lành thương sau 3 tuần.
230
Hình 9.11. Thiết kế vạt đóng lỗ thông xoang.
(A)- Vạt trượt từ ngách hành lang, (B)- Vạt xoay từ phía khẩu cái.
2.3. Tạo vạt có sử dụng màng ghép
Đặt dưới màng xương lá kim loại mỏng như lá vàng hoặc titan hoặc màng
collagen tự tiêu. Vạt được lật về phía ngoài và về phía khẩu cái. Đường rạch
kéo dài trong khe nướu về phía trước và phía sau một hoặc hai răng cho phép
đóng kín vạt trên thiếu hổng. Bờ xương được bộc lộ toàn bộ xung quanh thiếu
hổng cho phép đặt màng ghép bên dưới màng xương. Sau đó, trượt cả vạt
phía ngoài và phía khẩu cái lên trên màng ghép. Lý tưởng, vạt đóng kín toàn
bộ thiếu hổng. Trong số ít trường hợp còn một lỗ nhỏ giữa vạt sẽ lành thương
trên màng ghép bằng lành thương thứ phát. Màng xương thường lành thương
và đóng kín xoang, sau đó màng ghép được lấy ra hoặc tiêu đi tạo điều kiện
cho lành thương niêm mạc.
Kỹ thuật dùng lá kim loại tạo nâng đỡ vật lý trên thiếu hổng xương và
cũng tạo nâng đỡ ổn định hơn hỗ trợ vạt niêm mạc bên trên.
231
Màng
ghép
Hình 9.12. Đóng lỗ thông xoang có sử dụng màng ghép.

(A)- Hình ảnh minh họa về lỗ thông xoang ở vùng răng cối lớn hàm trên bên
phải được đóng lại bằng các vật liệu ghép dưới màng xương như lá vàng
hoặc titan hoặc màng collagen tự tiêu. Vạt được lật về phía ngoài và phía
khẩu cái. Đường rạch kéo dài trong khe nướu về phía trước và phía sau một
hoặc hai răng cho phép đóng kín vạt trên thiếu hổng. Bờ xương được bộc lộ
toàn bộ xung quanh thiếu hổng cho phép đặt màng ghép bên dưới màng
xương. Vạt phải được nâng đỡ trên tất cả các mặt của vùng xương bên dưới.
(B)- Khâu đóng: trượt cả vạt phía ngoài và phía khẩu cái lên trên màng ghép.
Lý tưởng, vạt đóng kín toàn bộ thiếu hổng. Trong số ít trường hợp còn một lỗ
nhỏ giữa vạt sẽ lành thương trên màng ghép bằng lành thương thứ phát.
Thậm chí nếu niêm mạc lỗ thông xoang không lành thương nguyên phát, lớp
lót xoang hàm thường lành thương và đóng kín xoang, sau đó màng ghép
được lấy ra hoặc tiêu đi tạo điều kiện cho lành thương niêm mạc.
(C)- Hình ảnh đóng lỗ thông xoang trên mặt phẳng đứng dọc. Vạt niêm mạc-
màng xương phía má và khẩu cái được bóc tách để bọc lộ vùng xương ảnh
hưởng và vùng lớn bên dưới xương ổ răng xung quanh lỗ thông xoang. Màng
ghép phủ lên toàn bộ các bờ của lỗ thông xoang, các vạt mặt ngoài và trong
được khâu trên màng ghép.
232
Trong một số ít trường hợp, khi các lỗ thông lớn hơn, đặc biệt là những
phẫu thuật loại bỏ các tổn thương bệnh lý, có thể yêu cầu vạt lớn hơn để hoàn
thành việc đóng lỗ thông và có thể bao gồm việc sử dụng vạt có cuống từ lưỡi
hoặc cơ thái dương. Có nhiều phương thức điều trị lỗ thông xoang. Những
yếu tố quan trọng quyết định việc lựa chọn điều trị là kích thước lỗ thông
xoang, nhu cầu cụ thể của giải phẫu ở từng bệnh nhân cũng như bệnh lý
xoang hàm kèm theo.
Hình I.10. Vạt cơ thái dương Hình I.11. Vạt lưỡi

(A)- Bóc tách cơ thái dương. (B)- (A)- Bóc tách vạt. (B)- Khâu đóng
Khâu đóng (Nguồn: Operative techniques in
(Nguồn: Operative techniques in otolaryngology - Head and neck
otolaryngology - Head and neck surgery. Stewart K. Lazow. 1999)
surgery. Stewart K. Lazow. 1999)
Hình 9.13. Các phương pháp đóng lỗ thông xoang.
(Nguồn: Contemporary oral and maxillofacial surgery 7th edition. James R.
Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker. 2019)
Lỗ thông
Dải mỡ má Dải mỡ má
có cuống có cuống
233
Lỗ thông
Dải mỡ má Dải mỡ má
có cuống có cuống
Hình 9.14. Đóng lỗ thông xoang bằng dãy mỡ cá có cuống

(Nguồn: Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. Harry Dym,
Joshua C. Wolf. 2012;
Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery. Min-Keun Kim, Wonil Han and
Seong-Gon Kim 2017)
(A)- Rạch và bóc tách niêm mạc. (B)- Cố định dải đệm mô mỡ có cuống che lỗ
thông xoang
(C)- Khâu đóng
234
BÀI 10:
CHẤN THƯƠNG THẦN KINH
TRONG PHẪU THUẬT MIỆNG
MỤC TIÊU
1. Xác định được nguyên nhân và phân loại chấn thương thần kinh V và thần
kinh VII.
2. Xác định được hướng xử trí và xử trí được một số trường hợp chấn
thương thần kinh V và thần kinh VII.

Chương 1 Chấn thương thần kinh tuỳ theo mức độ sẽ có những ảnh
hưởng nhẩt định đến chất lượng cuộc sống người bệnh và việc điều trị đòi hỏi
kinh nghiệm lâm sàng và những kỹ thuật cao. Chấn thương thần kinh sinh ba
và thần kinh mặt là một vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn thương hàm
mặt và trong các điều trị phẫu thuật miệng, hàm mặt. Việc hiểu rõ về giải
phẫu, chức năng thần kinh giúp bác sĩ đưa ra được phân loại về nguyên nhân
chấn thương từ đó đưa ra được chẩn đoán và kế hoạch điều trị phù hợp với
từng bệnh nhân. Việc hiểu rõ về đường đi và chi phối của các nhánh thần kinh
là rất quan trọng trong việc xác định các vấn đề dị cảm hay mất cảm giác, mất
vận động vùng da, cơ do thần kinh chi phối khi có xảy có xảy ra chấn thương.
Thăm khám và khai thác đúng tiền sử, bệnh sử và thời gian xảy ra chấn
thương là rất quan trọng.
Chương 2 Chấn thương thần kinh là một biến chứng hay bệnh lý thường
gặp trong các phẫu thuật vùng miệng, hàm mặt, đặc biệt đối với các nhánh
thần kinh sinh ba (V) và thần kinh mặt (VII). Các tổn thương có thể là hồi
phục hoặc không hồi phục tuỳ vào loại chấn thương. Tổn thương các nhánh
ngoại vi của dây thần kinh thứ năm (sinh ba) luôn có nguy cơ xảy ra trong quá
trình phẫu thuật được thực hiện trong khoang miệng và vùng răng liên quan.
Rối loạn cảm giác của mặt do tổn thương các nhánh dây thần kinh sinh ba,
thường trải qua quá trình tự tái tạo và phục hồi cảm giác, nhưng một số
trường hợp có thể dẫn đến tái tạo không hoàn toàn với việc "dị cảm" hoặc sẽ
dẫn đến bệnh đau thần kinh - "rối loạn cảm giác". Hậu quả là mất chức năng
235
cảm giác, gây khó chịu cho những bệnh nhân. Theo quan niệm cũ, các chấn
thương thần kinh không phải lúc nào cũng tự lành. Việc điều trị cần được
thực hiện khi tổn thương gây dị cảm hoặc ảnh hưởng đến vận động các cơ kéo
dài, điều trị nội khoa thường được ưu tiên lựa chọn khi các tổn thương được
đánh giá là có thể hồi phục. Đối với các tổn thương ở mức độ nghiêm trọng,
cần can thiệp phẫu thuật thì việc thực hiện đầy đủ các cận lâm sàng là rất cần
thiết, đồng thời các phẫu thuật xâm lấn luôn tiềm ẩn nguy cơ biến chứng hậu
phẫu cao đặc biệt là các phẫu thuật xâm lấn trực tiếp đến vùng sọ não. Những
tiến bộ trong kỹ thuật vi phẫu và hiểu biết tốt hơn về phẫu thuật khâu nối dây
thần kinh giúp các nhà lâm sàng có thể thực hiện phẫu thuật sửa chữa các
chấn thương thần kinh ngoại vi vùng hàm mặt. Để đưa ra một chẩn đoán
đúng, nhà lâm sàng cần nắm vững giải phẫu và phân loại được các tổn thương
thần kinh, từ đó đưa ra được các lựa chọn điều trị phù hợp. Tốt hơn hết, trong
các phẫu thuật thường ngày liên quan vùng miệng hàm mặt, bác sĩ lâm sàng
cần tuân thủ đúng các nguyên tắc và nắm vững giải phẫu để hạn chế việc gây
nên chấn thương thần kinh.
236
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN VỀ GIẢI PHẪU THẦN KINH V VÀ VII
1. Giải phẫu dây thần kinh

Nơron là đơn vị cấu tạo của hệ thần kinh. Mỗi nơron gồm một thân chứa
nhân, hình sao nhiều cạnh hoặc bầu dục và các sợi. Từ thân phát đi nhiều tua
(sợi) ngắn phân nhánh như cành cây gọi là sợi nhánh và một tua dài, mảnh gọi
là sợi trục. Dọc sợi trục có thể có bao myelin. Sợi trục nối giữa trung ương
thần kinh với các cơ quan, chúng đi chung với nhau thành từng bó gọi là dây
thần kinh. Chức năng cơ bản của nơron là cảm ứng và dẫn truyền xung thần
kinh dưới dạng các tín hiệu hóa học.
Dây thần kinh cung cấp một con đường có cấu trúc hỗ trợ các xung thần
kinh điện hóa được truyền dọc theo mỗi sợi trục. Mỗi dây thần kinh được bao
phủ bên ngoài bởi một lớp dày đặc các mô liên kết, vỏ dây thần kinh
(epineurium). Bên dưới đây là một lớp tế bào phẳng, bao bó thần kinh
(perineurium), tạo thành một ống bọc hoàn chỉnh xung quanh một bó sợi trục.
Vách màng đáy kéo dài vào dây thần kinh và chia nó thành nhiều bó sợi. Bao
quanh mỗi sợi như vậy mô nội thần kinh (endoneurium). Điều này tạo thành
một ống không bị vỡ từ bề mặt của tủy sống đến mức mà sợi trục đồng bộ với
các sợi cơ của nó, hoặc kết thúc ở các thụ thể cảm giác. Mô nội thần kinh bao
gồm một lớp lót bên trong được gọi là glycocalyx và một lớp lưới bên ngoài,
gồm các sợi collagen mỏng manh. Các dây thần kinh bị bó lại và thường đi
kèm cùng với các mạch máu, vì các tế bào thần kinh của một dây thần kinh có
nhu cầu năng lượng khá cao.
Mô thần kinh bao gồm các tế bào thần kinh. Bốn loại tế bào thần kinh
được tìm thấy trong thần kinh trung ương là tế bào hình sao, vi bào đệm, tế
bào thần kinh nội tủy và tế bào hình gai. Hai loại tế bào thần kinh được tìm
thấy trong hệ thống thần kinh ngoại vi là tế bào vệ tinh và tế bào Schwann.
Trong hệ thống thần kinh trung ương, các loại mô được tìm thấy là chất xám
và chất trắng. Mô được phân loại theo các thành phần tế bào thần kinh và tế
bào thần kinh của nó.
237
Hình 10.1. Giải phẫu của dây thần kinh
(Nguồn: Giải phẫu học - tập 1, 2021)
238
1.1. Dây thần kinh sinh ba (dây V)
Dây thần kinh sinh ba là dây thần kinh sọ thứ năm (V). Chức năng chính
của nó là cung cấp cảm giác cho khuôn mặt và vận động cho các cơ nhai. Dây
thần kinh sinh ba bao gồm ba nhánh ở hai bên kéo dài đến các vùng khác
nhau của khuôn mặt. Các nhánh này là dây thần kinh mắt (V1), dây thần kinh
hàm trên (V2) và dây thần kinh hàm dưới (V3).
Hình 10.2. Sơ đồ giải phẫu và các vùng chi phối của thần kinh sinh ba
(Nguồn: Giải phẫu học - tập 1, 2021 [1])
1.1.1. Thần kinh mắt (V1)
Dây thần kinh mắt chịu trách nhiệm chính về cảm giác bên trong của mặt
và da đầu phía trên ổ mắt. Nó cũng chứa các sợi thần kinh giao cảm chịu trách
nhiệm về sự giãn nở đồng tử và cung cấp thông tin cảm giác cho thể mi,
mống mắt, tuyến lệ, kết mạc và giác mạc. Ngoài các chức năng cảm giác bên
ngoài này, dây thần kinh mắt cũng chi phối phần trên của hốc mũi, xoang trán
239
và thậm chí các cấu trúc sâu hơn bao gồm màng cứng và các phần của hố sọ
trước.
1.1.2. Thần kinh hàm trên (V2)
Dây thần kinh hàm trên cũng là một nhánh cảm giác, và nó cung cấp cảm
giác cho các vùng ngay dưới ổ mắt và phía trên miệng, bao gồm phần dưới
của khoang mũi, răng hàm trên và xoang hàm trên.
Lỗ dưới ổ mắt
Lỗ huyệt răng
TK huyệt răng trên sau
TK huyệt răng trên giữa

TK huyệt răng trên trước
Hình 10.3. Sơ đồ giải phẫu thần kinh hàm trên (V2)

1.1.3. Thần kinh hàm dưới (V3)
Dây thần kinh hàm dưới là nhánh duy nhất của dây thần kinh sinh ba có
cả thành phần cảm giác và vận động. Thành phần vận động chi phối hoạt
động các cơ của nhai. Phần cảm giác chịu trách nhiệm về thông tin cảm giác
đau và nhiệt độ từ răng cửa hàm dưới, niêm mạc lợi, khớp thái dương hàm,
hai phần ba phía trước của lưỡi và phía dưới phạm vi của dây thần kinh hàm
trên.
Nhánh duy nhất của dây thần kinh sinh ba có thành phần vận động là dây
thần kinh hàm dưới (V3). Nhánh này cung cấp khả năng vận động cho các cơ
mặt tham gia vào quá trình nhai, bao gồm cơ cắn, cơ thái dương, và cơ chân
bướm ngoài và trong. Ngoài ra, thần kinh hàm dưới (V3) cũng có các nhánh
chi phối cơ căng màn hầu, cơ hàm móng, cơ căng màng nhĩ, và phần trước
của cơ nhị thân.
240
Hình 10.4. Sơ đồ giải phẫu thần kinh hàm dưới (V3)
1.2. Dây thần kinh mặt (dây VII)
Dây thần kinh mặt là dây thần kinh sọ thứ bảy gồm một thân vận động và
một rễ cảm giác. Thân vận động cung cấp cho các cơ ở mặt, da đầu, và cơ tai,
cơ mút, cơ da cổ, cơ bàn đạp, cơ trâm móng và bụng sau của cơ nhị thân. Nó
chi phối vận động cho các cơ biểu hiện nét mặt và cũng để nâng xương móng.
Rễ cảm giác được gọi là dây thần kinh trung gian (VII’) cảm nhận vị giác ở
hai phần ba trước lưỡi và cảm giác vòm miệng, cảm giác nông vùng ống tai
ngoài và vùng da nhỏ phía sau vành tai. Nó được cho là dẫn truyền các sợi
phó giao cảm trước hạch đến các tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi,
tuyến lệ và các tuyến của mũi, vòm miệng và hầu.
Đường đi ngoài sọ của dây thần kinh mặt: Nó đi qua mặt bên của mỏm
trâm; đi vào phía giữa sau của tuyến mang tai, chạy về phía trước tuyến băng
qua tĩnh mạch sau hàm và động mạch cảnh ngoài. Phía sau xương hàm dưới,
dây thần kinh mặt chia thành năm nhánh tận cùng, các nhánh này nổi lên dọc
theo đường viền trước của tuyến mang tai.
241
Các nhánh tận của dây thần kinh mặt: nhánh thái dương, nhánh gò má,
nhánh má, nhánh bờ hàm dưới, nhánh cổ.
Hình 10.5. Giải phẫu thần kinh mặt

(Nguồn: Giải phẫu học - tập 1, 2021)
242
CHƯƠNG 2
NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG THẦN KINH
2.1. Nguyên nhân chấn thương
Tổn thương các nhánh ngoại vi của dây thần kinh vùng hàm mặt là nguy
cơ luôn hiện hữu trong quá trình phẫu thuật được thực hiện trong khoang
miệng và vùng răng hàm mặt liên quan. Rối loạn cảm giác của mặt do tổn
thương các nhánh dây thần kinh sinh ba, thường trải qua quá trình phục hồi tự
phát và phục hồi cảm giác, nhưng một số phục hồi không hoàn toàn sẽ dẫn
đến "dị cảm" hoặc bệnh đau thần kinh - "rối loạn cảm giác". Hậu quả là mất
chức năng cảm giác có thể gây khó chịu cho những bệnh nhân không phục
hồi lại được chức năng thần kinh.
Tổn thương các nhánh thần kinh cảm giác có thể là "tổn thương tạm thời"
hoặc "tổn thương vĩnh viễn". Các thủ thuật phẫu thuật hàm mặt có nguy cơ
gây tổn thương cho một trong các nhánh ngoại vi của dây thần kinh sinh ba và
thần kinh mặt.
2.1.1. Dây thần kinh răng dưới
Các nguyên nhân thường gây chấn thương thần kinh xương ổ răng dưới:
nhổ răng khôn hàm dưới hoặc bất kỳ răng mọc kẹt mọc ngầm, nội nha răng
hàm dưới, cấy ghép implant, phẫu thuật nắn xương, cắt xương ổ răng, phẫu
thuật cắt thân xương hàm dưới, cành lên xương hàm dưới, phẫu thuật cắt
chóp, u nang xương hàm hoặc cắt khối u, cắt bỏ xương hàm dưới, gãy xương
hàm dưới vùng thân xương hay góc hàm, phẫu thuật tiền phục hình, tạo hình
vùng cằm, vết thương do đạn bắn, viêm tủy xương hàm.
Tổn thương thần kinh răng dưới là một biến chứng trầm trọng trong phẫu
thuật miệng đặc biệt là phẫu thuật răng khôn hàm dưới. Dị cảm gây nên bởi
nhiều nguyên nhân như sự chấn thương trực tiếp do đâm kim trúng thần kinh.
Cảm giác dị cảm hậu phẫu còn xảy ra do gây tê đâm trúng mạch máu hình
243
thành nên bọc máu tạo thành áp lực chèn ép lên dây thần kinh dẫn đến đau và
dị cảm. Ngoài ra khi gây tê đâm kim trúng và cơ chân bướm sẽ dẫn đến triệu
chứng khít hàm.
Ngoài nguyên nhân do gây tê, trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới, chấn
thương thần kinh xảy ra khi phẫu thuật răng khôn hàm dưới nằm gần thần
kinh răng dưới việc sử dụng tay khoan quay có thể làm đứt dây thần kinh
hoặc dùng nạy với lực quá lớn cũng có thể làm tổn thương trực tiếp đến thần
kinh gây nên dị cảm môi, cằm. [11]
Theo Rood và Shehab, tương quan giữa răng khôn hàm dưới và thần kinh
răng dưới đã được chỉ ra bằng 7 dấu hiệu (Hình 2.1) bao gồm thấu quang
quanh chóp chân răng khôn, ống lệch hướng, ống gián đoạn, ống thu hẹp,
chân răng gián đoạn, chân răng cong lệch hướng, chân răng thu hẹp.
Hình 10.6. Dấu hiệu chân răng khôn có liên quan

