Chẩn Đoán Bệnh Lý Tủy Và Bệnh

Lý Vùng Quanh CHóp 3

Katsushi Okazaki, Matthew Malek, Nadia Chugal,
and Louis M. Lin

Tóm Tắt
Chẩn đoán chính xác là việc cần thiết để phát triển 1 kế hoạch điều trị đúng và
từ đó đưa ra quyết định điều trị đúng. Điều quan trọng là phải phân biệt được
các thực thể chẩn đoán, như viêm tủy hồi phục hay không hồi phục, hoại tử tủy.
Phân biệt tốt các loại chẩn đoán cho phép nhà lâm sàng lập kế hoạch điều trị
đúng, chẳng hạn như trám lỗ sâu, lấy tủy hay điều trị tủy chân. Điều này cũng
quan trọng đối với việc đánh giá tiên lượng của những phương pháp điều trị
được đề xuất. Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, những răng có tủy
hoại tử hay viêm quanh chóp thì có tiên lượng kém hơn so với những răng viêm
tủy không hồi phục mà không có viêm quanh chóp. Răng hoại tử tủy và viêm
quanh chóp có sự thành lập bền vững của hệ thống vi khuẩn và đòi hỏi các biện
pháp tấn công nhiễm trùng phức tạp hơn. Dựa vào kết quả từ những nghiên cứu
tiên lượng cho thấy, bác sĩ điều trị phải là là một bác sĩ chẩn đoán tốt để quyết
định được phương pháp điều trị thích hợp nhằm đạt kết quả tối ưu.

K. Okazaki • L.M. Lin (*)

Department of Endodontics, New York University College of Dentistry, New York, NY, USA
e-mail: lml7@nyu.edu
M. Malek
Department of Endodontics, NYU College of Dentistry, New York, NY, USA
N. Chugal
Section of Endodontics, University of California Los Angeles School of Dentistry,
Los Angeles, CA, USA
e-mail: nchugal@dentistry.ucla.edu

© Springer International Publishing Switzerland 2017 29

N. Chugal, L.M. Lin (eds.), Endodontic Prognosis,
DOI 10.1007/978-3-319-42412-5_3
3 K. Okazaki et al.
0
3.1 Giới Thiệu

Chẩn đoán đúng bệnh lý tủy – mô quanh chóp sẽ quyết định kế hoạch điều trị
đúng, từ đó dẫn đến tiên lượng và kết quả tốt của thủ thuật. Chẩn đoán bệnh lý tủy
– mô quanh chóp là 1 công việc phức tạp, thường phải dựa vào nhiều yếu tố như
than phiền của bệnh nhân, tiền sử y khoa, tiền sử nha khoa, thăm khám lâm sàng,
test hỗ trợ chẩn đoán và kiểm tra trên X-Quang.
Chẩn đoán bệnh lý tủy – mô quanh chóp thực hiện trên lâm sàng chỉ là chẩn
đoán tạm thời mang tính chất lâm sàng. Còn chẩn đoán dựa trên kết quả mô học
mới là chẩn đoán cuối cùng và để khẳng định lại lâm sàng. Vì vậy, chẩn đoán trên
lâm sàng thường không có độ chính xác cao khi so sánh với chẩn đoán mô học,
hay còn được coi là tiêu chuẩn vàng. Bệnh lý của tủy răng thường khác biệt so với
nhiều bệnh lý khác trong cơ thể. Người ta có thể làm sinh thiết ở nhiều cơ quan bị
bệnh để có được 1 chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, với mô tủy thì không thể thực
hiện nghiên cứu mô học để hỗ trợ chẩn đoán, trước khi quyết định kế hoạch điều
trị. Hơn nữa, khác với y học, công nghệ sinh học phân tử phức tạp và những công
nghệ tiên tiến khác không có trong nha khoa để giúp chẩn đoán đúng tổn thương
thực sự của bệnh lý tủy – mô quanh chóp. Vì vậy bằng điều kiện lâm sàng, để thực
hiện chẩn đoán bệnh lý tủy – mô quanh chóp, thì tất cả những thông tin có được và
các test hỗ trợ đều cần được sử dụng để làm giảm khả năng sai số như dương tính
giả hay âm tính giả và đem lại những chứng cứ để chẩn đoán lâm sàng tốt nhất.

3.2 Chẩn Đoán Bệnh Lý Tủy

3.2.1 Than Phiền Chính Của Bệnh Nhân - Chief Complaint

(CC)

Than phiền của bệnh nhân là những trình bày chủ quan mà bệnh nhân mô tả các
triệu chứng hay dấu hiệu của bệnh lý hoặc bất thường xảy ra, quan trọng nhất và
nghiêm trọng nhất, khiến họ phải tìm đến sự chăm sóc. Than phiền chính của bệnh
nhân nên được đánh giá cẩn thận. Cần lưu ý thứ tự lời than phiền của bệnh nhân.

3.2.2 Tiền Sử Y Khoa

Bất kỳ tiền sử y khoa nào có liên quan đến bệnh lý nha khoa đều cần được ghi
chép, chẳng hạn như bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan, bệnh huyết học, bệnh
suy giảm miễn dịch và bệnh ung thư. Bệnh thần kinh ngoại vi của đái tháo đường
cũng có thể có biểu hiện như đau răng.

3.2.3 Tiền Sử Nha Khoa

Tiền sử nha khoa cung cấp những thông tin quan trọng liên quan đến những vấn
đề đã và đang xảy ra trên răng nghi ngờ. Liệu răng đó có tiền sử chấn thương
không, và nếu có thì là loại chấn thương gì? Chấn thương xảy ra ở đâu và khi nào?
Răng đáp ứng như thế nào với chấn thương đó? Răng bị chấn thương có thể tạm
3 Diagnosis of Pulpal and Periradicular 3
Disease 1
thời mất cảm giác khi thử tủy; tuy nhiên, cảm giác này có thể quay trở lại trong
vòng 2 tháng [1, 2]. Do đó việc theo dõi lâu dài là cần thiết để quyết định độ nhạy
cảm của răng sau chấn thương [1, 2]. Răng nghi ngờ đã từng được điều trị gì trước
đây không? Răng đó đáp ứng như thế nào với thủ thuật điều trị? Răng đã điều trị
có thể nhạy cảm ngay lập tức với kích thích nhiệt hoặc EPT (thử tủy bằng điện)
sau khi thực hiện thủ thuật và sau đó dần dần trở lại đáp ứng bình thường. Nếu độ
nhạy cảm đó của răng sau điều trị vẫn còn kéo dài thì nó có thể là dấu hiệu của tổn
thương tủy. [3]. Răng nghi ngờ có triệu chứng đau không? Triệu chứng đầu tiên
xuất hiện khi nào? Tính chất, cường độ, thời gian của triệu chứng đau? Có yếu tố
nào gây khởi phát triệu chứng không?

3.2.4 Thăm Khám Lâm Sàng

3.2.4.1 Thăm Khám Ngoài Mặt

Thăm khám ngoài mặt bao gồm việc đánh giá mức độ sưng mặt, đường dò, các
hạch cổ hoặc hạch dưới hàm. Tất cả những việc đánh giá trên là để tìm dấu hiệu
nhiễm trùng. Nguồn gốc của nhiễm trùng cũng nên được xác định.

3.2.4.2 Thăm Khám Trong Miệng

Thăm khám trong miệng bao gồm đánh giá mô cứng, mô mềm và răng nghi ngờ.
Nên lưu ý mức độ sưng và đường dò. Có thể lần theo đường dò bằng 1 đầu cone
GP. Lỗ sâu, đổi màu răng, tình trạng nha chu, tình trạng nứt hoặc gãy vỡ của răng
nghi ngờ cần được thăm khám kĩ. Cũng cần kiểm tra các loại phục hồi và phát
hiện những phục hồi kém chất lượng. Nhạy cảm với sờ và/hoặc gõ là dấu hiệu của
viêm quanh chóp. Có thể sử dụng phương pháp soi đèn để phát hiện nứt gãy thân
răng. Lỗ sâu có thể có hoặc không gây ra các cơn đau viêm tủy [4].

3.2.4.3 Các Test Thử Nghiệm Tủy

Các test thử tủy giúp hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý tủy – mô quanh chóp hiện nay được
sử dụng nhiều trên lâm sàng là thử nóng, thử lạnh và thử điện với điện áp thấp.
Mục đích của các test là để đánh giá chức năng sinh lý học của bó sợi thần kinh
cảm giác hơn là đánh giá độ sống của tủy. Độ sống của tủy răng được xác định bởi
chức năng sinh lý học của hệ mạch máu. Test thử tủy cũng được sử dụng để mô
phỏng những triệu chứng mà bệnh nhân đã hoặc đang trải qua.
Hệ thống tủy răng được phân bố thần kinh bởi bó sợi thần kinh cảm giác type A
và C [5, 6]. Bó sợi A-δ và A-β nằm ở xung quanh lớp nguyên bào ngà và bó sợi C
nằm ở tủy. Bó sợi A-δ có ngưỡng kích hoạt thấp. Khi bị kích thích, 1 cơn đau nhói
và đột ngột xảy ra, kéo dài vài giây và có liên quan đến nhạy cảm ngà [6]. Bó sợi
C có ngưỡng kích thích cao hơn. Khi bị kich thích thì xảy ra 1 cơn đau âm ỉ và
chậm, kéo dài đến vài phút [6]. Sự kích hoạt bó sợi C được xem là có liên quan
đến viêm tủy. Chức năng sinh lý học của bó sợi A-β thì không được định nghĩa rõ
ràng.
Đối với test thử lạnh thì người ta sử dụng Endo-Ice (tetra-fluoroethane ). Nhiệt
độ của nó vào khoảng -26.20 (H3.1 và 3.2). Những test thử lạnh khác bao gồm cả
3 K. Okazaki et al.
2