thần kinh răng dưới
(Nguồn: Giải phẫu Miệng-Hàm mặt Ứng dụng, 2019 [2])
244
2.1.2. Dây thần kinh lưỡi
Các nguyên nhân thường gây chấn thương thần kinh lưỡi: nhổ răng khôn
hàm dưới, cắt bỏ tuyến dưới lưỡi hoặc dưới hàm, tổn thương do các dụng cụ
thăm khám, điều trị ở sàn miệng, phẫu thuật tạo hình ngách lưỡi, cắt bỏ khối u
hàm dưới, phẫu thuật nắn xương hàm dưới.
Bên cạnh chấn thương thần kinh răng dưới thì việc gây tê vùng hàm dưới
vẫn có nguy cơ gây chấn thương thần kinh lưỡi gây cảm giác tê lưỡi, mất cảm
nhận vị giác cùng bên thần kinh chi phối, vấn đề này được giải thích bằng
nghiên cứu về giải phẫu của khoang bướm hàm của Joe Iwanaga 2018 do vị
trí giải phẫu nằm gần kề nhau giữa thần kinh lưỡi và thần kinh răng dưới.
2.1.3. Thần kinh dưới ổ mắt
Các nguyên nhân thường gây chấn thương thần kinh dưới ổ mắt: gãy
xương LeFort II, III, gãy xương vùng ổ mắt, thủ thuật Caldwell Luc, nắn gãy
xương tầng mặt giữa và xương ổ mắt.
2.1.4. Thần kinh mặt
Dây thần kinh mặt có nguy cơ chấn thương trong các thủ thuật phẫu thuật
răng hàm mặt gồm:
- Chấn thương mặt - vết rách, gãy xương
- Phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật khớp thái dương hàm, nội soi khớp,
phẫu thuật tuyến mang tai, phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt.
Tổn thương dây thần kinh mặt có thể do chấn thương, kéo căng, chấn
thương nhiệt hoặc chấn thương mạch máu. Liệt mặt là một biến chứng gây
biến dạng nghiêm trọng của gãy xương thái dương. Bảy phần trăm trường hợp
gãy xương thái dương dẫn đến liệt mặt, và 25% trường hợp như vậy dẫn đến
liệt hoàn toàn.
245
2.2. Phân loại và biến chứng chấn thương thần kinh
Phân loại chấn thương thần kinh giúp bác sĩ lâm sàng chẩn đoán, phát
triển một kế hoạch điều trị hợp lý, xác định sự cần thiết và thời gian can thiệp
phẫu thuật đồng thời tiên lượng chấn thương thần kinh.
Seddon (1943) và Sunderland (1978), đã đề xuất các phân loại chấn
thương thần kinh, được sử dụng phổ biến nhất. Nó được áp dụng cho cả dây
thần kinh vận động cũng như cảm giác.
2.2.1. Phân loại của Seddon
Bảng 10.1. Phân loại của Seddon về chấn thương thần kinh
(Nguồn: Textbook of oral and maxillofacial surgery, 2014)
Đụng dập Đứt sợi trục Đứt dây
thần kinh thần kinh thần kinh
1. Phân loại Sunderland 1º 2º, 3º, 4º 5º
2. Vỏ bọc thần kinh Nguyên vẹn Nguyên vẹn Gián đoạn
3. Sợi trục Nguyên vẹn Gián đoạn Gián đoạn
4. Thoái hóa Wallerian Không Có, một phần Có, hoàn toàn
5. Thất bại dẫn truyền Tạm thời Kéo dài Vĩnh viễn
6. Phục hồi tự phát Hoàn toàn Cục bộ Kém đến không
7. Thời gian phục hồi Trong vòng Vài tháng Bắt đầu trước
4 tuần 3 tháng (nếu có)
Đụng dập thần kinh (Neuropraxia): Tổn thương nhẹ, tạm thời do dây thần
kinh bị chèn ép hoặc co rút. Không có sự thoái hóa trục nào ở đầu xa vùng bị
chấn thương. Có một sự tắc nghẽn dẫn truyền tạm thời - mất cảm giác. Sự
phục hồi tự phát thường xảy ra trong vòng 4 tuần hoặc thời gian ngắn hơn.
Không cần can thiệp phẫu thuật.
Đứt sợi trục thần kinh (Axonotmesis) — tổn thương nghiêm trọng hơn:
Có sự gián đoạn hoặc mất tính liên tục của một số sợi trục, trải qua quá trình
246
thoái hóa Wallerian từ đầu xa đến vị trí chấn thương. Cấu trúc chung của dây
thần kinh vẫn còn nguyên vẹn. Có sự suy giảm dẫn truyền kéo dài. Các dấu
hiệu đầu tiên phục hồi chức năng thần kinh không xuất hiện trong 1–3 tháng
sau khi bị thương. Sự hồi phục cảm giác thường ít hơn bình thường (suy
nhược, giảm cảm giác). Tổn thương dây thần kinh cảm giác có thể phát triển
cảm giác đau dai dẳng (rối loạn cảm giác).
Đứt dây thần kinh (Neurotmesis): Đó là sự cắt đứt hoàn toàn hoặc gián
đoạn sinh lý bên trong của tất cả các lớp của dây thần kinh. Sự thoái hóa
Wallerian của tất cả các sợi trục xảy ra từ xa đến vị trí chấn thương. Có một
sự tắc nghẽn dẫn truyền vĩnh viễn toàn bộ tất cả các xung động (liệt, mất cảm
giác). Khoảng gián đoạn giữa các đầu thần kinh ở gần và xa trở nên đầy mô
sẹo và các mầm trục đầu gần bị ngăn cản khỏi việc điều chỉnh lại với các ống
nội mạc đầu xa. Không có sự phục hồi nào nếu không can thiệp
2.2.2. Phân loại của Sunderland
Phân loại của Sunderland dựa trên mô tả chi tiết về sinh lý bệnh và giải
phẫu của dây thần kinh bị tổn thương, kết hợp các đặc tính của phân loại
Seddon bao gồm số lượng mô thần kinh bị tổn thương và mô vẫn còn nguyên
vẹn.
- Đụng dập thần kinh (Seddon) / tổn thương mức độ một [Sunderland
(Hình 10.7A)]: Nó được đặc trưng bởi một sự tắc nghẽn dẫn truyền, sự
trở lại nhanh chóng và hầu như hoàn toàn của cảm giác hoặc chức năng
và không có sự thoái hóa của sợi trục. Đây là ba loại chấn thương dây
thần kinh mức độ đầu tiên dựa trên cơ chế chặn dẫn truyền được đề xuất.
+ Tổn thương mức độ một loại I: Có thể là hậu quả của thao tác chạm
thân thần kinh, lực kéo nhẹ hoặc chèn ép nhẹ, chẳng hạn như trong
quá trình phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới, định vị lại dây
thần kinh xương ổ răng dưới hoặc thao tác chạm dây thần kinh lưỡi
247
trong quá trình cắt bỏ tuyến nước bọt dưới lưỡi hoặc dưới hàm. Cơ
chế của sự tắc nghẽn dẫn truyền được cho là thiếu oxy do sự gián đoạn
của các mạch máu phân đoạn hoặc bao ngoài bó thần kinh, nhưng
không có sự thoái hóa sợi trục hoặc khử myelin. Đây là sự trở lại
nhanh chóng của cảm giác và chức năng bình thường trong vòng 24
giờ sau khi tuần hoàn được phục hồi.
+ Tổn thương mức độ một loại II: Có thể do thao tác chạm, kéo hoặc
chèn ép dây thần kinh mức độ trung bình. Chấn thương đủ độ lớn làm
tổn thương các mao mạch nội mạc gây phù nề trong bó thần kinh và
dẫn đến tắc nghẽn đường dẫn truyền. Cảm giác hoặc chức năng bình
thường trở lại trong vòng 1-2 ngày sau khi hết phù trong bó thần kinh,
thường là 1 tuần sau chấn thương thần kinh.
+ Tổn thương mức độ một loại III: Là kết quả của thao tác chạm, kéo
hoặc chèn ép dây thần kinh mức độ nặng, có thể gây ra sự khử myelin
phân đoạn hoặc sự gián đoạn cơ học của vỏ myelin. Sự phục hồi về
cảm giác và chức năng hoàn toàn trong vòng 1-2 tháng, sớm hơn
nhiều so với những gì có thể giải thích được bằng sự tái sinh theo trục.
Phản ứng tâm sinh lý đối với loại tổn thương này là dị cảm. Phẫu thuật
không được chỉ định cho các chấn thương dây thần kinh mức độ một.
- Đứt sợi trục thần kinh (Seddon) / tổn thương dây thần kinh Sunderland
mức độ hai: Nó được đặc trưng bởi tổn thương trục với sự thoái hóa và
tái tạo sau đó. Kéo, đè nén là cơ chế thông thường của loại chấn thương
thần kinh này và có thể gây ra thiếu máu cục bộ nghiêm trọng, phù trong
bao thần kinh hoặc khử myelin. Ngay cả khi các sợi trục bị hỏng, không
có sự gián đoạn nào của lớp mô nội thần kinh, bao bó thần kinh hoặc vỏ
dây thần kinh. Trong vòng 2-4 tháng sau chấn thương, có các dấu hiệu
về cảm giác hoặc chức năng, những dấu hiệu này sẽ tiếp tục cải thiện
248
trong 8–10 tháng tiếp theo. Phản ứng tâm sinh lý đối với đứt sợi trục
thần kinh hoặc chấn thương mức độ hai là mất cảm giác ban đầu và dấu
hiệu Tinel, sau đó là dị cảm khi bắt đầu hồi phục. Quá trình phục hồi
hoàn toàn có thể mất đến 12 tháng. Trừ khi có một chất kích thích ngoại
thần kinh ức chế sự phục hồi hoàn toàn, phẫu thuật vi cấu trúc không
được chỉ định cho các chấn thương dây thần kinh mức độ hai (Hình
10.7B).
- Đứt sợi trục thần kinh (Seddon) / chấn thương dây thần kinh Sunderland
mức độ ba: căn nguyên của chấn thương dây thần kinh mức độ thứ ba
thường là do lực kéo hoặc nén. Không chỉ sợi trục bị tổn thương, mà vỏ
bọc nội mạc cũng bị phá vỡ dẫn đến sự vô tổ chức trong bao, trong khi
bao bó thần kinh và vỏ dây thần kinh vẫn còn nguyên vẹn. Các dấu hiệu
đầu tiên về cảm giác hoặc chức năng rõ ràng trong vòng 2-5 tháng và có
thể mất thêm 10 tháng nữa (Hình 10.7C). Phục hồi không bao giờ hoàn
toàn. Sự phân hủy chéo của các sợi trục khi chúng đi vào các ống mô nội
thần kinh xa và có sự định vị không chính xác các kích thích qua da.
Chứng xơ hóa mô nội thần kinh có thể ngăn cản sự tái tạo của các sợi
trục về mục tiêu ban đầu của chúng, dẫn đến u thần kinh trong bó thần
kinh.
- Đứt sợi trục thần kinh (Seddon) / chấn thương dây thần kinh Sunderland
mức độ thứ tư: căn nguyên của chấn thương dây thần kinh mức độ thứ tư
có thể bao gồm chấn thương do kéo, nén, tiêm và chấn thương do hóa
chất. Việc tiêm các chất hóa học vào thân thần kinh có thể gây tổn
thương không hồi phục cho các sợi trục và các thành phần mô liên kết
của thân thần kinh. Tổn thương dây thần kinh mức độ 4 được đặc trưng
bởi sự gián đoạn của sợi trục, mô nội thần kinh và bao bó thần kinh với
việc bảo tồn tính liên tục của vỏ dây thần kinh, dẫn đến tình trạng mất tổ
249
chức nặng nề. Tiên lượng xấu về khả năng hồi phục và khả năng cao
phát triển u thần kinh trung ương (Hình 10.7D).
- Đứt dây thần kinh (Seddon) hoặc chấn thương dây thần kinh Sunderland
mức độ thứ năm: Nó được đặc trưng bởi sự gián đoạn nghiêm trọng của
các thành phần mô liên kết của các thân dây thần kinh với sự phục hồi
chức năng và cảm giác bị tổn hại. Cũng có một lượng mô bị mất đi đáng
kể. Cơ chế của chấn thương này bao gồm vết rách, lóc và chấn thương
do hóa chất. Có tổn thương tất cả các thành phần của thân thần kinh: sợi
trục (axon), mô nội thần kinh (endoneurium), bao bó thần kinh
(perineurium) và vỏ dây thần kinh (epineurium) (Hình 10.7E). Khả năng
phục hồi chức năng hoặc cảm giác tự phát dường như không thể và rất
có khả năng phát triển u xơ thần kinh. Phản ứng tâm sinh lý đối với
nhóm chấn thương thần kinh này là mất cảm giác ngay lập tức. Sau đó
có thể là dấu hiệu Tinel và dị cảm hoặc có thể là các phản ứng thần kinh
như dị ứng, giảm cảm giác, tăng trương lực hoặc đau qua trung gian giao
cảm, có thể phát triển thành trạng thái đau mãn tính.
- Các chỉ định phẫu thuật vi cấu trúc nhiều nhất đối với đứt dây thần kinh
hoặc chấn thương dây thần kinh mức độ năm, vì tiên lượng phục hồi tự
phát kém và xác suất mắc u thần kinh cao.
250
Hình 10.7. Phân loại của Sunderland về chấn thương thần kinh
Không phải tất cả các sợi thần kinh đều có khả năng bị tổn thương như
nhau do chèn ép và thiếu máu cục bộ. Các sợi thần kinh chịu trách nhiệm về
nhận thức cơ học (xúc giác) dễ bị nén và thiếu máu cục bộ hơn các sợi A- và
C. Sau một chấn thương nén nhẹ đến trung bình, rất có thể có một sự thiếu hụt
trong khả năng nhận biết cơ học (chạm nhẹ và cảm ứng chuyển động), nhưng
vẫn còn nguyên cảm giác đau (châm kim) và khả năng phân biệt nhiệt.
Chấn thương dây thần kinh mặt cũng được phân loại theo Seddon hoặc
Sunderland. Đụng dập thần kinh (Neuropraxia) hồi phục với khả năng vận
động trở lại của khuôn mặt trong vòng vài tuần. Đứt sợi trục thần kinh
(Axonotmesis) biểu hiện sự suy yếu kéo dài với chức năng dần dần trở lại sau
vài tháng. Liệt toàn bộ và kéo dài của các cơ mặt bị ảnh hưởng là hậu quả
thông thường của đứt dây thần kinh (Neurotmesis) không được điều trị.
Phân loại của House-Brackmann (1985) được sử dụng để phân loại bệnh
liệt mặt:
- Độ I: Chức năng bình thường không yếu.
- Độ II: Rối loạn chức năng nhẹ với sự bất đối xứng nhẹ trên khuôn mặt
với một mức độ nhẹ của đồng vận.
251
- Độ III: Rối loạn chức năng trung bình - rõ ràng, nhưng không biến dạng,
co không đối xứng và / hoặc co thắt nửa mặt, nhưng còn cử động trán.
- Độ IV: Rối loạn chức năng vừa - không đối xứng rõ ràng, biến dạng với
thiếu cử động trán và nhắm mắt không hoàn toàn.
- Độ V: Rối loạn chức năng nghiêm trọng - không đối xứng khi nghỉ ngơi
và chỉ cử động nhẹ trên khuôn mặt.
- Độ VI: Liệt toàn bộ - hoàn toàn không có trương lực hoặc cử động.
2.3. Chẩn đoán chấn thương thần kinh
Bước đầu tiên là xác định lý do chính đến khám của bệnh nhân - liên quan
đến mất cảm giác, đau, cảm giác bất thường hoặc suy giảm chức năng.
2.3.1. Khám chức năng vận động của mặt và vị giác
Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh mặt cần được đánh
giá nhanh chóng. Khai thác bệnh sử về các đặc điểm khởi phát, thời gian và
mức độ hồi phục.
- Khởi phát cấp tính khi thức dậy vào buổi sáng là điển hình của bệnh liệt
Bell. Khởi phát đột ngột cũng có thể do căn nguyên truyền nhiễm hoặc
viêm (herpes zoster oticus, bệnh đa xơ cứng). Bệnh nhân ung thư thường
có biểu hiện liệt dần dần trong thời gian dài với các triệu chứng ban đầu
nhẹ. Trong chấn thương, bệnh nhân có tiền sử cụ thể. Liệt mặt khởi phát
muộn có tiên lượng tốt hơn. Các khối u xương thái dương có thể cho
thấy sự liên quan của các dây thần kinh sọ khác - dây thần kinh thứ IX,
X, XI, v.v.
- Nên điều tra tiền sử chấn thương, phẫu thuật hoặc nhiễm trùng hoặc
phát ban và lấy tiền sử tai mũi họng đầy đủ.
- Kiểm tra khuôn mặt khi nghỉ ngơi và đang vận động, lưu ý sự cân đối và
trương lực của cơ và phân tích các cơ vận động khác nhau. Điều quan
trọng là phải phân biệt sự yếu (liệt nhẹ) với giảm toàn bộ (liệt).
252
- Tính đối xứng của nếp nhăn trán-bệnh nhân được yêu cầu nhướng mày.
- Cơ vòng mi hoạt động cho phép mí mắt khép lại hoàn toàn và không có
hiện tượng quay lên trên và lộ màng cứng.
- Cho bệnh nhân cười theo yêu cầu giúp phát hiện sự bất đối xứng của các
cơ quanh miệng tùy thuộc vào các nhánh má và bờ hàm dưới. Bệnh nhân
cũng được yêu cầu thổi.
- So sánh hai bên về độ sâu của nếp gấp mũi và sự co bóp đối xứng của cơ
ức đòn chũm là rất quan trọng.
- Cảm nhận hương vị thuần túy được thực hiện bằng cách sử dụng các
mẫu chất ngọt, đắng, axit và muối trên 2/3 trước lưỡi.
- Chụp CT để phát hiện rạn nứt nền sọ, nếu có tiền sử.
- MRI để phát hiện các tổn thương nội sọ, nếu nghi ngờ.
- Điện cơ đồ (EMG), EMG gợi cũng như điện thần kinh đồ được sử dụng.
- Trong trường hợp chấn thương cấp tính, các bài kiểm tra khả năng kích
thích thần kinh được sử dụng.
- Kích thích điện mỏm trâm-chũm và từ trường xuyên sọ cho phép chẩn
đoán phân biệt các tổn thương và phân biệt giữa liệt dây thần kinh mặt
trung ương và ngoại vi.
2.3.2. Khám chức năng cảm giác của mặt
Tiền sử của bệnh nhân:
- Chấn thương hoặc thủ thuật, phẫu thuật liên quan đến chấn thương.
- Ngày xảy ra sự cố.
- Tiến triển của các triệu chứng hoặc những lời phàn nàn về chức năng.
- Tiến độ phục hồi: trở lại cảm giác trong vòng 4 tuần đầu tiên - tiên lượng
tốt và chỉ định là đụng dập thần kinh (Neuropraxia). Cảm giác khởi phát
muộn hơn (1–3 tháng) thường liên quan đến đứt sợi trục thần kinh
(Axonotmesis). Tình trạng không hồi phục hoàn toàn trong 12 tuần hoặc
253
lâu hơn cho thấy tình trạng đứt dây thần kinh (Neurotmesis) và tiên
lượng xấu về khả năng hồi phục tự phát.
Việc kiểm tra cảm giác thần kinh trên lâm sàng bao gồm 5 bài kiểm tra
(Hình 10.8 và 10.9)
- Cảm ứng lực tĩnh nhẹ
- Phân biệt hướng bàn chải
- Phân biệt hai điểm
- Phân biệt nhiệt
- Phân biệt cảm thụ áp lực ghim.
Bước đầu tiên là lập bản đồ khu vực rối loạn cảm giác (Hình 10.8). Khu
vực chuyển tiếp được đánh dấu trên da bằng bút chì lông mày và được chia
thành các ô lưới để cho phép ghi lại địa hình của kết quả thử nghiệm. Tiếp
theo, một dấu chấm được đánh dấu ở trung tâm của mỗi ô lưới để hỗ trợ việc
định vị các kích thích.
Hình 10.8. Lập bản đồ khu vực rối loạn cảm giác
(A) Khu vực vô cảm hoàn toàn ở bệnh nhân một tuần sau phẫu thuật chẻ dọc
cành lên hai bên (B) Cùng một bệnh nhân sau 8 tuần. Lưu ý sự giảm diện tích
vùng bị thay đổi cảm giác.
254
Hình 10.9. Các thiết bị thử cảm giác thần kinh
(A) Sợi đơn Von Frey (Von Frey monofilaments) cho thử nghiệm cảm ứng
lực tĩnh nhẹ (B) Bàn chải siêu mềm cho thử nghiệm phân biệt hướng bàn chải
(C) Máy đo vô cảm hai điểm (two-point anesthesiometer) cho thử nghiệm
phân biệt hai điểm (D) Đầu cotton thấm ethyl chloride hoặc giả dược cho thử
nghiệm phân biệt nhiệt (E) Máy đo vô cảm (anesthesiometer)
Hình ảnh hoặc sơ đồ của khu vực bị ảnh hưởng trong khi thử nghiệm sẽ
có giá trị trong việc lập tài liệu và so sánh với kết quả của thử nghiệm tiếp
theo. Gây tê vùng được chỉ định trong việc đánh giá các tổn thương thần kinh
gây đau. Không giảm đau khi có sự phong bế thần kinh hiệu quả gợi ý đến
nguyên nhân hệ thần kinh giao cảm trung ương hoặc tâm lý hơn là nguyên
nhân ngoại vi của rối loạn cảm giác.
2.3.3. Phát hiện cảm ứng bằng lực tĩnh nhẹ
Thử nghiệm được thực hiện bằng cách sử dụng thiết bị Semmes-
Weinstein, là các sản phẩm nylon có độ dài giống hệt nhau, nhưng có đường
kính thay đổi được gắn trong tay cầm bằng nhựa.
Độ cứng của từng sợi tóc (nylon) được nhà sản xuất tính toán và hiệu
chỉnh, do đó có thể tác dụng một lực đã biết lên da.
255
Bệnh nhân được hướng dẫn nhắm mắt và nói “chạm vào”, bất cứ khi nào
có cảm giác chạm nhẹ vào mặt và yêu cầu chỉ ra điểm chính xác nơi mà cảm
ứng được cảm nhận. Sợi tóc được định hướng theo chiều dọc và đặt trên da và
trong 1–1,5 giây tiếp tục giảm xuống cho đến khi sợi tóc uốn cong nhưng mặt
bên không tiếp xúc với da. Tiếp tục áp lực mà không chuyển động trong 1
giây và trong 1–1,5 giây từ từ nâng dây tóc lên. Bệnh nhân nên được hỏi về
nhận thức của kích thích so với bên không bị ảnh hưởng.
2.3.4. Phân biệt hướng bàn chải
Khi bệnh nhân nhắm mắt, nhẹ nhàng vuốt bàn chải lông lạc đà trên 1 cm
diện tích da với tốc độ không đổi. Bệnh nhân được hỏi xem có phát hiện ra
bất kỳ cảm giác nào không và bàn chải di chuyển theo hướng nào. Số câu trả
lời chính xác cho tổng số các hướng được ghi lại.
2.3.5. Phân biệt hai điểm
Nó được đo bằng bất kỳ thiết bị nào cho phép thay đổi khoảng cách giữa
các điểm. Máy đo vô cảm hai điểm (Two-point anesthesiometer) được sử
dụng với một đầu nhọn và cùn.
2.3.6. Phân biệt nhiệt
Đánh giá khả năng phân biệt nhiệt bằng tăm bông thấm dung dịch xịt
ethyl chloride và ngay lập tức bôi lên da.
2.3.7. Cảm biến áp suất ghim
Một áp kế đo áp suất được sử dụng, được làm từ kim Tailor số 4 và một
đồng hồ đo lực chỉnh nha (15–150 g). Lực được tăng dần lên vùng bị ảnh
hưởng, cho đến khi thử độ đau nhói giống với vùng không bị ảnh hưởng. Nếu
không có phản ứng ở 100 g áp lực ghim, thì khu vực đó được coi là vô cảm.
256
Chương 3
ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẦN KINH
3.1. Quy trình điều trị trong bệnh lý đau-chấn thương thần kinh
257
Bảng 10.2. Quy trình tiếp nhận và điều trị đau thần kinh
(Nguồn: Al-Quliti K. W., 2015)
Đánh giá ban đầu Chẩn đoán
Tiền sử: khởi phát (chấn thương hoặc Chẩn đoán phân biệt: có chẩn đoán khác có
herpes?), Chất lượng, cường độ, thời gian và khả năng xảy ra cao hơn không? Bệnh nhân đã
vị trí của cơn đau, các triệu chứng hai bên tự hỏi ý kiến nha sĩ chưa?
chủ, các than phiền về thần kinh hoặc y tế Tiêu chuẩn chẩn đoán: các tiêu chuẩn chẩn
khác đoán có được đáp ứng không? Đau dây thần
Khám: khám lâm sàng và thần kinh tổng quát kinh sinh ba nguyên phát hay thứ phát?
tập trung vào chức năng cảm giác và chức Thông tin: cung cấp thông tin kỹ lưỡng cho
năng vận động của mặt. bệnh nhân về các lựa chọn điều trị y tế và
Các công việc cận lâm sàng: Bắt buộc phải làm phẫu thuật và tỷ lệ thành công, tác dụng phụ
điện tâm đồ, xét nghiệm máu (điện giải, chức và biến chứng dự kiến.
năng gan và thận) và chụp MRI não và thân
não
Điều trị phẫu thuật Điều trị nội khoa
Lựa chọn đầu tiên: Giải nén vi mạch nếu đã Đau thần kinh sinh ba thứ phát được xử lý
chứng minh được tiếp xúc mạch thần kinh theo các nguyên tắc tương tự như liệt kê dưới
Lựa chọn thứ hai: phẫu thuật phóng xạ lập đây
thể, phong tỏa glycerol, nén bóng, đông máu 1. Thuốc chẹn kênh natri: carbamazepine và
bằng tần số vô tuyến oxcarbazepine
Đau thần kinh thứ phát: trong bệnh đa xơ 2. Thêm hoặc điều trị đơn trị liệu:
cứng tuân theo các nguyên tắc điều trị đã liệt lamotrigine, baclofen, pregabalin hoặc
kê ở trên bao gồm giải nén vi mạch nếu có gabapentin
tiếp xúc mạch thần kinh. Với một tổn thương Tác dụng phụ: ảnh hưởng về nhận thức, hạ
chiếm không gian, nó phụ thuộc vào tổn natri máu, bệnh kèm theo tim, bệnh gan hoặc
thương cụ thể thận, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ sử dụng
Theo dõi: hỏi về các biến chứng. Một số bệnh thuốc tránh thai hoặc có kế hoạch mang thai
nhân sẽ vẫn cần dùng thuốc sau khi phẫu
thuật - thiết lập sự hợp tác chặt chẽ giữa bác
sĩ thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ giải
phẫu thần kinh
258
Có rất nhiều phương pháp điều trị dược lý và phẫu thuật dành cho đau và
chấn thương thần kinh. Theo các khuyến cáo từ Học viện thần kinh Hoa
Kỳ(AAN) và Liên Đoàn Các Hiệp Hội Thần Kinh Châu Âu (EFNS) khuyến
nghị bắt đầu điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân đau thần kinh sinh ba vô căn.
Các phương pháp phẫu thuật nên được áp dụng riêng cho những bệnh nhân
khó điều trị bằng thuốc hoặc không chấp nhận được bởi các tác dụng phụ của
thuốc.
3.2. Điều trị không phẫu thuật
3.2.1. Lựa chọn đầu tay
Theo hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng hiện tại được công bố vào
năm 2008 từ AAN và EFNS, Carbamazepine được coi là hiệu quả (mức a) và
Oxcarbazepine có lẽ có hiệu quả (mức b) để kiểm soát cơn đau trong đau thần
kinh sinh ba kinh điển. Các hướng dẫn này khuyến nghị với liều như sau
- Carbamazepine (200-1200 mg / ngày)
- Oxcarbazepine (600-1800 mg / ngày)
Carbamazepine phóng thích kéo dài, rất hữu ích khi dùng ban đêm ở
những bệnh nhân bị đau ảnh hưởng giấc ngủ. Tác dụng phụ chung bao gồm
an thần, chóng mặt, buồn nôn, nôn, nhìn đôi, các vấn đề về trí nhớ, mất điều
hòa, tăng men gan và hạ natri máu, có thể chống chỉ định cho bệnh nhân cao
tuổi. Các tác dụng phụ có thể nghiêm trọng nhưng không thường gặp là giảm
bạch cầu, thiếu máu bất sản, phát ban dị ứng, lupus ban đỏ hệ thống, nhiễm
độc gan và hội chứng stevens-johnson. Nên yêu cầu xét nghiệm công thức
máu, natri huyết thanh và chức năng gan trong vòng vài tuần sau khi bắt đầu
điều trị để phát hiện nhanh bất kỳ biến chứng nào.
Oxcarbazepine cải thiện các tác dụng phụ và ít tương tác thuốc hơn so với
carbamazepine. Oxcarbazepine là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận
được cho carbamazepine. Khả năng dung nạp tốt hơn cũng có thể được coi là
259
một lợi thế so với Carbamazepine. Một đánh giá hệ thống từ học viện thần
kinh Hoa Kỳ / Liên Đoàn Hiệp Hội Thần Kinh Châu Âu (AAN / EFNS) đã
xác định một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh Oxcarbazepine
với Carbamazepine ở bệnh nhân đau thần kinh sinh ba kinh điển.
Oxcarbazepine có thể được bắt đầu với liều 150 mg x 2 lần / ngày. Có thể
tăng liều khi dung nạp với mức tăng 300 mg mỗi ngày thứ ba cho đến khi
giảm đau. Liều duy trì nằm trong khoảng 300-600 mg x 2 lần / ngày. Tổng
liều tối đa được đề xuất là 1800 mg / ngày. Nguy cơ phản ứng chéo dị ứng
giữa carbamazepine và oxcarbazepine là khoảng 25%, vì vậy tốt nhất nên
tránh dùng oxcarbazepine khi có biểu hiện dị ứng với carbamazepine.
3.2.2. Liệu pháp thứ hai
Một số loại thuốc cũng được lựa chọn để điều trị các tổn thương thần kinh
được cho là mang lại kết quả tốt như Baclofen, Lamotrigine, Pimozit.
Baclofen, thuốc giãn cơ xương, là một chất tương tự GABA kích hoạt các
thụ thể GABA và do đó làm giảm dẫn truyền thần kinh kích thích. Baclofen
có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với Carbamazepine. Liều ban đầu
là 10 mg / ngày trong 3 ngày, có thể tăng lên 10-20 mg/ ngày sau mỗi 3 ngày
nếu cần. Liều dung nạp tối đa là 60-80mg / ngày, dùng 3-4 lần mỗi ngày. Khi
sử dụng Baclofen là một liệu pháp bổ sung với Carbamazepine, nên giảm liều
carbamazepine xuống 500 mg / ngày để duy trì hiệu quả hiệp đồng tác dụng.
Các tác dụng phụ điển hình của baclofen bao gồm buồn ngủ, chóng mặt, suy
nhược, mệt mỏi, buồn nôn, hạ huyết áp và táo bón. Việc ngừng sử dụng
baclofen đột ngột có thể gây ra các triệu chứng cai nghiện (ảo giác và co giật)
3.2.3. Liệu pháp thứ ba
Sử dụng các AED trong điều trị đau thần kinh trong nhiều năm trở lại đây
như Gabapentin, Pregabalin, Topiramate và Levetiracetam trong điều trị các
chứng đa xơ cứng đặc biệt là Gabapentin với liều khởi đầu là 300mg/ ngày
260
sau đó tăng dần lên có thể đến 1800mg/ngày. Tác dụng phụ chung của nhóm
AED bao gồm buồn ngủ, chóng mặt, nhức đầu,…
3.2.4. Điều trị với Botulinum Toxin A
Botulinum toxin a (BTX-A) đã được nghiên cứu kỹ lưỡng như một công
cụ tiềm năng trong điều trị một số hội chứng đau, chẳng hạn như chứng đau
nửa đầu, đau đầu do căng thẳng, đau thần kinh chẩm và sau gáy.
Cơ chế của BTX-A và tác dụng giảm đau vẫn chưa rõ ràng, đáp ứng đã
đạt được ở khoảng trên 70% bệnh nhân, và cường độ và tần suất đau trung
bình đã giảm khoảng 60-100% ở 4 tuần sau khi tiêm trong hầu hết các nghiên
cứu.
Liều BTX-A được sử dụng phổ biến nhất là 20-75U, tuy nhiên, bệnh nhân
cũng cho thấy giảm cường độ đau đáng kể ở liều thấp hơn (6-9U) dựa trên
bằng chứng hạn chế sẵn có này, BTX-A hứa hẹn là một biện pháp hữu ích
trong điều trị đau thần kinh sinh ba. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để
xác định hiệu quả điều trị, liều lượng tối ưu, thời gian và chỉ định tiêm nhắc
lại BTX-A.
3.3. Điều trị phẫu thuật
3.3.1. Phẫu thuật khâu nối thần kinh
Can thiệp phẫu thuật được dành riêng cho những bệnh nhân tổn thương
thần kinh do chấn thương, bệnh lý, đau vô căn có các triệu chứng nặng như
mất khả năng vận động mặc dù đã thử ít nhất 3 loại thuốc với liều lượng đủ
hoặc khi thuốc gây ra tác dụng phụ không thể chấp nhận được. Tái phát các
triệu chứng cũng có thể là một yếu tố khác trong việc lựa chọn điều trị phẫu
thuật. Một số các phương pháp điều trị phẫu thuật như: giải nén vi mạch, xạ
phẫu bằng dao gama (GKRS), …
261
Hình 10.10. Khâu nối thần kinh
3.3.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật chung
Trong các chấn thương thần kinh mà vỏ ống còn nguyên vẹn thì việc
hướng dẫn tự lành thương được tự cơ thể thực hiện dưới sự định hướng của
ống. Tuy nhiên trong các trường hợp bệnh lý, chấn thương gián đoạn ống, có
dị vật như mô mềm, mảnh xương, răng gây chèn ép vào ống thần kinh, có
nguy cơ hoặc đã xuất hiện viêm nhiễm thì việc can thiệp phẫu thuật là bắt
buộc.
Phẫu thuật khâu nối thần kinh chỉ được thực hiện khi các triệu chứng
viêm nhiễm đã được kiểm soát và thuyên giảm. Tất cả các mô thần kinh bệnh
như viêm, u, bệnh lý đều phải được cắt bỏ và các đầu dây thần kinh phải được
khâu nối đúng cách.
- Các chỉ định vi phẫu khâu nối thần kinh:
+ Gián đoạn dây thần kinh có thể quan sát được
+ Mất cảm giác trên 3 tháng
+ Dị cảm kéo dài trên 4 tháng
+ Giảm cảm giác không cải thiện kéo dài trên 4 tháng
- Chống chỉ định vi phẫu thần kinh
+ Đau thần kinh trung ương
+ Dị cảm không bị loại bỏ bởi gây tê block dây thần kinh
262
+ Giảm cảm giác có cải thiện
+ Bệnh nhân chấp nhận được với tình trạng dị cảm hiện tại
+ Bệnh thần kinh chuyển hoá
+ Bệnh nhân bị tổn hại về mặt y tế
+ Trì hoãn điều trị quá lâu sau chấn thương
- Nguyên tắc sửa chữa các chấn thương của các nhánh ngoại vi của dây
thần kinh sinh ba (vi phẫu thuật thần kinh):
+ Thực hiện dưới gây mê toàn thân
+ Có thể quan sát được
+ Thống nhất vùng phẫu thuật
+ Kiểm soát cầm máu tốt
+ Loại bỏ mô bệnh hoặc các dị vật
+ Có đầu nối gần và xa của ống thần kinh
+ Khâu không căng
3.3.1.2. Tiếp cận đường vào phẫu thuật
- Thần kinh răng dưới có thể được bộc lộ bởi đường trong miệng hoặc
đường dưới hàm dựa vào vị trí hoặc kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
- Thần kinh cằm được tiếp cận bởi đường rạch phía má.
- Thần kinh lưỡi được mở đường vào bởi đường rạch khoảng lưỡi từ vị trí
răng cối nhỏ, răng cối lớn và kéo dài đến cành lên của xương hàm dưới.
- Thần kinh dưới ổ mắt quan sát được thông qua đường vào ở vùng đáy
hành lang vùng răng trước.
- Độ phóng đại của dây thần kinh được cung câp bởi kính phóng đại và
kính hiển vi điện tử.
- Dây thần kinh được bộc lộ ra, loại bỏ sẹo, xương hoặc dị vật. Vỏ dây
thần kinh có thể được mở và làm dãn sẹo.
263
- Kiểm tra bên trong dây thần kinh cũng cần thiết để giúp phát hiện u hay
các nốt sần.
- Khi cắt đi phần mô thần kinh bệnh, việc còn sót mô hoặc loại bỏ mô quá
nhiều có thể gây gián đoạn.
Hình 10.11. Đường rạch Risdon ngoài mặt trong phẫu thuật bộc lộ thần kinh răng
dưới. Cửa sổ được mở bởi việc loại bỏ xương vỏ phía má.
3.3.2. Phẫu thuật khâu nối thần kinh có hướng dẫn bằng ống sinh học
Nếu chấn thương xảy ra gây mất mô thần kinh, bác sĩ lâm sàng có lựa
chọn lấy dây thần kinh từ một bộ phận khác của cơ thể bệnh nhân để thay thế
phần thiếu dây thần kinh “quan trọng hơn”. Tuy thành công đến 80% nhưng
ghép dây thần kinh tự thân lại tạo thêm chấn thương cho bệnh nhân. Các nhà
lâm sàng mô học đã nhận ra sự cần thiết của một phương tiện nhân tạo để tạo
điều kiện tái tạo thần kinh và nghiên cứu các ống dẫn thần kinh có thể hấp thụ
sinh học như một giải pháp. “Các ống dẫn thần kinh có thể hấp thụ sinh học”
được thiết kế để tạo điều kiện tái tạo dây thần kinh bằng cách tối ưu hóa các
điều kiện phát triển tại vị trí vết thương theo một số cách. Khi một ống dẫn
264
hướng thần kinh ngoại vi được cấy ghép bằng phẫu thuật, các đầu thần kinh
gần và xa sẽ được khâu vào ống dẫn. Điều này tạo ra một con đường hướng
dẫn vật lý cho sự phát triển của dây thần kinh, cũng như một hồ chứa lưu giữ
các yếu tố tăng trưởng quan trọng để hướng dẫn thêm các sợi trục con đang
nảy mầm ở thân rễ thần kinh gần. Cuối cùng, bằng cách xây dựng ống dẫn với
sự phát triển của một thiết bị được thiết kế mô để hỗ trợ tái tạo mô thần kinh
liên quan đến việc tổng hợp các polyme phân hủy sinh học mới, giải phóng có
kiểm soát các tác nhân dược phẩm từ polyme phân hủy sinh học và vi bề mặt
polyme bằng protein nền ngoại bào hoặc peptit, do đó xác định độ bám dính
của tế bào, sự lan rộng và sự phát triển ra ngoài theo trục.
Hình 10.12. Nối thần kinh bằng ống hướng dẫn sinh học
Hình 10.13. Hình ảnh ống hướng dẫn sinh học trong nối thần kinh
(Nguồn: Maarbjerg S., Di Stefano G., Bendtsen L. và cộng sự, 2017)
3.3.3. Phẫu thuật giải nén vi mạch
265
Giải nén vi mạch là một tiến trình phẫu thuật nhằm làm giảm các triệu
chứng (đau, co giật cơ) do chèn ép dây thần kinh bởi động mạch hoặc tĩnh
mạch. Nó giúp cho thời gian giảm đau dây thần kinh sinh ba lâu nhất và tỷ lệ
tê mặt vĩnh viễn sau phẫu thuật là thấp nhất. Trong tất cả các loại phẫu thuật,
phẫu thuật giải nén vi mạch (MVD) là phẫu thuật xâm lấn nhất tuy nhiên cũng
là phẫu thuật mang lại thành công cao nhất vì tính ít đau sau phẫu thuật ở
bệnh nhân đau thần kinh sinh ba vô căn.
Hình 10.14. Hình ảnh thần kinh sinh ba trước và sau khi đặt teflon giải ép
Giải nén vi mạch được thực hiện dưới gây mê toàn thân liên quan đến
phẫu thuật cắt xương sọ và vi phẫu thăm dò hố sau. Tuy nhiên biến chứng của
phương pháp này được ghi nhận bao gồm rò rỉ dịch não tuỷ, nhồi máu hay tụ
máu. Tuy các tỉ lệ biến chứng thấp nhưng nguy cơ tử vong là vẫn có (0,2-
0,4%).
266
Hình 10.15. Phẫu thuật giải ép thần kinh VII sau chấn thương.
(A) tiếp cận vùng phẫu thuật qua đường tai phải, thấy cục máu đông lấp đầy
khoảng Prussak (B) cắt lấy phần đầu xương búa (C) Loại bỏ phần xương gãy
chèn ép lên hạch mạch máu (D) giải nén vùng hạch và toàn bộ thần kinh VII
3.3.4. Phẫu thuật bằng dao gamma
Xạ phẫu bằng dao gamma được ứng dụng trong điều trị bệnh lý liên quan
đến thần kinh, mang lại hiệu quả giảm đau đáng kể ở bệnh nhân đau thần kinh
sinh ba do hội chứng đa xơ cứng. Theo một nghiên cứu hồi cứu của tác giả
Corbin năm 2017 cho thấy xác định chứng đa xơ cứn bằng chẩn đoán với
phim cộng hưởng từ (MRI) 82% bệnh nhân đạt hiệu quả giảm đau sau phẫu
thuật bằng dao gamma với thời gian điều trị trung bình là 1,1 năm. Tuy nhiên
phương pháp phẫu thuật này vẫn có thể có những biến chứng nhất định như tê
mặt, dị cảm,…thông thường có thể kéo dài đến 6 tháng. Việc điều trị bằng các
phương pháp phẫu thuật tuy mang lại hiệu quả nhanh nhưng nguy cơ xâm lấn
cao, tiến hành dưới gây mê và tốn kém cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi.
267
Hình 10.16. Mô phỏng điều trị xạ phẫu với dao gamma
(Nguồn: Al-Quliti K. W., 2015)
268
BÀI 11:
ĐIỀU TRỊ U, NANG LÀNH TÍNH VÙNG MIỆNG
MỤC TIÊU
1. Chỉ định đúng phương pháp điều trị u, nang lành tính vùng miệng.
2. Phân tích ưu điểm, nhược điểm của mỗi phương pháp điều trị u, nang lành
tính vùng miệng.
3. Mô tả chi tiết kỹ thuật mỗi phương pháp điều trị u, nang lành tính vùng
miệng.
1. ĐẠI CƯƠNG
Xương hàm là nơi thường hiện diện của nhiều loại u, nang. Nang có
nguồn gốc từ biểu mô liên quan đến sự tạo răng gọi là nang do răng, nang do
răng có thể có nguồn gốc do viêm hay do phát triển. Những nang này có đặc
điểm bên ngoài đa dạng và một số có đặc điểm chung của u-nang, cho nên
việc phân loại và chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Chẩn đoán nang do răng
có nguồn gốc viêm thường dễ dàng, nhưng nang có nguồn gốc phát triển thì
thường khó chẩn đoán chính xác. Việc chẩn đoán chính xác rất quan trọng
cho quá trình lập kế hoạch điều trị.
2. NỘI DUNG
2.1. Phẫu thuật khâu lộn bao
Khi u, nang lớn phá huỷ cấu trúc nâng đỡ quanh răng, liên quan trực tiếp
đến chân răng hoặc dây thần kinh, có khả năng gây gãy xương bệnh lý.
269
Hình 11.1. Sơ đồ minh hoạ phương pháp khâu lộn
(Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 2014)
Phẫu thuật khâu lộn bao u, nang giúp giảm áp lực u, nang, giúp xương
phục hồi, cho phép bảo tồn các cấu trúc lân cận.
Sau 6 đến 12 tuần sang thương được khoét bỏ, đóng vết mổ, khâu đóng
thì đầu hoặc thì hai.
270
Hình 11.2. Ca lâm sàng khâu lộn giải áp
Còn được gọi là kỹ thuật giảm áp, là kỹ thuật mở một cửa sổ trên thành
nang liên tục với niêm mạc, cho phép dẫn lưu dịch trong lòng nang và duy trì
sự thông thương giữa lòng nang với khoang miệng. Kỹ thuật này dựa trên
nguyên tắc nang sẽ co rút lại ở kích thước nhỏ hơn có thể kiểm soát được khi
bị giảm áp. Tổ chức duy nhất bị lấy bỏ đi chỉ là phần cửa sổ thuộc nang mà
thôi. Cấu trúc giải phẫu còn lại của nang vẫn được giữ lại trên miệng bệnh
nhân. Kỹ thuật này có tác dụng làm giảm áp lực lòng nang, kích thích sự bồi
xương và thu hẹp lòng nang.
- Chỉ định:
+ Khi có khả năng thao tác tới mọi vị trí trong nang. Nếu khó thì dễ để
sót lại tổ chức nang gây ra tái phát thì mở thông nang nên được lựa
chọn.
+ Răng chưa mọc: nếu một răng chưa mọc cần được giữ lại mà có
liên quan tới nang thì mở thông nang nên được chỉ định.
271
+ Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: nếu bệnh nhân có tình trạng
sức khoẻ kém thì mở thông nang nên được lựa chọn vì nó đơn giản và
an toàn hơn rất nhiều, ít gây ảnh hưởng tâm lý cho bệnh nhân hơn.
- Kích cỡ nang: với nhiều nang rất lớn bóc tách nang có nguy cơ gây
ra gãy xương hàm thứ phát thì mở thông nang nên được lựa chọn. Bóc
tách nang chỉ đặt ra khi sự bồi đắp xương thu hẹp lòng nang đã đạt tới
mức độ cho phép.
- Bản xương cứng đã bị tiêu nhiều vỏ nang dính chặt với tổ chức liên
kết niêm mạc miệng làm cho khó bóc tách hoàn hảo.
- Ưu điểm: Ưu điểm lớn nhất của kỹ thuật này là kỹ thuật đơn giản, dễ
thực hiện, ít tốn thời gian đồng thời giúp bảo tồn được những cấu trúc
giải phẫu quan trọng liên quan tới nang, tránh gãy xương thứ phát, cho
phép răng liên quan mọc lên. Đồng thời do biểu mô thành nang trở nên
liên tục với niêm mạc miệng nên khả năng tái phát hầu như không có,
trừ trường hợp nang đó lại chỉ là một phần của một nang có nhiều buồng.
- Hạn chế: hạn chế chính của kỹ thuật này là phần lớn tổ chức bệnh lý
thuộc nang vẫn còn để lại mà không được kiểm tra giải phẫu bệnh một
cách kỹ lưỡng. Một hạn chế khác của kỹ thuật này là bệnh nhân gặp một
vài bất tiện nhỏ trong việc chăm sóc giữ vệ sinh vì lòng nang rất dễ giữ
lại các cặn vụn thức ăn.
- Kỹ thuật:
+ Tạo vạt niêm mạc màng xương theo hình dáng vị trí cửa sổ đã định
trước. Bóc tách vạt theo chu vi cửa sổ bộc lộ xương.
+ Dùng mũi khoan và kềm gặm xương lấy bỏ mảnh xương phủ ở cửa
sổ mà không làm thủng vỏ nang. Dùng kéo sắc cắt vỏ nang gần theo
bờ xương đã mở. Hút sạch dịch chứa trong nang.
+ Cuộn mép vạt niêm mạc màng xương vào trong lòng nang và khâu
dính vạt này vào lớp vỏ nang bằng mũi rời.
+ Chèn gạc tẩm Iodoform vào lòng nang, đắp paste phẫu thuật ra ngoài
để che chắn và để yên trong 72 giờ.
+ Mở thông nang kết hợp bóc tách nang thì hai
272
+ Sau một thời gian mở thông nang khi lòng nang đã thu nhỏ có thể thực
hiện bóc tách nang mà không gây ảnh hưởng tới các cấu trúc giải phẫu
quan trọng có liên quan.
2.2. Phẫu thuật khoét u, nang
Phẫu thuật khoét u hay cắt u được chỉ định điều trị cho những sang
thương phát triển phồng xương hơn là sự xâm nhiễm vào các mô lân cận. Các
sang thương ở trong xương hàm có ranh giới rõ ràng giữa chúng với xương
xung quanh, thường có lớp xương đặc bao quanh, khoét u chỉ định cho nang
quanh chóp, nang thân răng, nang bên răng hoặc các u như u răng, u xơ, u xơ
tạo xương…thường chỉ cần khoét bỏ là đủ.
Bóc tách nang là kỹ thuật lấy đi toàn bộ lớp lót nang mà không để rách
sót thành nang. Phương pháp này thường được sử dụng nhất cho những
nang có kích thước nhỏ đến trung bình và phụ thuộc vào sự đánh giá về
khả năng hình thành cục máu đông trong khoang tạo thành sau bóc tách
nang, cùng với sự tái sinh và hình thành xương mới. Kỹ thuật này được
áp dụng tốt nhất cho nang sừng. Kỹ thuật bóc tách nang phải được thực
hiện cẩn thận để bóc tách được nang nguyên vẹn không rách sót, giảm khả
năng tái phát. Tuy nhiên, trên thực tế điều này đôi khi khó thực hiện.
- Chỉ định: được chỉ định cho các nang trong xương hàm mà sự bóc tách
này không gây ảnh hưởng xấu tới các cấu trúc giải phẫu có liên quan.
- Chống chỉ định: chống chỉ định khoét u đối với nang sừng, u nguyên
bào men, u hỗn hợp, u ác,…
- Ưu điểm: có thể kiểm tra đánh giá toàn bộ nang sau khi bóc tách. Bệnh
nhân không phải chăm sóc ổ nang như trong kỹ thuật mở thông nang.
- Hạn chế: không thích hợp cho những bệnh nhân mà việc bóc tách nang
có thể dẫn tới các biến chứng như: gãy xương hàm, chết tuỷ nhiều răng
kế cận hoặc phải nhổ bỏ các răng ngầm có liên quan nang mà bác sĩ
lâm sàng muốn giữ lại.
- Kỹ thuật bóc tách lấy nang:
+ Thành công của phẫu thuật bóc tách nang phụ thuộc vào việc tạo
đường vào thích hợp xuyên qua niêm mạc màng xương và xương.
Đường rạch phải đảm bảo mép vết thương sẽ nằm trên xương lành sau
273
phẫu thuật. Thường cần phải lấy đi xương để tạo lối vào. Nhưng nếu
lớp xương phủ trên nang mỏng thì có thể tạo một lối vào nhỏ bằng
cách dùng cây nạo cẩn thận lấy đi một phần nhỏ xương và luồn cây
bóc tách dưới bờ xương để mở rộng phẫu trường. Lớp lót nang được
đẩy ra nhẹ nhàng và lối vào được mở rộng bằng kềm gặm xương.
Trường hợp lớp xương phủ trên nang dầy nên dùng mũi khoan để mở
cửa sổ xương, tránh dùng kềm gặm xương trong trường hợp này vì có
thể làm gãy từng mảng xương.
+ Nên lưu ý để cắt xương và bộc lộ nang thật cẩn thận mà không làm
rách bao nang. Các dụng cụ nạo nang như kéo Mitchell hay cây xử lý
Cumine rất hữu ích để tách nang ra khỏi xương, giữ phần cạnh sắc của
dụng cụ tựa vào xương để mở rộng phẫu trường xung quanh nang.
Hình 11.3. Ca lâm sàng khoét u