Thử Lạnh EPT Thử Nóng

Hình. 3.1 Thực hiện thử lạnh, EPT, và thử nóng

EPT

EPT Thử Lạnh Thử Nóng

Hình. 3.2 Dụng cụ và thiết bị thử tủy

đá CO2 và ethyl chloride. GP hơ nóng được sử dụng trong test thử nóng và có
nhiệt độ rất thay đổi (H3.1 và 3.2). Cây nhồi System B có thể sử dụng để thử nóng
(H3.2). System B có thể điều chỉnh nhiệt độ theo mong muốn. Đối với test thử tủy
bằng điện (EPT) thì người ta sử dụng đầu thử tủy bằng điện (H3.1 và 3.2).

Vị Trí Thực Hiện Test Thử Tủy

Người ta khuyến cáo khi sử dụng gòn cuộn được phun sương trong test thử lạnh
và đầu thử tủy bằng điện đối với EPT thì nên đặt ở đỉnh múi răng, là nơi mật độ
các bó sợi thần kinh cao nhất. Còn đối với test thử nóng thì khuyên nên đặt GP
nóng hoặc đầu System B vào vùng cổ răng. Vì ở vị trí này, bề mặt răng gần sát với
tủy răng nhất và lớp men có độ dày mỏng nhất. Test thử tủy được thực hiện trên
răng có mão toàn diện thường gặp khó khăn khi chẩn đoán. Sử dụng 1 ống tiêm
chứa đầy 1 chất lỏng nóng hoặc lạnh, sau đó bơm chất lỏng từ ống tiêm vào răng
đã được cô lập. Đối với EPT, đầu cây thăm dò được đặt tiếp xúc với phần cấu trúc
3 Diagnosis of Pulpal and Periradicular 3
Disease 3
răng thật, và sau đó đặt đầu cây thử tủy bằng điện tiếp xúc với cây thăm dò nội
nha để tạo thành mạch điện kín. Khi thực hiện bất kỳ biện pháp thử tủy nào, người
ta khuyên nên áp dụng cả trên răng không có lỗ sâu hoặc phục hình ở phía đối bên
để đối chiếu. Nên thực hiện test thêm nhiều lần để tăng độ tin cậy.

Thử Nóng
Người ta cho rằng nếu răng nghi ngờ có nhạy cảm nhưng biến mất trong vòng 1
vài giây sau khi loại bỏ kích thích nóng hoặc lạnh thì tủy răng còn lành mạnh. Tuy
nhiên, nếu độ nhạy cảm vẫn còn kéo dài đến vài phút hoặc tăng lên sau khi loại bỏ
kích thích thì có thể xem là răng bị viêm tủy. Những đáp ứng bất thường cũng có
thể xảy ra khi kích thích lên răng nghi ngờ, và bệnh nhân ngay lập tức trải qua
nhiều cảm giác khác nhau, từ đau trung bình cho đến đau dữ dội. Không có đáp
ứng nào với nóng hay lạnh có thể giúp khẳng định là tủy hoại tử. Nếu tủy răng bị
viêm, răng nghi ngờ sẽ nhạy cảm hơn với nóng, khi so sánh với răng bình thường
vì các chất trung gian gây viêm làm tăng múc độ nhạy cảm của các bó sợi thần
kinh cảm giác của tủy răng [7].

Thử Tủy Bằng Điện (Electric Pulp Test - EPT)

Đáp ứng của răng nguyên nhân với EPT chỉ cho thấy sự hiện diện của bó sợi thần
kinh cảm giác của tủy răng mà không cung cấp thêm bất kỳ thông tin nào về tình
trạng mạch máu hay sức sống của tủy răng. Những chỉ số trên máy thử tủy bằng
điện không thể dùng để phân biệt tình trạng bệnh lý của tủy răng, chẳng hạn như
viêm tủy có hồi phục với không hồi phục. EPT là công cụ hữu hiệu để xác định
tình trạng hoại tử tủy khi răng không có đáp ứng. Tương tự với test thử nóng, nếu
răng bị viêm tủy, răng nguyên nhân có thể nhạy cảm hơn với EPT, khi so sánh với
răng bình thường, vì các yếu tố trung gian gây viêm làm tăng mức độ nhạy cảm
của bó sợi thần kinh cảm giác trong tủy răng [7]

Độ Tin Cậy Của Các Phương Pháp Thử Tủy

Để xác định độ tin cậy của các test thử tủy, 1 nghiên cứu đã được thực hiện để
đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán dương tính và âm tính của các
test này [8]. Độ nhạy cho biết khả năng nhận ra bệnh của test, ví dụ như xác định
được răng đó là hoại tử tủy. Độ đặc hiệu thì chỉ ra khả năng xác định không có
bệnh của test, ví dụ như xác định 1 răng là tủy sống [8]. Giá trị tiên đoán dương
tính (The positive predictive value - PPV) của test là khả năng răng không đáp ứng
với test (kết quả dương tính) và có bệnh (hoại tử tủy). Giá trị tiên đoán âm tính
(The negative predictive value - NPV) là khả năng răng có đáp ứng với test (kết
quả âm tính) và không có bệnh (tủy sống) [8]. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV
được trình bày trong hình 3.3.
Test có độ nhạy cao nhất trong số trên là thử lạnh (H3.3). Độ nhạy lên tới 88%
cho thấy khả năng xác định được răng hoại tử tủy là 88% (H3.3). 12% trường hợp
còn lại là không có đáp ứng với lạnh vì nhiều lí do khác, chẳng hạn như vôi hóa
tủy. Độ đặc hiệu 100% của test thử lạnh nghĩa là khả năng tủy sống là 100%
34 K. Okazaki et al.

1.0 1.0
1

0.9
0.88

Cold test
0.75
Heat test

EPT

0.5
Sensitivity Specificity PPV NPV

Fig. 3.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV của các test thử tủy

1
0.97
0.9
Cold test

0.75 EPT
Combination of
Cold test and EPT

0.5
PPV NPV

Hình. 3.4 PPV và NPV của test phối hợp giữa thử lạnh và EPT

(H3.3). NPV của test thử lạnh là 90% cho thấy, khả năng 90% răng có đáp ứng với
thử lạnh là răng sống (H3.3). PPV của test lạnh là 100%, nghĩa là khả năng 100%
răng không có đáp ứng với test là răng chết (H3.3). NPV và PPV của test thử nóng
là 89% và 100%. Đối với EPT thì NPV và PPV lần lượt là 83% và 100% (H3.3).
Test phối hợp giữa thử lạnh và EPT có độ tin cậy cao hơn để xác định răng
sống so với khi chỉ áp dụng 1 test [9]. Tuy nhiên còn 3% răng vẫn có nguy cơ hoại
tử tủy dựa trên kết quả NPV 97% (H3.4).
Mặt khác, 10% răng có khả năng tủy sống và có thể bị chỉ định điều trị không
cần thiết dựa trên kết quả 90% PPV (H3.4). Sự phối hợp giữa test thử tỷ lạnh và
EPT đáng tin cậy hơn để chẩn đoán tủy sống, dựa vào NPV hơn là chẩn đoán hoại
tử tủy, dựa vào PPV.
3 Diagnosis of Pulpal and Periradicular 35
Disease

Mối liên quan giữa triệu chứng/dấu hiệu lâm sàng, thông tin chẩn
đoán và tình trạng mô học thực sự của tủy răng
Các triệu chứng như là sưng, lỗ dò cũng như triệu chứng đau có thể liên quan đến
bệnh lý tủy – mô quanh chóp. Tuy nhiên, liên hệ giữa triệu chứng lâm sàng với
tình trạng mô học của tủy thì còn chưa chặt chẽ [10–12]. Gần đây, 1 nghiên cứu đã
chỉ ra liên hệ giữa chẩn đoán trên lâm sàng và mô học của viêm tủy không hồi
phục có thể lên đến 84.4% [13]. Sự khác biệt này có thể là do định nghĩa mô học
khác nhau của viêm tủy không hồi phục và có hồi phục. Mối quan hệ giữa dữ liệu
chẩn đoán như kết quả của test thử nóng, thử điện và tình trạng mô học thực tế của
tủy răng cũng còn chưa rõ ràng [10–12].

3.2.5 Chẩn Đoán Trên Phim

3.2.5.1 X Quang Trong Miệng Thường Quy

XQ thường quy là hình ảnh 2 chiều của 1 cấu trúc 3 chiều. XQ thường quy có thể
được sử dụng để xác định lỗ sâu, miếng trám, vôi hóa buồng tủy và ống tủy, hoặc
ngoại tiêu và nội tiêu chân răng. Tuy nhiên nó lại không phát hiện được bệnh lý
tủy răng.