274
2.3. Nạo u, nang
Phương pháp này chỉ áp dụng cho các sang thương bị bội nhiễm không
tiến hành khoét u được vì tỉ lệ tái phát sau mổ rất cao.
- Chỉ định: nang chân răng viêm nhiễm nhiều lần, nang tái phát mặc dù
đã được bóc tách cẩn thận.
- Ưu điểm: nếu kỹ thuật bóc tách đơn thuần có nguy cơ để lại mảnh
biểu mô sót thì kỹ thuật nạo vét sẽ lấy được chúng đi, do đó giúp giảm tỉ
lệ tái phát.
- Hạn chế: phá huỷ nhiều xương xung quanh và tổ chức lân cận như tuỷ
răng khác, bó mạch thần kinh... Kỹ thuật này cần được tiến hành với sự
cẩn thận tối đa để tránh những phá huỷ đáng tiếc.
- Kỹ thuật:
+ Sau khi nang được bóc tách và lấy đi phẫu thuật viên đánh giá sự
liên quan của ổ xương còn lại với các cấu trúc giải phẫu kế cận.
Một cây nạo sắc hoặc mũi khoan xương cùng với dung dịch NaCl
0,9% bơm rửa được dùng để nạo đi một lớp xương dày khoảng 1-
2mm trên toàn bộ bề mặt xương quanh vỏ nang cũ. Thao tác này
nhằm lấy đi bất cứ tế bào biểu mô nào có thể còn sót lại trên tổ
chức xương bao quanh vỏ nang.
+ Kỹ thuật cần làm cẩn trọng khi nang nằm gần các cấu trúc giải phẫu
quan trọng. Sau đó ổ xương được rửa sạch và khâu đóng kín vạt
niêm mạc màng xương bằng mũi khâu rời.
+ Cơ chế sự lành thương sau mổ bóc tách và/hoặc nạo vét nang:
 Với những nang có kích thước < 3cm, sau phẫu thuật ổ xương
được lấp đầy bằng cục máu đông. Nếu không nhiễm khuẩn, cục
máu đông sau đó sẽ được thay thế bằng tổ chức hạt.Vào ngày thứ
ba bắt đầu xuất hiện các nguyên bào sợi non. Sau đó các tạo cốt
bào từ thành xương xung quanh sẽ xâm nhập vào tổ chức hạt
tạo ra quá trình lành xương. Sau 6-12 tháng phần xương bị
phồng ra sẽ từ từ tạo lại giới hạn cũ của nó.
 Với những nang > 3cm thì quá trình lành thương diễn ra theo
hướng từ ngoại vi vào trung tâm hốc xương.
2.4. Phẫu thuật cắt xương quanh u
275
Đây là một thủ thuật bổ sung đối với phẫu thuật khoét u hoặc phẫu
thuật cắt nguyên khối.
Phương pháp này nhằm loại bỏ một phần xương trên một phần hoặc
toàn bộ hốc xương còn lại sau thủ thuật khoét u hoặc cắt nguyên khối
nhằm loại trừ tế bào u còn sót lại hay xâm nhiễm vào các phiến xương
xung quanh.
- Chỉ định: cho các sang thương lành tính nhưng dễ tái phát khi khoét
u trước đó, những u có vỏ bao rất mỏng, có cấu trúc nhiều thùy, nhiều
hốc, có vỏ bao không rõ ràng như nang sừng, u men, nang nhầy
tuyến…
- Kỹ thuật:
+ Cắt xương quanh u bằng phương pháp cơ học: Sử dụng mũi khoan
hình trò hay quả lê mài bỏ một lớp xương từ 1- 2mm trên toàn bộ bề
mặt của hốc xương. Để tránh mài sót có thể dùng xanh Methylene 1%
bôi lên toàn bộ bề mặt của hốc xương để đánh dấu xương ch ư a mài.
Vết mổ được khâu đóng thì đầu sau khi nhét mèche.
+ Cắt xương quanh u bằng phẫu thuật áp lạnh hoặc đốt.

 Áp lạnh là liệu pháp Nitơ lỏng dạng phun hoặc qua đầu áp có tác
dụng phá hủy các tổ chức u còn sót lại.
 Khi sử dụng đầu áp lạnh, một chất trung gian thạch sẽ giúp dẫn
truyền độ lạn đến tất cả các vùng của hốc xương.
+ Sau khi khoét u, hốc xương được lấp đầy bởi chất thạch phẫu thuật và
đưa đầu vào. Mỗi đợt làm lạnh là hai phút kể từ sau khi toàn bộ thạch
phẫu thuật đông cứng và sau khi phẫu thuật tan băng hoàn toàn có thể
tiến hành đợt làm lạnh khác.
+ Thạch phẫu thuật được bơm rửa sau đó và tiến hành khâu đóng thì
đầu sau phẫu thuật.
+ Đốt bằng hóa chất hay đốt bằng điện:
 Hóa chất thường được sử dụng là Phenol và dung dịch Carnoy
(cồn tinh chất 6cc, Chloroform 3cc, acid acetic 1cc, ferric chloric
1g).
276
 Đốt nóng thông thường là đốt điện, cần bảo vệ mô xung quanh
khi tiến hành.
 Nếu đốt bằng Phenol, ta đặt gạc tẩm phenol vào hốc xương cho
đến khi xương bị cháy, sau đó dùng cồn tinh chất trung hòa và
cuối cùng bơm rửa sạch, khâu đóng vết mổ.
 Dùng dung dịch Carnoy, dùng mèche iodoform rộng khoảng
1,5cm tẩm dung dịch Carnoy nhét đầy hốc xương, dùng gạc khô
thấm sạch phần dung dịch thừa. Khâu thưa niêm mạc.
+ Sau 72-96 giờ, mèche được rút ra và thay bằng 1 mèche tẩm Eugenol.
Mèche eugenol có tác dụng giảm đau và được thay thế nhiều lần cho
đến khi vách xương phủ một lớp mô mềm.
2.5. Phẫu thuật cắt nguyên khối
Phương pháp này nhằm loại bỏ sang thương và một phần mô lành xung
quanh thành một khối (đường cắt đi trong mô lành), giữ được liên tục bờ
xương hàm.
Hình 11.4. Sơ đồ minh họa cắt nguyên khối

- Chỉ định: cho các sang thương có khuynh hướng xâm lấn khu trú
xương ổ răng, dễ tái phát, sang thương chưa phá huỷ toàn bộ xương
hàm, đảm bảo sau khi cắt xương quanh u với lề cắt 1 – 1,5cm vẫn còn ít
nhất 1cm dưới bờ xương. Cắt nguyên khối thường được thực hiện với
đường rạch trong miệng. Đường cắt được thực hiện như một cái hộp với
các góc vuông, tuy nhiên nên tránh sử dụng đường cắt này cho người
277
bệnh trên 30 tuổi hay bờ xương hàm còn lại chỉ 1cm hay ít hơn. Thiết
kế đường cắt chữ U phù hợp trong tình huống này.
Hình 11.5. Các phương pháp thiết kế đường cắt nguyên khối
(Nguồn: Bệnh học miệng: cơ sở chẩn đoán và điều trị, 2013)
A. Thiết kế đường cắt nguyên khối
B. Gãy xương hàm xảy ra chỗ nối giữa thành dưới và bờ đứng trong kiểu cắt
hình hộp
C. Thiết kế cắt nguyên khối chữ U cho người lớn tuổi hay thành dưới mỏng
Các sang thương xâm lấn tại chỗ được điều trị bằng phương pháp này
như: nang sừng, u men, nang nhầy tuyến, …
278
A B
C D
E F
E F
G H
Hình 11.6. Cắt block xương hàm dưới trong u nguyên bào men
G H
(Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Surger, 2014)
A. Sưng nề vùng trước hàm dưới quanh chân răng
B. CT hình ảnh phá huỷ xương phía trước
C. Cắt nguyên khối quanh u bằng đường trong miệng
D. Tổn thương được lấy khỏi miệng
E. Khuyết hổng xương sau cắt
F. Khâu đóng vết mổ
G. Hình ảnh trước phẫu thuật
H. Hình ảnh sau phẫu thuật
279
2.6. Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm
Phương pháp này chỉ định cho các sang thương có tính xâm nhiễm dễ tái
phát, sang thương phá hủy toàn bộ bờ xương hàm dưới, lan vào xoang hàm,
hốc mũi đối với xương hàm trên.
- Chỉ định cắt đoạn cho các trường hợp sau:
+ U do răng tái phát không thể cắt nguyên khối được.
+ U hoặc nang do răng phá hủy toàn bộ bờ xương hàm dưới và gãy
xương bệnh lí sau mổ hầu như chắc chắn.
+ U men xương hàm trên.
+ Ung thư xương hàm hoặc xâm lấn vào xương hàm.
- Cắt đoạn xương hàm dưới:
+ Cắt đoạn xương dựa trên nguyên tắc thực hiện lề cắt xương từ 1-
1,5cm và lề an toàn mô mềm bao gồm một hàng rào giải phẫu không
liên quan u kết hợp cắt lạnh chứng minh bờ cắt sạch.
+ Cắt xương bảo tồn dây thần kinh răng dưới bằng các phương pháp
mở vỏ xương, rút dây thần kinh hay phải tiến hành ghép dây thần
kinh.
+ Mở vỏ xương: trong trường hợp các u tân sinh thiếu các men cần
thiết để xâm lấn vào dây thần kinh.Giải thích tại sao các u này chỉ
đẩy lệch dây thần kinh mà không làm thay đổi cảm giác ở các u lành
tính lớn hoàn toàn bao quanh dây thần kinh. Phương pháp này thực
hiện bằng mở vỏ xương tại chỗ phía má và cây móc kéo dây thần
kinh ra.
- Phương pháp rút dây thần kinh:

+ Phương pháp này dựa trên tính chất không xâm lấn của các u lành.
Khi thực hiện phương pháp này đòi hỏi cắt dây thần kinh ở lỗ cằm.
Sau đó, mở vỏ xuwơng bản ngoài phía sau đường cắt xương dự kiến
ở phía trước và phía tr ước đối với đường cắt phía sau bộc lộ dây thần
kinh. Khi đó bệnh phẩm dính quanh dây thần kinh, rút dây thần kinh
mà không làm lan truyền các tế bào u vào thần kinh. Tiếp theo khâu
nối dây thần kinh với đầu phía cằm, việc ghép nối này cho phép thần
kinh hồi phục cảm giác tốt.
280
+ Cắt đoạn xương hàm dưới không bảo tồn dây thần kinh, việc ghép
dây thần kinh sẽ được thực hiện sau khi cân nhắc. Thời gian lí
tưởng nhất cho việc ghép là tức thì sau khi mổ cắt mô bệnh, người
bệnh trẻ tuổi, không xạ trị sau mổ và tổng trạng tốt.
+ Hai dây thần kinh thuờng sử dụng ghép là:
 Dây tai lớn cho chiều dài 6-8 cm.
 Dây thần kinh bắp chân cho chiều dài 12-18cm.
+ Chiều dài thần kinh khi ghép phải gấp 1,5 lần vùng thiếu hổng để
tránh căng, tránh việc giảm cảm giác sau khi ghép.
A B
C D
Hình 11.7. Ghép dây thần kinh bắp chân

(Nguồn: Bệnh học miệng -hàm mặt: cơ sở chẩn đoán và điều trị, 2013)
A. Ghép dây thần kinh bắp chân
B. Dây thần kinh bắp chân dài 11cm cho đoạn ghép dài 7cm
C. Bóc tách và lấy dây thần kinh vùng bắp chân
D. Vùng mất cảm giác khi lấy đoạn ghép
281
Hình 11.8. Ca lâm sàng cắt đoạn xương và đặt nẹp tái tạo
282
Hình 11.9. Hình ảnh sau phẫu thuật
(Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Surger, 2014)
- Cắt xương hàm trên:
+ Khi các tân sinh xảy ra ở hàm trên, cắt đoạn xương cũng dựa vào nguyên
tắc tương tự hàm dưới là: thực hiện lề cắt xương từ 1 – 1.5cm và lề an toàn.
Phương pháp này còn được gọi là cắt nữa xương hàm trên bán phần hay cắt
nữa xương hàm trên toàn bộ bảo toàn niêm mạc trong trường hợp lành tính.
+ Cắt xương hàm trên qua đường rạch trong miệng:
 Đường rạch bắt đầu vòng quanh khe nướu hay giữa sóng hàm,
thêm đường giảm căng vượt qua mô bệnh. Bóc tách niêm mạc,
cắt xương bắt đầu từ ổ răng, cách giới hạn u từ 1-1,5cm và cách
răng kế cận ít nhất nửa ổ răng. Tùy theo mức độ xâm lấn của u
mà tiến hành các đường cắt rộng.
 Khâu đóng thì đầu vết mổ bằng cách khâu kéo vạt phía má và
khẩu cái lại với nhau, dùng máng phẫu thuật để nâng đỡ vạt.
A B
C D
Hình 11.10. Cắt xương hàm trên qua đường trong miệng
A. U nhầy do răng lan xương hàm
B. Lề cắt xương 1cm + nhổ răng nanh
283
C. Cắt xương, đục tách chân bướm kiểu Le Fort I
D. Bệnh phẩm cho thấy u không vượt quá đường cắt
+ Cắt xương hàm trên qua đường rạch ngoài da:
 Đối với các u tân sinh lành tính do răng ít khi sử dụng đừờng rạch
ngoài da (đường rạch Weber-Ferguson). Có ba chỉ định chính cho
đường rạch này:
o Khi u đe dọa lan vào các xoang sàng.
o Khi u lan qua thành sau xoang hàm đi vào khoang
bướm hàm. Khi u lan vào hốc mắt.
o Khi cắt toàn bộ nửa xương hàm trên bảo tồn nhãn cầu, cần có
giải pháp tái tạo sàn hốc mắt tức thời để nâng đỡ nhãn cầu. Các
trường hợp u ác, khả năng tái phát cao có thể chọn giải pháp
đơn giản, nhanh chóng như khâu võng cân cơ thái dương.
 Có thể ghép tái tạo thành trước hốc mắt, trên-trước xương
hàm trên bằng xương không mạch nuôi.
 Sàn ổ mắt có thể tái tạo bằng lưới Titan.
 Sử dụng vạt cân cơ thái dương giúp ngăn cách môi trường
miệng, nên không cần đóng kín niêm mạc khẩu cái.
 Khiếm khuyết do chuyển vạt cơ thái dương sẽ được tái tạo
tức thời bằng xi măng xương.
Hình 11.11. Đường phác họa đường rạch Weber-Ferguson

284
Hình 11.12. Lâm sàng cắt đoạn xương hàm trên và đặt nẹp tái tạo
(Nguồn: Bệnh học miệng – hàm mặt: Cơ sở chẩn đoán và điều trị, 2013)
285
Hình 11.13. Hình ảnh trước và sau phẫu thuật
2.7. Tháo khớp thái dương hàm
Phương pháp này áp dụng cho các sang thương phá hủy toàn bộ xương
hàm dưới hay xâm lấn vào đầu lồi cầu xương hàm dưới.
Đặt lồi cầu kim loại trực tiếp với hõm khớp xương thái dương sẽ gây xoi
mòn xương, đau. Vì vậy, lồi cầu giả kim loại tiếp khớp với hõm khớp qua mô
sinh học nhu đĩa sụn tại chỗ hoặc sụn, màng cứng và (lớp) bì đồng loại thì
mới đuợc chấp nhận ở người bệnh u. Trong những trường hợp này, phải đặt
năm hay sáu ốc xuyên hai bản ở đầu xa để có được sự vững ổn cần thiết hơn
nhiều so với nẹp tái tạo cố định vững chắc bên trong.
Hình 11.13. Hình ảnh trước và sau phẫu thuật

Bảng 11.1. Tóm tắt các phương pháp phẫu thuật u xương hàm
Khoét u hay nạo Cắt bán phần Kết hợp cắt tổn
hay nguyên khối thương
U răng U nguyên bào men U nguyên bào men ác tính
286
U sợi - Nguyên bào menU biểu mô do răng U nguyên bào men ác
vôi hóa
U răng - sợi nguyên bào U sợi nguyên bào men
men
U do răng dạng tuyến U nhầy Tổn thương tiền
Carcinoma xương
Nang do răng biểu mô U răng - Nguyên bào
men
U sợi xương trung tâm Tiền u nguyên bào sụn Sarcom sợi
Loạn sản sợi Sarcom xương
Cherubusm Sarcom sụn
U hạt tế bào khổng lồ Sarcom Ewing

trung tâm
Nang xương phình
mạch
U xương
U xương dạng xương
U nguyên bào xương
Các tổn thương khác
U máu U máu U lympho
U sợi thần kinh Sarcom sợi- thần kinh
U sợi thần kinh Các dạng Carcinoma
U hắc tố
U thần kinh
Tóm lại: các bệnh lí u vùng hàm mặt có đặc điểm lâm sàng khá giống
nhau. Tất cả chẩn đoán xác định nhờ vào kết quả giải phẫu bệnh lí, và các
287
cận lâm sàng như CT scanner, CT cone beam, MRI…Ngày nay sự tiến bộ
của công nghệ sinh học phân tử góp phần to lớn cho việc chẩn đoán nhanh
và chính xác hơn. Tuy nhiên vai trò của người bác sĩ lâm sàng vẫn luôn có ý
nghĩa quyết định. Bởi vì, đây là yếu tố quyết định các phương pháp tầm
soát chẩn đoán như thế nào để chính xác và tiết kiệm cho người bệnh.
Phương pháp điều trị ngày càng được cải tiến, không chỉ loại bỏ bệnh l í
mà mục tiêu sau cùng phải đạt được là trả lại chức năng, thẩm mỹ cho người
bệnh. Góp phần nâng cao hơn nữa chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
288
Tài liệu tiếng Việt
[1] Bùi Hữu Lâm (2013), Bệnh học miệng -hàm mặt: cơ sở chẩn đoán và
điều trị, tập 1, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
[2] Lê Văn Sơn (2013), Bệnh lí và phẫu thuật hàm mặt, tập 1, Nhà xuất bản
giáo dục Việt Nam, tr. 226-287.
[3] Trần Văn Trường (2002), Nang và u lành tính vùng miệng hàm mặt, Nhà
Xuất bản Y học Hà Nội.
[4] James R. Hupp E. E. I., Myron R. Tucker (2014), Contemporary Oral
and Maxillofacial Surgery, part V: Management of Oral Pathologic Lesions,
6th, ed, Mosby, pp. 421- 469.
[5] Laskaris G. (2008), Pocket Atlas of Oral Diseases, 2, ed, Thieme New
York, pp. 253- 296, 313-326.
[6] Leon Barnes J. W. E., Peter Reichart, David Sidransky (2005),
Pathology & Genetics Head and Neck Tumours, IARCPress International
Agency for Research on Cancer (IARC) 69008 Lyon, France.
[7] Ma Z., et al (2018), "Occlusal adjustment after local resection of type 1
condylar osteochondroma", Medicine (Baltimore). 97 (10), pp. e9776.
[8] Neville W.B. e. a. (2002), Oral & Maxillofacial Pathology 2nd, ed,
Saunder.
[9] Park S. H., et al (2017), "Surgical excision of osteochondroma on
mandibular condyle via preauricular approach with zygomatic arch
osteotomy", Maxillofac Plast Reconstr Surg. 39 (1), pp. 32.
[10] Robert E. Max D. S. (2012), Oral and Maxillofacial Pathology: A
rationale for Diagnosis and Treatment, Quinntessence.
[11] Sapp. P.J e. a. (2004), Contemporary Oral and Maxillofacial
Pathology, 2nd, ed, Mosby, pp. 134-163.
[12] Shah‟s J. (2012), Head and Neck Surgery and Oncology, 4th,
ed, Mosby.
289
BÀI 12:
SỎI TUYẾN NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM

MỤC TIÊU
1. Vận dụng kiến thức giải thích cơ chế hình thành sỏi nói chung và sỏi
tuyến nước bọt dưới hàm nói riêng.
2. Phân tích vai trò yếu tố liên quan hình thành sỏi tuyến nước bọt.
3. Phân tích vai trò các phương tiện chẩn đoán sỏi tuyến nước bọt dưới hàm.
4. Lựa chọn đúng phương pháp điều trị sỏi tuyến nước bọt dưới hàm.
1. ĐẠI CƯƠNG
Có nhiều tuyến nước bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc của
miệng. Nước bọt được tiết ra bởi ba đôi tuyến chính đối xứng nhau gồm:
tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và rất nhiều những tuyến
phụ rải rác ở niêm mạc vòm miệng. Trong đó có 3 đôi tuyến lớn là tuyến
nước bọt mang tai, tuyến nước bọt dưới hàm và tuyến nước bọt dưới lưỡi.
- Về chế tiết, các tuyến nước bọt chia làm ba loại tuyến:
+ Tuyến nước: tuyến nước bọt mang tai
+ Tuyến nhầy: tuyến nước bọt dưới lưỡi
+ Tuyến hỗn hợp: tuyến nước bọt dưới hàm
Tuyến mang
tai
Ống tuyến dưới

hàm
Lỗ ống tuyến mang
tai
Tuyến
dưới lưỡi
Tuyến
dưới hàm
Tĩnh mạch mặt
trước
290
Hình 12.1. Mốc giải phẫu của tuyến nước bọt
291
1.1. Giải phẫu ứng dụng tuyến nước bọt dưới hàm
Tuyến dưới hàm nặng khoảng 7 gam, mặt phẳng nhìn thấy những thuỳ
nhỏ, màu hồng nhạt. Tuyến dưới hàm được tiết bởi ống Wharton nằm ở sàn
miệng. Tuyến dưới hàm nằm trong ổ dưới hàm.
Ổ dưới hàm gồm ba thành và hai cực gồm: thành trong, thành trên-ngoài,
thành dưới-ngoài, cực trên và cực dưới.
Hình 12.2. Lược đồ vị trí giải phẫu tuyến dưới hàm

- Thành trong: gồm hai phần:
+ Phần trên xương móng có: cơ nhị thân, trâm-móng, móng-hàm, móng-
lưỡi và mặt sau là phần hầu của đáy lưỡi.
+ Phần dưới xương móng có: lá uốn lên của bao cổ nông áp với bao cổ
giữa, phủ những cơ dưới móng và đính vào bờ ngoài sừng lớn xương
móng.
- Thành trên ngoài: Có hố dưới hàm của xương hàm dưới ở trước, phần
dưới cơ bướm trong dính vào góc hàm ở sau.
- Thành dưới ngoài: Là bao cổ nông tách ra thành hai lá: lá sâu uốn lại đi
dưới tuyến và dính vào xương móng; lá nông đi thẳng, ngoài tuyến và
dính vào bờ dưới xương hàm.
- Cực sau: là phần dưới của khoang cạnh amidan.
- Cực trước: phía sau bụng trước cơ nhị thân, ở đây màng bọc cơ móng
hàm hợp nhất với bao cổ nông.
- Ống tuyến dưới hàm hay ống Wharton: được mô tả đầu tiên bởi nhà giải
phẫu người Anh Thomas Wharton và đôi khi được gọi bằng tên của ông
ta. Là ống tiết của tuyến dưới hàm thoát ra ở mặt trong mỏm sâu của
tuyến, dài 5cm, chạy ra trước lên trên bắt chéo dây thần kinh lưỡi (thần
kinh đi dưới ống), rồi lách giữa cơ hàm móng và tuyến dưới lưỡi đổ vào
292
nền miệng bởi một lỗ nhỏ nằm ở hai bên bên hãm lưỡi, ở đỉnh cục dưới
lưỡi.
- Sỏi có thể nằm ở ống tuyến (ống Wharton) hoặc trong nhu mô tuyến
(thường là vùng rốn tuyến), nhưng sỏi ở ống tuyến gặp nhiều hơn.
- Sỏi thường xảy ra ở tuyến dưới hàm (85% các trường hợp) do nhiều lý
do:
+ Tuyến hàm dưới nằm thấp hơn hệ thống ống dẫn, do đó ở tư thế
đứng thẳng, nước bọt muốn chảy phải thắng được trọng lực.
+ Độ dài ống Wharton làm tăng thời gian di chuyển nước bọt bên
trong ống, tạo điều kiện lắng đọng, hình thành các viên sỏi nhỏ li
ti, sau đó kết dính lại với nhau gây tắc nghẽn cơ học nước bọt mà
hậu quả là viêm tuyến dưới hàm.
+ Ống Wharton không hoàn toàn thẳng mà có hai chỗ gập khúc; một
khi ống tuyến chạy ra sau cơ hàm móng và hai ngay gần lổ ống
Wharton phía trước sàn miệng.
+ Lỗ ống Wharton co hẹp lại do tác động của 1 cơ vòng. Bản thân lỗ
ống tuyến dưới hàm nhỏ hơn so với lỗ ống tuyến mang tai.
+ So với các tuyến nước bọt chính khác, nước bọt của tuyến hàm
dưới kiềm hơn do có nồng độ các muối calcium (oxalat, carbonat
và phosphat) cao hơn. Nồng độ canxi trong nước bọt do tuyến
dưới hàm sản xuất gấp đôi so với nước bọt do tuyến mang tai tạo
ra.
+ Tất cả các yếu tố này thúc đẩy làm chậm và ứ nước bọt trong ống
tuyến dưới hàm, làm hình thành một tắc nghẽn với vôi hóa tiếp
theo có nhiều khả năng.
- Sỏi gây ra tắc hoặc bán tắc nước bọt dẫn đến tình trạng viêm nhiễm,
sưng đau, lâu dần có thể gây tình trạng dãn nở phì đại và xơ hoá
tuyến dưới hàm.
- Thần kinh:
+ Trung tâm chỉ huy ở não, tác động qua hệ thống thần kinh vào tuyến
và vào mạch máu. Như vậy kích thích bằng 2 con đường: tế bào và
vận mạch.
293
+ Nhân nước bọt trên ở phần dưới của cầu não, sát nhập vào thần kinh mặt
(dây VII), nhân nước bọt dưới sát nhập với dây thần kinh thiệt hầu (dây
IX).
Nhân nước bọt

trên
Nhân nước bọt
Nhândưới
dây thần
kinh sinh ba
Các tuyến
Thần kinh phó giao
của khẩu cái
cảm
và mũi
Thần kinh giao cảm Tuyến dưới
lưỡi
Hạch cổ trên
Tuyến dưới
hàm
Nhân trung gian bên Tuyến mang

Thân giao cảm tai
Mạch máu
Lưỡi
Hình 12.3. Phân bố thần kinh vận động

- Bắt đầu từ nhân nước bọt trên, những sợi vận động theo dây thần kinh
mặt, sợi màng nhĩ và dây thần kinh lưỡi. Những sợi đó dừng lại ở hạch
dưới hàm để tới những tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.
- Từ nhân nước bọt dưới, những sợi vận động đi qua dây thần kinh thiệt
hầu, đi tới hạch tai để đi qua dây tai thái dương tới tuyến mang tai.
- Những tuyến nước bọt được chỉ huy bởi 2 hệ thống thần kinh: giao cảm
và phó giao cảm, có nhiệm vụ hỗ trợ nhau. Sinh lí tiết nước bọt hình
thành như kết quả của sự cân bằng giữa hai hệ thống.
1.2. Mô học
Có ba nhóm tuyến nước bọt:

- Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết huyết thanh
- Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết nhày.
- Nhóm tuyến nước bọt hỗn hợp.
294
A B C
Hình 12.4. Hình ảnh mô học tuyến nước bọt
A. Tuyến mang tai
B. Tuyến dưới hàm
C. Tuyến dưới lưỡi
- Nhóm thuần khiết huyết thanh: nang tuyến thành chùm hoặc ống chùm,
được tạo bởi những tế bào dạng khối có bào tương chứa chất zymogen.
Tuyến nước bọt mang tai thuộc loại này.
- Nhóm thuần khiết nhày: hình ống chia nhánh, được tạo bởi những tế bào
hình đài trong bào tương có chứa chất mucinogen. Nước bọt nhầy chứa
rất nhiều mucin. Những tuyến nước bọt ở môi và niêm mạc đáy lưỡi
thuộc loại này. Tuyến nước bọt dưới lưỡi cũng chủ yếu tiết nước bọt
nhày.
- Nhóm hỗn hợp: được tạo thành bởi hai loại tế bào kể trên. Những tế bào
tiết nước bọt huyết thanh được sắp xếp thành hình trăng lưỡi liềm ở
quanh nhóm tế bào tiết nước bọt nhầy. Những tuyến nước bọt dưới hàm,
tuyến nước bọt phụ ở niêm mạc má thuộc loại này.
295
Các tế bào huyết Các tế bào hình rổ
thanh
Mao quản tiết
Phần cuối của

tiết nước bọt
huyết thanh
Liềm hình bán

nguyệt
Các tế bào huyết thanh của phần phân nhánh

cuối
Phần xen giữa
Ống nước bọt Ống nước bọt Phần huyết Các tế bào nhày
thanh
Hình 12.5. Mô phỏng hình ảnh mô học tuyến nước bọt
1.3. Sinh lý tuyến nước bọt
Nước bọt trong miệng là hỗn hợp của 3 đôi tuyến nước bọt chính và của
các tuyến nước bọt phụ.
Nước bọt của tuyến mang tai để nhai; nước bọt của tuyến dưới hàm để
nếm, nước bọt của tuyến dưới lưỡi để nuốt và nước bọt của các tuyến phụ rải
rác khắp miệng để duy trì cho niêm mạc miệng luôn luôn ướt.
- Nước bọt được tiết ra trung bình từ 1 - 1,5 lít trong 24 giờ. Trong đó:
+ 90% là từ tuyến mang tai và tuyến dưới hàm
+ 5% từ tuyến dưới lưỡi.
+ 5% từ các tuyến nước bọt phụ.
- pH của nước bọt trung bình là 7 (người lớn khoảng 6 và trẻ em khoảng
7,3).
- Dòng chảy nước bọt khoảng 0,05 ml/phút.
1.3.1. Thành phần của nước bọt
- Nước là yếu tố chủ yếu chiếm từ 99,4 - 99,5% của trong lượng. Số còn
lại khoảng 0,6% là chất đặc bao gồm: 0,35% là chất hữu cơ (nhiều nhất
296
là các protid rồi đến các glucid, lipid, vitamin, hormon và enzym), 0,25%
là các chất khoáng nhất là muối canxi.
- Protid: Thành phần protid bao gồm: chủ yếu là mucin và albumin, rất ít
globulin và khoảng 20 loại acid amin khác nhau.
- Glucid: Với đậm độ thấp hơn ở trong máu và thay đổi tuỳ theo chức
năng bài tiết từ 11 - 30 mg%.
- Lipid: Chất cholesterol có tỷ lệ 7 mg%, trong khi những chất lỏng
phospho có tỷ lệ 0,12 mg%.
- Vitamin: Chủ yếu là vitamin nhóm B, vitamin C chỉ chiếm 0,4 mg%.
- Hormon: Trong nước bọt có những chất oestrogen, gonadotrophin,
histamin, và gần đây có chất parotin được chứng minh có tác dụng trong
canxi hoá men răng.
- Enzym
+ Nước bọt chứa đựng khoảng 29 loại enzym, được chia thành 5 nhóm
gồm: 9 Carbohydraza, 9 Esteraza, 5 Enzym vận chuyển, 3 Enzym tiêu
protid và 3 Enzym loại khác.
+ Trong các enzym này, quan trọng nhất là ptyalin với những đặc tính
giống như amylaza ở tuyến tuỵ.
- Ngoài ra nước bọt còn có nhiều yếu tố chống vi khuẩn mà 2 yếu tố chính
là lisozym và inhibin (chất ức chế).
1.3.2. Vi khuẩn
Nước bọt là một môi trường rất thuận lợi cho sự phát triển của các vi
khuẩn, do những mảnh thừa còn lại của thức ăn, những tế bào biểu mô tróc
vẩy và những ổ sâu răng, nhiễm khuẩn quanh răng ...
1.4. Vai trò của nước bọt
1.4.1. Vai trò nội tiết
Năm 1926, Tomosaburo Ogata thí nghiệm và cho thấy tuyến nước bọt có
hoạt động nội tiết và hoạt động ngoại tiết. Hoạt động nội tiết gây giảm canxi
máu, được giải thích do kết quả của quá trình chuyển canxi trong máu đến các
xương và răng để gây tăng trưởng chất parotin la một chiết xuất của tuyến
mang tai.
Những công trình nghiên cứu của Yosoji Ito - Nhật bản đã xác minh
những khái niệm đó và kết luận: hoạt động nội tiết của tuyến nước bọt đảm
297
bảo sự tăng sản những tổ chức trung mô như sụn, xương răng, sợi đàn hồi hệ
thống lưới nội mô, tổ chức liên kết.
Hiện nay chất parotin là một hormon của tuyến mang tai được chứng
minh là cần thiết cho sự dinh dưỡng của các tổ chức xương và sụn.
1.4.2. Vai trò bảo vệ

Nước bọt đóng vai trò bảo vệ bằng hoạt động cơ năng và bằng các đặc
tính vật lí.
- Vai trò cơ năng khá quan trọng với việc nước bọt đẩy đi và được tăng
cường bằng những động tác của lưỡi và má. Sự thải trừ các mầm bệnh và
chất kích thích được dễ dàng bởi khả năng làm ướt của nước bọt và
mucin kết tủa lôi cuốn các mầm bệnh đi.
- Vai trò lí hoá của nước bọt cũng quan trọng vì sự ổn định acid - kiềm do
khả năng đệm của nước bọt chống lại mọi thay đổi có lợi cho sự phát
triển của các mầm bệnh trong môi trường miệng.
Ngoài ra, nước bọt còn có khả năng diệt vi khuẩn do có tính chất huyết
thanh nhờ kháng thể và nhờ những enzym chống vi khuẩn như lisozym và
inhibin.
1.4.3. Vai trò tiêu hoá
- Về lí học: nước bọt cần thiết cho sự nhai và sự nuốt bằng cách làm ướt
và tan thức ăn và củng cố vị giác.
- Về hoá học: tác động của nước bọt qua trung gian chất ptyaline với
chất bột.
1.4.4. Vai trò bài tiết
Cũng giống như thận, nước bọt được bài tiết ra bởi vai trò của co mạch tố.
Những chất ngoại lai mang vào trong cơ thể có thể tìm thấy nhanh chóng ở
nước bọt như iodua, bromua, rượu, kháng sinh ...
2. VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT DO SỎI
2.1. Dịch tể học
Sỏi nước bọt được được Ambroise Pare nói đến từ thế kỷ thứ XVI. Chứng
bệnh này ngày càng trở nên phổ biến. Tuyệt đại đa số gặp ở tuyến dưới hàm
(chiếm 80 - 90%) nhất là ở ống Wharton. Tuyến mang tai ít gặp hơn (chiếm 5
- 10%) cũng chủ yếu ở ống tuyến. Tuyến dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ
298
rất hiếm có sỏi (5%). Do đó khi nói đến sỏi nước bọt, thường là để chỉ sỏi
tuyến dưới hàm.
- Sỏi nước bọt có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở
độ tuổi 30 - 60. Nam gặp nhiều hơn nữ một chút.
- Kích thước sỏi từ 0,1 - 30 mm.
- Thường gặp sỏi ở một bên tuyến.
- Thành phần chủ yếu của sỏi là muối photphate và muối carbonate.
2.2. Yếu tố nguy cơ của viêm tuyến nước bọt dưới hàm do sỏi
Hình 12.6. Bệnh Gout