3.2.5.2 Cone Beam Computed Tomography (CBCT)

CBCT cho 1 hình ảnh 3 chiều chính xác nhờ quan sát cấu trúc răng ở cả 3 mặt
phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc. Đây là kĩ thuật hành ảnh trên lâm sàng
tiên tiến nhất hiện nay để hỗ trợ cho hình ảnh XQ thường quy. Nó là kĩ thuật hoàn
hảo cho phép phát hiện những ống tủy phụ, nứt gãy chân răng, nội tiêu hay ngoại
tiêu chân răng và sự lệch trục (theo chiều ngang hoặc về phía bên) của răng nghi
ngờ (H3.5).

3.2.6 Thuật Ngữ Chẩn Đoán Trên Lâm Sàng Của Bệnh Lý Tủy

Các thuật ngữ trong chẩn đoán bệnh lý tủy răng được đề nghị bởi Hiệp hội nội nha
Mỹ (AAE) (2009) [14] (xem bảng 3.1).

3.3 Chẩn Đoán Bệnh Lý Quanh Chóp

Việc chẩn đoán bệnh lý vùng quanh chóp là dựa vào kết quả của nhiều thử nghiệm
khác nhau, (1) test thử tủy; (2) test thử nghiệm mô quanh chóp như gõ, sờ và cắn
chặt răng; (3) thăm khám nha chu bao gồm thăm dò độ sâu túi và tính di động của
3 K. Okazaki et al.
6

PA CBCT (Sagittal view)

Hình. 3.5 Hình ảnh XQ tiêu ngót vùng cổ răng, khi chụp bằng XQ thường quy và CBCT
(Courtesy of Dr. K. Okazaki)

Bảng 3.1 Thuật ngữ chẩn đoán bệnh lý tủy răng trên lâm sàng
Chẩn Đoán
Tủy lành mạnh Tủy răng không có triệu chứng và đáp ứng bình thường với các test
thử nghiệm tủy
Viêm tủy có khả năng Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu chứng chủ quan và khách quan
hồi phục cho thấy sự viêm có thể khỏi hẳn và mô tủy có thể trở lại bình thường

Viêm tủy không có Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu chứng chủ quan và khách
khả năng hồi phục quan cho thấy tủy sống bị viêm và có khả năng lành lại. Các dấu
có triệu chứng hiệu nhận diện khác là: cơn đau do nhiệt kéo dài, đau tự phát,
đau lan tỏa
Viêm tủy không có Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu chứng chủ quan và khách quan
khả năng hồi phục cho thấy tủy sống bị viêm và có khả năng lành lại. Các dấu hiệu nhận
không triệu chứng biết khác là: không có triệu chứng lâm sàng, nhưng viêm xuất phát từ
lỗ sâu hoặc chấn thương
Hoại tử tủy Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu chứng cho thấy tủy răng chết.
Tủy răng thường không còn đáp ứng với các test thử tủy
Răng đã điều trị Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu chứng cho thấy răng đã
được điều trị nội nha hoàn toàn, các ống tủy được trám bít bằng
các loại vật liệu chứ không phải là được băng thuốc nội tủy
Răng đã điều trị Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu chứng cho thấy răng đã được
bước đầu điều trị nội nha 1 phần (như lấy tủy buồng).)

Reproduced from AAE Consensus conference recommended diagnostic terminology AAE

Consensus conference recommended diagnostic terminology. J Endod 2009; 35: 1634.
3 Diagnosis of Pulpal and Periradicular 3
Disease 7
răng; (4) các test đặc biệt như soi đèn; (5) thăm khám lâm sàng về mức độ sưng và
đường dò; (6) kiểm tra răng nghi ngờ trên phim XQ.

3.3.1 Test Thử Tủy

Răng bị viêm quanh chóp thường không có đáp ứng với test thử nóng hoặc EPT.
Tuy nhiên, trong 1 vài trường hợp, chẳng hạn như 1 răng chưa trưởng thành đang
bị viêm tủy, phần mô tủy sống ở đoạn ống tủy phía chóp răng hoặc là nếu răng đó
có nhiều chân thì phần mô tủy còn sống ở 1 trong các ống tủy vẫn đáp ứng với test
thử nóng hoặc EPT.

3.3.2 Test Thử Nghiệm Mô Quanh Chóp

3.3.2.1 Gõ
Test gõ được thực hiện bằng cách dùng phần phẳng của 1 dụng cụ thăm khám để
gõ vào cạnh hoặc múi răng. Test gõ nhằm đánh giá loại và mức độ nhạy cảm của
răng nghi ngờ, so với các răng kế cận hoặc răng đối.

3.3.2.2 Sờ
Thực hiện test sờ bằng cách sử dụng 1 ngón tay sờ nắn để kiểm tra mức độ sưng
đau vùng mô quanh chóp của răng nghi ngờ.
Răng đau khi gõ hoặc sờ là dấu hiệu của viêm quanh chóp. Tuy nhiên, không
phải tất cả các răng bị viêm quanh chóp đều có đau khi gõ hay sờ, chẳng hạn như
răng có tổn thương viêm mãn tính vùng chóp thì có thể không đáp ứng với 2 test
nói trên.

3.3.2.3 Đánh Giá Mức Độ Sưng Và Lỗ Dò

Sưng vùng mô quanh chóp của răng nghi ngờ là kết quả của thời kỳ cấp tính của 1
viêm quanh chóp mãn tính hay là 1 abscess chóp cấp. Lỗ dò có liên quan với răng
nguyên nhân thường là kết quả của 1 abscess chóp mãn. Có thể lần theo đường dò
bằng 1 đầu cone GP.

3.3.3 Chẩn Đoán Trên XQ

3.3.3.1 XQ Thường Quy Trong Miệng

Phá hủy xương quanh chóp là tiêu chuẩn chẩn đoán răng bị viêm quanh chóp. Sự
phá hủy xương này có thể được phát hiện trên phim XQ thường quy. Do đó kết
quả đánh giá trên XQ là tiêu chuẩn chẩn đoán viêm quanh chóp rất giá trị. Tuy
rằng những tổn thương quanh chóp có tiêu xương xảy ra ở những vùng xương xốp
thì không dễ nhận ra được trên phim XQ cận chóp thường quy. Nhưng nếu tổn
thương có tiêu xương mở rộng đến ranh giới giữa phần xương xốp và vỏ xương thì
nó có thể quan sát được trên XQ thường quy[15, 16]. Hình ảnh các tổn thương
3 K. Okazaki et al.
8

PA CBCT (Sagittal view)

Hình. 3.6 So sánh hiệu quả phát hiện tổn thương quanh chóp có tiêu xương của phim XQ
thường quy và CBCT (Courtesy of Dr. K. Okazaki)

quanh chóp có tiêu xương trên phim XQ có liên quan đến mối quan hệ của nó với
độ dày của vỏ xương và phần xương xốp [15]. . Hầu hết các răng trước hoặc RCN
thường nằm sát với chỗ tiếp giáp của xương xốp với vỏ xương hơn so với các
RCL. Vì vậy, các tổn thương quanh chóp có tiêu xương do răng trước hoặc RCN
thường dễ phát hiện hơn các RCL. Dù vậy cũng không được loại trừ khả năng của
1 viêm quanh chóp khi trên XQ không có sự hiện diện của tiêu xương, đặc biệt là
đối với các RCL..

3.3.3.2 Cone Beam Computed Tomography

CBCT được nhận thấy là tốt hơn XQ thường quy trong việc phát hiện tiêu xương
ở những trường hợp viêm quanh chóp [17–21] Một vài tổn thương quanh chóp
không nhìn thấy được trên XQ thường quy nhưng lại có thể quan sát được trên
CBCT (H3.6), và 1 số trường hợp khác thì tổn thương trên XQ thường quy cho
kích thước nhỏ hơn so với CBCT Scan (H3.7 và 3.8). Một ưu điểm khác nữa của
CBCT là cho phép tạo hình ảnh 3 chiều của tổn thương, dựa vào 3 mp: axial,
sagittal và coronal. Theo như những hệ thống nghiên cứu gần đây cho biết mức độ
hiệu quả chẩn đoán của CBCT trong nội nha còn thấp. CBCT được sử dụng chủ
yếu là nhờ các đặc tính kĩ thuật và độ chính xác về mặt hình ảnh của nó. [22, 23].
Ngoài ưu thế trong việc phát hiện tổn thương quanh chóp, CBCT còn mang lại
1 ưu điểm độc đáo nữa là phát hiện được những ống tủy mà bình thường không
thấy được sự hiện diện của chúng trên XQ thường quy.
3 Diagnosis of Pulpal and Periradicular 3
Disease 9

PAs (parallel and Eccentric views)

CBCT (Sagittal view)

Hình 3.7 So sánh hình ảnh XQ thường quy và CBCT trong việc đánh giá kích thước của tổn
thương quanh chóp có tiêu xương (Courtesy of Dr. K. Okazaki)

Hiện nay, CBCT không được khuyến cáo sử dụng thường xuyên trong việc
chẩn đoán bệnh lý tủy – mô quanh chóp, vì còn e ngại lượng bức xạ ảnh hưởng lên
bệnh nhân. Liều bức xạ ion hóa của 1 phim trong miệng là 1 – 8 uS, của 1 phim
Panorama là 4 – 30 uSv và 1 phim CBCT là 34 – 652 uSv [24]. Theo tuyên bố
chung của Hiệp hội nội nha Mỹ và Học viện XQ vùng miệng hàm mặt Mỹ thì
CBCT chỉ nên được sử dụng giới hạn trong việc đánh giá và điều trị những tình
trạng nội nha phức tạp, và nên được xem là 1 công cụ hỗ trợ cho hình ảnh 2 chiều
trong nha khoa [25].