- Bệnh Gout có nguy cơ dẫn đến viêm tuyến nước bọt dưới hàm do sỏi.
- Nam giới trong độ tuổi trưởng thành.
- Bệnh nhân ung thư đã xạ trị vùng đầu hoặc cổ.
- Chấn thương vùng hàm mặt, miệng.
- Sử dụng thuốc kháng cholinergic, kháng histamin (chống dị ứng), thuốc
điều trị huyết áp, thuốc tâm thần ảnh hưởng đến chức năng tiết nước bọt.
- Mắc bệnh Gout hoặc hội chứng Sjogren.
- Uống ít nước...
2.3. Các biến chứng của sỏi tuyến nước bọt
- Viêm tấy vùng sàn miệng khiến bệnh nhân đau dữ dội cả vùng miệng,
lan lên tai ảnh hưởng đến ăn uống, nhai, nuốt, hạn chế há miệng, ảnh
hưởng đến giấc ngủ do bệnh nhân đau nhức cả đêm.
- Có thể trở thành viêm mạn tính. Đôi khi, nhiễm trùng lan tỏa cả vùng sàn
miệng, tiên lượng rất nặng nề.
- Có trường hợp tổ chức viêm tạo thành ổ áp xe, gây tổn thương dây thần
kinh chi phối hoạt động của các cơ mặt, gây liệt mặt.
299
3. SỎI TUYẾN DƯỚI HÀM
3.1. Lâm sàng
- Lúc đầu sỏi dưới hàm có thể thầm lặng trong thời gian khá lâu. Dần dần
biểu lộ bằng những triệu chứng tắc nước bọt và nhiễm khuẩn.
- Dấu hiệu thoát vị nước bọt: Xảy ra trong bữa ăn, tự nhiên tuyến dưới
hàm sưng phồng lên do sỏi làm tắc nước bọt, ứ lại trong tuyến. Tự nhiên
nước bọt lại thoát ra được, hết sưng tuyến và không gây đau.
- Dấu hiệu cơn đau quặn sỏi: Là một tai biến cơ học, do sỏi di động trong
tuyến gây ra với những co thắt của thành ống đẩy sỏi đi. Morestin mô tả
như sau: "giữa bữa ăn, bệnh nhân thấy đau chói ở sàn miệng. Đồng thời
thấy phồng khá to và nhanh vùng trên xương móng, đẩy cao niêm mạc
dưới lưỡi. Đau dịu dần và hết khi tống được một tia nước bọt ra khỏi lỗ
ống. Sưng bớt dần, có khi mấy giờ sau mới hết hẳn".
- Viêm tấy vùng sàn miệng: Bệnh nhân đau dữ dội cả vùng sàn miệng,
không ăn, nuốt, nói được. Há miệng hạn chế vì đau, tình trạng chỉ bớt
khi mủ thoát ra được ngoài qua lỗ tuyến.
- Viêm tuyến dưới hàm: Thường xảy ra do quá trình viêm nhiễm liên tiếp
của ống Wharton, hoặc hiếm hơn do sỏi trong tuyến gây ra. Đột nhiên
bệnh nhân thấy đau dữ dội vùng dưới hàm, nuốt thấy vướng, đau, có sốt
nhẹ. Tuyến dưới hàm gồ, sưng, đau. Vùng sàn miệng cương đỏ, nề, sưng
đau như tả ở trên.
3.2. Chẩn đoán
Chẩn đoán dựa vào tiền sử cơn thoát vị nước bọt hoặc cơn đau quan sỏi.
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng viêm tấy sàn miệng hoặc viêm xơ tuyến
dưới hàm. Trường hợp sỏi nằm ở ống Wharton có thể sờ thấy sỏi.
- Dựa vào x.quang: phát hiện thấy sỏi cản quang. Những loại phim thường
được chỉ định gồm:
- Phim Belot: Phim cắn giữa 2 hàm răng, tia theo đường thẳng góc 90 0
thấy rõ những sỏi ở ống Wharton, nhất là những sỏi ở phần trước.
- Phim chụp tuyến cản quang: chụp tuyến dưới hàm sau khi bơm 1 - 2 ml
lipiodol qua ống Wharton. Chụp theo tư thế hàm chếch thấy rõ ống
Wharton to có viêm dãn không đều, hoặc có khi chỉ ngấm thuốc ở phía
300
trước sỏi, rồi tắc lại ở chỗ có sỏi, thuốc có thể qua được sỏi nhưng rất ít.
Chỗ có sỏi biểu lộ bằng hình không ngấm thuốc.
Hình 12.7. Sỏi ống Wharton trên phim Belot

4. ĐIỀU TRỊ SỎI TUYẾN NƯỚC BỌT
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Kháng sinh, chống viêm, giảm đau.
- Đối với sỏi kích thước nhỏ, mát xa vùng dưới hàm có thể đưa sỏi ra
ngoài.
- Phẫu thuật lấy sỏi tuyến dưới hàm và điều trị bảo tồn tuyến hoặc cắt bỏ
tuyến theo đúng chỉ định.
4.2. Điều trị cụ thể
Phẫu thuật lấy sỏi, điều trị bảo tồn tuyến hoặc cắt bỏ tuyến hoàn toàn tùy
trong trường hợp, cụ thể như sau:
- Phẫu thuật lấy sỏi và điều trị bảo tồn tuyến chỉ định trong trường hợp sỏi
ống tuyến và viêm tuyến chưa xơ hóa.
- Phẫu thuật lấy sỏi và cắt bỏ tuyến dưới hàm chỉ định đối với những
người bị sỏi tuyến tái phát hoặc tổn thương không hồi phục, xơ hóa đối
với tuyến nước bọt.
Hiện nay có phương pháp phẫu thuật nội soi với nhiều ưu điểm như:
- Ít có nguy cơ tổn thương thần kinh mặt
- Chảy máu ít
- Bảo tồn tuyến nước bọt và ống dẫn tuyến nước bọt cao
301
- Phục hồi nhanh chóng do đó rút ngắn thời gian nằm viện
- Không vết mổ và không sẹo, hồi phục nhanh chóng
Viêm tuyến dưới hàm do sỏi được điều trị sớm bằng việc lấy sỏi ống
tuyến sẽ bảo tồn được tuyến dưới hàm với kết quả điều trị tốt. Trường hợp lấy
bỏ sỏi muộn thì tuyến dưới hàm dễ viêm mạn xơ hóa, dẫn đến phải cắt bỏ
tuyến. Do vậy nếu nghi ngờ viêm tuyến nước bọt do sỏi cần được khám và
điều trị sớm.
4.2.1. Sỏi ở ống Wharton
Dùng phẫu thuật đường trong miệng dưới gây tê tại chỗ bằng xylocain 2%
để lấy sỏi theo các bước kỹ thuật: gây tê tại chỗ, cố định sỏi (tránh hiện tượng
sỏi tụt sâu về phía tuyến), rạch, bộc lộ sỏi, lấy sỏi và khâu phục hồi.
Hình 12.8. Cố định và rạch
Hình 12.9. Bộc lộ sỏi
302
Hình 12.10. Lấy bỏ sỏi
Hình 12.11. Khâu phục hồi

4.2.2. Sỏi ở sâu, đầu tuyến hoặc trong tuyến
Trường hợp có sỏi ở đầu tuyến hoặc trong tuyến thì khi khám khó phát
hiện sỏi. X quang với phim Belot cũng có thể không phát hiện thấy sỏi cản
quang. Tuy nhiên với những trường hợp sỏi lớn, có thể thấy hình cản quang
đậm trên phim panorama.
Hình 12.12. Hình ảnh sỏi tuyến nước bọt dưới hàm
Trường hợp sỏi nằm ở đầu tuyến hoặc trong tuyến, hoặc trường hợp tuyến
dưới hàm đã viêm nhiễm nhiều lần và bị xơ hoá không còn khả năng bảo tồn
thì có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến đường ngoài miệng.
303
Hình 12.13. Tuyến dưới hàm xơ hoá và sỏi trong tuyến

1. Som P.M., Brandwein M.S. (2003), "Salivary Glands: Anatomy
and Pathology” in Som PM, Curtin HD, Head and Neck Imaging, 4th
edition, Mosby, St.Louis, pp. 2006 – 2126.
2. Leon Barnes J. W. E., Peter Reichart, David Sidransky (2005),
Pathology & Genetics Head and Neck Tumours, IARCPress
International Agency for Research on Cancer (IARC) 69008 Lyon,
France.
3. Ma Z., et al (2018), "Occlusal adjustment after local resection of
type 1 condylar osteochondroma", Medicine (Baltimore). 97 (10), pp.
e9776.
4. Neville W.B. e. a. (2002), Oral & Maxillofacial Pathology 2nd,
ed, Saunder.
5. Park S. H., et al (2017), "Surgical excision of osteochondroma on
mandibular condyle via preauricular approach with zygomatic arch
osteotomy", Maxillofac Plast Reconstr Surg. 39 (1), pp. 32.
6. Robert E. Max D. S. (2012), Oral and Maxillofacial Pathology: A
rationale for Diagnosis and Treatment, Quinntessence.
7. Sapp. P.J e. a. (2004), Contemporary Oral and Maxillofacial
Pathology, 2nd, ed, Mosby, pp. 134-163.
8. Shah‟s J. (2012), Head and Neck Surgery and Oncology,
4th, ed, Mosby.
304
BÀI 13:
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT MIỆNG – HÀM MẶT
MỤC TIÊU
1. Phân tích được các bước tiếp cập bận nhân sau phẫu thuật miệng.
2. Có khả năng đánh giá và lập kế hoạch chăm só cho bệnh nhân sau phẫu
thuật miệng.
3. Phân tích nguyên nhân, triệu chứng và cách dự phòng các biến chứng có
thể xảy ra sau phẫu thuật miệng.
Từ khóa: Chăm sóc hẫu phẫu, phẫu thuật miệng
“Phẫu thuật” được định nghĩa là “điều trị các chấn thương hoặc rối loạn
của cơ thể bằng các đường rạch hoặc thao tác bằng các dụng cụ”. Như vậy,
“phẫu thuật” chỉ là thực hiện các thao tác tại phòng mổ và chắc chắn không
đủ tiêu chuẩn để được gọi là “điều trị”. Chính việc chăm sóc hậu phẫu sẽ hoàn
thành quá trình điều trị và mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Nói chung, chăm
sóc hậu phẫu bao gồm việc duy trì sức khỏe tổng thể và phục hồi sớm các
chức năng trước khi bệnh nhân có thể được xuất viện. Ngoài ra, bệnh nhân
răng hàm mặt có thể có các vấn đề riêng về giải phẫu và sinh lý của vùng đầu
và cổ. Ngoài việc là một bác sĩ lâm sàng giỏi tại khu hậu phẫu, người đó còn
phải có kiến thức chuyên sâu về những khía cạnh riêng biệt này. Chương này
nhằm mục đích trang bị cho bác sĩ phẫu thuật những thông tin cần thiết để
cung cấp những dịch vụ tốt nhất sau phẫu thuật hàm mặt.
Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật bao gồm thời gian từ khi hoàn thành
quy trình phẫu thuật đến khi bệnh nhân hoàn toàn trở về trạng thái sinh lý
bình thường. Điều này được chia thành ba giai đoạn. Giai đoạn I là phục hồi
sớm và diễn ra trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (Post Anesthesia Care Unit
- PACU). Giai đoạn II là giai đoạn phục hồi trung gian, và diễn ra tại phòng
bệnh. Giai đoạn III là giai đoạn phục hồi muộn xảy ra sau khi xuất viện.
1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
Việc chăm sóc hậu phẫu cho bệnh nhân bắt đầu ngay sau khi kết thúc quá
trình phẫu thuật, kể cả trước khi hết mê. Bước đầu tiên là làm sạch đường thở
của bệnh nhân.
305
1.1. Kiểm soát đường thở
Quyết định rút nội khí quản hay không phải được thực hiện cùng với bác
sĩ gây mê. Những trường hợp có nguy cơ phù nề đường thở cao sẽ phải giữ lại
ống nội khí quản. Những trường hợp có thể kể đến như:
- Nhiễm trùng đè nén lên đường thở, ví dụ: Ludwig
- Chấn thương mặt nghiêm trọng, có khả năng chảy máu, phù nề hoặc tụt
lưỡi.
- Phẫu thuật kéo dài.
Trong các trường hợp khác, bệnh nhân có thể được rút nội khí quản. Rút
nội khí quản khi tỉnh táo thường được ưu tiên hơn đối với phẫu thuật vùng
đầu và cổ. Bệnh nhân có thể được rút nội khí quản khi đáp ứng các tiêu chí
sau:
- Không chảy máu từ vết mổ hoặc tiết dịch trong hầu họng.
- Bệnh nhân có thể làm theo các mệnh lệnh bằng lời nói.
- Bệnh nhân có thể duy trì nâng đầu trong ít nhất 5 giây.
- Bệnh nhân tự thở, nhịp thở nhỏ hơn 24 / phút, thể tích khí lưu thông (TV
hoặc VT lớn hơn 5 ml / kg, và Spo2> 90%).
Sau khi rút nội khí quản xong, có thể đưa vào một canun đường thở hầu
họng (oropharyngeal airway) để tránh nghiến răng và lưỡi tụt lại gây tắc
nghẽn. Ngoài ra, có thể sử dụng canun đường thở mũi họng (nasopharyngeal
airway) trong trường hợp bác sĩ phẫu thuật cho rằng khoang miệng không
được thông thoáng. Điều này phải được duy trì cho đến khi bệnh nhân tỉnh và
tuân theo mệnh lệnh.
Một số bệnh nhân, chẳng hạn như những người đã trải qua phẫu thuật cắt
bỏ trên một phạm vi rộng vùng mặt và cổ, có thể phải mở khí quản trước khi
phẫu thuật. Ống phải được giữ chặt sau khi phẫu thuật bằng cách cố định vào
cổ hoặc ngực. Chăm sóc mở khí quản trong giai đoạn hậu phẫu là rất quan
trọng; một ống bị tắc hoặc vỡ có thể gây ra những hậu quả tai hại. Chăm sóc
ống mở khí quản bao gồm các công việc:
- Ống phải được kiểm tra định kỳ.
- Trụ ống phải được che bằng một miếng gạc ẩm.
- Ống phải được hút thường xuyên để tránh bị tắc do dịch tiết. Ống thông
hút phải được đưa vào đến một nửa chiều dài của nó, sẽ tương ứng với
306
ngã ba khí phế quản (Bệnh nhân thường ho khi đến điểm này). Sau đó,
việc hút được áp dụng đồng thời với động tác rút ống thông hút ra từ từ.
- Để làm lỏng chất tiết, có thể bơm một lượng nhỏ nước vô trùng vào và
hút ngay lập tức.
1.2. Sự cần thiết của thở máy khi người bệnh ở PACU
Trong một số trường hợp, thở máy có thể được chỉ định ngay cả sau khi
phục hồi sau gây mê. Một số ví dụ bao gồm:
- Bệnh nhân có tiền sử COPD.
- Chấn thương hoặc nhiễm trùng nặng.
Trong khi theo dõi bệnh nhân đang thở máy, điều quan trọng là phải biết
các chế độ hoạt động khác nhau của máy thở. Những bệnh nhân đã thở máy
trong thời gian dài cần được cai từ từ. Các bác sĩ phẫu thuật hàm mặt thường
xuyên gặp những bệnh nhân như vậy trong khu phẫu thuật thần kinh (chấn
thương sọ não, gãy xương sọ mặt). Điều này có thể được thực hiện bằng cách
đặt máy thở ở chế độ CPAP - Continuous Positive Airway Pressure (Áp suất
đường thở dương liên tục). Điều này cho phép bệnh nhân thở, kể cả khi bệnh
nhân không thể tự làm điều đó, máy thở sẽ thực hiện việc này.
Bảng 13.1. Các chế độ máy thở thông dụng
Chế độ Loại cài đặt Mô tả/ Chỉ định
máy thở
Kiểm soát Continuous Bệnh nhân bị yếu cơ hô hấp hoặc rối
thể tích mandatory loạn chức năng thất trái. Nếu bệnh
ventilation (CMV) nhân thở nhanh, có thể gây phù nề và
kiềm hô hấp
Synchronous Bệnh nhân tự thở một phần, Nhịp thở
intermittent máy được đồng bộ với nhịp thở của
mandatory bệnh nhân
ventilation (SIMV)
Kiểm soát Pressure controlled Bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ
áp lực ventilation (PCV) nhưng phổi bình thường, có thể kiểm
soát được thể tích
Pressure support Được sử dụng trong khi cai máy thở,
ventilation bệnh nhân có thể xác định thể tích và
tần số hô hấp, nhưng máy thở cung
307
cấp áp lực đường thở dương liên tục.
1.3. Giám sát các thông số quan trọng trong khi người bệnh ở PACU
Khi bệnh nhân đã được chuyển đến phòng hồi sức, phải gắn máy đo tim
và máy đo oxy mạch để theo dõi thích hợp. Các thông số sau phải được thay
đổi liên tục:
- Bão hòa oxy: Tình trạng thiếu oxy có thể xảy ra trong giai đoạn sau
phẫu thuật và bệnh nhân phải được cung cấp oxy trong 1–2 giờ (2–
6 L / phút) để ngăn ngừa điều này. Oxy có thể được cung cấp cho
người bệnh bằng cách sử dụng mặt nạ hoặc qua ống thông mũi.
- Mạch, huyết áp: Tăng các thông số này có thể biểu hiện của cơn
đau. Các biến chứng nghiêm trọng (Nhồi máu, Tăng thân nhiệt ác
tính) có thể tạo ra sự thay đổi mạnh mẽ trong các thông số này và
phải được ghi nhận.
- Dạng sóng điện tâm đồ: Để theo dõi tình trạng tim.
- Run / rùng mình sau gây mê: Điều này có thể xảy ra trong quá trình
hồi phục sau gây mê. Nó có thể xảy ra nếu bệnh nhân bị hạ thân
nhiệt và thường liên quan đến việc sử dụng thuốc mê halogen hóa.
Xử trí bao gồm làm ấm lại bệnh nhân. Tramadol và meperidine có
thể được sử dụng để ngừng các cơn run không kiểm soát được.
Dụng cụ hút phải được giữ ở nơi thuận tiện để hút dịch rỉ máu hoặc dịch
tiết có thể cản trở đường thở. Nên tránh sử dụng cố định liên hàm ngay sau
phẫu thuật; nếu được chỉ định, việc này có thể được thực hiện sau phẫu thuật
24 giờ.
Các ghi chú cụ thể về phẫu thuật cũng phải được ghi lại, cùng với số
lượng và loại mô cấy đã được sử dụng. Các hướng dẫn hậu phẫu cũng phải
được ghi lại một cách chi tiết.
1.4. Thông báo cho người bệnh và gia đình
Ngay sau khi phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật phải thông báo với những
người chăm sóc của bệnh nhân ngay lập tức, cung cấp cho họ các chi tiết về
quy trình và mọi biến chứng có thể xảy ra.
1.5. Chuyển bệnh nhân khỏi phòng PACU
308
Việc này được thực hiện khi bệnh nhân đã tỉnh lại, có đầy đủ chức năng
hô hấp và thị giác ổn định. Các quyết định có thể được đưa ra dựa trên một hệ
thống tính điểm tiêu chuẩn, chẳng hạn như hệ thống tính điểm Aldrete. Hệ
thống tính điểm ban đầu được đề xuất vào năm 1970, đã trải qua các sửa đổi
vào năm 1995 và 1999. Các yếu tố khác nhau được xem xét là hoạt động của
bệnh nhân, hô hấp, tuần hoàn, ý thức, độ bão hòa O2, đau, chảy máu vết mổ
và buồn nôn / nôn. Những bệnh nhân đạt điểm lớn hơn 9 trong thang điểm
này có thể được chuyển đến khu chăm sóc trong giai đoạn tiếp theo.
2. ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN Ở BỆNH PHÒNG
Điều này được thực hiện theo định dạng SOAP. SOAP là từ viết tắt của
Subjective (chủ quan), Objective (khách quan), Assessment và Plan. Trong
phần Đánh giá chủ quan, bệnh nhân phải được hỏi xem họ có bất kỳ phàn nàn
nào không. Các khiếu nại được ghi lại cụ thể. Trong đánh giá khách quan,
một đánh giá kỹ lưỡng về bệnh nhân được thực hiện bởi bác sĩ. Điều này bao
gồm đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, lượng dịch đưa vào và ra khỏi cơ thể,
cũng như đánh giá vị trí phẫu thuật. Thông tin hữu ích có thể nhận được từ
biểu đồ TPR (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), biểu đồ đầu vào / đầu ra và ghi chú
của y tá. Dựa trên đánh giá chủ quan và khách quan, tình trạng hiện tại của
bệnh nhân được đánh giá. Điều này được sử dụng để lập một kế hoạch.
Bảng 13.2. Các đánh giá chủ quan
Đánh giá chủ quan Những đánh giá cần làm
Đau (Sử dụng thang đo Thuốc giảm đau có đủ liều không? Có cần tăng
VAS) hay giảm liều không
Buồn nôn / Nôn Nếu bệnh nhân đã gặp phải trường hợp này, đánh
giá nhu cầu dùng thuốc chống nôn và đặt ống
thông mũi dạ dày để giải nén dạ dày.
Vận động Bệnh nhân được khuyến khích ngồi dậy và vận
động 1 ngày sau phẫu thuật
Chức năng (Nuốt, nói, Cần đánh giá các nhánh của thần kinh mặt và thần
chức năng thần kinh…) kinh sinh ba có bị tổn thương sau phẫu thuật
không?
Tiểu tiện/ đại tiện/ đầy Không có khả năng đi tiểu có thể cho thấy liệu
hơi pháp truyền dịch không đủ và có thể dẫn đến suy
thận cấp tính.
309
Không có khả năng đi ngoài có thể là dấu hiệu của
bệnh liệt ruột; có thể xảy ra sau khi lấy xương mào
chậu.
Bảng 13.3. Các đánh giá khách quan

Đánh giá khách quan Những đánh giá cần làm
Dấu hiệu sinh tồn Có sốt sau mổ không?
Nhiệt độ Những thay đổi về mạch và huyết áp có thể
Mạch do một số nguyên nhân. Nếu bất thường,
Huyết áp đánh giá xem bệnh nhân có bị suy hô hấp hay
Nhịp thở không
Lượng dịch vào/ra cơ thể Lượng dịch vào ra cơ thể có phù hợp không?
Điều này gợi ý chức năng thận.
Đánh giá vùng phẫu Vết thương phải được theo dõi xem có lành
thuật tốt không?
3. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC DỰA TRÊN KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ
3.1. Truyền dịch sau phẫu thuật
Bệnh nhân thường không ăn uống được trong vài giờ trước khi phẫu thuật
và sau khi phẫu thuật. Ngoài ra, trong bất kỳ cuộc phẫu thuật nào, cơ thể cũng
bị mất máu và dịch cơ thể cần phải được bổ sung sau đó. Do đó, việc truyền
dịch qua đường tĩnh mạch là điều cần thiết trong giai đoạn này. Điều này
được thực hiện cho hai mục đích.
Bổ sung: Bất kỳ sự thiếu hụt máu/dịch cơ thể nào cũng nào đã xảy ra cần
phải được bổ sung bằng cách tiêm truyền. Điều này có thể xảy ra tại một
trong hai khoảng thời gian sau:
- Giai đoạn trước phẫu thuật: Điều này có thể là do:
+ Trạng thái NPO
+ Mất máu hoặc dịch có thể đã xảy ra do chấn thương, bỏng…
- Giai đoạn trong phẫu thuật: Mất máu trên 500 ml hoặc 7 ml / kg
310
Duy trì: Việc duy trì thể tích dịch lưu thông trong cơ thể cho đến khi bệnh
nhân có thể ăn uống được là rất cần thiết. Điều này giúp giữ cân bằng pH và
điện giải đồng thời giúp các cơ quan hoạt động hiệu quả.
3.1.1. Các loại dịch truyền
Có ba loại dịch truyền có thể được sử dụng: dịch truyền tinh thể, dung
dịch keo, máu và các sản phẩm từ máu. Một vài chỉ số cho mỗi loại dịch
truyền được trình bày sau đây.
Dịch truyền tinh thể: là các dung dịch muối có hoặc không có thêm chất
đệm. Khi được truyền vào dòng máu, các tinh thể có xu hướng rời khỏi các
mao mạch và đi vào ngăn chứa dịch ngoại mạch. Truyền các loại dịch truyền
tinh thể sẽ làm tăng lượng dịch trong các mô ngoại mạch và không làm tăng
đáng kể thể tích máu tuần hoàn. Trong phẫu thuật răng hàm mặt, các dịch
truyền tinh thể được ưa chuộng như một loại dịch duy trì trong thời gian hậu
phẫu.
Dung dịch keo: là dung dịch chứa protein. Vì các proteins này có kích
thước phân tử lớn, chúng bị ngăn cản đi qua các tế bào nội mô mao mạch và
đi vào không gian ngoại mạch. Do đó, chúng có xu hướng làm tăng thể tích
mạch máu. Chất keo chủ yếu được sử dụng trong giai đoạn phẫu thuật nếu
mất máu nhiều và thể tích huyết tương cần được bổ sung. Việc sử dụng keo
trong hậu phẫu không phổ biến.
Bảng 13.4. Các dung dịch truyền tĩnh mạch phổ biến
Loại dịch Thành phần Chỉ định Nguy cơ
truyền (mEq/l)
Dịch Lactated Na − 130; Duy trì hậu Nhiễm toan
truyền Ringers (RL) Cl − 109; phẫu Lactic nếu chức
tinh K − 4; Ca − 3; năng gan yếu
thể Lactate − 28
Dextrose Na −154; Thay thế RL Nhiễm toan do
Normal Saline Cl −154; tăng clo
(DNS) Dextrose−50
g
Normal Saline Na −154; Thay thế DNS Nhiễm toan do

(NS) Cl −154 ở bệnh nhân tăng clo
311
tiểu đường
5% Dextrose Dextrose 50 g Bù dịch do Tăng đường
(D5W) thiếu hụt thể huyết ở bệnh
tích nhân tiểu đường
Dung Hetastarch 6% Tăng thể tích Độc tính trên
dịch hydroxyethyl huyết tương thận, rối loạn
keo starch đông máu
3.1.2. Ước lượng lượng dịch truyền

Biểu đồ đầu vào - đầu ra phải được xác minh trước khi xác định nhu cầu
dịch truyền. Điều này sẽ giúp ước tính mức độ dư thừa hoặc thiếu hụt của thể
tích dịch trong cơ thể từ đó lập kế hoạch truyền dịch.
- Ước tính nhu cầu dịch truyền (EFR - Estimated Fluid Requirement) cho
mỗi giờ: Điều này được thực hiện bằng cách sử dụng công thức của
Holliday và Segar (Quy tắc 4-2-1)
+ 10 kg đầu tiên: 4 cc / kg.

+ 10 kg tiếp theo: 2 cc / kg.
+ Trên 20 kg: 1 cc / kg.
Ví dụ: người lớn 60 kg cần: (4 × 10) + (2 × 10) + (1 × 40) = 40 + 20 +
40 = 100 ml/h.
- Tính tổng lượng chất lỏng bị mất (Estimated Fluid Defcit -EFD): Điều
này phụ thuộc vào thời gian từ lần uống cuối cùng đến lần uống tiếp
theo.
Ví dụ, nếu bệnh nhân không uống trong 12 giờ: EFD = EFR × thời gian
không uống nước = 100 × 12 = 1200 ml.
- Ước tính lượng máu mất do phẫu thuật. Nếu dùng dịch truyền tinh thể để
thay thế lượng máu mất đi này, cần truyền một thể tích gấp ba lần thể
tích máu mất đi. Nếu sử dụng dung dịch keo, chỉ cần truyền một thể tích
tương đương là đủ.
- Ước tính lượng dịch đã được truyền trong quá trình gây mê.
- Tổng lượng dịch cần truyền sau phẫu thuật: EFD + (mất máu × 3) −
lượng dịch được thay thế trong quá trình phẫu thuật. Trong tình
huống trên, nếu mất 300 ml máu và một lít dịch được truyền trong quá
312
trình phẫu thuật, thì: Tổng lượng dịch cần truyền sau phẫu thuật =
1200+ (300 × 3) −1000 = 1200 + 900−1000 = 1100 ml
3.1.3. Truyền máu và các sản phẩm của máu

Truyền máu sau phẫu thuật hiếm khi được yêu cầu trong phẫu thuật răng
hàm mặt thường quy. Rủi ro của việc truyền máu có thể lớn hơn những lợi ích
mà nó mang lại và hiện nay việc truyền máu được chỉ định khá hạn chế. Nếu
mất máu nhiều trong khi phẫu thuật, hoặc thiếu máu từ trước, thì phải đánh
giá huyết sắc tố (hemoglobin) sau phẫu thuật và quyết định truyền máu dựa
trên mức độ này.
Bảng 13.5. Lợi ích và rủi ro của việc truyền máu
Lợi ích của Nguy cơ của truyền máu
truyền máu
Trạng thái chức Lây truyền một số bệnh lý không thể xác định bằng
năng tốt hơn cách sàng lọc thông thường (cytomegalovirus, Virus
Giảm tỷ lệ tử vong Epstein-Barr, B-19 parovirus, bệnh sốt xuất huyết,
chikungunya, HHV-8, ký sinh trùng sốt rét).
Phản ứng do truyền máu.
Bảng 13.6. Chỉ định truyền máu sau phẫu thuật

Mức độ Chỉ định
Hb sau Yếu tố nguy cơ truyền
phẫu thuật máu
<6g/dl Có
6-8g/dl Không có yếu tố nguy cơ Không
Có yếu tố nguy cơ (bệnh mạch vành, suy tim, Có
bệnh mạch máu não…)
Có các triệu chứng cho thấy tình trạng thiếu oxy Có
(Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, các dấu hiệu điện
tâm đồ của thiếu máu cục bộ, nhiễm toan lactic,
v.v.)
8-10g/dl Có các triệu chứng cho thấy tình trạng thiếu oxy Có
(Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, các dấu hiệu điện
tâm đồ của thiếu máu cục bộ, nhiễm toan lactic,
313
v.v.)
Không có yếu tố nguy cơ Không
>10g/dl Không
3.2. Thuốc sau phẫu thuật

Bác sĩ phẫu thuật răng hàm mặt phải biết về loại và liều lượng thuốc cần
thiết trong giai đoạn hậu phẫu ngay. Kiểm soát cơn đau và dự phòng chống
nhiễm trùng là những yếu tố quan trọng nhất cần được lưu ý khi kê đơn thuốc.
3.2.1. Kiểm soát đau
Kiểm soát cơn đau là mục tiêu quan trọng sau mỗi lần phẫu thuật vì nó
không chỉ có thể ảnh hưởng đến thái độ của bệnh nhân mà còn có thể làm
giảm oxy hóa và làm chậm quá trình lành vết thương. Phải đánh giá cơn đau
một cách chủ quan, bằng cách hỏi bệnh nhân để đánh giá mức độ đau của họ
trên thang điểm tiêu chuẩn (ví dụ: thang điểm Visual Analogue hoặc thang
điểm đau Khuôn mặt). Nếu bệnh nhân đau, phải tăng hoặc thay đổi thuốc
giảm đau.
Giảm đau dự phòng là một kỹ thuật đang phát triển, và còn gây tranh cãi.
Kỹ thuật này liên quan đến việc sử dụng thuốc giảm đau trước khi bắt đầu các
kích thích độc hại. Điều này được cho là hạn chế sự nhạy cảm đối với hệ thần
kinh, do đó làm giảm nhu cầu giảm đau sau phẫu thuật. Một kỹ thuật phòng
ngừa hiệu quả là tiêm thuốc gây tê cục bộ có tác dụng kéo dài, chẳng hạn như
bupivacaine, vào vị trí vết mổ trước khi đóng vết mổ. Điều này giúp giảm đau
hiệu quả trong suốt thời kỳ hậu phẫu.
Trong giai đoạn hậu phẫu, có thể sử dụng nhiều loại thuốc giảm đau khác
nhau. Phương pháp tốt nhất để lựa chọn thuốc giảm đau thích hợp là sử dụng
thang giảm đau của WHO Nếu không kiểm soát tốt cơn đau, người bệnh có
thể chuyển sang bậc thang tiếp theo. Khi cơn đau đã được kiểm soát, bệnh
nhân phải được giảm liều dần bằng cách di chuyển xuống các bậc thang thấp
hơn. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn có những biến thể và còn nhiều tranh
cải giữa các nhà lâm sàng.
314
Hình 13.1. Thang giảm đau của WHO
Bảng 13.7. Phân loại thuốc giảm đau Opioid
Thuốc giảm đau không Aspirin, Ibuprofen, NSAIDs khác,
Opioids Paracetamol
Thuốc giảm đau Opioids yếu Codeine, Tramadol, Morphine liều thấp
Thuốc giảm đau Opioids mạnh Morphine, Fentanyl, Oxycodone,
Hydromorphone
Hỗ trợ Thuốc chống trầm cảm, Thuốc chống
co giật, Thuốc chống co thắt, Thuốc
giãn cơ, Corticosteroide
Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát: Bệnh nhân sau phẫu thuật thường yêu
cầu giảm đau ngay lập tức với các khoảng thời gian nghỉ giữa hai lần khác
nhau. Phương pháp này cho phép sử dụng máy bơm tĩnh mạch, khi bệnh nhân
nhấn nút, cho phép truyền một liều thuốc giảm đau nhanh chóng để giảm đau
tức thì. Điều này cho phép các loại thuốc giảm đau được điều chỉnh theo yêu
cầu của bệnh nhân và cũng ghi lại lượng opioid được sử dụng mỗi ngày.
3.2.2. Thuốc kháng viêm
Vai trò của corticosteroid trong chăm sóc hậu phẫu là rất quan trọng.
Corticosteroid là chất chống viêm mạnh và thường được sử dụng sau phẫu
thuật. Người ta đã chứng minh rằng corticosteroid làm giảm đau và viêm.
Cũng có bằng chứng cho thấy liều đơn steroid có thể làm giảm buồn nôn và
nôn sau phẫu thuật, đồng thời cải thiện tình trạng mệt mỏi sau phẫu thuật. Tuy
nhiên, lợi ích của việc sử dụng liều steroid kéo dài dường như còn gây tranh
cãi và đi kèm với nguy cơ làm suy giảm khả năng chữa lành vết thương, biến
chứng nhiễm trùng và tăng đường huyết. Do đó, người ta khuyến cáo rằng chỉ
nên sử dụng steroid cho đến ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Dexamethasone 8
315
mg thường được sử dụng hai lần một ngày. Đối với liều lượng đơn lẻ trong
ngày, thông thường không bắt buộc phải giảm liều dần.
Thuốc chống viêm nhiễm enzym cũng được sử dụng để giảm phù nề sau
phẫu thuật. Chúng bao gồm serratiopeptidase (10 mg tds) hoặc trypsin:
chymotrypsin (chymoral, 100.000 IU). Tuy nhiên, hiệu quả của nó chủ yếu
dựa trên các báo cáo ban đầu và hầu như không có bất kỳ bằng chứng khoa
học nào chứng minh rõ ràng cho hiệu quả của chúng.
3.2.3. Kháng sinh dự phòng:
Sử dụng kháng sinh dự phòng (đối với nhiễm trùng vết thương) trong
phẫu thuật răng hàm mặt là một lĩnh vực còn nhiều tranh cãi. Bằng chứng tài
liệu không đủ để chắc chắn liệu có cần dự phòng hay không, và thời gian điều
trị dự phòng không có hướng dẫn cụ thể.
Các loại kháng sinh được ưu tiên dùng trong điều trị dự phòng bao gồm:
- Amoxicillin-Clavulanate 1,2 mg IV 2lần/ngày.
- Amoxicillin 500 mg uống 3 lần/ngày (HOẶC) Cefotaxime 1 g IV 2
lần/ngày với Metronidazole 500 mg IV 3 lần/ngày.
Dự phòng phải được bắt đầu 30–90 phút trước khi phẫu thuật. Phác đồ
hậu phẫu không có hướng dẫn rõ ràng, nhưng phải tiếp tục ít nhất 24 h sau thủ
thuật. Sau đó, vết thương phải được theo dõi nhiễm trùng, và kháng sinh điều
trị chỉ có thể được sử dụng nếu được yêu cầu.
Bảng 13.9. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng
Loại phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng
Phẫu thuật chỉnh nha Rất cần thiết
Đa chấn thương Cần thiết
Phẫu thuật cắt bỏ ở Cần thiết
miệng/cổ
Phẫu thuật tạo hình Phụ thuộc đánh giá của phẫu thuật viên
Khe hở môi/ vòm miệng Phụ thuộc đánh giá của phẫu thuật viên
Tiểu phẫu vùng miệng Phụ thuộc đánh giá của phẫu thuật viên
3.2.4. Thuốc phòng ngừa viêm dạ dày và nôn mửa hậu phẫu
Nhịn ăn trước phẫu thuật và trong phẫu thuật, cũng như các loại thuốc
được sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu, có thể gây kích ứng dạ dày ở bệnh
nhân phẫu thuật. Để chống lại tình trạng này, có thể sử dụng các loại thuốc
làm giảm độ axit của dịch vị. Ranitidine, một chất chẹn H2, có thể được sử
316
dụng với liều lượng 50 mg 2 lần/ngày. Một loại thuốc thay thế là
Pantoprazole, có thể được sử dụng với liều 40 mg một lần một ngày.
Phòng ngừa buồn nôn và nôn sau mổ là một yếu tố quan trọng trong chăm
sóc hậu phẫu. Một trong những loại thuốc quan trọng được sử dụng để kiểm
soát nôn mửa là Ondansetron, được dùng với liều 4 mg. Đây thường là một
loại thuốc cứu nguy và không được sử dụng thường xuyên.
3.2.5. Thuốc phòng huyết khối
Bệnh nhân trải qua phẫu thuật hoặc nằm viện trong thời gian dài có thể có
nhiều nguy cơ phát triển các huyết khối tắc mạch, cụ thể là huyết khối tĩnh
mạch sâu và thuyên tắc phổi. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm hút thuốc,
mang thai, uống thuốc tránh thai và bệnh ác tính. Những bệnh nhân này phải
được chỉ định thuốc dự phòng huyết khối. Trong các trường hợp được chỉ
định, với TED (thromboembolic deterrent - ngăn ngừa huyết khối tắc mạch)
phải được sử dụng cho bệnh nhân sau phẫu thuật.
3.2.6. Một số thuốc khác
Một số bệnh nhân với bệnh nền đang điều trị với những loại thuốc khác,
liều thuốc có thể thay đổi theo các tình huống cụ thể.
Bảng 13.10. Sử dụng thuốc ở những bệnh nhân có cơ địa đặc biệt
Tình trạng bệnh nhân Sử dụng thuốc
Đái tháo đường Insulin tuỳ vào tình trạng đường huyết.
Cao huyết áp mạn tính Chế độ uống thuốc của bệnh nhân được bắt đầu
lại sau 24 giờ.
Đang dùng thuốc chống Heparin trọng lượng phân tử thấp trong 24 giờ,
đông máu sau đó warfarin nên được tiếp tục.
Bệnh nhân sử dụng Hydrocortisone 50 mg ba lần một ngày, (tương
corticoide kéo dài đương với dexamethasone 2 mg) thêm vào liều
bình thường của bệnh nhân, trong tối đa 72 giờ.
3.3. Dinh dưỡng sau phẫu thuật
Các quy trình phẫu thuật hàm mặt tạo ra sự thay đổi đối với tình trạng
dinh dưỡng trong giai đoạn hậu phẫu. Đau và phù nề vùng miệng thường
khiến bệnh nhân không thể dùng thức ăn một cách thoải mái, và có xu hướng
ăn ít hoặc hoàn toàn không ăn. Những bệnh nhân cố định hai hàm không có
khả năng mở miệng và nhai thức ăn. Trong một số loại phẫu thuật, chẳng hạn
phẫu thuật ghép vạt vùng miệng, bệnh nhân được yêu cầu tuyệt đối không ăn
317
qua đường miệng để ngăn ngừa khả năng nhiễm trùng và thất bại trong giai
đoạn hậu phẫu.
Tuy nhiên, điều quan trọng là tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phải
được duy trì. Dinh dưỡng không đầy đủ đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong và có thể làm chậm quá trình chữa lành vết thương. Nó
cũng làm tăng tính nhạy cảm của bệnh nhân với nhiễm trùng. Ở bệnh nhân
người lớn trẻ, khỏe mạnh, có thể không cần hỗ trợ dinh dưỡng, vì cơ thể có
thể bù đắp bằng cách tăng tạo đường, phân giải lipid và oxy hóa axit amin.
Tuy nhiên, ở trẻ nhỏ, những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng từ trước và những
bệnh nhân mắc bệnh gầy còm, việc bổ sung dinh dưỡng có thể được yêu cầu
cho các liệu trình thông thường. Những bệnh nhân không được cung cấp đủ
dinh dưỡng qua đường miệng trong 7–14 ngày (3–10 ngày ở trẻ em) sẽ cần
được bổ sung để tránh suy dinh dưỡng.
Tình trạng dinh dưỡng phải được đánh giá ở bệnh nhân sau phẫu thuật.
Điều này thường đòi hỏi sự tư vấn của một chuyên gia dinh dưỡng. Đối với
những bệnh nhân điều trị lâu dài, tình trạng dinh dưỡng cũng có thể được đo
bằng một số công cụ nhất định.
Ở những bệnh nhân đang được cố định hai hàm, việc sử dụng ống thông
mũi dạ dày không được khuyến khích. Bệnh nhân có thể được hướng dẫn cho
ăn qua vùng phía sau răng cối bằng cách sử dụng ống cho ăn. Ống thông mũi
dạ dày có thể được sử dụng trong các trường hợp chống chỉ định cho ăn bằng
đường miệng để tránh nhiễm trùng. Các công thức hoàn chỉnh về mặt dinh
dưỡng (ví dụ: Ensure) thể được sử dụng. Bệnh nhân có thể được bắt đầu sử
dụng sữa công thức 50 ml sau mỗi 4 giờ, có thể tăng dần theo từng bước 50
ml cho đến khi đạt được mục tiêu mong muốn. Sau mỗi lần cho ăn, ống phải
được làm sạch bằng 30 ml nước để tránh tắc nghẽn.
Trong trường hợp phẫu thuật trên vùng cổ rộng lớn, khả năng nuốt có thể
bị suy giảm, có thể đặt ống thông dạ dày qua da (percutaneous gastrostomy -
PEG) hoặc thông hỗng tràng. Đối với các ống này, có thể cho truyền dịch
truyền (với tốc độ 20 ml/ h, tăng thêm 20 ml mỗi 4 giờ).
Dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch thường không được ưu tiên
vì nó có liên quan đến tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng cao hơn so với dinh
dưỡng qua đường ruột. Những bệnh nhân bị tắc nghẽn hoàn toàn hệ thống tiêu
hóa hoặc những người không thể tiêu hóa hoặc giữ lại thức ăn qua đường ruột
318
mới được chỉ định sử dụng phương pháp này. Giải pháp dextrose được ưu
tiên, với liều lượng glucose 10–20 g / kg / ngày. Điều này được sử dụng cùng
với các dung dịch axit amin (0,5–3,5 g / kg / ngày) và nhũ tương lipid (50 ml /
giờ).
3.4. Vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật
Sau quá trình phẫu thuật, việc vận động sớm được khuyến khích cho tất cả
các bệnh nhân. Vận động sớm được cho là có thể tăng cường khả năng hồi
phục bằng cách giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật. Nó làm giảm dịch tiết ở
phổi, tăng tốc độ nhu động và cải thiện lượng máu tĩnh mạch đến các chi, do
đó ngăn ngừa viêm tắc tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu. Bất động làm
tăng nguy cơ biến chứng như huyết khối tĩnh mạch sâu và vết loét do tì đè.
Nó cũng có thể dẫn đến bí tiểu.
Đối với hầu hết các thủ thuật răng hàm mặt, bệnh nhân có thể được phép
ngồi dậy với hai chân đung đưa trong vòng 6 giờ sau khi phẫu thuật. Bệnh
nhân có thể được vận động trong vòng 24 giờ, và họ nên vận động sau mỗi 4–
6 giờ (trong giờ thức dậy) cho đến khi ngừng hoạt động. Thận trọng đối với
những bệnh nhân có ghép mô.
4. KIỂM SOÁT CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU
4.1. Tắc nghẽn đường thở đột ngột
Phẫu thuật vùng hàm mặt và phẫu thuật vùng cổ có nguy cơ phù nề và tụ
máu trong giai đoạn hậu phẫu có thể chèn ép lên đường thở. Đường thở phải
được theo dõi chặt chẽ, cả trong giai đoạn đầu hậu phẫu và trong thời gian
nằm viện. Nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu oxy và tắc nghẽn đường thở, phải
áp dụng động tác ngửa đầu - nâng cằm hoặc đẩy hàm. Đường thở phải được
kiểm tra bằng tay và loại bỏ các chướng ngại vật như chất nôn hoặc máu. Nếu
tắc nghẽn đường thở ở vị trí hoặc trên hầu họng, chèn một đường thông khí
(chẳng hạn như Guedel’s) để giữ đường thở được lưu thông. Nếu có một khối
máu tụ chèn ép đường thở, các chỉ khâu phẫu thuật phải được loại bỏ để cho
phép giải phóng áp lực. Trong trường hợp nghiêm trọng, các thủ thuật đường
thở khẩn cấp như phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp có thể cần được thực hiện
4.2. Sốt giai đoạn hậu phẫu
Sốt được định nghĩa là sự gia tăng nhiệt độ cơ thể trên 38 ° C (100,4 ° F).
Sốt hậu phẫu là một thách thức trong chẩn đoán đối với hầu hết các bác sĩ
phẫu thuật. Mặc dù hầu hết các trường hợp sốt đều tự giới hạn, nhưng một số
319
trường hợp có thể nghiêm trọng và cần được can thiệp khẩn cấp. Thời gian
của cơn sốt sau phẫu thuật thường cung cấp manh mối cho việc chẩn đoán và
xử trí
4.2.1. Sốt trong và ngay sau phẫu thuật (trong vòng 24h đầu sau phẫu
thuật)
Sốt trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật rất có thể là phản ứng của tình
trạng viêm nhiễm đối với phẫu thuật. Quá trình phẫu thuật gây ra giải phóng
các cytokine pyrogenic, kích thích vùng dưới đồi trước giải phóng
prostaglandin, làm tăng nhiệt độ cơ thể. Mức độ sốt phụ thuộc vào số lượng
chấn thương mô, nhưng thường sẽ hết sau 24 giờ.
Đôi khi, sốt ngay sau phẫu thuật có thể xảy ra do những lý do nghiêm
trọng hơn, và điều quan trọng là phải xác định những lý do này. Tăng thân
nhiệt ác tính là một rối loạn hiếm gặp, đe dọa tính mạng, có thể biểu hiện ở
những người nhạy cảm khi họ tiếp xúc với thuốc gây mê qua đường hô hấp,
hoặc tiếp xúc với succinylcholine. Nhiệt độ cơ thể tăng ngay lập tức trong
hoặc tối đa 1 giờ sau khi phẫu thuật. Nó có thể được nhận biết bằng sự gia
tăng ngay lập tức ETCO2, thở nhanh, nhịp tim nhanh và cứng cơ. Cần can
thiệp kịp thời để tránh rối loạn cơ và suy đa cơ quan. Điều trị bằng cách tiêm
tĩnh mạch ngay natri Dantrolene (2,5 mg / kg), lặp lại sau mỗi 5 phút cho đến
khi có đáp ứng hoặc cho đến khi đạt đến liều tối đa (10 mg / kg).
Nếu sốt xảy ra trong hoặc ngay sau khi truyền máu, đó là dấu hiệu của
phản ứng truyền máu. Truyền máu không tương thích (không phù hợp) có thể
gây ra phản ứng tan máu nghiêm trọng, ngoài sốt, có thể kèm theo khó thở,
sốt và myoglobin niệu. Trong những trường hợp như vậy, phải ngừng truyền
máu ngay lập tức. Đôi khi, phản ứng sốt cũng có thể xảy ra với máu tương
thích, do phản ứng của kháng thể người nhận với kháng nguyên trong máu
được truyền. Cơn sốt này sẽ kèm theo đau đầu, buồn nôn và nôn. Việc truyền
máu chậm có thể được, nhưng phải ngừng truyền nếu các phản ứng trở nên
nghiêm trọng.
Các phản ứng có hại của thuốc hiếm khi có thể gây sốt. Đây thường là
một chẩn đoán loại trừ, và nếu nghi ngờ, tất cả các loại thuốc phải được
ngừng sử dụng lần lượt để xác định thuốc nguyên nhân. Nếu cần thay thế,
phải sử dụng một loại thuốc không liên quan về mặt hóa học.
4.2.2. Sốt trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật (24-48h sau phẫu thuật)
320
Một nguyên nhân nghiêm trọng gây sốt sau mổ trong thời gian này là do
huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này phải được nghi ngờ nếu bệnh nhân có các
yếu tố nguy cơ đã biết, chẳng hạn như tiền sử hút thuốc, bệnh ác tính, phẫu
thuật kéo dài, tuổi cao, hoặc bất động lâu sau phẫu thuật. Chẩn đoán được
thực hiện bằng siêu âm hoặc ghi biến đổi thể tích trở kháng. Nếu có, phải bắt
đầu dùng kháng đông toàn thân nhanh chóng để tránh thuyên tắc phổi gây tử
vong.
Viêm tắc tĩnh mạch cũng có thể làm tăng nhiệt độ cơ thể. Bất kỳ đường
tiêm tĩnh mạch nào được đặt trong hơn 24 giờ đều có thể gây viêm tĩnh mạch.
Hiện tượng này có biểu hiện đau, ban đỏ và phù nề tại vị trí bị ảnh hưởng.
Phải loại bỏ và thay thế đường tiêm tính mạch, đồng thời có thể cho uống
thuốc chống viêm. Thuốc mỡ bôi ngoài da có chứa heparin và benzyl
nicotinate (thrombophob) có thể được bôi tại chỗ.
Xẹp phổi từng được cho là nguyên nhân gây ra sốt, nhưng hiện nay người
ta tin rằng sốt và xẹp phổi không liên quan đến nhau, mặc dù chúng có thể
cùng tồn tại. Viêm phổi do hít thở có nhiều khả năng là nguyên nhân gây sốt
từ đường hô hấp, nhưng nó thường xuất hiện 3–5 ngày sau khi phẫu thuật
4.2.3. Sốt muộn sau phẫu thuật (>48h sau phẫu thuật)
Nhiễm trùng vết mổ vết thương có thể dẫn đến sốt ở 3-5 ngày sau khi
phẫu thuật. Phải khám vết mổ xem có đau, sưng tấy, chảy mủ nếu có sốt trong
giai đoạn này. Nếu bị nhiễm trùng, nó phải được kiểm soát thật tốt.
Viêm phổi do hít thở có thể xảy ra nếu dịch dạ dày bị hút vào phổi, do
phản xạ ho bị giảm và yếu sau khi phẫu thuật. Nguy cơ tăng lên ở những bệnh
nhân đang cố định hai hàm.
4.2.4. Sốt vượt qua ngày thứ 5 hậu phẫu
Sốt sau ngày thứ năm sau phẫu thuật thường là dấu hiệu của nhiễm trùng
toàn thân và cần được chẩn đoán. Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất có thể
xảy ra là nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng đường hô hấp trên.
Các ống thông tiểu là nguồn chính của nhiễm trùng đường tiết niệu. Phụ
nữ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn vì họ có niệu đạo ngắn hơn; tuy nhiên, cả
hai giới đều có thể bị nhiễm trùng tiểu nếu đặt ống thông trong hơn 72 giờ. Có
thể có các dấu hiệu kèm theo như cảm giác nóng rát khi đi tiểu. Nước tiểu sẽ
có màu đục. Chẩn đoán tốt nhất là kiểm tra nước tiểu; Thuốc kháng sinh theo
kinh nghiệm có thể được bắt đầu trong thời gian chờ đợi.
321
Nhiễm trùng đường hô hấp có thể từ viêm xoang đến viêm phổi mắc phải
tại bệnh viện. Trong bệnh Viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện, nghe có thể phát
hiện ra các tiếng bất thường và chẩn đoán được thực hiện bằng chụp X-quang
ngực. Điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm.
Một bệnh nhiễm trùng hiếm gặp có thể xảy ra sau ngày thứ 5 là nhiễm
trùng mô mềm hoại tử. Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng cách phát hiện
‘khí’ dưới da trên phim chụp x-quang hoặc chụp CT. Điều trị bằng cách sử
dụng kháng sinh phổ rộng và truyền dịch.
Với tất cả các bệnh nhiễm trùng toàn thân, phải cấy máu để loại trừ nhiễm
trùng huyết. Điều quan trọng là phải theo dõi chặt chẽ sinh thiết của bệnh
nhân để đảm bảo rằng bệnh nhân không bị sốc nhiễm trùng
4.3. Thay đổi mạch và huyết áp
Bất kỳ sai lệch nào so với các chỉ số bình thường đều phải được xem xét.
Những thay đổi về mạch (nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm) thường liên
quan đến những thay đổi của các dấu hiệu sinh tồn khác, và do đó chúng phải
được đánh giá ngay từ đầu.
Tụt huyết áp trong giai đoạn hậu phẫu có thể xảy ra do một số nguyên
nhân. Hạ huyết áp thường là kết quả của giảm thể tích huyết tương; điều này
có thể là do quá trình truyền dịch không đúng cách, hoặc mất máu liên tục. Sử
dụng quá nhiều thuốc giảm đau opioid cũng có thể gây tụt huyết áp. Nhồi
máu cơ tim và nhiễm trùng máu cũng có thể xuất hiện kèm theo hạ huyết áp.
Hạ huyết áp kèm theo nhịp tim nhanh có thể là dấu hiệu của sốc phát triển;
phải được điều trị ngay lập tức bằng cách nhanh chóng truyền dịch. Bất kể
nguyên nhân là gì, hạ huyết áp phải được kiểm soát bằng cách tăng lượng
dịch đầu vào và bổ sung bởi oxy lưu lượng cao để cải thiện sự tưới máu.
Huyết áp tăng thường xảy ra ở những bệnh nhân đã bị tăng huyết áp từ
trước. Nếu bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu cơ tim hoặc bệnh mạch máu não,
bệnh nhân phải được quản lý bằng thuốc thích hợp để giảm nguy cơ phát triển
nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ sau phẫu thuật. Đôi khi, tăng huyết áp có thể
xảy ra ở người lớn khỏe mạnh không có tiền sử. Trong những trường hợp này,
nó có thể gây đau và nôn nao, hoặc căng ruột và / hoặc bàng quang. Truyền
dịch quá mức cũng có thể dẫn đến tăng huyết áp.
4.4. Thay đổi hô hấp
322
Tăng nhịp hô hấp (thở nhanh) thường là dấu hiệu của suy hô hấp, và có
thể đi kèm với giảm độ bão hòa oxy và sử dụng các cơ hô hấp phụ [6]. Khó
thở cấp tính đột ngột có thể là dấu hiệu của thuyên tắc phổi. Khởi phát dần
dần xảy ra trong vòng 2–5 ngày sau phẫu thuật thường là do xẹp phổi. Xẹp
phổi là tình trạng xẹp một đoạn phổi nhỏ và thường xảy ra sau khi gây mê
toàn thân. Xẹp phổi sau phẫu thuật hàm mặt về bản chất có thể do tắc nghẽn,
xảy ra thứ phát sau chảy máu cam hoặc tiết chất nhầy. Một lý do khác khiến
suy hô hấp khởi phát chậm là Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), có thể
xảy ra thứ phát sau giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm trùng huyết hoặc chấn
thương. Nhiễm trùng đường hô hấp và các nguyên nhân về tim như nhồi máu
cơ tim hoặc suy tim do urê cũng có thể làm thay đổi nhịp hô hấp.
Nếu một người cảm thấy khó thở, phải bắt đầu cho thở oxy lưu lượng cao,
đồng thời phải chụp X-quang phổi và điện tâm đồ. Các xét nghiệm trong
phòng thí nghiệm bao gồm men tim và khí máu động mạch phải được thực
hiện để xác định nguyên nhân. Nếu có đờm thì phải gửi đi cấy và nhuộm
gram.
4.5. Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật
Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật hàm mặt, đặc biệt là các thủ thuật
phẫu thuật chỉnh hình, có nhiều nguy cơ bị buồn nôn và nôn sau phẫu thuật do
tích tụ máu trong cổ họng. Nó có thể ảnh hưởng đến 20–80% tổng số bệnh
nhân, nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi, phụ nữ trong 8 ngày đầu tiên của
chu kỳ kinh nguyệt và bệnh nhân béo phì. Biến chứng này được kiểm soát
triệu chứng tốt nhất bằng cách sử dụng thuốc chống nôn như ondansetron và
metoclopramide
5. CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT
- Cố gắng để vết thương không bị xáo trộn trong ít nhất 48 giờ sau khi
phẫu thuật.
- Tuy nhiên, việc loại bỏ băng vết thương sớm có thể được yêu cầu trong
một số trường hợp nhất định. Bao gồm các trường hợp sau:
+ Dịch tiết quá nhiều hoặc máu thấm qua băng.
+ Nghi ngờ vết thương bị nhiễm trùng (ví dụ như sốt sau phẫu thuật mà
không có nguyên nhân nào khác).
+ Nếu băng vết thương đang được thay, hãy kiểm tra xem có dịch tiết
quá mức hoặc mô bị hoại tử có thể làm chậm quá trình lành vết
323
thương hay không. Nếu có, những chất này phải được làm sạch. Điều
này được thực hiện bằng cách tưới nhẹ nước muối (trong 48 giờ đầu
tiên) hoặc nước máy sạch (sau 48 giờ) bằng ống tiêm.
- Việc dẫn lưu phải được theo dõi sau mỗi 4 giờ và thường xuyên hơn nếu
dịch tiết ra từ vết thương quá nhiều.
- Thùng chứa dịch dẫn lưu phải được làm sạch ít nhất một lần ngày.
- Khi lượng chất lỏng dẫn lưu xuống dưới 25–50 ml / ngày, dẫn lưu có thể
được loại bỏ
- Các ống thông vị trí phẫu thuật phải được rút ra trước ngày thứ ba sau
phẫu thuật.
324
BÀI 14:
SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
TRONG PHẪU THUẬT MIỆNG – HÀM MẶT
MỤC TIÊU
1. Phân tích các loại kháng sinh thường dùng trong phẫu thuật miệng – hàm
mặt
2. Phân tích được các chỉ định sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật miệng –
hàm mặt
3. Kê toa và sử dụng đúng các loại kháng sinh thông dụng trong phẫu thuật
miệng
Từ khóa: Kháng sinh, kháng sinh dự phòng, phẫu thuật miệng – hàm mặt
Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (ADA) đã cập nhật hồ sơ về những người
bệnh nên được chỉ định điều trị dự phòng bằng kháng sinh. Việc sử dụng
kháng sinh trong lĩnh vực nha khoa ngày càng nhận được sự quan tâm đối với
cả liệu pháp điều trị và điều trị dự phòng, bằng chứng là các khuyến nghị
quản lý kháng sinh ADA (Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ) được cập nhật gần
đây. Bác sĩ nha khoa là những người kê đơn thuốc kháng sinh ngoại trú cao
thứ ba và dữ liệu từ năm 2017 đến năm 2019 cho thấy 35% đến 80% các đơn
thuốc kháng sinh này hoặc không đúng chỉ định hoặc không tối ưu.
1. CÁC LOẠI KHÁNG SINH THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG
PHẪU THUẬT MIỆNG – HÀM MẶT
Nhiễm trùng vùng hàm mặt thường được phân loại thành hai nhóm: có
nguồn gôc từ răng và không có nguồn gốc từ răng. Sâu răng, hoại tử tủy, chấn
thương răng và các bệnh nha chu có thể dẫn đến nhiễm trùng có nguồn gốc từ
răng, có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến cả mô mềm
và mô cứng của khoang miệng. Theo một nghiên cứu trước đây, cầu khuẩn
Gram dương là nguyên nhân gây ra khoảng 65% các ca nhiễm trùng đường
miệng, và trực khuẩn Gram âm có thể được tìm thấy trong 25% mẫu bệnh
phẩm ở miệng của bệnh nhân. Nhiễm trùng miệng chủ yếu xảy ra trong độ
tuổi 21–40; bên cạnh đó, tỷ lệ lưu hành của bệnh không liên quan đến giới
tính.
325
Nhiễm trùng răng miệng thường biểu hiện bằng các triệu chứng đau và
sưng tấy ở vùng miệng. Những bệnh nhiễm trùng này cần được điều trị càng
sớm càng tốt, vì chúng có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề và không thể
phục hồi như viêm tủy xương, áp xe não, tắc nghẽn đường thở, nhiễm trùng
động mạch cảnh, viêm xoang, nhiễm trùng huyết, viêm màng não, huyết khối
xoang hang, áp xe quỹ đạo và mất thị lực. Đặc điểm phổ biến nhất của nhiễm
trùng răng miệng là áp xe răng miệng.
Nhiễm trùng răng có thể được chữa khỏi bằng can thiệp phẫu thuật, liệu
pháp nội nha và kê đơn kháng sinh. Việc xử trí phẫu thuật sớm đối với răng bị
nhiễm trùng nên được thực hiện để ngăn ngừa hậu quả về sau; điều này có thể
bao gồm khử trùng, bơm rửa, rạch và dẫn lưu (I&D) trong những trường hợp
nghiêm trọng. Hơn nữa, ở những bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân, nên dùng
kháng sinh đường tĩnh mạch tùy theo chủng vi khuẩn. Các hướng dẫn hiện tại
chỉ ra rằng kháng sinh nên được kê đơn sau khi loại bỏ các nguồn lây nhiễm.
Thuốc này nên được kê đơn trong 2-3 ngày liên tục sau khi điều trị phẫu
thuật. Thời gian điều trị kháng sinh dài hơn không được thấy là có lợi đáng kể
và không được khuyến cáo. Điều này có thể dẫn đến việc kê đơn không cần
thiết và thời gian điều trị kháng sinh lâu hơn có thể gây ra hậu quả nghiêm
trọng.
Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng khoảng 12% nha sĩ sử
dụng thuốc kháng sinh như một biện pháp điều trị và can thiệp dự phòng. Về
vấn đề này, các báo cáo trước đây đã đề cập rằng kháng sinh phổ biến nhất
được kê đơn trong nha khoa là amoxicillin, sau đó là amoxicillin và axit
clavulanic. Việc kê đơn thuốc kháng sinh có thể dẫn đến một số tác dụng phụ
như phản ứng quá mẫn và các rối loạn da liễu và dị ứng. Hơn nữa, việc kê
đơn thuốc kháng sinh khi không cần thiết có thể dẫn đến một số vấn đề
nghiêm trọng, ví dụ như sự kháng thuốc của vi khuẩn, các vấn đề về dạ dày
và huyết học… Bên cạnh đó, điều này có thể dẫn đến tình trạng kháng vi
khuẩn ở miệng vốn được coi là mối quan tâm ngày càng tăng trong nha khoa
và y học. Để ngăn ngừa những vấn đề này, thuốc kháng sinh nên được kê đơn
trong phạm vi hẹp và hạn chế đối với những trường hợp nhiễm trùng cấp tính.
326
Bảng 14.1. Các loại kháng sinh thường được sử dụng trong các can thiệp
răng hàm mặt
Kháng sinh Tỷ lệ được kê đơn
Amoxicillin 51.1
Amoxicillin + clavulanic acid 24
Clindamycin 6.6
Azithromycin 5.3
Clarithromycin 4.4
Doxycycline 3.6
Spiramycin 2.2
Erythromycin 1.2
Ciprofloxacin 0.2
Cefadroxil 0.1
Minocycline 0.1
Cefuroxime 0
Khác 1.1
1.1. Chỉ định sử dụng kháng sinh