3.3.4 Thuật Ngữ Chẩn Đoán Lâm Sàng Của Bệnh Lý Quanh
Chóp

Thuật ngữ chẩn đoán lâm sàng của bệnh lý quanh chóp được áp dụng từ Hiệp hội
nội nha Mỹ (AAE), 2009 [14] (Xem Bảng 3.2).
Ngoài ra, nếu răng đã từng được điều trị nội nha hoặc là tổn thương quanh chóp
còn tồn tại hay lan rộng, hoặc là 1 tổn thương mới phát triển, thì những thuật ngữ
40 K. Okazaki et al.

a b c

d e f

Hình. 3.8 So sánh hình ảnh XQ thường quy và CBCT trong việc đánh giá kích thước của tổn
thương quanh chóp có tiêu xương và những cấu trúc giải phẫu khó thấy. XQ cận chóp ( a, b, c)
được chụp ở nhiều góc độ khác nhau nhưng không phát hiện được sự hiện diện của ống tủy MB2
chưa được trám bít. CBCT cho thấy hình ảnh ống tủy MB2 chưa được điều trị ở cả 3 mặt phẳng
axial, coronal, và sagittal (mũi tên đỏ (d, e, f)). Vị trí tổn thương tiêu xương quanh chóp trên
CBCT dường như lớn hơn so với trên phim cận chóp (mũi tên vàng) (Courtesy of Dr. N. Chugal
and Dr. S. Tetradis)

Table 3.2 Thuật Ngữ Chẩn Đoán Lâm Sàng Bệnh Lý Quanh Chóp
Chẩn Đoán
Mô quanh chóp bình Răng có mô quanh chóp bình thường sẽ không nhạy cảm với
thường test gõ hoặc sờ. Lớp laminadura quanh chân răng còn nguyên
vẹn, và khoảng dây chằng nha chu đồng nhất
Viêm quanh chóp Tổn thương viêm ở vùng mô quanh chóp gây ra những triệu chứng
có triệu chứng như đau khi cắn chặt và/hoặc gõ/sờ. Tổn thương có thể có hoặc
không liên quan đến vùng thấu quang quanh chóp
Viêm quanh chóp Tổn thương viêm hoặc tổn thương phá hủy mô quanh chóp
không triệu chứng xuất phát từ nguồn gốc tủy răng, biểu hiện là 1 vùng thấu
quang vùng chóp và không gây ra triệu chứng lâm sàng nào
Abscess chóp cấp Phản ứng viêm khi có nhiễm trùng tủy răng hoặc hoại tử tủy với
đặc điểm là khởi phát nhanh, đau tự phát, đau khi có áp lực, sự
hình thành mủ và sưng ở vùng mô liên quan

Abscess chóp mạn Phản ứng viêm khi có nhiễm trùng tủy răng hoặc hoại tử tủy
với đặc điểm là khởi phát từ từ, thường không có cảm giác
khó chịu, tiết mủ không liên tục từ lỗ dò có liên quan với tổn
thương
Viêm Xương Tụ Cốt Tổn thương thấu quang lan tỏa thể hiện phản ứng xương tại chỗ với
kích thích viêm ở mức thấp, thường thấy ở chóp răng
Reproduced from AAE Consensus conference recommended diagnostic terminology AAE
Consensus conference recommended diagnostic terminology. J Endod 2009; 35: 1634
3 Diagnosis of Pulpal and Periradicular 41
Disease
sau đây, ví dụ như viêm quanh chóp có triệu chứng hoặc không triệc chứng đã
điều trị nội nha; abscess quanh chóp sau điều trị cấp tính hoặc mạn tính, sẽ được
sử dụng.