Thuốc kháng sinh được đề xuất trong các trường hợp dự phòng nhiễm
trùng tại chỗ và khu trú, bên cạnh đó, để điều trị các nhiễm trùng có nguồn
gốc từ răng hoặc không có nguồn gốc từ răng. Thuốc kháng sinh không được
chỉ định cho tất cả các bệnh nhiễm trùng; chúng không nên được sử dụng thay
thay cho việc loại bỏ nguồn lây nhiễm. Trong trường hợp có nhiễm trùng,
rạch, dẫn lưu, khử trùng và sau đó là liệu pháp kháng sinh toàn thân được
khuyến nghị. Hơn nữa, các bác sĩ cũng cần lưu ý rằng kháng sinh dự phòng
được chỉ định trong một số điều kiện cụ thể.
Kê đơn thuốc kháng sinh được khuyến cáo trong các tình trạng nhiễm
trùng cấp tính như viêm mô tế bào, nhiễm trùng lan rộng tại chỗ hoặc toàn
thân, viêm phúc mạc, viêm quanh màng bụng, nhiễm trùng các lớp sâu của
đầu và cổ, và trong trường hợp sốt và / hoặc khó chịu.
1.2. Các loại thuốc kháng sinh thường được sử dụng
1.2.1. Beta-Lactams
327
Thuốc kháng sinh beta-lactam là các chất kháng khuẩn có chứa vòng beta-
lactam trong cấu trúc phân tử của chúng (vòng này bao gồm cấu trúc amin
vòng ba cacbon và một nitơ). Nhóm kháng sinh này là các chất diệt khuẩn có
tác dụng chống lại nhiều vi khuẩn Gram dương, Gram âm và kỵ khí thông qua
việc ức chế sự tổng hợp của thành tế bào. Kháng sinh beta-lactam được phân
loại thành năm nhóm: penicillin, cephalosporin, penem, carbapenems, và
monobactams.
Việc lạm dụng và sử dụng sai penicillin và cephalosporin đã làm tăng tỷ
lệ kháng thuốc của vi khuẩn, gây ra bởi việc sản xuất beta-lactamase. Hơn
nữa, nguy cơ kháng thuốc có thể tăng lên nếu dùng penicillin đồng thời với
các kháng sinh khác, chẳng hạn như metronidazole. Các phản ứng dị ứng do
giải phóng chất trung gian immunoglobulin E (IgE) là một trong những tác
dụng phụ thường gặp của beta-lactam và có thể bao gồm phát ban, viêm ngứa
và thậm chí là sốc phản vệ .
1.2.1.1. Penicillin
Penicillin là một loại kháng sinh phổ hẹp được phát hiện từ một biến thể
hiếm của Penicillium notatum. Các loại penicillin phổ biến nhất đang được sử
dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng răng miệng là penicillin V, amoxicillin,
và amoxicillin / axit clavulanic, và các nghiên cứu cho thấy rằng chúng có
hiệu quả gần như giống nhau trong điều trị nhiễm trùng răng miệng. Theo các
điều tra trước đây, gần 70% vi khuẩn được phân lập từ các bệnh nhiễm trùng
do răng nhạy cảm với penicillin. Thông thường, penicillin được coi là thuốc
đầu tay và là tiêu chuẩn vàng để điều trị các bệnh nhiễm trùng răng miệng vì
tính hiệu quả về chi phí, tỷ lệ tác dụng phụ thấp và hoạt tính kháng khuẩn
thích hợp. Bên cạnh những lợi ích này, thuốc có thể gây ra các tác dụng phụ
khác nhau ở một số bệnh nhân, bao gồm phát ban, buồn nôn, kích ứng dạ dày,
tiêu chảy và các phản ứng quá mẫn như phản ứng da. Người ta đã đề cập rằng
khoảng 10% người bệnh có thể có phản ứng quá mẫn với thuốc ở một mức độ
nhất định; tuy nhiên, 90% còn lại có thể dung nạp penicillin.
Penicillin V: So với penicillin G, penicillin V tồn tại trong vòng tuần
hoàn máu lâu hơn. Khuyến cáo nên dùng (uống) viên nén 500 miligam (mg)
penicilin V sau mỗi 6 giờ.
Amoxicillin: Amoxicillin là một loại kháng sinh penicillin có tác dụng
chống lại trực khuẩn Gram âm. Amoxicillin thường được coi là thuốc điều trị
328
đầu tiên ở những bệnh nhân không bị dị ứng. Đây là loại thuốc kháng sinh
được kê đơn thường xuyên nhất. Một số bác sĩ cũng thích sử dụng kết hợp
amoxicillin và metronidazole hoặc amoxicillin / clavulanate để điều trị nhiễm
trùng do răng. Liều điều trị của amoxicillin là 500 mg mỗi 8 giờ hoặc 1000
mg mỗi 12 giờ.
Amoxicillin và Acid Clavulanic (co-amoxiclav): là một loại kháng sinh
phổ rộng được kê toa nhiều thứ hai. Đã có nghiên cứu chứng minh rằng tất cả
các vi khuẩn được tách ra từ một áp xe do răng đều nhạy cảm với tác nhân
này. Ngoài ra, trong trường hợp kháng amoxicilin, việc dùng co-amoxiclav
hoặc metronidazol được đề nghị. Một liều cao co-amoxiclav (875/125 mg mỗi
8 giờ hoặc 2000/125 mg mỗi 12 giờ) là một lựa chọn thích hợp trong các
trường hợp nhiễm trùng răng miệng nặng. Tuy nhiên, nên lưu ý rằng thuốc có
thể ảnh hưởng đến gan ở một mức độ nhất định; bên cạnh đó, nó có thể thay
đổi hệ vi sinh vật bình thường đường tiêu hóa gây ra bệnh nấm Candida hoặc
thậm chí là nhiễm trùng Clostridium difficile.
Ampicillin: Ampicillin được xếp vào loại kháng sinh beta-lactam phổ
rộng có hoạt tính diệt khuẩn. Phổ kháng khuẩn của thuốc chủ yếu bao gồm
trực khuẩn Gram dương, nhưng nó hoạt động kém hiệu quả hơn amoxicillin.
Hơn nữa, ampicillin chủ yếu hoạt động chống lại vi khuẩn hiếu khí, và nó có
thể được kê đơn đồng thời với metronidazole để chống lại vi khuẩn kỵ khí
hiệu quả hơn. Thuốc thường được sử dụng cho những bệnh nhân không thể
uống thuốc đường miệng, và liều dự phòng là 2g IV hoặc tiêm bắp (IM) nửa
giờ trước khi làm thủ thuật. Hơn nữa, ampicillin-sulbactam có thể được kê
đơn 3 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Dùng chung ampicillin và clindamycin có
thể làm tăng nguy cơ giả mạc.
1.2.1.2. Caphalospirin
Cephalosporin được xếp vào nhóm kháng sinh beta-lactam và có thể ức
chế sinh tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Cephalosporin có thể hoạt động
chống lại vi khuẩn hiếu khí và sự kết hợp của chúng với metronidazol có thể
bao phủ cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Cephalexin và cefazolin là một trong
những cephalosporin thế hệ đầu tiên thường được kê đơn trong nha khoa.
Cephalexin có thể được kê đơn cho những bệnh nhân dị ứng với penicillin,
với liều lượng 2 g uống 1 giờ trước khi làm thủ thuật nha khoa. Cefazolin
được đề nghị cho những bệnh nhân bị dị ứng với penicilin và không thể dùng
329
thuốc bằng đường uống, với liều 1 g IV hoặc IM 30 phút trước khi làm thủ
thuật. Các nghiên cứu cũ khuyến cáo không sử dụng cephalosporin ở những
bệnh nhân dị ứng với penicilin, trong khi các nghiên cứu gần đây hơn cho
thấy có rất ít hoạt tính chéo giữa penicilin và cephalosporin. Các nghiên cứu
cũng đề cập rằng trong khi các cephalosporin có ít tác dụng phụ và hoạt động
kháng khuẩn tốt hơn, amoxicillin vẫn là thuốc được lựa chọn để điều trị các
bệnh nhiễm trùng do răng. Những bệnh nhân được điều trị bằng
cephalosporin có thể có nguy cơ nhiễm nấm Candida albicans và nấm men
cao hơn.
1.2.2. Nitroimidazoles
Nitroimidazoles thường được sử dụng để điều trị nhiễm trùng do ký sinh
trùng và vi khuẩn kỵ khí. Nitroimidazole bao gồm metronidazole, nimorazole
và tinidazole. Người ta nhận thấy rằng các bác sĩ nha khoa có xu hướng kê toa
metronidazole để điều trị các bệnh nhiễm trùng cấp tính, vì nó có hoạt tính
chống vi khuẩn kỵ khí rất tốt và nguy cơ độc tính thấp.
Metronidazole: có hoạt tính diệt khuẩn và chống lại vi sinh vật kỵ khí
bằng cách ức chế tổng hợp axit nucleic; tác nhân này cũng cho thấy khả năng
kháng lại các sinh vật nguyên sinh và không phá vỡ hệ vi sinh vật hiếu khí có
lợi. Sử dụng kết hợp amoxicillin và metronidazole có thể bao phủ hầu hết các
vi khuẩn đường miệng. Sự kết hợp này hoặc bản thân metronidazole cũng
được khuyến cáo để điều trị nhiễm trùng nha chu. Thuốc thường được kê đơn
với liều 500–750 mg mỗi 8 giờ.
Các bác sĩ nha khoa cần lưu ý rằng metronidazole có thể tương tác với
một số tác nhân như rượu (gây buồn nôn, nôn và đau quặn bụng), disulfiram,
warfarin và thuốc chống co giật hydantoin. Tác nhân này cũng có thể dẫn đến
các tác dụng phụ nghiêm trọng, chẳng hạn như co giật, gây mê hoặc dị cảm
các chi ở một số bệnh nhân. Hai trường hợp kháng metronidazole đã được
báo cáo ở Scotland: một trường hợp bị nhiễm trùng khớp gối (với liên cầu kỵ
khí được tìm thấy trong bệnh áp xe răng và bệnh nha chu) và trường hợp còn
lại là nhiễm trùng đường máu do Bacteroides thetaiotaomicron.
1.2.3. Macrolides
Macrolid có vòng lacton macrocyclic, là chất kìm khuẩn, ức chế tổng hợp
protein; những tác nhân này có bộ điều biến dịch mã hoạt động chống lại
ribosome của vi khuẩn. Macrolid chủ yếu hoạt động chống lại liên cầu khuẩn
330
tan huyết beta. Macrolid không nên dùng chung với clindamycin, vì chúng có
cùng điểm đích và tác dụng đối kháng. Hơn nữa, không nên kê đơn macrolid
cho bệnh nhân xơ gan tiến triển, vì điều này có thể dẫn đến suy gan và thậm
chí tử vong.
Erythromycine: Erythromycin có hoạt tính kìm khuẩn và thường được kê
đơn cho các trường hợp sâu răng và mảng bám răng. Vi sinh vật phổ biến nhất
gây sâu răng là Streptococcus mutans, rất nhạy cảm với erythromycin.
Erythromycin có thể làm mất hoạt tính của sâu răng và nó cũng có thể làm
giảm sự phát triển và hình thành mảng bám răng. Erythromycin nên được kê
đơn với liều 250–500 mg mỗi 6 giờ. Tuy nhiên, thuốc không được khuyến cáo
thường xuyên vì nó có thể gây ra một số tác dụng phụ ngắn hạn và dài hạn,
chẳng hạn như các vấn đề về đường tiêu hóa, độc tính với gan và cả sự kháng
thuốc của vi khuẩn. Hơn nữa, thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân đang
dùng simvastatin hoặc colchicine và cả những bệnh nhân bị rối loạn chuyển
hóa porphyrin.
Azithromycine: Azithromycin là một loại kháng sinh kìm khuẩn có hiệu
lực lớn chống lại các mầm bệnh Gram âm và được coi là an toàn nhất trong số
các macrolid. Thuốc không được khuyến nghị là phương pháp điều trị đầu tay
đối với các bệnh nhiễm trùng gây có nguồn gốc từ răng và thường được kê
đơn như một giải pháp thay thế ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin.
Liều lượng của thuốc là 500 mg một lần một ngày trong ba ngày, trong
trường hợp kê đơn điều trị, và 500 mg 1 giờ trước thủ thuật (uống), trong
trường hợp dùng thuốc dự phòng. Các tác dụng phụ thường gặp của
azithromycin bao gồm buồn nôn, tiêu chảy và rối loạn tiêu hóa, và nó không
nên được kê đơn cho những bệnh nhân dị ứng với erythromycin.
Clarithromycine: Clarithromycin là một kháng sinh phổ rộng được coi là
thế hệ mới của erythromycin. Clarithromycin là một chất ức chế tổng hợp
protein của vi khuẩn và điều chỉnh các hoạt động của Matrix
metalloproteinase (MMP) để có thể chống lại các tác nhân gây bệnh nội bào
bằng cách xâm nhập vào tế bào. Trong số các macrolid, clarithromycine được
cho là có tác dụng lớn nhất đối với trực khuẩn Gram dương kỵ khí. Do đó,
việc kê đơn clarithromycin có thể là một cách tiếp cận hợp lý để ngăn chặn
nhiễm trùng từ tủy răng và nha chu. Tuy nhiên, clarithromycin thường không
331
được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay và thường được sử dụng
thay thế cho penicilin ở những bệnh nhân không thể sử dụng penicilin.
Liều tiêu chuẩn để dự phòng là 500 mg uống 1 giờ trước khi làm thủ thuật
nha khoa. Các tác dụng phụ thường gặp nhất của clarithromycin là các biến
chứng trên đường tiêu hóa, chẳng hạn như buồn nôn và tiêu chảy. Người ta
chỉ ra rằng clarithromycin có một số tác dụng mới như điều chỉnh tình trạng
viêm cơ tim, đào thải tim và thay đổi các dấu hiệu viêm.
1.2.4. Lincosamides
Lincosamides là chất kìm khuẩn chủ yếu chống lại mầm bệnh kỵ khí
Gram dương, bằng cách liên kết với vị trí chức năng của ribosom vi khuẩn và
hạn chế tổng hợp protein. Lincomycin và clindamycin là những loại thuốc
được xếp vào nhóm kháng sinh lincosamides. Các nghiên cứu cho thấy
clindamycin có tác dụng chống nhiễm trùng cao hơn so với các lincomycin
khác. Không nên dùng đồng thời lincomycin và erythromycin, vì hai thuốc
này có tác dụng đối kháng lẫn nhau. Trong khi đó, trong số các lincosamide,
việc kê đơn clindamycin phổ biến hơn những thuốc khác.
Clindamycin: Clindamycin là một kháng sinh kìm khuẩn phổ rộng bao
gồm cả mầm bệnh hiếu khí và kỵ khí. Thuốc là thế hệ mới hơn của
lincomycin, và nó có hiệu lực thích hợp chống lại các bệnh nhiễm trùng gây
ra ở xương, khớp và răng. Trong các cuộc điều tra trước đây, gần 75% tất cả
các vi khuẩn gây nhiễm trùng răng miệng đều nhạy cảm với thuốc.
Clindamycin có thể được kê đơn trong trường hợp nhiễm trùng dai dẳng, vì
nó có nhiều hiệu quả hơn so với penicillin và metronidazole. Bên cạnh đó, tỷ
lệ kháng thuốc của vi khuẩn đối với penicillin cao hơn so với clindamycin.
Hơn nữa, thuốc có thể được sử dụng ở dạng IV hoặc IM bên cạnh đường
uống.
Clindamycin cũng là một lựa chọn tuyệt vời cho những bệnh nhân bị dị
ứng với kháng sinh nhóm beta-lactam. Liều điều trị của thuốc là 600 mg hoặc
300 mg cứ 8 giờ một lần bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Thuốc cũng
là một lựa chọn thay thế được đề xuất trong điều trị dự phòng ở những bệnh
nhân dị ứng với penicilin. Liều dự phòng thông thường là 600 mg trước khi
làm thủ thuật bằng đường uống hoặc 600 mg tiêm tĩnh mạch ở cả bệnh nhân
dị ứng với penicillin và những người không thể dùng thuốc qua đường uống.
Hơn nữa, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy clindamycin có thể làm giảm
332
nguy cơ viêm ổ răng khô sau nhổ răng. Các tác dụng phụ thường gặp nhất của
clindamycin là nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đi ngoài, vàng da, viêm gan, giảm
bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu ái toan, mất bạch cầu hạt, thay đổi số lượng
tiểu cầu và viêm đại tràng giả mạc. Thuốc được chống chỉ định cho bệnh nhân
xơ gan và bệnh nhân có tiền sử viêm loét và giả mạc ở ruột già.
1.2.5. Fluoroquinolones
Fluoroquinolon là kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng, chủ yếu hoạt động
chống lại trực khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương hiếu khí và các sinh
vật kỵ khí, bằng cách ngăn chặn sự tổng hợp DNA. Fluoroquinolon thường
được kê đơn cho các bệnh nhiễm trùng không có nguồn gốc từ răng, chẳng
hạn như nhiễm trùng đường hô hấp, sinh dục, khớp và xương. Những thuốc
này có khả năng thâm nhập vào mô cao hơn so với các kháng sinh khác
thường được kê đơn trong nha khoa. Các tác dụng phụ của nhóm kháng sinh
này bao gồm phản ứng tiêu hóa và tác động lên sụn, khớp, gân và hệ thần
kinh trung ương. Không được kê đơn fluoroquinolones cho trẻ em vì có khả
năng gây độc cho sụn trong việc phát triển sụn và cho những bệnh nhân sử
dụng theophylline, vì điều này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng,
ví dụ như co giật.
Ciprofloxacin: Ciprofloxacin thuộc thế hệ thứ hai của kháng sinh
fluoroquinolon và có hoạt tính chống lại các mầm bệnh Gram dương và Gram
âm. Thuốc kháng sinh này cho thấy hiệu lực kháng khuẩn tuyệt vời, trong khi
có ít tác dụng phụ nhất. Thuốc thường được dùng bằng đường uống với liều
500 mg cứ 12 giờ một lần để điều trị các bệnh nhiễm trùng có nguồn gốc từ
răng. Tác dụng phụ thường gặp nhất của ciprofloxacin là các vấn đề về đường
tiêu hóa, bao gồm buồn nôn, nôn và tiêu chảy. Bác sĩ nha khoa nên xem xét
tiền sử của bệnh nhân như thể họ đã sử dụng theophylline vì tương tác thuốc
có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Các dấu hiệu ban đầu của ngộ độc
theophylline ở những bệnh nhân này là buồn nôn và nôn, không nên nhầm lẫn
với các tác dụng phụ của ciprofloxacin.
Moxifloxacin: Moxifloxacin là một tác nhân diệt khuẩn phổ rộng và là
một fluoroquinolon thế hệ thứ tư. Thuốc hoạt động chống lại vi khuẩn hiếu
khí, kỵ khí, Gram dương và Gram âm và thường được dùng để kiểm soát
viêm phế quản mãn tính, viêm phổi, nhiễm trùng da và viêm xoang do vi
khuẩn. Các cuộc điều tra trước đây cho thấy rằng hầu hết các quần thể vi
333
khuẩn được tìm thấy trong các bệnh nhiễm trùng răng miệng đều nhạy cảm
với moxifloxacin. Moxifloxacin có thể được coi là một lựa chọn tốt để điều trị
nhiễm trùng răng và nha chu, vì nó có khả năng thâm nhập cao qua các mô
nha chu và xương. Hơn nữa, thuốc này có thể được kê đơn dự phòng cho
những bệnh nhân dị ứng với beta-lactam để ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết.
Tuy nhiên, moxifloxacin không được sử dụng như phương pháp điều trị đầu
tay vì giá thành cao và thường được kê đơn khi kháng sinh đầu tay và các thủ
thuật phẫu thuật không thành công. Liều hiệu quả của thuốc để kiểm soát
nhiễm trùng gây bệnh là 400 mg một lần một ngày. Mối quan tâm chính là
thuốc có thể ảnh hưởng đến sự trưởng thành của sụn; do đó, nó không được ở
bệnh nhân mang thai và thanh thiếu niên.
1.2.6. Tetracylines
Tetracycline là một kháng sinh kìm khuẩn có hoạt tính chống lại vi khuẩn
Gram dương và Gram âm, hoạt động bằng cách ngăn chặn sự tổng hợp
protein thông qua liên kết với tiểu đơn vị ribosom. Thuốc có thể là một đơn
thuốc hợp lý để điều trị các bệnh nha chu, vì nó có hoạt tính chống viêm, khả
năng ức chế collagenase và khả năng ức chế tiêu xương; ngoài ra, nó có thể
giúp các nguyên bào sợi bám vào bề mặt chân răng.
Tetracycline được khuyên dùng trong các trường hợp bệnh nha chu, cải
thiện sự bám dính và tăng cường hiệu quả ghép xương. Thuốc có thời gian
bán hủy dài, bảo tồn hoạt tính kháng khuẩn trong thời gian dài và được giải
phóng dần dần khỏi bề mặt răng. Tuy nhiên, thuốc này thường không được đề
xuất để điều trị các bệnh nhiễm trùng răng miệng vì sự kháng thuốc và một số
tác dụng phụ, bao gồm nhạy cảm với ánh sáng, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy,
chán ăn, nhiễm độc gan, và đổi màu răng sữa và răng vĩnh viễn. Không nên
kê đơn thuốc cho trẻ nhỏ và phụ nữ có thai vì thuốc có thể gây ố răng nội tại
trong giai đoạn khoáng hóa. Bên cạnh đó, tetracycline không được chỉ định
cho bệnh nhân mắc các bệnh gan đang tiến triển.
Tóm lại, sử dụng kháng sinh để điều trị là rất quan trọng để kiểm soát nhiễm
trùng răng miệng sau khi can thiệp phẫu thuật. Các bac sĩ nha khoa thích kê
đơn amoxicillin và metronidazole hoặc co-amoxiclav để kiểm soát nhiễm
trùng răng miệng.
334
Kháng sinh thường dùng
trong răng hàm mặt
Fluoroquinolon
Beta-lactams Nitromidazole Macrolides Lincosamide Tetracylines
es
Penicillin Cephalosporin Metronidazole Erythromycin Clindamycin Ciprofloxacin
Penicillin V Azithromycin Moxifloxacin
Amoxicillin Clarithromycin
Co-amoxiclav
Ampicillin
Sơ đồ 14.1. Các kháng sinh thường dùng trong răng hàm mặt
335
2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Mục đích trong điều trị kháng sinh trong phẫu thuật là ngăn ngừa khả
năng nhiễm trùng ở vết thương phẫu thuật, tạo ra một vùng kháng vi sinh vật
nhờ nồng độ kháng sinh trong huyết thanh có thể tránh được sự nhân lên và
lây lan của vi khuẩn qua vết thương phẫu thuật.
Dự phòng luôn được chỉ định khi có nguy cơ nhiễm cao, do đặc điểm của
cuộc mổ hoặc tình trạng tại chỗ hoặc toàn thân của bệnh nhân. Trong số các
yếu tố nguy cơ, những yếu tố cần được nhấn mạnh là loại và thời gian phẫu
thuật và nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân do bệnh đi kèm của họ: tiểu
đường, bệnh thận, bệnh gan ( xơ gan), bệnh tim, tình trạng sử dụng một số
loại thuốc (corticoid, xạ trị, hóa trị, các bệnh nhiễm trùng trước đó đã được
điều trị hoặc điều trị sai với các kháng sinh khác). Các thủ thuật phẫu thuật
nhỏ ở những bệnh nhân khỏe mạnh có thể không cần điều trị dự phòng.
Khi vết thương do phẫu thuật thông với môi trường bên ngoài, hàng rào
vật lý chính ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật vào cơ thể sẽ bị phá vỡ.
Do đó, các vi sinh vật xâm nhập và có thể gây nhiễm trùng các mô sâu. Tuỳ
vào số lượng vi khuẩn, khả năng lây nhiễm có thể tăng lên. Ngoài ra, tùy
thuộc vào vết thương sạch hay bẩn. Vết thương càng nhiễm bẩn, nguy cơ
nhiễm trùng hậu phẫu càng cao.
Nguy cơ nhiễm trùng vùng phẫu thuật giảm với một kỹ thuật phẫu thuật
thích hợp và sức khỏe của bệnh nhân tốt, nhưng yếu tố được coi là quan trọng
nhất là dự phòng bằng kháng sinh. Thuốc kháng sinh trong phẫu thuật chỉ
được sử dụng trong những trường hợp được chỉ định và lựa chọn thuốc phải
phù hợp với phổ vi khuẩn.
Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng trong kỹ thuật phẫu thuật là: đường
rạch dứt khoát, tránh làm rách vạt, bơm nước liên tục để làm mát vùng phẫu
thuật và làm sạch các mảnh vụn, hút liên tục, cầm máu cẩn thận, tránh tổn
thương không cần thiết khi gây tê tại chỗ, bơm thuốc tê chậm, dẫn lưu và
băng vết mổ khi cần thiết…
Một Điều trị dự phòng tốt là khi nồng độ thuốc hiệu quả trong huyết thanh
được đảm bảo kể từ khi niêm mạc mở ra cho đến khi đóng lại. Do đó, thuốc
kháng sinh nên được sử dụng trong một giờ trước khi mở vết mổ. Thời điểm
tốt nhất là trong quá trình gây mê qua đường tĩnh mạch.Trong trường hợp
336
phẫu thuật kéo dài, có thể cần lặp lại liều kháng sinh để duy trì đủ nồng độ
thuốc trong huyết thanh suốt quá trình điều trị.
2.1. Phân loại vết thương phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm trùng
- Loại I: vết thương sạch: tỷ lệ nhiễm trùng 1-4%. Không điều trị dự
phòng hoặc dự phòng không quá 24 giờ bằng amoxicillin clavulanate vì
không có lợi khi dùng kháng sinh sau mổ.
- Loại II: vết thương sạch – bị nhiễm bẩn: tỷ lệ nhiễm trùng 5-15%. Dự
phòng chống vi khuẩn gram (+) và kỵ khí: amoxicillin-clavulanate,
cefazolin + kỵ khí (clindamycin hoặc metronidazol).
+ Amoxicillin-clavulanate 2 g, liều lặp lại nếu phẫu thuật kéo dài (1g / 4
giờ)
+ Dị ứng với betalactamics. Clindamycin 600 mg + gentamycin 120
mg), liều lặp lại nếu phẫu thuật kéo dài (mỗi 4h).
- Loại III: vết thương bị nhiễm bẩn: tỷ lệ nhiễm trùng 16 - 25%. Dự phòng
chống lại vi khuẩn gram (+), vi khuẩn kỵ khí và cả vi khuẩn gram (-), sử
dụng các loại thuốc như ampicillin-sulbactam hoặc piperacillin-
tazobactam:
+ Amoxicilin-clavulanat 2 g, liều lặp lại nếu phẫu thuật kéo dài (1g /4h).
+ Clindamycin 600 mg + cefazolin 2 g, liều lặp lại clindamycin sau mỗi
6h và cefazolin 1 g / 8h nếu phẫu thuật kéo dài.
- Loại IV: vết thương bẩn và nhiễm trùng. Tỷ lệ nhiễm khuẩn 25%. Phải
điều trị bằng kháng sinh.
Việc sử dụng các chất khử trùng trong khoang miệng làm giảm số lượng
vi khuẩn trong khu vực phẫu thuật, nhưng không được phát hiện có hiệu quả
trong việc dự phòng sự xâm nhập của vi khuẩn.
2.2. Phân loại các phẫu thuật
Phẫu thuật có thể được phân loại thành hai nhóm, theo sự hiện diện hoặc
vắng mặt của vi sinh vật trong khu vực phẫu thuật. Một số ví dụ trong phẫu
thuật hàm mặt là:
- Phẫu thuật không có vi sinh vật: răng bị va đập, hô, vẩu, u răng, u nang
(không bị nhiễm trùng), phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật tiền thẩm mỹ và
chỉnh hình răng hàm mặt, gãy xương hàm trên kín, bệnh lý tuyến nước
bọt, cắt xương xương, cấy ghép, phẫu thuật vạt…
337
- Các hoạt động phẫu thuật có sự hiện diện của vi sinh vật: viêm quanh
răng hàm thứ ba, u nang viêm, chân răng, u hạt, sỏi răng hàm mặt, gãy
xương hở, chấn thương, sâu răng, nhiễm trùng bên trong khối u, nhiễm
trùng phóng xạ…
2.3. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật miệng – hàm
mặt
Còn mâu thuẫn trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng vì một số báo cáo
kết luận rằng việc giảm các biến chứng sau phẫu thuật trong phẫu thuật răng
hàm mặt chủ yếu là do sự cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật hơn là điều trị dự
phòng bằng kháng sinh. Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong những
trường hợp có nguy cơ nhiễm trùng cao hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng lâm
sàng.
Loại kháng sinh được chọn phải có hiệu quả chống lại các vi khuẩn
thường có trong khoang miệng và da cổ, chẳng hạn như Staphylococcus,
Streptococcus, vi khuẩn đường ruột và kỵ khí. Do đó, có thể đạt được phổ
kháng khuẩn tốt khi sử dụng các dẫn xuất penicillin kết hợp với các chất ức
chế betalactamase (amoxicillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam), mặc dù có
thể sử dụng các loại thuốc khác như cephalosporins thế hệ thứ hai hoặc thứ ba
(cefazolin, cefoxitin, ceftriaxone), chinolones hoặc clindamycin.
Sử dụng thuốc sát trùng trước phẫu thuật trong khoang miệng
(chlorhexidine, iốt) có thể làm giảm các biến chứng do chấn thương trong
suốt quá trình phẫu thuật trong khoang miệng, hầu hết ở bệnh nhân bị bệnh
van tim, cấy ghép dị sản, ghép xương, suy giảm miễn dịch, người cao tuổi
hoặc bệnh nhân vệ sinh răng miệng không tốt (15).
2.3.1. Phẫu thuật miệng
Tỷ lệ nhiễm trùng thấp và do đó, ở những bệnh nhân khỏe mạnh, hầu hết
các thủ thuật trong khoang miệng không cần điều trị dự phòng bằng kháng
sinh. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng sẽ được chỉ định đối với những
trường hợp có nhiễm trùng đang hoạt động, bệnh nhân mắc bệnh đi kèm hoặc
suy giảm miễn dịch.
Răng khôn ngầm: nhiều nghiên cứu khác nhau chứng minh rằng việc sử
dụng kháng sinh sau phẫu thuật không cải thiện được tiên lượng về khả năng
nhiễm trùng sau phẫu thuật. Các tác giả khác dường như chứng minh được lợi
338
ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng amoxicilin / clavulanate cho những
thủ thuật yêu cầu phẫu thuật cắt xương.
Cấy ghép nha khoa (implant): người ta chưa chứng minh được rằng sử
dụng thuốc kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật cấy ghép giúp cải thiện tiên
lượng đối với với nhiễm trùng sau mổ
2.3.2. Chấn thương
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng được chấp nhận rộng rãi trong gãy
xương hở.
Gãy xương hàm và răng hàm dưới: các phát đồ điều trị kháng sinh là các
phát đồ cổ điển được sử dụng trong bệnh lý răng hàm mặt (penicilin và các
dẫn xuất của nó, cephalosporin thế hệ thứ ba). Việc điều trị các đường gãy
không phức tạp dường như không cải thiện so với việc không sử dụng kháng
sinh, mặc dù nhiều chuyên gia sử dụng chúng để giảm tỷ lệ nhiễm trùng. Điều
trị kháng sinh trong 72 giờ đầu là không cần thiết. Điều trị kháng sinh đối với
các biến chứng nhiễm trùng (áp xe, giả u, viêm tủy xương…) được nhiều sự
đồng thuận hơn, mặc dù trong trường hợp này chúng ta nói về điều trị bằng
kháng sinh chứ không phải sử dụng kháng sinh dự phòng.
Gãy thành ổ mắt: không có sự nhất trí về việc có sử dụng kháng sinh hay
không (một số tác giả ủng hộ và một số tác giả khác thì không).
Gãy xương tâng mặt giữa và trên: cephalosporins thế hệ thứ ba được sử
dụng, điều trị những trường hợp bị xuất tiết hoặc chảy dịch, mặc dù phần lớn
gãy xương ở vùng này được coi là phức tạp hoặc gãy hở, có sự thông thương
giữa niêm mạc miệng với các bộ phận khác như các khoang cạnh mũi. Trong
những trường hợp này, sử dụng kháng sinh dự phòng ngay từ khi bắt đầu bị
gãy xương.
2.3.3. Phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật tiền phục hình
Một số nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự
phòng sau phẫu thuật (penicillin, cephalosporin). Các tác giả khác dường như
chứng minh rằng không có bằng chứng về việc cải thiện tiên lượng đối với
nhiễm trùng bằng cách sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật, đặc biệt nếu chúng
được sử dụng qua đường uống.
Có một tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn trong các trường hợp phẫu thuật hai
hàm mà không điều trị kháng sinh. Một số nghiên cứu đã sử dụng
levofloxacin uống hoặc cefazolin qua đường tĩnh mạch trong trường hợp u
339
xương hàm dưới, nhưng sau đó tốt hơn là sử dụng amoxicillin - clavulanate
do lượng vi khuẩn kháng cefazolin cao.
Thời gian dự phòng bằng kháng sinh trong các nghiên cứu này là năm
ngày, nhưng tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật là như nhau khi so sánh với thời
gian dự phòng là một ngày, mặc dù có một sự cải thiện nhất định về tỷ lệ mắc
bệnh nếu giữ điều trị dự phòng trong năm ngày.
2.3.4. Phẫu thuật tuyến nước bọt
Trong các cuộc phẫu thuật như cắt tuyến nước bọt mang tai hoặc cắt tuyến
dưới hàm, người ta đã chứng minh rõ ràng rằng không có hiệu quả trong việc
sử dụng kháng sinh dự phòng.
2.3.5. Phẫu thuật ung thư, tái tạo
Người ta đã chứng minh rằng việc sử dụng kháng sinh trong quá trình
phẫu thuật làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng
có thể được sử dụng là clindamycin kết hợp với cefazolin, cephalosporin,
aminoglycosid, chinolones hoặc dẫn xuất penicilin kết hợp với chất ức chế
betalactamase.
Nguy cơ nhiễm trùng xuất hiện khi để một khu vực sạch sẽ tiếp xúc với
một nơi bị ô nhiễm như khoang miệng, bởi vì nguồn ô nhiễm chính ở những
bệnh nhân này là nước bọt, mang một số lượng lớn vi khuẩn. Các yếu tố khác
có thể góp phần là tình trạng chung sức khỏe kém của bệnh nhân, suy giảm
miễn dịch, xạ trị hoặc hóa trị trước phẫu thuật, vạt tái tạo hoặc những quy
trình có thể khiến các mô bị thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử. Các nguồn vi sinh
vật trong các bệnh này là nước bọt, da, răng và chính khối u. Do đó, kháng
sinh được chọn không chỉ bao gồm các vi sinh vật phổ biến trong nước bọt,
chẳng hạn như vi sinh vật gram (+) và kỵ khí, mà còn cả vi sinh vật gram (-)
thường được phân lập trong khối u. Kháng sinh dự phòng có thể là
gentamycin + clindamycin, bao gồm vi sinh vật gram (+), gram (-) và kỵ khí
thích hợp (cefazolin không hữu ích đối với vi trùng kỵ khí). Các lựa chọn thay
thế khác là amoxicillin-clavulanate và ampicillin-sulbactam.
Thuốc kháng sinh trị liệu sau phẫu thuật được tiếp tục cho đến khi các ống
dẫn lưu được rút. Thuốc vẫn được duy trì trong trường hợp nhiễm trùng vết
mổ, vết thương hoặc lỗ rò bị nhiễm trùng.
2.4. Kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc do vi khuẩn
340
Phải sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao
mắc bệnh viêm nội tâm mạc tim trong phẫu thuật răng hàm mặt. Thuốc kháng
sinh chọn là amoxicillin-clavulanate. Ở bệnh nhân dị ứng, lựa chọn thay thế là
clindamycin, clarithromicina hoặc azytromicine.
Nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch viêm nội tâm mạc:
- Nguy cơ cao: giả nội mạch, viêm nội tâm mạc trước đó, bệnh tim tím
bẩm sinh hoặc lỗ rò phổi do phẫu thuật.
- Nguy cơ trung bình: các bệnh tim bẩm sinh khác, bệnh van tim mắc
phải, sa van hai lá kèm nôn trớ, bệnh cơ tim phì đại.
- Nguy cơ thấp: thông liên thất, thông liên thất đã được phẫu thuật sửa
chữa, sa van hai lá mà không trào ngược, đặt máy tạo nhịp tim.
Những bệnh nhân có nguy cơ cao và trung bình cần được điều trị dự
phòng ở mọi thủ thuật ở vùng răng miệng hoặc răng hàm mặt. Các khuyến
cáo được đưa ra là sử dụng thuốc trước thủ thuật một giờ qua đường uống
hoặc ba mươi phút qua đường tiêm tĩnh mạch.
Bảng 14.2. Kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật miệng – hàm mặt (một liều,
30-60 phút trước phẫu thuật)
Tình trạng Thuốc Người lớn Trẻ em
Đường uống Amoxicillin 2g 50mg/kg
Không thể uống Ampicillin 2g IM hoặc 50mg/kg IM
IV hoặc IV
Cefazollin hoặc 1g IM hoặc 50mg/kg IM
ceftriaxone IV hoặc IV
Cephalexin (hoặc các 2g 50mg/kg
cephalosporins thế hệ
1 hoặc 2 khác)
Dị ứng Doxycycline 100 mg <45kg: 2.2mg/kg
Penicillin hoặc >45kg: 100mg
Ampicillin có Azithromycin hoặc 500mg 15mg/kg
thể uống Clarithromycin
Dị ứng Cefazolin hoặc 1g IM hoặc 50mg/kg IM
Penicillin hoặc Ceftriaxone IV hoặc IV
Ampicillin
341
không thể uống
3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Những thay đổi sinh lý của thai kỳ có thể ảnh hưởng đến tình trạng của
khoang miệng như làm tăng nguy cơ viêm lợi và u hạt sinh mủ. Các can thiệp
dự phòng hoặc điều trị trong giai đoạn này nên được thực hiện để bảo vệ sức
khỏe của cả bà mẹ và trẻ sơ sinh, tăng cường sức khỏe răng miệng của bà mẹ
và giảm các vấn đề răng miệng sau này của trẻ em. Về vấn đề này, người ta
đã đề cập rằng những bà mẹ vệ sinh răng miệng kém có số lượng vi sinh vật
trong nước bọt nhiều hơn, đặc biệt là Streptococcus mutans, có thể dễ dàng
truyền bệnh cho trẻ sơ sinh, gây ra một số vấn đề nghiêm trọng cho trẻ. Cũng
cần lưu ý rằng hầu hết các can thiệp nha khoa không phải là trường hợp khẩn
cấp và có thể được hoãn lại sau khi sinh; tuy nhiên, nhiễm trùng răng miệng
cấp tính nên được kiểm soát trong thời kỳ mang thai.
Việc kê đơn thuốc trong thời kỳ mang thai nên được thực hiện thận trọng
hơn, vì đơn thuốc không phù hợp có thể gây hại cho thai nhi. Trong thực hành
nha khoa, các tác nhân chính thường được sử dụng trong thời kỳ mang thai và
được coi là an toàn trong thời kỳ này là thuốc giảm đau, thuốc gây tê và thuốc
kháng sinh. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) đã phân loại
thuốc thành 5 nhóm (A, B, C, D và X) dựa trên các yếu tố nguy cơ của chúng
trong thời kỳ mang thai, và hầu hết các loại thuốc kháng sinh được xếp vào
nhóm B theo Sự sắp xếp của FDA. Hơn nữa, bệnh nhân mang thai nên dùng
liều hoàn toàn dành cho người lớn với thời gian điều trị thông thường.
Bảng 14.3. Phân loại kháng sinh theo FDA
Tác dụng
Phân loại Kháng sinh
phụ
A
Các nghiên cứu được kiểm soát tốt trên
người cho thấy không gây nguy hiểm cho
thai nhi
B
Các nghiên cứu trên động vật cho thấy Amoxicillin

không có rủi ro, nhưng không có nghiên cứu Cephalexin
342
Tác dụng
Phân loại Kháng sinh
phụ
Chlorhexidine
Clindamycin
Erythromycin
Metronidazole
nào trên người được thực hiện hoặc các
Penicillin
nghiên cứu trên người cho thấy không có
nguy cơ
Azithromycin

C
Tổn hại mô
sụn ở chuột
Ciprofloxacin
đang phát
Các nghiên cứu về động vật gây nguy hiểm triển
cho thai nhi và không có nghiên cứu chính Tổn hại mô
xác nào về con người sụn ở chuột
Moxifloxacin
đang phát
triển
Tăng nguy
Clarithromycin
cơ sẩy thai
D
Đổi màu
Có bằng chứng về nguy cơ đối với thai nhi Doxycycline
răng nội tại
trong các trường hợp hoặc hoàn cảnh đặc
Đổi màu
biệt Tetracycline
răng nội tại
X
Tác hại nhiều hơn lợi ích mang lại khi sử

dụng thuốc
343
ĐÁP ÁN CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
BÀI 1
CÂU 1 2 3 4 5 6 7 8
ĐÁP C A D D C D D B
ÁN
BÀI 2
CÂU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ĐÁP A D A D B C B B D
ÁN
BÀI 3
CÂU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ĐÁP D D D B D C C D D C
ÁN
BÀI 4
CÂU 1 2 3 4 5 6 7 8
ĐÁP B C B B D B C B
ÁN
CÂU 1 2 3 4 5 6 7 8
ĐÁP C D C D B C B D
ÁN
344
1. Lê đức Lánh (2007); Phẫu thuật trong miệng; Nhà xuất bản y học.
2. James R. Hupp, Edward Ellis III (2014), Contemporary Oral and
Maxillofacial sugery - 6th edition, Mosby, China.
3. James R. Hupp, Edward Ellis III (2019), Contemporary Oral and
Maxillofacial sugery - 7th edition, Mosby, China.
4. David A. McGoan; (1999) An atlas of minor oral surgery; Martin Dunitz
5. Elen Dietz, Paula Badavinac (2002), Safety standards and infection control
for dental hygienists, Delmar.
6. Fragikos D (2007) ; Oral Surgery, Sprinter
7. Peterson (2004); Principles of Oral and Maxillofacial Surgery; BC Decker
Inc.
8. Gordon W. Pedersen; (1988); Textbook of Oral surgery, W.B. Saunders
Company
345

LờI GiớI ThiệU

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

LờI GiớI ThiệU

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LỜI GIỚI THIỆU

BAN CHỦ NHIỆM KHOA

PGs.Ts. Trương Nhựt Khuê

Lời giới thiệu

Tài liệu tham khảo

Hình 1.3. Dây thần kinh V

Bệnh nhân Nhân viên y tế

Hình 1.9. Oxidized cellulose Hình 1.10. Sáp xương

Hình 1.11. Khâu mũi rời.

Hình 1.12. Khâu mũi liên tục

Hình 1.13. Khâu mũi liên tục có khóa

5. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

- Viêm ổ răng sau nhổ răng (ổ răng khô)

- Máng hướng dẫn phẫu thuật:

Hình 2.5. Máng hướng dẫn phẫu thuật

Hình 2.9. Máy tính tạo ra hình 3D

 Ít tiếp xúc với bức xạ hơn tia X truyền thống

Hình 2.11. Hình ảnh 3D trên máy

Hình 2.12. Quy trình lập kế kế hoạch phẫu thuật ảo

- Liên kết và tích hợp dữ liệu

Hình 3.1. Cấu trúc giải phẫu khối sọ mặt

+ Trụ nanh (hay trụ trán - mũi).

+ Trụ hàm trên – gò má.

+ Trụ chân bướm hàm.

Ngoài ra, còn các xà ngang chịu lực:

+ Xà giữa là bờ dưới hốc mắt.

+ Xà dưới là cung răng hàm trên và vòm khẩu cái.

Chuẩn bị bệnh nhân trước chụp phim:

2. X-QUANG TRONG MIỆNG

Hình 3.2. Kỹ thuật chụp đường phân giác

Hình 3.3. Sai góc độ đứng.

+ Đặt phim nhẹ nhàng không bẽ cong phim.

Bảng 3.1: Góc độ đứng kỹ thuật chụp đường phân giác.

Bảng 3.2: Góc độ ngang kỹ thuật chụp đường phân giác.

- Nơi tia X đi vào:

2.1.2. Kỹ thuật chụp song song

Hình 3.4. Kĩ thuật chụp phân giác

2.3. Kỹ thuật chụp phim mặt nhai

2.3.2. Phim mặt nhai và cách đặt phim

Có hai cách chụp phim mặt nhai:

3.3.2. Chụp thiết diện

Có 2 kỹ thuật chụp phim:

Hình 3.6. Kĩ thuật chụp mặt nhai vùng hàm trên

Vùng hàm dưới

Hình 3.8 Kĩ thuật chụp mặt nhai vùng hàm dưới

Hình 3.9 Phim mặt nhai vùng hàm dưới

Phim mặt nhai chếch (trái) hoặc (phải)

Hình 3.10. Kỹ thuật chụp phim mặt nhai chếch

Hình 3.11. Phim mặt nhai chếch

3.6. Chiều thế Towne

+ Giảm lượng tia cho bệnh nhân.

+ Đơn giản và làm nhanh tiến trình chụp phim.

+ Giảm sự chồng lấp cấu trúc giải phẫu.

+ Kiểm soát được lây nhiễm.

- Những cấu trúc không rõ trên phim toàn cảnh:

+ Bờ dưới ổ mắt, xương gò má, mỏm gò má.

+ Lồi cầu, hõm khớp khớp thái dương hàm.

+ Chấn thương hàm mặt:

+ Tuyến nước bọt:

 Tuyến dưới hàm (có thể chụp được).

Từ khóa: ghép xương, xương đồng loại, xương tự thân,

Thành phần xương:

Hình 4.1. Cấu tạo xương tự nhiên