3.4 Tiên Lượng Điều Trị Nội Nha Của Bệnh Lý Tủy - Mô
Quanh Chóp

Răng được chẩn đoán trước điều trị là viêm tủy không có khả năng hồi
phục thì thường có tiên lượng tốt nhất sau điều trị nội nha [26]. Răng hoại
tử tủy mà không có viêm quanh chóp trước điều trị thì có tiên lượng tốt
hơn là răng có viêm quanh chóp trước điều trị [26]. Vì vậy các bác sĩ lâm
sàng cần phải cải thiện kỹ năng chẩn đoán làm nhằm tăng khả năng phát
hiện và điều trị bệnh lý tủy răng vào giai đoạn sớm. Nếu phát hiện viêm
tủy không hồi phục thì răng nên được chỉ định điều trị nội nha sớm để
phòng ngừa tiến triển thành viêm quanh chóp.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Andreasen J, Andreasen F, Anderson L. Textbook and color atlas of traumatized injuries to
the teeth. 4th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2007.
2. Bastos JV, Goulart EM, de Souza Cortes MI. Pulpal response to sensibility tests after
traumatic dental injuries in permanent teeth. Dent Traumatol. 2014;30:188–92.
3. Langeland K, Langeland LK. Pulp reaction to crown preparation, impression, temporary
crown fixation, and permanent cementation. J Prothet Dent. 1965;15:129–43.
4. Michaelson PL, Holland GR. Is pulpitis painful? Int Endod J. 2002;35:829–32.
5. Narhi MV. The characteristics of intradental sensory units and their responses to stimulation.
J Dent Res. 1985;64:564–71.
6. Narhi M, Jvvasjarvi E, Huoganiemi T, et al. Role of intradental A- and C-type nerve fibers in
dental pain mechanisms. Proc Finn Dent Soc. 1992;88 Suppl 1:507–16.
7. Byers MR, Henry MA, Narhi VO. Dental innervation and its responses to tooth injury. In:
Hargreaves KM, Goodis HE, Tay FR, editors. Dental Pulp. 2nd ed. Chicago: Quintessence
Publishing Co; 2012. p. 133–57.
8. Villa-Chavez CE, et al. Predictive values of thermal and electrical dental pulp tests: a clinical
study. J Endod. 2013;39(8):965–9.
9. Weisleder R, Yamauchi S, Caplan DJ, et al. The validity of pulp testing: a clinical study. J
Am Dent Assoc. 2009;140(8):1013–7.
10. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamic of pulp inflammation: correlations between
diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1963;16:969–77.
11. Dummer PMH, Hicks R, Huws D. Clinical signs and symptoms in pulp disease. Int Endod
J. 1980;13:27–35.
12. Mejare IA, Axelsson S, Davidson T, et al. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a
systematic review. Int Endod J. 2012;45:597–613.
13. Ricucci D, Loghin S, Siqueira Jr JF. Correlation between clinical and histologic pulp diagno-
sis. J Endod. 2014;40:1932–9.
14. AAE Consensus conference recommended diagnostic terminology. J Endod 2009; 35: 1634.
15. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in
bone: I and II. JADA 1961; 61: 152–60 and 1961; 62: 708–16.
16. Barthel CR, Zimmer S, Trope M. Relationship of radiographic and histologic sign of inflam-
mation in human root-filled teeth. J Endod. 2004;30:75–9.
42 K. Okazaki et al.

17. Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conven-
tional radiography for detection of periapical lesions. An ex vivo study in pig jaws. Clin Oral
Invest. 2007;11:101–6.
18. Estrea C, Bueno MR, Azevedo BC, et al. A new periapical index based on cone beam com-
puted tomography. J Endod. 2008;34:1325–31.
19. Patel S, Mannocci F, Wilson R, et al. Detection of periapical defects in human jaw using
cone beam computed tomography and intraoral radiography. Int Endod J. 2009;42:507–15.
20. Carcia de Paula-Silva FG, Wu M-K, Leonardo MR, et al. Accuracy of periapical radiography
and cone-beam computed tomography scans in diagnosing apical periodontitis using histo-
pathological findings as a gold standard. J Endod. 2009;35:1009–12.
21. Lopez FU, Poli Kopper PM, Cucco C, et al. Accuracy of cone-beam computed tomography
and periapical radiography in apical periodontitis diagnosis. J Endod. 2014;40:2057–60.
22. Rosen E, Taschieri S, Del Fabbro M, et al. The diagnostic efficacy of cone-beam computed
tomography in endodontics: a systematic review and analysis by a hierarchical model of effi-
cacy. doi:10.1016/J.joen.2015.20.021.
23. Kruse C, Spin-Neto R, Wenzel A, Kirkevang L.-L. Cone beam computed tomography and
periapical lesions: a systemic review analysing studies on diagnostic efficacy by a hierarchial
model. 2014. doi:10.1111/iej.12386
24. UNITED NATIONS Scientific Committee on the Effects of Anatomic Radiation, UNSCEAR
2000 REPORT Vol. 1: sources and effects of ionizing radiation, United Nations, New York
2000.
25. AAE and AAOMP joint position statement. Use of cone-beam-computed tomography in end-
odontics. Available at www.aaomr.org/page=AAOMRAAE.
26. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-
surgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J. 2011;44:583–609.